Проект клинических рекомендаций по диагностике и лечению внебольничной пневмонии у взрослых (2018)

Предлагаем принять участие в обсуждении проекта новых клинических рекомендаций по диагностике и лечению внебольничной пневмонии у взрослых, разработанных экспертами Российского респираторного общества (РРО) и Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ).

  • Проект клинических рекомендаций PDF, 1,14 Мб

Обсуждение будет доступно в течение 2-х недель, комментарии и предложения можно размещать на нашем форуме здесь (требуется регистрация на сайте).

Пневмонии — группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов лёгких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. Пневмонии чётко обособлены от других очаговых воспалительных заболеваний лёгких неинфекционного происхождения, вызываемых физическими (например, лучевой пневмонит) или химическими факторами, имеющих аллергическое (например, эозинофильная пневмония) или сосудистое (например, инфаркт легкого) происхождение.

Наиболее важный с клинической точки зрения принцип предусматривает подразделение пневмонии на внебольничную (ВП) и нозокомиальную (НП). Внебольничной считают пневмонию, развившуюся вне стационара, либо диагностированную в первые 48 ч с момента госпитализации.

В некоторых странах в отдельную группу выделяют пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи. К данной группе относят случаи развития заболевания у обитателей домов престарелых и других учреждений длительного ухода, при наличии госпитализаций по любому поводу в течение ≥2 суток в предшествующие 90 дней, пациентов, получавших в/в инфузионную терапию (в том числе системными антибиотиками), подвергавшихся сеансам диализа или лечению ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней. Предположение о том, что такие пациенты отличаются высоким риском инфицирования полирезистеными бактериальными возбудителями (ПРВ) и, соответственно, должны лечиться как лица с НП, не нашло чёткого подтверждения в современных исследованиях. В связи с этим российские эксперты на данном этапе считают нецелесообразным внедрение отдельного термина «пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи» в клиническую практику. Лечение данной группы пациентов осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями по ВП, а указанные выше факторы, наряду с другими, учитываются при выборе режима антибактериальной терапии (АБТ).

ВП у пациентов с выраженной иммуносупрессией, включая лиц с ВИЧ-инфекцией, врождёнными иммунодефицитами, получающих химиотерапию и/или иммунодепрес-санты, реципиентов трансплантатов донорских органов и тканей отличаются от общей популяции по этиологии, характеру течения и прогнозу и не рассматриваются в рамках настоящих рекомендаций.

внебольничная пневмония, диагностика, лечение, клинические рекомендации, проект

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему: Ошибки диагностики и лечения внебольничных пневмоний

Оглавление диссертации Христолюбова, Елена Ивановна :: 2006 :: Томск

ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Н .Ошибки диагностики пневмоний

1.1.1. Общее представление о врачебных ошибках

1.L2, Ошибки диагностики внеболыгнчной пневмонии на догоспитальном этапе

ИЗ. Ошибки диагностики пневмонии по данным аутопсий

1.2. Ошибки и лечении внеболышчных пневмоний

1.2Л Ошибки при выборе тактики веления больных с ансбольннчной пневмонией

1.2.2. Ошибки антибактериальной терапии внебольннчной пневмонии

ГЛАВА 2 ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Харакгерисшка клинического материала

2.2. Методы исследования

ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Ошибки диагностики внеболышчных пневмоний

3.1. L Ошибки диагностики внеболышчных пневмоний в условиях поликлиники

3.12. Ошибки диагностики внеболышчных пневмоний на догоспитальном этапе (поликлиника, бригады «скорой медниннскон помощи», приёмное отделение стационара)

3.1 J. Ошибки диагностики вне больничных пневмоний у умерших в стационарах по данным аутопсий

3.2. Лсчсбно-тактичсскне ошибки внебольнич ных н некмоиий

3 J.I. Ошибки н тактике веления больных с внебольинчной пневмонией

3.2.2. Ошибки антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в условиях поликлиники

3.2.3. Ошибки антибактериальной терапии внебольничньгх пневмоний на госпитальном этапе

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Введение диссертации по теме «Пульмонология», Христолюбова, Елена Ивановна, автореферат

