История болезни. Клинический диагноз: острый гнойный левосторонний гайморит. Симптомы заболевания

Страницы работы

Фрагмент текста работы

Государственная Медицинская Академия

ФИО больной: М. М. О.;

Клинический диагноз: острый гнойный левосторонний гайморит;

осложнения основного заболевания: нет;

сопутствующие заболевания: нет.

  1. Ф.И.О.: М. М. О.
  2. пол: женский
  3. возраст: 12 лет
  4. семейное положение: не замужем
  5. образование: не полное среднее
  6. профессия: не работает
  7. домашний адрес: область, Т., дер. Д.

— повышение температуры тела до 37,9ºС;

— общая слабость и ухудшение самочувствия;

— периодически возникающие головные боли, преимущественно в лобной области;

— обильные слизисто-гнойные выделения из носа;

Пациентка считает себя больной в течение одного месяца, когда в первых числах марта года впервые отметила появление чувства сухости и щекотания в носу, ухудшение общего самочувствия, повышение температуры тела до 37,2ºС. Через несколько дней появились обильные прозрачные водянистые выделения из носа, заложенность носа, температура сохранялась. Был поставлен диагноз «острый ринит», и в дальнейшем больная прошла амбулаторная лечения – капли в нос, спрей для носа, иммунал. На фоне лечения без положительной динамики сохранилась заложенность носа, появились слизисто-гнойные выделения желтоватого цвета с неприятным запахом, температура тела повысилась до 38ºС, общее самочувствие больной ухудшилось, появились периодические головные боли средней интенсивности преимущественно в лобном отделе. 23 марта года больная в связи с ухудшением состояния была доставлена родителями в оториноларингологическое отделение детской больницы №3 города Ярославля. Здесь она прошла медикаментозное лечение (цефазолин, нафтизин, диазолин, асконитин), лазеротерапию, были осуществлены диагностическо-терапевтические пункции левой верхнечелюстной пазухи с получением слизисто-гнойного содержимого и промыванием её раствором антибиотиков. В настоящее время больная считает проводимую терапию эффективным и отмечает значительное улучшение своего состояния.

Родилась в 1992 году в Т. дер. Д.. Семья состояла из 4 человек, включая сестру, мать и отца. В школу пошла с 6 лет и учится по настоящий день, учеба даётся легко. Спортом не занималась.

Беременность протекала на фоне токсикоза первой половины беременности. Родилась доношенной, масса при рождении – 3,1 кг. На первом году жизни и в последующем росла и развивалась соответственно возрасту. На грудном вскармливании была до 2 лет.

Перенесённые заболевания: частые простудные заболевания носа и горла, ветряная оспа. На учёте у специалистов не состояла. Операций и переливания крови не было.

Болезни ближайших родственников: у отца и сестры – язвенная болезнь

Острый левосторонний верхнечелюстной синусит

Жалобы на момент поступления на стационарное лечение на постоянные, интенсивные, пульсирующие боли в области проекции левой верхнечелюстной пазухи, заложенность носа слева. Постановка окончательного диагноза: острый левосторонний верхнечелюстной синусит.

Подобные документы

Изучение диагностической эффективности ультразвукового метода исследования при ятрогенном верхнечелюстном синусите. Анализ информативности конусно-лучевой томографии при обнаружении экссудации, выпота в пазухе и утолщения слизистой оболочки синуса.

статья, добавлен 30.11.2017

Первичный плоскоклеточный рак челюстей. Классификация злокачественной опухоли верхнечелюстной пазухи. Клинические признаки начальных стадий рака. Этиология, диагностика, лечение, реабилитация и прогноз. Дифференциальная диагностика опухоли нижней челюсти.

реферат, добавлен 10.10.2014

Жалобы больной при поступлении в стационар. Обследование основных органов и систем пациента, данные лабораторных исследований. Этиология и патогенез панкреатита, симптомы заболевания. Постановка окончательного клинического диагноза, лекарственная терапия.

история болезни, добавлен 01.11.2011

Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение на тупые боли в животе во время мочеиспускания, чувство зуда. Обследование органов и систем пациента. Постановка окончательного диагноза: вторичный пиелонефрит (на фоне дисметаболической нефропатии).

история болезни, добавлен 20.02.2017

Острый живот как симптомокомплекс, отражающий патологическое состояние организма, при котором произошло повреждение органов брюшной полости. Причины, симптомы, лечение острого живота. Диагностика боли в области живота в зависимости от ее локализации.

реферат, добавлен 22.09.2017

Жалобы больного на момент поступления на стационарное лечение. Анамнез заболевания, лабораторные и инструментальные исследования. Состояние органов и систем пацента. Постановка диагноза: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Методика лечения.

история болезни, добавлен 08.11.2013

Описание этиологии одонтогенного гайморита как воспаления стенок верхнечелюстной пазухи. Определение причин возникновения и распространения воспалительного процесса при гайморите. Диагностика и лечение острого и хронического одонтогенного гайморита.

