Оглавление:

Послеродовой сепсис (sepsis puerperalis)

Послеродовой сепсис, или общая послеродовая инфекция (родильная горячка) – тяжелое общее заболевание животного, возникающее вследствие попадания в лимфу и кровь патогенных микробов и их токсинов, а также продуктов тканевого распада из воспалительного очага в половых органах и реже из очагов дремлющей инфекции. Очагами послеродового сепсиса бывают: матка при гангренозном и некротическом воспалении, воспаленные связки матки и брюшина, проникающие инфицированные раны, разрывы матки и влагалища. Предрасполагают к послеродовому сепсису истощение, переутомление, гипо- и авитаминозы, переохлаждение. Возбудителями послеродового сепсиса могут быть стрептококки, стафилококки, диплококки, кишечная палочка. В некоторых случаях половые органы инфицируются возбудителями злокачественного отека и газовой гангрены.

В зависимости от течения патологического процесса и клинических признаков различают три формы послеродового сепсиса: послеродовая септицемия; послеродовая пиемия; послеродовая септикопиемия.

Послеродовая септицемия (septicaemia puerperalis), острый сепсис без метастазов характеризуется непрерывным или периодическим поступлением из септического очага в кровь микробов (бактериемия) и их токсинов (токсинемия), встречается главным образом у плотоядных, кобыл и реже у коров и мелких жвачных.

Этиология. Послеродовую септицемию вызывают гемолитические стрептококки, стафилококки в ассоциации с кишечной палочкой, клостридиями и другими микроорганизмами.

Симптомы и течение. Заболевание характеризуется общим угнетением животного, отсутствием аппетита, резким снижением или прекращением лактации. Животное с трудом ложится и встает.

Температура тела повышается и достигает 40-41 °С. В последующем температура тела высокая с небольшими колебаниями, а при выздоровлении или перед смертью животного она критически понижается до нормы или ниже. Дыхание учащено, пульс слабый и частый. Появляются сухость и желтушность слизистых оболочек рта, носа и влагалища. Наблюдают кожные экзантемы, пустулезные сыпи и кровотечения из слизистых оболочек вследствие повреждения стенок сосудов токсинами.

Часто отмечают нарушения функций органов пищеварения — атония преджелудков у жвачных, понос или запор. Кобылы во время болезни обычно стоят, а коровы лежат, закинув голову в сторону, как при родильном парезе.

В септическом очаге половой системы обычно находят признаки острого гнойно-гнилостного процесса. Иногда реакция тканей в области травмы родовых путей отсутствует, что свидетельствует о слабости защитных сил организма животного и значительной тяжести болезни. Пораженные участки половых органов покрыты серо-грязным фибринозным налетом, рост грануляций прекращается, ощущается неприятный запах. При попадании в септический очаг гнилостной микрофлоры экссудат имеет специфический гнилостный запах, а при пальпации пораженных тканей отмечается крепитация.

В крови уменьшается количество эритроцитов, снижается процент гемоглобина, а в лейкограмме наблюдают резкий сдвиг влево и отсутствие эозинофилов, моноцитов; декомпенсированный ацидоз.

Послеродовая септицемия у кобыл протекает остро, через 2-3 дня животное погибает. У коров и овец заболевание может затянуться до 6-8 суток. У свиней и собак летальный исход болезни наступает через несколько часов или 2-3 суток.

Послеродовая пиемия (pyaemia puerperalis), или сепсис с метастазами — септический процесс, сопровождающийся образованием вторичных септических очагов в различных органах и тканях больного животного.

Этиология. Первичный септический очаг обычно локализуется в половых органах. Наиболее часто пиемический процесс вызывают стафилококки и стрептококки. Сепсису с метастазами часто предшествует септический процесс без метастазов. Пиемия чаще бывает у крупных и мелких жвачных, а также у свиней и редко у лошадей, собак.

В первичном септическом очаге отмечается прогрессирующее развитие гнойно-гнилостных процессов, тромбофлебита с последующим размягчением и нагноением тромбов. С током крови частицы тромбов заносятся во внутренние органы, суставы, сухожильные влагалища, молочную железу и другие участки тела, где вызывают образование метастатических абсцессов.

Симптомы и течение при пиемии зависят от патогенности микроорганизмов, локализации метастазов и их количества.

У животного отмечаются угнетение, отказ от корма, лихорадка. Характерно, что лихорадка наблюдается ремитирующего типа с периодическими колебаниями температуры тела на 2-4 °С.

Повышение температуры связано с появлением новых метастазов. У некоторых животных перепадов температуры тела не бывает. Пульс частый и слабый, дыхание учащено. Сепсис с метастазами часто затягивается до 10-15 суток и при интенсивном лечении животное обычно выздоравливает. При продолжительном течении болезни (хрониосепсис) у животного наблюдается прогрессирующее истощение и слабость, что часто приводит к его гибели.

Септикопиемия, или смешанная форма сепсиса, характеризуется клиническими признаками, присущими и септицемии, и пиемии, возникающими вследствие поступления микрофлоры в кровь и образования вторичных гнойных очагов (абсцессов).

Лечение при сепсисе. Больное животное изолируют и предоставляют ему полный покой. В рацион вводят высокопитательные, легкопереваримые корма хорошего качества (сено, пророщенный овес, болтушка из отрубей и травяной муки, корнеплоды), обеспечивают чистой водой, а для уменьшения ацидоза добавляют в воду 0,5 % питьевой соды. Массаж матки и частые лечебные манипуляции противопоказаны.

Тщательно очищают травмированные участки и покрывают антимикробными эмульсиями, если септический очаг находится в матке или глубоко во влагалище, целесообразно ввести смоченный дезинфицирующим раствором бинт для дренажа.

Внутривенно корове и кобыле вводят 40%-ный раствор глюкозы в дозе 200-300 мл с добавлением 10—20 мл 0,5%-ного раствора аскорбиновой кислоты; один раз в день 100-150 мл 10%-ного раствора кальция хлорида или кальция глюконата. Два раза в день инъецируют крупным животным по 20—40 мл 40%-ного раствора гексаметилентетрамина (уротропина). Рекомендуется вводить 4%-ный раствор натрия гидрокарбоната, 0,25%-ный раствор новокаина из расчета 1 мл на 1 кг живой массы животного, кровезамещающие растворы. Назначают на одну инъекцию ежедневно этилового спирта 60 мл, кальция хлорида—10, глюкозы—40, 0,85%-ного раствора натрия хлорида — 200 мл.

Рекомендуется также вводить внутривенно камфорную сыворотку по Кадыкову 250—300 мл два раза в день или камфорную сыворотку по Плахотину (камфора 3 г, этиловый спирт 200 мл, глюкоза 80 г, уротропин 10, кальция хлорид 20 г, 0,9%-ный раствор натрия хлорида 1000 мл) по 250 мл два раза в день или 10%-ный раствор норсульфазола в дозе 100- 150 мл. Внутримышечно инъецируют антибиотики в повышенных дозах —гентамицин, стрептомицин, неомицин, мономицин, окситетрациклин, бициллин, а некоторые антибиотики можно применять внутривенно (морфоциклин, окситетрациклин). У мелких животных радикальным приемом является ампутация матки.

