Протоколы лечения детей с пневмонией

Нозологическая форма шифр МКБ -10

Неонатальная:

  • Врожденная А 500,
  • Аспирационная J620
  • Постнатальная
  • Вентиляционная
  • При имунодефиците

Формы:

  • очаговая (очагово-сливная)
  • сегментарная (моно- полисегментарная)
  • крупозная
  • интерстициальная

Локализация:

  • односторонняя
  • двусторонняя
  • сегмент легкого
  • доля легкого
  • легкое

Течение

  • острое до (6 недель)
  • затяжное (от 6 недель до 6 месяцев)
  • рецидивирующее

С общими нарушениями

  • токсико-септическое состояние
  • инфекционно-токсический шок)
  • кардиоваскулярний синдром
  • ДВС-синдром
  • Изменения со стороны ЦНС: гипоксическая энцефалопатия, нейротоксикоз

С легочно-гнойным процессом

С воспалением разных органов

Определение: Пневмония J1

1-J18 — это острое неспецифичное воспаление легочной ткани, в основе которого лежит инфекционный токсикоз, дыхательная недостаточность, водно-электролитные та другие метаболические нарушения с патологическими сдвигами во всех органах и системах детского организма. По другим взглядами, под пневмониями следует понимать группу разных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекционно-воспалительных заболеваний легких с обязательным наличием внутриальвеолярной воспалительной экссудации.

По этиологии острые пневмонии могут быть бактериальные, вирусные (РС-вирус, грипп и т.п.), вирусно-бактериальные, грибковые и вызванные внутриклеточными возбудителями атипичных пневмоний (микоплазмы, хламидии, герпес, цитомегаловирус), простейшими возбудителями – пневмоцисты та и другие.

ВИДЫ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ПНЕВМОНИИ.

У детей раннего возраста: стрептококки группы В; (Streptococcus agalactiсaе);Staphylococcus aureus; Listеria monocytogenes; Еscherichia coli; Кlebsiella pneumoniae; реже: — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis; Вordetella pertussis; Сhlamydia trachomatis, Cytomegalovirus; Herpes simplex; грибы г.Candida; Мicoplasma hominis; Рneumocystis carinii; вирусы (респираторно — синтицитиальний, парагрипп, грипп, аденовирусы), вирусно-бактериальные ассоциации

У детей дошкольного возраста: вирусы, бактерии (Streptococcus pneumoniae- пневмококк), Haemophilus influenzae; Муcoplasma pneumoniae, Сhlamуdophila pneumoniae

В возрасте от 7 до 15 лет: — Streptococcus pneumoniae (пневмококк), Streptococcus pyogenes, Нaemophilus influenzae, Mуcoplasma pneumoniae, Сhlamуdophila pneumoniae

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ПНЕВМОНИИ(

Пневмонический статус у детей раннего возраста:

-одышка без признаков бронхообструкции,

-дистантные периоральные хрипы при наличии синдрома бронхообструкции,

-бледность кожи с периоральным цианозом, который усиливается при возбуждении или при кормлении,

Объективное обследование:

при перкуссии грудной клетки сокращения перкуторного звука над проекцией инфильтрации легочной ткани, на 3-и – 5-и день заболевания могут быть участки с тимпаническим оттенком,

при аускультации легких бронхиальное, ослабленное (над очагом инфильтрации) или жесткое дыхание, на 5-и день заболевания при рассасывании очагов воспаления появляются локализованные мелкопузырчатые и влажные крепитирующие хрипы, при слиянии очагов выслушиваются бронхиальное дыхание, мелкие и крепитирующие влажные хрипы.

Общие симптомы:

-кашель влажный или сухой малопродуктивный, часто до появления кашля, в акте дыхания принимают участие вспомогательные мышцы — раздувание крыльев носа, инспираторное втягивание ямки над грудиной.

-слабость, отсутствие аппетита, анорексия, отсутствие динамики веса,

— проявления разных степеней токсикоза.

Рентгенография легких — наличие односторонней инфильтрации легочной ткани, инфильтрация корней легких на стороне поражения с увеличением лимфоузлов; очаг инфильтрации без четких границ при очаговой пневмонии (в отличие от четких сегментарных теней при сегментарной пневмонии), усиление легочной картины в перифокальных зонах.

Общий анализ крови — лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг формулы крови, повышенная СОЭ .

Биохимическое исследование крови- наличие С — реактивного белка, повышенный уровень сиаловых кислот, гипергаммаглобулинемия.

Пневмонический статус у детей старшего возраста:

-как правило, развивается на фоне острой вирусной инфекции, трахеобронхита,

-повышение температуры от субфебрилитета до высоких цифр,

-влажный кашель, реже — сухой малопродуктивный,

  • Умеренное тахипное,
  • перкуторно— укорочение перкуторного звука над очагом инфильтрации и тимпанит над другими зонами легких (за счет викарной эмфиземы)
  • аускультативно — над участками перкуторного укорочения -дыхание ослаблено или с бронхиальным оттенком; наряду с сухими, крупно- и среднепузырчатыми хрипами выслушиваются мелкие и крепитирующие хрипы соответственно фокусам и очагам воспаления.

