Гирсутизм – избыточный рост волос на теле и лице у женщин по мужскому (андрогенному) типу. Характеризуется появлением волос в области верхней губы, подбородка, грудной клетки, на спине и животе. При гирсутизме часто наблюдается нарушение регулярности менструального цикла, маточные кровотечения, бесплодие, анемия. Легкая степень гирсутизма может не требовать лечебных мероприятий. Гирсутизм выраженной степени нуждается в проведении длительного лечения (от 6 до 12 месяцев) и устранении причины (поликистоз или опухоли яичников, опухоли надпочечников, гипофиза, синдром Иценко-Кушинга) для прекращения роста волос. Избавиться от волос, имеющихся в нежелательной зоне пациентам с гирсутизмом помогают различные косметологические способы.

Гирсутизм – избыточный рост волос на теле и лице у женщин по мужскому (андрогенному) типу. Характеризуется появлением волос в области верхней губы, подбородка, грудной клетки, на спине и животе. При гирсутизме часто наблюдается нарушение регулярности менструального цикла, маточные кровотечения, бесплодие, анемия. Требует длительного лечения (от 6 до 12 месяцев) и устранения причины (поликистоз или опухоли яичников, опухоли надпочечников, гипофиза, синдром Иценко-Кушинга) для прекращения роста волос.

Гирсутизм наблюдается приблизительно у 2-10% женщин и может быть столь выраженным, что заставляет женщину прибегать к различным методам механического удаления избыточных волос. При гирсутизме наблюдается рост грубых, пигментированных стержневых волос в андроген-зависимых зонах, обладающих повышенной чувствительностью к мужским половым гормонам – андрогенам: на лице, груди, вокруг ареолы соска, на животе, спине, бедрах. Гирсутизм является не только косметологической проблемой, но и свидетельством наличия в организме серьезных патологических процессов, требующих коррекции со стороны гинеколога и эндокринолога.

Гирсутизм следует отличать от гипертрихоза, при котором рост волос происходит в андроген-независимых зонах.

Причины гирсутизма

При гирсутизме тонкие, мягкие, непигментированные пушковые волосы под воздействием ряда факторов трансформируются в терминальные — длинные, жесткие и пигментированные. Среди причин, вызывающих гирсутизм, наиболее часто встречаются гиперандрогения, семейный фактор, побочное воздействие лекарств и идиопатический избыток андрогенов.

Гиперандрогения, или повышенная продукция андрогенов (мужских половых гормонов), может развиваться при следующих состояниях:

  • расстройствах яичниковой функции при синдроме поликистозных яичников, новообразованиях яичников, гипертекозе яичников, хронической ановуляции, гипоталамической аменорее и др. Гирсутизм овариального происхождения характеризуется нарушениями менструального цикла, бесплодием, гипертрофией яичников.
  • расстройствах функции надпочечников при врожденной или приобретенной гиперплазии коры надпочечников, опухолях надпочечников и др. Гирсутизм надпочечникового генеза развивается вследствие повышенной выработки надпочечниками стероидных гормонов, в т. ч. андрогенов.
  • расстройствах гипофизарной функции при синдроме Иценко—Кушинга, акромегалии, пролактиноме и пр. Гирсутизм питуитарного происхождения обусловлен первичным поражением гипофиза с дальнейшим вовлечением надпочечников и характеризуется повышенной секрецией кортизола и андрогенов.

Развитие семейного (или генетического) гирсутизма происходит в результате генетических и хромосомных особенностей, наблюдающихся на протяжении нескольких поколений в отдельных семьях или этнических группах. Чаще гирсутизм наблюдается у кавказских и средиземноморских женщин, реже – у североевропейских и азиатских.

Прием ряда лекарственных средств имеет своим побочным эффектом развитие гирсутизма. Это – кортикостероиды (гидрокортизон, кортизол и др.), анаболические препараты, прогестины, андрогены, стрептомицин, ацетазоламид, интерферон, циклоспорин, карбамазепин и др.

Гирсутизм, вызванный неизвестными причинами, носит название идиопатического синдрома избытка андрогенов. При идиопатическом гирсутизме наблюдается повышенная чувствительность к андрогенам рецепторов кожи и волосяных луковиц. Проявления идиопатического гирсутизма менее выражены, гормональные отклонения незначительны, менструальный цикл и репродуктивная функция обычно не нарушены.

Причинами гирсутизма также могут служить физиологические и возрастные состояния женщины, во время которых наблюдается сдвиг в соотношении эстрогенов и андрогенов (беременность, постменопауза). В 90% случаев гирсутизм обусловлен синдромом поликистозных яичников или идиопатическим синдромом.

Классификация гирсутизма

В соответствии с причинами, вызывающими избыточное оволосение, в эндокринологии различают несколько клинических форм гирсутизма:

  • нейроэндокринный: овариальный, надпочечниковый, питуитарный гирсутизм;
  • дерматологический или конституциональный: семейный, идиопатический гирсутизм;
  • ятрогенный или экзогенный – лекарственно-зависимый гирсутизм.

По степени ассоциированности гирсутизма с другими нарушениями выделяют:

  • собственно гирсутизм;
  • гирсутизм, отягощенный гиперактивным пилосеборейным комплексом (акне, угревая болезнь и т. д.);
  • гирсутизм с нарушениями овуляции;
  • гирсутизм в сочетании с признаками вирилизации.

Симптомы гирсутизма

Основным проявлением гирсутизма служит мужской тип оволосения у женщин, т. е. рост коротких, жестких, пигментированных волос на лице, груди, вокруг ареол молочных желез, на спине, животе, внутренних поверхностях бедер, ягодицах. Другими признаками гирсутизма являются усиление сальности кожи и волос, акне, алопеция, как следствие повышенного уровня андрогенов. Часто гирсутизм сопровождается расстройством менструальной функции (нерегулярными менструациями, аменореей) и бесплодием.

В дальнейшем при гирсутизме, обусловленном гиперандрогенией у женщин, нередко развиваются признаки вирилизации, то есть мужские черты: нарастает мышечная масса, грубеет голос, появляется облысение на висках, усиливается половое влечение, уменьшаются размеры молочных желез, по мужскому типу изменяется локализация жировых отложений на теле. Гиперандрогения вызывает изменения со стороны женских половых органов: увеличивается клитор, уменьшаются половые губы, прекращается образование влагалищной смазки.