Copyright © 2009
При использовании материалов сайта, ссылка —
Московский Ветеринарный WEB-Центр обязательна.

Акушерство послеродовой сепсис

Сепсис — динамический патологический процесс, который может быстро привести к терминальной стадии ПОН и стать причиной инфекционно-токсического шока.

КОД ПО МКБ-10
О85 Послеродовой сепсис.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Объективных данных о частоте развития сепсиса в России нет. Считают, что среди всех форм инфекционных осложнений в акушерстве распространённость сепсиса составляет 0,2–0,3%. В подавляющем большинстве случаев послеродовый сепсис возникает на фоне эндомиометрита (>90%), значительно реже — на фоне мастита, пиелонефрита и раневой инфекции.

КЛАССИФИКАЦИЯ СЕПСИСА

В клинической практике под термином сепсис понимают синдром системной воспалительной реакции, развившийся в результате воздействия микробиологически идентифицированного инфекционного агента.

Течение сепсиса может сопровождаться развитием органной и системной недостаточности или инфекционно-токсического шока, который характеризуется несостоятельностью регуляции сердечно-сосудистой системы.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) СЕПСИСА ПОСЛЕ РОДОВ

Спектр возбудителей при акушерском сепсисе практически не отличается от такового при эндомиометрите. Чаще всего в роли возбудителей оказываются энтеробактерии, анаэробы и, иногда, энтерококки. Частота возникновения «грамположительного» и «грамотрицательного» сепсиса приблизительно одинакова.

Сепсис рассматривают как патологический процесс, осложняющий течение клинически или бактериологически доказанных заболеваний инфекционной природы. Основной патогенетический механизм развития сепсиса — выброс расположенных далеко от очага инфекции).

Нарушения кровообращения и транспорта кислорода в начальных стадиях сепсиса носят гипердинамическийхарактер, в последующем возникают гиподинамия, синдром малого сердечного выброса, резко уменьшаются доставка и потребление кислорода.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ПОСЛЕРОДОВОГО СЕПСИСА

Клиническая картина сепсиса характеризуется развитием синдрома системной воспалительной реакции и признаками ПОН при наличии первичного очага инфекции. Сроки развития заболевания весьма вариабельны и могут составлять от нескольких часов (молниеносный сепсис) до 7–8 сут после родоразрешения. Развивающаяся на фоне сепсиса коагулопатия — причина резкого увеличения частоты развития флеботромбозов.

ДИАГНОСТИКА

Для диагностики акушерского сепсиса обязательно наличие первичного очага инфекции (эндомиометрит, мастит, пиелонефрит и др.) и не менее двух признаков синдрома системной воспалительной реакции.

Необходимо обнаружить первичный очаг инфекции в послеродовом периоде, чаще всего им будет эндомиометрит, мастит или пиелонефрит.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Диагностика акушерского сепсиса основана на выявлении:
·инфекционного очага;
·синдрома системного воспалительного;
·признаков органной и системной недостаточности (признаков распространения инфекционновоспалительной реакции за пределы первичного очага и вовлечения в процесс органовмишеней).

Для синдрома системной воспалительной реакции характерны:
·температура тела >38 °С или 90 в минуту;
·тахипноэ 12´109/л или 10% незрелых форм лейкоцитов.

При наличии всех четырёх признаков синдрома системной воспалительной реакции нужно ставить диагноз сепсиса.

Применение этих критериев диагностики на практике вызывает ряд проблем. Формально к группе сепсиса можно отнести те же эндомиометрит, мастит, пиелонефрит, но при проведении эффективного лечения в течение 2–3 дней симптомы, характерные для синдрома системной воспалительной реакции, могут исчезнуть.

ПОН при тяжёлом сепсисе проявляется признаками РДС, почечнопечёночной недостаточности, коагулопатии и кардиогенной недостаточности кровообращения.

При септическом шоке развивается гипотензия, длящаяся на протяжении не менее 1 ч и характеризующаяся:
·систолическим АД Автор: Акушерство. Национальное руководство. Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой 2009г.

Акушерский сепсис — многообразие симптомов, трудности диагностики (клинический случай) Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Грунская Альбина Сергеевна, Кузнецова Ирина Александровна, Качалина Татьяна Симоновна, Боровкова Людмила Васильевна, Конторщикова Елена Юрьевна, Зиновьева Марина Святославна, Зиновьева Ольга Сергеевна

Представлен клинический случай атипичного течения акушерского сепсиса . У пациентки отсутствовали признаки полиорганной недостаточности, преобладали симптомы эндометрита и псоита. Авторы подробно изложили динамику развития симптомов заболевания, результатов обследования. Проанализированы причины трудностей диагностики, обсуждена лечебная тактика. Представленный клинический случай является важной информацией для врачей акушеров-гинекологов, занимающихся лечением тяжелых послеродовых осложнений.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Грунская Альбина Сергеевна, Кузнецова Ирина Александровна, Качалина Татьяна Симоновна, Боровкова Людмила Васильевна, Конторщикова Елена Юрьевна, Зиновьева Марина Святославна, Зиновьева Ольга Сергеевна,

Obstetric sepsis — multiple symptoms, difficulties of diagnostics (the clinical case)

A clinical case of atypical course of obstetric sepsis is presented. The patient had no signs of multiple organ dysfunction, the symptoms of endometritis and psoitis predominated. The authors detailed the dynamics of the development of the disease symptoms, the results of the survey. The causes of difficulties in diagnosis are analyzed, and the treatment tactic is discussed. The presented clinical case is an important information for obstetrician-gynecologists who deal with the treatment of severe postpartum complications.

Текст научной работы на тему «Акушерский сепсис — многообразие симптомов, трудности диагностики (клинический случай)»

УДК: ГБ18.2/.7:Б1Б.941-07 Код специальности ВАК: 14.01.01

Смотрите так же:  Какую вакцину от бешенства

АКУШЕРСКИЙ СЕПСИС — МНОГООБРАЗИЕ СИМПТОМОВ, ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

А.С. Грунская1, И.А. Кузнецова2, Т.С. Качалина1, Л.В. Боровкова1, ЕЮ. Конторшикова2, М.С. Зиновьева1, О.С. Зиновьева1,

1ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия», 2ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко»

Грунская Альбина Сергеевна — e-mail: [email protected]

Дата поступления 01.09.2017

Представлен клинический случай атипичного течения акушерского сепсиса. У пациентки отсутствовали признаки полиорганной недостаточности, преобладали симптомы эндометрита и псоита. Авторы подробно изложили динамику развития симптомов заболевания, результатов обследования. Проанализированы причины трудностей диагностики, обсуждена лечебная тактика. Представленный клинический случай является важной информацией для врачей акушеров-гинекологов, занимающихся лечением тяжелых послеродовых осложнений.

