Туберкулез амбулаторное лечение

Новое исследование в Томской области показало преимущества амбулаторных методов лечения туберкулеза
(22 апреля 2016)

Лечение туберкулеза занимает длительное время — от 6 до 8 месяцев ежедневного приема медикаментов — даже при самых обычных формах заболевания. При возникновении лекарственной устойчивости продолжительность лечения возрастает до 20-24 месяцев. Для многих пациентов, которым предписано проходить лечение в стационаре, пребывание в больничных стенах становится гораздо более тяжелым испытанием, чем прием горы таблеток и разнообразные медицинские процедуры.

Чтобы немного облегчить жизнь пациентам, а также повысить приверженность лечению, сотрудники международной благотворительной организации «Партнеры во имя здоровья» при поддержке Партнерства Лилли по борьбе с МЛУ-ТБ стали внедрять в России новые методы оказания противотуберкулезной помощи вне стационара. Они позволяли значительно сократить время пребывания в больнице, а в некоторых случаях и вовсе ограничиться всего несколькими днями для правильной постановки диагноза и начала терапии. При правильном подборе противотуберкулезных препаратов и соблюдении режима их приема пациенты уже через несколько дней переставали представлять опасность для окружающих и могли продолжать лечение на дому. Если же среди пациентов попадались те, что отказывались от лечения и самовольно покидали стационар, то «Партнеры во имя здоровья» подключали специальную выездную команду специалистов, которые ежедневно выезжали к ним на дом в самые отдаленные районы и доставляли все необходимые препараты, убеждая не бросать лечение.

Были сомнения, насколько экономически оправданными станут такие программы, если не будет поддержки со стороны таких благотворительных программ, как Партнерство Лилли по борьбе с МЛУ-ТБ. С этой целью в г. Томске было проведено исследование, результаты которого опубликованы в свежем номере журнала «Туберкулез и болезни легких» (№3, 2016). Авторами выступили томские врачи и ученые Сибирского государственного медуниверситета, а также специалисты благотворительной организации «Партнеры во имя здоровья» (ПВИЗ) из России и США.

Исследователи сравнили стоимость вложений и текущих затрат Томской противотуберкулезной службы в 2011 году и провели оценку себестоимости лечения больного туберкулезом за 1 месяц в различных подразделениях службы. Результаты показали, что лечение пациентов (с чувствительным туберкулезом) на дому в 1,3 раза дешевле, чем лечение в дневном стационаре, и в 2,5 раза — чем лечение в стационаре. Кроме того, лечение на дому имеет ряд дополнительных преимуществ: 1) меньший риск внутрибольничной инфекции; 2) удобство для пациентов, и 3) доказанная эффективность в плане повышения приверженности. Себестоимость лечения сложных пациентов по программе социального сопровождения оказалась выше таковой в других видах амбулаторного лечения, но также значительно меньше стационарного.

Себестоимость пребывания пациентов в круглосуточном стационаре была наиболее высокой по сравнению с остальными местами лечения за счет более высоких затрат на персонал, содержание зданий и оборудования, оплату коммунальных услуг, содержание кухни, питание, расходные материалы, а также административно-хозяйственных расходов.

Себестоимость лечения в круглосуточном стационаре по 1, 2 и 3 режимам химиотерапии составила 23837 руб. в месяц и на 89% превышала себестоимость лечения в дневном стационаре (12612 руб.), на 173% — лечения в процедурном кабинете поликлиники (8722 руб.), на 145% — амбулаторного лечения на дому (9717 руб.) и на 91% — лечения в программе «Спутник» (12499 руб.).

Лечение по 4 режиму также оказалось наиболее затратным в круглосуточном стационаре (29880 руб. в месяц), превышая на 55% стоимость лечения в дневном стационаре (19336 руб.), на 112% в поликлинике (14107 руб.), на 71% — на дому (17512 руб.) и на 29% — по программе «Спутник» (23207 руб.).

На основе полученных результатов авторы делают вывод, что расширение амбулаторного и сокращение стационарного лечения позволят не только коренным образом улучшить положение пациентов, но и сэкономить значительные средства противотуберкулезной службы.

