Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Лихорадка геморрагическая с почечным синдромом (синонимы: геморрагический нефрозонефрит, тульская, уральская, ярославская лихорадка) — острая инфекционная болезнь вирусной природы, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией, геморрагическими почечным синдромами. 3аболевание впервые описано в 1913 г. на Дальнем Востоке («маньчжурский гастрит»). В последующие годы очаги инфекции были выявлены на Урале, в Поволжье, в центральных и северо-западных районах России, в странах Скандинавии, Восточной и Центральной Европы, на Балканском полуострове, в Корее и на севере Китая.

ГЛПС людей

Возбудитель

Вирусная природа болезни установлена А. А. Смородинцевым в 1940 г. и подтверждена М. П. Чумаковым в 1956 г., однако вирус до настоящего времени не изолирован. Американские исследователи Ч. В. Ли и П. В. Ли в 1976-1977 гг. в Корее методом иммунофлюоресценции выявили вирусный агент в легких полевых мышей. Возбудители заболевания относятся к РНК-содержащим вирусам диаметром 85-11 Онм. Носители вирусов — несколько видов полевок, полевые мыши, лесные мыши, возможно, лемминги и другие грызуны. 3аражение человека осуществляется в природных очагах контактно-бытовым, вместе с пищей или при вдыхании пыли, содержащей инфицированные экскременты грызунов. Единичные случаи заболеваемости геморрагической лихорадкой с почечным синдромом регистрируются на протяжении всего года, преимущественно среди сельских жителей, чаще у мужчин. Групповые заболевания отмечаются летом и осенью (особенно часто в июне и октябре, что связано с более частым посещением людей территории природного очага и миграцией грызунов в населенные пункты).

Патогенетическим реакциям при геморрагической лихорадке с почечным синдромом свойственна стадийность, характерная и для других геморрагических лихорадок. В разгар болезни часто развиваются гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая недостаточность, тяжелый инфекционно-токсический шок. Вследствие флебовазотропности (сродства к сосудистой ткани) вируса геморрагической лихорадки с почечным синдромом в почках происходит венозный стаз в сочетании с серозно-геморрагическим отеком. При этом сдавливаются канальцы и собирательные трубочки, развиваются дегенеративные изменения в эпителиальных клетках и их слущивание; канальцы заполняются фибрином. Развивается характерная для этой лихорадки картина двустороннего серозно-геморрагического нефрита и острого деструктивно-обструктивного гидронефроза. Патологические изменения в почках усугубляются развитием анемии коркового слоя почек вследствие «сброса» крови в вены пирамид через открывающиеся шунты Труэтта.

Клиническая картина

Длительность инкубационного периода колеблется от 4 до 43 дней, но чаще она составляет 2-3 недели. Болезнь отличается цикличностью. В ее течении различают 4 стадии:

  • лихорадочную (1-5-6-й день болезни);
  • олигурическую (с 5-6-го по 8-12-й день);
  • полиурическую (с 8-12-го по 20-24-й день);
  • стадию выздоровления.

Начало болезни острое. Реже отмечается короткий предшествующий период (астения, боли в мышцах, чувство неловкости при глотании, повышенная температура тела). Начальный период болезни характеризуется быстрым повышением температуры до 38-40°С с выраженным ознобом, сильной головной болью, болями в мышцах спины и в поясничной области, светобоязнью, ретроорбитальными болями и нередко нарушением зрения, ощущением «сетки» перед глазами, расплывчатостью отдаленных предметов.
При осмотре больных в этой стадии выявляются яркое покраснение лица, шеи и верхних отделов груди, инъекция сосудов склер и конъюнктивы, выраженное покраснение зева и обложенность языка. Пульс вначале учащен, затем развивается относительная брадикардия (урежение частоты сердечных сокращений), понижается артериальное давление, приглушаются сердечные тоны. Часто отмечаются явления бронхита или пневмонии. Прощупывание живота чувствительно в подреберьях. Может определяться увеличение печени и селезенки. На 2-3-й день болезни можно обнаружить геморрагическую энантему на твердом небе, а на 3-4-й день появляется петехиальная сыпь в подмышечных областях и на боковых отделах туловища, иногда в виде полос. В последующие дни может развиться пурпура, а при тяжелом течении болезни — экхимозы. Симптом щипка постоянно положителен.В последние дни начального периода состояние больных заметно ухудшается. Нарастают явления интоксикации, появляется многократная рвота, может развиться менингеальный синдром. Более выраженными становятся признаки геморрагического синдрома. Обнаруживаются кровоизлияния в непрозрачную оболочку глаз, возможны носовые кровотечения. На 6-9-й день болезни температура обычно понижается кризолитически до повышенного или нормального уровня, состояние больного резко ухудшается. Появляются бледность кожных покровов, синюшность нижних отделов конечностей, кровоточивость слизистых оболочек, кровоизлияния в местах инъекций, кровохарканье, кровавая рвота, дегтеобразный стул. Одновременно больные отмечают сильные боли в поясничной области, часто нестерпимые, заставляющие принимать вынужденное положение в постели. Прогрессивно снижается мочевыделение вплоть до полного его отсутствия. Заболевание переходит в следующую — олигурическую — стадию. Характерным признаком геморрагической лихорадки с почечным синдромом является массивная протеинурия (выделение белка с мочой) на фоне резкого уменьшения диуреза (количества мочи). Выведение белка достигает 33-85 г/л мочи. Интенсивность протеинурии может значительно изменяться в течение суток. Вследствие нарушения почечной функции прогрессивно нарастает азотемия, может развиваться почечная эклампсия, являющаяся в 48% случаев причиной смерти при геморрагической лихорадке с почечным синдромом. Олигурический период нередко осложняется разрывом почечной капсулы и надрывом коркового слоя почек, часто связанными с неправильной тактикой ведения больного. Возможны кровоизлияния в миокард, легкие, головной мозг, гипофиз, надпочечники и в другие органы. С 10-16-го дня болезни состояние больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом начинает улучшаться, увеличивается мочевыделение — наступает полиурическая фаза болезни. Суточное количество мочи достигает 5 л, наблюдается никтурия. Плотность мочи снижается до 1,001-1,003. Гипоизостенурия может сохраняться в течение нескольких недель. Иногда развивается пиелонефрит.Выздоровление больных медленное, с постепенной нормализацией функции почек, неустойчивостью сердечно-сосудистой системы. Повышенная чувствительность к изменению водного режима у отдельных выздоравливающих сохраняется в течение 1-2 лет. Прогноз серьезный. Смертность составляет от 1 до 10%, в отдельные периоды — 15% и более.

При лабораторных исследованиях в начальной стадии болезни выявляются снижение уровня лейкоцитов и тромбоцитов, сменяющиеся нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом формулы до промиелоцитов. Повышенные показатели гематокрита в олигурической фазе снижаются, нарастает уровень остаточного азота, развивается дефицит оснований, нередко повышается активность аминофераз. В моче, помимо протеинурии, обнаруживаются «фибринные цилиндры», инкрустированные эпителиальными клетками.
Дифференциальная диагностика геморрагической лихорадки с почечным синдромом проводится с геморрагическими лихорадками и рядом других болезней, протекающих с почечной недостаточностью (острый нефрит, хронический нефрит, токсические повреждения почек).Из серологических методов диагностики используется выявление антител и нарастание их количества в парных сыворотках.