Ключевые слова: роды, псоит, сепсис.

A clinical case of atypical course of obstetric sepsis is presented. The patient had no signs of multiple organ dysfunction, the symptoms of endometritis and psoitis predominated. The authors detailed the dynamics of the development of the disease symptoms, the results of the survey. The causes of difficulties in diagnosis are analyzed, and the treatment tactic is discussed. The presented clinical case is an important information for obstetrician-gynecologists who deal with the treatment of severe postpartum complications.

Key words: parturition, psoitis, sepsis.

За прошедшие пять лет отмечается значительное снижение случаев материнской смертности на территории Российской Федерации (РФ). Так, по данным Минздрава РФ, в 2016 г. этот показатель составил 8,3 на 100 тысяч родившихся живыми, в то время как в 2011 г. произошло 16,2 случая на 100 тысяч родившихся живыми [1]. Септические осложнения во время беременности и в послеродовом периоде составляют 3,6% и занимают пятое место в структуре причин материнской смертности, при развитии полиорганной недостаточности летальность достигает 20-40% [2, 3].

Сепсис — это генерализация инфекционного процесса, характеризующегося системным ответом на воспаление, возникшим в условиях постоянного или периодического поступления из очага инфекции в циркулирующую кровь микроорганизмов и их токсинов и приводящим к развитию полиорганной недостаточности вследствие неспособности иммунной системы организма к локализации инфекции [4, 5, 6]. В 2016 году Третьим международным консенсусом пересмотрены критерии диагностики сепсиса: обязательным условием должно являться сочетание инфекционного очага и признаков полиорганной недостаточности, вне зависимости от наличия или отсутствия признаков системной воспалительной реакции [4, 7, 8].

Сепсис — многогранный патологический процесс. Клиническая картина сепсиса чрезвычайно разнообразна по характеру симптомов и их интенсивности, что определяется резистентностью организма, выраженностью ответной реакции на внедрение и распространение микроорганизмов, количеством и вирулентностью инфекционных агентов [9]. Зачастую септические осложнения после родов имеют стертое течение, проходя «под маской» заболеваний, являющихся прерогативой врачей смежных специальностей [10].

Ярким клиническим примером, иллюстрирующим трудности диагностики и лечения послеродовых септических осложнений, является клинический случай, представленный в данной публикации.

Пациентка И., 31 год, поступила в родильное отделение Центральной районной больницы (ЦРБ) с жалобами на выраженные боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника: невозможность встать на ноги (доставлена на носилках), боли при сведении нижних конечностей при беременности 38 недель. Указанные жалобы появились три дня назад на фоне полного здоровья.

Из анамнеза известно, что данная беременность у женщины седьмая: четверо самостоятельных родов, два медицинских аборта и одна внематочная беременность.

На учете по беременности пациентка не состояла, во время беременности было несколько эпизодов обострения хронического бронхита. Пациентка имеет сопутствующие заболевания: варикозная болезнь вен нижних конечностей, хронический бронхит, хронический пиелонефрит, хронический гепатит С.

При осмотре в родильном доме диагностировано преждевременное излитие околоплодных вод с примесью мекония, явления острой гипоксии плода (брадикардия) при «незрелой шейке матки» и отсутствии родовой деятельности. Врачами родильного дома принято решение об экстренном родоразрешении, произведена операция кесарево сечение в нижнем сегменте. Согласно данным протокола операция прошла без осложнений, кровопоте-ря составила 700 мл.

Ребенок при рождении оценен на 7-8 баллов по шкале Апгар. Через несколько часов после рождения при нарастании явлений дыхательной недостаточности ребенок был переведен на лечение в Детскую областную больницу

с диагнозом: внутриутробная инфекция, врожденная пневмония. Сепсис. Тяжелая анемия.

В послеоперационном периоде у пациентки сохранялся выраженный болевой синдром в пояснице, крестце и нижних конечностях. С целью дообследования пациентки была выполнена компьютерная томография (КТ) грудного и поясничного отделов позвоночника: КТ-признаки дегенеративно-дистрофических изменений по типу остеохондроза, осложненного протрузиями межпозвоночных дисков с деформацией дурального мешка. Осмотрена неврологом, выставлен диагноз: грыжа диска L4-5. В связи с неясной клинической симптоматикой, выраженным болевым синдромом пациентка на третьи сутки после операции кесарево сечение переведена для дальнейшего лечения в лечебное учреждение 3-го уровня с диагнозом: своевременные оперативные роды в 38 недель беременности. Кесарево сечение в нижнем сегменте. Хирургическая стерилизация. Начавшаяся внутриутробная гипоксия плода. Преждевременное излитие околоплодных вод. Хориоамнионит? Анемия 2-й стадии. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Хронический бронхит. Хрониче-

ский пиелонефрит. Хронический гепатит С. Грыжа диска L4-L5.

При поступлении в лечебное учреждение 3-го уровня пациентка предъявляла жалобы на выраженные боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, невозможность встать на ноги, боли при сведении нижних конечностей. Общее состояние женщины оценено как тяжелое: сознание ясное, адекватна, кожные покровы бледные, чистые, геморрагических высыпаний нет. Гемодинамика стабильная, температура тела в норме. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны, повязка сухая, послеоперационная рана без отека и гиперемии. Перистальтика выслушивается, газы отходят. Нижние конечности без отека и гиперемии кожи, резкая болезненность при попытке отведения ног в тазобедренных суставах, при пальпации кожные покровы теплые. По данным бимануального исследования шейка матки размягчена, длиной около 2 см, цервикальный канал свободно пропускает 2-й поперечный палец, тело матки увеличено до 12 недель, размягчено, безболезненное, объемные образования в области малого таза не определялись.

Сравнительная характеристика групп беременных с железодефицитной анемией первого триместра беременности по уровню метаболитов окислительной модификации белков (М±m)

Данные лабораторных исследований пациентки И.