Ирина Гельманова (ПВИЗ): «Стационар на дому — хорошая альтернатива лечению в стационаре и дневном стационаре. Стационар на дому имеет ряд преимуществ перед дневным стационаром и должен развиваться в регионах. Еще один важный вывод, на который мы хотели обратить внимание специалистов: лечение в процедурном кабинете поликлиники тоже не бесплатно, и неполноценно пролеченный в процедурном кабинете пациент — это выброшенные “на ветер” серьезные финансовые средства. Руководители забывают, что на пациента в любом случае тратится время медперсонала, средства на содержание кабинета, проведение недешевых лабораторных тестов и рентгена, выдаются лекарственные препараты. Поэтому мы и решили включить ВСЕ в лечение, чтобы ВСЕ затраты были видны. Уж лучше сразу лечить пациента как положено и там, где ему удобно».

Сергей Мишустин (заместитель главного врача Томского фтизиопульмонологического медицинского центра, главный внештатный фтизиатр департамента здравоохранения Томской области): «Важно, что эта статья подводит важный итог работы, которая проводится уже долгое время. На протяжении полутора лет в Томской области действует принципиально новый механизм организации лечения на амбулаторном этапе. Это наши ноу-хау. Начат перспективный этап дальнейшего развития стационарозамещающего направления по организации лечения туберкулеза в Томской области, что, соответственно, интересно для продолжения научного анализа Ирины Гельмановой с соавторами».

Ссылка на публикацию:

Для корреспонденции: Ирина Гельманова ([email protected]), Наталия Земляная ([email protected]).

Благодарим Михаила Волика (Партнерство Лилли по борьбе с МЛУ-ТБ в РФ) за подготовку этого текста.

Амбулаторное лечение

Амбулаторное лечение является одним из важных этапов длительной химиотерапии больных туберкулезом. У значительной части больных амбулаторное лечение является продолжением лечения, начатого в больнице, у другой, менее значительной части лечение полностью проводится в амбулаторных условиях.

Амбулаторное лечение больных должно проводиться по строго индивидуальному плану с учетом патологических изменений в органах и клинических проявлений туберкулеза у каждого больного. Основные принципы антибактериального лечения остаются в силе и при амбулаторном лечении. При амбулаторном лечении необходим правильный и систематический контроль за приемом препаратов. Формы и методы контроля различны: прием препарата в присутствии медицинской сестры, для чего больной является в диспансер, или лабораторный контроль приема препаратов группы ГИНК и ПАСК.

Для лабораторного контроля приема больными препаратов ГИНК применяется следующий метод: к 5 мл мочи добавляется 5 мл реактива, в состав которого входят ваннадиевокислый аммоний — 0,1 г, уксусная кислота ледяная — 5 мл, серная кислота концентрированная — 2,2 мл, дистиллированная вода — 100 мл. При наличии в моче препаратов ГИНК появляется коричневая окраска.

Для определения в моче ПАСК применяется следующий метод: к 5 мл дистиллированной воды добавляют 5—10 капель мочи и 3—5 капель 3% раствора хлорида железа. Если моча больного содержит ПАСК, раствор окрашивается в красно-фиолетовый цвет.

Введение в практику метода одноразового приема суточной дозы туберкулостатических препаратов, а также разных схем интермиттирующей химиотерапии значительно облегчает организацию контролируемого амбулаторного лечения больных туберкулезом.

Оба указанных метода (одноразовый и прерывистый) были введены в практику после экспериментальных и клинических наблюдений и применяются как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Доказано, что при одноразовом приеме суточной дозы туберкулостатических препаратов в крови лечащегося больного создается достаточно высокая концентрация препаратов для получения лечебного эффекта.

Обоснованным и правильным методом лечения является одноразовый прием у больных после нескольких месяцев дробного приема препаратов, необходимый для снятия выраженной интоксикации и рентгенологически определяемой благоприятной эволюции туберкулезного процесса. Таким образом, после 2—4 мес интенсивной химиотерапии в стационаре (или санатории) можно переходить на метод одноразового приема суточной дозы лекарственных средств.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.16) на тему: Амбулаторное лечение больных впервые выявленным туберкулезом органов дыхания и совершенствование показаний для его назначения

Автореферат диссертации по медицине на тему Амбулаторное лечение больных впервые выявленным туберкулезом органов дыхания и совершенствование показаний для его назначения

На правах рукописи

ГЛОТОВА ЕКАТЕРИНА ВЛАДИМИРОВНА

АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ ЕГО НАЗНАЧЕНИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Смотрите так же:  Синусит и фронтит

доктор медицинских наук, профессор Чеботарева Татьяна Викторовна Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Абдуллаев Ризван Юсиф оглы Официальные оппоненты:

Корнилова Зульфира Хусаиновна, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» РАМН, профессор, заведующая отделением Новых информационных технологий. Стаханов Владимир Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова», профессор, заведующий кафедрой фтизиатрии.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учрезвдение высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «08» октября 2013 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» РАМН по адресу: 107564, Москва, Яузская аллея, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» РАМН.

