Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему: Клинико-иммунологические и молекулярно-генетические особенности течения гнойного риносинусита

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-иммунологические и молекулярно-генетические особенности течения гнойного риносинусита

На правах рукописи

ТАРАКАНОВА Елизавета Николаевна

КЛИНИКО — ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И МОЛЕКУЛЯРНО -ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ГНОЙНОГО РИНОСИНУСИТА

14 00 04 — Болезни уха, горла и носа 14 00 36 — Аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И П Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, ФГУП Государственном НИИ особо чистых биопрепаратов ФМБА России, СПб ГУЗ «Городской поликлинике №112»

доктор медицинских наук, профессор Лавренова Галина Владимировна доктор медицинских наук, профессор Симбирцев Андрей Семенович

доктор медицинских наук, профессор Лиленко Сергей Васильевич доктор медицинских наук, профессор Москалев Александр Витальевич

ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Защита диссертации состоится «_»_2008 года в_часов на заседании Диссертационного Совета Д 208 090 04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад И П Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу, 197022, ул. Л Толстого, 6/8, зал заседаний Ученого Совета

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбГМУ имени акад И П Павлова

Автореферат разослан «_» _ 2008года

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, Дискаленко

профессор Виталий Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Риносинусит — инфекционный воспалительным процесс бактериальной или вирусной этиологии слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух Риносинусит относится к числу самых распространенных заболеваний, что признается практически во всех научных работах последнего десятилетия в России острый риносинусит ежегодно диагностируется у 10 млн человек (Козлов С H, 2004, Лопатин А С , Овчинников А Ю , 2007) В настоящее время, когда изучены основные механизмы реализации иммунного ответа и разработаны схемы лечения и профилактики воспалительных заболеваний околоносовых пазух, заболеваемость синуситами продолжается увеличиваться, более того, наметилась отчетливая тенденция к увеличению заболеваемости рецидивирующими и хроническими формами синуситов (Пискунов С 3 , Пискунов Г 3, 2002, Козлов В С 2004, Плужников M С и соавт., 2005, Brook I, 2006) Синуситы значительно ухудшают «качество жизни» пациентов, установлено, что лица, страдающие риносинуслгами, имеют существенно худшие показатели болевой чувствительности и социальной активности. чем пациенты с коронарной недостаточностью и хроническими об-структивными заболеваниями легких (Козлов В С , 2003, Benninger M S , Kennedy D W ,1997)

В литературе последних лет активно обсуждается иммунопатогенез гнойного синусита и, в частности, роль провоспалительных цитокинов и факторов местной защиты в очаге воспаления (Азнабаева Л Ф , 2002, Катинас Е Б, 2003, Тимчук Л Э, 2007, Rudack С, Stoll W, Bachert С ,1998) Установлено, что при хроническом гнойном риносинусите возникает дисбаланс продукции белков семейства IL-1 и нарушение соотношения продукции IL-lß и IL-IRA в сторону увеличения доли последнего, в результате чего не происходит полной элиминации патогена Большое внимание в патогенезе риносинусита уделяется оценке фагоцитарной активности нейтрофилов Согласно большинству отечественных исследований (Говорун M И, 1992, Азнабаева Л Ф 2002, Гуломов 3 С, Ланцов А А, Симбирцев А С, 2002), функциональная активность фагоцитирующих клеток в очаге гнойного воспаления, как правило, оказывается сни-

женной, в то же время сделать однозначный вывод об активности фагоцитов периферической крови при локальном воспалении не представляется возможным, т к опубликованные данные весьма противоречивы

Более сложными исследованиями, объясняющими вариант развития воспаления слизистой оболочки околоносовых пазух, являются работы с генным материалом иммунокомпетентных клеток Показано, что хроническое течение воспалительного процесса может быть связано с дисбалансом в функционировании цитокиновой системы, обусловленным функциональным полиморфизмом генов, кодирующих белки семейства 1Ь-1 (Тимчук ЛЭ,2007, Шарипова Э Р ,2007) Данный полиморфизм представлен небольшими мутационными изменениями точечными заменами нуклеотидов, тандемными повторами частей гена Представляется важным дальнейшее изучение роли полиморфизма гена 1И р в патогенезе гнойных синуситов и его влияние на функциональную активность клеток фагоцитарного звена и продукцию других провоспалительных цитокинов Цель исследования

Изучение особенностей цитокиновой регуляции и функциональной активности фагоцитов в процессе формирования гнойного синусита, а также влияния полиморфизма гена 1Ь-1 р на предрасположенность к развитию острого и хронического гнойного риносинусита Задачи исследования

1 Оценить влияние полиморфизма гена 1Ь-1 ¡3 на продукцию провоспалительных цитокинов 1Ь-8) у больных острым и хроническим гнойным риносинуситом

2 Изучить особенности продукции 1И |3 у больных риносинуситом с различными вариантами клинического течения заболевания

3 Определить прогноз течения риносинусита в зависимости от клинико-иммунологического статуса и полиморфизма гена 1Ь-1 р (-511 С/Т) и (+3953С/Т)

4 Проанализировать зависимость фагоцитарной активности нейтрофилов у больных риносинуситом от продукции 1Ь-8 и уровня экспрессии гена 1Ь-1 р

Научная новизна исследования

1 Изучены особенности продукции провоспалительных цитокинов 1Ь-1р и 1Ь-8 лейкоцитами периферической крови у носителей полиморфных локусов гена И.-1Р (-511С/Т) и (+3953С/Т) Впервые проведена комплексная оценка и сравнение иммунологического и молекулярно-генетического статуса у больных острым и хроническим гнойным риносинуситом Выявлено, что пролонгация воспалительного отвега в околоносовых пазухах генетически обусловлена низким уровнем продукции 1Ь-1р

2 Изучена роль ключевого хемокина 1Ь-8 в патогенезе гнойных риносинуси-тов Показано, что функциональная активность нейтрофилов по показателям фагоцитоза положительно коррелирует с уровнем продукции 1Ь-8 и связана с уровнем экспрессии гена 11^-1 р

3 Установлено, что носительство генотипа 1Ь-1р (-511С/Т)(1/1)+ (+3953С/Т)(1/1) ассоциировано с благоприятным течением острого риноси-нусита, а сочетание аллелей гена 1Ь-1р (-511С/Т)(1/1) и (+3953С/Т)(1/2) более благоприятно для лиц, страдающих хроническим воспалением слизистой оболочки околоносовых пазух

Практическая значимость работы

Разработаны и апробированы критерии диагностики и прогнозирования течения гнойного риносинусита с позиции иммунологических и молекулярно-генетических методов исследования Развитие представлений об иммунопато-генезе риносинуситов и детальное изучение механизмов влияния полиморфизма генов цитокинов на предрасположенность к типу течения воспалительной реакции в будущем позволит расширить возможности практических врачей в лечении и профилактике острых и хронических форм заболевания Положения диссертации, выносимые па защиту

1 Полиморфизм гена 1Ь-1р является одним из главных факторов, определяющих выраженность островоспалительных реакций и диерегуляцию механизмов иммунного ответа в процессе формирования гнойного синусита

2 Генетически детерминированная недостаточность продукции 1Ь-1р обуславливает пролонгацию воспалительного ответа, увеличение частоты рециди-

bob и обострений гнойного риносинусита 3 Уровень продукции IL-8 связан с уровнем экспрессии гена IL-lp и напрямую определяет фагоцитарную активность нейтрофилов. Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на XVII съезде оториноларингологов России (Н Новгород, 2006), И научно — практической конференции оториноларингологов Южного федерального округа (Сочи, 2006), Всеармейской научно — практической конференции, посвященной 130-летию со дня рождения В И Воячека (СПб, 2006), 54-ой конференции молодых ученых (СПб, 2007) Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения диссертации внедрены в учебный процесс и клиническую работу кафедры оториноларингологии ГОУВПО СПбГМУ им акад И П Павлова и в работу практических отоларингологов СПб ГУЗ «Городская поликлиника №112» Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 9 научных работ, в том числе — 2 в журналах, рекомендованных ВАК Объем и структура работы

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста Она построена по традиционному плану и состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей описание использованных в работе материалов и методов исследовашш, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы Работа содержит 9 рисунков и 26 таблиц Указатель литературы содержит 219 наименований источников, в том числе 83 работы принадлежат иностранным авторам

Материалы и методы исследования. Нами обследовано 126 человек Из них — 40 практически здоровых лиц (ПЗЛ) и 86 больных гнойным риносину-ситом 46 человек — с острым гнойным синуситом (ОГРС) и 40 — с хроническим гнойным риносинуситом (ХГРС) Обследование здоровых доноров и группы б

