Гепатит С. Клинические примеры

Л. М. Пичугина, к. м. н., врач-инфекционист, гастроэнтеролог, частная клиника, г. Саратов

Основу лечения хронического гепатита С составляет комбинированная противовирусная терапия в сочетании двух препаратов – интерферона альфа и рибавирина. В настоящее время это подтверждено международными исследованиями и клинической практикой. Тем не менее выздоровления могут достичь 50 % больных хроническим гепатитом С в зависимости от особенностей заболевания и соблюдения плана лечения. Проведение комбинированной противовирусной терапии позволяет предотвратить развитие серьезных последствий гепатита, улучшить качество и продлить жизнь пациентам. Однако, несмотря на разработанные эффективные схемы терапии, в процессе лечения возникают вопросы, требующие неотложного решения. Один из таких вопросов — как предотвратить развитие достаточно серьезных побочных эффектов медикаментозного лечения, возникающих при применении данных противовирусных препаратов.

Побочное действие лекарственных препаратов — это нежелательные эффекты, возникающие при применении лекарственных средств в лечебных дозах. Все противопоказания к применению, как и побочные действия, указаны в инструкции к применению медикамента. Тем не менее, любой препарат следует принимать только по назначению врача и в случае ухудшения самочувствия обязательно прекращать лечение и информировать его о своем состоянии. Как правило, лечащий врач в данном случае или временно, или полностью отменяет назначенное лечение.

Но возможно ли повлиять на индивидуальную переносимость пациентом длительного курса лекарственной терапии? Какую роль в данной ситуации может сыграть правильно, индивидуально подобранная диета? Существуют ли новые, современные методы снижения побочных эффектов длительной комбинированной противовирусной терапии? Ответы на эти вопросы представлены в описании клинической ситуации, когда назначение лечебного питания стало частью комплексной терапии пациентов с вирусным гепатитом С.

Индивидуальный подход

Лечение любого заболевания, и особенно хронической формы гепатита С, требует исключительно индивидуального подхода, поскольку характер патологического процесса у каждого конкретного больного определяется целым рядом имеющих большое значение составляющих: возрастом больного, характером сопутствующей патологии, длительностью заболевания, генотипом вируса и уровнем вирусной нагрузки, переносимостью препаратов, наличием и выраженностью побочных нежелательных явлений, связанных с проводимой терапией, и, в конце концов, (в ряде случаев) экономическими возможностями конкретного пациента.

Клинический пример № 1

Больной М., 1976 года рождения

Клинический диагноз: хронический гепатит С, фаза репликации HCV-инфекции (PHK пол., генотип 3, высокая вирусная нагрузка), в стадии фиброза F2-3 (по данным непрямой эластометрии), умеренной степени активности с синдромом цитолиза (по данным биохимического исследования).

Сопутствующий диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, вне обострения, состоявшееся кишечное кровотечение.

Медикаментозное лечение

Пациенту назначен курс комбинированной терапии: интерферон альфа-2b внутримышечно в дозе 3 млн ME 3 раза в неделю и рибавирин в дозе 1200 мг ежедневно. Курс комбинированной терапии проводился в течение 24 недель. С целью повышения эффективности лечения прием препаратов запланирован до 48 недель, так как у пациента имела место высокая вирусная нагрузка.

Фармсправка:

Интерферон альфа-2b. Фармакологическое действие: противовирусное, иммуномодулирующее антипролиферативное и противоопухолевое действие, взаимодействуя со специфическими рецепторами на поверхности клетки, инициирует сложную цепь изменений внутри клетки, включающую в себя индукцию синтеза ряда специфических цитокинов и ферментов, нарушает синтез вирусной РНК и белков вируса в клетке. Результатом этих изменений является неспецифическая противовирусная и антипролиферативная активность, связанная с предотвращением репликации вируса в клетке, торможением пролиферации клеток и иммуномодулирующим действием интерферона. Интерферон альфа-2b стимулирует процесс презентации антигена иммунокомпетентным клеткам, обладает способностью стимулировать фагоцитарную активность макрофагов, а также цитотоксическую активность Т-клеток и «натуральных киллеров», участвующих в противовирусном иммунитете.

Рибавирин — синтетический аналог нуклеозидов с выраженным противовирусным действием. Обладает широким спектром активности против различных ДНК- и РНК-вирусов. Легко проникает в пораженные вирусом клетки и быстро фосфорилируется внутриклеточной аденозинкиназой в рибавирин моно-, ди- и трифосфат. Эти метаболиты, особенно рибавирин трифосфат, обладают выраженной противовирусной активностью. Рибавирин ингибирует репликацию новых вирионов, что обеспечивает снижение вирусной нагрузки. Рибавирин селективно ингибирует синтез вирусной РНК, не подавляя синтез РНК в нормально функционирующих клетках.