Автореферат разослан «_» июля 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Юхименко Наталья Валентиновна

При сформированном десятилетиями предпочтении к стационарному лечению впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания в современных условиях возникла необходимость организации для ряда больных лечения в амбулаторных условиях.

Целесообразность амбулаторного лечения больных впервые выявленным туберкулезом органов дыхания представляет особую актуальность в связи с необходимостью разделения потоков больных, неуклонным ростом множественной и широкой лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (Дорожкова И.Р., 2000, Мишин В.Ю., 2003, Пластикова Л.Н., 2007, Аналитический обзор основных статистических показателей, используемых в Российской Федерации, 2011)^ неудовлетворительной материально-технической базы ряда противотуберкулезных учреждений (письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 16 июля 2007 года №0100/7151-07-32, Шилова М.В., 2009). С этой точки зрения важным является внедрение ускоренных методов диагностики бактериовыделения, что позволит разделить больных по степени их эпидемической опасности в течение 2-3 недель (Севастьянова Э.В., 1999, Голышевская В.И., 2006). Однако при сложившемся уровне оснащения фтизиатрической службы в большинстве противотуберкулезных диспансеров возможно выполнение только бактериоскопии мазка мокроты и посева мокроты на плотные питательные среды Левенштейна-Йенсена, Финн-2 с определением чувствительности микобактерии туберкулеза к противотуберкулезным препаратам методом абсолютных концентраций в течение 3 месяцев. Поэтому в настоящее время опорным пунктом для разделения потоков остается микроскопия мокроты.

Исследования Валиева Р.Ш. в 2008 году с использованием экспериментально-психологических методик показали, что 27,1% больных активным туберкулезом органов дыхания ввиду высокого уровня безработицы и риска потери работы стремились обследоваться и лечиться амбулаторно, получая таким образом возможность сохранить имеющееся место работы.

В аналитическом обзоре основных статистических показателей, используемых в Российской Федерации, указано, что в 2010 году не было госпитализировано 14,6% впервые зарегистрированных больных, в том числе 5,1% -бактериовыделителей. Вместе с тем, в данном обзоре не изложены причины, почему больные не были госпитализированы, и решался ли вопрос об их госпитализации. Особенно актуальными вопросы выбора организационной формы лечения становятся применительно к больным с наличием бактериовыделения и распада в легких.

При организации амбулаторного лечения важно убедить пациента в необходимости придерживаться определенной формы лечения, которую рекомендуется определять с учетом тяжести течения заболевания, эпидемической опасности больного, материально-бытовых условий, психологических особенностей, степени социальной адаптации (Богадельникова И.В, 1999 г., Богородская Е.М., 2005 г., Валиев Р.Ш., 2008 г.).

Нечаева О.Б. в своем исследовании отмечает (2007), что большинство больных, поступающих в туберкулезный стационар, в круглосуточном наблюдении не нуждаются как по клиническим, так и по эпидемиологическим показаниям. Автор предлагает шире использовать стационарзамещающие технологии, четко ограничив показания для госпитализации: невозможность проведения в амбулаторно-поликлинических условиях дифференциально-диагностических и лечебных мероприятий, необходимость обязательного круглосуточного медицинского наблюдения за состоянием больного, угроза жизни больного и эпидемиологические показания (очаги 1 и 2 групп).

В работе Вапиева Р.Ш. (2008 г.) показано, что амбулаторное лечение может применяться в том числе и лицам с деструктивными формами туберкулеза.

Также имеются единичные работы, отражающие организацию лечения больных активными формами туберкулеза на дому (Нечаева О.Б., 2008 г.).

Пациент должен быть полностью информирован о режиме антибактериальной терапии и возможных формах ее проведения (Богадельникова И.В., 1999).