больных проводилось на базе клиники оториноларингологии ГОУВПО СПбГМУ им акад И П Павлова и оториноларингологическою отделения СПб ГУЗ «Городская поликлиника №112» при непосредственном участии лаборатории клинической иммунологии ФГУП Гос НИИ особо чистых биопрепаратов в период с 2004-2006 гг Среди больных было 32 мужчины и 54 женщины, средний возраст пациентов составил 41,5 ± 3,75 лет

В зависимости от клинического течения заболевания все больные были разделены на две группы

1 группа (погрс =16, Пхгрс=16) — больные с «активным» течением острого или обострением хронического синусита, имевшие выраженные признаки островоспалительной реакции лихорадка, головная боль, интоксикация

2 группа (погрс = 30, пХГРС=24) — больные с «ториидным» течением синусита, у которых островоспалительные симптомы были не выражены или отсутствовали (табл 1)

Критерии распределения больных на группы в зависимости от типа

клинического течения синусита

Критерии Острый гнойный синусит Обострение хронического гнойного синусита

«активное» течение «торпидное» теченне «активное» течение «торпидное» течение

Длительное хь заболевания (в случае хронического -длительность обострения) до 10 суток (6,9±2Д2) до 10 суток (8,4±2,4) более 10 сут (14,2+2,2) более 10 суток (18,1+3,4)

Лихорадка (при поступлении в стационар) фебрилыгая субфебрильная субфебрильная чаще нормотермия

Головная боль выраженная незначительная невыраженная жалобы отсутствовали

Перкуссия и пальпация проекции околоносовых пазух болезненная малоболезненная малоболезненная / чувствительная чувствительная

Вид слизистой оболочки полости носа яркая гиперемия невыраженная гиперемия невыраженн гиперемия выраженная цианотнчность

Отечность слизистой оболочки полости носа выраженная умеренная умеренная невыраженная

Затруднение носового дыхания выраженное невыраженное умеренное умеренное

Отделяемое из носа гнойное гнойное, слизисто- гнойное слизисто -гнойное слизисто -гнойное

Такое распределение больных было проведено с целью изучения особенностей патогенеза и определения прогноза заболевания у больных с различными клиническими формами течения гнойного синусита с позиции иммуноге-нетических предпосылок

Для постановки диагноза использовались комплексные клинико-лабора-торные методы обследования, включающие изучение анамнеза заболевания, жалоб, объективный осмотр ЛОР — органов, рентгеноскопию околоносовых пазух, исследование транспортной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки носа с определением мукоцилиарного транспортного времени

Лечение больных проводилось по общепринятой схеме и состояло из назначения системных антибактериальных препаратов, местных деконгенсантов и лекарственных средств с муколитическим, секретомоторным и секретолити-ческим эффектом Всем больным, имеющим гнойный процесс в верхнечелюстной пазухе, для эвакуации гнойного отделяемого проводилось пункционное лечение

С целью определения прогноза заболевания оценивалось течение воспалительного процесса, частота обострений хронического синусита, состояние больных в межрецидивньш период при плановом осмотре больных через один и три года от начала заболевания (обострения)

Материалом для иммунологического исследования являлась сыворотка крови Концентрацию 1Ь-1|). ГЬ-8 определяли в выделенных лейкоцитах с помощью диагностических тест-систем (ООО «Цитокин», Санкт-Петербург, Россия) методом твердофазного иммуноферментного анализа

Оценку функциональной активности фагоцитов периферической крови проводили по продукции активных кислородных метаболитов в реакции лю-минол зависимой хемилюминесценции (ЛЗХЛ).

Материалом для молекулярно-генетического исследования служили образцы ДНК, выделенные из лимфоцитов периферической крови пациентов с помощью набора реагентов «ВектоДНК — экстракция» (ЗАО «Вектор-Бест») Для выявления точечных однонуклеотидных замен (5№) гена 1Ь-1 Р(-511С/Т) и 1Ь-1 Р(+3953С/Т) использовался метод анализа длины фрагментов рестрикции

ПЦР продукта ПЦР — реакцию проводили в 30 мкл реакционной смеси, содержащей буфер (Снбэнзим, Новосибирск), смесь dNTP (Сибэнзим, Новосибирск); 50пМ каждого праймера, 1 ед Taq-полимеразы (Силекс, Москва) ПЦР-продукт подвергался рестрикции с помощью специфических рестриктаз (Есо881 (Aval), Taq I), продукты рестрикции разделяли электрофоретически и визуализировали в УФ-свете на трансиллюминаторе Аллель, не несущий мутацию, как наиболее часто встречающийся, обозначался цифрой 1, для обозначения мутантного аллеля гена использовалась цифра 2

Статистическая обработка данных проводилась с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа MS Excel для Windows ХР и статистического пакета SPSS 15 0 и предусматривала вычисление среднеарифметического значения показателя, среднеквадратического отклонения Оценка достоверности различия показателей проводилась с помощью параметрического критерия Стьюдента, непараметрического критерия Манна-Уитнн и дисперсионного анализа с поправкой Бонферрони Для сравнения качественных признаков применяли точный критерии Фишера. Различие считалось достоверным при р 0,05) Однако с вероятностью (р=0,053) можно говорить о роли однонуклеотидной замены (+3953С/Т) в течение воспалительного процесса Если анализировать только распространенные в популяции генотипы 1/1 и 1/2, исключая редко встречающийся вариант 2/2 (мутантную гомозиготу), то с высокой долей вероятности (р=0,026) можно утверждать, что генотип 1/1 полиморфного локуса гена IL-lp (+3953С/Т) ассоциирован с острым течением риносинусита (63% наблюдений), а генотип 1/2 гена IL-ip (+3953С/Т) — с хроническим воспалением слизистой оболочки околоносовых пазух (66,7% наблюдений)

На рис 5 представлены уровни индуцированной продукции IL-ip лейкоцитами крови у больных исследуемой группы с разными аллелями поли-12

морфвых локусов гена 1Ь — 1(3. Установлено, что для больных, страдающих ри-Егосинуситом. носительство генотипа 1/2 гена 11.-1(3 (+3953С/Т) ассоциируется с повышенной продукцией 1Ь-1(3 (р 0,05).

(-511 С/Т) (+3953 С Я)

1/1 1/2 2/2 1/1 1/2 2/2 1/1 1/2 2/2 1/1 1/2 2/2

Рис. 5. Медианы значений индуцированной продукции И. — 1 ¡3 лейкоцитами крови у больных риносинуситом с разными аллелями гена ф(-51! С/Т) и (+3953С/Т) * достоверность различия значений в группе доказана при р 0,05). В частности, для больных, имеющих «торпидное» течение риносинусита, характеризующих их генотипов установлено не было.

Была изучена продукция 1Ь-8 у больных — носителей нормальных и полиморфных локуеов гена 1Ь-1 р (рис.6).

1/1 (-511)4 1/1 (-511)+ 1/1 (-511)+ 1/2(-511)+ 1Е(-611)+ 2/2(-511)+ 1/1 (+3953) 1/2(+3953) 2/2(+3953) 1/Ц+3953) 1/2(+3953) 1/1 (+3953)

Рис.6. Медианы значений индуцированной продукции 1Ь-8 лейкоцитами крови у больных риносинуситом с разными вариантами аллелей гена 1Ь- 1р (-511 С/Т) и (+3953 С/Т) * достоверность различия значений в группе доказана при р 0,05) отличались от показателей здоровых доноров, причем для больных с «торпидным» течением ОГРС было характерно некоторое снижение показателей фагоцитоза относительно практически здоровых лиц

Носительство аллелей гена 1Ь-1|3 (-511С/Т)(1/1)и(+3953С/Т)(1/2) предрасполагало к «активному» течению обострений хронического синусита и определяло гиперэргаческий тип воспалительного ответа с высоким уровнем синтеза провоспалительных цитокинов (1Ь-1(3,1Ь-8) и показателей фагоцитоза, достигающих уровня «взрыва» реакций метаболической активности Это, возможно, объясняется дисрегуляцией механизмов иммунного реагирования у больных, годами находящихся в условиях хронического воспаления и постоянной бактериальной персистенции 16

Клинические н нммуногснетичсскне характеристики гнойных риносинусптов

11,-10 СПОК г и.-1р внд 11,-8 си ОН Г 11,-8 ивд лзхл СПОЙ г ЛЗХЛ ИОД. мцт, мин Длитмь-ность заб Примем (генотип)