Профилактика

Больные подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар. Доставка больных производится наиболее щадящим способом. Обслуживание больных предполагает соблюдение мер по предупреждению внутрибольничного заражения. Устанавливают медицинское наблюдение в течение трех недель. Допуск в коллектив разрешается не ранее двух недель после выписки из стационара с полным клиническим выздоровлением, нормализацией всех лабораторных показателей, не ранее 25-го дня болезни. Может оставаться изогипостенурия. Наблюдение проводится не менее 6 месяцев. Первые 3 месяца запрещается тяжелая физическая нагрузка. Лабораторное обследование (кровь, моча) — на 1, 3 и 6-м месяце наблюдения. Дальнейшие сроки наблюдения и объем обследования зависят от клинических проявлений. Специфическая профилактика не разработна. Неспецифическая профилактика — в очаговых районах осуществляются борьба с грызунами, обработка продуктов питания и воды, меры личной профилактики.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг .

Смотреть что такое «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом» в других словарях:

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом — 2.1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом зоонозная природно очаговая вирусная инфекционная болезнь. Характеризуется цикличным течением, синдромом интоксикации, лихорадкой, геморрагическими проявлениями и развитием у большинства больных … Официальная терминология

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ — (син.: геморрагический иефрозоиефрит) – инфекционная болезнь, характеризующаяся лихорадкой, поражением почек и в ряде случаев развитием геморрагического синдрома. Возбудитель – вирус. Источником возбудителя инфекции являются грызуны (рыжая… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

ЛИХОРАДКА ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ — мед. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом острое инфекционное заболевание, протекающее в форме хронического прогрессирующего нефрита с развитием почечной недостаточности и геморрагического синдрома. Этиология Возбудители вирусы рода… … Справочник по болезням

лихорадка геморрагическая с почечным синдромом — (f. haemorrhagica cum syndromo renali; син.: Л. геморрагическая дальневосточная, Л. геморрагическая закарпатская, Л. геморрагическая корейская, Л. геморрагическая уральская, Л. геморрагическая ярославская, нефрозонефрит геморрагический,… … Большой медицинский словарь

Геморрагическая лихорадка — МКБ 10 A96.96. A99.99. MeSH D006482 … Википедия

ЛИХОРАДКА ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ОМСКАЯ — мед. Омская геморрагическая лихорадка острая инфекция, протекающая с интоксикацией, геморрагическим диатезом и ундулирующей лихорадкой. Этиология Возбудитель РНК содержащий вирус семейства Togaviridae рода Flavivirus. Эпидемиология • Природный… … Справочник по болезням

лихорадка геморрагическая дальневосточная — см. Лихорадка геморрагическая с почечным синдромом … Большой медицинский словарь

лихорадка геморрагическая закарпатская — см. Лихорадка геморрагическая с почечным синдромом … Большой медицинский словарь

лихорадка геморрагическая корейская — см. Лихорадка геморрагическая с почечным синдромом … Большой медицинский словарь

лихорадка геморрагическая уральская — см. Лихорадка геморрагическая с почечным синдромом … Большой медицинский словарь

лихорадка геморрагическая ярославская — см. Лихорадка геморрагическая с почечным синдромом … Большой медицинский словарь

Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему: Совершенствование эпидемиологического надзора за геморрагической лихорадкой с почечным синдромом

Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование эпидемиологического надзора за геморрагической лихорадкой с почечным синдромом

На правах рукописи

МУРАШКИНА Альбина Николаевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКОЙ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре эпидемиологии с курсами эпидемиологии, паразитологии и хирургических инфекций ФПК Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Зуева Людмила Павловна

доктор медицинских наук,

профессор Савельев Станислав Иванович

доктор медицинских наук,

профессор Никитин Александр Федорович

доктор медицинских наук Токаревич Николай Константинович

Ведущая организация — ГОУВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_» мая 2010 г. в__часов на заседании

диссертационного совета ДМ 208.086.03 ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Бойцов Алексей Геннадьевич

Геморрагические лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) остаются одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем здравоохранения во всем мире. Интерес к этой проблеме объясняется, прежде всего, их широкой распространенностью, развитием значительных эпидемических подъемов заболеваемости, тяжестью клинического течения (Ткаченко Е.А. и др., 2001).

Эпидемическая ситуация в России в настоящее время оценивается как крайне неблагоприятная. ГЛПС занимает в Российской Федерации ведущее место среди зоонозных вирусных инфекций и одно из первых мест среди всех природно-очаговых болезней человека. В 2008 г. в структуре природно-очаговых инфекций РФ доля заболеваний ГЛПС составила 37,4% (9375 случаев ГЛПС). На территории России заболевания ГЛПС регистрируются с 1935 г. Природные очаги ГЛПС выявлены в административных территориях Северо-Западного, Центрального, Приволжского, Уральского регионов, Верхнего и Среднего Поволжья, на юге Дальнего Востока, в ряде лесных предгорных районов Северного Кавказа. Наиболее активные из них расположены между Волгой и Уралом в республиках Башкортостан, Татарстан, Удмуртия, Самарская, Оренбургская, Свердловская, Челябинская области. С 2002 года наблюдается расширение ареала ГЛПС и в Центральном «федеральном округе.

Трудность медицинской диагностики ГЛПС обусловлена полиморфизмом клинической картины, наличием стертых и атипичных форм. Поэтому большинство заболеваний с легкими формами течения в период эпидемического благополучия остаются вне поля зрения врачей. При изучении аспектов диагностики ряд авторов отмечает увеличение доли легких клинических форм ГЛПС в период вспышек, что объясняется повышением настороженности медиков и активизацией назначения лабораторных обследований. В связи с тем, что ГЛПС относятся к тяжелым заболеваниям, требующим интенсивного лечения и ухода за больными, экономический ущерб для государства в период эпидемического подъема заболеваемости достаточно высок.

Смотрите так же:  Что такое этмоидит как лечить

Тенденция к увеличению интенсивности заболеваемости ГЛПС на новых территориях, расширение ареала циркуляции хантавирусов, открытие новых видов вирусов ставят проблему изучения их эпидемиологических и эпизоотологических особенностей. Отсутствие ме-

тодов специфической профилактики (вакцинации) не позволяет влиять на уровень заболеваемости путем создания коллективного иммунитета. Недостаточность сведений о факторах, влияющих на активность природных очагов, отсутствие эффективных методов прогнозирования осложнения эпидемической ситуации исключают возможность своевременного проведения необходимых предупредительных неспецифических мероприятий. В настоящее время из более эффективных мер борьбы с ГЛПС применяется только дератизация.