При рентгенографии легких — рентгенологическая картина зависит от фазы развития воспалительного процесса. В период выраженной клинической картины болезни на рентгенограмме обнаруживают очаговые тени разных размеров, чаще размещенных локализовано. При сегментарных пневмониях — гомогенная тень с четкими контурами в пределах сегмента. В фазе репарации рентгенологически уменьшение инфильтрации вплоть до исчезновения инфильтрации при выздоровлении.

В анализе крови — умеренный лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг формулы крови влево, ускорение СОЭ до 20 мм ¤ ч.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ.

Лечению в стационаре подлежат больные острой пневмонией:

— в возрасте до 3 лет,

-с осложненным течением заболевания,

-при наличии дыхательной недостаточности 2-3 степени и нестабильной гемодинамики,

-дети с гипотрофией,

-дети с врожденными пороками развития сердечно-сосудистой системы, аномалиями развития трахеобронхиальной системы и легких,

-с неблагоприятным преморбидным фоном,

-с наличием сопутствующих хронических заболеваний,

-при неблагоприятных социально-бытовых условиях.

Дети с деструктивной пневмонией, плевритом нуждаются в переводе в хирургическое отделение. Показанием к срочному переводу является возникновение пневмоторакса и пиопневмоторакса.

Лечению в домашних условиях подлежат дети, больные острой пневмонией

  • в возрасте свыше 3 трех лет,

— при легком и неосложнённом течении заболевания,

— при отсутствии токсикоза,

— при отсутствии дыхательной недостаточности и сердечно-сосудистой недостаточности, или тяжелых нарушений в других органах и системах организма,

— при достаточном уровне общей и санитарной культуры членов семьи,

— при уверенности в четком выполнении родителями всех назначений врача.

Врач — педиатр каждый день посещает больного дома до стойкого улучшения общего состояния ребенка, потом через 1-2 дня- до полного выздоровления. (График посещений больного ребенка участковым педиатром регламентирован приказом МОЗ Украины)

Режим больной ребенка постельный, при достаточной аэрации помещения. Положение больного в кровати — возвышенное. Необходимым является обеспечение ребенку адекватного носового дыхания, достаточного количества теплой жидкости в виде морсов, чаю, соков. Пища должна соответствовать возрасту ребенка, быть полноценной, легкоусвояемой, обогащенной витаминами.

При организации режима больного ребенка в стационаре следует изолировать его в отдельный бокс для предупреждения перекрестного инфицирования. В боксе с ребенком раннего возраста, при тяжелой или средней тяжести болезни, должна находиться мать. Необходимо предусмотреть возможность регулярного облучения бокса ртутно-кварцевой лампой, проветривание помещения и проведение других санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на предотвращение перекрестного инфицирования ребенка.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ.

Перед назначением медикаментозной терапии выясняют возможные аллергические реакции на медикаменты у родственников ребенка, склонность ребенка к аллергическим реакциям.

Важно своевременно назначать адекватную антибактериальную терапию с учетом этиологического фактора и характера патологического процесса и общего состояния больного. Эффект от антибактериальной терапии зависит от правильно подобранной дозы и способа введения антибиотиков в процессе лечения. В большинстве случаев не тяжелую острую пневмонию лечат антибиотиками 7-10 дней. После достижения эффекта (падение температуры, прекращение прогрессирования процесса по клиническим и аускультативным данным) продолжают антибиотикотерапию еще 2-3 дня. В целом же продолжительность курса антимикробного лечения определяется состоянием больного. Критерием отмены антибиотиков есть полная ликвидация клинических и диагностических признаков острого воспаления легких.

При тяжелом течении острой пневмонии терапия должна начинаться с парентерального введение антибиотика, тем не менее, следует твердо знать, что при улучшении клинического состояния пациента следует перейти в возможно менее короткие сроки на пероральный путь приема этого же препарата (ступенчатая терапия).

Основные группы антибиотиков, которые могут быть использованы (в ранжированной последовательности):

— полусинтетические пенициллины с клавулановой кислотой,

  • макролиды,
  • аминогликозиды (I-III поколений ( применение гентамицина нежелательное в связи с отсутствием чувствительности к антибиотику пневмококка),

— производные метронидазола (метронидазол, метрогил и другие.),

-в отдельных случаях тяжелого течения с угрозой для жизни — фторхинолоны (назначаются детям с 12 лет).

Для стартовой эмпирической терапии среднего и среднетяжелого течения острой пневмонии у детей можно рекомендовать следующую схему:

— бета-лактамные антибиотики (пенициллины, пенициллины, защищенные клавулановой кислотой, цефалоспорины или карбопинемы) плюс макролиды.