Для оценки выраженности проявлений гирсутизма применяются различные количественные системы показателей. Степень оволосения лица оценивается по шкале от «0» до «+4», где «+1» – это наличие волос над верхней губой или на подбородке, а «+4» — хорошо развитая борода. По другой шкале подсчета степень выраженности гирсутизма определяют по подсчету:

  • «гормонального числа» (суммы баллов, характеризующей количественный и качественный рост волос на подбородке, верхней губе, грудной клетке и молочных железах, верхней и нижней части спины, верхней и нижней половине живота, плечах и бедрах);
  • «индифферентного числа» (суммы баллов, характеризующей количественный и качественный рост волос на предплечье и голени);
  • «гирсутного числа» (суммы «индифферентного» и «гормонального» чисел при норме — менее 12 баллов, в среднем 4,5-4,6 баллов).

Однако, данные оценочные показатели во многом субъективны и важны лишь для оценки динамики увеличения или уменьшения роста волос при проводимом лечении или при прогрессировании заболевания.

Осложнения гирсутизма

Течение гирсутизма может осложняться нарушениями менструальной функции, бесплодием, патологическими маточными кровотечениями, анемией. Гирсутизм на фоне поликистоза яичников часто сочетается с сахарным диабетом.

Диагностика гирсутизма

При сборе анамнеза у пациенток с гирсутизмом необходимо выяснить следующие факторы:

1. Характер развития заболевания:

  • постепенный рост волос на теле, сопровождающийся появлением акне, нарастанием массы тела, нерегулярностью менструаций, чаще свидетельствует в пользу поликистоза яичников.
  • резкое развитие гирсутизма, сопровождающееся признаками вирилизации, чаще наблюдается при андроген-секретирующих опухолях.

2. Лекарственный анамнез.

3. Характер менструальной функции. У пациенток с регулярным менструальным циклом гирсутизм обычно носит идиопатический или семейный характер и не требует глубокого обследования.

Для выяснения природы гирсутизма проводят лабораторные тесты, определяя содержание следующих гормонов в сыворотке крови:

  • общего тестостерона (при содержании тестостерона 200 нг% — опухолевое поражение яичников);
  • дегидроэпиандростерона сульфат (ДЭА-С) — показателя активности секреторной функции надпочечников (при концентрации ДЭА-С > 700 нг%, уменьшающегося при приеме дексаметазона, подозревают гиперплазию надпочечников; повышенный уровень ДЭА-С заставляет думать об опухолевых процессах в надпочечниках);
  • андростендиона (повышение концентрации андростендиона наблюдается при патологии яичников);
  • 17-гидроксипрогестерона — промежуточного метаболита стероидных гормонов надпочечников (повышается при врожденных формах гиперплазии надпочечников);
  • кортизола (концентрация повышается при синдроме Иценко-Кушинга);
  • гонадотропинов (концентрация ЛГ увеличивается по отношению к ФСГ при поликистозе яичников).

Для выяснения причин гирсутизма проводится консультация гинеколога, УЗИ надпочечников и яичников, КТ, МРТ надпочечников и других органов, МРТ головного мозга. Для исключения опухолевых процессов в яичниках выполняется диагностическая лапароскопия.

Лечение гирсутизма

Легкая степень гирсутизма, не сопровождающаяся нарушением менструальной функции, специального лечения не требует. Поскольку гирсутизм, как правило, является не самостоятельным заболеванием, а проявлением другой патологии, то его лечение направлено на устранение первичного этиологического фактора (удаление опухолей надпочечников, гипофиза или яичников, отмена лекарств, вызывающих рост волос, лечение гипотиреоза, синдрома Иценко—Кушинга или акромегалии и т. д.).

Лекарственную терапию при гирсутизме назначают после исключения андроген-секретирующих опухолей. Поскольку чаще всего гирсутизм является следствием гиперандрогении, целесообразно назначение препаратов антиандрогенного действия, подавляющих уровень тестостерона и снижающих чувствительность к андрогенам волосяных луковиц.

При врожденной гиперплазии надпочечников применяется кортизол, преднизолон или дексаметазон. Для подавления избыточного образования андрогенов при поликистозе яичников назначают пероральные контрацептивы, спиронлактон, кломифен. Цикл лечения гормональными препаратами занимает от 3 до 6 месяцев, иногда циклы приходится проводить неоднократно. Следует учитывать наличие серьезных противопоказаний к лечению антиандрогенами при беременности, а также то, что прием данных препаратов предотвращает появление новых волос, однако не сокращает уже имеющиеся. При гирсутизме, сопровождающемся избыточным весом, пациенткам рекомендуется соблюдение диеты с пониженным содержанием углеводов.

Косметологические методы лечения гирсутизм помогают удалить или сделать менее заметными нежелательные волосы. Они включают осветление, выщипывание, бритье, биоэпиляцию воском или специальными кремами, эпиляцию и т. д. Умеренно выраженные проявления гирсутизма маскируются обесцвечиванием волос перекисью водорода. Постоянное выщипывание и бритье волос может вызвать образование рубцов или кожные инфекции. Химическая депиляция неэффективна в отношении толстых и грубых волос. Наиболее действенным методом избавления от волос при гирсутизме является фотоэпиляция или лазерная эпиляция, разрушающие волосяной фолликул и останавливающие рост новых волос.

Прогноз при гирсутизме

У многих женщин, страдающих гирсутизмом, развиваются серьезные психологические комплексы, мешающие полноценной семейной и интимной жизни, затрудняющие общение в социуме.

Лечение гирсутизма длительное, эффект уменьшения роста волос становится заметен лишь через 6-12 месяцев. При лечении гирсутизма рост новых волос приостанавливается, однако уже имеющиеся волосы не исчезают. Поэтому полностью избавиться от избыточного роста волос при гирсутизме не представляется возможным, хотя замедлить скорость их роста вполне реально.

Гирсутизм

Что такое гирсутизм?
Гирсутизм – это усиленный рост волос (от лат. hirsutus – мохнатый, волосатый) по мужскому типу оволосения, возникающий под воздействием повышенного уровня мужских половых гормонов: на кончике носа (в ноздрях), над верхней губой, подбородке, на щеках (бакенбарды), ушных раковинах, спине, груди, вокруг сосков, в подмышечных впадинах, внизу живота, на лобке, на передней поверхности бедер.