реферат, добавлен 06.06.2013

Дифференциальная диагностика диабета. Основные жалобы при поступлении на лечение. История жизни больного, состояние в момент обследования, данные осмотра. Дополнительные методы исследования, постановка окончательного диагноза. Лечение сахарного диабета.

история болезни, добавлен 12.04.2013

Паспортная часть: жалобы пациента на ломящие боли в области поясницы и копчика, возникающих при движении, наклонах. История жизни, освидетельствование, общее клиническое заключение. Постановка диагноза остеохондроз позвоночника, лечение и профилактика.

история болезни, добавлен 20.06.2009

Терапия острой гнойной патологии в оториноларингологии. Острый гнойный риносинусит. Интенсивность проявлений синусита. Изменение спектра возбудителей заболеваний дыхательных путей и увеличение резистентности микроорганизмов к антибактериальной терапии.

Острый гнойный полисинусит

Общая слабость и ухудшение самочувствия. Обильные слизисто-гнойные выделения из носа и заложенность носа. Дополнительные методы обследования при остром гнойном полисинусите. Промывание придаточных пазух носа. Применение антибактериальных средств.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

основной: острый гнойный полисинусит;

осложнения основного заболевания: нет;

сопутствующие заболевания: нет.

5 курса 9 группы

Лазарева Дарья Ренатовна.

3. возраст: 10 лет

4. образование: не полное среднее

5. профессия: не работает

6. домашний адрес: Ярославская область, Ростовский район, поселок Ишня, ул.

— общая слабость и ухудшение самочувствия;

— обильные слизисто-гнойные выделения из носа;

Пациент считает себя больным в течение одного месяца, когда впервые отметил появление чувства сухости и щекотания в носу, ухудшение общего самочувствия. Через несколько дней появились обильные прозрачные водянистые выделения из носа, заложенность носа. Был поставлен диагноз «острый ринит», и в дальнейшем больной прошел амбулаторное лечение — капли в нос, спрей для носа, иммунал. На фоне лечения без положительной динамики сохранилась заложенность носа, появились слизисто-гнойные выделения желтоватого цвета, общее самочувствие больного ухудшилось. 8.10.2013 года больной в связи с ухудшением состояния был доставлена родителями в оториноларингологическое отделение детской больницы №3 города Ярославля. Здесь он прошел медикаментозное лечение. В настоящее время больной отмечает значительное улучшение своего состояния.

Ребенок от первых родов и первой беременности, протекавшей с токсикозом в первом триместре. Семья состоит из ребенка, матери и отца, отношения между ними хорошие, конфликты редки. Прививки проводятся по возрасту. Часто болеет острыми респираторными заболеваниями, «детскими» заболеваниями не болел. Аллергии не выявлено.

Настоящее состояние больного

Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая.

Мышцы развиты умеренно, равномерно. Тонус мышц сохранен, сила достаточная, болезненность при пальпации и движении отсутствует, уплотнения не выявлены. Суставы правильной конфигурации, припухлостей не обнаружено. Кожные покровы над суставами не изменены. Движения в суставах свободные активные и пассивные, в полном объёме. Хруста при движениях нет. Ночных болей нет. Форма костей черепа, позвоночника, конечностей правильная. Искривления позвоночника нет. При пальпации и поколачивании грудина, рёбра, трубчатые кости, позвонки безболезненны. Утолщений и неровностей надкостницы, размягчения костей не выявлено. Ночных болей нет.

Система органов дыхания

Число дыхательных движений — 18 раз в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, патологических изменений и асимметрии нет. Искривлений позвоночника нет. Надключичные и подключичные ямки выражены умеренно. Ширина межреберных промежутков 1 см. Направление рёбер умеренно косое. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Движение грудной клетки при дыхании равномерное и симметричное. Одышки нет. Грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание на поверхности грудной клетки проводится умеренно, одинаково с обеих сторон. Трение плевры не определяется. При сравнительной и топографической перкуссии отклонений от нормы не выявлено. Дыхание везикулярное. Над областью проекции трахеи и главных бронхов бронхиальное дыхание. Побочных и патологических дыхательных шумов не обнаружено. Бронхофония: выслушивается неразборчивая речь, умеренной силы, одинаково в симметричных участках грудной клетки.

Патологических изменений при осмотре и пальпации сосудов не выявлено. Патологических выпячиваний в области сердца не видно. Видимая пульсация в области сердца и надчревная пульсация отсутствуют. Верхушечный толчок положительный, пальпируется слева в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, умеренной силы, локализованный, шириной 1 см, умеренной высоты. Дрожание в области сердца не обнаружено. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости и ширина сосудистого пучка в пределах нормы. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 82 в минуту; раздвоения и расщепления тонов нет. Шумов нет. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаковый, равномерный, ритмичный, умеренного наполнения, не напряжён. Величина артериального давления 115/75 мм ртутного столба.