Антибактериальная терапия должна назначаться в максимально ранние сроки, которые позволят снизить уровень летальности. При использовании комбинации антибактериальных препаратов необходимо учитывать синергизм и антагонизм их действия.

Полный эффект от антибиотикотерапии – снижение температуры тела к уровню ниже 38˚ С за 24-48 ч. — при неосложнённой и на 2-4сутки — при осложненной пневмонии с улучшением общего состояния больного: восстановление аппетита, уменьшение одышки, нормализации лабораторных показателей крови. При такой ситуации антибиотик не меняют, а парентеральное введение препарата заменяют на пероральный прием. Если в аптеке отсутствуют энтеральные формы антибиотиков — полный курс антибактериальной терапии вводят парентерально.

Смотрите так же:  Пищевое отравление у детей до года симптомы

Частичный эффект – сохранение лихорадки дольше указанных сроков при клиническом улучшении и отсутствии отрицательной рентгенологической динамики; изменять антибиотик не нужно.

Отсутствие эффекта — сохранение лихорадки при ухудшении общего состояния роста патологических изменений в легких при объективном обследовании и при рентгенографии легких (появление новых очагов инфильтрации, их слияние, возникновение плеврально-легочных осложнений). Нужно осуществить замену антибиотика. Это желательно сделать с учетом результатов бактериологического исследования мокроты.

Показанием к применению других антибиотиков является отсутствие клинического эффекта от препарата первого выбора на протяжении 48-72 часов при неосложнённой и 36-48 часов при осложненной пневмонии, а также развитие нежелательных медикаментозных реакций. Ориентирами для отличия антибиотиков, кроме положительной клинической динамики, является тенденция к нормализации рентгенологической картины, показателей крови.

Профилактика осложнений антибиотикотерапии обязательно предусматривает назначение витаминов, при продолжительном применении антибиотиков широкого спектра — назначение пробиотиков (мультипробиотиков).

При вирусно-бактериальной этиологии пневмонии рекомендуется применение интерферонов.

Отхаркивающие средства относительно механизма действия: показанные для улучшения мукоцилиарного клиренса трахеобронхиального дерева, а противокашлевые средства – при продолжительном сухом непродуктивном кашле.

I. Препараты, которые стимулируют откашливание (секретомоторные, регидратанты):

А) рефлекторного действия: растительные (корни алтея, трава и побеги багульника, корневище и корни девясила, листья матери-и-мачехи, и многие другие), полусинтетические и синтетические средства на основе лекарственных растений;

Б) препараты резорбтивного действия (калия йодид, натрия гидрокарбонат, эфирные масла и т.п.);

II. Препараты, которые разрежают бронхиальный секрет (бронхосекретолитические, муколитические):

А) протеолитические ферменты — трипсин, химотрипсин;

Б) синтетические муколитики — амброксола гидрохлорид, ацетилцистеин, карбоцистеин.

ІІІ. Противокашлевые препараты — пакселадин, глаувент, туссин, кодтерпин.

Следует помнить, что антигистаминные препараты назначают в отдельных случаях с выраженным экссудативным компонентом, поскольку они владеют «высушивающим» действием на слизистую бронхов, усиливают непродуктивный кашель, опасны в случае наличия и без того вязкого характера секрета.

Жаропонижающие средства при острой пневмонии назначают:

— детям в возрасте до 3-х месяцев при температуре тела выше 38, 0 С — при наличии фебрильных судорог в анамнезе,

— больным с температурой выше 39-39,5(С,

— при ухудшении состояния ребенка, появлению тремора, бледности кожных покровов и других проявлений токсикоза — “бледный вариант лихорадки” одновременно со спазмолитиками периферического действия.

В качестве жаропонижающих средств у детей используют парацетамол и ибупрофен, группа ЦОГ 1,2. Назначение анальгина нежелательно в связи с его гепатотоксическим действием.

Физиотерапевтическое лечение. В остром периоде пневмонии физиотерапевтическое лечение начинают с применением электрического поля УВЧ. Назначают 5-7 сеансов. Более продолжительные курсы не рекомендуют, так как это может оказывать содействие развитию пневмосклеротических изменений в легочной ткани. УВЧ не назначать при деструктивной пневмонии. С успехом применяют микроволновую терапию — сверхвысокочастотные воздействия (СВЧ). Мощность излучения — 10-15 Вт, продолжительность процедуры — 5-7 мин., количество сеансов — 10-12. В отличие от УВЧ электрическое поле СВЧ действует не на весь организм, а локально, на воспалительный участок. У детей младшего возраста применяют индуктотермию (с использованием аппарата УВЧ малой мощности). Используемая исходная мощность — 30-40 Вт, продолжительность сеанса — от 5 до 10 мин. (в зависимости от возраста). Курс лечения 10-12 сеансов.