Актуальность.,проблемы. Пневмония является одним из распространённых заболеваний во всех странах. В США еже! одно регистрируется от 3 до 5,6 миллионов случаев заболевания пневмонией <99, 100, 145, 151J. и Великобритании - 80 ООО [96]. В различных странах на 1000 взрослых приходится от 2 до [ 5 человек в год, переносящих пневмонию (98, 99, 128, 132],

В России относительные показатели заболеваемости составляют 5-15 и более случаев на 1000 населения в год [25, 95], Однако точные данные по распространённости пневмоний отсутствуют, так как таболеваннс не всегда диагностируется н регистрируется [99, 100], Предположительно, около 1,5 миллиона человек ежегодно переносят зто заболевание 161. 96, 97], В то же время, по отчётным данным МЗ РФ, количество таких больных составляет всего 400 000- 500 000 человек. То есть, свыше 1 миллиона человек, переносящих пневмонию, не попадают в официальную статистику [99],

Смотрите так же:  Аюрведа вазомоторный ринит

За последние годы отмечается рост заболеваемости пневмонией [61, 99], Статистические данные лают основание ожидать дальнейшее повышение заболеваемости [33,85, 92, 151].

Несмотря на успехи современной медицины, смертность от внеболь-ннчных пневмоний (ВП) остаётся высокой во всех странах мира, в том числе и в государствах с развитой структурой медицинского сервиса [98], С началом широкого применения антибиотиков наблюдалось значительное снижение смертности от ВП [98]. Однако в последние годы вновь наблюдается рост этого показателя [17). Так, смертность от внебольничных пневмоний в США с 1980 по 1992 год увеличилась на 20% — с 25 до 30 на 100 000 населения [124], а при анализе за период с (979 по 1994 годы — на 59% [155]. В России этот показатель за период с 1997 по 1999 годы вырос с 15,6 до 20,9 на 100 000 населения [25], в Санкт-Петербурге за период с 1986 по (996 годы — с 8,1 до 18,3 [99, 100], В Республике Татарстан за период 1989-2000 гг. смертность от пневмоний возросла в 6,4 раза [7],

Летальность от ЫI также имеет тенденцию к росту [40.90) За последние 30 лет ока возросла от I ло 9% [ 17, 33). В Санкт-Петербурге этот показатель вырос от 1,5% в ] 989 году до 2,1 % в 1992 году (43|.

Высокие показатели заболеваемости и смертности, большая доля госпитализаций. длительный койко-дець и значительный период сниженной активности пациентов, перенесших пневмонию, составляют социальную и медицинскую проблемы пневмонии, связанные с диагностикой и лечением этого заболевания [94. 95. 96, 128]. Пневмония — заболевание, встречающееся в практике врачей на разных «этапах оказания медицинской помощи: поликлиника, бригады скорой медицинской помощи, стационар, Постановка диагноза пневмонии предполагает принятие врачом быстрых к грамотных решений, так как прогноз в значительной степени зависит от выбора тактики ведения больного и первоначальной антибактериальной терапии

С целью унификации подходов к лечению ВН. обеспечения высокоэффективной медицинской помощи и уменьшения стоимости лечения с начала 90-х годов в странах Западной Р.вропы н Северной Америки разрабатываются и внедряются национальные рекомендации [135, 136. 137, J 39,152]. В России в 1998 году введены в практику Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическимн заболеваниями лёгких [75], в которых приводятся стандарты диагностики, тактики ведения и лечения пневмоний,

Тем не менее, практикующие врачи допускают существенные и многочисленные ошибки при постановке диагноза пневмонии на всех этапах оказания медицинской помощи [31, 43, 60], а в ряде случаен правильный диагноз выставляется только при аугопени [58, 62,87< 88, 89, Ю6|.

В поликлинике диагноз пневмонии при первом врачебном осмотре устанавливается лишь в 10% — 56.2% (3.43]. Более чем в 40% случаев догоспитальная диагностика пневмоний бывает ошибочной [4. 13|. Диагностические ошибки при постановке диагноза пневмонии возможны и на этапе оказания медици некой помощи бригадами «скорой медицинской ПОМОЩИ». Этим проблемам посвящены единичные исследования [59, 60], тем не менее, можно предположить, что на данном этапе допускается значительное количество диагностических ошибок. Ошибки диагностики допускаются и в стационарах. В случаях смертельных исходов пневмоний частота ошибочной диагностики составляет от 4,1% [26] до 40% [4].

