Оглавление:

Современный подход в леченииострой гнойно-деструктивной пневмонии у детей Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Минаев Сергей Викторович, Чинтаева Лиля Албековна,

Текст научной работы на тему «Современный подход в леченииострой гнойно-деструктивной пневмонии у детей»

МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА

MEDICAL NEWS OF NORTH CAUCASUS

2013. Vol. 8. Iss. 4

© С. В. Минаев, Л. А. Чинтаева, 2013

УДК 616.24-002 :616-053.3/.5

СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ

ОСТРОЙ ГНОЙНО-ДЕСТРУКТИВНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ

С. В. Минаев \ Л. А. Чинтаева 2

1 Ставропольский государственный медицинский университет

2 Республиканская детская клиническая больница, Грозный

Острая гнойно-деструктивная пневмония (ОГДП) в детском возрасте сопровождается развитием легочно-плевральных осложнений, которые диагностируются в 26,5-60,0 % случаев [1, 3]. Несмотря на совершенствование антибактериальной и сопроводительной терапии, результаты традиционных способов лечения ОГДП не всегда бывают удовлетворительными [2]. Ранняя диагностика и выбор рациональных методов лечения детей с данной патологией являются актуальными проблемами детской хирургии. Одним из направлений улучшения результатов лечения детей с ОГДП служит видеотора-коскопическое лечение[4,5].

Цель исследования: определить эффективность видеоторакоскопической санации плевральной полости у детей с ОГДП.

Материал и методы. На базе хирургического отделения Республиканской детской клинической больницы (г Грозный) находилось 138 детей с ОГДП. В зависимости от способа хирургического лечения легочно-плевральных осложнений эффективность лечения определялась в 2 группах детей. Основную группу составили 74 больных с ОГДП, которым выполнялась видеоторакоско-пическая санация плевральной полости. Группу сравнения составили 64 ребенка, которым проведено лечение легочно-плевральных осложнений традиционными методами (пункция и/или дренирование плевральной полости). При анализе факторов, влияющих на развитие легочно-плевральных осложнений при ОГДП до поступления в стационар, учитывались: несвоевременная диагностика легочно-плевральных осложнений, неадекватное по тактике лечение в стационарах по месту жительства, недостаточная эффективность традиционных методов лечения (пункция и/или дренирование плевральной полости).

Минаев Сергей Викторович,

доктор медицинских наук, профессор,

зав. кафедрой детской хирургии с курсом послевузовского

и дополнительного образования

Ставропольского государственного медицинского университета; тел.: 8 (8652)357769; e-mail: [email protected]

Чинтаева Лиля Албековна,

врач отделения детской хирургии РДКБ, Грозный; тел.: 8 (988)9002975; e-mail: [email protected]

В процессе выполнения видеоторакоскопии производилось разъединение многочисленных сращений, образованных осумкований, вскрытие субвисцеральных абсцессов, удаление наложенного фибрина и промывание плевральной полости раствором антисептика. Оценивалась способность легкого к реэкспансии. Торакоскопия заканчивалась дренированием плевральной полости.

Анализ достоверности различий в группах проводился методами вариационной статистики в русифицированной лицензионной компьютерной программе «Statistica 6.0» (StatSoft, USA). Вероятность ошибки р

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970

Современные методы диагностики и лечения деструктивной пневмонии у детей Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Хаспеков Дмитрий Викторович, Ольхова Елена Борисовна, Топилин Олег Григорьевич, Сафин Динар Адхамович, Ткаченко Надежда Витальевна, Соколов Юрий Юрьевич

В статье обобщен клинический опыт диагностики и лечения деструктивной пневмонии у 258 детей. Представленный алгоритм позволяет своевременно диагностировать и оказывать необходимые лечебные пособия, включая мини-инвазивные вмешательства, детям с легочными и плевральными осложнениями течения пневмонии . Однопортовая торакоскопия с ультразвуковой санацией плевральной полости в растворе антибиотиков позволяет освободить легкое от налетов фибрина, доставить антибактериальный препарат к очагу воспаления, удалить воспалительный экссудат. Применяемый на этапах лечения ультразвуковой скрининг значительно расширяет возможности диагностики патологии и сопровождения инвазивных методов лечения.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Хаспеков Дмитрий Викторович, Ольхова Елена Борисовна, Топилин Олег Григорьевич, Сафин Динар Адхамович, Ткаченко Надежда Витальевна, Соколов Юрий Юрьевич,

MODERN METHODS OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF DESTRUCTIVE PNEUMONIA IN CHILDREN

This article summarizes the clinical experience in diagnostics and treatment of destructive pneumonia in 258 children. The presented algorithm enables to make a timely diagnosis and provide necessary therapeutic aid including mini-invasive interventions to children with pulmonary and pleural complications of pneumonia . The single port thoracoscopy and ultrasound irrigation of the pleural cavity with the antibiotic-containing solution free the lung from fibrin coating, deliver the preparation to the focus of inflammation and remove the inflammatory exudate. Ultrasound screening used during treatment considerably expands the possibilities of pathology diagnostics and invasive methods of treatment.