В связи со стадией основного заболевания, с наличием фиброза печени и сопутствующего заболевания двенадцатиперстной кишки пациенту была назначена щадящая диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, с ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта. Исключены острые закуски, приправы, пряности, ограничена поваренная соль (6–8 г/день). Блюда рекомендовано готовить в отварном виде или на пару, протертые или не протертые. Температура пищи — от 15 до 60–65 °С. Свободная жидкость — 1,5–2 литра. Ритм питания дробный, 5–6 раз в день.

Из анамнеза известно, что при проведении комбинированной противовирусной терапии стали появляться побочные действия лекарственных препаратов на фоне снижения уровня эритроцитов от 4,5 × 1012/л до 4,1 × 1012/л, лейкопения = 2,4 × 109 (в норме содержание лейкоцитов в крови от 4 до 9 × 109/л), тромбоцитопения = 159 × 109/л (норма = = 180–320 × 109/л).

На момент окончания комбинированной терапии основные биохимические показатели сохранялись на следующем уровне: АЛТ = = 57,4 Ед/л, АСТ = 58,9 Ед/л,

ГГТ = 45 Ед/л, уровень альбумина крови = 43,9 г/л, креатинин =

Признаки побочных эффектов

Побочные эффекты лекарственных средств возникают чаще при уменьшении массы тела и содержания воды в организме, что сопровождается уменьшением кажущегося объема распределения препаратов; при снижении скорости клубочковой фильтрации и секреторно- экскреторной функции почечных канальцев; снижении кровотока в жизненно важных органах (почках, печени, сердце и др.); уменьшении концентрации и связывающей способности белков плазмы крови: уменьшении метаболизирующей функции печени.

Рекомендованные варианты рационов лечебного питания при заболеваниях печени (в зависимости от характера и стадии заболевания)

Рекомендуемая диета: основной вариант стандартной диеты

Клинико-статистическая группа: хронический гепатит в стадии ремиссии.

Токсическое поражение печени. Фиброз и цирроз печени в стадии компенсации

Характер заболевания

Стадия заболевания

Осложнения заболевания отсутствуют

Стадия (фаза) хронических заболеваний: стабильное течение

Клиническая ситуация: отсутствуют нарушения функций органов пищеварения или сопутствующая патология органов пищеварения

Стадия (фаза) острых заболеваний: остаточные явления

Рекомендуемая диета: щадящая диета

Клинико-статистическая группа: хронический гепатит в стадии обострения. Фиброз и цирроз печени в стадии декомпенсации

Характер заболевания

Стадия заболевания

Осложнения заболевания отсутствуют

Стадия (фаза) хронических заболеваний: обострение, рецидив

Клиническая ситуация: обострение заболевания, или начало острого заболевания, или нарушение функции органов пищеварения, или сопутствующая патология органов пищеварения

Стадия (фаза) острых заболеваний: острое состояние

Рекомендуемая диета: высокобелковая диета

Клинико-статистическая группа: жировая дегенерация печени. Алкогольная жировая дистрофия печени

Характер заболевания

Стадия заболевания

Осложнения заболевания отсутствуют

Стадия (фаза) хронических заболеваний: ремиссия, проградиентное течение

Стадия (фаза) острых заболеваний: стабилизация процесса, разрешение

Рекомендуемая диета: низкокалорийная диета

Клинико-статистическая группа: болезни печени с сопутствующей избыточной массой тела и ожирением

Рекомендуемая диета: низкобелковая диета

Клинико-статистическая группа: заболевания печени с прогрессированием печеночной недостаточности. Острая и подострaя печеночная недостаточность. Хроническая печеночная недостаточность

Фармсправка:

Интерферон альфа-2b. Побочные действия:

  • Общие реакции: очень часто — лихорадка, слабость (являются дозозависимыми и обратимыми реакциями, исчезают в течение 72 часов после перерыва в лечении или его прекращения), озноб; менее часто — недомогание.
  • Со стороны ЦНС: очень часто — головная боль; менее часто — астения, сонливость, головокружение, раздражительность, бессонница, депрессия, суицидальные мысли и попытки; редко — нервозность, тревожность.Со стороны костно-мышечной системы: очень часто — миалгия; менее часто — артралгия.
  • Со стороны пищеварительной системы: очень часто — снижение аппетита, тошнота; менее часто — рвота, диарея, сухость во рту, изменение вкуса; редко — боль в животе, диспепсия; возможно обратимое повышение активности печеночных ферментов.
  • Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто — снижение артериального давления; редко — тахикардия.
  • Дерматологические реакции: менее часто — алопеция, повышенное потоотделение; редко — кожная сыпь, кожный зуд.
  • Со стороны системы кроветворения: возможны обратимые лейкопения, гранулоцитопения, снижение уровня гемоглобина, тромбоцитопения.
  • Прочие: редко — снижение массы тела, аутоиммунный тиреоидит.