Смотрите так же:  Переводчик на аргентинский язык

Что такое вирилизация?
Вирилизация включает в себя гирсутизм, а также другие признаки омужествления: снижение тембра голоса, развитие мышц по мужскому типу, увеличение клитора, рост и распределение волос по мужскому типу, залысины на висках, акне. Она происходит чаще всего при высоких уровнях андрогенов в крови, которые вырабатываются опухолями яичников или надпочечников. У таких женщин часто прекращаются менструации.

Что такое гипертрихоз?
Гипертрихоз – это повышенный рост волос при нормальных показателях мужских половых гормонов (повышенное оволосение). Он часто бывает проявлением конституции, и может наблюдаться в роду. Другими словами, это количественное увеличение волос на теле.

Является ли гирсутизм заболеванием?
Гирсутизм является признаком нарушения гормональных процессов в женском организме, в первую очередь сигналом повышенного уровня андрогенов, что часто наблюдается при ряде эндокринно-метаболических заболеваний, таких как синдром поликистозных яичников, синдром Кушинга, врожденная гиперплазия надпочечников (андрогенитальный синдром), гормонально активная опухоль яичников. Иногда гирсутизм может возникать в результате нарушения выработки и обмена мужских половых гормонов без наличия заболевания или опухоли. Он может быть конституциональным (семейным), то есть носить наследственный характер. Гирсутизм может возникать при введении ряда медицинских препаратов, повышающих уровень мужских половых гормонов.

Какие виды волос существуют?
Есть два основных вида волос: пушковые, которые по своему строению короткие, мягкие, бесцветные; и щетинисто-длинные, которые по своему строению жесткие, длинные, окрашенные пигментом. Рост пушковых волос не зависит от уровня андрогенов, то есть они андрогено-независимые. Длинные волосы растут под влиянием ряда гормонов.

От чего зависит количество волос на коже человека?
Количество волос на коже человека в первую очередь зависит от наследственного фактора, так как фолликулярный аппарат волос закладывается и развивается еще в период эмбриогенеза. Другие факторы, которые влияют на рост волос, являются уровень и процесс обмена мужских половых гормонов, концентрация в крови белка, связывающего половые гормоны, чувствительность волосяной луковицы к андрогенам. При наличии инфекции кожи (акне) чувствительность волос к андрогенам повышается.

Какие существуют виды гирсутизма?
Самым распространенным является идиопатический гирсутизм, который возникает в результате повышенного превращения тестостерона в дегидротестостерон в клетках кожи при нормальном уровне андрогенов в крови.
Причины такого вида гирсутизма неизвестны. Гирсутизм эндокринной природы можно разделить на гирсутизм надпочечникового происхождения и гирсутизм яичникового происхождения. Экзогенный гирсутизм связан с применением андрогенов и анаболиков.

Почему у женщин с повышенным уровнем пролактина может возникнуть гирсутизм?
Надпочечники имеют большое количество рецепторов пролактина, поэтому если уровень пролактина в крови увеличен, одновременно может произойти стимуляция выработки андрогенов надпочечниками, однако у большинства женщин пролактин блокирует процессы метаболизма тестостерона в коже, не смотря на повышенный уровень андрогенов. Поэтому гирсутизм наблюдается только в случаях выраженной гиперпролактинемии.

Какое обследование должны проходить женщины с гирсутизмом?
Очень важным ключом к выяснению причины гирсутизма является опрос и осмотр женщины. Многие врачи рекомендуют фотографировать участки наибольшего оволосения для определения эффективности лечения или наблюдения таких женщин. Существуют специальные шкалы и бальные системы, по которым определяется степень развития гирсутизма. Лабораторными анализами следует исключить опухоли яичников, вырабатывающие андрогены. Поэтому важно определить уровень тестостерона, ДГЭА или ДГЭА сульфата. Уровень общего тестостерона часто не отражает реальной картины заболевания, хотя высокие уровни этого гормона могут предположить наличие опухоли. Определение свободной фракции тестостерона предложено как способ выявления биологически активного гормона. Определение ряда других гормонов и их метаболитов в крови может помочь в исключении гирсутизма не яичникового происхождения (например, 5а-ДТС, АКТГ, пролактин).

Какие существуют виды лечения гирсутизма?
Выбор лечения зависит от степени проявления гирсутизма. Всегда нужно помнить, что гирсутизм – это не заболевание, в признак гормональных нарушений. Лечение гирсутизма может быть медикаментозным и/или косметическим. При семейном гирсутизме часто пользуются методами временного или постоянного удаления волос. Цель медикаментозного лечения состоит в понижении уровня андрогенов, что замедляет рост новых волос, но не влияет на рост имеющихся волос. Поэтому в начале лечения женщине предлагают комбинировать медикаментозное лечение с механическим или другими видами удаления волос.
Наибольшей популярностью пользуются оральные гормональные контрацептивы.
Верошпирон (сприронолактон), глюкокортикоиды, ципротерона ацетат, кетоконазол и ряд других препаратов могут быть эффективными в лечении гирсутизма. Удаление опухоли яичника может помочь женщине в лечении гирсутизма.

Синдром гипертрихоза и вирилизации

2. Что такое вирилизация?
Вирилизация включает в себя гирсутизм, акне и нерегулярные менструации в сочетании с признаками маскулинизации: снижение тембра голоса, увеличение мышечной массы, залысины на висках, увеличение клитора и усиление либидо. Вирилизация является результатом высокого уровня циркулирующих гормонов, близкого к таковому у мужчин, как правило, вследствие наличия андроген-секретирующей опухоли.