Смотрите так же:  Чем вылечить запущенный насморк у ребенка

Живот правильной конфигурации, правая и левая половины симметричны. Брюшная стенка в акте дыхания не участвует. Пупок слегка втянут. Наличие грыж, видимых пульсаций, расширенных подкожных вен не обнаружено. Видимая перистальтика отсутствует. При поверхностной и глубокой пальпации болезненности и патологических изменений не обнаружено.

При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров, выбухание области почек не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется и не перкутируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Нервная система и органы чувств

Сон и настроение больного удовлетворительные. Умственное развитие соответствует возрасту. Память на недавние и давние события хорошая. Мышление логичное. Глазные щели и зрачки одинаковы. Нистагма, косоглазия, анизокории нет. Реакция на свет положительная. Острота зрения сохранена. Расстройства речи нет. Сухожильные рефлексы на верхних и нижних конечностях в пределах нормы, равномерны. Поверхностная чувствительность сохранена.

Щитовидная железа не пальпируется, загрудинно не выявляется. Развитие вторичных половых признаков соответствуют возрасту.

Наружный нос и околоносовые пазухи. Наружный нос правильной формы. Области проекций на лицо стенок лобных и верхнечелюстных пазух без изменений. При пальпации передних и нижних стенок лобных пазух справа и слева, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва справа и слева, передней стенки верхнечелюстной пазухи справа и слева болезненности и припухлости не выявлено.

Носовое дыхание. Несколько затруднено, обоняние сохранено. При передней риноскопии: преддверие носа свободное, носовая перегородка по средней линии, слизистая оболочка умерено гиперемирована, влажная, отёчная, носовые ходы несколько сужены, носовые раковины несколько отёчны. Имеется патологическое отделяемое в небольшом количестве, имеющее слизисто-гнойный характер.

Регионарные лимфатические узлы. Подчелюстные, подбородочные, передние и задние шейные группы лимфатических узлов не пальпируются.

Полость рта. Рот открывается свободно. Слизистая оболочка губ, внутренней поверхности щёк, твёрдого и мягкого нёба, устьев выводных протоков околоушных, подчелюстных, подъязычных слюнных желёз бледно-розового цвета, влажная. Язык розовый, влажный, чистый, сосочковый слой выражен умеренно. Десны не разрыхлены, не кровоточат, наличие язв, геморрагии, гнойных выделений и болезненности не обнаружено. Патологических изменений не выявлено.

Глотка, ротоглотка. Нёбные дужки контурируются, розового цвета. Миндалины имеют размер II степени, лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах нет, поверхность миндалин гладкая. Задняя стенка глотки влажная, розового цвета, лимфоидные гранулы нормотрофичны. Глоточный рефлекс сохранён. Патологических изменений не выявлено.

Носоглотка. Свод носоглотки свободный, носоглоточные миндалины не увеличены, слизистая оболочка слегка гиперемирована, влажная. Хоаны свободные. Устья слуховых труб хорошо контурируются, свободны. Исследование носоглотки пальпацией изменений не выявило.

Гортаноглотка. Язычная миндалина не увеличена, валлекулы свободны, задняя и боковые стенки глотки розовые, влажные, грушевидные синусы при фонации хорошо раскрываются, свободные, их слизистая оболочка розовая, влажная. Патологических изменений не выявлено.

Гортань. Подчелюстные, глубокие шейные преларингеальные, претрахеальные лимфатические узлы не увеличены. Гортань правильной формы, пассивно подвижна. При ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, голосовые связки перламутрово-серые, надгортанник развёрнут в виде лепестка, голосовые связки при фонации симметрично подвижны, полностью смыкаются, при вдохе голосовая щель широкая, подголосовое пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное. Патологических изменений не выявлено.

Уши. Правое ухо: ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна; наружный слуховой проход широкий, чистый; барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком; короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются. Левое ухо: ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна; наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество ушной серы; барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком; короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.

Истории болезней по Отоларингологии. Часть I

Двусторонний острый гнойный пансинусит

Двусторонний острый гнойный средний отит, перфоративная фаза

Двусторонний полипозный этмоидит, вазомоторный ринит

Двусторонний хронический верхнечелюстной синусит. Двусторонний этмоидит

Двухсторонняя нейросенсорная тугоухость III степени

Деформация наружного носа. Искривление перегородки носа влево

Киста правой верхнечелюстной пазухи. Хронический ринит вазомоторный ринит, нейровегетативная форма. Искривление перегородки носа

Левосторонний передне-верхний паратонзиллярный абсцесс

Левосторонний хронический гнойный мезоэпитимпанит

Истории болезней по Отоларингологии. Часть II

Левосторонний хронический эпитимпанит

Острый левосторонний гайморит

Посттравматический правосторонний паралич правой голосовой складки

Правосторонний острый гнойный средний отит, ст., перфорации

Фурункул крыла носа слева

Фурункул преддверия носа

Хронический атрофический фарингит

Хронический гнойно-кариозный холестеатомный эпимезотимпанит в стадии обострения, ограниченный лабиринтит AS. Хронический гнойно-кариозный мезотимпанит AD

Хронический катаральный ринит

Хронический мезоэпитимпанит справа, обострение

Истории болезней по Отоларингологии. Часть III

Хронический правосторонний гнойный гайморит

Заведующий кафедрой – Садовский в.И.