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология» со скидкой 10%!

Фармсправка:

Рибавирин. Побочные действия.

Наиболее частым побочным эффектом является гемолитическая анемия. Типичными побочными эффектами являются диспноэ, кашель, нарушения сна, экзантема.

Реже проявляются гриппоподобные явления с температурой, головной болью и болью в суставах, похудание, тошнота, выпадение волос, депрессия. Редко наблюдаются нарушение функции щитовидной железы в виде изменения содержания ТТГ, а также аллергические реакции (крапивница, бронхоспазм, анафилаксия). Крайне редко возникают симптомы аутоиммунных заболеваний, артериальная гипотензия, лейкопения и тромбоцитопения.

Все наблюдаемые эффекты обратимы, не влияют на эффективность лечения, прекращаются после окончания приема препарата. Нормализация гемоглобина наблюдается после временного снижения дозы.

Особые указания

Смотрите так же:  Способ заболеть простудой

Перед началом лечения, на 2-й и 4-й неделях и далее регулярно по мере необходимости следует проводить контрольные лабораторные исследования (клинический анализ крови, анализ электролитов, функциональные пробы печени, содержание креатинина в сыворотке). В процессе лечения рибавирином максимальное снижение содержания гемоглобина в большинстве случаев отмечается после 4–8 недель от начала лечения. При снижении гемоглобина ниже 11 г/дл следует временно уменьшить дозу до 50 % от исходной. В большинстве случаев рекомендуемые изменения дозы обеспечивают восстановление уровня гемоглобина. Однако при падении гемоглобина ниже 8,5 г/дл прием препарата следует прекратить.

Клинические проявления побочных действий лекарственных препаратов в виде слабости, преходящей головной боли, астении, сонливости стали появляться у пациента при длительном приеме препаратов на 7–8-й неделе. Такие симптомы, как снижение аппетита, тошнота, периодические боли в животе, стали беспокоить пациента регулярно после приема препаратов.

Рекомендованные варианты рационов лечебного питания при заболеваниях печени (в зависимости от характера и стадии заболевания)

Рекомендуемая диета: основной вариант стандартной диеты

Клинико-статистическая группа: хронический гепатит в стадии ремиссии.

Токсическое поражение печени. Фиброз и цирроз печени в стадии компенсации

Характер заболевания

Стадия заболевания

Осложнения заболевания отсутствуют

Стадия (фаза) хронических заболеваний: стабильное течение

Клиническая ситуация: отсутствуют нарушения функций органов пищеварения или сопутствующая патология органов пищеварения

Стадия (фаза) острых заболеваний: остаточные явления

Рекомендуемая диета: щадящая диета

Клинико-статистическая группа: хронический гепатит в стадии обострения. Фиброз и цирроз печени в стадии декомпенсации

Характер заболевания

Стадия заболевания

Осложнения заболевания отсутствуют

Стадия (фаза) хронических заболеваний: обострение, рецидив

Клиническая ситуация: обострение заболевания, или начало острого заболевания, или нарушение функции органов пищеварения, или сопутствующая патология органов пищеварения

Стадия (фаза) острых заболеваний: острое состояние

Рекомендуемая диета: высокобелковая диета

Клинико-статистическая группа: жировая дегенерация печени. Алкогольная жировая дистрофия печени

Характер заболевания

Стадия заболевания

Осложнения заболевания отсутствуют

Стадия (фаза) хронических заболеваний: ремиссия, проградиентное течение

Стадия (фаза) острых заболеваний: стабилизация процесса, разрешение

Рекомендуемая диета: низкокалорийная диета

Клинико-статистическая группа: болезни печени с сопутствующей избыточной массой тела и ожирением

Рекомендуемая диета: низкобелковая диета

Клинико-статистическая группа: заболевания печени с прогрессированием печеночной недостаточности. Острая и подострaя печеночная недостаточность. Хроническая печеночная недостаточность

Оценка пищевого статуса

Методом биоимпедансометрии пациенту была проведена оценка пищевого статуса.

Индекс массы тела составил 26,8 (рост: 182 см, вес: 89,0 кг).

Тощая масса: 70,85 кг, жировая масса: 18,15 кг, мышечная масса: 21,63 кг.

Установлено снижение внеклеточной жидкости (19,09 кг) на фоне увеличения внутриклеточной жидкости до 32,78 кг.

Специализированными продуктами лечебного питания являются пищевые продукты с установленным химическим составом, энергетической ценностью и физическими свойствами, доказанным лечебным эффектом, которые оказывают специфическое влияние на восстановление нарушенных или утраченных в результате заболевания функций организма, профилактику этих нарушений, а также на повышение адаптивных возможностей организма.