Наименование При поступлении Перед операцией На 5-е сутки после операции Норма

Общий анализ крови Le 11,71×103/1 Le 10,98х109/л 5,71/л 4-10х109/л

Ne 88,1% 88% 56,2% 50-70%

Lym 7,7% 7,4% 36,1% 20-40%

Mon 3,4% 2,4% 5,4% 3-12%

Eos 0,6% 1,8% 1,57% 0,5-5%

Baz 0,2% 0,4% 0,7% 0-1%

Er 3,12 х1012/л 3,25 х1012/л 3,4 х1012/л 3,5-5,5х1012/л

Hb 70 г/л 80 г/л 83 г/л 110-160 г/л

Tr 187х109/л 430х109/л 356х109/л 100-300х109/л

Биохимический анализ крови АлАТ 30 Е/л 10 Е/л 10 Е/л 0-31Е/л

АсАТ 30 Е/л 17 Е/л 19 Е/л 0-31 Е/л

Билирубин общ. 13,6 мкмоль/л 17 мкмоль/л 5,64 мкмоль/л 5-21 мкмоль/л

Альбумин 26 г/л 25 г/л 30 г/л 33-55 г/л

Общий белок 49,3 г/л 61,7 г/л 65,8 г/л 65-85 г/л

Мочевина 3,0 ммоль/л 2,0 ммоль/л 1,7 ммоль/л 1,7-8,3 ммоль/л

Креатинин крови 77,5 мкмоль/л 61,0 мкмоль/л 73,6 мкмоль/л 45-110 мкмоль/л

CРБ — 88,6 мг/л 39,4 мг/л 0-10 мг/л

Прокальцитонин — 119 нг/мл (0-500) — —

Лактат — — 2,20 ммоль/л 0-20 ммоль/л

Коагулология Протромбиновое время 17,5 сек. 11,9 сек. — 9,4-12,5 сек.

Протромбиновый показатель 51,0 сек. 97 сек. — 70-130 сек.

Протромбиновый индекс — — 112 % —

МНО 1,51% 1,09% 1,01% 0,85-1,15%

АЧТВ 28,4 сек. — — 25,4-36,9 сек.

Фибриноген — 4,64 г/л 3,21 г/л 2-4 г/л

Гистологическое исследование после экстирпации матки В гистологических препаратах матка, на значительном протяжении структура эндометрия отсутствует, на месте эндометрия бесструктурные массы, густо пропитанные клеточным инфильтратом с клетками воспалительной природы с содержанием сегментоядерных нейтро-фильных лейкоцитов. Имеются участки сохранившегося эндометрия с картиной обратного развития после беременности, имеются выраженные воспалительные клеточные инфильтраты. В толще миометрия воспалительные клеточные инфильтраты, в составе инфильтратов нейтрофильные лейкоциты, полнокровие, отек, кровоизлияния, местами кровеносные сосуды со свежими смешанными и красными тромбами, в стенках кровеносных сосудов фибриноидный некроз, воспалительные клеточные инфильтраты. Шейка матки — воспалительные клеточные инфильтраты с большим количеством сегментоядерных нейтрофильных лейкоцитов в слизистой оболочке эндо- и экзоцер-викса. Мат. трубы — очаговые круглоклеточные воспалительные инфильтраты во всех слоях. Заключение: послеродовый гнойно-некротический эндометрит, гнойный миометрит. Гнойный цервицит. Двухсторонний сальпингит.

При поступлении пациентка была осмотрена хирургом: данных по хирургической патологии не выявлено, осмотрена неврологом, выставлен диагноз: дискогенная ради-кулопатия S1 корешков.

Сделано заключение, что жалобы женщины на боли в ногах, невозможность подняться обусловлены неврологической патологией.

Произведено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и почек: выявлена спленомегалия органов малого таза — эхо-признаки остатков плацентарной ткани. По данным лабораторных анализов при поступлении (таблица) выявлено снижение уровня гемоглобина до 70 г/л, уровень лейкоцитов 11х109/л, биохимические анализы крови в норме, по данным коагулограммы признаки гиперкоагуляции.

Учитывая данные УЗИ, больной была произведена гистероскопия и выскабливание полости матки. По результату гистероскопии сделано заключение о признаках послеродового эндометрита на фоне остатков, подозрительных на плацентарную ткань, несостоятельности послеоперационного рубца не выявлено. Пациентке выставлен диагноз: послеродовый эндометрит после операции кесарево сечение при беременности 38 недель. Результаты гистологического исследования соскоба из полости матки подтвердили данные гистероскопии и выставленный диагноз: множественные фрагменты децидуальной ткани с очагами острого гнойного и гнойно-некротического деци-дуита. Фрагменты эндометрия с признаками обратного развития, явлениями острого эндометрита.

С момента поступления пациентке проводилось массивное посиндромное лечение: противовоспалительная терапия (цефтриаксон, метрогил), антианемическая терапия (переливание эритроцитарной массы, прием препаратов железа), дезинтоксикационная терапия, мексидол, нестероидные противовоспалительные средства.

Однако после эвакуации остатков плацентарной ткани из полости матки на фоне проводимого лечения состояние больной не улучшалось, сохранялись жалобы на слабость, боли в тазобедренных суставах, невозможность самостоятельно передвигаться, сохранялась субфебриль-ная температура тела.

На 8-е сутки с момента поступления в учреждение 3-го уровня (11-е сутки после операции кесарево сечение) состояние пациентки ухудшилось: повысилась температуры тела до 39 градусов, нарастала слабость. В контрольных анализах крови: уровень гемоглобина 80 г/л, уровень лейкоцитов 10,9х109/л, биохимические показатели крови в пределах нормы, в посеве крови был высеян золотистый стафилококк (таблица).

Пациентке был выставлен диагноз: послеродовый некротический эндомиометрит, сепсис (септикоемия).

Принято решение о проведении хирургического лечения в объеме экстирпации матки с маточными трубами. При макроскопической оценке в ходе операции тело матки не имело значимых изменений: увеличено до 11 недель, равномерной розовой окраски, послеоперационные швы состоятельны. Однако данные гистологии удаленной матки (таблица) полностью подтвердили клинический диагноз: послеродовый гнойно-некротический эндометрит, гнойный миометрит, гнойный цервицит.

В послеоперационном периоде после удаления очага инфекции (матки) на фоне массивной противовоспалительной терапии общее самочувствие больной улучшилось, однако сохранялись жалобы на боли в тазобедренных суставах, не имела возможности ходить, разогнуть ноги, кроме того, сохранялся стойкий субфебрилитет. По данным лабораторных анализов (таблица): лейкоциты в общем анализе крови 5,7х109/л, гемоглобин 83 г/л, биохимические показатели крови в пределах нормы.

Решено было выполнить магнито-резонансную томографию (МРТ) малого таза: МРТ-картина соответствует воспалительному процессу в мышцах задней стенки живота и глубоких мышцах спины справа с формированием двухкамерного и однокамерного абсцессов, также с воспалительной инфильтрацией правых отделов эпидураль-ной жировой клетчатки на уровне сегментов L4-L5.

Осмотрена хирургом, выставлен диагноз: правосторонний псоит.