Текст научной работы на тему «Современные методы диагностики и лечения деструктивной пневмонии у детей»

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Хаспеков Д.В., Ольхова Е.Б., Топилин О.Г., Сафин Д.А., Ткаченко Н.В., Соколов Ю.Ю.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ

Отделение торакальной хирургии Детской городской клинической больницы св. Владимира, Москва; Кафедра детской хирургии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва

Khaspekov D.V., Olkhova E.B., Topilin O.G., Safin D.A., Tkachenko N.V., Sokolov Yu.Yu.

MODERN METHODS OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF DESTRUCTIVE PNEUMONIA IN CHILDREN

Department of thoracic surgery of St. Vladimir Municipal Children’s Clinical Hospital, Moscow; Department of pediatric surgery, Russian Medical Academy of Post-Graduate Education

В статье обобщен клинический опыт диагностики и лечения деструктивной пневмонии у 258 детей. Представленный алгоритм позволяет своевременно диагностировать и оказывать необходимые лечебные пособия, включая мини-инвазивные вмешательства, детям с легочными и плевральными осложнениями течения пневмонии. Однопортовая торакоскопия с ультразвуковой санацией плевральной полости в растворе антибиотиков позволяет освободить легкое от налетов фибрина, доставить антибактериальный препарат к очагу воспаления, удалить воспалительный экссудат. Применяемый на этапах лечения ультразвуковой скрининг значительно расширяет возможности диагностики патологии и сопровождения инвазивных методов лечения.

Ключевые слова: пневмония, лобит, абсцесс, торакоскопия, ультразвук, деструкция, фибрино-торакс, плеврит

This article summarizes the clinical experience in diagnostics and treatment of destructive pneumonia in 258 children. The presented algorithm enables to make a timely diagnosis and provide necessary therapeutic aid including mini-invasive interventions to children with pulmonary and pleural complications of pneumonia. The single port thoracoscopy and ultrasound irrigation of the pleural cavity with the antibiotic-containing solution free the lung from fibrin coating, deliver the preparation to the focus of inflammation and remove the inflammatory exudate. Ultrasound screening used during treatment considerably expands the possibilities of pathology diagnostics and invasive methods of treatment.

Key words: pneumonia, lobitis, abscess, thoracoscopy, ultrasound, destruction, fibrothorax, pleuritis.

Несмотря на снижение общего числа детей, страдающих осложненным течением пневмонии, и развитие современных технологий диагностики и терапии, проблема тактики лечения деструктивных процессов в легких не теряет своей актуальности.

Поздняя диагностика и тенденция к чрезмерному консерватизму в терапии на фоне появления современных препаратов, с одной стороны, устраняют этиологический фактор воспаления, а с другой — вызывают нарастание морфологических

проявлений заболевания. Сказывается отсутствие четких алгоритмов лечения различных форм легочных деструкций и их осложнений, лишающих возможности правильного и своевременного вмешательства в очаг.

На сегодняшний день диагностика заболеваний бронхолегочной системы основывается на рентгенографии, компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии, а также на ультразвуковом исследовании (УЗИ) [1-4].

Существует большое количество различных методов лечения деструктивных пневмоний у де-

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

тей. Выбор адекватной, комплексной, патогенетически обоснованной терапии часто определяет прогноз заболевания [5, 6].

В настоящее время большинство детских хирургов пересмотрели свое отношение к радикальным операциям на легких у детей при острых гнойных деструктивных процессах. Наряду с усовершенствованием консервативной интенсивной и антибактериальной терапии в последние годы предложен ряд модифицированных хирургических методов, направленных на санацию гнойно-деструктивного очага. Особое внимание хирурги сосредоточили на разработке и внедрении в практику органосохраняющих методов эндоскопической хирургии, щадящих и малотравматических хирургических вмешательств [7, 8].

Цель — представить современный подход к лечению гнойно-деструктивных процессов в легких у детей.

Материал и методы исследования

За последние 5 лет в отделении торакальной хирургии Детской городской клинической больницы (ДГКБ) св. Владимира находились на лечении 258 детей с деструктивными пневмониями. Возраст

Смотрите так же:  Как врачи определяют пневмонию

больных колебался от 1 мес до 18 лет. Большинство детей (234 пациента) поступили из различных стационаров, 24 ребенка — после амбулаторного лечения. Сроки заболевания к моменту госпитализации в отделение составляли 5-11 дней.

Из 258 детей лобит диагностирован у 81 больного, макроабсцессы наблюдались у 19 детей, гигантский кортикальный абсцесс — у 1 ребенка. Плевральные осложнения выявлены у 177 больных. На фоне плеврита и наложений фибрина в 43 наблюдениях отмечены гидроторакс, пиопнев-моторакс — в 67 случаях, пиоторакс — у 19 детей.

Мы наблюдали 5 больных с медиастинальны-ми осложнениями: гнойный медиастинит — у 3, гнойный перикардит — у 2. Легочное кровотечение перенесли 2 больных, из них в 1 случае имело место кровотечение в плевральную полость. Септическое состояние отмечено у 11 детей.