3. Какова причина гирсутизма?
Гирсутизм — следствие гиперандрогении. Андрогены превращают тонкие, мягкие, мало пигментированные пушковые волосы в андроген-чувствительных зонах в грубые, пигментированные стержневые. Источником 25% тестостерона являются яичники, 25% — надпочечники, 50% — периферическая конверсия андростендиона, продуцируемого, как надпочечниками, так и яичниками. Тестостерон превращается в дигидротестостерон (ДГТ) при участии фермента 5-альфа-редуктазы, присутствующей в волосяных фолликулах. ДГТ отвечает за трансформацию пушковых волос в стержневые. Волосяные фолликулы также содержат фермент, конвертирующий де-гидроэпиандростерон (ДГЭА), вырабатываемый надпочечниками и андростендион в тестостерон. Следовательно, увеличение каких-либо из андрогенных стероидов приводит к увеличению уровня ДГТ в волосяных фолликулах, и в результате, к гирсутизму.
Низкий уровень половой гормон-связывающего глобулина (ПГСГ) также может способствовать развитию гирсутизма. 80% циркулирующего тестостерона связано ПГСГ, 19% связано с альбумином, и 1% — свободный. Снижение ПГСГ приводит к увеличению свободной фракции, действующей на андроген-чувствительные волосы.
Увеличение активности 5-альфа-редуктазы, даже при нормальных уровнях циркулирующих андрогенов также может вызывать гирсутизм по механизму избыточной конверсии тестостерона в ДГТ.

4. Какие состояния приводят к гирсутизму?

  • Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)
  • Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН)
  • Синдром Кушинга
  • Гипотиреоз
  • Пролактинома
  • Гипертекоз яичников (стромальный текоматоз — Прим. ред.)
  • Идиопатический/семейный гирсутизм
  • Лекарственные препараты

5. Какова патофизиология СПКЯ?
СПКЯ встречается у 5-10% женщин в пременопаузе и является наиболее частой причиной гирсутизма и олигоменореи. Гирсутизм постепенно прогрессирует, обычно начинаясь в пубертате, и у большинства пациенток с самого начала отмечаются нерегулярные менструации. Однако в одном исследовании пациенток с регулярным циклом и гирсутизмом в 50% случаев отмечался поликистоз яичников. Таким образом, проявления СПКЯ широко варьируют: у некоторых отмечаются минимальные признаки, в то время, как у других — целый набор, включающий гирсутизм, акне, ожирение, бесплодие, аменорею или олигоменорею, облысение по мужскому типу, acantosis nigricans, гиперинсулинемию и гиперлипидемию.
Точная причина СПКЯ неизвестна, но было показано, что у пациентов с данной патологией отмечается пульс-секреция гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) гипоталамусом в ускоренном ритме. Секреторный профиль гонадотропинов в значительной мере зависит от частоты пульс-активности ГнРГ. Ускоренная пульс-секреция ГнРГ стимулирует секрецию гипофизом лютеинизирующего гормона (ЛГ), но не фолликуло-стимулирующего гормона (ФСГ). Возросшее соотношение ЛГ/ФСГ приводит к недостаточности развития фолликула и гипертрофии тека-клеток, приводя к хронической ановуляции с образованием незрелых фолликулов и кист и к постоянной выработке эстрогенов и андрогенов.
Умеренный подъем пролактина неясной этиологии наблюдается у 5-10% пациенток. У некоторых также отмечается небольшой подъем дегидроэпиандростерон сульфата (ДГЭА-с) вследствие внутренних расстройств надпочечниковой стероидогенной ферментной активности.
У пациенток с СПКЯ и нерегулярными менструациями часто отмечается инсулино-резистентность и гиперинсулинемия. Проводимые исследования показывают снижение чувствительности адипоцитов и мышечных клеток к инсулину без выявленной патологии связывания инсулина, но в сравнении с контрольной группой такого же веса изменений в чувствительности печени выявлено не было. Было показано, что пострецепторный дефект сигнальной трансдукции, опосредованной инсулиновыми рецепторами, приводит к дефектному аутофосфорилированию у некоторых пациентов. У остальных отмечается нормальное фосфорилирование, что свидетельствует о возможном дефекте в последующих звеньях патогенеза. Снижение транспортера глюкозы, ГЛЮТ4, также было продемонстрировано у части пациентов. Исследования ДНК еще не раскрыли общий генетический дефект, объясняющий эти находки. Однако, поскольку инсулин снижает ПГСГ и усиливает андрогенный ответ на стимуляцию ЛГ; гиперинсулинемия вследствие инсулинорезистентности способствует повышению уровней свободных андрогенов при СПКЯ.

6. Какова патофизиология гиперандрогении при ВДКН?
ВДКН является результатом дефицита одного из ключевых ферментов пути биосинтеза кортизола; она часто проявляется преждевременным половым развитием и детским гирсутизмом. Частичная, или с поздним началом, ВДКН вследствие умеренной недостаточности подобных ферментов может приводить к постпубертатному гирсу-тизму. Причиной 90% ВДКН является дефицит 21-гидроксилазы (21-ОН), ведущий к дефекту конверсии 17-гидроксипрогестерона (17-ОНР) в 11-дезоксикортизол и прогестерона в дезоксикортикостерон (ДОК). Как результат, низкая продукция кортизола стимулирует гиперсекрецию гипофизом адренокортикотропного гормона (АКТГ), который стимулирует избыточную продукцию 17-ОНР и прогестерона, как и надпочечниковых андрогенов, в частности, андростендиона. Вследствие избытка андрогенов возникает гирсутизм.
Дефицит 11-бета-гидроксилазы приводит к дефекту превращения 11-дезоксикорти-зола в кортизол и ДОК в кортикостерон. Опять же, сниженная продукция кортизола вызывает гиперсекрецию АКТГ с последующей избыточной продукцией 11-дезокси-кортизола, ДОК и надпочечниковых андрогенов, преимущественно андростендиона. Помимо гирсутизма, у пациентов часто возникает гипертензия из-за высокой продукции минералокортикоида ДОК.
Дефицит 3-бета-гидроксистероид дегидрогеназы приводит к дефекту превращения прегненолона в прогестерон и 17-гидроксипрегненолона в 17-ОНР. Как результат этого дефекта, повышается продукция прегненолона, 17-гидроксипрегненолона, ДГЭА, ДГЭА-с и андростендиола, что приводит к развитию гирсутизма.
Дефицит 17-кетостероид редуктазы приводит к дефекту конверсии андростендиона в тестостерон, ДГЭА в андростендиол и эстрона в эстрадиол. У пациентов с этой патологией отмечаются повышенные базальные уровни андростендиона, ДГЭА и эстрона.

