Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему: Кардио-респираторная система при внебольничной пневмонии у молодых пациентов с синдромом недифференцированной соединительнотканной дисплазии

Оглавление диссертации Конорева, Наталья Анатольевна :: 2006 :: Магнитогорск

Список основных сокращений.4

Глава I. Кардио-респираторная система при пневмонии у молодых пациентов с синдромом недифференцированной соединительнотканной дисплазии (обзор литературы)

1.1. Кардио-респираторные синдромы при соединительнотканной дисплазии.’. 10

1.2. Состояние сердечно-сосудистой системы при внебольничной пневмонии.20

1.3. Состояние функции внешнего дыхания при внебольничной пневмонии.28

Глава II. Материал и методы исследования

2.1. Клиническая характеристика больных. 33

2. 2. Методы исследования.49

Глава III. Состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с внебольничной пневмонией

3.1. Электрокардиографические изменения у молодых пациентов с внебольничной пневмонией.60

3.2. Эхокардиография у молодых пациентов с внебольничной пневмонией.69

Глава IV. Функция внешнего дыхания у пациентов с внебольничной пневмонией

4.1. Данные спирографии у молодых пациентов с внебольничной пневмонией при поступлении в стационар.77

4.2. Данные спирографии у молодых пациентов с внебольничной пневмонией в период нормализации клинико-рентгенологической картины.86

Введение диссертации по теме «Внутренние болезни», Конорева, Наталья Анатольевна, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Внебольничная пневмония (ВП) является одним из самых распространенных инфекционных заболеваний человека. В России среднестатистические показатели заболеваемости пневмонией составляют 10-15 % — около 2 млн. человек, в США — более 2,5 — 3 млн. человек [3,60, 139, 171].

Большую тревогу вызывает не только рост заболеваемости, но и увеличение смертности. Так, смертность при пневмониях, по данным отечественных авторов, составляет от 2 до 9% или 18 на 100 тысяч человек населения [79, 82, 108, 138]. А по данным Европейского, Американского и Канадского респираторных обществ — от 2 до 25% [147, 160, 189, 197].

В настоящее время хорошо изучены возбудители пневмонии, разработаны принципы адекватной антибактериальной терапии [125, 176, 184]. Однако, несмотря на достигнутые успехи, проблема своевременной диагностики и эффективного лечения пневмонии во многих аспектах остается нерешенной [41, 139, 146, 188]. Это подтверждается тем, что за последние годы не удается добиться дальнейшего снижения заболеваемости и смертности, остается высоким уровень врачебных ошибок, связанный с гипо- и гипердиагностикой пневмоний, не уменьшается число гнойно-деструктивных осложнений пневмонии [42, 80, 135, 178].

В сложившейся ситуации перспективным направлением улучшения качества диагностики и лечения пневмонии представляется изучение свойств макроорганизма, приводящих к изменению естественного течения заболевания. Состояния, связанные с наследственно обусловленными генетическими дефектами соединительной ткани, широко распространены в популяции и привлекают внимание многих исследователей [25, 43, 73, 155]. Немногочисленные литературные данные о течении пневмонии на фоне наследственных синдромов поражения соединительной ткани свидетельствуют о том, что такие пациенты не только подвержены высокому риску развития заболевания, но и само течение пневмонии имеет у них отличительные особенности [13, 37, 94, 95].

В связи с тем, что наличие генетически обусловленных дефектов соединительной ткани крайне редко принимается во внимание при ведении больных ВП, нами проведено настоящее исследование.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Охарактеризовать клиническую картину, функциональное состояние сердечно — сосудистой и дыхательной систем при внебольничной пневмонии у пациентов молодого возраста мужского пола с синдромом недифференцированной соединительнотканной дисплазии (НСТД). ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить клиническую картину пневмонии у пациентов молодого возраста мужского пола с синдромом НСТД.

2. Проанализировать в динамике состояние сердечно-сосудистой системы при пневмонии у молодых мужчин с синдромом НСТД.