Помимо физикальных и лабораторных данных ведущим методом обследования в диагностике деструктивных процессов в легких традиционно является рентгенография. По ряду характерных рентгенологических симптомов возможна достаточно точная формулировка диагноза. Однако в ряде случаев, особенно при массивных плевральных на-

Классификация деструктивных поражений легких

Преддеструктивные состояния Лобит

Формы деструкции Макроабсцессы

Гигантский кортикальный абсцесс

Прободающая эмпиема плевры

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Рис. 4 Микроабсцесс, макроабсцесс. Гигантский кортикальный абсцесс

ложениях, трудно достоверно оценить наличие и характер выпота в плевральной полости, что затрудняет определение дальнейшей тактики лечения. Особую ценность в таких ситуациях имеет УЗИ органов грудной полости. Сканирование производится как из подреберного доступа, так и по межреберным промежуткам. Неорганизованный жидкостной компонент в плевральных полостях выглядит как анэхогенное содержимое. Мелкодисперсная взвесь часто наблюдается при гнойном характере выпота. Тонкие, иногда подвижные

Рис. 8. Фибриноторакс

структуры обычно соответствуют нитям фибрина и появляются при организации выпота (рис. 1). Полипозиционное сканирование по межреберным промежуткам позволяет достоверно оценить осум-кованные скопления выпота.

В спорных случаях, особенно при наличии очаговых изменений в легких и плевральной полости, возможно выполнение КТ.

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Рис. 10. Перикардит

Рис .11. Фибро-торакс

Рис. 12. Вторичная киста правого легкого

Результаты исследования и их обсуждение

Согласно принятой в клинике классификации, различают следующие формы поражения, приведенные в таблице.

Придерживаясь данной классификации, мы использовали следующий алгоритм лечения деструктивных процессов в легких у детей.

Воспаление, локализованное в пределах одной доли легкого, находившееся в инфильтративной стадии своего развития, не относилось к деструкции и требовало проведения интенсивного лечения, санационных дренирующих мероприятий, конечной целью которых являлось достижение абортивного течения процесса (рис. 2). В случае дальнейшего развития заболевания инфильтрат вступал в следующую стадию воспаления — абсцедирова-ние (рис. 3).

Рис. 14. Фенестрация перикарда

Абсцедирование лобита развивалось в двух направлениях — с дренированием в бронх и без него. В первом, наиболее благоприятном варианте показаны проведение курса санационных бронхоскопий и продолжение консервативного лечения, второй вариант требовал чрезбронхиальной катетеризации абсцесса и, в случае удачи, бронхоскопических санаций. Данная манипуляция осуществлялась у 17 больных. Использование УЗ мониторинга позволяло без вреда для пациента и персонала контролировать эффективность процедуры в режиме реального времени. В 2-х случаях неудачного чрез-бронхиального лаважа выполняли торакоцентез с трансторакальным дренированием очага гнойного воспаления. После последней манипуляции отмечалось улучшение состояния ребенка с последующим выздоровлением, однако у 1 ребенка сформировался бронхоплевральный свищ, потребовавший блокады приводящего бронха на срок до 14 дней и продолжение интенсивной посиндромной терапии.

Активной лечебной тактики с привлечением ин-вазивных методов требовали абсцессы легких (рис. 4).

Предвестники развития деструктивного процесса — субплевральные микроабсцессы — выявлены у 32 детей, они лечились консервативно. В 5 наблюдениях на фоне прогрессирующего деструктивного процесса микроабсцессы сформировали макроабсцессы.

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Макроабсцессы, наблюдавшиеся у 19 больных, так же как и гигантский кортикальный абсцесс, встретившийся нам лишь в одном наблюдении, велись аналогично абсцедирующему лобиту.

Лечение плевральных осложнений включало УЗИ легкого и плевральной полости на этапах диагностики. Эта необходимость возникла прежде всего из-за сложностей проведения дифференциальной диагностики между гидро- и фибриното-раксом, что в ряде случаев позволило отказаться от так называемых диагностических плевральных пункций.

При наличии гидроторакса у 43 пациентов выполняли плевральную пункцию. Данная процедура также дополнялась УЗ мониторингом.

Гнойный выпот может быть осумкованным, плащевидным или тотальным (рис. 5). При пиото-раксе 17 больным выполнена торакоскопия с УЗ санацией и дренированием плевральной полости (рис. 13). 2 ребенка поступили в поздние сроки заболевания со сформированными бронхоплев-ральными свищами, коллабированными легкими, что стало противопоказанием к торакоскопии.

Пневмоторакс (рис. 6) и пиопневмоторакс (рис. 7) потребовали дренирования плевральной полости с аспирацией по Бюллау у 67 больных. В случае расправления легкого и при отсутствии активного сброса воздуха продолжали консервативное лечение. Если легкое не расправилось и по дренажу сохраняется сброс воздуха, решали вопрос о бронхоблокаде, которая была выполнена 9 пациентам.

При фибринотораксе (рис. 8), когда давность заболевания не превышала 10 дней, 35 больным выполнили торакоскопия с закрытой декортикацией легкого и УЗ санацией плевральной полости в растворе антибиотиков. Фибриноторакс с длительностью заболевания более 10 дней был противопоказанием к торакоскопии из-за плотных фибринозных спаек между париетальной и висцеральной плеврами, разделение которых может приводить к осложнениям.

Из других осложнений течения деструктивных пневмоний у 5 детей нам встретились септические процессы — гнойный медиастинит у 3-х больных при дренировании переднего средостения с использованием системы проточно-промывного дренирования (рис. 9) и гнойный перикардит у 2-х пациентов, потребовавший фенестрации и дренирования перикарда (рис. 14), выполненных тора-коскопически (рис. 10). У 2-х детей деструктивная пневмония осложнилась легочным кровотечением, остановленным консервативно.