После окончания курса УВЧ и СВЧ проводят 10-15 сеансов амплипульсофореза. Чаще используют амплипульсофорез с никотиновой кислотой, хлоридом кальция или сульфатом меди, магнием и эуфиллином. При преимущественно выраженных фиброзных изменениях в легких показано применение индуктотермии, диатермии, амплипульсофореза с 3 % раствором йодида калия, лидазой. Детям с рахитом в период выздоровления назначают курс общего ультрафиолетового облучения (начиная с 1/4 биодозы с повышением до конца курса до 2-3 биодоз). При гнойных очагах, которые сформировались в легких, проводят лечение УВЧ, амплипульсофорез с платифиллином и стафилококковым антифагином или протеолитическими ферментами.

Лечебная физкультура начинается сразу же после нормализации температуры или снижение её до субфебрильной, выхода ребенка из состояния токсикоза и включает в себя назначение дыхательной гимнастики и специального массажа грудной клетки (вибромассаж, баночный массаж).

Целесообразно проведение тепло-влажных ингаляций и ингаляций с муколитиками, отвара трав, физиологического раствора или ингаляций эфирных масел.

Общеукрепляющая терапия. Направлена на повышение защитных сил организма в периоде улучшения и выздоровления, уменьшает возможность возникновения осложнений пневмоний. С учетом этого каждому ребенку (особенно раннего возраста) по окончании острого периода, должен быть назначен курс адаптогенов в комплексе с поливитаминами.

При применении антибиотиков (особенно широкого спектра действия) обязательным является назначение витаминов С, А, Е, группы В перорально. После окончания курса антибиотиков назначают пробиотиков в случае возникновения расстройств желудочно-кишечного тракта и наличия дисбиоза.

Иммунотерапия, сердечно-сосудистые препараты, гепатопротекторы, инфузионная терапия, диуретики назначаются по клиническим показаниям.

ОСОБЕННОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ДРУГИХ ФОРМАХ ПНЕВМОНИИ.

При пневмонии с факторами риска (недавняя абдоминальная операция, кома, травма главы, диабет, высокие дозы стероидов, цитостатики) – цефалоспорины IV поколения или цефалоспорины ІІІ поколения в сочетании с аминогликозидами II-III поколения или фторхинолонов (детям с 12 лет) по жизненным показаниям.

При отсутствии эффекта через 36-48 ч. — карбепенемы или монобактамы или ванкомицин или ингибиторозащищеные пенициллины в сочетании с аминогликозидами

При вентиляционной пневмонии.

При ранней вентиляционной пневмонии ингибиторозащищенные пенициллины или цефалоспорины ІІ поколения. При неэффективности — цефалоспорины ІІІ поколения и аминогликозиды II-III поколения.

При поздней – ингибиторозащищенные антистрептокиназные или цефалоспорины ІІІ-І поколения с антисинегнойной активностью с аминогликозидами. При отсутствии эффекта — карбапенемы.

При пневмониях у детей с иммунодефицитом. При эмпирической терапия пневмонии у детей назначают: цефалоспорины ІІІ-І поколения или гликопептиды в сочетании с аминогликозидами. При пневмоцистной пневмонии — ко-тримоксазол; при грибковой — противогрибковые препараты (флуконазол, амфотерицин В); герпесный — ацикловир; при цитомегаловирусной — ганцикловир, иммуноглобулин антицитомегаловирусный, иммуноглобулин человеческий внутривенно.

При нозокомиальной пневмонии: ингибиторозащищенные пенициллины с клавулановой кислотой, макролиды или цефалоспорины ІІ и ІІІ поколения вместе с аминогликозидами II-III поколения или фторхинолонами по жизненным показаниям.

При неэффективности терапии через 36-48 ч. — цефалоспорины ІV поколения.

Пневмококки последние 10 лет менее чувствительные к бензилпенициллину, оксациллину, ампициллину, цефалоспоринам, эритромицину, но чувствительность к тетрациклинам и хлорамфениколу (левомицетин) не уменьшилась, поэтому детям школьного возраста можно рекомендовать лечение ими.

Когда этиологическим фактором пневмонии является Streptococcus pyogenes, целесообразно назначать полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы. Стрептококки не вырабатывают бета-лактамаз, поэтому в этих случаях защищенные бета-лактамные антибактериальные препараты не имеют преимуществ.

Haemophilus insfuenzae чувствительные к аминопенициллинам, макролидам, цефалоспоринам II-IY поколения .

Staphylococcus aureus – внебольничные штаммы, чувствительны к оксациллину, ингибиторзащищенным пенициллинам, клиндамицину и линкомицину, цефазолину, макролидам и аминогликозидам.

Возбудители атипичных пневмоний – хламидии (Chlamidia trachomatis, Chlamidia pneumonia) и микоплазмы (Mycoplasma pneumonia) чувствительны к макролидам и тетрациклинам.

При адекватном выборе антибиотика и быстром положительном эффекте продолжительность его применения 6-7 дней.

Для пневмоний, вызванных пневмоцистами, курс лечения представляет от двух до трех недель. В случае осложнений пневмонии, например, абсцедированием — лечение антибактериальными препаратами удлиняется до 42-56 суток.