7. Какова причина гирсутизма при синдроме Кушинга?
Все причины синдрома Кушинга могут приводить к гипертрихозу, так как гиперсекреция кортизола вызывает рост пушковых волос на лице, лбе, конечностях и теле. При синдроме Кушинга вследствие опухоли надпочечника также возникает гирсутизм и вирилизация из-за повышенной секреции андрогенов и кортизола.

Смотрите так же:  Врожденный токсоплазмоз последствия

8. Какова патофизиология гиперандрогении при пролактиномах и гипотиреозе?
Гиперпролактинемия уменьшает пульс-секрецию ЛГ гипофизом, приводя к снижению продукции эстрогенов яичниками и аменорее. Пролактин также увеличивает надпочечниковые андрогены, ДГЭА и ДГЭА-с. Гипотиреоз уменьшает ПГСГ, приводя к увеличению свободного тестостерона.

9. Какова патофизиология гиперандрогении при стромальном текоматозе?
Стромальный текоматоз — патология яичников неопухолевого генеза с пролифери-рующими островками лютеиновых клеток белочной оболочки стромы яичников. Текоматоз приводит к избыточной продукции (более выраженной даже, чем при СПКЯ) тестостерона, андростендиона и ДГТ. ЛГ и ФСГ могут быть нормальными или низкими, инсулинорезистентность и гиперинсулинемия отмечаются в большей степени, чем при СПКЯ.

10. Какова патофизиология идиопатического и семейного гирсутизма?
Предполагается, что идиопатический гирсутизм связан с повышением активности 5-альфа-редуктазы кожи или с повышенной чувствительностью кожи к андрогенам. Семейный гирсутизм связан с тенденцией в определенных этнических группах повышения плотности волосяных фолликулов на единицу поверхности кожи. Подобное явление часто встречается у жительниц Средиземноморья и испанок, в то время, как у азиаток наоборот редко. Идиопатический или семейный гирсутизм возникает вскоре после полового созревания, медленно постепенно прогрессируя. Женщины имеют нормальные менструации и фертильность, также, как и нормальный гормональный профиль.

11. Какие лекарственные препараты вызывают гирсутизм?
Данаэол, тестостерон, глюкокортикоиды, метирапон, фенотиазины, анаболические стероиды и пероральные контрацептивы, содержащие норгестрел и норэтиндрон могут вызывать гирсутизм. Фенитоин, диазоксид, миноксидил, глюкокортикоиды, стрептомицин, пеницилламин и псоралены вызывают гипертрихоз.

12. Какие состояния вызывают вирилизацию?
Опухоли яичников

Текома
Фибротекома
Гранулезоклеточные и гранулезо-текаклеточные опухоли
Арренобластома (опухоли клеток Сертоли-Лейдига)
Опухоли хилюсных клеток
Опухоли яичников из зачатков надпочечника
Лютеома беременности

Патология коры надпочечников
Врожденная дисфункция коры надпочечников
Аденома
Карцинома

13. Когда надо обследовать пациента для выявления причин гиреутизма?
Каждый пациент с быстрым развитием гиреутизма при наличии аменореи, нерегулярных менструаций или вирилизации должен пройти обследование. Пациентки с регулярными менструациями с признаками гиреутизма также имеют основания для обследования.

14. Какая информация важна при сборе анамнеза?

  • Начало, прогрессирование и длительность роста волос
  • Меры, предпринимаемые для удаления волос и частота использования
  • Возраст менархе, регулярность менструаций и фертильность
  • Изменение либидо, изменение голоса
  • Семейный анамнез гиреутизма
  • Симптомы болезни Кушинга, пролактиномы или гипотиреоза
  • Прием лекарственных препаратов.

15. Какие признаки, выявленные при осмотре, важны для диагностики?

  • Распределение и степень гиреутизма
  • Увеличение мышечной массы, височное облысение, клиторомегалия, акне
  • Ожирение
  • Acantosis nigricans
  • Дефекты полей зрения
  • Лунообразное лицо, плетора, «бычья шея», надключичные жировые подушки, стрии, истончение кожи
  • Галакторея
  • Зоб, облысение латеральных частей бровей, периорбитальные отеки, сухая кожа, замедленные рефлексы
  • Пальпируемые образования в области живота и таза

16. Какие лабораторные тесты необходимо проделать пациентке с гирсутизмом?
Лабораторные тесты должны быть продиктованы результатами анамнеза и физи-кального обследования. Многие авторы выступают против лабораторного обследования пациенток с регулярными менструациями при наличии только постепенно прогрессирующего гирсутизма. Однако определение тестостерона, ДГЭА-с, 17-ОП, ЛГ и ФСГ в сыворотке крови может быть целесообразным для ряда пациенток. Больным с симптомами гипотиреоза, пролактиномы или синдрома Кушинга также следует определить соответственно плазменный ТТТ, пролактин, суточную экскрецию кортизола. Разумеется, эти тесты необходимы не каждому пациенту.
У пациенток с признаками вирилизации важно отдифференцировать идиопатический гирсутизм, СПКЯ и ВДКН, поскольку каждое из этих заболеваний лечится по-разному. Дифференциальной диагностике помогает определение общего тестостерона, ДГЭА-с и 17-ОП. При идиопатическом гирсутизме все показатели в норме. При СПКЯ выявляется небольшое увеличение тестостерона, нормальный или несколько повышенный ДГЭА-с и нормальный 17-ОП. При ВДКН выявляется повышение тестостерона, ДГЭА-с и незначительное повышение 17-ОП. Определенный в фолликулиновую фазу ранним утром уровень 17-ОП >500 нг/дл (при нормальном значении 200 нг/дл) с нормальными показателями других тестов свидетельствует об опухоли яичника. Высокий уровень ДГЭА-с с высоким или нормальным уровнем тестостерона указывает на опухоль надпочечника. Повышенный уровень 17-ОНР с умеренным повышением ДГЭА-с и тестостерона более характерны для ВДКН. Подозрение на опухоль по лабораторным показателям должно быть подтверждено УЗИ или КТ надпочечников или яичников. Если опухоль не обнаружена, проводится сканирование надпочечников с помощью йодхолестерола или забор образцов венозной крови от яичников и надпочечников для определения локализации поражения по наиболее высокому уровню гормонов перед оперативным вмешательством.