ОГРС «актив ное» т й т N N 19,89 +1,19 6,9±2,12 дни 1/1 (-511С/Т) + 1/1 (+3953С/Т)

Смотрите так же:  Прививка корь краснуха паротит сопли

«тор- пид ное» 0 N N / А И N / 22,4 ± 2,4 8,4 ± 2,4 дни высокая частота рецидивов (32,3%)

ХГРС «актив нос» т й ф ф ш 24,1± 1,18 14,2+2,2 дин 1/1 (-51 ЮТ) + 1/2 (+3953С/Т)

«торпидное» 0 N 1> N £ 28,15 ±1,25 18,1±3,4 ЛИИ | качества ▼ жизии пац-ов

Для лиц, имеющих «торпидное» течение сггнусита, генетических маркеров, характеризующих их, выявить не удалось Клинически для этой группы больных было характерно нормэргическое воспаление, увеличение сроков заболевания и частоты рецидивов, у лиц с ХГРС сохранялись жалобы на слизи-сто-шойное отделяемое из носа, снижение обонятельной и вкусовой чувствительности, слабость, общее недомогание в межрецидивный период, что значительно ухудшало качество жизни таких пациентов. В иммунологическом статусе только уровень продукции 1Ь-8 и ЛЗХЛИВД значимо (р

Подписано в печать 01.07 2008 Формат 60×84 1/16 Бума1 а офсетная Уел печ листов 0,93 Тираж 100 шт. Заказ № 497

Отпечатано в типографии «Полиграф экспресс» 194223, Санкт-Петербург, ул Курчаюва, 9 Тел (812)702-14-15,297-48-97

Оглавление диссертации Тараканова, Елизавета Николаевна :: 2008 :: Санкт-Петербург

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Определение, эпидемиология и клинические формы гнойного риносинусита.

1.2. Этиопатогентические аспекты риносинусита.

1.3. Иммунологические аспекты гнойного риносинусита.

1.3.1. Цитокины — регуляторы иммунных реакций.

1.3.2. Функциональная значимость и биологическое действие IL-lp на ранней стадии воспалительного ответа.

1.3.3. Биологическая роль IL-8 в развитии островоспалительной реакции.

1.3.4. Цитокиновое представительство при воспалительных заболеваниях носа и околоносовых пазух.

1.3.5. Исследование фагоцитарной функции макрофагов в патологии носа и околоносовых пазух.

1.4. Структурные основы и функциональная значимость аллельного полиморфизма генов белков семейства IL-1.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика обследованных пациентов.

2.1.1. Характеристика группы здоровых лиц.

2.1.2. Характеристика группы больных риносинуситом.

2.2. Методы обследования пациентов.

2.2.1. Получение сыворотки крови.

2.2.2. Обработка и хранение материала.

2.2.3. Определение скорости мукоцилиарного транспорта.

2.2.4. Исследование обонятельной функции.

2.2.5. Микробиологическое исследование отделяемого из пазух.

2.2.6. Схема лечения обследуемой группы.

2.3. Иммунологические методы исследования.

2.3.1. Выделение мононуклеаров и нейтрофилов|периферической крови. ^

2.3.2. Определение цитокинов в сыворотке крови.5$

2.3.3. Определение функциональной активности фагоцитов периферической крови.

2.3.4. Определение полиморфизма гена интерлейкина -1р.

2.4. Обработка полученных результатов.

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 63 3.1. Результаты клинического обследования.

3.2. Результаты микробиологического исследования.

3.3. Результаты иммунологического обследования.

3.3.1. Уровни спонтанной продукции IL-ip у больных гнойными синуситами.

3.3.2. Концентрация IL-ip в сыворотке крови у больных гнойными. синуситами.

3.3.3. Уровни индуцированной продукции IL-ip у больных острыми и хроническими гнойными синуситами.

3.3.4. Концентрации IL-8 в сыворотке крови у больных гнойными синуситами.

3.3.5. Уровии спонтанной продукции IL-8 в сыворотке крови у больных гнойными синуситами.$

3.3.6. Уровни индуцированной продукции IL-8 в сыворотке крови у больных гнойными синуситами.

3.4. Оценка фагоцитарной функции нейтрофилов в реакции люминол зависимой хемилюминесценции.

ГЛАВА IV. ВЛИЯНИЕ ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНА IL — 1р НА ТЕЧЕНИЕ РИНОСИНУСИТА.

4.1. Влияние носительства полиморфного локуса гена IL — 1р (+3953 С/Т) на продукцию IL — 1р.

4.2. Влияние носительства полиморфного локуса гена IL — 1р (-511 С/Т) на продукцию IL — 1р.

4.3. Влияние носительства полиморфных локусов гена IL-ip (-511С/Т) и (+395С/Т) на продукцию IL-8 у больных риносинуситом.

Введение диссертации по теме «Болезни уха, горла и носа», Тараканова, Елизавета Николаевна, автореферат

Риносинусит-инфекционный воспалительный процесс бактериальной или вирусной этиологии слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Синусит относится к числу самых распространенных заболеваний, что признается практически во всех научных работах последнего десятилетия (Пискунов Г.З., Косяков С.Я., 2005; Рязанцев С.В., 2006; Лопатин А.С., 2007). В настоящее время в России острый риносинусит ежегодно диагностируется у 10 млн человек (Козлов С.Н., 2004; Лопатин А.С., 2007), а удельный вес больных риносинуситом среди пациентов, госпитализированных по поводу патологии ЛОР-органов, составляет от 40 до 50% (Морозов С.А., Казначеева С.В., Новикова Н.В. и др., 2002; Лопатин А.С., 2007). Похожие тенденции характерны и для других стран. Ежегодно риносинусит регистрируется у 16% взрослого населения США (Anand V.K., 2004). По оценкам экспертов Американского национального бюро исследования здоровья (United States National Health Interview Survey), риносинуситы являются наиболее частой причиной посещений врача в США (141,3 на 1000 населения) (Benson V, Marano MA., 1998). В Канаде распространенность риносинусита достигает 135 на 1000 населения (Durr D.G., Desrosiers M.Y., Dassa , 2001). Синуситы широко распространены среди всех возрастных групп, но наибольшее число больных попадает на возраст от 18 до 55 лет, то есть на наиболее активную и трудоспособную часть населения (Хрусталева Е.В, 1993; Тарасов Д.И., 1998).

Хронические риносинуситы являются одной из наиболее частых причин таких серьезных осложнений, как церебральные арахноидиты, хронические гнойные средние отиты, орбитальные осложнения, V рецидивирующие и хронические заболевания бронхолегочной системы (Плужников М.С., Лавренова Г.В., 1990; Быкова В.П, 1993; Гайворонский А.В., Деньков Д. А., 2001). Частота риногенных орбитальных и внутричерепных осложнений при хроническом синусите за последние двенадцать лет не обнаруживает заметной тенденции к снижению и колеблется от 6,6 до 12,4% (Пискунов С.З., Тарасов И.В., 1995; Дерюгина О.В., Чумаков Ф.И., 2001).

Важно подчеркнуть не только медико-биологическую, но и социально-экономическую значимость данной проблемы. Исследования по влиянию симптомов риносинусита на качество жизни пациента выявили, что оно снижается значительнее, чем при хронической обструктивной болезни легких и даже при ишемической болезни сердца (Benninger M.S., Kennedy D.W.,1997). Актуальность проблемы риносинусита связана и с наносимым этим заболеванием экономическим ущербом. По данным американских экспертов в США только прямые затраты на лечение одного больного хроническим риносинуситом, включающие стоимость базового набора медикаментов, достигают 1220-1539 дол. США в год (Kim YK, Uno М, Hamilos DL et al. 1999; Hsueh PR, Huang WK, Shyr JM et al., 2004). Полные расходы, связанные с риносинуситами, составляют 5,8 млрд дол. США в год. При этом 30,6% экономических издержек связаны с лечением больных риносинуситом детей в возрасте до 12 лет, а 58,7% всех расходов, т.е. 3,5 млрд дол. США, обусловлены впервые выявленным острым или хроническим риносинуситом (Ray NF, Baraniuk JN, Thamer M. J, 1999).