3. Изучить функцию внешнего дыхания в динамике (в ходе лечения) при пневмонии у молодых мужчин с синдромом НСТД.

4. Сопоставить клинические данные и материалы функционального исследования у пациентов с синдромом НСТД с таковыми лиц аналогичного возраста и пола без синдрома НСТД.

5. Провести корреляционный анализ данных клинического и инструментального исследования сердечно-сосудистой и дыхательной систем, составить суждение об особенностях ВП у лиц молодого возраста с синдромом НСТД.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые на основании комплексного обследования у молодых пациентов с синдромом НСТД выявлены особенности клиники внебольничной пневмонии: обширная (нередко двусторонняя) инфильтрация легочной ткани, затяжное течение заболевания, частое начало на фоне острой респираторной инфекции, тяжелые осложнения (инфекционно-токсический шок, миокардит, острая дыхательная недостаточность).

Впервые показано, что, наряду с общепризнанными факторами риска развития затяжного и тяжелого течения внебольничной пневмонии, синдром НСТД у молодых пациентов можно расценивать с тех же позиций.

Впервые при исследовании дыхательной системы в острый период ВП у молодых лиц с НСТД диагностированы выраженные изменения функции внешнего дыхания в виде рестриктивных нарушений и скрытой бронхиальной обструкции, которые не нормализовались в состоянии клинической ремиссии (в отличие от пациентов с ВП при отсутствии НСТД).

Впервые показано, что значительное количество пациентов с ВП на фоне НСТД имеет нарушения ритма сердечной деятельности, диффузные изменения миокарда, которые отличаются стойким характером.

Впервые отмечена более частая повторная заболеваемость ВП среди лиц с НСТД по сравнению с таковыми без признаков НСТД.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Учитывая синдром НСТД, как фактор риска развития затяжного и тяжелого течения пневмонии у молодых лиц, практикующим врачам рекомендуется тщательное обследование молодых пациентов с синдромом НСТД с целью уточнения степени тяжести пневмонии и решения вопроса о госпитализации больного.

Молодым пациентам с синдромом НСТД и признаками респираторного заболевания при подозрении на внебольничную пневмонию обязательно выполнять рентгенографию легких.

В связи с выраженными изменениями сердечно-сосудистой системы лица с пневмонией на фоне НСТД нуждаются в динамическом ЭКГ — и ЭхоКГ -исследовании.

Нарушения функции внешнего дыхания при ВП у пациентов с НСТД требуют длительного контроля их параметров вплоть до нормализации.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫДВИГАЕМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1) Клиническая картина внебольничной пневмонии у молодых пациентов с недифференцированной соединительнотканной дисплазией характеризуется преимущественно тяжелым течением заболевания, полисегментарной инфильтрацией легочной ткани, нередко двусторонней локализацией. По сравнению с лицами без НСТД имеют место в большем проценте случаев тяжелые осложнения: инфекционно-токсический шок, дыхательная недостаточность, инфекционный миокардит. В течение года достаточно часто у лиц с НСТД наблюдаются повторные внебольничные пневмонии.

2) У пациентов с НСТД в период разгара пневмонии наблюдаются изменения сердечно-сосудистой системы в виде различных нарушений ритма сердечной деятельности и изменения процессов реполяризации миокарда. Изменения сохраняются в период разрешения заболевания у большого количества больных. В группе сравнения наблюдается небольшое число лиц с сердечными аритмиями, в ходе лечения происходит нормализация ритма сердечной деятельности.

Смотрите так же:  7 месяцев ребенку кашель насморк

3) В острый период пневмонии у больных с НСТД наблюдаются нарушения вентиляционной функции легких с преобладанием рестриктивного типа и трахеобронхиальная дискинезия, которые носят стойкий характер. Бронхиальная обструкция имеет место у значительной части пациентов и сохраняется в период разрешения пневмонии. В группе больных ВП без НСТД изменения легочной вентиляции выражены в меньшей степени и носят нестойкий характер.

4) Синдром недифференцированной соединительнотканной дисплазии у молодых пациентов необходимо считать фактором риска развития тяжелого и затяжного течения внебольничной пневмонии.