Преподаватель – ассистент Черныш А.В.

История болезни

Больной: Шалагин Виктор Иванович, 12.10.1957 г.

Дата поступления: 19.05.04.

Клинический диагноз: Обострение хронического полипозно – гнойного полисинусита

Осложнения: Острый гнойный гайморит.

Сопутствующий: Искривление носовой перегородки.

Кураторы: студент IV/ 17

Гомель, 2004 год.

Ф.И.О.: Шалагин Виктор Иванович

Возраст: 12.10.1957 года)

Домашний адрес: г. Чечерск , ул. Крестьянская 10-66

Дата поступления: 19.05.04.

Предварительный диагноз: Хр. полипозный синусит

Клинический диагноз: Обострение хронического полипозно – гнойного полисинусита

Больной, .: Шалагин Виктор Иванович, 47 лет. , при обследовании жалуется на затрудненное носовое дыхание, умеренное гнойное отделяемое из носа, общую слабость, недомогание.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Обследуемый считает себя больным приблизительно 10 лет. 11.05.04. появился сильный насморк с обильным слизистым отделяемым, затрудненное носовое дыхание, кашель и наблюдалось повышение температуры тела до 37,9 0 С. Пациент проводил самостоятельное лечение простудного заболевания аспирином, ампиоксом, что позволило больному снизить температуру, но насморк и кашель по прежнему оставались. 19 мая появились боли в области правой надбровной дуги, сохранялось затрудненное носовое дыхание, появилось умеренное слизисто – гнойное отделяемое носа, температура тела оставалась повышенной, в связи с чем обратился в поликлинику, где был поставлен диагноз: обострение хронического гнойного полипозного синусита и направлен на лечение в ЛОР – клинику. В ЛОР отделении было проведена комплексная терапия , после которой состояние больного улучшилось: боли стали менее выраженными, температура снизилась.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО.

Со слов обследуемого, он в течение 10 лет болеет хроническим синуситом. Пациент отмечает постоянное затрудненное равномерное с обеих сторон носовое дыхание. Лечения не проводилось.

Из перенесенных заболеваний отмечает также простудные, в возрасте 6 лет перенес правостороннюю очаговую пневмонию.

Операция проводилась 7 лет назад по поводу удаления полипов носа.

Не курит. Алкоголизацию отрицает.

Аллергические реакции не отмечает, аллергологический анамнез не отягощен.

Наличие туберкулеза, гепатита, психических, венерических заболеваний у себя и родственников отрицает.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное, без болез­ненных проявлений. Сознание ясное, на вопросы отвечает адекватно. Уровень умственного раз­вития соответствует возрасту. Расстройств речи не наблюдается. Зрение нормальное, глаза без патологических изменений и выделений.

Телосложение правильное, нормостеник. Рост 174 сантиметра, вес 68 килограммов. Подкожно-жировой слой развит умеренно, толщина складки ниже лопатки 1 сантиметр. Отеки, пастозность, болезненность при пальпации, крепитация отсут­ствуют.

Кожные покровы бледно-розового цвета. Депигментация, кожные высыпания, ге­моррагии, гнойники, язвы, пролежни, рубцы, расчесы отсутствуют. Температура тела на ощупь равномерная во всех участках тела. Видимые опухоли отсутствуют. Влажность кожных покровов умеренная, шелушение отсутствует. Эластичность кожи и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы не изменены. Кожа волосистой части головы чистая.

Форма шеи обычная, контуры ее ровные. Щитовидная железа визуально не определяется.

Частота дыхания 16 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает смешанный тип дыхания.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. При аускультации легких с обеих сторон определяется везикулярное дыхание, в верхней части межлопаточного пространства до уровня IV грудного по­звонка выслушивается ларинго-трахеальное дыхание. Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Сердечный толчок, выпячивания в прекордиальной области, ретростерналь­ная и эпигастральная пульсация визуально не определяются. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 70 в 1 минуту, нормального напряжения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. Дефи­цита пульса нет.

Артериальное давление 120/80 миллиметров ртутного столба. При пальпации области сердца определяется верхушечный толчок: невысо­кий, умеренной силы, шириной 1,5 сантиметра, расположен в V межреберье на 1,5 сантиметров кнутри от срединно-ключичной линии и совпадает во времени с пуль­сом на лучевой артерии. Конфигурация и контуры сердца без патологии.

Смотрите так же:  Сопли текут ручьем что делать у ребенка 3 года

При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Тоны сердца ясные: не расщеплены, нет дополнительных тонов; чистые: шумы отсутст­вуют во всех 5 точках выслушивания. Шум трения перикарда отсутствует.