Источник: Федеральный закон РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Белковая коррекция

С целью повышения эффективности проводимой терапии и снижения побочных действий лекарственных препаратов в состав пищевого рациона включен специализированный продукт лечебного питания с высокой пищевой ценностью белка. В соответствии с Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» в пищевой рацион пациента введено ежедневно 27 г специализированного продукта смеси белковой композитной сухой «Дисо®» «Нутринор» (10,8 г белка). Прием этого продукта начат с 24-й недели противовирусной терапии. Рекомендуемая порция смеси белковой композитной сухой «Дисо®» «Нутринор» вводилась как компонент блюд (каш, соусов, котлет) на стадии их приготовления за 3–5 минут до готовности блюда. Прием специализированного продукта проводился в течение трех недель.

В течение первой недели практически исчезли диспепсические явления. Снизалась утомляемость, пациент стал отмечать повышение трудоспособности, установился нормальный сон.

Прогнозируемые побочные эффекты лекарственных препаратов

После первых инъекций интерферона у большинства больных наблюдается гриппоподобный синдром. Через 2–3 часа поднимается температура до 38–39°, может быть озноб, боли в мышцах, суставах, выраженная слабость. Длительность этого состояния может быть от нескольких часов до 2–3 дней.

В течение месяца организм адаптируется к введению интерферона, поэтому к этому времени гриппоподобный синдром исчезает. Сохраняются слабость, утомляемость.

На втором-третьем месяце лечения могут наблюдаться изменения в общем анализе крови. Закономерно снижается количество лейкоцитов (белых клеток крови), тромбоцитов.

На протяжении всего курса лечения возможно проявление диспепсических симптомов, болей в животе, снижение аппетита и массы тела.

Полученные результаты

Установлена динамика показателей пищевого статуса. Соотношение составных частей тела пришло в норму: нормализована масса тела (87 кг) на фоне уменьшения общей жидкости до 48,6 кг, сбалансировано соотношение внутриклеточной и внеклеточной жидкости.

При проведении обследования установлена положительная динамика со стороны общего анализа крови: увеличилось число эритроцитов до 4, 33 × 1012/л, повысился гемоглобин со 123 до 131 единицы. Уровень лейкоцитов достиг нормальных показателей — 4,6 × 109, установлен рост числа тромбоцитов — 206 × 109/л. Произошли изменения биохимических показателей: наметилась тенденция к снижению уровня АЛТ до 45,8 Ед/л и АСТ до 43,4 Ед/л. Установлено повышение уровня альбумина крови с 43,9 до 48,1 г/л.

Данный клинический пример указывает на повышение эффективности противовирусной терапии у пациента с хроническим гепатитом С при включении в состав пищевого рациона специализированного продукта питания смеси белковой композитной сухой.

Клинический пример № 2

Больной Н., 1979 года рождения

Клинический диагноз: хронический гепатит С, фаза репликации HCV-инфекции (РНК HCV пол., генотип 1, высокая вирусная нагрузка), умеренной степени активности с синдромом цитолиза и холестаза (по данным биохимического исследования).

Медикаментозное лечение

Пациенту назначен курс комбинированной противовирусной терапии: пэгинтерферон альфа-2b в дозе 120 мкг 1 раз в неделю в/м и рибавирин 1200 мг ежедневно. Курс лечения — 48 недель. На фоне комбинированной терапии на 14-й неделе приема препаратов появились нежелательные побочные действия противовирусных препаратов: снижение массы тела, аппетита, быстрая утомляемость, общая слабость, значительное снижение трудоспособности. По данным лабораторного обследования установлено снижение уровня эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, увеличение активности трансаминаз на фоне снижения уровня альбуминов до 37 г/л.

Белковая коррекция

Больному проведена коррекция диетотерапии. Назначена высокобелковая диета с включением в пищевой рацион ежедневно 36 г смеси белковой композитной сухой «Дисо®» «Нутринор» (14,4 г белка).

Полученные результаты

При соблюдении высокобелковой диеты с включением назначенной смеси белковой композитной сухой на протяжении 21 дня на фоне проведения противовирусной терапии отмечено повышение трудоспособности, уменьшение утомляемости.

Пациент увеличил объем физической нагрузки.

При оценке динамики пищевого статуса методом биоимпедансометрии установлено увеличение массы тела на фоне комбинированной противовирусной терапии за счет увеличения мышечной массы тела с 17,6 до 17,8 кг.

Также было отмечено незначительное увеличение жировой массы тела, нормализация соотношения внеклеточной и внутриклеточной жидкости.

По данным лабораторного обследования установлен рост уровня эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, уровня альбуминов до 38,3 г/л.

При проведении противовирусной терапии возможно значительно уменьшить, а в ряде случаев и предотвратить развитие прогнозируемых побочных эффектов лекарственных препаратов.

