ПОМОЩЬ ОПЫТНЫХ ВРАЧЕЙ ПРИ ВАЗОМОТОРНОМ РИНИТЕ

У здорового человека во время дыхания нижние носовые раковины, исходя из уровня влажности и температуры воздуха, увеличиваются либо уменьшаются, что обеспечивает регулировку количества воздушного потока, который поступает в организм. При наличии у человека вазомоторного ринита тонус кровеносных сосудов раковин носа нарушается, вследствие чего объем воздуха не контролируется.

Вазомоторным ринитом называют патологическое состояние, которое вызывает насморк и связано с нарушениями в работе кровеносных сосудов. Вазомоторы – это нервные волокна, регулирующие деятельность кровеносных сосудов, а ринит – научное название насморка. Данное заболевание само по себе не является серьезным, однако оно может привести к таким последствиям, как ухудшение вентиляции легких и затруднение дыхания. В результате недостаточного обмена кислорода в сердечно-сосудистой системе и головном мозге нарушается кровообращение, что оказывает негативное влияние на общее состояние человека, его иммунитет и нервную систему.

Вазомоторный ринит часто встречается у людей страдающих заболеваниями сосудов, а также пациентов с пониженным артериальным давлением и вегето-сосудистой дистонией. Развитию данной патологии могут способствовать препараты, предназначенные для лечения гипертонии, такие как празозин, резерпин, фентоламин, метилдопа и т.п., поскольку они приводят к излишнему кровенаполнению в полости носа.

В основном носовое дыхание человека нарушается из-за нейровегетативно-мышечной диссоциации сосудов слизистой оболочки. В результате этого отмечается гиперемия сосудов, то есть их чрезмерное наполнение кровью. В свою очередь это провоцирует заложенность и отечность носа. Нервные окончания, которые вызывают расширение сосудов, раздражаются под воздействием инфекционных агентов, которые проникают глубоко в слизистую верхних дыхательных путей и обуславливают нарушения ее функционирования.

Различают нейровегетативный вазомоторный и аллергический риниты различной этиологии. Нейровегетативный ринит нередко возникает вследствие эндокринных расстройств, рефлекторных воздействий на слизистую носа (шипы, гребни носовой перегородки), а также продолжительного применения сосудосуживающих препаратов, например, «нафтизина», «галазолина» и пр. Аллергический ринит делится на постоянный (круглогодичный насморк) и сезонный (обострение с наступлением холодов).

1100 РУБЛЕЙ
прием отоларинголога

Многоликий ринит: современный взгляд на диагностику и алгоритм лечения

Риниты относятся к широко распространенным заболеваниям и нередко являются начальным ключевым звеном в формировании респираторной патологии как верхних, так и нижних дыхательных путей. В данном обзоре представлена информация о важности аналитического подх

Rhinitis is one of the most common diseases and is often the initial key link in the formation of respiratory pathology of both upper and lower respiratory tract. This review provides information on importance of analytical approach to identifying risk factors, phenotypic classification, criteria for diagnosis and therapy of non-allergic rhinitis.

Ринит относится к числу наиболее распространенных хронических заболеваний и представляет междисциплинарную проблему, в решении которой принимают участие аллергологи, ЛОР-врачи, педиатры, терапевты, пульмонологи, семейные врачи, врачи общей практики. Тривиальная на первый взгляд болезнь существенно влияет на качество жизни пациента, сопровождается высокими затратами (прямыми и косвенными) на ведение пациентов, за последние годы социально-экономическое бремя ринита возрастает. Диагноз ринита рассматривается как «зонтичный» диагноз, то есть обобщающий термин для разных подтипов болезни. Некоторые из форм, например аллергический ринит (АР), детально охарактеризованы, начиная с первой версии Международной программы «Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму» (Allergic Rhinitis and its Impact in Asthma, ARIA), учрежденной рабочей группой ВОЗ в 1999 г., и последующих консенсусных руководствах, в том числе новом типе клинического руководства с использованием современных мобильных технологий — MASK-rhinitis (MACVIA-ARIA Sentinel NetworK for allergic rhinitis — «Система надзора над аллергическим ринитом и астмой MACVIA-ARIA», проект по внедрению комплексных путей медицинской помощи на основе индивидуальных мобильных приложений для врачей и пациентов). Название MACVIA — это аббревиатура фр. Contre les Maladies Chroniques pour un VIeillissement Actif — «Борьба с хроническими заболеваниями для обеспечения активности и здоровья в пожилом возрасте», программа рабочей группы Европейского инновационного партнерства по поддержанию активности и здоровья в пожилом возрасте (EIP on AHA) [1–4].

По сравнению с аллергическим ринитом обсуждение неаллергических компонентов ринита как воспалительного заболевания в литературе, клинической практике, руководствах по лечению представлено в меньшей степени, остаются неудовлетворенные потребности как специалистов, так и врачей первичной медико-санитарной помощи в простых инструментах оценки диагноза, дифференциального диагноза и выбора терапии для пациентов с неаллергическими ринитами (НАР).

Опубликованные в последние голы документы PRACTALL (2015), монографии Европейской академии аллергии и клинической иммунологии (European Academy of Allergy and Clinical Immunology, EAACI) (2015), позиционная статья EAACI (2017) и др. вносят заметный вклад в понимание природы НАР, в них обсуждаются рекомендации по конкретным диагностическим критериям и вариантам лечения для достижения лучших результатов при ведении пациентов с НАР на основе системного междисциплинарного подхода и современной доказательной базы. Существует насущная необходимость внедрения этих научных достижений в сферу реальной клинической практики. Данный обзор будет способствовать интеграции потенциала медико-биологической науки и клинической медицины с целью использования в практическом здравоохранении [5–8].

Терминология и классификация

Ринит — это любое воспаление слизистой оболочки носа, характеризующееся наличием ежедневно проявляющихся в течение часа и более хотя бы двух из следующих симптомов: заложенность (обструкция) носа, выделения из носа (ринорея), чихание, зуд в носу. При определении хронического ринита важно наличие двух носовых симптомов по крайней мере 1 час ежедневно в течение как минимум 12 недель в год [7, 9–11].

Ринит, как зонтичный диагноз, используется для разных пациентов, существенно различающихся по генетической склонности к заболеванию, вариабельности к действию факторов среды, восприимчивости к лекарствам, возможности контроля симптомов и т. п.