18. Каковы методы лечения СПКЯ?
Когда основной проблемой является бесплодие, препаратом выбора обычно является кломифен. Если кломифен не вызывает овуляцию, целесообразно назначение гона-дотропинов в циклическом режиме. С некоторым успехом также используется ГнРГ в пульсовом режиме. Как было показано, у пациентов с ожирением, само по себе снижение веса способно восстановить овуляцию. При наличии компонента гиперсекреции надпочечниковых андрогенов (ДГЭА-с) добавляются небольшие дозы дек-саметазона (0,125-0,375 мг на ночь). Эта схема способна восстановить овуляции, также, как и уменьшить проявления гирсутизма.
Если беременность не актуальна, применяются оральные контрацептивы или циклические прогестины для индукции регулярного менструального цикла и, вследствие этого, снижения риска рака эндометрия. Прогестинов, обладающих андрогенной активностью, таких, как норгестрел и норэтиндрон следует избегать. Если эти меры не приводят к улучшению течения гирсутизма, могут понадобиться препараты, описанные в вопросе 20.
Также пациентам необходимо проводить оценку перорального глюкозотолерантного теста и липидного профиля из-за большей распространенности нарушения толерантности к глюкозе, диабета и гиперлипидемии. Эти проблемы необходимо решать отдельно, поскольку они не ликвидируются только лечением гиперандрогении.

19. Какие методы применяются для лечения гирсутизма?
Какая бы терапия не была выбрана, пациент должен ожидать результатов не раньше, чем через 3-6 месяцев. Хотя применяется множество различных препаратов и комбинаций, ни одна из них не нашла одобрения FDA для лечения гирсутизма.
1. Эстрогены. Пероральные контрацептивы (ПОКП) — наиболее часто используемая терапия. Они повышают уровень эстрогенов и ПГСГ в плазме, что снижает уровень тестостерона. Монофазные и трехфазные препараты одинаково эффективны. Препараты, содержащие прогестины дезогестрел и норгестимат, считаются наилучшими, поскольку обладают наименьшей андрогенной активностью.
2. Антиандрогены.
(а) Спиронолактон блокирует рецепторы андрогенов, и является слабым ингибитором продукции тестостерона. В комбинации с ПОКП оказывает дополнительные эффекты. Может использоваться как монотерапия при непереносимости ПОКП; однако, необходимо избегать беременности, так как спиронолактон может вызывать феминизацию плода мужского пола. К прочим побочным эффектам относится увеличение диуреза в первые несколько дней, усталость и дисфункциональные маточные кровотечения. Начальные дозы составляют 25-100 мг дважды в день с последующим снижением до 25-50 мг/день по достижении эффекта.
(б) Флутамид может применяться как монотерапия или в комбинации с ПОКП. Комбинированная терапия дает значительно лучший эффект, чем только флутамид, и рецидив гирсутизма после отмены препаратов в значительно меньшей степени. К побочным эффектам относится феминизация плода мужского пола, повышение печеночных ферментов и гепатотоксичность. При одном сравнительном исследовании флутамида со спиронолактоном были представлены больший эффект и меньшие побочные эффекты; однако, другие исследования различий не показали. 1 Доза составляет 125-250 мг дважды в день.
(в) Финастерид, ингибитор 5-альфа-редуктазы, также эффективен для лечения 1 гирсутизма. К побочным эффектам относится феминизация плода мужского пола, o головная боль и депрессия. Проведенное исследование не показало разницы между финастеридом и спиронолактоном (100 мг/день). Доза составляет 5-7,5 мг/день.
(г) Циметидин является слабым антиандрогеном, хотя эффективность его в лечении гирсутизма не доказана.
3. Агонисты ГнРГ. Обеспечивая скорее постоянное, нежели в пульсовом ритме, влияние ГнРГ на гипофиз, ГнРГ агонисты снижают секрецию гонадотропинов, в связи с чем снижают продукцию яичниками, как эстрогенов, так и андрогенов. Во избежание приливов, сухости влагалища и потери костной массы необходима заместительная терапия эстрогенами. Леупролид (3,75 мг/мес в/м), назальные спреи басрелина или нафарелина (3 раза в день) и подкожные имплантаты госрелина эффективно уменьшают гирсутизм. Некоторые исследования продемонстрировали большую эффективность, чем при использовании только ПОКП, в то время, как другие не показали разницы. Препараты дорогие, поэтому используются как резерв при лечении тяжелой формы СПКЯ.
4. Препараты прогестерона. Ципротерона ацетат является прогестином и умеренным антиандрогеном, применяется в Канаде и Европе, но не нашел широкого применения в США. Используется как монотерапия или в комбинации с эстрогенами. К побочным эффектам относятся прибавка в весе, задержка жидкости, перемены настроения, снижение либидо и увеличение липидов. Исследования показали хорошие результаты в сравнении с контрольными группами, хотя одно из исследований не показало различий между ципротероном и ПОКП, комбинированными с спиронолактоном (100 мг/день). Возможны также комбинации с ГнРГ агонистами, правда без преимущества над комбинацией ципротерон плюс эстроген.
5. Косметические меры.
(а) Обесцвечивание, бритье, выщипывание, удалени воском, депиляция и электролиз — эффективные меры, используемые сами по себе или в комбинации с другими методами лечения. Они удаляют стержневые волосы до того, как начнут действовать лекарственные препараты, снижающие новый рост и трансформацию в стержневые волосы.
(б) Лазерное удаление волос — новейший метод лечения гирсутизма. Это — амбулаторная процедура, использующая, как рубиновый, так и YAG лазер для повреждения волосяных фолликулов. Рубиновый лазер действует прямо на волосяные фолликулы. Использование YAG лазера требует предварительной аппликации минеральных масел, содержащих карбоновые частицы. Обе методики приводят к удалению волос на период 2-6 месяцев, после чего происходит новый рост более тонких и светлых волос. К побочным эффектам относятся минимальный дискомфорт, локальный отек и покраснение в течение 24-48 часов, редко петехии и нечасто гиперпигментация, проходящая менее, чем через 6 месяцев.
(в) Поскольку с помощью диеты можно эффективно снизить уровень андрогенов у тучных женщин, пациентам с ожирением рекомендуется диета.
Таким образом, большинству пациентов рекомендуют курсы лечения ПОКП со спиронолактоном или без него с использованием косметических мер до начала действия препаратов. В связи с серьезными побочными эффектами и высокой стоимостью, прочие препараты применяются как резерв в более тяжелых случаях

Синдром гипертрихоза и вирилизации

Объединяет эти два понятия единый механизм их развития, связанный с избыточным содержанием андрогенов в женском организме. Однако клинические проявления и последствия гипертрихоза и вирилизации различны, и их не следует отождествлять. В целом это собирательные понятия и они, как симптомы, могут наблюдаться при многих видах патологии гинекологической эндокринологии. В тоже время только внешние проявления этих состояний женщин могут нередко быть поводом их обращений к врачу за оказанием помощи.