Принципы диагностики и лечения негоспитальных пневмоний у детей

Пневмония остается одним из распространенных заболеваний детского возраста. Этому способствуют иммунологическая, функциональная и анатомическая незрелость организма ребенка, а также широкий диапазон возбудителей заболевания.

Эпидемиологические исследования последнего десятилетия свидетельствуют о явной возрастной зависимости частоты встречаемости пневмонии в детском возрасте. Так, по данным зарубежных исследователей, пневмония диагностируется приблизительно у 20 из 1000 детей первого года жизни, у 34-40 из 1000 детей дошкольного возраста, а в школьном и подростковом возрасте ее частота снижается до 10 случаев на 1000 детей. Показатели заболеваемости детей пневмонией в странах СНГ, в том числе и в Украине, колеблются от 4 до 20 случаев на 1000 детей в возрасте от месяца до 15 лет. Среди всех госпитализированных по поводу острой пневмонии новорожденные составляют менее 1%, дети в возрасте от 1 до 12 мес – 29%, от года до 5 лет – 50%, а старше
5 лет – 20%.
Актуальность данной проблемы обусловлена не только высоким уровнем заболеваемости, но и весомым уровнем летальности у детей. Группой экспертов ВОЗ установлено, что в настоящее время около 75% всей зарегистрированной детской смертности приходится на шесть основных патологий, при этом 1/3 детей в возрасте до 5 лет умирают от острых респираторных заболеваний (ОРЗ) и связанных с ними пневмоний. В Украине пневмония занимает 3-е место в структуре детской смертности. Это в меньшей степени относится к внебольничным пневмониям – заболеваниям, возникающим в обычных условиях жизни ребенка, тем не менее и они нередко приводят к смерти. По данным некоторых исследователей, частота смерти детей от внебольничных пневмоний (вместе с гриппом) составляет в среднем 13,1 на 100 тыс. детского населения. Причем погибают в основном дети раннего возраста (11,3 на 100 тыс. детей, родившихся живыми), а также дети и подростки с нарушениями противоинфекционной защиты.
В течение последних 10 лет в изучении проблемы пневмонии произошли значительные изменения, которые коснулись различных аспектов заболевания: термина пневмонии, классификационных основ болезни, спектра и методов идентификации наиболее часто встречающихся современных пневмотропных возбудителей, распространенности их антибиотикорезистентности, подходов к терапии.
Анализируя определение пневмонии, данное в современной отечественной и зарубежной литературе, следует отметить значительную вариабельность формулировки. Так, в соответствии с Приказом МЗ Украины № 18 от 13.01.2005 «Об утверждении протоколов предоставления медицинской помощи детям по специальности «Детская пульмонология», «пневмония – это неспецифическое воспаление легочной ткани, в основе которого лежат инфекционный токсикоз, дыхательная недостаточность, водно-электролитные и прочие метаболические нарушения с патологическими сдвигами во всех органах и системах детского организма». В данном определении отсутствует указание на наличие характерных рентгенологических изменений. Согласно принятой в России классификации пневмония у детей определяется как острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным при наличии очаговых и инфильтративных изменений на рентгенограмме. Именно рентгенологические признаки и являются дискуссионным вопросом в формулировке пневмонии.
При постановке диагноза пневмонии эксперты ВОЗ рекомендуют основываться исключительно на патогномоничных клинических признаках с обязательной оценкой степени тахипноэ. Наличие рентгенологических признаков пневмонии (по мнению экспертов ВОЗ) с высокой долей вероятности свидетельствует о бактериальной этиологии легочного процесса и позволяет исключить другие поражения нижних дыхательных путей, вызываемые респираторными вирусами.
Однако большинство авторов рассматривают инфильтративные изменения на рентгенограмме как золотой стандарт в диагностике пневмоний у взрослых и детей.
В настоящее время педиатрам рекомендуется использовать классификацию, которая при формировании диагноза предусматривает указание происхождения пневмонии, клинико-рентгенологической формы, локализации процесса, тяжести, наличия осложнений, характера течения (табл. 1).
Для практикующего педиатра важно также различать «типичные» формы (с четким, гомогенного вида, очагом или инфильтратом на рентгенограмме) и «атипичные» (с негомогенными, не имеющими четких границ изменениями). Обсуждая вопросы классификации пневмонии, следует отметить и вариантность определения данных форм. В настоящее время к «атипичным» необходимо относить микоплазменные, хламидийные, легионеллезные и другие пневмонии, вызываемые внутриклеточными возбудителями.
До настоящего времени в педиатрии практически отсутствуют и четко разработанные критерии тяжести заболевания. С современных позиций тяжесть пневмонии должна отождествляться с наличием или отсутствием осложнений, что представляется более целесообразным и надежным.
Сейчас уже не вызывает сомнения, что острая пневмония обусловлена инфекционными агентами и относится к группе полиэтиологических заболеваний. Современная этиологическая структура внебольничных пневмоний предствлена в таблице 2.
Спектр возбудителей внебольничной пневмонии у детей имеет возрастные особенности. Наиболее частыми из них являются вирусы (респираторно-синцитиальный (РС-вирус), вирусы гриппа А или В, вирус парагриппа, аденовирус, риновирус, вирус кори), атипичная флора (Micoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis и Chlamydia pneumoniae), бактериальные возбудители (S. pneumoniae, M. tuberculosis, S. aureus, H. influenzae типа В, H. influenzae, не относящиеся к типу В). Как правило, вирус кори, H. influenzae, не относящиеся к типу В, и S. aureus наиболее часто вызывают пневмонию у детей в развивающихся странах. Пневмококк является наиболее распространенным возбудителем этого заболевания у школьников и подростков, а пневмонии, вызванные H. influenzae типа В, распространены в тех регионах, где вакцинация против гемофильной инфекции еще широко не распространена. Наиболее типичным считается наличие смешанной инфекции, роль которой возрастает до 41% у детей, требующих госпитализации.