Наряду с диагностическими ошибками врачи допускают лечебно-тактические ошибки при ведении больных с ВП. Несмотря на рекомендации по лечению пневмоний, представленные в Стандартах диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями лёгких (1998) [75], ошибки в антибактериальной терапии, допускаемые врачами, имеют наибольший удельный вес в структуре всех лечебно-тактических ошибок в пульмонологической практике [24]. В литературе представлены единичные и противоречивые данные по анализу ошибок внебольничных пневмоний [8, 24, 37, 65].

Таким образом, становится ясным, что анализ диагностических и лечебно-тактических ошибок, а также смертельных исходов пневмоний на догоспитальном и госпитальном этапах позволил бы выявить наиболее часто встречающиеся ошибки и их причины, разработать рекомендации по их устранению. Особенно актуальным является проведение такого анализа после введения в действие Стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями лёгких, в которых подходы к диагностике и лечению пневмоний унифицированы.

Изложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы: Анализ частоты, структуры и причин ошибок диагностики, тактики ведения и лечения больных с внебольничной пневмонией в условиях поликлиники, приёмного и пульмонологического отделения стационара. Задачи исследования:

1. Изучить ошибки диагностики внебольничных пневмоний в условиях поликлиники.

2. Изучить ошибки диагностики внебольничных пневмоний на этапе приёмного отделения стационара и у больных, госпитализированных в стационар.

3. Изучить ошибки диагностики внебольничных пневмоний при летальных исходах в условиях стационара по данным патологоанатомических исследований.

4. Изучить ошибки в выборе тактики ведения больных с внебольничной пневмонией на догоспитальном этапе.

Смотрите так же:  Уреаплазмоз из-за чего возникает

5. Изучить ошибки антибактериальной терапии внебольничных пневмоний в поликлинике и стационаре.

Впервые проведён анализ диагностических и лечебно-тактических ошибок при внебольничной пневмонии на всех этапах постановки диагноза. Установлено преобладание диагностических ошибок на догоспитальном этапе (гиподиагностика в 15,6%, гипердиагностика в 62,9%), в первую очередь связанных с недостаточным обследованием больных (отсутствие рентгенологического исследования).

Невыполнение диагностических стандартов на поликлиническом этапе, в частности, несвоевременное проведение рентгенографии лёгких — наиболее частая причина необоснованного направления в стационар без показаний к госпитализации.

Наиболее частыми тактическими ошибками были: необоснованное направление (66,5%) и госпитализация (62%) больных с внебольничной пневмонией лёгкой степени.

Анализ этиотропной терапии внебольничной пневмонии в условиях поликлиники и стационара показал, что в поликлинике преобладали ошибки при выборе стартового антибиотика (22%) и режима его дозирования (16%). В стационаре чаще проводилась смена стартового антибактериального препарата (42,3%), что было связано с недооценкой тяжести течения заболевания. Количество ошибок антибактериальной терапии уменьшилось после введения в действие «Стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями лёгких».

При летальных исходах в структуре ошибок установлено преобладание генодиагностики тяжёлой внсбольнкчной пневмонии <18.8%),

Материалы диссертации доложены на ежегодных областных научно-практических конференциям, посая щепных актуальным проблемам пульмонологии (1997 г., 1998г., 1999г., 2000г. 2002г.). представлены на конгрессе Европейского респираторного общества (2002 г. Швеция, г. Стокгольм), на Национальных когрессах по заболеваниям органов дыхания (1998 г., 1999 г.* Россия, г Москва. 2000 г.» Россия, С-Пб), на Российских Национальных конгрессах «Человек и лекарство» (2000 г., 2002 г., Россия, Москва), на 2-он Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции «КДННЯКО-эпидсмиологическне этно-экологнческис проблемы заболеваний органов пищеварения». 5-ой конференция терапевтов Республики Хакасия (2002 г. Россия, г. Абакан), на 2-й Конференции «Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера» (2002 г. Россия, г. Новосибирск). Диссертация обсуждена на заседании кафедры внутренних болезней педиатрического факультета (Томск. 2006 г.) и апробирована на проблемной комиссии по пульмонологии (Томск, 2006 г.).

По результатам работы опубликовано 18 печатных работ, из них 7 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ, I статья — в зарубежной печати, 10 — статей н тезисов в материалах национальных и между народных симпозиумов и конференций.