На амбулаторном этапе сложно контролировать эффективность лечения, поэтому необходимо подобрать такие методы исследования, которые являются наиболее объективными и реальными для проведения в условиях поликлиники. Для оценки динамики процесса у больных туберкулезом в стационарах наряду с традиционными методами обследования (сбор анамнеза, физикальный статус, рентгено-томографическое, бактериологическое и общеклиническое исследования) оценивают синдром системного воспалительного ответа (ССВО) с помощью различных биохимических показателей (Абдуллаев Р.Ю., 2008 г., Комиссарова О.Г., 2005 г., Каминская Г.О., 2008 г., 2009 г., Титов В.Н., 2004 г., 2008 г.). ССВО позволил определить наличие и характер воспалительной реакции, выбрать оптимальную тактику лечения, а также прогнозировать исход специфического процесса. Проводимый комплекс биохимических исследований удобен тем, что его проведение возможно в поликлинических условиях. Однако, в амбулаторных условиях оценка синдрома системного воспалительного ответа у больных впервые выявленным туберкулезом органов дыхания до настоящего времени не проводилась.

Таким образом, клинические и параклинические аспекты отбора впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания на амбулаторное лечение и эффективность лечения обозначенной группы пациентов в условиях поликлиники изучены недостаточно, поэтому явились целью проведения настоящего исследования.

Оценка эффективности амбулаторного лечения впервые выявленных больных активным туберкулезом органов дыхания и совершенствование показаний для его назначения.

ЗАД АЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить медико-социальную структуру впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания, получавших лечение в амбулаторных условиях.

2. Изучить клинико-рентгенологические и бактериологические особенности туберкулеза органов дыхания у впервые выявленных больных, получавших лечение в амбулаторных условиях.

3. Изучить диагностическую значимость показателей синдрома системного воспаления у впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания, получавших лечение в амбулаторных условиях.

4. Определить эффективность контролируемой химиотерапии впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания в амбулаторных условиях.

5. Разработать показания для амбулаторного лечения лиц с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания, в том числе для лечения на дому.

1. Впервые показана возможность лечения в амбулаторных условиях двух полярных групп впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания: социально адаптированных, преимущественно с малыми ограниченными формами туберкулеза, и пациентов, не приверженных к лечению, с преобладанием распространенных форм туберкулеза.

2. Впервые установлено, что амбулаторное лечение впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания, как социально адаптированных с малыми ограниченными формами туберкулеза, так и не приверженных к лечению с распространенными формами туберкулеза, является высокоэффективным и не отличается от результатов лечения в условиях стационара.

3. Предложены показания для амбулаторного лечения впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания, в том числе при лечении на дому.

4. Установлена значимость исследования показателей синдрома системного воспалительного ответа у впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания в амбулаторных условиях для оценки состояния реактивности защитных систем организма пациентов и эффективности лечения.

5. Впервые показано, что повышение уровня сиаловых кислот в сыворотке крови у больных впервые выявленным туберкулезом легких, является проявлением

синдрома системного воспалительного ответа, что документировалось наличием прямых корреляционных связей между показателями сиаловых кислот и аг антитрипсина, лейкоцитоза и скоростью оседания эритроцитов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Внедрены на территории Ивановской области показания для лечения впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания в амбулаторных условиях и на дому, а также методика организации лечения на дому с использованием комплекса медико — социальных мероприятий для повышения приверженности больных к лечению.

2. Рекомендовано практическому здравоохранению определение концентраций СРБ, а)-антитрипсина, гаптоглобина, сиаловых кислот, оксида азота и альбумина в крови, которые являются высокоинформативными прогностическими тестами для ускоренной оценки активности и динамики туберкулезного процесса при проведении химиотерапии в амбулаторных условиях.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Лечение в амбулаторных условиях можно проводить как социально адаптированным пациентам преимущественно с малыми ограниченными формами туберкулеза, так и пациентам, не приверженным к лечению, с преобладанием распространенных форм туберкулеза.

2. У больных впервые выявленным туберкулезом легких имеет место синдром системного воспалительного ответа, который проявляется достоверным ростом концентрации в крови реактантов острой фазы (СРБ, агантитрипсина и гаптоглобина) и сиаловых кислот, а также снижением уровня оксида азота и альбумина.

3. Эффективность лечения больных впервые выявленным туберкулезом органов дыхания в амбулаторных условиях как по прекращению бактериовыделения, так и по закрытию полостей распада не отличается от результатов лечения в условиях стационара.