При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, в акте дыхания равномерно участвует. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются. Поверхностная пальпация живота безболезненна, мышцы не напряжены. При аускультации живота выслушиваются слабые шумы перистальтики ки­шечника в виде периодического тихого урчания и переливания жидкости.

Печень в положениях лежа на спине и стоя не пальпируется. Перкуторно нижний край печени по срединно-ключичной линии на 1 см ниже края реберной дуги.

Дополнительные патологические образования в брюшной полости не паль­пируются. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости методами перкуссии не определяются.

Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и моче­точников, а также поколачивание по пояснице в области XII ребра безболезненны с обеих сторон. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.

ОСМОТР ЛОР — ОРГАНОВ.

Нос и придаточные пазухи носа: внешние изменения формы наружного носа отсутствуют, области проекции на лицо стенок лобных и верхнечелюстных пазух не изменены. Носовая перегородка искривлена слева, в хрящевом отделе, костном отделе. При пальпации передней и нижней стенок лобных пазух справа, передних стенок верхнечелюстных пазух отмечается умеренная болезненность, пальпация передней и нижней стенок лобных пазух слева, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва безболезненна, припухлость отсутствует.

Нocовое дыхание при проверке пробой с ватой справа и слева умеренно затруднено, обоняние умеренно снижено (гипогосмия). При передней pиноскопии преддверие носа свободное, носовая перегородка искривлена, слизистая оболочка носа умеренно гиперемирована, отечна, влажная; раковины не увеличены; отделяемое в носовых ходах слизисто — гнойного характера.

При пальпации подчелюстные лимфатические узлы пальпируются как одиночные, диаметром 4-5 миллиметров округлой формы, плотноэласти­ческой консистенции, подвижные, безболезненные. Кожа над ними не изменена. Шейные, подключичные, подмышечные, паховые лимфатических узлы не пальпируются.

Полость рта. Рот открывается свободно, слизистые оболочки полости рта, зева чис­тые, влажные. Патологические изменения на слизистых отсутствуют. Язык влаж­ный, не обло­женный, вкусовые сосочки его выражены хорошо. Десны креп­кие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Зубы устой­чивы к расшатыванию, кариозно измененных зубов нет.

Глотка. Ротоглотка. Небные дужки контурируют хорошо, розового цвета, небные миндалины в пределах небных дужек, лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая. Задняя стенка глотки влажная, розового цвета, лимфоидные гранулы гипертрофированны. Глоточный рефлекс сохранен.

Носоглотка. При задней риноскопии свод носоглотки заполнен слизисто — гнойным содержимым, слизистая оболочка носоглотки умеренно гиперемирована, отечна, влажная, хоаны заполнены слизисто – гнойным отделяемым. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны.

Гортаноглотка. Язычная миндалина не увеличена, задняя и боковые стенки глотки розовые, влажные, грушевидные синусы при фонации хорошо раскрываются, свободные, их слизистая оболочка розовая.

Гортань. Глубокие шейные, преларингеальные, претрахеальные лимфатические узлы не увеличены. Гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен. При ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, голосовые складки перламутрово-серые, надгортанник развернут в виде лепестка, голосовые складки при фонации симметрично подвижные, полностью смыкаются, при вдохе голосовая щель широкая, подскладочное пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное.

Уши. Правое ухо. Ушная раковина правильной: формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка (Mt) cepoго цвета с перламутровым оттенком.

Левое ухо. Ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка (Mt) cepoго цвета с перламутровым оттенком.

Схема исследования и записи результатов

функционального исследования слухового анализатора.

18 с В (N22c) В 20 с

15 с К (N17c) К 15 с

Условные обозначения: AD – правое ухо; AS – левое ухо; с. ш. – субъективный шум; ш. р. – шепотная речь; р. р. – разговорная речь; ф. р. – фразеологическая речь; В – воздушная проводимость; К – костная проводимость; N – длительность звучания камертона в норме; R – проба Ринне; W – проба Вебера; Sch – проба Швабаха, F – проба Федеричи.

Общий анализ крови

RBC 5,04 · 10 12 WBC 8,2 · 10 9 /л

HGB 147 г/л Эозинофилы 1

HCT 38,5 Палочкоядерные 2

MCV 58,5 Сегментоядерные 69

MCH 32,4 Лимфоциты 28

MCHC 55,4 Моноциты 12

PLT 165· 10 9 Свертываемость крови 4 ‘

PDW-CV 15,7 СОЭ 8 мм

Биохимический анализ крови

Глюкоза 4,9 ммоль/л

3. Общий анализ мочи

Цвет – светло-желтый Осадок:

Реакция – слабокислая Эпителиальные клетки единичные в п/з

Количество – 110,0 Лейкоциты – 1-2 в п/з

Удельный вес – не определен

4. На рентгенограмме придаточных пазух носа определяется гомогенное интенсивное затемнение обеих верхнечелюстных пазух. Обе верхнечелюстные пазухи субтотально затемнены. Клетки решетчатых костей визуализируются частично лишь в верхних отделах. Лобные пазухи неоднородно затемнены, больше левая преимущественно за счет пристеночных изменений . Полость носа неоднородно интенсивно затемнена. Носовая перегородка S образно искривлена.