В Липецкой области первые случаи заболевания ГЛПС были зарегистрированы в период эпидемического подъема 2002 года. В 2007 году наблюдался повторный подъем заболеваемости, в 4 раза превысивший уровень 2002 года. В структуре природно-очаговых заболеваний области удельный вес ГЛПС занял ведущее место. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом как новая нозологическая форма становится актуальной для краевой патологии. При изучении особенностей природных очагов ГЛПС на территории области установлена одновременная циркуляция двух патогенных хантавиру-сов: Добрава/Белград (Добрава) и Пуумала, имеющих различные эпизоотологические и эпидемиологические особенности. Хантавирус Добрава выявлен относительно недавно, и его эпидемиологические особенности еще недостаточно изучены. Поэтому исключительную важность на региональном уровне приобретают углубленный ретроспективный анализ эпидемиологических особенностей ГЛПС, разработка маркеров прогнозирования эпидемической ситуации и комплекса профилактических мероприятий, направленных на поддержании заболеваемости на спорадическом уровне.

Цель исследования — выявить эпидемиологические особенности природных очагов ГЛПС на территории Липецкой области, разработать предложения по усовершенствованию эпидемиологического надзора и профилактике ГЛПС.

1. Выявить особенности эпидемического процесса, территории риска, время риска и группы риска за период 2002-2007 гг.

2. Выявить особенности эпизоотического процесса ГЛПС на территории Липецкой области.

3. Изучить особенности механизма развития эпидемического процесса ГЛПС на территории области.

4. Разработать предложения по совершенствованию эпидемиологического надзора за ГЛПС на территории области.

5. Разработать тактику проведения дератизационных (или профилактических) мероприятий на территории области.

Личный вклад автора. Лично автором проведены ретроспективный эпидемиологический анализ, статистическая обработка данных; ранжирование территорий; создан банк данных о случаях заболевания ГЛПС за весь период регистрации; адаптирована для применения и внедрена для использования на территориях карта эпидемиологического расследования очага ГЛПС, предложенная Центром МЗ и СР РФ по борьбе с ГЛПС; разработана и сформирована база эпидемиологических данных по ГЛПС для ГИС; создан кадастр населенных пунктов, расположенных на территории природных очагов; разработаны маркеры для оценки эпизоотической и прогнозирования эпидемической ситуаций по ГЛПС на региональном уровне.

Автор принимал непосредственное участие в планировании объемов зоологического мониторинга на территории области, корректировке тактики его проведения, формировании «Обзоров состояния численности мелких млекопитающих, эпизоотологической и эпидемиологической ситуации по природно-очаговым инфекциям на территории Липецкой области» в 2006-2008 гг.; внедрении ГИС в систему эпидемиологического надзора за ГЛПС; в разработке тактики дератизационных мероприятий на территории области; организации мониторинга за состоянием популяционного иммунитета к хантавирусам, проведения серотипирования сывороток, молекулярно-генетических исследований (сбор, транспортировка материала, методическое руководство, анализ результатов); разработке и внедрении регламентирующих документов по вопросам диагностики и профилактики ГЛПС на региональном уровне, в том числе методических рекомендаций.

Научная новизна исследования.

Выявлены эпидемиологические и эпизоотологические особенности ГЛПС на территории области, определены территории риска, группы риска, время риска, факторы, влияющие на активность природных очагов области.

Установлены виды циркулирующих хантавирусов, их вирусологические, эпидемиологические и эпизоотологические особенности.

Впервые на региональном уровне разработаны маркеры прогнозирования эпидемической ситуации в очагах с циркуляцией вируса Добрава.

Разработаны и внедрены дополнительные методы эпидемиологического надзора за ГЛПС в Липецкой области.

Научно обоснована тактика проведения неспецифической профилактики с учетом активности природных очагов ГЛПС и эколого-эпидемиологических особенностей циркулирующих на территории области хантавирусов.

Теоретическая значимость исследования. В результате изучения природных очагов ГЛПС были выявлены особенности эпидемического процесса геморрагической лихорадки с почечным синдромом на территории Липецкой области.

Определены группы риска, территории риска, время риска по заболеванию ГЛПС.

Предложены дополнительные методы в систему эпидемиологического надзора области.

Дано научное обоснование комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий с учетом активности природных очагов.

Предложены маркеры оценки эпидемиологической ситуации.

Практическая значимость. Усовершенствована система эпидемиологического надзора за ГЛПС на территории области.

Появилась возможность выявлять ухудшение эпидемиологической ситуации для своевременной организации и проведения профилактических мероприятий.

Разработана тактика проведения дератизационных мероприятий в области в очагах ГЛПС-Добрава.

Внедрение результатов работы. Результаты исследований использованы для:

— принятия решений областной санитарно-противоэпидемической и чрезвычайной противоэпизоотической комиссий при администрации Липецкой области №2/2 от 18.10.2006 г. «Об усилении мероприятий по борьбе с грызунами и профилактике природно-очаговых инфекций», межведомственной комиссии по дератизации от 17.10.2007 г. «О тактике проведения профилактической дератизации на территории Липецкой области осенью 2007- весной 2008 гг.»;

— принятия постановлений главного государственного санитарного врача по Липецкой области № 15 от 13.10.2006 «О мерах по борьбе с грызунами и профилактике природно-очаговых и зоонозных инфекционных болезней в Липецкой области», №19 от 29.12.2006 «О мерах по предупреждению распространения геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Липецкой области», № 25 от 05.10.2007 г. «О мерах по предупреждению заболеваний людей геморрагической лихорадкой с почечным синдромом в Липецкой об-

ласти», № 69 от 26.11.2008 г. «О мерах по борьбе с грызунами и профилактике природно-очаговых и зоонозных инфекционных болезней в Липецкой области», №44 от 17.11.2009 г. «О мерах по борьбе с грызунами, профилактике природно-очаговых болезней на территории Липецкой области в сезон 2009-2010 гг.».

По результатам работы изданы и внедрены на региональном уровне:

— методические рекомендации «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Клиника, специфическая лабораторная диагностика, лечение и диспансеризация», утверждены начальником Управления здравоохранения администрации области и руководителем Управления Роспотребнадзора по Липецкой области (2008 г.), в которых унифицированы подходы к диагностике, лечению и диспансеризации больных ГЛПС;

— методические рекомендации МР 3.5.3.-08 «Организация государственного санитарно-эпидемиологического надзора за проведением дератизационных и дезинсекционных мероприятий», утверждены руководителем Управления Роспотребнадзора по Липецкой области (2008 г.), в которых определены основные направления надзора за дератизационной и дезинсекционной деятельностью, мероприятия по контролю за проведением дератизационных и дезинсекционных мероприятий;

— рекомендации по борьбе с грызунами в стогах и скирдах (2008 г.), в домовладениях (2009 г.).

Итоги работы внедрены в учебный процесс на кафедре гигиены и эпидемиологии с основами лабораторного дела ФПК (г. Липецк) Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Внедрение результатов работы в практику подтверждено актами о внедрении.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Липецкая область относится к эндемичным по геморрагической лихорадке с почечным синдромом территориям. Природные очаги ГЛПС обладают разной эпизоотической и эпидемической активностью. Эпидемический процесс ГЛПС в области обусловлен преимущественной циркуляцией в природных очагах хантавируса Добрава/Белград.

2. Эпидемический процесс ГЛПС в Липецкой области определяется эпидемиологическими особенностями ГЛПС-Добрава.