Практическая значимость работы:

Показано, что диагностические ошибки внебольничных пневмоний на догоспитальном этапе связаны в определённой степени с трудностями диагностики из-за отсутствия у значительного числа больных в начальном периоде заболевания типичных симптомон пневмонии.

При смертельных исходах выявлено преобладание г-иноднагкостики внебольничных пневмоний, чаще это наблюдалось у лиц старше 70 лет. что связано с налипнем у них сопутствующей патологии, которая может нивелировать клинические проявления пневмонии.

Показано, что внедрение и использование «Стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с нсспеиифнчсскнми заболеваниями лёгких» позволило снизить количество лечебных ошибок.

Положения, выносимые на защиту:

1 Ошибки диагностики внебольничных пневмоний как субъективного, так и объективного характера чаще допускаются врачами догоспитального j тал а (врачи поликлиник, бригад «(скорой медицинской помощи»). Гниоди-агностнка внебольничных пневмоний имела место в 15,6%, гипердиагностика — в 62,9%. Объективные ошибки связаны с отсутствием в начальном периоде заболевания типичных симптомов и объективных признаков у значительного количества пациентов, а субъективные — с недообследованием больных (отсутствие либо несвоевременное проведение рентгенологического обследования лёгких). У госпитализированных больных диагностические ошибки встречаются реже, чем на догоспитальном этапе и, в основном, обусловлены неправильной трактовкой рентгенологической картины и связанной с этим гипердиагностикой (14%).

2, У больных с внебольничной пневмонией, умерших в стационарах, диагностические ошибки чаше наблюдались при летальном исходе в первые 3 суток и у пациентов старше 70 лет (38,5%). Причинами ошибочной диагностики являлись: общее тяжелое состояние, атипичная клиника заболевания, наличие сопутствующих заболеваний и осложнении, маскирующих пневмонию, то есть носили объективный характер.

3, Врачи поликлиники и «скорой медицинской помощи» допускают тактические ошибки при выборе места лечения и определении показании к госпитализации у больных с внебольничной пневмонией. В сгациоиар необоснованно направляются больные с установленным диагнозом внебольничной пневмонии без показаний к госпитализации (66,5%), а также с предполагаемым диагнозом пневмонии без рентгенологического подтверждения.

Проводится госпитализация больных внебольничной пневмонией лёгкого течения, то есть без показаний (62%).

4. Наиболее частой лечебной ошибкой, которая носит субъективный характер, является неправильный выбор препарата при стартовой антибактериальной терапии (22%) и при её смене (29,8%). Ошибки такого рода чаще допускаются врачами поликлиники. На госпитальном этапе имеет место назначение антибактериального препарата согласно Стандартам, но при этом нередко не учитывается тяжесть заболевания, наличие осложнений и сопутствующей патологии (42,3%).

Объём и структура диссертации: Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов и указателя литературы, включающего 102 отечественных и 67 иностранных источников. Работа содержит 4 таблицы и 24 рисунка. Диссертация изложена на русском языке.

Федеральная рекомендация по лечению пневмонии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕРМСКОГО КРАЯ

Смотрите так же:  Краснуха детей как передается

от 18 января 2018 года N СЭД-34-01-06-25

Об утверждении Методических рекомендаций по диагностике и лечению внебольничной, нозокомиальной пневмонии (карманные рекомендации)

В целях улучшения организации оказания медицинской помощи больным с пневмонией приказываю:

1. Утвердить прилагаемые Методические рекомендации по диагностике и лечению внебольничной, нозокомиальной пневмонии (далее — Методические рекомендации).

2. Главным врачам медицинских организаций Пермского края независимо от форм собственности организовать оказание медицинской помощи больным пневмонией в соответствии с утвержденными Методическими рекомендациями.

3. Контроль исполнения приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Пермского края К.Б.Шипигузова

Методические рекомендации по диагностике и лечению внебольничной, нозокомиальной пневмонии (карманные рекомендации)

УТВЕРЖДЕНЫ
Приказом
Министерства здравоохранения
Пермского края
от 18.01.2018 N СЭД-34-01-06-25

Возрастная категория: взрослое население.

Условия оказания медицинской помощи: поликлиника, круглосуточный стационар, дневной стационар (терапевтический, пульмонологический, инфекционный профиль).