20.05.04. Показания к операции: наличие у больного клинических и рентгенологических симптомов обострения хр. синусита является показанием к пункции верхнечелюстных пазух. Согласие больного получено.

Операция. Под местной анестезией Sol. Lidocaini 10% произведена пункция обеих ВЧП, получено большое количество гнойного содержимого. В пазуху введен 0,25 раствора цефазолина.

При обострении хр. синусита местно применяют сосудосуживающие средства, физиотерапию и общую антибактериальную терапию (при повышенной температуре тела и интоксикации организма). При отсутствии достаточно быстрого эффекта производят через день или два пункции пазухи с промыванием и введением в пазуху антибиотиков и других противовоспалительных средств (диоксидин, эктерицид, пелоидин и т.п.) В детском, особенно младшем возрасте, при остром гнойном гайморите лучше избегать пункций пазухи в связи с небольшим ее объемом. Применяют самые разнообразные сосудосуживающие капли в нос, что обеспечит раскрытие соустья пазухи с носом и лучший дренаж содержимого. К таким средствам относятся нафтизин, галазолин, отривин, 1-3% раствор эфедрина и др. Вливание производят З раза в день по 5 капель в каждую половину носа или в одну половину (при одностороннем процессе).

В первые же дни заболевания показано назначение на область верхнечелюстных пазух УВЧ или СВЧ (микроволны) ежедневно, всего 8-12 сеансов. Хорошее действие, особенно у детей, оказывает согревающий компресс на щеку. Антибактериальная терапия чаще проводится пенициллином — (4000000 — 6000000 ЕД в сутки) или препаратами пенициллинового ряда (ампициллин, оксациллин), однако и другие антибиотики (эритромицин, тетрациклин и др.) и сульфаниламидные препараты (стрептоцид, сульфадимезин и др.) дают обычно хороший терапевтический эффект. Из общих средств показано назначение парацетамола в период повышенной температуры, витаминотерапия. Больной нуждается в постельном режиме, а в тяжелых случаях — в стационарном лечении. Лечение хронического полисинусита следует начинать с устранения по возможности причин заболевания; в последующем применение консервативной терапии, как правило, предшествует радикальным хирургическим вмешательствам. Следует иметь в виду, что радикальная операция на пазухе не приведет к излечению, если не устранена причина заболевания. Например: в тех случаях, когда воспаление верхнечелюстной пазухи сопровождается полипозным процессом в полости носа при отсутствии полипов в пазухе, вначале удаляют из носа полипы, а затем проводится консервативное лечение гайморита. Целесообразность такой тактики объясняется тем, что лишь одна закупорка выводного отверстия пазухи и даже только ухудшение его дренажной функции, что бывает при полипозе носа, является достаточной причиной, чтобы вызвать и поддерживать воспалительный процесс в пазухе. Различные формы хронического полисинусита требуют индивидуального лечебного подхода. Как правило, вне обострения общая антибактериальная терапия не показана, в период обострения она назначается соответственно чувствительности микрофлоры в комбинации с другими лечебными мерами.

При хроническом слизисто-гнойном полисинусите лечение следует начать с применения консервативных методов, среди которых наиболее эффективна пункция пазухи с промыванием одним из дезинфицирующих растворов (раствор фурациллина или перманганата калия, диоксидина и др.) и введением в пазуху раствора антибиотика, к которому чувствительна микрофлора. Вместе с раствором антибиотика в пазуху вводится раствор ферментов, обладающих протеолитическим действием (трипсин, химотрипсин). К этому раствору можно добавить 2 мл суспензии гидрокортизона или раствора преднизонола, если нет противопоказаний к применению названных или других применяемых кортикостероидных препаратов. Особенно нужно контролировать переносимость больным антибиотиков. Пункции проводятся обычно через день, а при небольшом количестве гноя – через 2-3 дня.

При полипозной, гнойно-полипозной и пристеночно-гиперпластической формах полисинусита, как правило, необходимо радикальное хирургическое вмешательство, после которого показана консервативная терапия для предупреждения рецидива полипоза. Она включает эндоназальный электрофорез хлорида кальция, периодическое применение вяжущих средств, а при выявлении признаков аллергизации — противоаллергическое лечение. Всех больных хроническим полисинуитом необходимо брать под диспансерное наблюдение.

Смотрите так же:  Гайморит выделения из носа какие

История болезни

ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет

им. проф. -Ясенецкого

Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Кафедра ЛОР-болезней с курсом ПО

Зав. кафедрой: д. м.н., профессор

Преподаватель: к. м.н., ассистент

Возраст пациента: 25 лет

DS: Хронический двусторонний верхнечелюстной синусит. Стадия обострения.