Смотрите так же:  Антигенный шифт вируса гриппа это

Гирсутизм — это оволосение у женщин по мужскому типу (в несвойственных областях): на животе, груди, лице, промежности, молочных железах и т.д.

Окончательно природа гирсутизма не установлена. Известно, что он обусловлен нарушением метаболизма андрогенов и связан также с тканевыми изменениями, особенно рецепторной системы в области волосяных фолликулов, т.е. их повышенной чувствительностью к андрогенам. Можно сказать, что чаще всего гирсутизм обусловлен избытком андрогенов различной этиологии. Он может сопровождаться нарушениями менструальной и генеративной функций. Таких женщин следует относить к группе риска по развитию патологии репродуктивной системы, особенно если у них, наряду с гирсутизмом, имеются еще и другие вирильные симптомы.

В то же время явление гирсутизма может наблюдаться даже при нормальном содержании андрогенов (за счет повышенной активности рецепторных систем волосяных фолликулов) вследствие генетических и идиопатических (конституциональных) факторов. У таких женщин может не наблюдаться никаких нарушений менструальной и репродуктивной функций, но и они более подвержены развитию патологии этих систем. Такие пациентки в специальном лечении не нуждаются. При выявлении же гиперандрогении показано их детальное обследование для выяснения ее причин и проведения соответствующего лечения.

Гирсутизм не следует отождествлять с гипертрихозом — избыточным ростом волос в характерных для женщин местах (подмышечные области, лобок).

Вирильный синдром — это также собирательное понятие, характеризующее развитие у женщины вторичных половых признаков по мужскому типу в различные периоды ее жизни (изменение телосложения по андрогенному варианту, гипертрофия клитора, огрубение голоса, маскулинизация, а в более поздние сроки — дефеминизация, гипоплазия половых органов и молочных желез). Как правило, это сочетается с гирсутизмом, а в ряде случаев и с гипертрихозом. Развитие вирильного синдрома обусловлено повышенной продукцией андрогенов надпочечниками или яичниками.

Органный биосинтез андрогенов различен. В норме тестостерон поровну синтезируется в надпочечниках, яичниках (по 25%) и периферических структурах путем преобразования его предшественников и АПУД-системой (50%). Дегидротестостерон только в небольшом количестве образуется в надпочечниках и яичниках, а в основном он синтезируется из циркулирующего тестостерона и андростендиона в периферических тканях. Андростендион секретируется надпочечниками и яичниками в равных количествах.

Только небольшое количество андрогенов (до 3%) находится в свободном (активном) состоянии и способно проникать в клетки-мишени. Наибольшее их количество циркулирует в связанном состоянии с альбуминами и глобулинами (свыше 20%) и особенно со специальным белком, связывающим половые гормоны (75—80%). Концентрация последнего у женщин выше, чем у мужчин. Суммарный биологический эффект определяется не только тестостероном, но и целым семейством его метаболитов, зависит он также и от количества связывающих андрогены белков. При их снижении у женщин также проявляется гиперандрогенный эффект. Вирильный синдром может быть надпочечникового, яичникового, а также центрального генеза с последующим вовлечением периферических структур.

Вирильный синдром надпочечникового генеза может быть обусловлен функциональными и органическими повреждениями, приводящими к гиперандрогении. Надпочечниковая гиперандрогения функционального генеза в основном (до 5%) обусловлена наследственным дефицитом 11 -, 21 — гидроксил аз и другими причинами. При этом вначале повышается синтез кортикостероидов, что стимулирует выделение гипофизом АКТГ, а это в свою очередь ведет к усилению синтеза андрогенов корой надпочечников с последующей ее гиперплазией, уменьшением синтеза глюкокортикоидов и появлением симптомов вирилизации и гирсутизма.

Нарушение биосинтеза стероидных гормонов в надпочечниках отрицательно сказывается на репродуктивной функции женщин (инфантилизм, бесплодие, невынашивание). Дифференциальная диагностика между яичниковым и надпочечниковым генезом вирилизации проводится с помощью функциональных проб с дексаметазоном (преднизолоном) и прогестероном. К нозологическим формам патологии надпочечников, сопровождающимся гиперандрогенией, относятся адреногенитальный синдром во всех его проявлениях и синдром Иценко—Кушинга, изложенные ранее.

Надпочечниковая гиперандрогения органического генеза обусловлена опухолевыми процессами. Опухоли могут развиваться во всех трех зонах надпочечников: клубочковой (альдостеромы), пучковой (кортикостеромы), сетчатой (андростеромы) и одновременно в нескольких (альдокортикостеромы, кортикоандростеромы и т.д.). Все опухолевые процессы надпочечников могут развиваться в детском и детородном возрасте и независимо от поражаемой зоны сопровождаться гиперандрогенией, приводящей к гирсутизму и вирилизации.

Наряду со множеством методов диагностики опухолей, используемых в онкологической практике, важное значение имеет гормональная функциональная проба с кортизоном. При этом у больных с опухолями надпочечников не наблюдается изменения уровней 17-КС и ДЭА, в то время как при вирилизации функционального надпочечникового генеза оба показателя резко снижаются.

Лечение вирилизации надпочечникового генеза

Лечение вирилизации надпочечникового генеза при функциональной патологии основано на использовании глюкокортикоидов и антиандрогенов (дексаметазон, преднизалон, ципростерона ацетат — синтетический стероид с антиандрогенным эффектом) под контролем уровней 17-КС и андрогенов.