Хотя большинство больных с хроническими ринитами имеет контролируемые симптомы во время лечения, но у некоторых из них имеется неконтролируемое течение болезни с выраженными клиническими проявлениями, что позволяет их отнести в группу тяжелых хронических заболеваний верхних дыхательных путей (severe chronic upper airway diseases — SCUAD) [12].

Для такого пула пациентов особенно важным представляется поиск индивидуальных генетических или приобретенных особенностей организма, которые определяют продолжительность обострений, характер осложнений, ответ на терапию, клинические исходы. Активно развивающаяся в последнее десятилетие концепция фенотипирования/эндотипирования меняет устоявшиеся взгляды на классификацию болезни и облегчает врачу выбор диагностических и лечебных процедур.

Фенотип (от греческого слова phainotip — являю, обнаруживаю) — совокупность характеристик, присущих индивиду на определенной стадии развития. Фенотип — это то, что мы видим или можем изменять, это свое­образный «вынос» генетической информации навстречу факторам среды. Фенотип определяется как интеграция различных характеристик, которые являются продуктом взаимодействия генов пациента с окружающей средой.

Для фенотипирования ринитов, как и других респираторных заболеваний, используются такие клинические параметры, как возраст, пол, этиология и основные механизмы развития, начало заболевания, его тяжесть, частота обострений, ответ на терапию и т. п. [5].

Среди пула пациентов с ринитами выделяют три основных клинических фенотипа: АР, инфекционный ринит (ИР) и неаллергический, неинфекционный ринит (НАНИР, или сокращенно НАР), а также возможные их комбинации (смешанные формы, которые в некоторых документах рассматривают как четвертый клинический фенотип).

Главным отличием НАР от АР является отсутствие иммунных механизмов.

Согласно общепринятому определению, НАР — это не IgE-опосредованное заболевание с хроническими носовыми симптомами. Симптомы НАР возникают в связи с действием неаллергических, неинфекционных триггеров, таких как изменения погоды, воздействие резких запахов и сигаретного дыма, изменения атмосферного давления и т. д. У таких лиц отсутствуют сопутствующие аллергические заболевания, аллергенспецифические IgE с помощью кожных проб или лабораторных тестов не выявляются [7, 13–15].

Фенотип охватывает клинически значимые свойства болезни, но не раскрывает детальные механизмы ее развития, патофизиологические особенности. Ключевые патогенетические механизмы для определенного фенотипа описывает эндотип.

Эндотип — субтип болезни, определяющий ее индивидуальные специфические функциональные или патогенетические различия, клинический прогноз (через скрытые молекулярные механизмы или особый ответ на фармакотерапию) [16–18].

Использование для фено/эндотипирования заболеваний новых статистических и математических методов (факторный, кластерный анализ) позволяет выявить определенные кластеры болезни в зависимости от клинических признаков, физиологии, иммунологии, патологии, генетики, ответа на лечение и других компонентов заболевания [16, 19, 20].

Такие подходы давно и эффективно используются при астме, а при ринитах — значительно реже, что отчасти объяснимо нестабильными взаимосвязями важных патогенетических характеристик, отсутствием четких маркеров и сложностью выделения различных эндотипов (воспалительных, фармакогенетических, эпигенетических, нейрорегуляторных).

Углубляясь в проблему фено/эндотипирования ринитов, можно отметить, что таких четко очерченных кластеров, как при астме, при ринитах не обозначено, хотя роль общих и уникальных путей для формирования ринитов и поиск индивидуальных мишеней для терапевтического влияния остаются в центре внимания. При анализе данных о связи между аллергией у родителей и развитием АР и НАР у детей в возрасте 8 лет в популяционной когорте BAMSE (шведская аббревиатура названия проекта Barn/дети; Аllergy/Asthma // Аллергия/Астма; Milieu/

окружающая среда, Stockholm/Стокгольм, Epidemiology/Эпидемиология) не было выявлено стабильных кластеров, объединяющих генетику с механизмом заболевания и терапевтическим эффектом. Наилучшим вариантом, оценивающим относительный вклад генетических факторов (семейного риска) в развитие ринита, была модель с 6 кластерами. Наибольшая распространенность АР — 37,5% (95% ДИ 30,0–45,3) отмечалась в кластере 1, который включил семьи, где оба родителя сообщили о сенной лихорадке и аллергии на пыльцу. НАР имел большую распространенность — 11,0% (95% ДИ 5,7–16,4) в кластере 4, который включил семьи, где у отца была сенная лихорадка, аллергия на пыльцу и экзема. Примерно равную распространенность АР и НАР (AR — 8,0%, 95%, ДИ 3,8–12,3% и НАР — 6,8%, 95% ДИ 2,9–10,7%) наблюдали в кластере 5, который характеризовался низкими пропорциями аллергических заболеваний среди родителей, кроме экземы среди отцов [21].

Выявление взаимосвязей, определение новых биомаркеров, поиск индивидуальных мишеней могут привести к более совершенным клиническим исследованиям и разработке новых методов лечения, направленных на определенные механизмы заболевания.

В настоящее время НАР в основном диагностируется путем исключения AР в соответствующих клинических условиях.

На основании понимания гетерогенности НАР, углубления представлений о механизмах развития, клинических характеристиках взамен прежних подходов [18, 22–25] в новой позиционной статье EAACI предлагается уточненная классификации субтипов НАР [7].

Согласно доминирующей клинической картине и/или патологическим аспектам основные фенотипы/субтипы включают лекарственно-индуцированный НАР; гормональный ринит, профессиональный ринит (индуцированный низкомолекулярными химическими соединениями/ирритантами), ринит пожилых людей; ринит, вызванный пищевыми продуктами/алкоголем; идиопатический НАР.

В последней предложенной классификации отдельно от НАР рассматривается локальный аллергический ринит (ЛАР), который характеризуется местной продукцией IgE, но отрицательными кожными тестами/отсутствием специфического sIgE при лабораторном анализе. Местная аллергическая реакция, ограниченная только слизистой оболочкой носа, получила название энтопии, и этот субтип ЛАР отнесен к фенотипу АР [26].

В уточненной классификации среди фенотипов НАР не рассматриваются редкие клинические феномены, мимикрирующие НАР, такие как состояние спонтанной утечки цереброспинальной жидкости (ликворея) после посттравматического или иного дефекта черепа и позвоночника, что приводит к одностороннему процессу появления водянистых выделений из носа. Такие пациенты не отвечают на терапию интраназальными глюкокортикостероидами (ИнГКС), ипратропиумом бромидом или капсаицином [27].