Заключение диссертационного исследования на тему «Кардио-респираторная система при внебольничной пневмонии у молодых пациентов с синдромом недифференцированной соединительнотканной дисплазии»

1. Внебольничная пневмония у молодых пациентов с синдромом недифференцированной соединительнотканной дисплазии характеризуется преимущественно тяжелым течением заболевания, полисегментарной и двусторонней локализацией воспалительного процесса.

2. По сравнению с пациентами того же возраста без признаков соединительнотканной дисплазии, у которых преобладает пневмония легкой степени тяжести и односторонняя инфильтрация легочной ткани, у больных с синдромом недифференцированной соединительнотканной дисплазии имеют место тяжелые формы осложнений (острая дыхательная недостаточность, инфекционно-токсический шок, инфекционный миокардит), повторные пневмонии.

3. В период разгара пневмонии у молодых пациентов с синдромом недифференцированной соединительнотканной дисплазии наблюдаются изменения сердечно-сосудистой системы, проявляющиеся аритмиями, нарушениями проводимости и изменениями процессов реполяризации миокарда. Имеют место признаки гиперфункции миокарда и диастолической дисфункции левого желудочка.

4. У больных пневмонией без синдрома недифференцированной соединительнотканной дисплазии нарушения сердечного ритма регистрируются в небольшом числе и купируются в период разрешения пневмонии, в то же время изменения сердечно-сосудистой системы у лиц с НСТД имеют стойкий характер, в динамике большинство из них сохраняется.

5. При пневмонии у пациентов с синдромом недифференцированной соединительнотканной дисплазии наблюдаются значительные нарушения вентиляционной функции легких: рестриктивного (преимущественно), обструктивного и смешанного типов. В большом проценте случаев выявляется трахеобронхиальная дискинезия. Изменения носят достаточно стойкий характер и мало изменяются в ходе комплексной терапии.

6. У пациентов без признаков недифференцированной соединительнотканной дисплазии преимущественно наблюдается незначительное нарушение вентиляционной функции легких, которое в большинстве случаев купируется в период разрешения заболевания.

7. Состояние кардио-респираторной системы при пневмонии у молодых лиц в период разгара заболевания характеризуется тесными корреляционными связями между основными параметрами, что свидетельствует об их взаимном участии в патологическом процессе. При сочетании с синдромом недифференцированной соединительнотканной дисплазии в период разрешения пневмонии связи меняются мало, при отсутствии синдрома недифференцированной соединительнотканной дисплазии функциональное состояние сердечно-сосудистой и респираторной систем практически нормализуется.

1. В связи с особенностями клинической картины внебольничной пневмонии врачам общей практики (семейным врачам и терапевтам) рекомендуется тщательное обследование пациентов молодого возраста со стигмами недифференцированной соединительнотканной дисплазии при наличии признаков респираторного заболевания. Этим пациентам необходимо выполнить рентгенографию легких при подозрении на пневмонию как можно раньше.

2. Учитывая значительные изменения кардио-респираторной системы при пневмонии у молодых лиц с синдромом недифференцированной соединительнотканной дисплазии, необходимо динамическое наблюдение за параметрами, характеризующими состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем в течение всего периода лечения до полного выздоровления.

3. Наличие у пациента с внебольничной пневмонией признаков дисплазии соединительной ткани необходимо рассматривать, как дополнительный фактор риска развития тяжелого и затяжного течения пневмонии.

4. Рекомендовать у молодых пациентов с внебольничной пневмонией включить зхокардиографию в ряд обязательных исследований с целью выявления синдромом недифференцированной соединительнотканной дисплазии.

5. Исследование функции внешнего дыхания проводить в динамике, обязательно в период нормализации клинической картины и на амбулаторном этапе через 7-10 дней после выписки из стационара.

6. Материалы диссертации рекомендуется включить в программу обучения врачей, клинических ординаторов, интернов.