Смотрите так же:  Гепатит с передается от матери к ребенку

4. Лечение впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания в амбулаторных условиях показало свою высокую эффективность как на базе поликлинического отделения, так и на дому больного по прекращению бактериовыделения и закрытию полостей распада.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в практику лечебно-диагностической работы диспансерного отделения и фтизиатрических кабинетов областного бюджетного учреждения здравоохранения «Областной противотуберкулезный диспансер имени М.Б. Стоюнина» (ОПТД) г. Иваново.

Опыт работы используется в преподавательской работе кафедры фтизиопульмонологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России).

Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях в ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России «Неделя науки 2006», «Неделя науки 2007», «Неделя науки 2008», «Неделя науки 2010», научно-практической конференции в ОПТД в 2008 г., научно-практической конференции молодых ученых, посвященной всемирному Дню борьбы с туберкулезом «Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей» в ФГБУ «ЦНИИТ» РАМН в 2010 г. и 2012 гг., научно-практической конференции в ОПТД с участием кафедры фтизиопульмонологии ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России в 2011 г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 138 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав с изложением материалов и результатов проведенных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. В диссертации представлено 27 таблицы и 16 рисунков. Библиографический указатель включает 153 наименований отечественных и 36 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Настоящее исследование проведено в 2005-2010 гг. в областном бюджетном учреждении здравоохранения «Областной противотуберкулезный диспансер имени М.Б. Стоюнина» (ОПТД) г. Иваново. У всех обследованных пациентов диагноз туберкулеза легких был установлен впервые в жизни и до обращения в противотуберкулезный диспансер они не принимали противотуберкулезные препараты.

Среди обследованных преобладали мужчины — 83 (66%).; женщин было почти вдвое меньше — 43 (34%). Возраст больных варьировал от 18 до 68 лет.

Основную (I) группу составили 72 пациента — впервые выявленные больные туберкулезом органов дыхания, которые получали противотуберкулезную терапию в амбулаторных условиях. В ходе наблюдения и лечения пациентов основной группы были выделены две подгруппы: 1 подгруппа — 60 пациентов, получавших лечение в процедурном кабинете поликлиники ОПТД; 2 подгруппа — 12 больных, которым было организовано лечение на дому.

Для сравнения эффективности амбулаторного и стационарного курсов лечения была подобрана группа сравнения (П>- 54 впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания, которые на протяжении не менее 3 месяцев получали противотуберкулезную терапию в стационаре. В этой группе наблюдались больные, идентичные по возрасту, полу, формам и распространенности туберкулеза группе больных, получавших лечение амбулаторно.

Всем пациентам проводился традиционный комплекс обследования (сбор анамнеза, оценка физикального статуса, рентгено-томографическое, бактериологическое и общеклиническое исследования).

В ходе исследования для оценки синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) у 51 больного основной группы проводилась углубленная оценка биохимических показателей: общего белка (ОБ), альбумина (А), С-реактивного белка (СРБ), агантитрипсина (а|-АТ), гаптоглобина (Нр), стабильных метаболитов оксида азота (N0), сиаловых кислот (СК).

Работа в очагах туберкулезной инфекции проводилась в соответствии с приказом Минздрава РФ от 21 марта 2003 года №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». Все здоровые члены семьи больных были взяты на диспансерный учет и обследованы. Обследование включало осмотр фтизиатра, флюорографическое обследование органов грудной клетки лицам, достигшим 15 лет, туберкулиновые пробы, клинические анализы крови, мочи, исследование мокроты на микобактерии туберкулеза.

Детям и подросткам с гиперергической реакцией на туберкулин, «виражом» туберкулиновых проб, или нарастанием чувствительности на туберкулин более 6 мм, находящимся в контакте с больными туберкулезом, выделяющим МБТ, назначалась контролируемая превентивная терапия. Большое внимание при наблюдении за контактными детьми уделялось разобщению их с бактериовыделителем. С этой целью детей помещали на круглосуточное пребывание в детское отделение малых форм туберкулеза ОПТД.