Смотрите так же:  Гайморит мазь туя

В ходе последних редакций специалистов Всемирной аллергологической организации (World Allergy Organization, WAO) и EAACI из перечня субтипов НАР исключены проявления НАР, обусловленные анатомическими/механическими аномалиями носа, а также хронические риносинуситы. Также отдельно от основных фенотипов НАР рассматриваются изменения функции слизистой носа, обусловленные эндокринными/метаболическими, аутоиммунными и иными системными процессами [28].

Сохраняется дискуссия по поводу положения в классификации НАР особого синдрома, известного под названием НАРЭС — неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (NARES — non-allergic rhinitis with eosinophilia syndrome). Персистирующий неаллергический ринит с эозинофилией — это неоднородный синдром, был описан в начале 1980-х гг. [29]. По сути, он занимает промежуточное положение между АР, ЛАР и НАР, при этом не исключается участие иммунологических механизмов. Благодаря современной цитологии в настоящее время описано по меньшей мере четыре фенотипа НАРЭС, основанных на цитологических паттернах:

1) НАР с эозинофилами (NARES);
2) НАР с тучными клетками (NARMA — NAR with mast cells);
3) НАР с нейтрофилами (NARNE — NAR with neutrophils);
4) НАР с эозинофилами и тучными клетками (NARESMA — NAR with eosinophils and mast cells).

Таким образом, приведенные данные показывают, что НАР включает в себя множество различающихся подтипов, среди которых патофизиологически могут определяться варианты не только классического воспаления, обусловленного разнообразными клетками, но и другие варианты, включая нейрогенный и другие (в основном неизвестные) пути [30–32].

Социальное и экономическое бремя НАР

Высокая распространенность ринита во всех странах мира, дальнейший рост числа больных, испытывающих серьезный дискомфорт в связи с болезнью, часто формирующаяся коморбидность, высокие затраты на лечение по праву позволяют отнести ринит к глобальным проблемам здравоохранения.

В мире за 1996–2006 гг. число больных с ринитом достигло более 400 млн человек [33], а в европейской популяции более 25% людей имеют симптомы ринита [34].

В исследованиях по распространенности НАР число больных НАР в мире среди взрослых оценивается в 200 млн, 20 млн в США и 50 млн в Европе [35, 36].

Результаты совместных исследований пяти европейских стран (Германия, Франция, Италия, Испания и Великобритания) показали, что наблюдается изменение клинической картины ринита: сдвиг от легких к умеренным/тяжелым формам ринита (у 67,2%); при этом возрастает удельный вес (42,5%) персистирующих вариантов болезни; отмечается более частое сочетание у одного и того же больного аллергических и неаллергических форм. Среди пациентов с неинфекционным ринитом у 43% зарегистрирован аллергический ринит, 23% — неаллергический, 34% — смешанный [37].

Примерно 30% пациентов испытывают тяжелые проблемы и относятся к группе SCUAD (тяжелые хронические заболевания верхних дыхательных путей, severe chronic upper airway diseases), резистентной к терапии [12].

Из-за отсутствия точных дефиниций, плохого знания клинической картины и патофизиологии, НАР часто недооценивается врачами, и, как следствие, эпидемиологическое бремя также недооценено, особенно среди детей. Данные по точной распространенности НАР в педиатрии весьма неполные, однако сравнительное отношение распространенности пациентов с НАР и АР в детской популяции составляет не менее 1:3–4 [38, 39].

Недавний ретроспективный анализ [40], включивший информацию о 472 детях, наблюдаемых по поводу хронического ринита в течение года, показал, что было диагностировано 76,9% пациентов с АР, и, таким образом, оставшиеся 23,1% детей имели НАР.

Аналогичное соотношение было получено в более раннем педиатрическом исследовании по наблюдению за 660 детьми в возрасте от 1 до 18 лет, среди которых АР диагностирован в 75,9% случаев и НАР в 24,1% от общего числа пациентов с хроническим ринитом [41].

Распространенность НАР может отличаться в разных возрастных группах, так, в шведской когорте из 2024 детей в группе детей в возрасте 4 лет распространенность НАР была 8,1% и 6,3% в возрасте 8 лет [42].

Аналогичное исследование, проведенное в Сингапуре, показало, что НАР был диагнозом у 24,9% из 6600 детей с симптомами ринита (средний возраст 7,8 года) [41].

В Бельгии распространенность НАР среди 4959 субъектов 15 лет и старше (по заполняемым пациентом опросникам) составила 9,6% [43].

В рамках исследования GARD, проведенного в России, ринорея зарегистрирована у 19,2% (95% ДИ: 18,3–20,1); назальная обструкция — у 18,2% (95% ДИ: 17,3–19,2) в популяции [44].

Мониторинг за показателями распространенности симптомов ринита в Саратовской области показал, что 25–33% в популяции отмечают у себя симптомы ринита [45–49].

Из-за гетерогенности фенотипов НАР суммарная оценка экономического бремени болезни в отличие от АР затруднена. Но очевидно, что прямые и косвенные затраты на пациентов будут сопоставимы в той и другой группе. Если в Европе прямые затраты на лечение АР в год составляют 1–1,5 млрд евро [50], то, экстраполируя эти данные на НАР (по соотношению больных АР:НАР), на лечение НАР они составят не менее 250–500 млн евро [11].

Экономическая оценка бремени ринитов показывает, что среди общих затрат, ассоциированных с ринитом, ведущую роль играют не столько прямые расходы (посещение врача, диагностические тесты, фармакотерапия, иммунотерапия, лечение коморбидных заболеваний), сколько косвенные затраты, на долю которых падает до 76–93% от стоимости болезни. При этом затраты обусловлены не столько пропусками работы, абсентеизмом (отсутствие на работе, включающее как уважительные, так и иные причины), но и появлением такого явления, как презентеизм, при котором работник из-за низкой продуктивности, чтобы выполнить необходимый объем работы, проводит на рабочем месте больше времени, чем это необходимо или требуется условиями трудового соглашения, находясь в плохом самочувствии. У 52% отмечается выраженное снижение продуктивности труда. Затраты возрастают при более тяжелых симптомах ринита [51].

Несмотря на то, что ринит не рассматривается как жизнеугрожающее заболевание, назальные симптомы часто мешают повседневной деятельности, нарушают сон, сексуальную активность, что приводит к негативным последствиям для семейной, социальной жизни, раскрытия интеллектуальных возможностей [28, 52–54].

Целый ряд исследований показывает, что влияние ринита на качество жизни более значимо, чем у некоторых больных астмой [55, 56].