Пневмонии у детей раннего возраста

Какова классификация пневмоний у детей? Что является основным в лечении пневмоний? Пневмония — это острый инфекционно-воспалительный процесс, поражающий преимущественно респираторный отдел легочной ткани, как правило, имеющий бактериальную этиологию

Какова классификация пневмоний у детей?
Что является основным в лечении пневмоний?

Пневмония — это острый инфекционно-воспалительный процесс, поражающий преимущественно респираторный отдел легочной ткани, как правило, имеющий бактериальную этиологию и проявляющийся разной степени выраженности симптомами:

  • общей реакцией организма на инфекцию (признаки интоксикации — ухудшение общего состояния, аппетита; лихорадка и др.);
  • локальными изменениями в легких при физикальном обследовании (очаговые: укорочение перкуторного тона, ослабление дыхания, хрипы и др., см. ниже);
  • инфильтративными затемнениями на рентгенограммах, обусловленными заполнением альвеол экссудатом, содержащим преимущественно полинуклеарные нейтрофилы;
  • кашлем;
  • дыхательной недостаточностью — ДН (одышка, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания и др., см. ниже).

Заболеваемость пневмониями составляет в год около 15—20 на 1000 детей первых трех лет жизни и примерно 5–6 случаев на 1000 детей старше 3 лет. Предрасполагающими факторами к развитию пневмонии у детей раннего возраста являются перинатальная патология, аспирационный синдром как следствие синдрома рвот и срыгиваний, врожденные пороки сердца, рахит, другие гиповитаминозы и дефицитные состояния, в том числе иммунодефициты. Фактором, непосредственно предрасполагающим к развитию пневмонии, является охлаждение.

Смертность от пневмонии у детей в России, согласно данным Государственной статистики МЗ РФ, в 2001 году составила 116±3 на 100 000.

Этиология. Подавляющее большинство внебольничных («домашних», «уличных») пневмоний — результат активации эндогенной бактериальной флоры носоглотки, хотя возможно и экзогенное инфицирование. Многочисленные исследования показали, что клинически здоровые дети в 10—20% случаев при обследовании оказываются транзиторными носителями пневмококков, в 3—7% — гемофильной палочки или микоплазмы, хламидии пневмонии, в 20—45% — различных стафилококков. При острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), охлаждении или действии других стрессорных факторов эта флора может «активироваться», приводя к развитию пневмонии.

Установление конкретной этиологии пневмонии в практической деятельности врача весьма затруднительно, поскольку пневмония — заболевание острое, лечение часто проводится на дому, и, следовательно, существуют технические трудности, связанные с забором материала для микробиологического исследования.

  • В 70-80% случаев «домашних» пневмоний возбудителем является Streptococcus pneumonia.
  • Вторым по частоте возбудителем пневмонии у детей раннего возраста считают Haemophilus influenzae (около 10-15% больных). При этом у них нередко выявляется сочетанная пневмококко-гемофильная этиология пневмонии.
  • В 60-70-х годах прошлого века довольно распространенными возбудителями пневмоний у детей первых месяцев жизни были стафилококки, но сейчас их как этиологический агент пневмонии идентифицируют гораздо реже.
  • У 10-12% больных детей пневмонию вызывают Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae или Chlamydia psitaci.
  • У детей первых месяцев жизни возбудителями афебрильных, но протекающих с упорным кашлем пневмоний является Chlamydia trachomatis.
  • Аспирационные пневмонии у детей раннего возраста, в частности с гастроэзофагеальным рефлюксом, которым обусловлены рвоты и срыгивания, нередко вызываются грамотрицательной флорой (E. coli и др.).
  • Тяжелые пневмонии, как правило, обусловлены смешанной флорой — бактериально-бактериальной, вирусно-бактериальной, вирусно-микоплазменной.
  • Вирусная пневмония — редкое заболевание. Возникает при гриппе (геморрагическая пневмония), возможна при бронхиолите аденовирусной и РС-вирусной этиологии. Диагноз вирусной пневмонии оправдан лишь при выявлении на рентгенограмме негомогенной пневмонической тени без четких контуров, сегментарных неплотных теней, быстро исчезающих без лечения; отсутствии типичных для бактериальной пневмонии сдвигов гемограммы; неэффективности лечения антибиотиками.
Смотрите так же:  Пневмония профилактика картинки

Классификация пневмоний у детей представлена в табл. 1.