Дискуссионным является вопрос об этиологической роли вирусной инфекции. Наличие первичной вирусной пневмонии у детей многими исследователями подвергается сомнению. Соласно другой точке зрения, помимо самостоятельной этиологической значимости, респираторно-вирусная инфекция является у детей, особенно раннего возраста, практически обязательным фоном для развития бактериального воспаления, на что указывала еще основатель отечественной детской пульмонологии профессор Ю.Ф. Домбровская.
Ключевыми моментами в диагностике внебольничной пневмонии у детей являются анамнестические данные (количество дней пребывания на дому, контакт с больными острыми респираторными инфекциями, наличие госпитализаций, иммунизационный статус, использование антибиотиков, предшествующие путешествия); данные объективного осмотра (термометрия, наличие респираторных симптомов, физикальные изменения); данные лабораторного исследования (гемограмма, C-реактивный белок, бактериологическое обследование, включая бактериоскопию, ПЦР-диагностика, экспресс-диагностика на наличие антигенов респираторных вирусов, серологическая диагностика); рентгендиагностика (табл. 3).
Диагностика пневмонии затруднена редкостью классических патогномоничных признаков, описываемых в учебниках. Лихорадка, одышка, кашель, хрипы в легких часто встречаются и при других ОРЗ. Заподозрить пневмонию помогает наличие легко распознаваемых признаков, имеющих высокую специфичность и чувствительность (до 95%). Строгими предикторами пневмонии у детей являются:
· температура выше 38,0° С более трех дней;
· цианоз и наличие более чем одного из следующих признаков респираторного дистресса:
– одышка >60 в 1 мин у детей до 2 мес; >50 в возрасте 2-12 мес; >40 у детей от года до 5 лет; и >30 у детей старше 5 лет (по рекомендациям экспертов ВОЗ) при отсутствии признаков бронхиальной обструкции;
– кашель;
– «игра крыльев носа» (у маленьких детей);
· локальные хрипы и/или укорочение перкуторного звука;
· асимметрия влажных хрипов.
Эти признаки используются экспертами ВОЗ в программах по борьбе с пневмониями.
Критерием диагноза является также наличие характерных изменений инфильтративного характера на рентгенограммах органов грудной клетки, выполненных в задне-передней и боковой проекциях. Предположение диагноза пневмонии, тем более его клинико-рентгенологическое обоснование, является показанием к немедленному введению первой дозы антибиотика и определению места лечения пациента. Обобщая многолетний опыт по лечению внебольничных пневмоний у детей, можно рекомендовать следующий алгоритм действий педиатра/семейного врача при выявлении пациента с подозрением на острую пневмонию (рис.).
Правильный выбор места лечения – это один из важнейших моментов оказания медицинской помощи, определяющий прогноз заболевания. В настоящее время уже очевидно, что предложенное в 90-х годах XX века в терапевтической практике деление всех больных внебольничной пневмонией на не нуждающихся в госпитализации и нуждающихся в ней оправдало себя. Причем среди больных, нуждающихся в госпитализации, особо выделяются те, которых необходимо направить в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
К модифицирующим факторам риска неблагоприятного исхода, обусловливающим необходимость обязательной госпитализации детей при подозрении на внебольничную пневмонию или установленном диагнозе вне зависимости от ее тяжести, относятся:
1. Возраст ребенка менее 2 мес вне зависимости от тяжести и распространенности процесса.
2. Возраст ребенка до 3 лет при лобарном характере поражения легких.
3. Возраст детей до 5 лет при поражении более чем одной доли легкого.
4. Наличие тяжелой энцефалопатии любого генеза.
5. Наличие внутриутробной инфекции у детей первого года жизни.
6. Врожденные пороки развития, особенно – пороки сердца.
7. Хронические заболевания легких, включая бронхиальную астму, заболевания сердечно-сосудистой системы, почек (нефриты), сахарный диабет, онкогематологические заболевания.
8. Компрометированный иммунный статус (длительное лечение глюкокортикоидами, цитостатиками).
9. Социально неблагополучная семья.
10. Плохие социально-бытовые условия проживания (общежития, поселения беженцев, вынужденных переселенцев и т. п.).
11. Отсутствие гарантированного выполнения лечебных мероприятий в домашних условиях (религиозные воззрения родителей и т. п.).
Прямым показанием для госпитализации детей в ОРИТ является подозрение на пневмонию или установленный диагноз пневмонии при наличии у ребенка следующих симптомов:
– одышка свыше 60 дых. дв. в 1 мин для детей первого года жизни и свыше 50 в 1 мин для детей старше года;
– втяжение межреберий, яремной ямки при дыхании;
– стонущее дыхание, нарушение ритма дыхания (апноэ, гастип-дыхание);
– признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности;
– некупируемая гипертермия;
– нарушение сознания, судороги;
– развитие легочных осложнений.
Только после начала антибактериальной терапии и определения места лечения следует сосредоточить усилия на этиологической диагностике.