3. Выявленные особенности эпидемического процесса ГЛПС на территории области позволили разработать предложения по совершенствованию эпидемиологического надзора и основные направления проведения профилактических мероприятий с учетом экономических условий.

Апробация работы. Диссертационная работа доложена на совместном заседании кафедры эпидемиологии с курсами эпидемиологии, паразитологии и хирургических инфекций ФПК Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова с Проблемной комиссией № 12 «Эпидемиология и профилактика инфекционных и неинфекционных заболеваний» (16 марта 2010 г.).

Материалы диссертационных исследований доложены и обсуждены на 1 межгосударственной, 3 — всероссийских и 2 — региональных конференциях и семинарах, в т.ч. на:

— Межгосударственной научно-практической конференции «Международные медико-санитарные правила и реализация глобальной стратегии борьбы с инфекционными болезнями в государствах-участниках СНГ» (г. Саратов, 2007);

— Всероссийской конференции «Актуальные проблемы дезинфек-тологии» (г. Уфа, 2009);

— Всероссийской научно-практической конференции «Организация противоэпидемических мероприятий по профилактике геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС)» (г. Оренбург, 2007);

— Региональной научно-практической конференции «Состояние здоровья населения Центрального федерального округа» (г. Липецк, 2007);

— Научно-практическом семинаре «Методические основы проведения мониторинга за природными очагами геморрагической лихорадки с почечным синдромом» (Москва, 2007);

— Областном семинаре «Актуальные проблемы ГЛПС в области» (г. Липецк, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 3 — в изданиях, рекомендуемых ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, материалы и методы, 4 главы собственных исследований), заключения, выводов, указателя литературы, приложения. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 38 рисунками. Библиографический указатель включает 108 источников литературы, в том числе 80 отечественных и 28 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследований

Материалы. В диссертацию включены результаты собственных исследований, выполненных автором в отделе эпидемиологического надзора Управления Роспотребнадзора по Липецкой области и в Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. Изучение проводилось в период с 2006 г. по 2009 г. на территории Липецкой области.

— эпидемиологические: описательные, аналитические;

— статистические (методы вариационной статистики, корреляционного анализа с помощью программ для статистического анализа «Statcalc», «WinPepi», «Excel»);

— результаты зоологических, вирусологических, молекулярно-генетических исследований.

— материалы официальной статистики: отчетные и учетные статистические формы (ф. 2), экстренные извещения (ф. 357/у), карты эпидемиологического обследования очага ГЛПС, истории болезни больных ГЛПС (ф.003/у), статистические бюллетени ТО ФС государственной статистики по Липецкой области «Численность населения Липецкой области по полу и отдельным возрастным группам», данные Управления лесного хозяйства Липецкой области, «Обзоры состояния численности мелких млекопитающих, эпизоотологической и эпидемиологической ситуации по природно-очаговым инфекциям на территории Липецкой области» за 2002-2007 гг.

Всего — 7486 мелких млекопитающих 12 видов; 343 больных ГЛПС; 2109 человек из числа «здорового» населения; ретроспективный эпидемиологический анализ за 7 лет.

1. Проявления эпидемического процесса ГЛПС на территории Липецкой области

Являясь одной из передовых индустриально-аграрных областей Центрального федерального округа, Липецкая область расположена на стыке Среднерусской возвышенности и Окско-Донской равнины. Территория области располагается в трех физико-географических

районах типичной лесостепи, каждый из которых обладает своими особенностями.

Первые местные случаи заболевания ГЛПС в области зарегистрированы в эпидемический подъем 2002 г. [65 случаев; 5,3°/00оо (4,1-6,7°/00оо)]- В последующие периоды ежегодно регистрировались спорадические случаи (от 2 до 10 больных), в 2007 г.- повторный эпидемический подъем заболеваемости [250 случаев; 21,3°/оооо (18,7-24,1°/оооо); рис.1]. Всего за период 2002-2007 гг. зарегистрировано 342 случая ГЛПС. Отмечается увеличение в 4 раза интенсивности заболеваемости в период эпидемического подъема 2007 г. относительно 2002 гг. [21,30/оооо (18,7-24,1700оо) против 5,3%00о (4,1-6,7%000); 3,04 2,5; Р 2,9; Р ) от полевых мышей (А. а^агш), в 16 (17,6%) — от лесных мышей (А. яуЬаНсш), в 23 (25,3%) — от рыжей полевки (С/, glareolus), в 4 -от обыкновенной полевки (М атаИх) и в 3 пробах — от обыкновенной бурозубки (Я. агапеш). В результате секвенирования положительных проб с высокой вирусной нагрузкой (61 проба) была установлена принадлежность выделенных РНК — изолятов к хантавирусным биотипам:

— 47 изолятов (77,0%))- к вирусу Добрава (32 пробы, 68,1% от полевых мышей, 13 проб, 27,7% от лесных мышей, 1 от обыкновенной полевки и 1 от обыкновенной бурозубки);

— 13 изолятов (21,3%) — к вирусу Пуумала (12 проб, 92,3% от рыжей полевки, 1 проба, 7,7% от лесной мыши);

— 1 изолят — к вирусу Тула (от обыкновенной полевки).

У 9 РНК — изолятов, выделенных из образцов крови больных ГЛПС, была определена таксономическая принадлежность к вирусу Добрава.

Филогенетический анализ РНК — изолятов вируса Добрава, выделенных от людей и грызунов с территорий Липецкой области, выявил их генетическую однородность (уровень различий составил от 0,5% до 2%), что подтверждает роль мышевидных грызунов, преимущественно полевых мышей в качестве источников инфекции.

В то же время установлена генетическая неоднородность геновари-антов вируса Добрава, циркулирующих в Добринском и Усманском районах (уровень различий составил от 9% до 11%). Однако РНК — изо-ляты, выявленные от людей и грызунов из Усманского и смежного с ним районов, кластеризовались вместе с геновариантами, изолированными от людей и грызунов из Воронежской области (средний уровень различий составил 1%), а РНК — изоляты из Добринского района кластеризовались с геновариантами, выявленными от грызунов, обитающих на территории Тамбовской области (средний уровень генетических различий составил 0,8%). Указанное свидетельствует о наличии двух автономных природных очагов ГЛПС, расположенных на сопредельных территориях Липецкой, Воронежской и Тамбовской областей.

Смотрите так же:  Причины менингита у человека

Филогенетический анализ установил высокую генетическую дис-танцированность «новых» изолятов Добрава от штаммов из Словакии (AY168578, AY961616), Греции (AJ410616), Югославии (L33685) и Эстонии (AJ009774, AJ009776), зарегистрированных в базе данных GenBank (генетические различия в пределах 12-24%) и от российских изолятов Добрава, выявленных ранее в Курской, Астраханской, Омской областях (отличия составили от 8,6 до 11,5%). Полученные последовательности нуклеотидов были депонированы в Gen Bank под номерами EU562892 — EU563018, EU652420 — EU652443.