студент 503 группы

Даты курации: с 20.12.11 по 22.12.11

г. Красноярск, 2011 год

Ф. И.О. больного – , 25 лет Диагноз — Хронический двусторонний верхнечелюстной синусит. Стадия обострения. Место работы – , зам директора по транспорту Дата поступлкния – 19.12.11 Адресс – — 34

Жалобы в день курации

Больной предъявляет жалобы на слизисто – гнойные выделения из носа, затруднение носового дыхания, периодические головные боли, чувство тяжести в проекции верхнечелюстных пазух, сухость во рту, переодическую заложенность в ушах, отечность мягкий тканей лица.

Жалобы на момент поступления 19.12.11

Больной предъявляет жалобы на слизисто – гнойные выделения из носа, затруднение носового дыхания, периодические головные боли, чувство тяжести в проекции верхнечелюстных пазух, сухость во рту, переодическую заложенность в ушах, отечность мягкий тканей лица.

Пациент считает себя больным с 2004 года, когда перенес острый двусторонний верхнечелюстной синусит. Принимал сосудосуживающие препараты, на фоне которых отмечалась слабая положительная динамика. В 2005 и 2007 году были рецедивы заболевания на фоне простудных заболеваний, лечился амбулаторно. Настоящее обострение появилось 10 дней назад, чему способствовало переохлаждение и профессиональные факторы. Появились слизистые выделения из носа, затруднение носового дыхания, чувство тяжести в проекции верхнечелюстных пазух, заложенность в ушах, сухость во рту и отечность мягкий тканей, вследствии чего вызвал бригаду скорой медицинской помощи и был доставлен в приемный покой ГКБ №20, откуда и был госпитализирован в оториноларингологическое отделение.

Из перененнесенных в детстве заболеваний отмечает ветрянную оспу. В 2004 году – острый двусторонний верхнечелюстной синусит, в 2005 и 2007 – его рецедивы. Аллергологический анамнез не оттягощен. Гепатит, туберкулез, сахарный диабет, венерические заболевания, онклогические заболевания, травмы отрицает. Вредных привычек нет. Гематрансфузий и операций не было. Кишечных и печеночных паразитов никогда не выявляли.

Сознание ясное, больной активен, легко идет на контакт. Самочувствие удовлетворительное.

Дыхательная система – ЧДД 18 в минуту, дыхание в легких везикулярное, проводится по всем легочным полям, хрипов нет. На флюорографии – ясный легочный рисунок.

Сердечно – сосудистая система – пульс 75, АД 120/80 мм. рт. ст., тоны сердца ясные, ритмичные.

Кожные покровы чистые, бледного цвета, умеренной влажности, эластичность умеренная, тургор сохранен. Видимые слизистые оболочки: бледного цвета, на языке налет белого цвета. Развитие волосяного покрова нормальное. Ногти обычного цвета, форма не изменена, ломкости нет. Подкожно-жировой слой развит умеренно, равномерно распределен. Подкожные вены малозаметные. Варикозно – расширенных вен нет.

Переферические лимоузлы при осмотре не визуализируются. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Шейные, подчелюстные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые лимфатические узлы не пальпируются.

Желудочно – кишечный тракт — Ориентировочная поверхностная пальпация живота: живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области справа от средней линии. При исследовании «слабых мест» грыжевых выпячиваний не отмечается. Защитного напряжения передней брюшной стенки не выявляется.

Глубокая пальпация живота: Защитного напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Симптомы Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Аускультация живота: выслушиваются характерные перистальтические кишечные шумы. Патологических кишечных шумов нет.

Скользящая глубокая пальпация ободочной кишки по – : В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит. На уровне пупка пальпируется поперечно-ободочная кишка, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит.

Желудок: большая кривизна желудка пальпируется в виде ровного, гладкого, безболезненного валика на 2 см выше пупка.

Печень и желчный пузырь: печень пальпируется по краю реберной дуги, безболезненная. Передненижний край печени закруглен, мягко-эластической консистенции.

Размеры печени по Курлову:

по правой окологрудинной линии — 9 см;

по правой среднеключичной линии – 8 см;

по левой реберной дуге — 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Мочеполовая система – мочеиспускание свободное, безболезненное. Симтом XII ребра отрицательный, почки не пальпируются.

Состояние ЛОР – органов: лицо симметричное, отмечается отек мягкий тканей в области глаз, цвет бледно розовый. Нос ровный, обычной формы, без видимых деформаций. Ушные раковины развиты правильно, без видимых деформаций. Гортань и перстневидный хрящ пальпируются, безболезненны, умеренно подвижны, без патологической крепитации. При пальпации верхнечелюстных пазух отмечается болезненность, гиперемия. Сосцевидный отросток безболезненный, не отечен. Лимфатические узлы безболезненные, не увеличены в размерах, кожа над ними не изменена. Дыхание через нос затрудненно, определяется слизисто – гнойное отделяемое. Обоняние не нарушено. Дыхание через гортань не затрудненно.