При вирилизации органического надпочечникового генеза показано радикальное хирургическое лечение — удаление опухоли с применением хлодитана при злокачественных новообразованиях. Вопрос целесообразности проведения медикаментозной терапии в пред- и постоперационном периодах решается индивидуально в каждом случае с учетом вида опухоли и других особенностей.

Вирильный синдром яичникового генеза также может быть обусловлен функциональными и органическими видами патологии. Из функциональных заболеваний яичников, сопровождающихся гиперандрогенией, чаще всего наблюдается их склерополикистозная дегенерация. При этом заболевание может протекать с вовлечением в процесс гипоталамо-гипофизарных структур и без них.

В основе этой патологии лежит нарушение ферментных систем стероидогенеза (см. «Склерополикистоз яичников»). Вирильный синдром наблюдается и при других видах патологии яичников, сопровождающихся ановуляциеи, которые также протекают с вовлечением в процесс или с первичной патологией гипоталамо-гипофизарной системы. К ним относятся нейрообменно-эндокринные синдромы, связанные и не связанные с беременностью. Особую группу гиперандрогении яичникового функционального генеза представляет синдром гипертекоза яичников, изложенный отдельно. Наконец, многие авторы не исключают комбинированную андрогению надпочечникового и яичникового генеза.

Терапия гиперандрогении яичникового генеза основана на патогенетическом лечении основного заболевания, предусматривающем восстановление нормального менструального цикла, а в последующем и детородной функции. Оно может быть консервативным и хирургическим (при склерополикистозе яичников) и проводиться поэтапно с назначением общих мероприятий по коррекции обменных нарушений с использованием гормональных и негормональных медикаментозных средств по восстановлению менструальной и репродуктивной функций.

Гиперандрогения органического генеза обусловлена опухолями яичников с вирилизирующим эффектом. К ним относятся андробластомы и липидноклеточные опухоли и, как редкое явление, гранулезоклеточные опухоли с вирилизирующим эффектом. Андробластомы встречаются в любом возрасте и развиваются из недифференцированных зачатков мужских гонад, оставшихся в яичнике (лейдиговых и сертолиевых клеток).

Поскольку лейдиговы клетки вырабатывают андрогены, а сертолиевы — эстрогены, то в зависимости от соотношения в опухоли этих клеточных компонентов их эффекты в организме могут проявляться вирилизирующим или эстрогенизирующим эффектом. Соответственно этому они бывают дифференцированными (с вирилизирующим эффектом), низкодифференцированными (индифферентные, без гормональных эффектов) и промежуточными (с эстрогенизирующим эффектом). Клинически при андробластоме выделяют фазу дефиминизации с развитием аменореи и фазу вирилизации. Характерны высокие уровни в плазме крови андрогенов (тестостерона, андростерона, этихоланолона) и низкие — эстрогенов.

Липидноклеточные (липоидоклеточные) опухоли яичников состоят из больших округлых клеток, похожих на лейдиговы, лютеиновых клеток коры надпочечников. Чаще возникают в пред- и менопаузальном периодах. К группе липоидоклеточных опухолей относятся гипернефрома, лютеома, лютеинома и маскулинобластома. Они развиваются из дополнительного надпочечника, лейдиговых клеток и других недифференцированных зачатков. В клинической картине также различают стадии дефеминизации и вирилизации. При этих опухолях повышены содержание тестостерона и экскреция 17-КС, в отличие от андробластомы, когда экскреция 17-КС в пределах нормы.
Лечение всех опухолевых заболеваний — оперативное.

Синдром вирилизации функционального и органического генеза центрального и других уровней происхождения развивается при первичном поражении гипоталамо-гипофизарной области неблагоприятными факторами, а также вследствие опухолей гипофиза. При первичном поражении гипоталамо-гипофизарной области нарушается развитие половых центров гипоталамуса у плода с возможными извращенными влияниями материнских половых гормонов. В последующем у таких больных может иметь место гиперандрогения надпочечникового или яичникового, а также смешанного генеза. Все это выявляется при помощи проб с дексаметазоном и хориогонином сопределением содержания тестостерона, АКТГ, ФСГ, ЛГ, эстрогенов и кортизола в крови, а также экскреции 17-КС.

Известно развитие вирильного синдрома при гиперпролактинемии, когда первичным будет поражение гипоталамо-гипофизарной области и других уровней, а также при гиперинсулинемии (сахарном диабете). Гиперандрогения в таких случаях чаще имеет яичниковый генез.
Вирилъный синдром гипофизарно-органического генеза обусловлен различными опухолями (аденомами) гипофиза.

Последние подразделяются на гормонально-активные (пролактиновые, кортикотропные, соматотропные итиреотропные) и гормональнонеактивные опухоли. Часто развитию аденом гипофиза предшествуют гипофункция и гиперплазия его соответствующего участка, гормональные нарушения в тех клетках, из которых они исходят. И в соответствии с этим аденомы гипофиза проявляются не только общециклическими, но и специфическими эндокринными симптомами. Соматотропная аденома гипофиза характеризуется какповышенным секретом СТГ, так и его анаболическим эффектом с развитием акромегалии и гигантизма с соответствующей симптоматикой.

Из эндокринных нарушений при этом наблюдаются галакторея и аменорея с явлениями вирилизации. Кортикотропная аденома характеризуется усиленным вьщелением АКТГ и клинически проявляется в виде болезни Иценко—Кушинга с вирильными симптомами. Пролактиномы (пролактиновая аденома, лактотропная аденома) считаются заключительной стадией гиперпролактинемии (синдром Форбса—Олбрайта), развившейся на фоне функциональной гиперпролактинемии (синдромы Киари— Фроммеля и Аргонса—дель Кастильо). Заболевание характеризуется основными эндокринными нарушениями по типу персистирующей галактореи-аменореи, при которой в ряде случаев выражен вирилизирующий феномен (см. «Гиперпролактинемия»).

При гормональнонеактивных опухолях гипофиза сами опухолевые клетки гормонов не продуцируют, но повышенная секреция отдельных гормонов индуцируется и этими опухолями. Поэтому они могут сопровождаться и эндокринной симптоматикой, в том числе с явлениями вирилизации, например при гиперпрол актинемии такого генеза.

Лечение всех видов аденом гипофиза оперативное, но нередко требуется проведение гормональной терапии в до- и послеоперационном периодах.