Среди хронических форм исхода деструкции у 1 ребенка мы наблюдали фиброторакс (рис. 11), лечение которого продлилось около 7 мес, но не потребовало операции и закончилось выздоровлением.

Вторичные кисты легких (рис. 12), сформировались у 2-х детей, из них у ребенка киста локализовалась в S6 справа и исчезла в течение 3 мес наблюдения, в другом случае киста располагалась субплеврально в проекции язычковых сегментов, она удалена из торакоскопического доступа после 4 мес наблюдения за пациентом.

1. Применение ультразвукового мониторинга легких и плевральных полостей у детей с деструктивной пневмонией позволяет контролировать эффективность лечебных манипуляций и существенно снизить лучевую нагрузку на больного.

2. Однопортовая торакоскопия с ультразвуковой санацией плевральной полости в растворе антибиотиков позволяет освободить легкое от налетов фибрина, доставить антибактериальный препарат к очагу воспаления, удалить воспалительный экссудат.

3. Использование мини-инвазивных вмешательств в лечении гнойно-деструктивных процессов в легких у детей позволяет отказаться от травматичных методов хирургического лечения и значительно снизить риск развития дальнейших осложнений.

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

1. Ольхова Е.Б., Хаспеков Д.В., Буваева Г.С. Диагностическая ценность ультразвукового исследования легких и плевральных полостей при неотложных состояниях у детей // Медицинская визуализация. 2004. № 3. С. 82-88.

2. Bansal G.J. Digital radiography. A comparison with modern conventional imaging // Postgrad. Med. J. 2006, Jul. Vol. 82. P. 425-428.

3. El-Khoury G. Y. Practical Radiography: Principles and Applications // Am.J. Roentgenol. 2006, Oct. Vol. 187. W440.

4. Зайцева О.В., Ольхова Е.Б., Хаспеков Д.В., Топилин О.Г., Сафин Д. А. Современные подходы к диагностике и лечебной тактике при лобарной пневмонии и ее осложнениях у детей и подростков // Педиатрия. 2012. Т. 91, № 4.

5. Тонконогов Д. А. Наш опыт комплексного лечения острой деструктивной пневмонии у детей // Актуальные вопросы хирургии. 1998. C. 152-155.

6. Kalfa N., Allal H., LopezM., Counil F.O., Forgues D., GuibalM.P., Galifer R.B. An early thoracoscopic approach in necrotizing pneumonia in children: a report of three cases // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech A. 2005, Feb. Vol. 15, N 1. Р. 18-22.

7. Жданов Э.В., Пахомов А.Ш., НазаровГ.К. Бронхоскопическое дренирование как метод лечения и профилактики абсцедирующих пневмоний у детей // Диагностика и лечение заболеваний легких. — М.: изд-во МГМСУ, 1998. Вып. 5. С. 149-150.

8. ИльковичМ.М. Заболевания органов дыхания. — СПб.: Нордмедиздат, 1998.

Контактное лицо: ХАСПЕКОВ Дмитрий Викторович Заведующий отделением торакальной хирургии ГБУЗ «ДГКБ св. Владимира» ДЗМ. Тел.: +7 (916) 686-86-90. E-mail: [email protected]

ОЛЬХОВА Елена Борисовна Доктор медицинских наук, профессор кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России. 107014, г Москва, Рубцовско-Дворцовая ул., д. 1/3.

ТОПИЛИН Олег Григорьевич Врач-торакальный хирург ГБУЗ «ДГКБ св. Владимира» ДЗМ, отделение торакальной хирургии.

САФИН Динар Адхамович Врач-детский хирург ГБУЗ «ДГКБ св. Владимира» ДЗМ, отделение торакальной хирургии.

ТКАЧЕНКО Надежда Витальевна Врач-педиатр ГБУЗ «ДГКБ св. Владимира» ДЗМ, отделение торакальной хирургии.

СОКОЛОВ Юрий Юрьевич Российская медицинская академия последипломного образования. Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии.

Деструктивная пневмония у детей лечение

Острые гнойные деструктивные пневмонии (ОГДП) – тяжелая гнойно-септическая патология, имеющая полиэтиологическую природу. По данным литературы, различные формы ОГДП составляют до 10-15 % от общего количества пневмоний у детей [3, 4, 9]. Легочно-плевральные формы ОГДП составляют, по данным разных авторов, до 70 % деструктивных пневмоний у детей [1, 2, 4, 5].

Смотрите так же:  Вред промывания носа

Возникновение плевритов, особенно у детей раннего возраста, обусловлено анатомо-физиологическими и топографическими особенностями плевры: малой подвижностью листков, широкими синусами, обильной васкуляризацией, густой сетью лимфатических сосудов, тесной связью лимфатических сосудов с лимфоузлами корня легких, средостения и органов брюшной полости [7, 8].

Диагностика плевральных осложнений не вызывает затруднений, но тактика ведения таких пациентов до сих пор обсуждается. Ранее основными хирургическими методами лечения легочно-плевральных форм деструктивных пневмоний являлись пункция и дренирование плевральной полости. В последние годы наблюдается изменение лечебной тактики с широким внедрением видеоторакоскопических санаций плевральной полости, определяются показания к их применению и анализируется накапливаемый опыт [6, 8, 9].