Наиболее важно перед назначением противовирусной терапии определить особенности пищевого статуса пациента, уровень альбуминов крови, наличие или отсутствие отклонений общего анализа крови в виде снижения эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. У данной категории пациентов необходимо проведение более ранней коррекции пищевого рациона смесями белковыми композитными сухими в зависимости от степени снижения индекса массы тела от 27 до 36 г ежедневно.

При необходимости с целью снижения побочных эффектов лекарственных препаратов белковую коррекцию пищевого рациона можно проводить в режиме увеличения объема белка специализированного продукта от 16 до 24 г (см. Приказ Минздрава России от 5.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации», таблица 1а). Применение СБКС «Дисо®» «Нутринор» в рассматриваемых клинических примерах показало высокую медицинскую эффективность и отсутствие каких-либо побочных эффектов у пациентов.

Развитие клинических проявлений, вызванных побочным действием лекарственных препаратов, может не только значительно ухудшить качество жизни, но и вызвать те или иные осложнения и сопутствующие заболевания. Так, выраженное снижение количества лейкоцитов может способствовать присоединению бактериальных инфекций, а низкое число тромбоцитов может явиться причиной геморрагического синдрома (кровотечений). Важно не допустить этих осложнений, поэтому всем пациентам, получающим противовирусную терапию, необходимо в обязательном порядке проводить разъяснения об основных принципах составления пищевого рациона и необходимости своевременного проведения белковой коррекции смесями белковыми композитными сухими как продуктами, увеличивающими биологическую доступность высокоэффективного пищевого белка.

Смотрите так же:  Гайморит лобные пазухи

Таблица 1а к Инструкции по организации лечебного питания в лечебно- профилактических учреждениях «Соотношение натуральных продуктов питания и специализированных продуктов питания в суточном рационе больного» (приказ Минздрава России от 5.08.2003 № 330)

Гепатит С: «ускользающий убийца» побежден, осталось спасти печень

P < margin-bottom: 0.21cm; direction: ltr; color: rgb(0, 0, 0); >P.western < font-family: "Geneva CY","Times New Roman"; font-size: 12pt; >P.cjk < font-family: "Liberation Sans","Arial"; font-size: 12pt; >P.ctl < font-family: "Helvetica","Arial",sans-serif; font-size: 12pt; >На важные вопросы о гепатите С отвечает д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета, член Европейской ассоциации изучения печени, главный врач ПолиКлиники ЭКСПЕРТ (г. Санкт-Петербург) Сабир Мехтиев :

ГЕПАТИТ С БЫЛ, А ДИАГНОЗА НЕ БЫЛО

— На западе ВИЧ так и не вышел за рамки определенных социальных групп, у нас пошел по многовекторному распространению, то есть может обнаружиться практически у каждого. А как обстоят дела с гепатитом С?

— В целом ситуация очень похожая. Болеть гепатитом С может фактически любой взрослый человек. Это связано с тем, что эпидемиологии гепатита С до 1992 года у нас в стране не было. То есть не было диагностических тест-систем для выявления этой болезни. Гепатит С был, но узнать о том, заражен ли человек, было невозможно. И человек мог получить вирус через любой многоразовый медицинский или косметологический инструментарий, через донорскую кровь при прямых переливаниях, потому что доноров тоже не тестировали на этот вирус.

Но проблема связана не только с этим. Даже сегодня, если на прием к доктору приходит десять человек с гепатитом С, то четверо-пятеро из них точно не знают, как они заразились, и даже предположить не могут. И не имеет смысла их мучить, потому что причину вы не найдете. Ею может оказаться все, что угодно, например, удаление зуба в детстве или операция в какой-нибудь сельской больнице.

ПЕЧЕНЬ «СТРАДАЕТ МОЛЧА»

— Сейчас мы чаще сталкиваемся с другой проблемой. У человека есть анализ, что до какого-то момента он не болел. А при повторной сдаче теста, скажем, через пару лет, результат оказывается положительным. Но пациент все равно затрудняется ответить, при каких обстоятельствах могло произойти заражение. Дело в том, что гепатит С долгое время вообще может не иметь заметных клинических проявлений. Разве что небольшую утомляемость и усталость по вечерам (однако, кому придет в голову сразу связывать это с опасным вирусом?). Отсутствие внешних проявлений вообще характерно для многих проблем с печенью. Этот удивительный орган до последнего не болит и «страдает молча».

Человек живет нормальной жизнью, ест, пьет, не имея никаких выраженных жалоб. Болезнь тем временем прогрессирует и потихоньку разрушает печень. И в один момент появляется жидкость в брюшной полости (асцит), или кровотечение из вен пищевода, или снижение эритроцитов и лимфоцитов в крови, как следствие увеличения селезенки.

Все эти признаки означают, что гепатит перешел в стадию цирроза. А это уже качественно другое и крайне опасное для жизни состояние. При циррозе меняется строение печени, в ней образуются узлы из соединительной ткани, и кровь двигается в обход этих узлов. То есть появляются большие участки печени, через которые кровь не проходит и которые не работают. Поэтому орган не может полноценно выполнять свою роль природного фильтра.