Изоляты вируса Пуумала, выявленные от грызунов из Усманского, Липецкого и Хлевенского районов, были генетически близки к штаммам, изолированным с территории Воронежской области, уровень различий варьировал от 0,7% до 2,2%. Установлена генетическая дис-танцированность (в среднем на 14-17%) «Воронежских» и «Липецких» геновариантов от штаммов Пуумала, выявленных в Омской, Тюменской областях, с представителями «Волга — Уральской» группы.

С учетом полученных результатов считаем, что на территории области основными источниками патогенных хантавирусов являются полевая мышь (вируса Добрава) и рыжая полевка (вируса Пуумала). Лесная мышь с учетом ее инфицированное™ 9,6±0,9% и значитель-

ного представительства в отловах — от 15,8% до 32,3%, а также вовлечения в циркуляцию вируса Добрава, может в качестве сопутствующего вида участвовать в циркуляции патогенных хантавирусов на территории области.

Для оценки эпизоотической активности природных очагов ГЛПС нами применен индекс эпизоотического потенциала очага (ЭПО, Тарасов М.А., 2008). Индекс ЭПО рассчитывался с учетом численности и инфицированности основных и сопутствующих носителей патогенных хантавирусов (полевые, лесные мыши, рыжая полевка). Выявлены природные очаги ГЛПС с наибольшей активностью эпизоотического процесса за период 2002-2007 гг., расположенные преимущественно в центральной и юго-восточной части области (Елецкий, Добринский, Ус-манский, Липецкий районы). При сравнении динамики изменения областных показателей заболеваемости ГЛПС и индексов ЭПО, рассчитанных для полевой, лесной мышей, рыжей полевки, установлена прямая сильная связь (г=0,962, Р 07 2008 Всего Средний ИП

102. АЧ* ИП** АЧ ИП АЧ ИП АЧ ИП АЧ ИП АЧ ИП АЧ ИП АЧ

103. Воловский 0 0

104. Грязинский 3 4,0 1 1,4 4 1,4 (0-7,5)

105. Данковский 4 10,6 2 5,3 6 2,5 (0,1-14,1)

106. Добринский 12 28,3 4 10,0 176 443,3 192 66,1 (43,6-96,2)

107. Добровский 1 4Д 1 4Д 2 0

108. Долгоруковский 0 0

109. Елецкий 1 3,4 1 0

110. Задонский 2 5,7 2 5,7 4 2,7(0,1-15,1)

111. Измалковский 1 5,1 1 0

112. Краснинский 2 13,3 1 6,5 3 0

113. Лебедянский 2 4,6 2 0

114. Лев-Толстовский 0 0

115. Липецкий 6 12,0 3 6,3 4 8,8 13 4,2 (0,5-15,1)

116. Становлянский 0 0

117. Тербунский 4 17,4 4 2,4 (0,7-6,2)

118. Усманский 32 58,9 3 5,6 5 9,6 3 5,8 38 74,2 81 22,7(11,7-39,6)

119. Хлевенский 1 4,5 5 24,0 6 4,7 (0,1-25,9)

120. Чаплыгинский 1 2,7 1 0г.Липецк 5 1,0 2 0,4 4 0,8 11 2,2 1 0,2 23 0,6 (0,1-1,7)г.Елец 1 0,8 1 0,9 2 1,8 4 0,9(0-4,8)

121. Итого: 65 5,3 2 0,2 8 0,7 10 0,8 7 0,6 250 21,3 5 0,4 347 4,2

122. Доверительный интервал ИП 4,1-6,7 0-0,6 0,3-1,3 0,4-1,5 0,2-1,2 18,7-24,1 0,1-1,0 3,1-5,5

123. Регистрация заболеваемости ГЛПС в Липецкой области в эпидемические сезоны 2001-2008 гг.

124. Районы, города 2001-2002 2002-2003 2003-2004 2004-2005 2005-2006 2006-2007 2007-2008 Всего Средний ИП

125. АЧ* ИП** АЧ ИП АЧ ИП АЧ ИП АЧ ИП АЧ ИП АЧ ИП АЧ

126. Воловский 0 0

127. Грязинский 3 4,0 1 1,4 4 1,4 (0-7,5)

128. Данковский 3 7,8 1 2,7 4 2,5 (0,1-14,1)

129. Добринский 12 28,3 4 9,9 175 440,8 1 2,5 192 66,1 (43,6-96,2)

130. Добровский 1 4,1 1 4,1 2 0

131. Долгоруковский 0 0

132. Елецкий 1 3,4 1 0

133. Задонский 2 5,7 1 2,8 3 0

134. Измалковский 1 5,1 1 0

135. Краснинский 2 13,3 1 6,5 3 0

136. Лебедянский 2 4,6 2 0

137. Лев-Толстовски й 0 0

138. Липецкий 6 12,0 3 6,3 4 8,8 13 4,2 (0,5-15,1)

139. Становлянский 0 0

140. Тербунский 3 13,0 1 4,4 4 2,4(0,7-6,2)

141. Усманский 31 57,0 1 1,9 8 15,0 39 75,4 2 3,9 81 22,7(11,7-39,6)

142. Хлевенский 1 4,6 4 19,0 1 4,8 6 4,7(0,1-25,9)

143. Чаплыгинский 1 2,7 1 0г.Липецк 4 0,8 2 0,4 1 0,2 14 2,8 1 0,2 22 0,6 (0,1-1,7)г.Елец 1 0,9 1 0,9 2 1,8 4 0,9(0-4,8)

144. Итого: 61 4,9 5 0,4 1 0,1 18 1,5 0 0 250 21,2 8 0,7 343 4Д

145. Доверительный интервал ИП 3,8-6,3 0,1-0,9 0-0,5 0,9-2,4 0 18,6-24,0 0,3-1,3 3,0-5,4

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему: Клинико-эпидемиологические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом, вызываемой хантавирусом Добрава

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-эпидемиологические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом, вызываемой хантавирусом Добрава

На правах рукописи

СЛЮСАРЕВА Галина Петровна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ, ВЫЗЫВАЕМОЙ ХАНТАВИРУСОМ ДОБРАВА

14.00.10 — инфекционные болезни 14.00.30 — эпидемиология

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Негосударственном Некоммерческом общеобразовательном Учреждении Высшего Профессионального Образования «Самарский институт медико-социальной реабилитологии»

доктор медицинских наук Морозов Вячеслав Геннадьевич кандидат медицинских наук Дзагурова Тамара Казбековна

доктор медицинских наук Усков Александр Николаевич доктор медицинских наук Малышев Владимир Васильевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова»

Защита диссертации состоится 10 на 100 тыс. населения). Таким образом, 8 районов (Добринский, Усманский, Липецкий, Тербунский, Краснинский, Хлевенский, Добровский и Данковский) имели высокий риск заболеваемости; 4 района (Грязинский, Чаплыгинский, Измалковский и Задонский) — средний риск и 3 района — низкий риск (Лебедянский, Елецкий районы, г. Липецк, г. Елец). В 4-х районах области (Воловский, Долгоруковский, Лев-Толстовский и Становлянский) случаев ГЛПС официально не было зарегистрировано и эти территории можно было бы рассматривать, как условно «свободными» от ГЛПС.