Поэтому ранняя диагностика, выбор рациональных методов лечения детей с пиофибринотораксом и фибринотораксом остаются актуальными проблемами детской хирургии.

Цель работы – анализ результатов лечения детей с легочно-плевральными формами ОГДП, находившихся на стационарном лечении в детском гнойном хирургическом отделении ГБУЗ СОКБ им. В.Д. Середавина г. Самары.

Материалы и методы исследования

Изучены результаты лечения 138 детей с легочно-плевральными формами ОГДП за 3 года (с 2012 по 2014 годы). Возраст пациентов – 0-14 лет включительно. Абсолютное большинство составляли дети в возрасте до 3 лет (42,4 % от общего числа больных).

Обследование больных с ОГДП было комплексным и включало: клиниче­ский осмотр, рентгенологический метод (обзорная рентгенография легких, компьютерная томография по показаниям), ультразвуковое исследование плевральных полостей, лабораторную диагности­ку (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови). Показанием к проведению компьютерной томографии легких являлась недостаточность имеющихся рентгенологических и ультразвуковых данных для оценки патологического очага в легких и плевральных полостях. С целью выделения микробного возбудителя заболевания бактериоло­гическому исследованию подлежат: кровь, содержимое плевральной полости, отделяемое из трахео-бронхиального дерева. В работе использована классификация В.М. Сергеева с соавторами (1981) с единственным дополнением: экссудативный плеврит при наличии легочной формы деструкции.

Лечение детей с деструктивными пневмониями было комплексным и включало интенсивную терапию с адекватной санацией гнойного очага, рацио­нальную антибактериальную терапию (эмпирическую, при внебольничных тя­желых пневмониях – деэскалационную). Местное лечение больных с легочно-плевральными формами деструктивной пневмонии в зависимости от патологического процесса включало плевральные пункции (однократные или повторные) и дренирование плевральной полости с активной или пассивной аспирацией содержимого. Показанием к дренирова­нию плевральной полости является гнойный или фибринозно-гнойный характер экссудата, наличие в плевральной полости густого гноя или газа. 17 детям с пиофибринотораксом выполнена торакоскопия.

Физиотерапевтическое лечение назначали детям с фибринотораксом при стабилизации состояния, условии нормализации температуры тела (магнитотерапия, электро- или фонофорез с препаратами коллагеназы).

Результаты исследования и их обсуждение

По рентгенологическим формам отмечено следующее распределение больных с легочно-плевральными формами: пневмоторакс – у 1, пиоторакс – у 38, пиопневмоторакс – у 7, фибриноторакс – у 12, пиофибриноторакс – у 18, плеврит – у 62 (рис. 1).

Сроки поступления детей в хирургический стационар значительно колеба­лись: до 5 суток были госпитализированы 40 (29 %) из наблюдавшихся детей, от 6 до 10 суток – 61 человек (44 %), от 10 до 20 дней – 29 (21 %) и позже 21 дня – 8 (6 %) больных.

С целью выявления этиологического агента оча­га воспаления исследовали как стерильный в норме (плевральная жидкость), так и контаминированный материал (мокрота, промывные воды бронхов). Сле­дует отметить, что при посеве пунктата и бронхиального лаважа в 42,4 % на­блюдений роста микроорганизмов на питательных средах не было получено. А среди верифицированных возбудителей в группе грамположительных преобла­дал Staphylococcus (33,3 %), грамотрицательных – Acinetobacter (7,2 %) и Klebsiella (6,8 %). Дрожжеподпбные грибы высевались в 12 % наблюдений. Не­обходимо отметить полиэтиологичность деструктивной пневмонии у детей и возрастающее преимущество грамотрицательной флоры. В про­цессе анализа результатов бактериологического исследования выявлена связь между сроком от начала заболевания, временем поступления пациентов в спе­циализированное отделение и предшествующей антибактериальной терапии: при поступлении детей в ранние сроки из дома чаще диагностировалась грам- положительная флора; при поступлении в более поздние сроки из других ЛПУ преобладала грамотрицательная флора.

Рис. 1. Распределение больных по клинико-рентгенологическим формам заболевания

Тактику лечения определяли по результатам инструментальных методов исследования.

При фибринозно-гнойном характере выпота на рентгенограммах определялось негомогенное, с участками просветления, затемнение, тень средостения при этом занимала физиологическое положение или смещалась незначительно. Рисунок легочной ткани прослеживался только на верхушке легкого, тень купола диафрагмы и сердца была нечеткой или не дифференцировалась вовсе (рис. 2).

Рис. 2. Больной Д.М., 5 лет, фибринозно-гнойный выпот слева

Рис. 3. Больной Б.А., 2,5 года, фибриноторакс слева

При фибринотораксе определяется уменьшение размеров пораженного гемиторакса, сужение межреберных промежутков, неоднородное затемнение, фибринозные наложения в синусе, ячеистый рисунок за счет воздуха и фибриновых шварт в плевральной полости (рис. 3). Купол диафрагмы четко не прослеживался либо был грубо деформирован плевральными спайками.