Все контактирующие (как дети, так и взрослые) получили превентивное лечение. Среди лиц, находившихся в контакте с больными активным туберкулезом органов дыхания, за весь период наблюдения случаев заболевания туберкулезом не было. Это обстоятельство по нашему мнению является важным и неотъемлемым принципом правильной организации как лечебного процесса, так и профилактической работы в очаге туберкулезной инфекции, особенно среди больных, получавших лечение в амбулаторных условиях.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с применением методов вариационной статистики, рекомендованных для медикобиологических исследований, на IBM PC AT Pentium IV. Результаты обработаны при помощи пакета программ Microsoft Excel v.7.0 для Windows 98. Показатели представлены в виде средней арифметической вариационного ряда и её стандартной ошибки (М±т). Достоверность различий средних величин оценивалась с использованием t — критерия Стьюдента. Для всех видов анализа достоверным считали значение р МБТ+м/с ® МБТ+пос

Туберкулез, осложненный экссудативным плевритом, наблюдали у двух пациентов основной группы с очаговым туберкулезом и у четырех — группы сравнения (у двух с очаговым и у двух с инфильтративным туберкулезом).

Жалобы на плохое самочувствие предъявляли 39 (54%) пациентов основной и 30 (56%) группы сравнения. У больных, проходивших курс лечения в амбулаторных условиях, структура жалоб носила более благоприятный характер, большинство из них не имели жалоб или отмечали только малопродуктивный кашель. У больных, проходивших лечение в стационаре, жалобы были более разнообразные с преимущественным сочетанием грудного и интоксикационного синдромов. Одышку отмечали 17 (24%) пациентов основной и 17 (32%) группы сравнения. Длительная субфебрильная температура была у 7 (10%) пациентов первой группы и значительно чаще — у 10 (19%) больных второй.

При аускультации в легких не выявлено существенных изменений в обеих группах, однако респираторный синдром у больных I группы был менее выраженным, реже прослушивались влажные хрипы (соответственно у 15 — 21% I группы и 18 — 33% — второй).

Социальная характеристика больных, получавших лечение в процедурном кабинете и на дому, представлена на рисунке 5 и показывает четкие различия между

больными, являвшимися самостоятельно на лечение в поликлинику, и получавшими лечение на дому.

Медико-социальная характеристика впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания, получавших лечение в амбулаторных условиях

□ Процедурный кабинет (1 подгруппа) в На дому (2 подгруппа)

Все пациенты, получавшие лечение на дому, не работали, тогда как в группе пациентов, являвшихся самостоятельно на лечение в поликлинику, официально не были трудоустроены только 16 больных (27%).

В группе пациентов, которым было организовано лечение на дому, 75% (9 пациентов) злоупотребляли алкоголем, а среди получавших ежедневное лечение в процедурном кабинете поликлиники — лишь 18% (11 пациентов).

Жалобы на плохое самочувствие, кашель с мокротой, одышку, температуру, потливость предъявляли половина — 30 (50%) пациентов, лечившихся в процедурном кабинете, и 75% — 9 больных, получавших лечение на дому (р Ю»2+Ш»з, мкМ 45,9±1,1 39,0±0,9 *

СРБ, мг/л ТО»з, мкМ 45,9±1,1 38,8±1,1* 39,б±1,6*

СРБ, мг/л мкМ 45,9±1,1 38,5±1,1* 39,8±1,5*

СРБ, мг/л ТО»з, мкМ 45,9±1,1 38,1±1,1* 40,3±1,4*

СРБ, мг/л Ю»з, мкМ 45,9±1,1 37,7±1,1* 45,3±1,7Л

Нр, г/л 1,15±0,03 2,86±0,19* 1,93±0,13*л

Общий белок, г/л 75,0±1,0 73,3±1,6 74,7+0,9

Альбумин, г/л 41,0±0,7 33,7±0,14* 40,1+0,7л

Сиаловые кислоты, усл. ед. 167,0±3,2 224,3±7,9* 177,6±6,1л

Через 3 месяца были повторно обследованы 36 больных. Результаты повторных исследований представлены в таблице 6, из которой видно, что на фоне эффективного лечения исходно сниженные средние уровни метаболитов оксида азота и сывороточного альбумина выросли и полностью нормализовались, а показатели СРБ и сиаловых кислот, напротив, снизились до нормы. Показатели Нр и ссрАТ также существенно снизились, но продолжали достоверно превышать норму, свидетельствуя о незавершенности воспалительного процесса.

Лечение больных туберкулезом как в амбулаторных условиях, так и в стационаре было комплексным. Содержание лечения определялось стандартами, утвержденными приказом Минздрава РФ от 21 марта 2003 года №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».

Уже в процессе проведения интенсивной фазы комплексной химиотерапии в течение первых 2-3 недель в обследованных группах у большинства больных исчезли симптомы интоксикации и катаральные явления в легких, нормализовалась температура тела.