Под контролем УЗИ пациентке сначала была проведена пункция гнойной полости в правой подвздошной ямке, в результате которой было эвакуировано 30 мл серого гноя, а затем оперативное вмешательство в объеме вскрытия псои-та справа. В послеоперационном периоде пациентка сразу стала отмечать улучшение своего состояния, стихание болей, увеличение объема движений в правом тазобедренном суставе, возможность разгибания правой ноги полностью. Однако через двое суток вновь повышение температуры тела до 39 градусов. Выполнено повторное МРТ малого таза, заключение: МРТ-картина воспалительной инфильтрации правых отделов эпидуральной жировой клетчатки на уровне сегмента Ь5-Б1. Двухсторонний саркоилеит с наличием двухкамерного абсцесса левой подвздошной мышцы, не исключено наличие жидкостного затека вдоль левой грушевидной мыщцы. Произведено повторное хирургическое вмешательство: вскрытие псоита слева.

Смотрите так же:  Гайморит запущенный лечение

В посеве содержимого абсцессов в результате микробиологического исследования выявлено наличие золотистого стафилококка. Выставлен окончательный клинический хирургический диагноз: двухсторонний гнойный псоит.

После вскрытия двухсторонних псоитов состояние больной постепенно улучшалось: уменьшилась интенсивность болей в суставах, прошли боли над лоном, появилась возможность совершать разгибание в тазобедренных суставах, пациентка начала вставать, самостоятельно передвигаться по палате в ходунках, перестала лихорадить.

Пациентка выписана из стационара на 31-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Обсуждение и заключение

Согласно рекомендациям международного консенсуса (2016 г.) обязательными критериями диагностики сепсиса должно являться наличие сочетания инфекционного очага и признаков полиорганной недостаточности, вне зависимости от наличия или отсутствия признаков системной воспалительной реакции [4, 7].

Однако в реальной клинической практике мы столкнулись со случаем не послеродового сепсиса без полиорганной недостаточности, а с наличием нескольких гнойных очагов на фоне септикоемии.

Анализируя анамнез заболевания, очевидно, что развитие генерализованного воспалительного процесса

началось до родоразрешения, на 37-й неделе беременности, на фоне имеющегося хориоамнионита, о чем свидетельствует появление основной симптоматики до родов и наличие сепсиса у ребенка. Следует отметить, что у ребенка также был высеян в крови золотистый стафилококк, после массивного лечения ребенок выздоровел и был выписан из стационара.

К основным ошибкам при ведении данной пациентки относится поздняя диагностика псоита. Между тем, имеющаяся клиническая симптоматика, а именно жалобы на боли в тазобедренных суставах, резкие боли при вставании и отведении ног, является абсолютно типичной для данного заболевания. Выставленный неврологами диагноз — грыжа диска L4-L5, не объяснял имеющуюся симптоматику со стороны нижних конечностей.

Врачи-гинекологи доверились мнению врачей-хирургов и неврологов, не настаивали на повторных консультациях и дополнительном обследовании, в результате диагноз псоита был выставлен через 20 дней с момента госпитализации женщины.

В данном клиническом случае диагностика септического состояния была лабораторной: выявление микроорганизма в посеве крови.

По нашему мнению, представленный клинический случай является чрезвычайно поучительным для клинического опыта врачей, занимающихся лечением тяжелых послеродовых осложнений. Послеродовый сепсис многолик и коварен, может протекать с самой разнообразной клинической симптоматикой и требует командного ведения пациентки высокопрофессиональными врачами различных специальностей.

Мы надеемся, что наш опыт будет полезен и поможет врачам акушерам-гинекологам более эффективно лечить послеродовые осложнения.

1. Interfax.ru [Электронный ресурс] URL: http://www.interfax.ru/ russia/552918 (дата обращения к источнику 14.08.2017)

Interfax.ru [Electronniy resurs] URL: http://www.interfax.ru/russia/552918 (data obrasheniya k istochniku 14.08.2017).

2. Смертность населения по причинам смерти 2016г [Электронный ресурс] URL: www.gks.ru/free_doc/new_site/population/demo/demo24-2.xls(дата обращения к источнику 16.07.2017).

Smertnost’ naseleniya po prichinam smerti 2016 g [ Electronniy resurs] (data obrasheniya kistochniku 16.07.2017).

3. Материнская смертность в Российской федерации (методическое письмо) / под ред. Е.Н. Байбариной. М. 2015. 73 с.

Materinskaya smertnost’ v Rossiyskoy Federacii (metodicheskoe pis’mo) / pod red. E.N. Baybarinoy. М. 2015. 73 s.

4. Септические осложнения в акушерстве. Клинические рекомендации (протокол лечения). 2017. 12 с.

Septicheskie oslozhneniya v akusherstve. Klinicheskie rekomendacii (proto-kol Itcheniya). 2017. 12 s.

5. Dellinger R.P., Levy M.M., Rhodes A., Annane D., Gerlach H. et al. Surviving Sepsis Campaing Guidelines Committee including. The Pediatric Subgroup Surviving Sepsis Campaing: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock. 2012. Intensive Care Med. 2013. Feb. № 39 (2). Р. 165-228.

6. Макаров И.О., Боровкова Е.И. Бактериальные и вирусные инфекции в акушерстве и гинекологии: учебн. пособие. 3-е изд. М.: МЕД-пресс-информ, 2014. 213-222 с.

Makarov I.O., Borovkova E.I. Bakterial’nye i virusnye infekcii v akusherstve i ginekologii: uchebn. posobie. 3 izd.: MED-press-inform, 2014.213-222 s.

7. Singer M., Deutschman C.S., Seymour C.W., Shankar-Hari M., Annane D. et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016. Feb. 23. № 315 (8). Р. 801-810.

8. Айламазян Э.К. и др. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике: руководство. 4-е изд., перераб. и доп. СПб.: СпейЛит, 2007. С. 198-226.

Aylamazyan E.K. idrNeotlozhnayapomosh’priextremal’nyhsostoyaniyah vakush-erskoy practike: rukovodstvo. 4 izd., pererab. i dop. Spb.: SpeyLit, 2007. S. 198-226.

9. Гнойно-воспалительные заболевания и сепсис в акушерстве. Клинические рекомендации (протокол лечения). 2015. 14 с.

Gnoyno-vospalitel’nye zabolevaniya i sepsis v akusherstve/Klinicheskie rekomendacii (protokol Itcheniya). 2015. 14 s.

Акушерский (послеродовый сепсис)

Акушерский (послеродовый сепсис) – это мультифакторный патологический процесс, который развивается в послеродовом периоде и имеет инфекционную природу. Акушерский сепсис – это не частая проблема, по официальным данным его распространенность составляет около 0.2- 0.5% от всех послеродовых осложнений. Но и эта цифра ужасает, ведь слово «сепсис» означает, что какой-то инфекционный процесс проник в кровь и может попасть в любой орган.

Несмотря на прилагаемые усилия по асептике, антисептике и антибитикопрофлактике в акушерстве, частота послеродовых гнойно – септических осложнений не имеет тенденции к снижению. Это связано, в том числе и с тем, что в настоящее время антибиотики применяются бесконтрольно и без показаний, болезнетворные агенты становятся устойчивы и вызывают трудноконтролируемое воспаление.