Первые итоги пилотного исследования проекта MASK-Rhinitis (использование мобильного приложения The Allergy Diary — «Дневник аллергии», доступного в 21 стране) показали, что такие инструменты приложения, как визуальная аналоговая шкала и вопросник по оценке рабочей продуктивности — WPAI-AS (Work Productivity and Activity Impairment Allergic Specific Questionnaire, доступный в 6 странах в мобильном приложении), позволяют у 90% пациентов с неконтролируемым течением ринита отметить снижение рабочей продуктивности, причем у 50% она снижена значительно [57].

И хотя в этом исследовании респонденты (1136 пользователей) имели АР, нет сомнения в том, что среди них были пациенты, имеющие в основе заболевания неаллергические компоненты.

Оценка ассоциированных с НАР заболеваний, даже не столь детальная, как при АР, свидетельствует о высокой коморбидности у пациентов: наличие полипов, риносинуситов, астмы.

При изучении 455 пациентов (60,7% мужчин, возраст 4–84 лет) 108 (23,7%) имели аллергический ринит, 128 (28,1%) риносинусит с полипозом, 107 (23,5%) НАР (отрицательный кожный тест), 112 пациентов имели аллергический и неаллергический ринит, большинство из которых имели эозинофилию. Существовала значительная связь между НАР и семейным анамнезом носового полипоза (OR = 4,45, 95% ДИ = 1,70–11,61, p = 0,0019), тогда как эта ассоциация была несущественной для АР. Астма была одинаково частым заболеванием при НАР и АР, но чаще отмечалась у пациентов с полипозом. Чувствительность к ацетилсалициловой кислоте (Аспирину) была более частой в случае имеющихся носовых полипов, независимо от фенотипа ринита — АР (p = 0,03) или НАР (p = 0,01) [58].

Исследования у корейских детей и подростков (исследование включило наблюдение за 939 пациентами моложе 18 лет, по материалам 11 госпиталей в 2013–2015 гг.) показали, что группа НАР составила 14,5% (136 пациентов, из них 55,1% мальчиков, средний возраст 5,5 ± 2,9 года. Наиболее распространенной коморбидностью при АР и НАР были риносинуситы, они встречались с одинаковой частотой при фенотипе АР и НАР (всего 48,4% от всей обследованной популяции, у больных с АР — 42,8%, с НАР — 38,2%). Также с одинаковой частотой у лиц с разными фенотипами ринита ассоциировались нарушения сна (среди всей популяции — 38,6%, при АР — 33,4%, при НАР — 27,2%) и атопические дерматиты (среди всей популяции — 29,7%; при АР — 29,1%; при НАР — 35,1%). Другие коморбидности чаще выявлялись при АР (конъюнктивит — 37,5%, астма 29,9%, средний отит — 10,1%), чем при НАР, где частота этих коморбидностей составила соответственно 11,2%, 10,3%, 3,8% [59].

Другие сопутствующие заболевания включают инфекции дыхательных путей, нарушение концентрации внимания у детей, нарушение способности к обучению, поведенческие и психологические эффекты. Дыхание через рот увеличивает у детей при нелеченном рините риск развития лицевых аномалий (увеличение длины лица, ретро­гнатия верхней и нижней челюсти, нарушение прикуса и др. из-за нарушения носового дыхания) [47, 51, 60].

Таким образом, НАР затрагивает значительное количество пациентов, у них имеются разнообразные беспокоящие симптомы, коморбидные заболевания, болезнь отличается серьезным экономическим ущербом и влиянием на качество жизни, триггеры трудно определяются, ответ на терапию плохо предсказуем. Фенотипы/эндотипы являются динамическими, нередко отмечается перекрытие синдромов или трансформация, эволюция одного типа в другой, тем самым затрудняется использование стратифицированной и персонализированной медицины при НАР. Все эти аспекты требуют глубокого изучения, включая исследования эффективности терапевтических вмешательств на основе углубления представлений о механизмах развития разных фенотипов/субтипов НАР.

Клинические характеристики и некоторые патофизиологические маркеры фенотипов/субтипов НАР

Лекарственно-индуцированный НАР

В позиционной статье PRACTALL (совместный документ, подготовленный европейскими и американскими специалистами (European Academy of Allergy and Clinical Immunology и American Academy of Allergy, Asthma and Immunology)) в соответствии с основными точками приложения различных лекарственных препаратов предлагается среди больных с лекарственно-индуцированным ринитом выделять его аллергические формы и НАР. Аллергический лекарственно-индуцированный ринит может быть компонентом общей IgE-опосредованной аллергической реакции. Подходы к его диагностике и лечению не отличаются от других фенотипов АР.

Если же ринит не связан с образованием IgE, то следует рассматривать его как НАР. В пуле пациентов с лекарственно-индуцированным НАР можно выделить по меньшей мере четыре подгруппы, три из которых связаны с системным применением фармакопрепаратов и один — с топической фармакотерапией деконгестантами (альфа-адренергическими агонистами) [5].

Первый субфенотип лекарственно-индуцированного НАР (местное воспаление при применении нестероидных противовоспалительных препаратов — НПВП, в том числе ацетилсалициловой кислоты) связан с изменением метаболизма арахидоновой кислоты, ингибированием ее циклооксигеназного пути трансформации и активацией липоксигеназного пути с образованием цистеиниловых лейкотриенов.

Для этой категории пациентов целевая группа EAACI/WAO рекомендует в настоящее время использовать вместо AERD (aspirin-exacerbated respiratory disease) термин NERD (Non-steroidal anti-inflammatory drugs-exacerbated respiratory disease), что в дословном переводе звучит как «НПВП-обостряемое респираторное заболевание», или более соответствующий русский эквивалент «усугубляющееся нестероидными противовоспалительными препаратами респираторное заболевание» [5, 61].

Смотрите так же:  Зеленые сопли с запахом у детей

Чтобы более корректно ориентироваться в терминологическом многообразии реакций гиперчувствительности к Аспирину и НПВП, важно четко представлять, что Аспирин/НПВП лишь усугубляют, ухудшают, обостряют респираторные симптомы, но не являются ее первопричиной. В соответствии с этим исключение контакта с НПВП не приводит к разрешению астмы, ринита или хронического риносинусита.

В предыдущих публикациях для обозначения обостряющихся от приема Аспирина и НПВП респираторных болезней нами была предложена русскоязычная аббревиатура Н/А ОРБ (НПВП и Аспирином Обостряемая Респираторная Болезнь) как наиболее близкая к оригинальным англоязычным вариантам AERD и NERD [62, 63].