Смотрите так же:  Насморк и анализ мочи

У всех бактериовыделителей в обеих группах прекращение бактериовыделения как методом микроскопии, так и методом посева, достигнуто через 3 месяца лечения. Этот факт свидетельствует о возможности проведения высокоэффективного лечения в амбулаторных условиях даже самой эпидемиологически опасной группы больных.

Важным объективным критерием оценки эффективности используемых режимов химиотерапии в амбулаторных и стационарных условиях явились сроки закрытия полостей распада.

У большинства больных полости распада перестали определяться уже 3 месяца от начала лечения: у 10 из 14 пациентов (71%)-1 группы и 8 из 14 (57%) — П. При этом у пациентов I группы через 3 месяца лечения закрытие полостей распада было достигнуто у 6 из 7 пациентов, получавших лечение в процедурном кабинете (86%), и у 4 из 7 больных, получавших лечение на дому (57%).

На момент завершения лечения полости распада закрылись у всех пациентов обеих групп.

Проведенный анализ динамики прекращения бактериовыделения и инволюции деструктивных изменений в легких показал, что при своевременно начатой и правильно проводимой химиотерапии эффективность лечения больных в амбулаторных условиях (включая лечение на дому) является равноценной стационарной.

На основании проведенных исследований были предложены показания для лечения в условиях поликлинического отделения и на дому.

Для амбулаторного лечения впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания в условиях поликлиники показаны больные:

— с бессимптомным или малосимптомным течением заболевания;

— с ограниченными до 1-2 сегментов формами туберкулеза органов дыхания;

— с отсутствием бактериовыделения и распада легочной ткани;

— с возможностью проведения полноценной лечебно-профилактической работы среди контактных лиц;

— приверженные к лечению.

Лечение на дому вынужденно организуется при наличии:

любых форм туберкулеза (в том числе распространенных, с бактериовыделением и распадом) у пациентов, не приверженных к лечению, при условии обеспечения контролируемого лечения и медико-социальной поддержки;

сопутствующих заболеваний, делающих невозможным госпитализацию пациентов в стационар противотуберкулезного диспансера.

1. Медико — социальная структура впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания, получавших лечение в амбулаторных условиях, представлена двумя группами: 83% — социально адаптированные больные преимущественно с ограниченными формами туберкулеза, и 17% — лица не приверженные к лечению, в том числе с распространенными формами туберкулеза.

2. У 87% впервые выявленных больных, получавших лечение в амбулаторных условиях, туберкулез органов дыхания был выявлен своевременно, с преобладанием ограниченных форм заболевания (очаговых и малых инфильтративных), характеризовался ограниченностью поражения легочной до двух сегментов (78% пациентов), отсутствием бактериовыделения у 68% наблюдаемых, отсутствием распада легких у 75% пациентов.

4. Через 3 месяца эффективного лечения у больных впервые выявленным туберкулезом легких отмечается значительное снижение выраженности синдрома системного воспалительного ответа, что документируется нормализацией

содержания СРБ, сиаловых кислот, оксида азота и альбумина, а также достоверным снижением уровня агантитрипсина и гаптоглобина.

5. Эффективность лечения больных впервые выявленным туберкулезом органов дыхания в амбулаторных условиях не отличается от результатов лечения в условиях стационара: бактериовыделение прекратилось у всех пациентов, получавших лечение как в стационаре, так и амбулаторно, через 3 месяца лечения; полости распада через 3 месяца лечения закрылись у 71% пациентов, получавших лечение амбулаторно, и у 57% — в стационаре, а через 6 месяцев — у всех пациентов обеих групп.

6. Лечение впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания в амбулаторных условиях показало свою высокую эффективность как на базе поликлинического отделения, так и на дому больного: бактериовыделение прекратилось через 3 месяца лечения у всех пациентов, получавших лечение как в поликлинике, так и на дому; полости распада закрылись через 3 месяца лечения у 86% пациентов, получавших лечение в поликлинике, и у 57% — на дому, через 6 месяцев — у всех пациентов.

1. Для лечения в условиях поликлиники показаны социально адаптированные, приверженные к лечению впервые выявленные больные туберкулезом органов дыхания, с бессимптомным или малосимптомным течением заболевания, ограниченными формами туберкулеза органов дыхания, отсутствием бактериовыделения и распада легочной ткани; при условии проведения полноценной лечебно-профилактической работы среди контактных лиц.