Выполняемое ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяло уточнить характер экссудата в плевральной полости (жидкость, фибрин) и его количество, определить оптимальную точку для пункции. Картина фибринозно-гнойного выпота при УЗИ плевральных полостей была следующей: эхогенная зона неоднородна, с уплотнением по периферии, наблюдаются плавающие и фиксированные нити фибрина в виде линейных структур высокой плотности, множественные перегородки в полости – «сотовость» изображения. При фибринотораксе выявлено утолщение паракостальной плевры, напластования фибрина в плевральной полости с расширением плевральной щели до 5-7 мм.

При выполнении компьютерной томографии у пациентов с фибринозно-гнойным выпотом выявлялось уменьшение в объеме пораженного гемиторакса, скопление в плевральной полости жидкости плотностью от 25 до 50 HU и коллабированные этой жидкостью участки легочной ткани с пневмонической инфильтрацией, сужеными и деформированными просветами сегментарных бронхов.

Пункционный метод лечения применен у 67 детей (48,6 %) с плевритом и пиотораксом. Дренирование плевральной полости выполнено 39 пациентам (28,3 %) с пиотораксом, пневмотораксом и пиопневмотораксом. Торакоскопическая санация плевральной полости выполнена 17 детям (12,3 %) с фибринозно-гнойным характером экссудата, у 15 из них достигнуты хорошие и удовлетворительные результаты лечения, 2 детей выписаны с фибринотораксом, осложнений не наблюдалось.

Больным с фибринотораксом (12 человек, 9 %) и легочно-плевральными спайками, сформировавшимися в подостром периоде после примененных хирургических методов лечения (47 человек, 34,1 %), применялся электрофорез или фонофорез с препаратами коллагеназы на очаг поражения после предварительной магнитотерапии, повторные курсы проводились амбулаторно после выписки пациентов. Результатом применения нового способа лечения фибриноторакса у детей с легочно-плевральными формами ОГДП стало сокращение сроков рассасывания фибринозных наложений в плевральной полости на 2,2 месяца. При оценке ближайших результатов лечения выявлено, что клинически значимый эффект (выздоровление) при применении данного способа достигнут уже через 6 месяцев у 80,7 % наблюдаемых нами детей. В ближайшем и отдаленном периоде формирования хронических форм плевральных нагноений не выявлено.

Исходы: выписано с хорошими результатами 77 детей (55,8 %), с удовлетворительными – 34 (24,3 %); образование остаточных полостей в плевре отмечено у 11 (7,8 %), фибриноторакса – у 15 (10,9 %). Летальных исходов – 2 (1,2 %), оба ребенка с тяжелой соматической патологией.

После лечения в специализированном отделении большинство больных направлялось на лечение в местный санаторий пульмонологического профиля. В дальнейшем дети, перенесшие ОГДП, находились на диспансерном наблюде­нии в поликлиниках по месту жительства, регулярно осматривались в нашем детском хирургическом отделении.

Проблема лечения легочно-плевральных форм острых гнойных деструк­тивных пневмоний у детей остается до сих пор актуальной, а наиболее часто деструкция легочной ткани при пневмонии развивается у пациентов младшего возраста.

Основными в диагностике легочно-плевральных форм ОГДП в настоящее время являются лучевые методы. По нашим данным рентгенография грудной клетки являлась достаточно информативным и наиболее доступным методом диагностики легочно-плевральных форм острых гнойных деструктивных пневмоний у детей. К недостаткам этого метода визуализации следует отнести также невозможность оценки состояния легочной ткани при наличии большого количества плеврального содержимого. Эти диагностические вопросы помогает решить другой рентгенологический метод исследования – компьютерная томография.

Отечественными и зарубежными исследователями накоплен большой опыт по использованию ультразвукового сканирования для диагностики количества, характера плеврального содержимого. Наша работа также подтверждает высокую информационную ценность этого метода.

Видеоторакоскопия является эффективным методом санации плевральных полостей при пиофибринотораксе у детей с острой гнойной деструктивной пневмонией.

Наличие у ребенка фибриноторакса в подостром периоде течения гнойной деструктивной пневмонии, при условии нормальной температуры тела, является показанием к проведению фибринолитической физиотерапии, что сокращает сроки рассасывания фибринозных наложений в плевральной полости на 2,2 месяца.

Способ лечения острой гнойной деструктивной пневмонии у детей

Изобретение относится к медицине, а именно к пульмонологии, и касается лечения острой гнойной деструктивной пневмонии у детей. Сущность изобретения состоит в том, что больному на фоне общепринятой терапии дополнительно вводят реаферон и унитиол по определенной схеме. По сравнению с прототипом заявленный способ позволяет снизить риск реинфицирования, уменьшить сроки пребывания больного в стационаре, уменьшить степень интоксикации, повышает выработку специфических противовирусных антител. 1 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к пульмонологии, и касается лечения острой гнойной деструктивной пневмонии (ОГДП) у детей.

Смотрите так же:  Насморк во сне у ребенка

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении деструктивной пневмонии, удельный вес ее в структуре летальности при гнойно-септической патологии составляет более 50% Как правило, возникновению ОГДП предшествует острое респираторное заболевание, частота которого достигает 85% Вирусы при ОГДП поражают слизистую верхних дыхательных путей и, снижая местный иммунитет, создают предпосылки для размножения бактериальной флоры в респираторном отделе легких.