Этиологический диагноз (вирусная, бактериальная или смешанная флора) в современных условиях устанавливается не более чем в 50% случаев и всегда значительно запаздывает. Поскольку большинство пневмоний у детей вызывается возбудителями, обычно вегетирующими в дыхательных путях, их обнаружение в мокроте и назофарингеальном секрете не говорит об их этиологической роли. Обнаруженные микроорганизмы считают этиологическим агентом острой пневмонии только в том случае, если их удается выявить бактериологически (включая бактериоскопию) и иммунологически, используя серологические тесты, ИФА и др., которые позволяют определять антигены этих микроорганизмов или антитела к ним. Индикация вируса свидетельствует лишь о наличии соответствующей инфекции безотносительно к ее роли в развитии пневмонии. Методы ПЦР-диагностики столь чувствительны, что выявляют обычную флору дыхательных путей. Обнаружение IgM-антител к хламидиям и микоплазме имеет диагностическое значение, однако на первой неделе пневмонии, вызванной микоплазмой, они часто отсутствуют.
Следует подчеркнуть, что лейкоцитарная формула, СОЭ, уровень СРБ, рентгенологическая картина не помогают дифференцировать бактериальную или вирусную этиологию заболевания. В любом случае этиологический диагноз пневмонии требует времени, так что выбор стартовой терапии проводится эмпирически с учетом вероятности того или иного возбудителя при данной форме пневмонии в этой возрастной группе.
Отечественные рекомендации, представленные в таблице 4, построены с учетом как возраста ребенка, так и формы пневмонии и незначительно отличаются от зарубежных – в них учтены различия, касающиеся чувствительности флоры. При их использовании быстрый (24-36 ч) эффект от лечения наступает в 85-90% случаев, при неэффективности стартового препарата переходят на альтернативные. Если нет уверенности в отношении этиологии, можно использовать препарат или комбинацию двух препаратов с более широким спектром действия.
При неосложненных типичных пневмониях используют препараты для перорального применения – амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефуроксима аксетил, действующие как на пневмококки, так и на гемофильную палочку. Феноксиметилпенициллин-бензатин и цефалоспорины I поколения подавляют только кокковую флору, поэтому их лучше применять у более старших детей.
При атипичных пневмониях препаратами выбора служат макролиды. Поскольку они действуют и на кокковую флору, эти средства можно использовать у лиц с аллергией на β-лактамы, однако их широкое применение нежелательно из-за стимуляции ими лекарственной устойчивости флоры.
У детей старше 12 лет и в крайне тяжелых случаях у пациентов более младшего возраста при резистентности энтеробациллярной, синегнойной и атипичной флоры используют фторхинолоны. При анаэробных процессах применяют метронидазол, при процессах грибковой этиологии – флуконазол, кетоконазол.
При осложненной пневмонии лечение начинают с парентеральных препаратов, заменяя их на препараты для перорального приема после наступления положительного эффекта (ступенчатый метод).
Дозы антибактериальных препаратов, используемые для лечения пневмонии, обычно подбираются в соответствии с рекомендациями производителей. С учетом возможности повышения устойчивости пневмококка оправданно назначение пенициллинов – как обычных, так и защищенных – в дозах порядка 100 мг/кг/сут, при которых их уровень в тканях в несколько раз превысит МПК даже резистентных штаммов.
Оценка эффективности лечения проводится через 24, 36 и 48 ч лечения. О неэффективности терапии и высоком риске неблагоприятного прогноза заболевания следует говорить, когда в течение ближайших 24-48 ч отмечаются:
– нарастание дыхательной недостаточности, снижение отношения PaO2 к FiO2;
– падение систолического давления, что свидетельствует о развитии инфекционного шока;
– увеличение размера пневмонической инфильтрации более чем на 50% по сравнению с исходными данными;
– появление иных признаков органной недостаточности.
Именно в этих случаях показан переход на альтернативные препараты и усиление функциональной поддержки органов и систем.
Наоборот, стабилизация состояния в течение первых 24-48 ч от начала терапии и некоторый регресс рентгенологических изменений и гомеостатических нарушений на 3-5-е сутки терапии свидетельствуют об успешности выбранной тактики лечения.
В случае ступенчатой терапии переход на пероральный прием антибактериальных препаратов показан:
– при стойкой нормализации температуры;
– уменьшении одышки и кашля;
– снижении лейкоцитоза и нейтрофилеза в крови.
При отсутствии положительной динамики в течение 3-5 (максимально – 7) дней терапии, затяжном течении, торпидности к проводимой терапии необходимо расширить круг обследования в плане как выявления необычных возбудителей (C. psittaci, Ps. aeruginosa, Leptospira, Coxiella burneti), так и обнаружения других заболеваний, таких как рентгеннегативное инородное тело в бронхах, муковисцидоз, дефицит
α1-антитрипсина, синдром Картагенера, селективный иммунодефицит IgA, облитерирующий бронхиолит и др. В этих случаях становится целесообразным проведение серологической диагностики, бронхоскопии, микроскопического и бактериологического исследования аспирата бронхиального содержимого, компьютерной томографии и других специальных методов исследования.
Длительность лечения нетяжелых пневмоний составляет 5-7 дней, осложненных форм – 10-14 (2-3 дня после падения температуры).
При лечении тяжелых, угрожающих жизни пневмоний у детей признано абсолютно обязательным применение двух методов лечения – антибактериальной и иммунозаместительной терапии иммуноглобулинами для внутривенного введения.
С учетом имеющихся данных по диагностике и лечению внебольничных пневмоний у детей, опирающихся строго на факты доказательной медицины, в настоящее время в практической деятельности педиатрам следует придерживаться клинических рекомендаций, представленных в таблице 5.
В данной статье мы не затрагиваем вопросов, связанных с выбором противокашлевой терапии, использованием методов кислородной поддержки, коррекции гомеостазиологических нарушений и физиотерапии, так как это – отдельные вопросы терапии и они должны быть предметом других публикаций.