В последние годы в литературе активно обсуждается иммунопатогенез данного заболевания и, в частности, роль провоспалительных цитокинов и несостоятельности факторов местной защиты в очаге воспаления (Тимчук Л.Э., Громова А.Ю., Симбирцев А.С., Янов Ю.К., 2005; Rudack С., Stoll W., Bachert С., 1998). По данным Коршикова В.Н. (1999), Азнабаевой Л.Ф. (2002) у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями околоносовых пазух имеется снижение активности некоторых местных факторов специфической и неспецифической резистентности, в результате чего не происходит полной элиминации патогена.

Более сложными исследованиями, объясняющими вариант развития воспаления околоносовых пазух, являются работы с генным материалом иммунокомпетентных клеток. В настоящее время показано, что хроническое течение воспаления может быть связано с дисбалансом в функционировании цитокиновой системы, обусловленным функциональным полиморфизмом генов, кодирующих белки семейства IL-1. Данный полиморфизм представлен небольшими мутационными изменениями в кодирующих и некодирующих участках гена: точечными заменами нуклеотидов, тандемными повторами частей гена (Громова А.Ю., Тимчук Л.Э., Янов Ю.К. и др. 2005; Шарипова Э.Р., 2007).

Проблема лечения больных риносинуситом до настоящего времени остается одной из актуальных в оториноларингологии. Снижение иммунологической реактивности при хронических риносинуситах требует назначения средств эффективной коррекции возникающего иммунодефицита и иммунореабилитации. На сегодняшний день основным в лечении риносинуситов является использование местной и системной антибиотикотерапии в сочетании с пункционным (принудительным) дренированием околоносовых пазух. Однако приходится признать, что далеко не во всех случаях эта схема является эффективной, избавляющей больного от рецидивов гайморита. Причины тому широкая распространенность устойчивых штаммов, невозможность их быстрой идентификации, все возрастающий риск развития побочных реакций, в том числе аллергических на прием антибиотиков, трудности проведения дифференциального диагноза между бактериальной и вирусной природой заболевания, увеличивающееся количество грибковых синуситов и, наконец, высокая стоимость препаратов (Лопатин А.С., 2001). Поэтому современный поиск высокоэффективных схем терапии обращен в сторону иммунотерапии.

Вышеизложенное свидетельствует о широкой распространенности гнойных риносинуситов и зависимости течения данной патологии от состояния иммунологической резистентности и генетической предрасположенности. Развитие представлений об иммунопатогенезе риносинуситов имеет первостепенное значение для лечения и, главное, профилактики острых и хронических форм заболевания, что определило актуальность настоящего исследования, выбор цели и постановку задач данной работы.

Изучение особенностей цитокиновой регуляции и функциональной активности фагоцитов в процессе формирования гнойного синусита, а также влияния полиморфизма гена IL-lp на предрасположенность к развитию острого и хронического гнойного риносинусита.

1. Оценить влияние полиморфизма гена IL-ip на продукцию провоспалительных цитокинов (IL-lp, IL-8) у больных острым и хроническим гнойным риносинуситом.

2. Изучить особенности продукции IL-ip у больных риносинуситом с различными вариантами клинического течения заболевания.

3. Определить прогноз течения риносинусита в зависимости от клинико-иммунологического статуса и полиморфизма гена IL-ip.

4. Проанализировать зависимость фагоцитарной активности нейтрофилов у больных риносинуситом от продукции IL-8 и уровня экспрессии гена IL-1р.

Научная новизна исследования

1. Изучены особенности продукции провоспалительных цитокинов IL-ip и IL-8 мононуклеарами периферической крови у носителей полиморфных локусов гена IL-ip (-511С/Т), расположенном в промоторном регионе и в кодирующей части гена IL-ip (+3953С/Т). Впервые проведена комплексная оценка и сравнение иммунологического и молекулярно — генетического статуса у больных острым и хроническим гнойным риносинуситом.

Выявлено, что пролонгация воспалительного ответа в околоносовых пазухах генетически обусловлена низким уровнем продукции IL-1J3.

2. Изучена роль ключевого хемокина IL-8 в патогенезе гнойных риносинуситов. Показано, что функциональная активность нейтрофилов по показателям фагоцитоза положительно коррелирует с уровнем продукции IL-8 и связана с уровнем экспрессии гена IL-ip.

3. Выделены клинически благоприятное и неблагоприятное течение гнойного риносинусита. Установлено, что носительство генотипа IL-1(3 (-511С/Т)(1/1) и (+3953С/Т)(1/1), ассоциировано с благоприятным течением острого процесса, а сочетание аллелей гена IL-lp (-511С/Т)(1/1) и (+3953С/Т)(1/2) более благоприятно для лиц, страдающих хроническим воспалением околоносовых пазух.

Практическая значимость работы

Разработаны и апробированы критерии диагностики и прогнозирования течения гнойного риносинусита с позиции иммунологических и молекулярно- -генетических методов исследования. Развитие представлений об иммунопатогенезе риносинуситов и детальное изучение механизмов влияния , полиморфизма генов цитокинов на предрасположенность к типу течения воспалительной реакции в будущем позволит расширить возможности практических врачей в лечении и профилактике острых и хронических форм заболевания.

Положения, выносимые на защиту

1. Полиморфизм гена IL-1J3 является одним из главных факторов, определяющих выраженность островоспалительных реакций и дисрегуляцию механизмов иммунного ответа в процессе формирования гнойного синусита.

2. Генетически детерминированная недостаточность продукции IL-ip обуславливает пролонгацию воспалительного ответа, увеличение частоты рецидивов и обострений гнойного риносинусита.

3. Уровень продукции IL-8 связан с уровнем экспрессии гена IL-1(3 и напрямую определяет фагоцитарную активность нейтрофилов.

Основные положения диссертации доложены на XVII съезде оториноларингологов России (Н.Новгород, 2006); II научно-практической конференции оториноларингологов Южного федерального округа (Сочи, 2006); Всеармейской научно-практической конференции, посвященной 130-летию со дня рождения В.И.Воячека (СПб, 2006); 54-ой конференции молодых ученых (СПб, 2007).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику клиники оториноларингологии ГОУВПО Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П.Павлова и в работу практических отоларингологов СПб ГУЗ «Городская поликлиника №112».

Основные положения диссертационного исследования включены в учебной процесс кафедры оториноларингологии ГОУВПО Санкт- t Петербургского государственного медицинского университета им. И.П.Павлова.

По теме диссертационного исследования опубликовано 9 научных работ, в том числе-2 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста. Она построена по традиционному плану и состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей описание использованных в работе материалов и методов исследования, двух глав собственных наблюдений,

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему: Комплексный способ консервативного лечения больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексный способ консервативного лечения больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом

На правах рукошри

КОМПЛЕКСНЫЙ СПОСОБ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ГНОЙНЫМ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫМ СИНУСИТОМ

14.01.03 — Болезни уха, горла и носа

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии факультета усовершенствования врачей ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского».

доктор медицинских наук, профессор СВИСТУШКИН Валерий Михайлович Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор ГЕРАСИМЕНКО Марина Юрьевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук ОВЧИННИКОВ Андрей Юрьевич

доктор медицинских наук РАДЦИГ Елена Юрьевна

Ведущая организация: «Российский Университет Дружбы Народов»

Защита состоится « /»2011 г. в // ^часов на заседании Диссертационного Совета Д 850.003.01 при ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18а, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы.

Автореферат разослан «/4Г г. /’ ,/

Ученый секретарь диссертационного совета.

кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Одно из ведущих мест в общей структуре заболеваний верхних отделов дыхательных путей занимают воспалительные заболевания околоносовых пазух (ОНП, Пальчун В.Т., 2007; Овчинников А.Ю., 2009; Носуля Е.В., 2010).

Заболеваемость острым и хроническим синуситом на сегодняшний день продолжает расти (Косяков С.Я., Пискунов Г.З., 2006; Morinaka S., Ichimiya М., 2003), что приводит к существенным финансовым потерям, так как наибольшее число больных приходится на наиболее работоспособный возраст (Лапина С.А., 2003; Teul I., Zbislawski W. et al., 2007).

Актуальность данной проблемы обусловлена не только большой частотой встречаемости воспалительных заболеваний ОНП, но и склонностью их к рецидивирующему течению (Пискунов Г.З., Косяков С.Я., 2005; Вавин В.В., 2008; Колосов А.В., Гучев И.А., Кречикова О.И., 2009).

Принципами лечения заболеваний носа и ОНП являются эффективность и безопасность, полная ликвидация патологического процесса, восстановление функций слизистой оболочки полости носа, малоинвазивность используемых способов и средств терапии (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2006; Рязанцев С.В., Науменко Н.Н., 2007).