Лечение ОГДП включает санацию гнойного очага, проведение антибактериальной, дезинтоксикационной, десенсибилизирующей и симптоматической терапии. Однако такое лечение бывает малоэффективным, нередко приводит к реинфицированию, что сопровождается выраженной интоксикацией и удлинением сроков госпитализации.

Сущность изобретения состоит в том, что для лечения ОГДП применяют генно-инженерный препарат реаферон и унитиол, учитывая противовирусный и иммуномодулирующий эффект первого, по определенной схеме на фоне общепринятой терапии.

Лечение осуществляют следующим образом.

Реаферон растворяют в физиологическом растворе из расчета 250000 МЕ в одном миллилитре раствора. Препарат вводится из расчета 50000 МЕ/кг в сутки в два приема. Утром вводится 1/2 суточной дозы в виде ингаляции. В камеру ультразвукового ингалятора ТYR 50 заливается реаферон и добавляется до 10 мл физиологического раствора. Длительность ингаляции 30 минут. Через 30 минут после окончания ингаляции внутривенно вводится унитиол из расчета 1 мл/год жизни. Если ребенку показана трахеобронхиоскопия, то вместо ингаляции после санации бронхиального дерева в бронх с пораженной стороны вводится 1/2 суточной дозы реаферона. Через 30 минут также вводится унитиол внутривенно.

Через 12 часов после акта дефекции или очистительной клизмы с помощью катетера для катетеризации подключичной вены интраректально на глубину 4 см вводится оставшаяся 1/2 дозы реаферона.

Существенными признаками, характеризующими изобретение, являются применение реаферона при ОГДП, дозы и режимы введения реаферона и унитиола, представляющие новую совокупность признаков, ведущих к достижению положительного эффекта при данном заболевании.

Вводя реаферон эндобронхиально, мы подводим патогенетически обоснованный препарат непосредственно к очагу поражения. Несмотря на воспаление слизистой бронхов с пораженной стороны, при исследовании фармакокинетики выявлены более высокие пиковые подъемы уровня интерферона, чем при ингаляционном введении, когда препарат всасывается и через слизистую бронхов здорового легкого.

Двукратное введение препарата в течение суток обосновано данными по фармакокинетике интерферона, представленными в работе Соловьева В.Д. и Бектемирова Т.А. (1981).

Введение реаферона в ампулу прямой кишки на глубину не более 4 см целесообразно потому, что капиллярная система этого участка кишки не входит в систему ворстной вены. Это предохраняет вводимый реаферон от быстрой инактивации в ретикулоэндотелиальной системе печени.

Курс введения реаферона и унитиола длится 5 дней. Введение препаратов дольше указанного срока не давало дополнительного клинического эффекта, а в ряде случаев вызывало лейкемоидную реакцию. Сокращение курса лечения до 3 дней не дает иммуномодулирующего эффекта, не вызывает нарастания титра противовирусных антител, не увеличивает уровень циркулирующего интерферона.

Было проведено клиническое изучение предлагаемого способа. Под наблюдением находилось 75 детей в возрасте 1-3 года с ОГПД. Они были разделены на две группы: I группа 22 ребенка, получавших помимо общепринятой терапии дополнительно реаферон и унитиол, II группа 53 ребенка, которым в курс общепринятой терапии реаферон не включался.

В основной группе детей наряду с общепринятой терапией с первого дня госпитализации в течение 5 дней вводили реаферон в дозе 50000 МЕ/кг. Половина суточной дозы вводилась ингаляционно или эндобронхиально при трахеобронхоскопии в сочетании с введением унитиола (1 мл/год жизни). Вторая половина суточной дозы вводилась ректально через 12 часов.

В контрольной группе дети получали антибактериальную, инфузионную, симптоматическую терапию, плевральные пункции или дренирование плевральной полости, санационные бронхоскопии.

В обеих группах проводилось изучение динамики клинических показателей (течение инфекции, степень интоксикации, сроки улучшения клинических показателей, длительность применения антибиотиков, температурная реакция). Для объективной оценки эффективности проводимого лечения в качестве критериев для сравнения групп больных проведены иммунологические, серологические исследования, определение итерфероновой реакции лейкоцитов (ИРЛ) до и после лечения (см. табл.).

Примеры конкретного выполнения способа.

Пример 1. История болезни N 10411, больной Воробчиков А. 4 г. поступил в детское торакальное отделение б-цы N 7 30.12.90 г. с диагнозом: Острая гнойная деструктивная пневмония, плеврит справа. Болен с 22.12.90, когда появились признаки ОРВИ насморк, повышение температуры. Лечился амбулаторно. 28.12.90 состояние ухудшилось, появились одышка, боли в животе. При поступлении состояние тяжелое за счет гипертермии, интоксикации, дыхательной недостаточности. Зев гиперемирован. Справа перкуторно укорочение легочного звука, дыхание справа резко ослаблено. Живот вздут. ЧД 32 в мин. ЧСС 112 в мин. На рентгенограмме грудной клетки справа ниже 11 ребра негомогенное интенсивное затемнение, наружный синус не прослеживается. При пневральной пункции получено 90 мл мутного выпота. При поступлении в мазке со слизистой носа методом иммунофлюоресценции обнаружен вирус группа A. Уровень сывороточного интерферона 16 МЕ. Назначено лечение: инфузионная терапия, цефобид, гентамицин, эуфиллин, димедрол. С первого дня пребывания в стационаре начата реаферонотерапия: 750 000 МЕ в сутки за два приема (ингаляционно и ректально) в течение 5 дней на фоне унитиола.