Но, частота именно сепсиса, на сегодняшний день невысока. Актуальность данной темы состоит в том, что летальность при развитии послеродового сепсиса составляет до 65%.

Непосредственной причиной акушерского сепсиса является болезнетворная бактериальная флора. Микробиологи разделяют микроорганизмы на «граммположительные» и «граммотрицательные» в зависимости от их способности окрашиваться в мазках. Для нас это имеет значение в ракурсе выбора антибиотика для лечения. Так вот акушерский сепсис вызывается «граммположительной» и «граммотрицательной» флорой примерно с одинаковой частотой.

Предрасполагающие состояния (первичные очаг инфекции):

— Эндометрит (примерно 90% случаев сепсиса развивается именно на фоне эндометрита) .

Послеродовый эндометрит (он же метороэндометрит, эндомиометрит) – это воспаление внутренней оболочки матки (эндометрия), иногда с вовлечением мышечного слоя, которое развивается после родов вследствие проникновения инфекции.

В норме после родов наблюдаются кровянистые выделения (лохии) в течение нескольких дней, затем выделения сокращаются по объему, становятся сукровичными, слизисто – сукровичными. Выделения имеют специфический запах, но он не резкий и не причиняет неудобств при соблюдении правильной гигиены. Общее состояние матери в этот период должно быть удовлетворительным, температура тела не выше 37.2 º С.

Большое значение в развитии эндометрита имеет течение беременности, наличие инфекционных заболеваний (особенно, если лечения не проводилось), наличие хронических инфекционных очагов (хронические ИППП, например, хламидиоз, трихомониаз; хронические соматические заболевания, такие как, хронический тонзиллит, кариозные зубы, хронический отит), осложнения беременности, в частности преждевременное излитие вод.

Преждевременное излитие вод — это показание к госпитализации пациентки и подлежит тщательному мониторному наблюдению. Если родовая деятельность не развивается, то тактика выбирается в зависимости от срока беременности (стимуляция либо наблюдение). Но в любом случае показано проведение антибиотикопрофилактики при безводном периоде более 12 часов (используются пенициллины или гентамицин). Если не проводить антибиотикопрофилактику или начать ее поздно, то риск эндометрита, а далее акушерского сепсиса возрастает в разы.

При развитии эндометрита выделения становятся густыми, темно – красными или коричневыми (томатообразными, похожими на томатную пасту), приобретают гнилостный запах, появляются боли в низу живота и/или крестце, температура тела повышается до 38 – 39 º С.

Это состояние подлежит стационарному лечению в условиях гинекологического отделения, причем, по возможности, в том ЛПУ, где происходили роды. Это связано с тем, что каждая больница имеет свой набор внутрибольничных штаммов инфекции. В роддоме посевы со стен, инструментария и прочего берутся регулярно. Таким образом, можно с большой долей вероятности определить, какая инфекция развилась у женщины и правильно выбрать антибиотик. Чем раньше начато лечение, тем больше шансов на полное излечение без последствий и сохранение грудного вскармливания.

Остальные предрасполагающие заболевания являются причиной сепсиса значительно реже.

— Раневая инфекция (осложненное течение заживления швов после операции кесарева сечения, швов во влагалище или на промежности после ушивания разрывов).

— Мастит – это воспаление молочной железы, которое возникает на фоне лактостаза (застоя молока). Молочная железе становится горячей, болезненной, отечной, покрасневшей, отток молока затрудняется, повышается температура тела, ухудшается общее состояние. В зависимости от распространенности поражения выбирается способ лечения, от сцеживания и антибиотикотерапии до оперативного лечения.

— Пиелонефрит – это воспаление почечных лоханок. Во время и после родов почки более подвержены инфекции, так как из – за высокого уровня прогестерона снижается тонус мочеточников и повышается вероятность застоя мочи и рефлюкса (обратного заброса мочи). Инфекции мочевыводящих путей чаще всего обусловлены «граммотрицательной флорой». Клинически пиелонефрит проявляется повышением температуры тела, учащением мочеиспускания, изменением цвета мочи, появлением осадка и/или неприятного запаха, болями в пояснице.

Критерии диагностики акушерского сепсиса

Акушерский сепсис может развиваться от нескольких часов после родоразрешения (молниеносный сепсис) до 7 – 8 дней после родов. Для диагностики сепсиса необходимо:

1. наличие первичного очага инфекции
2. клиника системной воспалительной реакции (не менее двух критериев системного воспалительного ответа)
3. признаки поражения органов – мишеней и органной недостаточности (признаки выхода инфекции за пределы первичного очаг)

Системный воспалительный ответ:

— температура тела более 38 º С либо менее 36 º С
— тахикардия (учащение сердцебиения) более 90 в минуту
— тахипноэ (учащение дыхания) более 20 в минуту
— в общем анализе крови лейкоциты более 12×109/мл, либо менее 4×109/мл; наличие незрелых форм лейкоцитов более 10%.

Это критерии системного воспалительного ответа. Если относиться формально, то сюда можно отнести и эндометрит, и мастит, и другие заболевания. Однако при своевременно начатом лечении симптомы купируются в течение 2 – 3 дней, нет признаков поражения органов – мишеней, в таком случае речь о сепсисе не идет.

Признаки поражения органов – мишеней:

— Респираторный дистресс — синдром взрослых (РДСВ). Под влиянием выраженной воспалительной интоксикации происходит повреждение тонких стенок альвеол (легочных пузырьков) и стенки капилляров. Изменяется проницаемость сосудов, происходит пропотевание жидкой части крови в легочные пузырьки и начинается отек легких. Легкие не могут выполнять свою функцию, организм испытывает кислородное голодание.

Стадии РДСВ: острый, подострый, хронический. В острой стадии происходит отек легких, далее при благополучном течении и своевременном лечении отек рассасывается и состояние нормализуется. При прогрессировании состояния РДСВ переходит в подострую стадию, присоединяется воспаление. При самом неблагоприятном исходе процесс переходит в хроническую стадию, развивается фиброзирующий альвеолит и легочная гипертензия (повышение давления в легочной артерии).

— Почечно-печеночная недостаточность. Главной причиной нарушения функций печени и почек является дисфункция сосудов, так же как и в легких. Сосуды менют свой тонус, становятся более проницаемыми, нарушается фильтрация крови и образование мочи, снижается дезинтоксикационная функция печени.

— Коагулопатия. На фоне массивного системного воспаления развивается нарушение работы свертывающе – противосвертывающей системы, самым грозным проявлением которого является ДВС – синдром.

ДВС – синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром) – это патология гемостаза, которая заключается в образовании множества микротромбов в мелких сосудах всех органов. ДВС – синдром может развиваться на фоне разных тяжелых состояний, на первом месте из которых стоят септические состояния (в том числе акушерский сепсис).