В результате необработанная, неочищенная кровь попадает в организм, вызывая интоксикацию в самых разных ее проявлениях. Человек начинает жить в состоянии непрерывного отравления и гипоксии, то есть недостатка кислорода. От этого быстро ухудшается состояние всего организма. Развиваются тяжелые поражения тканей, которые могут привести к летальному исходу.

ВИРУС ПОБЕЖДЕН. НО ЭТО ДОРОГОГО СТОИТ

— Гепатит С всегда называли «тихим убийцей». Но в последнее время стали появляться исследования, что вирус побежден. Это так?

— История лечения гепатита С прошла три основных витка. Сначала появились стандартные интерфероны. Лечение ими давало низкую эффективность — всего 10-12%. Рецидивы болезни после этой терапии были достаточно частыми. Лечиться нужно было от 6 до 12 месяцев, интерферон требовалось вводить либо ежедневно, либо три раза в неделю в виде уколов. Впоследствии появилась комбинация интерферонов с таблетками — рибавирином. Эффективность терапии гепатита выросла до 40%.

В 2000 году появились так называемые пегилированные интерфероны, которые в отличие от стандартных были способны циркулировать в крови до недели. Соответственно, лечение требовало укола 1 раз в 7 дней. Эффективность лечения ими вместе с рибавирином повысилась до 50-70%, но продолжительность курса все равно достигала 1 года, сохранялось большое количество побочных эффектов. Эти варианты противовирусной терапии были направлены на подавление процессов размножения (репликации) вируса гепатита С.

Основная проблема лечения гепатита С – это наличие у вируса дефектного генотипа, который при переписывании с подлинника на копию переписывается с дефектом. В результате получается генетическая разница между «родительским» вирусом и его «потомством». Иммунитет не успевает выработать соответствующие антитела, потому что вирус быстро меняется, мутирует. То есть развивается эффект ускользания вируса от иммунного ответа. Нет иммунной реакции — нет желтухи, нет лихорадки, нет ухудшения самочувствия. Иммунитет не подает никаких сигналов (он просто не успевает распознать новую копию вируса), а заболевание развивается и прогрессирует. Клинические проявления гепатита С, как мы уже говорили, появляются, увы, на этапе цирроза.

К декабрю 2013 года было синтезировано и введено через множество исследований в клиническую практику вещество софосбувир и лекарства на его основе. Они позволили оказывать более системное воздействие на вирус гепатита С. Эффективность лечения, в свою очередь, повысилась до 75-80%. Продолжительность лечения сократилась с 12-ти месяцев до 3-х. Это был научный прорыв. Процент рецидивов (возвратов болезни) стал менее 10-20%. В последние два года стали появляться другие новые средства, оказывающие прямое подавляющее действие на вирус, например, ледипасвир и даклатасвир. Лечение с комбинацией софосбувира и ледипасвира или даклатасвира, позволило достигнуть 95-98-процентного эффекта.

Как говорят гепатологи, наконец-то удалось «поймать» неуловимого убийцу – вирус гепатита С и бороться с ним, независимо от бесконечных мутаций, и начать постепенный уход от лечения интерферонами, которые давали много побочных эффектов. Вопрос в том, сколько все это стоит. Например, за упаковку одного из этих инновационных препаратов придется заплатить до 17 000 евро, на курс надо минимум три упаковки. Это огромные деньги, во всяком случае, для большинства пациентов. Правда, сейчас в разных странах начинается производство дженериков, стоимость которых на порядок ниже. К сожалению, в нашей стране современное лечение гепатита С не входит в систему ОМС, и это очень большая проблема. Но наше государство много делает для развития медицины, поэтому будем надеяться, что ситуация изменится к лучшему в ближайшее время. Ведь технологии развиваются стремительно, и цены на противовирусные препараты снижаются.

По статистическим данным, в России гепатитом С страдают не менее 3 миллионов человек. Причем это те, кто имеет официально подтвержденный диагноз. Цифры немалые, но на деле ситуация еще хуже. Ведь, как мы уже говорили, гепатит С выявляется чаще всего случайно, например, при обследовании или подготовке к операции. Потому в отношении этого вируса очень важно развивать систему массовых скринингов. Последние 10 лет в нашей стране обязательно тестируют на гепатит С призывников в армию, но в общую систему диспансеризации этот анализ, к сожалению, пока не входит.

УМИРАЮТ НЕ ОТ ГЕПАТИТА, А ОТ ЦИРРОЗА

— Какой период проходит от заражения гепатитом С до клинических проявлений?

— Зависит от состояния организма и образа жизни. Чем в более старшем возрасте происходит заражение, тем быстрее прогрессирует фиброз печени, и короче путь до цирроза. В среднем, при нормальном образе жизни это примерно 20-25 лет.