На 3 день лечения реафероном состояние улучшилось, ребенок стал активное, появился аппетит. Температура снизилась до 36,7 o . Потребовался только один 10-дневный курс антибиотикотерапии. Выполнено 3 плевральные пункции (90 мл, 40 мл, 0 мл). При серологическом исследовании парных сывороток с интервалом 10 дней выявлено нарастание титра антител к вирусу парагриппа I типа. После окончания курса выявлено повышение уровня сывороточного интерферона до 32 МЕ. Уровень иммуноглобулина снизился с 38 до 14 г/л. Токсичность плазмы снизилась с 0,185 до 0,34 усл. ед. К 17 дню пневмония рентгенологически разрешилась. В удовлетворительном состоянии ребенок выписан на 29 день.

Пример 2. История болезни N 744, больная Джубанова З. 4 года, поступила в ДТО б-цы N 7 01.02.91 с ДЗ: Острая гнойная деструктивная пневмония, пиопневмоторакс справа. Заболела 11.01.91 кашель, насморк. Лечили дома, улучшения не было. 21.01.91 госпитализирована в ЦРБ, где выявлены деструктивная пневмония, пневмоторакс справа. Выполнено дренирование плевральной полости. Переведена в ДТО. При поступлении состояние тяжелое, интоксикация, дыхательная недостаточность, ЧД 38 в мин. Назначена инфузионная терапия (глюкоза, реополиглюкин) и антибиотики кефзол и гентамицин. На 2 день начато введение реаферона в суточной дозе 750000 МЕ в два приема ингаляционно и ректально. На 4 день во время бронхоскопии реаферон введен в правый главный бронх в объеме 1 мл, затем выполнена окклюзия верхней доли справа. Курс проводился в течение 5 дней. К этому времени нормализовалась температура, уменьшилась интоксикация, ребенок стал активнее. Длительность антибактериальной терапии 14 дней. При серологическом исследовании с интервалом 7 дней выявлено 4-кратное нарастание титра антител к вирусу гриппа B. После окончания курса уровень сывороточного интерферона повысился с 8 до 64 МЕ. Уровень иммуноглобулина G снизился с 38 до 18 г/л. Фагоцитоз увеличился с 50 до 68% Пломба удалена на 11 сутки. Легкое расправилось. Выписана на 32 день в удовлетворительном состоянии.

Пример 3. Больная Антонова Н. 1 г. 9 мес. история болезни N 2013. Поступила в б-цу N 7 25.03.91 с диагнозом: Острая гнойная деструктивная пневмония, плеврит слева. Заболела 10.03.91, когда поднялась температура, появился кашель. Лечили дома, состояние не улучшалось. В поликлинике на рентгенограмме выявлена пневмония. При поступлении состояние ребенка тяжелое за счет интоксикации, дыхательной недостаточности. В легких слева укорочение легочного звука и ослабление дыхания. При плевральной пункции получено 40 мл серозного выпота. Назначены инфузионная терапия (глюкоза 10%), антибиотики (ампициллин, бруламицин). Несмотря на то, что у ребенка не было клинических признаков вирусной инфекции, из мазка, взятого при поступлении со слизистой носа, выделен вирус гриппа A. Со 2 дня начат курс реаферонотерапии в суточной дозе 500000 МЕ двукратно в виде ингаляций и ректально на фоне внутривенного введения унитиола после ингаляции. На 2 день состояние несколько улучшилось, температура снизилась до субфебрильных цифр, а к 7 дню нормализовалась. Всего потребовались две плевральные пункции. Длительность антибактериальной терапии 10 дней. При серологическом исследовании с интервалом в 7 дней выявлено нарастание титра противовирусных антител к вирусу парагриппа III. Количество Т-лимфоцитов увеличилось с 56 до 62% Титр циркулирующего интерферона увеличился с 8 до 32 МЕ. Выписана в удовлетворительном состоянии на 26 сутки.

Таким образом, заявленный способ обладает по сравнению с прототипом рядом преимуществ: снижается риск реинфицирования больных; уменьшаются сроки пребывания больных в стационаре; уменьшается степень интоксикации организма в остром периоде; повышается выработка специфических противовирусных антител.

Заявленный способ расширит арсенал методов лечения острой гнойной деструктивной пневмонии у детей и, по-видимому, найдет широкое применение в медицинской практике.

1 Способ лечения острой гнойной деструктивной пневмонии у детей, включающий санацию гнойного очага и проведение антибактериальной, дезинтоксикационной, десенсибилизирующей и симптоматической терапии, отличающийся тем, что дополнительно вводят реаферон в суточной дозе 50000 МЕ/кг массы тела в два приема в виде ингаляций и/или энробронхиально и через 12 ч ректально, причем через 30 мин после ингаляции вводят 5%-ый раствор унитиола внутривенно из расчета 1 мл/год жизни ребенка, при этом лечение проводят в течение 5 дней.