  • Очаговая. Очаги чаще бывают размером 1 см и более.
  • Очагово-сливная — инфильтративные изменения в нескольких сегментах или во всей доле легкого, на фоне которых могут быть видны более плотные участки инфильтрации и/или полости деструкции.
  • Сегментарная — в процесс вовлекается весь сегмент, который, как правило, находится в состоянии гиповентиляции, ателектаза.
  • Тяжелая форма пневмонии диагностируется в тех случаях, когда:
  • больной нуждается в интенсивной терапии легочно-сердечной недостаточности или токсикоза;
  • пневмония протекает с осложнениями.

Затяжные пневмонии диагностируют при отсутствии разрешения пневмонического процесса в сроки от 1,5 до 6 мес. от начала болезни. При рецидивировании пневмонии необходимо обследование ребенка на наличие муковисцидоза, иммунодефицитного состояния, хронической аспирации пищи и др.

Патогенез. Основным путем проникновения инфекции в легкие является бронхогенный с распространением инфекта по ходу дыхательных путей в респираторный отдел. Гематогенный путь возможен при септических (метастатических) и внутриутробных пневмониях. Лимфогенный путь — редкость, однако по лимфатическим путям процесс переходит из легочного очага в плевру.

ОРВИ играют важную роль в патогенезе бактериальных пневмоний. Вирусная инфекция увеличивает продукцию слизи в верхних дыхательных путях и снижает ее бактерицидность; нарушает работу мукоцилиарного аппарата, разрушает эпителиальные клетки, снижает местную иммунологическую защиту, облегчая таким образом проникновение бактериальной флоры в нижние дыхательные пути и способствуя развитию воспалительных изменений в легких.

Начальные воспалительные изменения при бронхогенном пути проникновения инфекции обнаруживают в респираторных бронхиолах. Далее они распространяются на паренхиму легких. При кашле инфицированная слизь из очага воспаления попадает в крупные бронхи, а затем, распространяясь в другие респираторные бронхиолы, обусловливает создание новых очагов воспаления, то есть распространение инфекции в легких, как правило, происходит бронхогенно.

В участке клеточной инфильтрации возможно расплавление ткани с формированием булл или абсцессов. После их опорожнения через бронх в легком остается полость, обычно заживающая в виде небольшого рубца. Прорыв абсцесса в плевральную полость ведет к пиопневмотораксу.

Полное обратное развитие изменений при катаральном и фибринозном формах воспаления занимает в среднем 3 недели. Возникновение ателектаза сегмента или доли обычно связано с выраженным воспалением ветвей приводящего бронха. Развивающаяся в условиях ателектаза сегментарная пневмония имеет тенденцию к формированию фиброзной трансформации.

Патогенез нарушений сердечно-сосудистой системы при пневмонии можно схематично описать следующим образом:

токсикоз и ДН ->спазм артериол малого круга кровообращения -> легочная гипертензия и повышенная нагрузка на правые отделы сердца -> снижение сократительной способности миокарда -> нарушение периферической гемодинамики, расстройство микроциркуляции. Функциональные нарушения легочного кровотока — более стойкое расстройство, чем изменение паренхимы легких (сохраняется до 6—8 недель).

При тяжелой пневмонии возникают энергетически-динамическая недостаточность миокарда (синдром Хегглина), дегенеративные изменения в мышце сердца и сосудах, повышение проницаемости капилляров.

Дыхательная недостаточность — состояние, при котором либо легкие не в состоянии поддерживать нормальный газовый состав крови, либо последнее достигается за счет ненормальной работы аппарата внешнего дыхания, что приводит к снижению функциональных возможностей организма. Клинико-лабораторная характеристика дыхательной недостаточности при острой пневмонии представлена в табл. 2.