Основными задачами при лечении острого гнойного верхнечелюстного синусита являются эрадикация возбудителя, профилактика осложнений и хронизации процесса, что достигается путем восстановления проходимости естественных соустий, функций мукоцилиарного аппарата слизистой оболочки полости носа и ОНП (Вавин В.В., 2008; Косяков С.Я., Пискунов Г.З., 2008; Le Saux N., 2008; Hoxworth J.M., Glastonbury C.M., 2010).

Основными методами консервативного лечения больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом по данным отечественных авторов является медикаментозная терапия, включающая в себя применение этиотропных, противовоспалительных, мукоактивных препаратов, деконгенсантов и т.д. (Сергеев Д.В., Янов Ю.К., Страчунский JI.C., 2004; Лопатин А.С., 2004,

Морозова C.B., 2005; Pankey G.A., 1997), a также санация и дренирование полости пазухи (Рязанцев C.B., 2007; Овчинников А.Ю., Дженжера Г.Е., Лопатин A.C., 2009). Согласно Европейским рекомендациям по лечению риносинуита и полипов носа (EPOS,2007 г.) в терапию острого синусита должно включаться использование топических кортикостероидов, системных антибактериальных и стероидных противовоспалительных препаратов.

Смотрите так же:  Грипп осложнения на нервную систему

При лечении синуситов, помимо применения значительного количества лекарственных препаратов, широкое распространение получила комплексная терапия, с использованием физиотерапевтических средств, которые имеют целый ряд преимуществ, таких как: эффективность, не уступающая порой медикаментозным препаратам, низкий процент аллергических реакций, экономичность (Боголюбов В.М., 2008; Вавин В.В., 2008).

В лечении больных синуситами широко используются такие физиотерапевтические процедуры, как КУФ-облучение слизистой оболочки полости носа, дарсонвализация, низкоинтенсивная ультравысокочастотная терапия, лазеротерапия, ультразвуковая терапия, диадинамическая терапия и т.д. (Пономаренко Г.Н., 2005; Krespi Y.P., 2009).

Однако, несмотря на длительную историю применения многих методов, данные об их эффективности и целесообразности использования противоречивы. Так, например, лекарственный электрофорез наряду с оказыванием противовоспалительного, метаболического, миорелаксирующего эффектов имеет ряд сложностей, заключающихся в необходимости постоянного или периодического ввода лекарственного препарата и точности его дозировки, при этом наиболее часто используемые для его осуществления -диадинамические токи — требуют постоянной смены формы электрического раздражения, так как ткани организма быстро адаптируются к ним (Шарогородский А.Д., 2002; Малявин А.Г., 2003; Плужников М.С., 2008). Магнитотерапия оказывает противовоспалительный, секреторный, трофический эффекты, однако имеет место снижение свертываемости крови на

протяжении 5-7 суток от начала воздействия, что может стать причиной эпистаксиса (Паномаренко Г.Н., 2005; Боголюбов В.М., 2008).

Многие методы физиовоздействия обладают рядом положительных свойств, но при этом имеют свои недостатки. В связи с этим вопрос поиска наиболее оптимальных физических методов лечения острого верхнечелюстного синусита остается актуальным. В этом отношении определенный интерес представляет собою метод флюктуоризации.

Флюктуоризация — воздействие с лечебной целью синусоидальным переменным током малой силы и низкого напряжения, беспорядочно меняющимся по амплитуде и частоте (Улащик B.C., 2005; Боголюбов В.М., 2008). Метод широко применяется в стоматологии, неврологии, травматологии, гинекологии, входя в комплексное лечение воспалительных и гнойных заболеваний, сопровождающихся выраженным болевым синдромом (Кувшинов Е.В., Герасименко М.Ю., 2000; Филатова Е.В., Машков А.Е., 2009; Федоров

A.A., Чудинова O.A., Венедиктов Д.Л., 2009).

Несмотря на комплексное универсальное действие флюктуирующих токов, включая существенный противовоспалительный эффект, спектр их применения в JTOP-практике ограничивается лечением больных сенсоневральной тугоухостью, фарингитом, гиперакузией и шумом в ухе (Красильников Б.В., 1995; Рубанова И.И., 1995; Голубовский O.A., 2000; Римар

В доступной отечественной и зарубежной литературе мы не нашли данных о возможности использования флюктуоризации в комплексном лечении больных синуситом, в целом, и острым гнойным верхнечелюстным синуситом, в частности. Не был изучен механизм лечебного воздействия флюктуирующих токов, не разработаны показания к их применению при данной ЛОР-патологии. Все вышеизложенное являлось основанием для проведения исследования по изучению эффективности флюктуоризации в лечении больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом.

Разработка комплексного способа лечения больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом с использованием флюктуирующих токов.

1. Разработать и клинически обосновать показания к комплексному способу консервативного лечения больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом с использованием метода флюктуоризации.

2. Оценить возможности применения флюктуирующих токов в клинической практике у больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом на основании изучения их влияния на микробиологические, цитологические показатели, на динамику эндоскопической картины при данной патологии.

3. Оценить влияние флюктуирующих токов на состояние микроциркуляции в средней зоне лица путем регистрации показателей уровня объемного капиллярного кровенаполнения (У^,) и среднего уровня оксигенации (сатурации кислорода (БОг)) крови микроциркуляторного русла с помощью лазерной спектрофотометрии.

4. Изучить клиническую эффективность комплексного способа консервативного лечения больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом, оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Впервые разработан и клинически обоснован способ лечения больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом с помощью флюктуирующих токов в комплексе с традиционной терапией (Получено положительное решение по заявке на изобретение № 2010133839 от 13.08.2010. Способ комплексного лечения больных с воспалительными заболеваниями придаточных пазух носа / Ф.Ф. Курбанов, В.М. Свиситушкин, М.Ю. Герасименко).

Разработаны показания к применению метода флюктуоризации в комплексном лечении больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом,

а также оценены перспективы дальнейшего использования данного метода в оториноларингологии.

С помощью современных объективных методов исследования доказана клиническая эффективность разработанного метода физического воздействия флюктуирующими токами на фоне традиционного лечения. Доказаны анальгезирующие и противовоспалительные свойства данного вида физиотерапевтического воздействия.

Впервые в практике определены диагностические возможности лазерной спектрофотометрии в изучении кровотока средней зоны лица в целом и при остром гнойном верхнечелюстном синусите в частности. Доказано, что метод может быть использован для оценки эффективности проводимого лечения при воспалительных процессах данной области.

Практическая значимость работы Использование флюктуирующих токов в комплексном лечении больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом приводит к более быстрому достижению стойкого выраженного клинического эффекта. Предложенный метод может проводиться как в стационарных, так и амбулаторных условиях.

Метод лазерной спектрофотометрии позволяет определить характер и выраженность воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе и оценить эффективность проводимого лечения.

Реализация результатов исследования Метод комплексного лечения больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом с помощью флюктуирующих токов внедрен в оториноларингологическом отделении ГУ Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М.Ф. Владимирского, а также в отделениях оториноларингологии МУ г. Сходня «Сходненская городская больница», МУ г. Железнодорожный «Центральная городская больница г. Железнодорожный», МУ г. Видное «Центральная городская больница г. Видное». Научно-практические положения диссертации включены в учебную программу врачей-интернов, клинических ординаторов, курсантов

кафедры оториноларингологии факультета усовершенствования врачей ГУ Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М.Ф. Владимирского.

Апробация диссертации Материалы диссертации доложены на:

— III Научно-практической конференции оториноларингологов Центрального Федерального Округа Российской Федерации «Актуальное в оториноларингологии» (г. Москва, 2009 г.);

— Научно-практической конференции «Медико-техническое обеспечение, способы диагностики и консервативного лечения заболеваний верхних дыхательных путей и уха» (г. Ступино, 2010);

— Всероссийском форуме «Развитие санаторно-курортной помощи восстановительного лечения и медицинской реабилитации» (г. Москва, 2010 г);

— III Евразийском конгрессе по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика-2010» (г. Москва, 2010 г.);

— Ежегодной конференции Российского общества ринологов (г. Ярославль, 2010 г.);

— Международный конгресс «Реабилитация и санитарно-курортное лечение» (г. Москва, 2011 г.);

— Научно-практической конференции ГБУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы (г. Москва, 2011).

Апробация диссертации состоялась 3 июня 2010 года на совместной научной конференции сотрудников отделений оториноларингологии, физиотерапии и реабилитации, кафедр оториноларингологии, физиотерапии ФУВ ГУ Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М.Ф. Владимирского (протокол №6-2 от 03.06.2010 г.).