ДВС – синдром имеет стадии:

I стадия: гиперкоагуляция (повышение свертываемости) и образование множества микротромбов. Как правило, эта стадия протекает быстро и имеет неспецифическую клинику в виде снижения артериального давления, учащения пульса и бледности кожного покрова.

Смотрите так же:  Ампициллин для лечения ангины

II стадия: переходная (на этой стадии происходит дисбаланс между свертывающей и противосвертывающей системами, ситуация может измениться в любую сторону в зависимости от начала и адекватности лечения и исходного состояния)

III стадия: гипокоагуляция (снижение свертываемости); массивное образование тромбов очень быстро расходует свертывающие факторы крови и на их восполнение требуется время. Кровь с истощенной свертывающей системой становится жидкой, ее еще называют «лаковой», может начаться диффузное кровотечение (из носа, десен, маточное). При истечении кровь не свертывается, остается блестящей и жидкой.

IV стадия: восстановительная. На этой стадии либо происходит восстановление свертывающей системы либо формируются осложнения (развитие очагов ишемической дистрофии миокарда, панкреонекроза, эрозивно-язвенного гастрита и энтерита).

— Сердечно – сосудистая недостаточность. Непосредственное поражение сердечной мышцы и сосудов, характеризуется резким снижением артериального давления, учащением пульса, нестабильностью гемодинамики. Чтобы подтвердить, что сердечно – сосудистая недостаточность вызвана сепсисом, надо исключить другие причины (инфаркт, инсульт, нарушения ритма, прием медикаментов).

— Полиорганная недостаточность (ПОН). ПОН – это нарушение функций нескольких органных систем. Крайним проявлением полиорганной недостаточности является септический шок. Септический шок – это быстропрогрессирующая полиорганная недостаточность с падением артериального давления вплоть до комы. Это состояние подлежит неотложной помощи и наблюдению и лечению в условиях реанимационного отделения.

1. Недостаточность лабораторного уровня. На этом этапе функции органов сохранены, нарушения выявляются при лабораторном исследовании (повышение креатинина и мочевины при нарушении функций почек, повышение билирубина, АлАТ, АсАТ – при печеночной недостаточности и так далее).

2. Функциональная недостаточность. На данном этапе проявляются обратимые нарушения функций органов (снижение количества мочи, артериальная гипотония, желтуха и другие).

3. Нарушение витальных функций. На этой стадии организм уже не справляется с выполнением жизненно важных (витальных) функций, требуется поддержка дыхания (искусственная вентиляция легких), артериального давления (инфузии растворов, введение препаратов для поддержки давления и кровоснабжения), системы гемостаза (введение свежезамороженной плазмы, препаратов эритроцитов и тромбоконцентрата).

Диагностика сепсиса

I. Лабораторная диагностика

— ОАК (гемоглобин, лейкоциты и их повышение, СОЭ)
— ОАМ (наличие белка, бактерий, солей, лейкоцитов в моче, удельный вес мочи)

— БАК (биохимический анализ крови)
∞ креатинин, мочевина, мочевая кислота (повышаются при нарушении функции почек)
∞ общий, прямой и непрямой билирубин, АлАТ, АсАТ,щелочная фосфатаза, ГГТ (при декомпенсации функций печени)
∞ сахар крови (нестабильность уровня сахара крови, включая резкие снижения показателей, могут свидетельствовать о поражении поджелудочной железы, развившемся в рамках полиорганной недостаточности)
∞ прокальцитонин (показатель системного воспалительного ответа)
∞ общий белок и белковые фракции (альбумин и глобулины), показывают компенсированность состояния
∞ амилаза (показатель нарушения функции поджелудочной железы)
∞ С – реактивный белок (показатель системного воспаления)

— Ионограмма (калий, натрий, кальций), при сепсисе развиваются различные нарушения их концентрации, что опасно множеством осложнений, от судорожного синдрома на фоне недостаточности кальция до остановки сердца при гиперкалиемии.

— Коагулограмма (МНО, АЧТВ, ПТИ, ПТВ, Д – димер, РФМК, фибриноген – по возможности нужно определить максимальное количество показателей, потому что это поможет не только определить состояние свертываемости на данный момент, но и сделать прогноз о развитии заболевания на ближайшее время).

— Посев крови на стерильность (венозная кровь высевается на питательную среду, при наличии в крови свободно циркулирующего возбудителя, он выявляется в посеве, далее определяется к какому антибиотику чувствителен микроорганизм).

— Микроскопическое исследование и посев отделяемого из раны (послеоперационные швы, швы на промежности), так же как и при посеве крови. Посев производится на питательную среду, рост флоры отслеживают примерно в течение 7 – 10 дней, а затем производится определение чувствительности выращенного микроорганизма к различным видам антибиотиков и антибактериальных препаратов. В заключении вам напишут вид/виды микроорганизмов и список препаратов, к которым он чувствителен.

II. Инструментальная диагностика

— УЗИ органов малого таза (определение соответствия суткам послеродового периода, наличие крови, сгустков и остатков плацентарной ткани в матке).

— УЗИ внутренних органов и почек (наличие признаков пиелонефрита, очагов воспаления в печени и поджелудочной железе и так далее).

— ЭКГ (правильность и частота ритма, наличие признаков нарушения проводимости и участков ишемии).

— рентгенография легких, обзорная рентгенография органов брюшной полости, обзорная урография (поиск очагов воспаления).

— компьютерная томография (КТ) и реже магнитно – резонансная томография (МРТ) проводятся также для поиска очагов инфекции при неинформативности других методов исследования (абсцессов в забрюшинном и в подпеченочном пространствах, межпетлевых абсцессов в кишечнике и других невизуализируемых при УЗИ и рентгенографии образований).

После родов все пациентки должны быть осмотрены, как минимум дважды, непосредственно после рождения малыша и на 2 – 3 сутки (после самостоятельных родов), на 4 – 5 сутки (после кесарева сечения). Исследуется величина и консистенция матки, болезненность и инфильтрированность (плотность, которая может свидетельствовать о воспалительном отеке) ткани вокруг матки (параметрии), оцениваются выделения (количество, характер, цвет, запах), степень заживления швов (характер срастания тканей, наличие отделяемого, отека и покраснения, болезненности).

Также ежедневно при обходе у вас будут проверять высоту дна матки (показатель сокращения матки) и попросят показывать подкладную (оценить характер выделений).

2. Общий анализ крови (в первую очередь интересует количество лейкоцитов и СОЭ, как показатели воспаления).

3. Флюорография. Флюорография выполняется для исключения очагов инфекции (в первую очередь, конечно, речь идет о туберкулезе).

Лечение сепсиса

1. Санация очага инфекции. Речь идет о том, чтобы устранить первичный очаг инфекции, который послужил пусковой точкой для развития септического состояния.

— Санация и ревизия швов после кесарева сечения или ушивания разрывов влагалища и промежности, наложение отсроченных швов.