Закономерно у детей, больных пневмонией, нарушаются обменные процессы, и прежде всего:

  • кислотно-основное состояние: метаболический либо респираторно-метаболический ацидоз с уменьшением мощности буферных оснований, накоплением недоокисленных продуктов;
  • водно-солевой баланс: задержка жидкости, хлоридов; у новорожденных и грудных детей возможны обезвоживание и гипокалиемия.

Диагностика острых пневмоний

Общая симптоматика является основой клинической диагностики пневмоний, принимая во внимание то, что у детей раннего возраста на первый план при пневмониях выступают признаки ДН, интоксикации, а локальные физикальные изменения в легких чаще появляются позже.

Анализ данных относительно распространенности различных симптомов при пневмонии позволил предложить следующую диагностическую схему при первом осмотре больного с острым респираторным заболеванием (ОРЗ).

  1. Если при осмотре у ребенка, независимо от уровня температуры и при отсутствии обструкции, имеется:
    • учащение дыхания (60 в минуту у детей первых месяцев жизни, 50 в минуту у детей 2 — 12 мес., 40 в минуту у детей 1 — 4 лет);
    • втяжение межреберий;
    • стонущее (кряхтящее) дыхание;
    • цианоз носогубного треугольника;
    • признаки токсикоза («больной» вид, отказ от еды и питья, сонливость, нарушение коммуникабельности, резкая бледность при повышенной температуре тела), то состояние расценивается как тяжелое с большой вероятностью наличия пневмонии.

    Этим больным следует назначить антибиотик (см. табл. 3.) и направлять их в стационар

  2. Если у ребенка нет признаков, указанных в пункте 1, но имеются:
    • температура 38° C дольше 3 дней;
    • локальные физикальные признаки пневмонии;
    • асимметрия хрипов,

    то следует предположить наличие пневмонии.
    Этим больным необходимо сделать анализ крови, направить их на рентгенографию; при невозможности ее проведения — назначить антибиотик. Госпитализации подлежат больные с признаками дыхательной недостаточности

  3. Если у ребенка с ОРЗ и признаками бронхиальной обструкции имеются:
    • асимметрия хрипов;
    • «воспалительная» гемограмма,

    этом случае cледует исключить пневмонию, назначить рентгенологическое исследование. Госпитализации подлежат больные с признаками дыхательной недостаточности.

  4. Если у ребенка фебрильная температура в течение 1—2 дней при отсутствии указанных выше признаков, то его следует наблюдать на дому как больного ОРЗ без пневмонии.

Помимо перечисленных в схеме показаний к госпитализации, следует принимать во внимание такие факторы, как преморбидный фон (гипотрофия, аномалии конституции и др.), низкий социальный статус семьи, психологические особенности родителей.

Особенности клинических проявлений пневмонии зависят от возраста, преморбидного фона, морфологической формы заболевания и возбудителя (табл. 3).

Пневмония — инфекционное заболевание, а потому главное в лечении больного — назначение антибиотиков.

Основные принципы антибактериальной пневмонии следующие:

  • антибиотики при установленном диагнозе или при тяжелом состоянии больного назначают незамедлительно, при сомнении в диагнозе у нетяжелого больного решение принимают после рентгенографии;
  • первичный выбор антибиотика проводят эмпирически, ориентируясь на признаки, представленные в табл. 3, но, принимая во внимание этиологическую структуру «домашних» пневмоний, при наличии даже минимальных признаков бактериального токсикоза целесообразно начинать терапию с «защищенных» беталактамов — амоксиклав, аугментин и др. или цефалоспоринов II поколения, а при «атипичных» пневмониях — с современных макролидов (сумамед, макропен, кларитромицин и др.);
  • макролидные антибиотики не следует назначать как препараты первого ряда при обычных — не «атипичных» пневмониях;
  • показаниями к переходу на альтернативные препараты является отсутствие клинического эффекта от препарата первого выбора в течение 36–48 часов при нетяжелой и 72 часов при тяжелой пневмонии; развитие нежелательных побочных эффектов (прежде всего непереносимости — в первую очередь аллергических реакций) от препарата первого выбора;
  • пневмококки устойчивы к гентамицину и другим аминогликозидам, поэтому терапия внебольничных пневмоний антибиотиками данной группы недопустима;
  • при неосложненных нетяжелых пневмониях следует отдавать предпочтение назначению препаратов перорально, переходя на парентеральное введение при утяжелении течения заболевания; если терапия была начата парентерально, после снижения температуры и улучшении состояния больного следует перейти на пероральный прием антибиотика;
  • после курса антибактериальной терапии целесообразно назначение биопрепаратов.