Смотрите так же:  Световой время для кур несушек

Пневмония у детей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Общая информация

Краткое описание

Пневмония представляет собой воспалительное заболевание легких, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и физикальным данным при наличии инфильтративных изменений на рентгенограмме.

Классификация

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Пройти лечение в Корее, Турции, Израиле, Германии и других странах

Выбрать иностранную клинику

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Получить консультацию по медтуризму

— улучшение самочувствия и аппетита.

— Антибиотикотерапия (по стандарту ИВБДВ): препараты выбора – ампициллин (50 мг/кг) в/м или в/в каждые 6 часов и гентамицин (7,5 мг/кг) в/м или в/в 1 раз в день в течение 5 дней. Если состояние не улучшается в течение 48 часов, переходите на лечение гентамицином (7,5 мг/кг) в/м или в/в 1 раз в день и клоксациллином (50 мг/кг) в/м или в/в через каждые 6 часов. При неэффективности лечения антибиотиками первой линии должен назначаться цефтриаксон (80 мг/кг в сутки) в/м или в/в 1 раз в день в течение 5 дней в качестве второй линии.

— Не использовать противокашлевые препараты (средства, подавляющие кашель) и отхаркивающие средства детям до 5 лет;

Антибиотиками первого выбора для детей старше 5 лет являются амоксициллин и макролиды, альтернативными — амоксициллин/клавуланат, цефуроксим аксетил. У детей со склонностью к аллергическим реакциям предпочтительно назначать современные макролиды.

Препаратами выбора при атипичных формах являются современные макролиды (азитромицин, эритромицин, ровамицин).

При анаэробной инфекции эффективны ингибиторозащищенные пенициллины, линкомицин, клиндамицин, метронидазол, карбапенемы (меропенем разрешен к применению у детей в возрасте от 3 мес), при пневмоцистной инфекции – котримоксазол в высоких дозах (8 мг/кг триметоприма и 40 мг/кг сульфаметоксазола в/в каждые 8 часов или орально 3 раза в день) в течение 3 недель.

Смотрите так же:  Масло можжевельника применение при простуде

Пневмонии детей с иммунодефицитом. Для эмпирической терапии у лиц с бактериальной природой пневмонии используют цефалоспорины III-IV поколений или ванкомицин в сочетании с аминогликозидами (нетилмицин, амикацин). При пневмоцистной этиологии пневмонии применяется котримоксазол в высоких дозах, при грибковой инфекции — противогрибковые препараты (флуконазол, амфотерицин В), герпетической инфекции — ацикловир, при цитомегаловирусной инфекции — ганцикловир. Длительность терапии составляет не менее 3 нед, при протозойной и грибковой пневмониях — 4-6 нед и более.

— Дети, перенесшие пневмонию, находятся на диспансерном наблюдении в течение 1 года (осмотры проводят через 1, 3, 6 и 12 месяцев).