— Вакуум – экстракция содержимого матки (удаление содержимого матки специальным прибором, который представляет собой трубочку с насосом для бережного исследования и опорожнения полости матки, также во время этой процедуры производится «осторожный» кюретаж, то есть выскабливание внутреннего слоя и промывание полости физиологическим раствором и антисептиками).

— Лапаротомия (оперативное вхождение в брюшную полость) или релапаротомия (повторное хождение после операции кесарева сечения) для ревизии органов брюшной полости. В самых крайних случаях производят операции ампутации (удаление матки с сохранением шейки) или экстирпации матки (удаление с шейкой).

2. Антибактериальная терапия

Используются антибиотики широкого спектра действия и антибактериальные препараты. В начальной терапии используются препараты с самым широким охватом активности, то есть действующие на максимальное количество различных видов микроорганизмов. Далее, при получении результатов посевов отделяемого из раны и посевов крови, антибиотик может быть заменен в соответствии с данными антибиотикограммы. Как правило, применяются сочетания двух или трех препаратов, один из которых препарат нитроимидазольной группы (метронидазол, метрогил, клион — противопротозойный препарат с антибактериальной активностью).

Из антибиотиков применяются:

— цефалоспорины III и IV поколений (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефепим, цефоперазон и цефаперазон сульбактам) для внутримышечного и внутривенного введения;

— аминогликозины (гентамицин), используются в сочетании с цефалоспоринами. Давно применяемый антибиотик, который, однако, по сей день сохраняет антибактериальную активность если речь идет о послеродовых гнойно – септических осложнениях;

— клиндамицин (клиндацин, далацин) в сочетании с гентамицином;

— фторхинолоны (ципрофлоксацин, моксифлоксацин) в сочетании с метронидазолом;

— меропенемы (меронем, тиенам), это препараты резерва, обладают широчайшим спектром действия и применяются при неэффективности препаратов первой линии, могут использоваться в монотерапии.

Антибактериальное лечение проводится не менее 2 – 3 недель, если на 3- 4 день введения антибиотика не наблюдается положительной динамики (не снижается температура тела, нет положительных изменений в анализах), то производится замена препарата. Лечение продолжают до стабилизации нормальной температуры тела и 3 – 4 дня после.

На фоне лечения регулярно производится контроль ОАК, ОАМ, биохимического анализа крови, также отслеживаются температура тела, артериальное давление и пульс, суточное количество мочи, количество и характер отделяемого по дренажам из брюшной полости (если проводилась лапаромияо или релапаротомия), количество и характер отделяемого из раны, швов.

3. Коррекция свертывающей системы, восполнение эритроцитов

— Переливание свежезамороженной плазмы (в качестве белкового субстрата с факторами свертывания крови).

— Введение концентрированных препаратов факторов свертывания крови (НовоСэвен, Коагил – VII) при развитии массивной коагулопатии, которая не имеет положительного эффекта от вливания свежезамороженной плазмы.

— Введение препаратов эритроцитов (эритромасса, эритровзвесь, эритровзвесь с удаленным лейкотромбослоем) при развитии жизнеугрожающей анемии.

4. Общее и симптоматическое лечение

— Производится инфузионная терапия кристаллоидами (растворы рингера и глюкозы 5%, физиологический раствор натрия хлорида 0.9%) и коллоидами (препараты желатина: гелофузин, гелоплазма баланс, желатиноль и препараты гидроксиэтилкрахмала: волювен, венофиндин) под контролем диуреза и работы почек. В среднем в сутки вводится 2 – 2.5 литра растворов, в соттношении кристаллоидов к коллоидам 2:1 в первую неделю болезни, 1:1 во вторую неделю, 1:1.5 в третью.

Рациональное введение растворов помогает наладить перфузию органов и тканей и восстановить обмен веществ в них.

— Введение белковых растворов (альбумин) для восполнения белкового потенциала крови.

— Глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, метипред, дексаметазон внутривенно) с целью поддержки артериального давления, стабилизации сосудистой стенки и противоотечного действия.

— Введение антипиретиков (средства, снижающие температуру тела: литическая смесь анальгин с димедролом внутримышечно).

— Введение противогрибковых препаратов (флуконазол, дифлюкан) внутривенно, а затем перорально. Антибиотики борются не только с болезнетворной флорой, они уничтожаются также свою родную фор, поэтому грибки больше ничего не сдерживает, и они размножаются, что влечет за собой сначала локальный, а затем системный кандидоз. Развитие системного кандидоза значительно ухудшает жизненные шансы пациентки.

— Препараты бифидобактерий (бифидумбактерин, линекс, бифиформ, максилак) применяются перорально (через рот) после стабилизации состояния, чтобы заселить кишечник полезной микрофлорой.

— Гепатопротекторы (эссенциале, гепа – мерц, гептрал) для нормализации фукнций печени, вводятся внутривенно, а затем перорально в капсулах или порошках.

— Растворы электролитов (калия хлорид 1%, натрия бикарбонат 4%) для коррекции тканевого ацидоза (закисление среды в тканях вследствие нарушения обмена глюкозы в условиях недостатка кислорода).

— Введение гепарина для коррекции и предупреждения тромботических осложнений.

— Антигистаминные препараты (супрастин и другие) для оказания стабилизирующего сосуды и противоотечного действия.

— Иммуномодулирующая терапия (стафиллококковый анатоксин, препараты вилочковой железы, цитокины, витамины и метаболические средства, такие как актовегин).

Кормление грудью

Во время лечения кормление грудью противопоказано. В зависимости от состояния не исключается возможность сцеживания грудного молока с целью сохранения лактации. В каждом случае этот вопрос решается индивидуально.

Профилактика

Рациональное ведение беременности, санация очагов инфекции (зубы во время беременности лечить можно и нужно!), своевременная антибиотикопрофилактика при преждевременном излитии вод, мониторинг послеродового периода — в этих аспектах заключена основная профилактика такого тяжелого состояния, как акушерский сепсис.

При своевременном начале комплексного лечения прогноз относительно благоприятный, летальность низкая. Чем более отсрочены по времени диагностика и лечение, тем выше риск жизнеугрожающего состояния. Повторяем, что летальность при развитии акушерского сепсиса достигает 65%!

Не откладывайте внеочередной визит к врачу, если у вас поднялась температура, заболел зуб или ухо во время беременности, не занимайтесь длительным самолечением, это может быть жизненно опасно. После родов вас буду осматривать, но не исключено, что вам станет хуже дома, не надо ждать, что температура и выделения пройдут самостоятельно, всегда следует проконсультироваться с акушером – гинекологом. И, конечно, не следует отказываться, если вам предложат госпитализацию. Малышу нужна здоровая мама и чем раньше вы начнете лечиться, тем скорее окажетесь дома с семьей. Следите за собой и будьте здоровы!