Другие виды лечения

  • Постельный режим показан на весь лихорадочный период. Питание должно соответствовать возрасту и обязательно быть полноценным.
  • Объем жидкости в сутки для детей до года с учетом грудного молока или молочных смесей составляет
  • 140—150 мл/кг массы. Целесообразно 1/3 суточного объема жидкости давать в виде глюкозо-солевых растворов (регидрон, оралит) или фруктовых, овощных отваров. Диетические ограничения (химически, механически и термически щадящая пища) определяют в зависимости от аппетита и характера стула.
  • В помещении, где находится ребенок, должен быть прохладный (18 — 19°С), увлажненный воздух, что способствует уменьшению и углублению дыхания, а также снижает потерю воды.
  • Жаропонижающие средства систематически не назначаются, так как это может затруднить оценку эффективности антибактериальной терапии. Исключение составляют дети, имеющие преморбидные показания для снижения температуры.

Лихорадку при многих инфекционных заболеваниях, в том числе при острых респираторных инфекциях, следует рассматривать как фактор, стимулирующий защитные силы организма. Многие бактерии и вирусы быстрее гибнут при повышенной температуре, на ее фоне организм отдает полноценный иммунный ответ Th1-типа — продукцию g-интерферона, интерлейкина-2 и фактора некроза опухолей, стимулирующих продукцию IgG-антител и клеток памяти. Необоснованное и частое назначение лекарственных препаратов при любом повышении температуры может привести к различным осложнениям (сенсибилизация к лекарственным препаратам, агранулоцитоз, синдром Рея и др.).

Показаниями к медикаментозной терапии лихорадки являются:

  • температура тела выше 39°С;
  • плохая переносимость повышенной температуры (мышечная ломота и/или сильная головная боль и др.);
  • повышение температуры до 38°С у детей младше 3 месяцев, с фебрильными судорогами в анамнезе и заболеваниями центральной нервной системы или хроническими, плохо компенсированными заболеваниями сердца, почек и др.;
  • выраженная централизация кровообращения.

При «красном» типе лихорадки (горячие конечности, гиперемия лица, чувство жара) снижение температуры тела начинают с методов физического охлаждения. Тело ребенка обтирают в течение 5 минут водой 30—32°С. После обтирания ребенка не следует укутывать. Процедуру повторяют каждые 30 минут 3—4 раза.

При отсутствии эффекта от физических методов или при наличии описанных ранее показаний для медикаментозного снижения температуры назначается парацетамол (панадол, тайленол, эффералган и др.) в разовой дозе 10—15 мг/кг. Препарат дают ребенку не чаще 2—3 раз в сутки.

  • Аспирин в педиатрической практике с целью снижения температуры тела при вирусных инфекциях не применяют ввиду возможного развития синдрома Рея, высокой частоты тромбоцитопатий в популяции (5%).
  • Частое применение анальгина нежелательно из-за опасности развития агранулоцитоза, поражения почек.
  • Из списка жаропонижающих препаратов, применяющихся у детей, в настоящее время исключен и амидопирин.

При наличии у ребенка «бледного» типа лихорадки (озноб, бледность и мраморность кожных покровов, холодные конечности) физические методы охлаждения не применяют. Лечение начинают с сосудистых препаратов в разовой дозе: никотиновая кислота — 1 мг/кг; дибазол — 0,1мг/кг; папаверин — 1 — 2 мг/кг. При потеплении конечностей, появлении чувства жара можно назначить возрастную дозу парацетамола.