Для определения уровня интенсивности эпидемического процесса по отношению к хантавирусам были исследованы более 1000 сывороток крови, собранных в 20 административных районах Липецкой области от 1026 сельских и 150 городских жителей. В целом по области, хантавирусные антитела были выявлены у 65 человек (5,5%), в том числе у 58 сельских и 7 городских жителей. Среди обследованных лиц, проживающих в сельской местности, этот показатель составил 5,6%, а среди проживающих в городах -4,6%. Уровень интенсивности эпидемического процесса по отношению к хантавирусам варьировал по районам области от 2% до 12%. Помимо районов, где за период 2001-2007 гг. были выявлены клинически и серологически диагностированные случаи ГЛПС, серопозитивные лица среди «здорового» населения были обнаружены и на территориях Воловского и Становлянского районов, где по данным официальной статистики больных ГЛПС ранее не регистрировали. Данный факт может свидетельствовать о наличие атипичных вариантов болезни и недостаточной диагностике ГЛПС на данных территориях.

Для доказательства связи вируса Добрава, выделенного от полевой мыши, с заболеваемостью людей, мы провели типирование антител в реакции нейтрализации с использованием сывороток крови больных ГЛПС, взятых через месяц и более от начала болезни. В перекрестных опытах нейтрализации использовали штаммы вируса Добрава: Аа1854/Липецк-02, выделенного от полевой мыши, отловленной в Липецкой области в период вспышки 2001-2002 гг., штамм SK/Aa, выделенный от полевой мыши в Словакии, а также другие патогенные для человека хантавирусы: Пуумала, Хантаан, Сеул. В сыворотках крови больных из Липецкой области титр вируснейтрализующих антител к штамму Аа1854/Липецк достоверно превышал таковый при испытании тех же сывороток со штаммами вирусов Пуумала, Хантаан и Сеул. Эти результаты доказывают этиологическую связь

ГЛПС-ДОБ в Липецкой области с хантавирусом, резервуаром которого является полевая мышь. Достоверных отличий в титрах антител с вирусом SK/Aa из Словакии выявлено не было, что подтверждает этиологическое единство заболеваний ГЛПС, вызванных вирусом Добрава в России и Центральной Европе.

Ранее с использованием молекулярно-генетических и серологических методов диагностики было продемонстрировано наличие спорадических случаев ГЛПС в Центральной Европе, вызванных вирусом Добрава, ассоциированным с полевой мышью Apodemus agrarius (Klempa В., et al, 2003, Klempa В., 2004). Как правило, это клинически легкие или среднетяжелые случаи без легальных исходов. В то же время на юге Европы, па Балканах, где основным носителем вируса Добрава является желтогорлая мышь A. flavicollis, в клинической картине ГЛПС превалируют среднетяжелые и тяжелые формы с летальностью до 10% (Schutt М. et al, 2001, Sibold С., 2001). Таким образом, клиника ГЛПС, вызванная разными подвидами вируса Добрава, имеет существенные отличия по тяжести клинического течения.

В литературе даны описания клинической картины единичных или небольших групповых вспышек ГЛПС-ДОБ, которые не дают целостного представления об особенностях течения ГЛПС, обусловленной этим хантавирусом.

Детально проанализировано 205 случаев ГЛПС-ДОБРАВА. В легкой форме заболевание протекало у 34,63%, в среднетяжелой у — 38,54% и в тяжелой форме — у 26,83% больных. Осложнения наблюдались в 6,83% случаев. Преобладали кровотечения и кровоизлияние во внутренние органы. У 6 пациентов (2,93%) развился инфекционно-токсический шок, у одного (0,49%) — острая пневмония. В одном случае заболевание осложнилось ДВС-синдромом, отеком головного мозга и закончилось смертью. Гемодиализ проводился двум (0,98%) пациентам. Летальность в общей группе составила 0,49%.

В группе больных ГЛПС-ДОБ наблюдались основные клинико-лабораторные признаки заболевания, присущие любой этиологической форме данной инфекции. К ним относятся: синдром интоксикации, болевой и геморрагический синдромы, острая почечная недостаточность. Сходную направленность носили изменения в анализах крови и мочи: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение значений мочевины и креатинина крови, протеинурия, микро- и макрогематурия, цилиндрурия и снижение относительной плотности мочи.

В тоже время имелся ряд существенных особенностей ГЛПС-ДОБ. Так, характерные для ГЛПС симптомы — сухость во рту, жажда и нарушение зрения отмечались лишь у 34,63%, 8,78% и 2,44% больных соответственно. Геморрагические проявления наблюдались так же достаточно редко и фиксировались в среднем с 4-5 дня болезни всего у 8,78±1,98% пациентов. Преобладала петехиальная сыпь на коже (4,39%), отмечались носовые

(1,46%) и желудочные кровотечения (1,46%). У одного пациента произошло кровоизлияние в субарахноидальное пространство. Ни у кого из больных не наблюдалось типичного симптома ГЛПС — субсклерального кровоизлияния. Характерной особенностью ГЛПС-ДОБ явилась достаточно редкая полиурия — у 32,2% пациентов. Лейкоцитоз зарегистрирован более чем у половины пациентов (51,22%), сдвиг лейкоцитарной формулы отмечался у еще большего количества больных (80,49%), СОЭ увеличивалась у 70,24% пациентов. В то же время плазматические клетки крови обнаруживались только у 17,56% больных ГЛПС-ДОБ. Снижение относительной плотности мочи зафиксировано у 94,63% больных, протеинурия — у 78,54% больных, микрогематурия — у 68,29%, макрогематурия — у 3,90% и цилиндрурия — у 53,17% больных ГЛПС-ДОБ.

Анализируя течение заболевания в зависимости от выраженности ОПН, мы выделили другие признаки, позволяющие дифференцировать заболевания по формам тяжести. Важным отличительным признаком тяжелого течения от легкого и среднетяжелого является наличие геморрагического синдрома (геморрагическая сыпь, подкожные и подслизистые кровоизлияния, кровотечения) и осложнений. При легкой и среднетяжелой формах последние не наблюдались, в- то время как при тяжелом течении они фиксировались у 25,45±5,87% пациентов. Достоверно чаще при тяжелом течении болезни наблюдались такие проявления синдрома интоксикации, как тошнота и рвота. Значительно чаще больные с тяжелым течением ГЛПС-ДОБ жаловались на сухость во рту. При тяжелом течении ГЛПС-ДОБ чаще фиксировались кашель и боль в животе по сравнению со среднетяжелым течением болезни, и чаще выявлялась инъекция сосудов склер, артериальная гипотония и жидкий стул.

показателей связано с большим количеством больных с геморрагическими проявлениями в группе с тяжелым течением ГЛПС-ДОБ с развитием постгеморрагической анемии. Отчетливо коррелировали со степенью тяжести показатели мочевины и креатинина сыворотки крови. Средний показатель ОПл мочи был существенно ниже при среднетяжелом течении по сравнению с легким. Протеинурия была тем более выражена, чем тяжелее протекало заболевание. То же касалось лейкоцитурии и гематурии.