При употреблении наркотиков или злоупотреблении алкоголем и других факторах, которые оказывают повреждающее действие на печень (к таким относится, например, и частый прием нестероидных противовоспалительных средств) дистанция между заражением вирусом гепатитом С и развитием цирроза сокращается до 7-10 лет.

Состояние иммунитета человека и активность прогрессирования этого вируса связаны напрямую. Благоприятные факторы, при которых развитие болезни происходит несколько медленнее – это женский пол, нормальная масса тела, молодой возраст, отсутствие других вирусов, человек не злоупотребляет алкоголем и некоторыми лекарственными препаратами.

— Допустим, пациент лечился самыми современными средствами, вирус побежден. Но ведь остается другая проблема – фиброз, то есть печень-то уже повреждена. Это обратимо?

Смотрите так же:  Насморк кашель головная боль температура

— Вопрос очень важный. Если человек прошел лечение от вируса гепатита С только у инфекциониста, то остаются органические изменения в виде разрастания соединительной ткани печени. В лучшем случае это фиброз, в худшем — уже цирроз. Потому очень важно продолжать лечение у гепатолога или гастроэнтеролога. Существуют препараты, например, на основе глицирризиновой кислоты, которые помогают успешно лечить фиброз, приостановить развитие цирроза и избежать осложнений.

Есть еще одна проблема: при гепатите С прогрессирование фиброза (замены участков печени соединительной тканью) связано с развитием портальной гипертензии (повышением давления в сосудах печени и органов брюшной полости). Она имеет три основных проявления: варикозное расширение вен, увеличение селезенки и скопление жидкости в брюшной полости (асцит). Асцит — это вообще очень плохой прогностический признак. Так что лучше приложить максимум усилий, чтобы этого не допустить.

Именно при гепатите С, как ни странно это прозвучит, прогноз у больных циррозом нередко может быть лучше, чем при других формах болезни (например, алкогольной). Дело в том, что мы, наблюдая за пациентом еще с момента обнаружения гепатита, когда еще нет видимых проявлений со стороны печени, можем «захватить» фиброз или цирроз на ранней стадии и вовремя начать лечение. При эффективной терапии такой пациент может иметь такой же прогноз жизни, как его здоровые сверстники.

ВАЖНО!

Как заражаются гепатитом С?

Основной способ заражения — через кровь.

При незащищенном половом контакте с носителем вируса вероятность передачи составляет 3-5%.

Возможно заражение при выполнении пирсинга и татуировок инструментами, загрязненными кровью больного или носителя инфекции.

Возможно – при совместном использовании бритв, маникюрных принадлежностей, и даже зубных щеток (причиной будет попавшая на них инфицированная кровь).

Как узнать, что у вас нет вируса гепатита С?

Первый анализ, который обычно рекомендуют сделать, – это тест на антитела к вирусу гепатита С (анти-HCV). Но иногда этот тест может давать ложно-положительный или ложно-отрицательный результат. Для уточняющей диагностики требуются дополнительные исследования, которые должен назначить врач.

Как лечить вирусный гепатит правильно

Не так страшен гепатит, как цирроз печени, к которому в подавляющем большинстве случаев он приводит. Как не допустить развития цирроза? Когда следует начинать лечение, чтобы не упустить драгоценное время?

Вирусный гепатит – болезнь тяжелая. Но не так страшен гепатит, как цирроз печени, к которому в подавляющем большинстве случаев он приводит. Нормальные клетки печени замещаются соединительной тканью, орган перестает функционировать, и наступает состояние, несовместимое с жизнью.

Как не допустить развития цирроза? Когда следует начинать лечение, чтобы не упустить драгоценное время? На эти и другие вопросы отвечает кандидат биологических наук, член Европейской ассоциации по изучению печени, руководитель гепатологического научного центра ГЕПАТИТ РУМедицинского центра «Клиника на Садовом» Белла Леонидовна Лурье.

— Неужели человек, которому поставили диагноз «вирусный гепатит» обречен?

Ни в коем случае. Во-первых, это заболевание лечится. Во-вторых, с вирусным гепатитом можно жить, страшен лишь цирроз. Но он развивается не вдруг и не сразу. Для его возникновения требуется время.

— Сколько? Год? Десять лет? Двадцать?

Точную цифру никто не назовет. Все очень индивидуально. Сколько времени есть у пациента в запасе, зависит от многих факторов — возраста, пола, генотипа вируса, длительности заболевания, но, в первую очередь, от того, как далеко зашел процесс, и от наличия генетической склонности в фиброзообразованию.

— Как узнать, насколько далеко зашел процесс?