При мучительном или упорном кашле у больных пневмонией широко используют мукорегуляторные средства: облегчающие эвакуацию мокроты (отхаркивающие) и разжижающие мокроту (муколитические) средства.

Отхаркивающие средства повышают секрецию жидкого компонента мокроты и улучшают транспорт мокроты за счет усиления моторики бронхов. При назначении отхаркивающих средств необходимо обеспечить достаточную гидратацию, поскольку потеря воды повышает вязкость мокроты. Применяют микстуры на основе настоя корня алтея с добавлением натрия бензоата, калия иодида и нашатырно-анисовых капель. Такие препараты, как бронхикум, «Доктор Мом», также относятся к отхаркивающим средствам.

Муколитические средства способствуют разжижению мокроты путем химического воздействия на молекулу муцина. При заболевании нижних дыхательных путей с образованием густой вязкой мокроты целесообразно использовать препараты, содержащие ацетилцистеин (АЦЦ, мукомист, флуимуцил, мукобене). Механизм действия ацетилцистеина связан со способностью свободных сульфгидрильных групп разрывать внутри- и межмолекулярные дисульфидные связи мукополисахаридов мокроты, что приводит к уменьшению вязкости мокроты. Доказано его антиоксидантное действие, способствующее поддержанию функциональной активности и морфологической целостности клеток респираторного тракта.

Муколитическим действием обладают производные алкалоида вазицина — бромгексин, бизолвон, мукосалван. Эти препараты уменьшают вязкость секрета, восстанавливают мукоцилиарный клиренс, стимулируют синтез эндогенного сурфактанта.

Карбоцистеины (мукодин, мукопронт, бронкатар) обладают одновременно мукорегулирующим и муколитическим эффектом. Под действием препаратов этой группы происходит регенерация слизистой оболочки бронхов, восстановление ее структуры, уменьшение количества бокаловидных клеток, восстановление секреции IgA, улучшение мукоцилиарного клиренса.

Ингаляции протеолитических ферментов (химотрипсин, химопсин и др.) исключены из арсенала пульмонологии, так как могут провоцировать развитие фиброзных изменений в легких.

Полезны настои трав (подорожник, крапива, мать-и-мачеха, корень ипекакуаны, плод аниса, корень солодки и др.) или лекарственных форм из них — эвкабал, мукалтин.

Ингаляции теплой водой или 2%-ным раствором натрия гидрокарбоната являются хорошими муколитиками и не намного уступают по эффективности муколитическим препаратам.

Антигистаминные препараты и средства, угнетающие кашель, не показаны.

Банки и горчичники в лечении детей раннего возраста, больных пневмониями, в настоящее время не используются.

  • Физиотерапия. В остром периоде показано назначение СВЧ (5—7 сеансов), индуктотермии; электрофореза с 3%-ным раствором калия йодида (10 сеансов).
  • Массаж и ЛФК целесообразны сразу же после нормализации температуры.
  • В стационаре детей помещают в отдельный бокс. Ребенок может быть выписан из стационара сразу же по достижении клинического эффекта для того, чтобы избежать суперинфекции и перекрестной инфекции. Сохранение увеличенной СОЭ, хрипов в легких или остаточных рентгенологических изменений не является противопоказанием к выписке.

Реабилитацию детей, перенесших пневмонию, обычно проводят в домашних условиях и назначая сочетанные курсы виферона-1 и бифидум-препаратов, комплекса витаминно-минеральных препаратов. У часто болеющих детей полезен курс ИРС-19 или рибомунила.

Профилактические меры включают:

  • проведение комплекса социально-гигиенических мероприятий;
  • рациональное питание, закаливание, улучшение экологии жилища;
  • предупреждение ОРВИ, вакцинопрофилактика пневмоний, конъюгированная вакцина против H. influenzae, пневмококка, вакцинопрофилактика гриппа);
  • профилактика внутрибольничных пневмоний (госпитализация в боксы, отказ от необоснованного назначения антибиотиков).
Смотрите так же:  Какие осложнения могут быть после ветрянки