Результаты крупного европейского опроса, проведенного у пациентов с подтвержденным диагнозом Аспирин-индуцированной астмы (включая провокационные пробы), показали, что заболевание начинается с ринита, нередко связанного с респираторной инфекцией, появляется ринорея, назальная обструкция, чихание, редко — боль в околоносовых пазухах, средний возраст начала заболевания — 30 лет. Многолетний, резистентный к терапии ринит приводит к потере обоняния у 55%. В среднем через 2 года после появления ринита появляются симптомы астмы, а затем примерно через 4 года — непереносимости НПВП. В целом наблюдается примерно следующая возрастная последовательность развития симптомов: ринит — 30 лет, астма — 32 года, назальные полипы — 35 лет, реакции непереносимости АСК/НПВП — 35 лет [64].

Накапливаются данные о том, что определенную роль в этом процессе могут играть тромбоциты, генерируя ферменты, необходимые для производства лейкотриенов лейкоцитами [65–68].

Второй субфенотип лекарственно-индуцированного НАР связан с нейрогенным механизмом развития, опосредуется сосудистыми эффектами альфа- и бета-адренергических антагонистов, которые снижают уровень симпатического тонуса. К таким препаратам относятся клонидин, гуанетидин, доксазоцин, метилдопа и т. д. [69], а также селективные ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (используемые для лечения эректильной дисфункции — силденафил, тадалафил, варденафил и т. д.) [70].

Третий субфенотип лекарственно-индуцированного НАР связан с использованием лекарственных препаратов разных фармакотерапевтических групп: ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента; блокаторов кальциевых каналов, антипсихотических, седативных средств, антидепрессантов, которые проявляют свои эффекты через неуточненные механизмы [69].

Одним из возможных механизмов действия лекарств из группы пептидергических препаратов является неиммунологическая активация тучных клеток. После связи лекарства с рецептором, сопряженным с G-белком (G-protein-coupled receptors, GPCRs, рецепторы, известные под названием серпентины или семиспиральные рецепторы), в частности с рецептором MRGPRX2, происходит активация внутриклеточных путей передачи сигнала, приводящая в итоге к клеточному ответу [5, 71].

Четвертый субфенотип лекарственно-индуцированного НАР связан с длительным использованием местных альфа-адренергических агонистов (деконгестантов, сосудосуживающих средств) и хорошо известен под названием медикаментозный ринит.

Уменьшение кровотока в слизистой оболочке носа сопровождается гипоксией и, возможно, отрицательной обратной нервной связью.

Развивающийся синдром рикошета (rebound-syndrome) проявляется снижением чувствительности рецепторов к эндогенному норадреналину и сосудосуживающим средствам, что требует постоянного повышения дозы сосудосуживающих капель, на фоне дальнейшего использования которых усиливаются сухость, жжение, повышение кровоточивости слизистой оболочки полости носа, снижаются защитные функции носа [23, 72].

Параллельное использование ИнГКС может предотвратить эту проблему [7, 73].

Гормональный ринит

Среди пациентов с гормональными ринитами также можно выделить насколько субфенотипов.

Первый субфенотип гормонального ринита связан с беременностью, половым созреванием и менструальным циклом. Ринит беременных чаще встречается среди курильщиц [74].

Во время беременности, в особенности во II и III триместрах, реактивность слизистой оболочки носа обусловлена повышением содержания эстрогенов крови, ингибирующих ацетилхолин­эстеразу, что, в свою очередь, повышает уровень ацетилхолина и усиливает вызываемые им эффекты (расширение сосудов и гиперсекреция слизистой оболочки полости носа) [75].

Предлагается в этой подгруппе выделение эндотипа, при котором вазодилатация происходит за счет увеличения бета-эстрадиола и прогестерона и их влияния на H1-рецепторы слизистой оболочки и функции эозинофилов [76]. Отмечено, что тестостерон, наоборот, уменьшает активацию и жизнеспособность эозинофилов [77].

Второй субфенотип гормонального ринита связан с акромегалией. Повышение уровня человеческого гормона роста вызывает гипертрофию слизистой носа [78].

Другие фенотипы/субтипы, связанные с эндокринными расстройствами (гипотиреоз), редко встречаются и недостаточно документированы.

Профессиональный ринит (индуцированный низкомолекулярными химическими соединениями/ирритантами)

Индуцированный ирритантами НАР важно дифференцировать от иммунологически обусловленного профессионального АР. Учитывая высокую распространенность ринита в общей популяции, необходимо проводить объективные пробы с целью подтверждения профессионального генеза ринита.

В определении профессионального ринита [1, 79] сделан акцент на то, что симптомы профессионального ринита связаны со специфическими условиями на рабочем месте, но не со стимулами, с которыми субъект встречается вне работы.

Появление у пациента профессионального ринита рассматривается как критический сигнал для выявления и профилактики профессиональной астмы. Помимо профессиональных агентов, а также таких экологических агентов, как загрязнение, поллютанты, носовые симптомы может вызывать табачный дым. Если исключить из группы лиц с профессиональными ринитами пациентов с четко установленным диагнозом профессионального АР, то можно выделить индуцированный ирритантами (неиммунологический) профессиональный НАР и профессиональный ринит, ухудшающийся на рабочем месте (профессионально усугубленный АР).

Фенотипическая классификация профессионального НАР позволяет выделить:

  • первый субфенотип профессионального НАР — ирритант-индуцированный, связанный с нейрогенным механизмом и нейтрофильным воспалением слизистой [80];
  • второй субфенотип профессионального НАР — коррозивный (вызванный воздействием в высокой концентрации токсичных химических газов), что влечет за собой диффузное повреждение слизистой оболочки [81].

Профессиональные факторы могут быть триггерами с неизвестными механизмами, формирующими «профессиональную неаллергическую ринопатию» [5, 7].

Ринит пожилых людей

Ринит пожилых, или сенильный, определяется как диагноз НАР у пациентов старше 65 лет, для него характерны двусторонние водянистые выделения из носа (передняя ринорея), отмечается гиподиагностика примерно у трети пациентов.

Причиной симптомов считается нейрогенная дисрегуляция. В пожилом и старческом возрасте гиперреактивность слизистой оболочки полости носа чаще всего обусловлена нарушением функции автономной нервной системы, мускаринового рецепторного аппарата, осложнениями других заболеваний или проводимого лечения. Антихолинергическое лекарственное средство ипратропия бромид эффективно снижает тяжесть и продолжительность ринореи у этих пациентов [82].