По степени фиброза печени. Еще не так давно оценить этот параметр можно было только с помощью биопсии. Под местной анестезией из печени специальной пункционной иглой брался маленький кусочек печени (биоптат) и исследовался под микроскопом. Минусы этого метода очевидны: субъективность оценки результата; низкая точность — изучение очень небольшого участка ткани, который не всегда соответствует реальному состоянию печени в целом; физический и психологический дискомфорт пациента; болезненность и опасность процедуры.

— Неприятная процедура!

Да, это так. К счастью, сейчас появилась новая методика — эластометрия на аппарате FibroSkan. Она позволяет в течение 5—10 минут установить степень фиброза печени по эластичности (плотности) печеночной ткани, не травмируя пациента. Это исследование гораздо точнее биопсии, поскольку исследуется не маленький кусочек, а значительные области печени. Исключен субъективный фактор — результат анализируется прибором без участия исследователя, а простота и комфортность обследования делает эту процедуру такой же доступной, как обследование с помощью УЗИ.

— А как узнать, есть ли у человека генетическая склонность к фиброзообразованию?

Для этого нужно сдать анализ на иммуногенетические маркеры, ассоциированные с повышенным риском цирроза, к ним относятся полиморфизмы генов иммунорегуляторных белков, цитокинов и факторов фиброгенеза.

До того, как появилась эта методика, склонность к фиброзообразованию оценивали так: если у человека были в роду родственники с циррозом, значит, склонность к быстрому образованию цирроза есть. Если не было – значит, нет.

— А сейчас можно просто сдать кровь и все узнать?

Именно. Основываясь на результатах этого обследования можно прогнозировать риск развития цирроза и более точно определять тактику ведения больных с вирусной инфекцией.

— Белла Леонидовна, расскажите о тактике ведения больных с вирусным гепатитом.

Когда человек сталкивается с проблемой вирусного гепатита, у него вместе с врачом возникает вопрос: когда начинать лечение? Дело в том, что от вирусного гепатита не существует сладкой таблетки, которую выпил – и все прошло. Лечение достаточно тяжелое, длительное, дорогостоящее, с побочными действиями. Если человек готов начинать борьбу с болезнью незамедлительно – отлично. Но если на данный момент у него нет для этого возможностей, например, ему сначала нужно подлечить другие болезни, собрать деньги на лекарства, сделать карьеру или он планирует завести ребенка – в этом случае, очень важно понять, насколько опасна такая задержка? Не приведет ли она к циррозу? А для этого, как я уже говорила, нужно оценить, в каком состоянии находится печень, и выяснить есть ли у пациента генетическая склонность к фиброзообразованию. Это очень важная информация к размышлению для принятия вовремя жизненно важного решения.

— Какие могут быть варианты?

Люди с вирусным гепатитом обращаются к врачу на разных стадиях болезни. Если сильно повезет, вирус выявляется в самом начале заболевания при случайном обследовании. Предположим, у пациента ранняя стадия болезни, эластометрия показала, что в печени фиброза нет, иммуногенетические маркеры оценили риск цирроза как низкий. Значит, прогноз хороший, необходимости в срочном лечении пока нет. Другое дело, когда человек узнает о болезни, когда изменения в печени уже необратимы. Тут никакие дополнительные исследования ни к чему – время упущено.

Чаще всего к нам обращаются пациенты, у которых патологический процесс уже начался, но еще не достиг опасной черты. В этом случае врачебный вердикт прост – необходимо срочно начинать лечение. А по-человечески врачу приходится считаться с жизненными обстоятельствами пациента. Вдруг у него сейчас другие планы на жизнь или нет средств? В этом случае нужно оценить все риски и правильно спланировать лечение. В первую очередь, учитывается, насколько человек далеко или близко к циррозу. Если близко, значит, надо немедленно принимать решение, лечиться хотя бы самыми минимальными средствами, самыми простыми отечественными препаратами, потому что здесь речь идет о борьбе за жизнь. Нельзя откладывать лечение и в том случае, если высокий риск быстрого формирования цирроза связан с наследственными факторами предрасположенности к нему.

— Допустим, у человека в крови нашли вирус гепатита С. Ему бы пойти к врачу, но он чувствует себя отлично и лечиться не собирается, по русскому обычаю, рассчитывая на авось…

Это его выбор и его решение. Но это крайне опасное решение. Потому что все изменения, которые происходят при гепатите, происходят очень медленно и становятся заметны в одночасье, когда исправить ничего нельзя. Пока человек чувствует себя хорошо – все исправимо, обратимо. Ситуацию можно повернуть вспять с любого момента, пока это не цирроз. Когда граница перейдена – все. Обратного пути нет. Не допустить цирроза – в этом цель лечения. И если правильно спланировать лечение, эта цель достижима.

В результате лечения вирусного гепатита достигается устойчивая ремиссия, т е. остановка патологического процесса. Ее надо поддерживать и контролировать. И тогда можно жить ближайшие 50 лет с нормальной здоровой печенью.