В полиурическом и реконвалесцентном периодах болезни сохранялись сниженные показатели эритроцитов и гемоглобина в периферической крови при тяжелой форме по сравнению со среднетяжслой и более высокие показатели мочевины и креатинина сыворотки крови по сравнению с легкими и среднетяжелыми формами. Сижение ОПл мочи было более выраженным при тяжелом течении в полиурическом периоде заболевания по сравнению с легким и среднетяжелом течением болезни. На протяжении полиурического и реконвалесцентного периодов сохранялось повышенное содержание лейкоцитов в моче при среднетяжелой форме по сравнению с легкой.

Смотрите так же:  Если у хомяка насморк

Для более убедительной демонстрации отличий течения ГЛПС-ДОБ нами проведен сравнительный анализ с использованием данных по клиническому течению болезни у 924 больных ГЛПС, инфицированных вирусом Пуумала на территории Самарской области. В результате сравнительного анализа обнаружено, что в группе больных ГЛПС-ПУУ преобладание больных мужского пола было существенно выше, чем в группе пациентов ГЛПС-ДОБ, 84,00% и 62,44% соответственно (р<0,001). В группе больных ГЛПС-ПУУ было больше больных в возрасте старше 16 лет. Распределение по степеням тяжести характеризовалось преобладанием среднетяжелых форм при ГЛПС-ПУУ (52,00%) по сравнению с ГЛПС-ДОБ (38,54%) и большим количеством легких форм при ГЛПС-ДОБ по сравнению с ГЛПС-ПУУ (24,00±1,4% и 34,6±3, 32%) (р<0,05).

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы характеризовались артериальной гипотонией у 13,00% пациентов в первой

Достоверных отличий в частоте развития осложнений и показателей летальности в двух группах пациентов обнаружено не было.

Сравнение лабораторных показателей выявило некоторые существенные отличия по группам.

До настоящего времени были известны существенные отличия в клинике ГЛПС, вызываемой хантавирусными типами Хантаан, Сеул и Пуумала (Лещинская Е.В. с соавт., 1990; Рощупкин В.И., Суздальцев А.А., 1990; Settergen В., 2000; Yanagihara R., Silverman D.J., 1990). В настоящей работе продемонстрированы значительные отличия течения ГЛПС-ДОБ и ГЛПС-ПУУ, обусловленные, по-видимому, особенностями вируса Добрава.

Важной задачей нашего исследования было выявление закономерностей формирования гуморального иммунного ответа у больных ГЛПС-ДОБ, в частности определения сроков индикации антител с момента начала болезни и длительности их сохранения в сыворотках крови больных. Антитела (суммарно иммуноглобулины классов М и G), по результатам исследования МФА выявлялись с первых дней болезни в высоком титре. Дальнейшее нарастание титров антител прослеживалось до конца второй недели, оставаясь на этом уровне до конца месяца. Важно отметить, что из 130 сывороток крови, только у двух больных не были выявлены антитела до 5 дня от начала болезни. На 7 и 9 день титр антител у этих больных уже составил 1:1024 и 1:4096 соответственно. Эти данные подтверждают высокую эффективность ранней серологической диагностики ГЛПС-ДОБ с помощью МФА. Нами проведен сравнительный анализ диагностической значимости выявления в различные сроки от начала заболевания специфических иммуноглобулинов (IgM и IgG) методом ИФА с использованием рекомбинантных нуклеокапсидных белков Пуумала и Добрава. С 1 по 3 день болезни антитела класса IgM были выявлены у 2 из 10 больных, с 4 по 9 день — у 19 из 23 больных. В то же время методом иммунофлюоресценции антитела выявлялись в этих образцах в 100%. Средне — геометрические титры IgG, выявленные по результатам ИФА на антигене Добрава, не имели существенных отличий от тигров антител, выявленных МФА на поливалентном антигене. Антитела класса IgG выявляются методом ИФА в сыворотках больных ГЛПС с первых дней появления клинических симптомов наряду с антителами класса IgM. Чувствительность ИФА в формате использования рекомбинантного нуклеокапсидного белка, сорбированного непосредственно на иммунопанель, оказалась недостаточно высока, о чём свидетельствуют более высокие титры флюоресцирующих антител, особенно на ранних сроках болезни, а также отдельные отрицательные результаты выявления антител (классов IgM и IgG) методом ИФА при положительных результатах их выявления МФА в этих же образцах. При сравнении титра антител в МФА по степеням тяжести болезни, мы отметили тенденцию к увеличению уровня антител при тяжелых формах ГЛПС в олигурическом и полиурическом периодах по сравнению с легкими и среднетяжелыми формами инфекции. При детальном анализе было отмечено, что данные отличия ограничивались одним разведением сыворотки и укладывались в диапазон ошибки метода.

Таким образом, результаты настоящей работы подтверждают тот факт, что, имея дело с одной и весьма распространенной нозологической формой

хантавирусной инфекции, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, мы видим весьма существенные отличия в течение болезни, вызываемой различными серотипами и даже генотипами вирусов. Данный факт требует дальнейшего осмысления и, возможно, пересмотра классификации болезни, так как подход к ведению пациентов, к примеру, ГЛПС-ХАН на Дальнем Востоке, будет принципиально отличаться от ведения ГЛПС-ПУУ на Скандинавском полуострове или ГЛПС-ДОБ в регионах Центральной России.

1. Заражение людей вирусом Добрава происходит при уходе за животными в домашнем хозяйстве и выполнении прочих видов сельскохозяйственных работ. Необходимое условие заражения — контакт с полевой мышью, резервуарным хозяином вируса Добрава и источником заражения ГЛПС-ДОБ на территории Липецкой области, где иммунные по отношению к возбудителю ГЛПС лица составляют 5,5% всего населения.

2. На территории Липецкой области установлено существование природных очагов ГЛПС, вызываемой вирусом Добрава, с высокой интенсивностью эпидемического процесса. В структуре заболевших ГЛПС-ДОБ, в отличие от ГЛПС-ПУУ, преобладают сельские жители (97%) с незначительным превалированием мужчин среди заболевших (63%) и максимальным подъемом заболеваемости в зимние месяцы.

3. Заболевание характеризовалось острым началом, синдромом интоксикации и лихорадки у всех пациентов, наличием геморрагического синдрома в 8,78% случаев и развитием острой почечной недостаточности у 90,00% больных.

4. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, вызываемая серотипом Добрава, протекала преимущественно в легких и среднетяжелых формах у 34,63% и 38,54% пациентов соответственно, и в тяжелых формах -у 26,83% больных с развитием осложнений в 6,83% случаев.

5. Особенностями клинического течения ГЛПС-ДОБ по сравнению с ГЛПС, вызываемой серотипом Пуумала, являются редкое появление таких патогномоничных симптомов, как жажда, нарушение зрения, субсклеральные гематомы, гиперемия лица, ротоглотки и полиурия.

6. Сравнительный анализ лабораторных показателей выявил чаще встречающиеся лимфопению и сдвиг лейкоцитарной формулы влево с редким обнаружением плазматических клеток, более значительное увеличение СОЭ и менее выраженное снижение относительной плотности мочи у больных ГЛПС-ДОБ.