Другие механизмы в пожилом возрасте могут формировать субфенотипы атрофического НАР. Связанные с возрастом изменения в соединительной ткани (такие как атрофия коллагена и ослабление септального хряща) и/или сосудистые нарушения (первичный эндотип) сопровождаются бактериальной колонизацией. Клинические проявления атрофии могут быть обусловлены также обширными хирургическими вмешательствами, удалением тканей, травмами или хроническими гранулематозными расстройствами (вторичный эндотип атрофического НАР) [83].

Вызванный пищевыми продуктами/алкоголем ринит

В отличие от IgE-опосредованной пищевой аллергии характеризуется внезапным развитием симптомов при еде, особенно после проглатывания некоторых горячих и пряных продуктов [84].

В его развитии важная роль принадлежит стимуляции неадренергических, нехолинергических или пептид­ергических нейрональных структур, у некоторых пациентов отмечается хороший ответ на лечение антихолинергическими препаратами, что свидетельствует об индивидуальной гиперреактивности эфферентных холинергических рефлексов [85].

При НАР, обусловленным пищей и алкоголем, выделяют несколько субфенотипов:

  • посттравматическое, послеоперационное нарушение нейрогенной регуляции;
  • нейропатия, обусловленная дисфункцией черепно-мозговых нервов;
  • идиопатическая форма НАР, вызванного пищевыми продуктами.

Идиопатический НАР

Идиопатический НАР наиболее распространенный субфенотип НАР с весьма запутанной терминологией, различными взглядами на распространенность, этиологию, механизмы развития. Идиопатический НАР включает гетерогенную группу состояний, с участием всевозможных неиммунологических триггеров и разнообразных патофизиологических механизмов.

Для данного фенотипа характерна постоянная заложенность носа, усиливающаяся при перепадах температуры, влажности воздуха и при резких запахах (что соответствует клинической группе «blockers» (англ.) — пациенты с «сухим», или «заложенным», носом). Существует также гиперсекреторный вариант с персистирующей ринореей (что соответствует клинической группе с «текущим», или «влажным», носом (англ. «runners»), для которого характерны незначительный зуд носа, чихание, головные боли, аносмия, синуситы. Наследственность по аллергическим заболеваниям не отягощена, также не характерна сенсибилизация к аллергенам. При риноскопии выявляют гиперемию слизистой оболочки, вязкий секрет.

Длительное время синонимом идиопатического НАР был термин «вазомоторный ринит». Но в настоящее время к термину «вазомоторный» имеется негативное отношение, поскольку из-за излишней универсальности и расплывчатости определения невозможна точная диагностика. При недостаточно точной и глубокой диагностике заболевания под диагноз «вазомоторный ринит» нередко «подводятся» и неуточненные формы ринита. Вазомоторные расстройства в той или иной степени присущи всем формам ринита, как АР, так и НАР.

Ключевой особенностью пациентов с идиопатическим НАР является нарушение нервно-рефлекторной регуляции микроциркуляции и транскапиллярного обмена в слизистой оболочке полости носа. Эти процессы регулируются чувствительными симпатическими и парасимпатическими нервными волокнами. Чувствительные нейроны реагируют на механическую стимуляцию, изменение температуры и неспецифические раздражители. Любое повреждение ткани, следствием которого является воспалительный процесс, нарушает нейротрофическую регуляцию. В свою очередь раздражение аксонов видиевого нерва, содержащего симпатические и парасимпатические нервные волокна, вызывает вазодилатацию, гиперсекрецию (вследствие повышения проницаемости сосудистой стенки), чихание.

Нейроны, которые реагируют на повреждающие химические, термические или механические раздражения, носят название ноцицепторов. Многофункциональные ноцицепторы являются основным компонентом С-волокон. С-волокна — это немиелинизированные первичные афферентные волокна очень малого диаметра (

Хронический Ринит: Лечение в Казани

Ринит – это воспаление слизистой. Сопровождается головной болью, выделениями слизи из носа, чиханием, заложенностью носа.

Если заболевание не лечить, то оно становится хроническим. Поэтому не стоит тянуть с посещением ЛОР-специалиста.
После визуального осмотра пациенту назначается комплексное исследование: с помощью УЗИ, рентгена и анализов крови. Только после этого ЛОР-врач Клиники МЕДЕЛ примет решение о выборе оптимальной стратегии лечения.

Обычно назначается классическая терапия (медикаментозная в сочетании с носовыми промываниями). К сожалению, в случае хронического ринита такое лечение помогает редко.

Лечение хронического ринита: уникальная лазерная технология

Сейчас безболезненно и быстро избавиться от хронического ринита позволяет лазерное малоинвазивное безоперационное лечение в Клинике МЕДЕЛ.

Лазер, воздействуя на отечные ткани, испаряет из них излишек влаги, дыхательные пути открываются, облегчая дыхание. Там, где прошел лазерный луч, кровеносные сосуды подвергаются коагуляции, поэтому кровотечения нет.

Плюсы лазерного лечения ринита:

  • Небольшая травматичность слизистой
    в отличие от обычного хирургического вмешательства;
  • Безболезненность лечения — процедура проводится под местной анестезией;
  • Высокая эффективность;
  • Возможность проведения лечения в амбулаторных условиях;
  • Небольшое время реабилитации;
  • Практически отсутствуют противопоказания;
  • Нет побочных эффектов,
  • Как показывает практика, уже на следующий день после операции пациент может выйти на работу – стало быть, отпадает необходимость в выписке больничного листа.

Ринит, даже хронический, можно вылечить с помощью уникальных лазерных технологий в ЛОР-отделении Клиники МЕДЕЛ!

Отоларингологи Клиники МЕДЕЛ имеют большой опыт работы, провели сотни удачных операций. Пациентам гарантировано быстрое решение проблемы.

Терапия аллергического ринита: какой антигистаминный препарат выбрать?

Автор: Ненашева Н.М. (ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва)

Для цитирования: Ненашева Н.М. Терапия аллергического ринита: какой антигистаминный препарат выбрать? // РМЖ. 2015. №9. С. 514

Аллергический ринит (АР), проявляющийся такими симптомами, как чихание, ринорея, зуд изаложенность носа, является самым распространенным аллергическим иодним изнаиболее распространенных общих заболеваний человека, встречается практически вовсех странах мира ипоражает от15 до40% лиц всех возрастов [1].