2. Противотуберкулезная химиотерапия на дому у больного вынужденно организуется не приверженным к стационарному и амбулаторному лечению впервые выявленным больным туберкулезом органов дыхания при наличии любых форм туберкулеза (в том числе распространенных, с бактериовыделением и распадом), а также при наличии сопутствующих заболеваний, делающих невозможным госпитализацию пациентов в стационар противотуберкулезного

диспансера, при условии обеспечения контролируемости лечения и медико-социальной поддержки этой группы больных;

3. Показатели СРБ, аі-антитрипсина, гаптоглобина, сиаловых кислот, оксида азота и альбумина в сыворотке крови являются высокоинформативными тестами и могут использоваться для оценки активности туберкулезного процесса и контроля за его течением при проведении комплексного лечения туберкулеза в амбулаторных условиях.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Глотова Е.В., Чеботарева Т.В., Облогина Л.И., Митюнина Л.И., Андреева О.В. Пути оптимизации химиотерапии впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания в амбулаторных условиях // Вестник Ивановской медицинской академии. — 2006. — №1-2. — С. 42-44.

2. Глотова Е.В. Особенности проведения контролируемой химиотерапии туберкулеза органов дыхания в условиях поликлиники специализированного противотуберкулезного учреждения // Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки — 2006». — 2006. -С. 143-144.

3. Глотова Е.В., Чеботарева Т.В., Облогина Л.И., Медведева O.A. Контролируемая химиотерапия впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания в амбулаторных условиях // Туберкулез в России. Год 2007: материалы VIII Российского съезда фтизиатров. — М., 2007. — С. 433.

4. Глотова Е.В. Эффективность противотуберкулезной терапии впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания в амбулаторных условиях // Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки — 2007». — 2007. — С. 62.

5. Глотова Е.В., Чеботарева Т.В., Митюнина Л.И., Облогина Л.И. Медико-социальные особенности больных с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания, получающих лечение в амбулаторных условиях // Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники и диагностики туберкулеза. — Иркутск, 2007. — С . 30-33.

6. Глотова Е.В. Эффективность различных организационных форм лечения впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания // Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки — 2008». -2008. -С. 65.

7. Абдуллаев Р.Ю., Каминская Г.О., Комиссарова О.Г., Глотова Е.В. Содержание метаболитов оксида азота в сыворотке крови у больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом легких // ХУШ Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. -Екатеринбург, 2008. — С. 344.

8. Абдуллаев Р.Ю., Каминская Г.О., Комиссарова О.Г., Глотова Е.В. Сывороточный уровень оксида азота в оценке системного воспаления у больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких // Проблемы туберкулеза. — 2009. -№5,- С. 40-43.

9. Глотова Е.В., Чеботарева Т.В., Абдуллаев Р.Ю., Козлов В.А. Анализ эффективности лечения впервые выявленных больных активным туберкулезом органов дыхания в амбулаторных условиях // Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей. — М., 2009. — С.30-31.

10. Глотова Е.В., Абдуллаев Р.Ю., Богданова Л.И. Анализ причин отказа от госпитализации впервые выявленных больных туберкулезом легких// Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки — 2010». — 2010. — С. 49.

11. Глотова Е.В., Абдуллаев Р.Ю., Козлов В.А., Богданова Л.И. К вопросу об актуальности амбулаторного лечения впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания // Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей — Москва, 2010. — С. 29-32.

12. Глотова Е.В., Чеботарева Т.В., Абдуллаев Р.Ю., Облогина Л.И., Мипонина Л.И. Сывороточный уровень оксида азота в оценке системного воспаления у впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания // Сборник материалов конгресса (тезисы докладов) XVIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» — 2011 г. — С. 259.

13. Глотова Е.В. Синдром системного воспалительного ответа у больных впервые выявленным туберкулезом органов дыхания, получающих лечение в

амбулаторных условиях // Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей. — М., 2012. — С. 19-21.

14. Глотова Е.В., Абдуллаев Р.Ю., Чеботарева Т.В., Облогина Л.И. Оценка синдрома системного воспалительного ответа у больных с впервые выявленным туберкулезом легких // Туберкулез и болезни легких. -2012. — №11. — С. 8-12.

Отпечатано в ОАО «Информатика» 153038,г. Иваново, ул. Ташкентская, 90 Тираж 70 экз. Усл. печл. 1,87. Заказ № 70.