При передней риноскопии выявленно – форма носа не измененна, носовая перегородка по средней линии, нижняя носовая раковина гиперемирована, умеренно отечна.

При фарингоскопии слизистая оболочка розового цвета, сухая, изъязвлений и высыпаний нет. Язык чистый, сухой. Твердое небо без патологии. Мягкое небо без особенностей. Выводные протоки слюнных желез свободны, слюна вырабатывается умеренно. Небные миндалины не изменены, гиперемии нет, нормальной консистенции. Локуны свободные. Дужки розовые с миндалями не спаяны. Задняя стенка глотки не изменена.

При задней риноскопии – хоаны, устья слуховых труб, задние концы носовых раковин свободны. Сошник по средненей линии.

При отоскопии – кожа суставных отростков не изменена, перкуссия безболезненна. Наружные слуховые проходы свободные, без видимых деформаций. Барабанная перепонка не изменена. Умеренное содержание серы. Определяются опознавательные элементы.

При непрямой ларингоскопии — дыхание свободное. Голос
сохранен, не изменен. Грушевидные синусы свободны. Надгортанник
обычной формы. Черпалонадгортанные складки контурируются. Черпала не
изменены, подвижны, межчерпаловидное пространство свободно.
Преддверные и голосовые складки не изменены, в подвижности не ограничены. Голосовые складки при фонации смыкаются по средней линии. Подскладковое пространство свободно

Правое ухо Левое ухо

Нистагм поствращательный – 30 сек

О. Р. (зд. I, II, III ст.) «-«

В. Р. (0, I, II, III ст.) 25 сек.

На основании жалоб (на слизисто – гнойные выделения из носа, затруднение носового дыхания, периодические головные боли, чувство тяжести в проекции верхнечелюстных пазух, сухость во рту, переодическую заложенность в ушах, отечность мягкий тканей лица), анамнеза (в 2004 году перенес острый двусторонний верхнечелюстной синусит, в 2005 и 2007 г. Обострения заболевания на фоне простудных реакций, настоящее обострение началось 10 дней назад, когда появились симптомы — слизистые выделения из носа, затруднение носового дыхания, чувство тяжести в проекции верхнечелюстных пазух, заложенность в ушах, сухость во рту и отечность мягкий тканей), данных ЛОР осмотра (отечность мягких тканей лица, болезненность верхнечелюстных пазух, их гиперемия, затрудненное дыхание через нос, слизисто – гнойное отделяемое, при передней риноскопии – отечность нижней носовой раковины) можно предположить диагноз хронический двусторонний верхнечелюстной синусит, стадия обострения.

Острый фронтит – отмечается болезненность лобной пазухи. Осрый этмоидит – чувство тяжести в области перегородки, нарушение обоняния всегда, Сфеноидит – стертое течение, определенная локализация головной боли, ощущение неприятного запаха, образование корок.

Лечебно – диагностическая двусторонняя пункция верхнечелюстных пазух Антибиотики гр. Пеницилинов (амоксиклав Сосудосуживающие (санорин) НПВС (кеторол) Антигистаминные (эриус) УВЧ на область пазух

Состояние удовлетворительное. Уменьшилась головная боль, заложенность носа.

Lor-status: уменьшилась гиперемия, отечность слизистой оболочки полости носа. Выделения в области среднего носового хода слизисто-гнойные, умеренные.

Tab. Amoxiclavi 400 mg 2 раза в день per os

Sol. Sanorini 1 ml, по 2 капле 3 раза в день

Tab. Ketoroli 25 mg, по 1 таблетке 2 раза в день per os

Tab. Eriusi 5 mg 1 раз в сутки per os

Состояние удовлетворительное. Отмечается положительная динамика – прекращение головных болей, уменьшение заложенности носа и отечности лица.

Lor – status: сохраняется небольшая гиперемия слизистой оболочки полости носа, умеренное слизистое отделяемое. Безболезненная пальпация верхнечелюстных пазух.

Tab. Amoxiclavi 400 mg 2 раза в день per os

Sol. Sanorini 1 ml, по 2 капле 3 раза в день

Tab. Ketoroli 25 mg, по 1 таблетке 2 раза в день per os

Tab. Eriusi 5 mg 1 раз в сутки per os

Больной , 25 лет, находится на стационарном лечении в оториноларингологическом отделении ГКБ №20 с 19.12.11 с диагнозом: хронический двусторонний верхнечелюстной синусит, стадия обострения. 20.12.11 больному произведена лечебно – диагностическая двусторонняя пункция верхнечелюстных пазух. Больной получает антибактериальные, прововоспалительные, сосудосуживающие, антигистаминные препараты и УВЧ терапию. На фоне данного лечения отмечена положительная динамика – Уменьшение отечности мягких тканей лица, заложенности носа, слизисто – гнойных выделений, отсутствие головных болей, чувства заложенности в ушах. Рекомендовано дальнейшее лечение до полной ремиссии в условиях стационара. Прогноз для жизни и работоспособности благоприятный.