Безусловно, АР не относится к числу тяжелых жизнеугрожающих заболеваний, однако он является причиной существенного снижения качества жизни больных: нарушений сна, ограничений в обучении и профессиональной деятельности. Кроме этого, важность проблемы АР обусловлена его тесной связью с такими заболеваниями, как бронхиальная астма (БА), острый и хронический риносинусит, аллергический конъюнктивит [1].

Смотрите так же:  Насморк и ларингит

Этиология, патогенез и классификация аллергического ринита

Ингаляционные аллергены, как сезонные, или внешние (пыльца растений, споры плесневых грибов), так и круглогодичные, или внутридомашние (клещи домашней пыли, аллергены домашних животных), являются главными причинными факторами, запускающими аллергическую реакцию, лежащую в основе симптомов АР. Паттерн доминирующих аллергенов зависит от географического региона и степени урбанизации. Например, для средней полосы РФ наиболее значимыми сезонными аллергенами являются пыльца деревьев и луговых трав, тогда как для южных регионов — пыльца сорных трав. Хорошо известным фактом является существенно большая распространенность АР среди жителей больших городов по сравнению с сельской местностью, что обусловлено воздействием аэрополлютантов: выхлопные газы, озон, оксид азота и диоксид серы, табачный дым. Атмосферные поллютанты могут увеличивать аллергенные свойства пыльцы, нарушать барьерные функции слизистых дыхательных путей человека и усиливать симптомы АР путем стимуляции механизмов назальной реактивности, а некоторые из них, в частности дизельный выхлопной газ, могут стимулировать синтез IgE и аллергическое воспаление.

Механизм развития АР представляет собой классический пример немедленной IgE-обусловленной аллергической реакции (рис. 1) [2].

Главными участниками аллергического воспаления, которое развивается в слизистой носа в результате взаимодействия аллергена со специфическими IgE-антителами , являются тучные клетки, эозинофилы, лимфоциты, эпителиальные и эндотелиальные клетки. Аллергенспецифические IgE-антитела , образующиеся в избытке при контакте с аллергеном у предрасположенных к атопии лиц, фиксируются на высокоаффинных рецепторах к ним, расположенных на тучных клетках. Это приводит к сенсибилизации слизистой оболочки носа. Следующий контакт с аллергеном и связывание последнего с фиксированными на тучных клетках IgE-антителами приводит к активации тучных клеток и секреции медиаторов аллергического воспаления: гистамина, триптазы, кининов, цистеиниловых лейкотриенов (С4, D4, E4,), простагландина D2. Воздействие медиаторов на эндотелиальные клетки сосудов и нейрорецепторы слизистой оболочки носа приводит к возникновению клинических симптомов АР (рис. 1). Как следствие воспаления слизистой, назальные симптомы могут персистировать в течение нескольких часов после контакта с аллергеном, а слизистая носа становится более реактивной к провоцирующим аллергенам (эффект прайминга), так же как к другим аллергенам и неаллергическим триггерам (например, резкие запахи или холодный воздух) [3]. Развивается специфическая и неспецифическая гиперреактивность назальной слизистой.

Одним из основных медиаторов, формирующих аллергическое воспаление и симптомы при АР, является гистамин. Из таблицы 1 видно, что гистамин участвует в развитии всех симптомов и функциональных нарушений при АР, что определяет патогенетическую основу эффективности антигистаминных препаратов (АГП) при этом заболевании.

Гистамин обладает широким спектром биологической активности, осуществляемой путем активации клеточных поверхностных специфических рецепторов (Н1, Н2, Н3, Н4). Однако основные фармакологические эффекты гистамина при аллергической реакции осуществляются в результате активации Н1-рецепторов : повышение проницаемости сосудов, отек, гиперсекреция слизистых желез и спазм гладкой мускулатуры. Именно эти эффекты гистамина возможно предотвратить с помощью современных АПП, блокирующих Н1-рецепторы по принципу обратных агонистов [4].

Выделяют следующие формы аллергического ринита:

  • сезонный аллергический ринит (САР) возникает при сенсибилизации к пыльцевым и грибковым аллергенам: пыльце деревьев, злаковых и сорных трав, спорам грибов Cladosporium, Penicillium, Alternaria, Aspergill и др.;
  • круглогодичный аллергический ринит (КАР) развивается у пациентов с сенсибилизацией к аллергенам клещей домашней пыли, библиотечной пыли, эпидермальным аллергенам животных и птиц, инсектным аллергенам, аллергенам плесневых грибов, пищевых продуктов и лекарственных препаратов при постоянном их приеме, профессиональным аллергенам.

Современная классификация АР, в основе которой лежит длительность и тяжесть симптомов, была предложена международными сообществами (EAACI/WAO, ARIA, 2008, 2010) [1] (рис. 2). Классификация АР на интермиттирующий и персистирующий успешно применяется в нашей стране на протяжении многих лет.

Диагностика и лечение аллергического ринита

Диагностика АР и сопутствующего ему аллергического конъюнктивита заключается в следующем:

  • анамнез: семейный анамнез, время появления симптомов, сезонная их вариабельность, профессиональный маршрут;
  • клиническая картина: описание симптомов (ринорея, чихание, зуд в носу, нарушение носового дыхания и, зачастую, обоняния);
  • специфическое аллергологическое обследование: кожные пробы с аллергенами, определение аллергенспецифических IgE-антител , назальные и конъюнктивальные провокационные тесты с аллергенами.

Основные принципы терапии аллергического ринита:

  • предотвращение или сокращение контакта с аллергенами и триггерами;
  • фармакотерапия;
  • специфическая иммунотерапия аллергенами;
  • обучение пациента.

В недавно опубликованной позиционной статье Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI), посвященной ринитам у детей [5], представлен алгоритм терапии АР, который вполне применим и у взрослых пациентов (рис. 3).

Как видно из представленного на рисунке 3 алгоритма, препаратами первого выбора для лечения АР у детей, подростков и взрослых являются АГП.

Роль антигистаминных препаратов в лечении аллергического ринита

Итак, препаратами первого выбора у пациентов с легкими симптомами сезонного и круглогодичного АР, как интермиттирующего, так и персистирующего течения, являются АГП. В таблице 2 представлена классификация АГП, их химическое наименование. Существуют две группы АГП: седативные первого поколения и неседативные второго поколения. Антигистаминные препараты первого поколения (АГП I) имеют целый ряд нежелательных побочных эффектов, обусловленных их низкой специфичностью к Н1-гистаминовым рецепторам (сухость слизистых, задержка мочи, тахикардия, повышение аппетита и др.); короткой продолжительностью действия (требуют 2-4-кратного применения); липофильностью и высоким прохождением через гематоэнцефалический барьер (выраженное седативное действие); развитием тахифилаксии (быстрое привыкание и снижение эффекта). Применение АГП I ограничивается их побочными эффектами, описаны неблагоприятные, потенцирующие взаимодействия этой группы АГП с алкоголем, психотропными и снотворными средствами [6]. АГП I противопоказаны при сопутствующей БА.