7. Основным методом специфической диагностики ГЛПС-ДОБ следует считать метод флюоресцирующих антител. Метод ИФА по отношению к

МФА так же выявляет хантавирусные антитела в 100% больных после 3 дня : от начала болезни. Однако иммуноферментный анализ требует доработки с целью получения чувствительности при выявлении антител класса .^М в первые дни болезни.

8. Специфические антитела у больных ГЛПС-ДОБ регистрируются с первых дней болезни с нарастанием титров до конца второй недели и некоторым снижением спустя 3 месяца от начала болезни. Средние показатели уровня специфических антител в сыворотках крови больных не зависят от степени тяжести болезни.

1. Противоэпидемические мероприятия в очагах ГЛПС-ДОБ рекомендуется проводить с учетом их локализации преимущественно на сельскохозяйственных территориях, сопряженных с местами обитания полевой мыши — основного источника хантавируса Добрава в природе.

2. В процессе клинической и дифференциальной диагностики острых лихорадочных состояний в учреждениях здравоохранения, расположенных на территориях природных очагов ГЛПС-ДОБ, необходимо учитывать особенности эпидемиологического анамнеза и течения данной формы хантавирусной инфекции, в том числе редкое появление характерных для ГЛПС симптомов (нарушение зрения, жажда и ДР-)-

3. Для раннего прогнозирования тяжелого течения ГЛПС-ДОБ следует принимать во внимание обнаружение в начальный период болезни сдвига лейкоцитарной формулы в сторону палочкоядерных нейтрофилов и раннего (1-3 день болезни) повышения показателей мочевины и креатинина сыворотки крови.

4. Для более эффективного выявления больных ГЛПС рекомендуется использовать методы специфической диагностики в максимально ранние сроки от момента обращения больного в лечебное учреждение. Оптимальной является схема серологического обследования больных с подозрением на ГЛПС, предусматривающая забор первой пробы крови от больного при поступлении в стационар или в поликлинике при первичном обращении лихорадящих больных, забор второй пробы крови — спустя 2-3 дня после взятия первой и одновременное лабораторное исследование обеих проб в одном опыте МФА.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Клиника, специфическая лабораторная диагностика, лечение и диспансеризация : метод, рекомен. / Е.А. Ткаченко [и др.]. — Липецк : Центр МЗСР Российской Федерации и РАМН по борьбе с ГЛПС, Управление здравоохранения ■ Липецкой области, Управление Федеральной службы по надзору в сфере

защиты прав потребителей и благополучия населения по Липецкой области, 2008.- 18 с.

2. Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней / В.Г. Морозов [и др.] // VII Российский съезд инфекционистов : сб. тезисов. — Нижний Новгород, 2006. — С. 167.

3. Особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом, вызываемой генетическимй подтипами вируса Добрава/Белград в России / Е.А. Ткаченко [и др.] // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2008. — №2,- С. 10-14.

4. Особенности ГЛПС, вызываемой генетическими подтипами Добрава/Белград в России / Т.К. Дзагурова [и др.] // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. — 2008. — №3. — С. 181-182.

5. Особенности поражения почек при хантавирусной инфекции, вызванной вирусом Добрава/Белград / Г.П. Слюсарева [и др.] // Состояние здоровья населения Центрального Федерального округа. Актуальные вопросы : мат. XX межрегиональной науч.-практ. конф. — Липецк, 2007. — С. 316-318.

6. Слюсарева, Г.П. Вспышка ГЛПС в Усманском районе (20062007гг.) / Г.П. Слюсарева, Б.А. Летников, Е.В. Копылова // Состояние здоровья населения Центрального Федерального округа. Актуальные вопросы : мат. XX межрегиональной науч.-практ. конф. — Липецк, 2007. — С. 314-316.

7. Слюсарева, Г.П. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС). Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение : метод, рекомен. / Г.П. Слюсарева, K.M. Герман, В.И. Мищук. — Липецк : МЗСР Российской Федерации, Управление здравоохранения Липецкой области, 2006.-18 с.

8. Слюсарева, Г.П. Клинико-эпидемиологические особенности заболеваемости ГЛПС в Липецкой области / Г.П. Слюсарева, K.M. Герман, В.И. Мищук //Актуальные проблемы формирования здорового образа жизни и охраны здоровья населения : сб. докл. науч.-практ. конф. Ч. II. — Липецк, 2003,- С. 17-18.

9. Сравнительный анализ эпидемических вспышек геморрагической лихорадки с почечным синдромом, вызванных вирусами Пуумала и Добрава/Белград / В.Г. Морозов [и др.] // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. — 2005. — № 4. — С. 26-34.

10. Сравнительная клинико-лабораторная характеристика геморрагической лихорадки с почечным синдромом, вызываемой хантавирусами Пуумала и Добрава / В.Г. Морозов [и др.] // Геморрагическая лихорадка: история изучения и современное состояние эпидемиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики : мат. Всероссийской науч.-прак. конф. — Уфа, 2006. — С.98-102.

11. Сравнительная клинико-лабораторная характеристика геморрагической лихорадки с почечным синдромом, вызываемой

хантавирусами Пуумала и Добрава / В.Г. Морозов [и др.] // Медицинская вирусология. — Москва, 2006. — Т. XXIII. — С. 230-236.

12. Слюсарева, Г.П. Клинико-лабораторная характеристика больных ГЛПС / Г.П. Слюсарева, К.М. Герман, В.И. Мищук // Актуальные вопросы модернизации регионального здравоохранения : мат. IXX межрегиональной науч.-практ. конф. — Липецк, 2006. — С.246-249.

13. Сравнительная характеристика геморрагической лихорадки с почечным синдромом, вызываемой хантавирусами Пуумала и Добрава / В.Г. Морозов // Медицинский вестник Северного Кавказа. — 2007. — № 2(6). — С. 3844.

14. Характеристика вспышек ГЛПС на территории Липецкой области 2006-2007 гг. / Г.П. Слюсарева [и др.] // Состояние здоровья населения Центрального Федерального округа. Актуальные вопросы : мат. XX межрегиональной науч.-практ. конф. — Липецк, 2007. — С. 399-403.

15. Hemorrhagic fever with renal syndrome caused by two distinct lineages of Dobrava hantavirus emerging in Russia / T. Dzagurova [et al.] // Emerging Infectious Diseases Journal. — 2008. — Vol. 14. — P. 617-625.

АПК — антиген-презентирующие клетки БОЕ — бляшкообразующие единицы

ГЛПС — геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

ДВС -диссиминированное вяутрисосудистое свертывание

ДОБ — вирус Добрава

ИФА — иммуноферментный анализ

МКА — моноклональные антитела

МФА — метод флюоресцирующих антител

НМФА — непрямой метод флюоресцирующих антител

ОПл — относительная плотность мочи

ПУУ — вирус Пуумала

РН •- реакция нейтрализации

CFT — средние геометрические титры

ФНО — фактор некроза опухоли

ФОБ — фокусобразуюшие единицы

ХАН — вирус Хантаан

ХПС — хантавирусный пульмональный синдром

ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы

ELISA — Enzyme Linked Immunosorbent Assay

Vero E — 6 — перевиваемая линия клеток почек зеленой мартышки