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 4 — в рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц, 37 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 126 отечественных и 57 зарубежных наименований работ.

Положения, выносимые на защиту

1. Флюктуоризация является простым и безопасным методом физиотерапевтического воздействия, обладающим комплексным положительным действием на течение острого гнойного воспаления в верхнечелюстной пазухе.

2. Способ комплексного лечения больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом с использованием флюктуирующих токов является эффективным и позволяет добиться стойких положительных результатов.

3. Метод лазерной спектрофотометрии может быть использован для оценки эффективности проводимого лечения при остром гнойном верхнечелюстном синусите.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

Основу диссертационной работы составили результаты обследования и лечения 78 человек с острым гнойным верхнечелюстным синуситом (J01.0 по МКБ-10), из них женщин — 45 (57,7%), мужчин — 33 (42,3%). Все пациенты находились на лечении в отделении оториноларингологии ГУ Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М.Ф. Владимирского в период с ноября 2007 по март 2010 г.

В исследование были включены больные старше 18 лет с клиническим диагнозом: острый гнойный верхнечелюстной синусит (неосложненное течение) с длительностью заболевания менее 3 месяцев, предварительно не получавшие лечение по поводу этой патологии. Пациенты с сопутствующей тяжелой соматической патологией (сердечнососудистой, эндокринной, мочеполовой, центральной нервной системы), новообразованиями ЛОР-органов, злокачественными новообразованиями различной локализации, заболеваниями крови, сахарным диабетом, полипозным риносинуситом, отягощенным аллергологическим анамнезом и беременные — в исследование не включались.

Большинство (73,1 %) пациентов находились в наиболее трудоспособном возрасте — от 21 до 50 лет (Рис. 1).

До 20 лет 21-30 31-40 41-50 51-60 61 и старше

Рис. I. Распределение больных по полу и возрасту

Двусторонний острый гнойный верхнечелюстной синусит был у 25 (32%) человек, односторонний процесс — в 53 (68%) случаях, при этом у 32 (41%) из них был левосторонним, у 21 (26,9%) — правосторонним.

Начало процесса большинство больных (51,3%) связывали с перенесенным острым респираторным заболеванием, 32,1% — с переохлаждением, 16,7% — не смогли назвать точную причину, предшествующую возникновению острого гнойного верхнечелюстного синусита.

Все данные о пациентах фиксировали в разработанной индивидуальной

карте: паспортные данные (пол, возраст, место проживания, социальный статус, 10

профессия), жалобы, анамнез жизни и заболевания, общий статус, симптомы острого гнойного верхнечелюстного синусита.

У 31 (39,7%) из всех обследованных имела место сопутствующая патология со стороны различных органов и систем организма. При этом встречались случаи с сочетанной патологией — 12 (15,4%) пациентов. Среди сопутствующих заболеваний превалировали изменения со стороны дыхательных путей — 59 (72,8%) случаев, из них чаще встречалась патология верхних отделов дыхательных путей 50 (63%): деформация перегородки носа (24,4%), хронический тонзиллит (21,8%), хронический фарингит (2,8%). На долю заболеваний нижних отделов дыхательных путей приходилось 9 (11,1%) случаев: хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма.

Патология сердечнососудистой системы отмечалась в 11 (13,6%) случаях и была представлена артериальной гипертензией, ИБС и варикозным расширением вен. Сопутствующие заболевания пищеварительной, нервной, мочеполовой и эндокринной систем встречались реже и составляли 11 (13,6%) случаев, среди которых можно отметить хронический гастрит, невралгию тройничного нерва, уролитиаз (мочекаменная болезнь), ожирение.

С использованием метода простой рандомизации (на основе применения случайных чисел) все пациенты были разделены на 2 исследуемые группы, генерацию случайных чисел проводили при помощи пакета прикладных программ Microsoft Excel 2007:

Ф I группа (контрольная) — больные острым гнойным верхнечелюстным синуситом, получавшие традиционное (медикаментозная, элиминационная терапия) лечение (40 человек, 51,3%); * 11 группа (основная) — больные острым гнойным верхнечелюстным синуситом, получавшие традиционное лечение и физиовоздействие флюктуирующими токами (38 человек, 48,7%).

Медикаментозное лечение у всех больных основной и контрольной групп было одинаковым и включало в себя использование деконгенсантов (ксилометазолин 0,1% аэрозольный раствор х 3 раза в сутки эндоназально в

течение 5 дней), системную антибактериальную терапию (амоксициллин по 500 мг х 3 раза в сутки внутрь в течение 10 дней).

Лечебно-диагностическую пункцию на первые сутки лечения проводили для эвакуации патологического секрета из полости верхнечелюстной пазухи, на 7-ые же сутки — с целью оценки эффективности проводимой терапии, в остальные дни — ежедневное промывание ОНП методом «перемещения» по Proetz физиологическим раствором.

До начала лечения в обеих группах как субъективные, так и объективные признаки заболевания были аналогичными. Основными жалобами подавляющего большинства больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом при поступлении в стационар были: затруднение носового дыхания, выделения из носа слизисто-гнойного или гнойного характера, головная (в области лба, переносицы либо в затылочной, височной областях) или лицевая боль. При риноскопии — гиперемия, отечность слизистой оболочки полости носа, секрет в полости носа слизисто-гнойного или гнойного характера.

Таким образом, в обеих группах каких-либо существенных различий в клинической картине патологических изменений не было отмечено, что свидетельствовало об их однородности.

Эндоскопическое исследование полости носа выполняли всем пациентам под местной аппликационной анестезией 10% раствором лидокаина — 2,0 мл с использованием 0° и 30° оптики диаметром 4 мм фирмы «Karl Storz» (Германия).

В соответствии с протоколом исследования, утвержденным этическим комитетом ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, а также для оценки купирования степени воспалительных явлений в верхнечелюстной пазухе, проводили рентгенологическое исследование до лечения и через 1 месяц после окончания лечения. Исследование выполняли в прямой (носолобной и носоподбородочной) проекции. В некоторых случаях, когда интерпретация рентгенограмм представляла определенные сложности, проводили компьютерную томографию в аксиальной и коронарной проекциях с шагом

томографа 0,5 см и толщиной выделяемого слоя 0,5 см.

Забор материала для микробиологического исследования проводили из верхнечелюстной пазухи на 1 и 7-е сутки лечения во время диагностической пункции, при этом каждую обнаруженную культуру исследовали на чувствительность к антибиотикам.

Для определения состояния слизистой оболочки полости носа и ОНП, а также выраженности воспалительного процесса проводили цитологическое исследование.

При помощи аппарата «Спектротест» (ТУ 9442-001-07614596-2004, г. Фрязино, М.о., ФГУП «НПП «ЦИКЛОН-ТЕСТ» совместно с ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского) определяли изменения капиллярного кровотока в мягких тканях средней зоны лица (Укр), а также фиксировали в реальном времени концентрацию свободного кислорода — сатурацию кислорода (S02). Исследование проводили по следующей методике: контактор устанавливали в области щек на месте проекции каждой верхнечелюстной пазухи, измерения выполняли в течение 1 мин., через каждые 10 с. фиксировали показатели VKp и S02, затем высчитывали среднее значение полученных данных для каждого пациента. В качестве нормальных показателей использовали данные, полученные при исследовании здоровых лиц (25 человек).

Для исследования дыхательной функции мы использовали переднюю активную риноманометрию с помощью аппарата Rhinomanometer 300 фирмы ATMOS (Германия). Определяли и регистрировали показатели суммарного объемного потока и суммарного сопротивления в точке фиксированного давления 150 Па. Исследование проводили до и после анемизации слизистой оболочки полости носа с использованием 0,1% раствора адреналина. За норму были приняты значения СОП и СС, полученные нами при исследовании группы контроля, которую составляли здоровые добровольцы (25 человек).

Для оценки мукоцилиарной активности слизистой оболочки полости носа пользовались «сахариновым тестом» по методике, предложенной G. Puchell в 1981 г.

Обонятельную функцию исследовали по методу В.И. Воячека (1953) стандартным набором пахучих веществ (раствор уксусной кислоты, 75% этиловый спирт, настойка валерианы, нашатырный спирт).