АГП второго поколения (АГП II) практически вовсе лишены или обладают незначительным седативным действием, которое, как правило, не отличается от эффекта плацебо, они также не влияют на холинергические и адренергические рецепторы, или это влияние незначительно. Эти препараты эффективны в отношении купирования симптомов АР, конъюнктивита, крапивницы.

В экспериментальных исследованиях было показано, что спектр их фармакологической активности не ограничивается лишь связыванием с H1-гистаминовыми рецепторами, они также подавляют высвобождение провоспалительных медиаторов (гистамина, лейкотриенов), снижают экспрессию адгезионных молекул ( ICAM-1 и Р-селектина ) и некоторых цитокинов ( ИЛ-4 , ИЛ-6 , ИЛ-8 , ИЛ-13 , GM-CSF ). Все эти данные позволяют предполагать у современных АГП противовоспалительный эффект [7]. Учитывая, что АГП II лишены недостатков своих «старых» предшественников, они могут применяться у больных АР и сопутствующей БА. В недавний обзор эффективности АГП II при АР и сопутствующей БА были включены 14 плацебо-контролируемых или двойных слепых исследований этих препаратов, проведенных в период с 1995 по 2010 г. [8]. Показано, что применение АГП II приводит не только к редукции симптомов АР, но и значимо уменьшает проявления БА (свистящее дыхание и хрипы, кашель, заложенность в груди) и сокращает потребность в короткодействующих β 2-агонистах (КДБА). Так, например, применение дезлоратадина у больных с САР и легкой БА продемонстрировало не только редукцию симптомов ринита, но и существенное уменьшение астматических проявлений и потребности в КДБА, по сравнению с плацебо, уже в первые дни лечения [9]. Безусловно, АГП не показаны непосредственно для лечения БА, но могут оказать опосредованный положительный эффект на астматические проявления благодаря купированию симптомов АР и улучшению носового дыхания. Предпочтительное назначение оральных АГП II обусловлено их влиянием не только на назальные симптомы, но и на конъюнктивальные проявления, которые отмечаются у 71,4% взрослых больных АР, проживающих в Европе [10]. Большое проспективное мультицентровое исследование по определению главных критериев, определяющих выбор АГП II для терапии АР у 1080 пациентов, было выполнено недавно во Франции. Как оказалось, основной причиной выбора какого-либо из АГП II была его ожидаемая эффективность, а сопутствующий конъюнктивит был связан с более быстрым ответом на лечение АГП II [11].

Таким образом, применение оральных АГП II является эффективной стратегией терапии АР и конъюнктивита и может оказывать положительное влияние на сопутствующую БА.

Тактика применения АГП II при АР

Учитывая особенности течения АР, наличие таких феноменов, как минимальное персистирующее воспаление и эффект прайминга, АГП II следует назначать сразу при появлении первых симптомов САР, продолжать прием на протяжении всего сезона цветения и отменять через 2–4 нед. после окончания периода палинации. В случае КАР терапию АГП II следует проводить на постоянной основе весь период клинических проявлений заболевания [12]. При тяжелых проявлениях АР целесообразно назначение комбинированной терапии интраназальными глюкокортикостероидами и АГП II, которую также следует проводить постоянно, применяя препараты каждый день [1,12].

Какой антигистаминный препарат выбрать для лечения аллергического ринита?

В настоящее время отечественный фармацевтический рынок заполнен большим количеством АГП II, как оригинальных, так и дженерических, а врачи перегружены значительным объемом рекламных материалов, что зачастую смущает и затрудняет выбор препарата для лечения больного.

Одним из эффективных и наиболее полно изученных в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях является препарат дезлоратадин (Эриус®), давно и успешно применяемый в нашей стране как у взрослых и подростков с 12 лет в виде таблеток 5 мг однократно в сутки, так и у детей с 1 года в виде сиропа (1–5 лет — 1,25 мг/сут, 5–11 лет — 2,5 мг/сут).

Эффективность и безопасность дезлоратадина доказаны у больных АР, классифицированных как в соответствии с традиционной номенклатурой: сезонный и круглогодичный АР [13], так и с новой классификацией — интермиттирующий и персистирующий АР [14, 15]. На рисунке 4 представлены результаты изучения эффективности дезлоратадина при интермиттирующем АР в обширном плацебо-контролируемом исследовании у пациентов старше 12 лет, а на рисунке 5 — результаты эффективности препарата при персистирующем АР также у пациентов старше 12 лет. Как видно из рисунков, дезлоратадин проявил значимый эффект по сравнению с плацебо в отношении всех симптомов АР, оцениваемых по общей шкале симптомов (Т5SS: заложенность носа, зуд в носу, ринорея, чихание и зуд глаз) и визуальной аналоговой шкале — от 0 мм (симптомы ринита совсем не беспокоят) до 100 мм (очень беспокоят). Подчеркнем скорость наступления эффекта дезлоратадина: при интермиттирующем АР значимая разница с плацебо была отмечена уже в первый день лечения, а при персистирующем — со 2-го дня. Эта разница была выраженной и сохранялась при интермиттирующем АР на протяжении всего периода лечения (15 дней), а при персистирующем — до 9-10-й нед. Последующее уменьшение разницы в эффекте дезлоратадина и плацебо у больных персистирующим АР объясняется большим числом выбывших из группы плацебо пациентов. В последующем исследовании, проведенном у пациентов с персистирующим АР, была показана существенная корреляция между улучшением симптомов ринита в результате лечения дезлоратадином и повышением качества жизни больных [16].

В 2007 г. был опубликован метаанализ, включивший 13 рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований, посвященных эффективности дезлоратадина в лечении АР, были проанализированы 3108 пациентов [17]. Результаты метаанализа показали, что применение дезлоратадина при АР приводит к значительной (р 20.05.2015 Ониходистрофии: клиника, диагностика, ле.

Ониходистрофии — это трофические нарушения, происходящие в ногтевом аппарате под воздейств.

Эффективная терапия простого герпеса до сих пор остается актуальной проблемой совреме.