Пневмония — острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме.

Внебольничная пневмония — острое заболевание, которое возникло во внебольничных условиях (вне стационара или после 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 часов после поступления в стационар, или развившееся у пациентов, не находившихся в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения >= 14 суток) и сопровождается симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка; кашель; выделение мокроты, возможно гнойной; боль в груди и одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Госпитальная (нозокомиальная) пневмония — пневмония, развивающаяся у пациентов не ранее 48 часов с момента госпитализации при условии исключения инфекций, которые в момент поступления в стационар находились в инкубационном периоде. С учетом сроков развития, тяжести течения, наличия или отсутствия факторов риска полирезистентных возбудителей госпитальную пневмонию разделяют на раннюю и позднюю. Ранняя госпитальная пневмония возникает в течение первых 5 дней с момента госпитализации, вызывается возбудителями, чувствительными к традиционным антибиотикам, имеет более благоприятный прогноз. Поздняя развивается не ранее 6-го дня госпитализации, характеризуется высоким риском наличия полирезистентных возбудителей и менее благоприятным прогнозом.

По течению: острое — длительностью до 4 недель, затяжное — длительностью более 4 недель.

Диагноз пневмонии является установленным при наличии у больного:

1. Рентгенологически подтвержденной «свежей» очаговой инфильтрации легочной ткани.

2. Не меньше 2 клинических признаков из нижеперечисленных:

— острое начало заболевания с температурой тела выше 38 °C;

— кашель с выделением мокроты;

— физикальные признаки (притупленный или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, очаг звонких мелкоочаговых хрипов и/или крепитации);

— в общем анализе крови лейкоцитоз (больше 10 x 109/л при норме 4-9 x 109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (больше 10% при норме 1-6%).

При отсутствии или невозможности получения рентгенологического подтверждения наличия очаговой инфильтрации в легких диагноз пневмонии является неточным/неопределенным. При этом диагноз заболевания устанавливают с учетом данных эпидемиологического анамнеза (острое начало заболевания с температурой тела выше 38 °C), жалоб больного (кашель с выделением мокроты) и выявленных у пациента соответствующих физикальных признаков (притупленный или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, очаг звонких мелкоочаговых хрипов и/или крепитации). Предположение о наличии пневмонии маловероятно у больных с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, выделение мокроты и/или боль в груди при отсутствии физикальных признаков и невозможности проведения рентген-исследования органов грудной клетки.

Тяжесть пневмонии определяется выраженностью клинических проявлений и осложнений:

1. Нетяжелые пневмонии.

2. Тяжелые пневмонии — при наличии хотя бы одного критерия — клинические: острая дыхательная недостаточность (ЧДД > 30 в мин., SaO2 0,18 ммоль/л, мочевина > 15 ммоль/л).

Наименование нозологической формы заболевания (шифр по МКБ-10):

Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae (J13)

Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae (J14)

Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae (J15.0)

Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегнойной палочкой) (J15.1)

Пневмония, вызванная стафилококком (J15.2)

Пневмония, вызванная стрептококком группы В (J15.3)

Пневмония, вызванная другими стрептококками (J15.4)

Пневмония, вызванная Escherichia coli (J15.5)

Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями (J15.6)

Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae (J15.7)

Другие бактериальные пневмонии (J15.8)

Бактериальная пневмония неуточненная (J15.9)

Пневмония, вызванная хламидиями (J16.0)

Пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными возбудителями (J16.8)

Бронхопневмония неуточненная (J18.0)

Долевая пневмония неуточненная (J18.1)

Гипостатическая пневмония неуточненная (J18.2)

Другая пневмония, возбудитель не уточнен (J18.8)

Пневмония неуточненная (J18.9)

Показания для госпитализации:

— Возраст старше 60 лет.

— Тяжесть состояния: любой из четырех признаков:

— САД менее 90 мм рт. ст., ДАД менее 60 мм рт. ст.;

3. При наличии обструктивного синдрома:

— ипратропия бромид/фенотерол в ДАИ или в растворе для ингаляций через небулайзер 2-3 раза в сут.

4. Жаропонижающие препараты по показаниям:

ибупрофен или парацетамол

Длительность антибактериальной терапии — до 7-10 дней (не менее 5 дней);

симптоматическая терапия может быть продолжена 7-21 день