Лечение флюктуирующими токами проводили при помощи отечественного аппарата АФТ-СИ-01 «МикроМед» (Регистрационное удостоверение № 29/06101202/5089-03 от 18 апреля 2003 г.; сертификат соответствия № POCC.RU ИМ02.ВЮ917). Воздействие начинали на 2-ые сутки лечения после пункции верхнечелюстной пазухи или промывания околоносовых пазух по Proetz по следующей методике: при одностороннем процессе один электрод устанавливали на щечную область в месте проекции передней стенки воспаленной пазухи и фиксировали стерильным медицинским бинтом, второй электрод — в зоне шейного отдела позвоночника и фиксировали собственным весом пациента; при двустороннем процессе электроды устанавливали на область щек с двух сторон в месте проекций передних стенок обеих верхнечелюстных пазух. Применяли двуполярный симметричный флюктуирующий ток. Сила тока 1 — 2 мА, которая постепенно увеличивалась до появления у пациента ощущения легкой вибрации на месте воздействия. Продолжительность процедуры составляла 10 мин.

Смотрите так же:  Чем лечить повторную простуду

Результаты, полученные в ходе исследования, фиксировали в индивидуальной карте обследования и лечения. Все результаты статистически обработаны на персональном компьютере Pentium IV с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel. Достоверность различий между параметрическими величинами оценивали с помощью критерия Стьюдента (t-тест).

Для оценки динамики выраженности основных жалоб и симптомов (затруднение носового дыхания, патологическое отделяемое из полости носа, головная или лицевая боль, нарушение обоняния, цвет и степень отека слизистой оболочки полости носа и т. д.) в процессе лечения, мы использовали 10-ти балльные визуально-аналоговые шкалы.

Включение в комплекс лечения больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом флюктуирующих токов улучшало самочувствие больных уже на 2-е сутки, при этом в контрольной группе аналогичного результата добивались только на 4-е сутки лечения. Отмечено уменьшение лицевой и головной боли, отсутствие болезненности при пальпации и перкуссии области проекции верхнечелюстной пазухи. Результаты

исследования, полученные на 3-й день лечения в основной группе, по баллам составили 0,2±0,09, что достоверно меньше(р 5

До лечения 3-й день 5-й день 7-й день

. А ‘ Основная группа(6оль при пальпации передней стенки в/ч пазухи)

)( Контрольная группа (боль при пальпации передней стенки в/ч пазухи) —•—Основная группа (головная или лицевая боль) Нй**’ Контрольная группа (головная или лицевая боль)

Рис. 2.Динамика купирования болевого синдрома

Гиперемия слизистой оболочки полости носа уменьшалась быстрее в основной исследуемой группе. На 7-ые сутки у 15 (37,5%) пациентов контрольной исследуемой группы сохранялась гиперемия слизистой оболочки полости носа слабой степени выраженности, в основной группе при риноскопии гиперемия отсутствовала, по балльной системе составляла соответственно 0,7±0,15 и 0 баллов.

Количество патологического секрета в полости носа в процессе лечения быстрее снижалось в основной исследуемой группе, но разница не достоверна. На 3-ий день отделяемое из полости носа в контрольной группе имело следующий характер: гнойный — у 3 (7,5%), слизисто гнойный — у 19 (47,5%),

слизистый — у 18 (45%); в основной же группе гнойный — ни у кого из пациентов, слизисто гнойный -у 17 (44,7%), слизистый-у 21 (55,3%).

Динамика суммы показателей симптомов синусита в 1 (контрольной) и II (основной) группах имела отличительные особенности (Рис. 3).

До лечения 3-й день 5-й день 7-й день

й I (контрольная)группа «»КНИ (основная) группа

Рис. 3. Динамика суммарного показателя симптомов в I и II группах

Суммы изменений, выявленных при рентгенологическом исследовании спустя 1 месяц после лечения составили в основной 0,08±0,04 балла, в контрольной же группе 0,4±0,1 балла. Наличие патологических изменений в контрольной группе достоверно больше (р<0,05).

Основная патогенная флора, обнаруженная при микробиологическом исследовании до лечения, в обеих группах была представлена схожими группами микроорганизмов. В большинстве случаев высевались пневмококк, гемофильная палочка, Р-гемолитический стрептококк группы А в концентрации преимущественно 105 КОЕ/мл. Реже встречались зеленящий стрептококк, золотистый стафилококк в концентрации 106 КОЕ/мл, кишечная палочка в концентрации 104 КОЕ/мл. В единичном случае выявлена синегнойная палочка концентрации 103 КОЕ/мл.

На 7-ой день у пациентов основной группы в 2 (5,3%) случаях обнаружен

Р-гемолитический стрептококк группы А и по 1 (2,6%) случаю гемофильной

палочки, золотистого стафилококка, пневмококка, но уже в концентрации 102

КОЕ/мл, в 33 (86,8%) пробах роста микроорганизмов не было выявлено. В

контрольной группе в 3 (7,5%) случаях отмечен пневмококк в концентрации

преимущественно 103 КОЕ/мл, в 2 (5%) пробах — Р-гемолитический стрептококк 16

группы А и по 1 (2,5%) случаю приходилось на гемофильную палочку, зеленящий стрептококк и кишечную палочку в концентрации преимущественно 102 КОЕ/мл; в 32 (80%) пробах роста микроорганизмов не выявлено (Рис. 4).

Рисунок 4. Сравнительная динамика эрадикации микроорганизмов

Картина цитограмм в обеих группах до лечения примерно была одинакова и характеризовалась многочисленными отдельными клетками и сплошными клеточными полями, состоящими из нейтрофильных лейкоцитов и клеток плоского эпителия. В единичных случаях наблюдались клетки цилиндрического эпителия (в различных стадиях дегенерации), эритроциты и микробная флора, представленная в большинстве случаев кокковой формой. После проведенного лечения нейтрофильные лейкоциты в основной группе были единичными в 26 (83,9%) случаях, а после стандартной терапии — в 22 (68,8%); многочисленными отдельными клетками — в 5 (16,1%) случаях в основной группе и в 10 (31,3%) — в контрольной группе. Эпителиальные клетки были единичными как в основной, так и в контрольной группе, соответственно в 13 (41,9%) и 15 (46,9%) случаях; многочисленными отдельными клетками в 2 (6,5%) случаях — в основной и 4 (12,5%) — в контрольной группе; единичные

клетки цилиндрического эпителия встречались у 22 (71%) пациентов основной группы и у 16 (50%) больных — контрольной группы. В контрольной группе в 1 (3,1%) случае в поле зрения попадались единичные эритроциты. Микробная флора не была выявлена ни в одной из исследуемых групп.

При исследовании микроциркуляции крови в средней зоне лица сразу после лечения пониженный Укр и повышенный Б02 выявлен в 12 (15%) случаях в контрольной группе; повышенный Укр и повышенный 302 — в 2 (2,5%) измерениях в контрольной группе и 3 (4%) — в основной группе; повышенный Укр и пониженный Б02 — в 10 (12,5%) и 11 (14,5%) случаях в контрольной и основной группе, соответственно; нормальные показатели Укр и Б02 отмечались в 56 (70%) в контрольной и 62 (81,6%) — в основной группе. Через 1 месяц после окончания лечения нормализация показателей микроциркуляции в средней зоне лица имело место в 60 (75%) случаях в контрольной и в 70 (92,1%) — в основной группе (Рис. 5).

основная группа (до лечения) контрольная группа (до лечения)

основная группа (7-ой день) ||||;

контрольная группа (7-ой день) ¡¡¡«»¡ЗИII:

основная группа (через 1 мес.) ]——^¿тщ

контрольная группа (через 1 мес.) 55*25?=

50 60 70 80 90 100 11

я \/кр пониженная $02 повышенная пи Укр повышенная б02 повышенная = Укр повышенная б02 пониженная Нормальные показатели

Рис. 5. Сравнительная характеристика динамики показателей микроциркуляции крови в средней зоне лица

Улучшение носового дыхания объективно подтверждалось данными передней активной риноманометрии. Средний показатель СОП на 10-ые сутки до ВК (вазоконстрикция) составлял в контрольной группе 573±11,84 Па/мл/с, в основной группе — 630±7,93 Па/мл/с; после ВК он составил в контрольной группе — 643±9,24 Па/мл/с и в основной группе — 698±11,05 Па/мл/с. Средние

показатели СС на 10-ые сутки в контрольной группе уменьшились и до ВК составляли 0,257±0,005 мл/с а в основной — 0,237±0,003 мл/с; после ВК средние показатели СС на 10-е сутки лечения стали 0,23±0,005 мл/с в контрольной группе и 0,215±0,003 мл/с — в основной группе. В основной группе полученные результаты были достоверно лучше, чем в контрольной (р<0,001).

После проведенного комплексного лечения в основной исследуемой группе у 25 (73,5%) больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом обонятельная функция слизистой оболочки полости носа восстановилась полностью, у 4 (11,1%) человек отмечалась гипосмия I степени, у 5 (14%) -гипосмия II степени, в контрольной группе; после проведенного традиционного лечения у 16 (45,7%) пациентов обонятельная функция слизистой оболочки полости носа восстановилась полностью, у 11 (31,4%) человек отмечалась гипосмия I степени, у 8 (22,9%) — гипосмия II степени. Результаты, полученные при исследовании больных основной исследуемой группы, достоверно лучше, чем в контрольной группе (р<0,005).

Пациенты обеих исследуемых групп находились в стационаре до полного исчезновения клинических симптомов острого гнойного верхнечелюстного синусита, что составило в основной группе, в среднем, 5,8±0,7 койко-дней, в контрольной исследуемой группе достоверно (р<0,005) больше и, в среднем, составляло 9,6±1,2 дней.

Отдаленные результаты были прослежены у 71 (91%) больных на протяжении 1 года, В основной исследуемой группе в 33 (97,4%) случаях отмечалось выздоровление без рецидива заболевания, в 1 (2,9%) — в течение этого времени имел место 1 рецидив заболевания, который мы связываем с изменением архитектоники полости носа (деформация перегородки носа). В контрольной группе у 32 (86,5%) пациентов было полное выздоровление без рецидива, у 5 (13,5%) — 1 либо 2 рецидива болезни в течение года, из них 2 (5,4%) случая были связаны с изменениями анатомической структуры полости носа (деформация перегородки носа, гипертрофия нижних носовых раковин), 3 (8,1%) — по-нашему мнению, вследствие недостаточной эффективности только медикаментозного лечения и неполной реабилитацией защитных структур слизистой оболочки носа и ОНП.

Таким образом, проведенное исследование показало эффективность применения флюктуирующих токов в комплексном лечении больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом: данный вид физического воздействия обладает противовоспалительным, анальгезирующим действиями. Бактериостатический эффект флюктуирующих токов дополнял противомикробное действие антибиотиков. Улучшение микроциркуляции крови в области применения приводило к ускоренному разрешению воспалительного и началу репаративных процессов в патологическом очаге. Все это доказывает целесообразность использования этого метода физиотерапевтического воздействия в комплексном лечении больных острым гнойным синуситом.

1. Разработан и клинически обоснован метод флюктуоризации у больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом в комплексном лечении пациентов с данной патологией.

2. Комплексный способ лечения больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом с использованием флюктуирующих токов приводит к стойкому улучшению цитологических, микробиологических и эндоскопических показателей в более ранние сроки, что позволяет прогнозировать положительный результат лечения на 2-4 дня раньше, чем у больных контрольной группы.

3. Метод лазерной спектрофотометрии тканей средней зоны лица, основанный на регистрации скорости кровотока и сатурации кислорода, может быть использован для определния выраженности воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе, косвенной оценки эффективности проводимого лечения и прогноза развития заболевания.

4. Методом лазерной спектрофотометрии доказано положительное влияние флюктуоризации на течение острого гнойного верхнечелюстного синусита: нормализация показателей скорости кровотока и сатурации кислорода после лечения отмечено в основной группе в 92% случаев в сравнении с 75% — в контрольной.

5. Анализ отдаленных результатов лечения больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом в течение 1 года показал стойкий положительный эффект комплексного лечения больных с использованием флюктуирующих токов: отсутствие рецидива отмечено у 97,4% пациентов в сравнении с 86,5% — у больных контрольной группы.

1. Использование метода флкжтуоризации в комплексном лечении больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом целесообразно для достижения выраженного стойкого клинического эффекта в более ранние сроки в сравнении с традиционным ведением пациентов с этой патологией.

2. Метод флкжтуоризации прост, безопасен, не требует специальной подготовки персонала и помещения, может проводиться как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.

3. Флюктуирующие токи следует применять при неосложненном течении заболевания со 2-ого дня лечения после предварительной эвакуации содержимого верхнечелюстной пазухи методом лечебно-диагностической пункции либо промывания пазухи методом «перемещения» по Ргоё1г.

4. Курс лечения больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом с использованием приборов, генерирующих флюктуирующие токи («АФТ СИ-01 МикроМед», «АСБ-2», «АСБ-3», «ФС» и т. д.), заключается в ежедневном проведении процедур в течение 6 дней с силой тока 1-2 мА продолжительностью 10 минут.

5. Метод лазерной спектрофотометрии может быть использован в практике с целью диагностики характера и выраженности воспаления в верхнечелюстной пазухе, а также для оценки эффективности проводимого лечения больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эффективность комплексного способа лечения больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом / Ф.Ф. Курбанов, В.М. Свистушкин, Д.М. Мустафаев, М.Ю. Герасименко, Е.В. Филатова // Материалы VII Научно-практической конференции: «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии», 20-26 мая 2009 года, г. Москва. Тезисы докладов — М.: ГЕОС, 2009 — С. 80

2. Комплексный способ лечения больных острыми гнойными верхнечелюстными синуситами / Ф.Ф. Курбанов, В.М. Свистушкин, Д.М. Мустафаев, М.Ю. Герасименко, Е.В. Филатова, Е.В. Русанова // Материалы VIII Конгресса Российского общества ринологов, 25-26 июня, 2009 года г. Оренбург. Приложение к журналу «Российская ринология». -2009 г.-№2.-С. 17-18

3. Возможности применения флюктуирующих токов при консервативном лечении больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом / Ф.Ф. Курбанов, В.М. Свистушкин, М.Ю. Герасименко, Д.М. Мустафаев, Е.В. Филатова // Материалы III научно-практической конференции оториноларингологов Центрального Федерального Округа Российской Федерации: «Актуальное в оториноларингологии», 15-16 октября, 2009 года. г. Москва. Тезисы докладов — С. 113-114

4. К вопросу о комплексном лечении острого гнойного верхнечелюстного синусита / Ф.Ф. Курбанов, В.М. Свистушкин, М.Ю. Герасименко, Д.М. Мустафаев, Е.В. Филатова, Е.А. Курбанова // Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции: «Наука и практика в оториноларингологии», 10-11 ноября 2009 года г. Москва. Приложение к журналу «Вестник оториноларингологии». 2009. — №5. — С. 181-182.

5. Орбитальные риносинусогенные осложнения / Ф.Ф. Курбанов, В.М. Свистушкин, О.В. Перетягин, Г.А. Голубовский, Д.М. Мустафаев, Е.А. Курбанова // Российская оториноларингология. — 2009. — №5(42). -С. 67-71

6. Флюктуоризация в комплексном лечении больных с острым верхнечелюстным синуситом / Ф.Ф. Курбанов, В.М. Свистушкин, М.Ю. Герасименко, Д.М. Мустафаев, Е.В. Филатова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Прикладная и фундаментальная наука — Российской оториноларингологии», к юбилею Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи, 21-22 апреля, 2010 года г. Санкт-Петербург. Приложение к журналу «Российская оториноларингология».-2010 г.-№2.-С. 341-345.

7. Переменные токи в комплексном лечении больных с острым верхнечелюстным синуситом / Ф.Ф. Курбанов, В.М. Свистушкин, М.Ю. Герасименко, Д.М. Мустафаев, Е.В. Филатова, Е.А. Курбанова, М.В. Супова // Материалы Всероссийского форума «Развитие санаторно-курортной помощи восстановительного лечения и медицинской реабилитации». 22-24 июня, 2010 года г. Москва. Тезисы докладов. — С. 465-466

8. Применение импульсных токов в комплексном лечении больных с острым верхнечелюстным синуситом / Ф.Ф. Курбанов, В.М. Свистушкин, М.Ю. Герасименко, Д.М. Мустафаев, Е.В. Филатова, Е.А. Курбанова, М.В. Супова // Материалы III Евразийского конгресса по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика — 2010», 21-25 июня, 2010 года г. Москва. Тезисы докладов. — С. 438-440.

9. Комплексное лечение пациентов с острым верхнечелюстным синуситом / Ф.Ф. Курбанов, В.М. Свистушкин, Д.М. Мустафаев, М.Ю. Герасименко, Е.В. Филатова // Ежегодная конференция Российского общества ринологов. 22-24 сентября, 2010 года г. Ярославль

10. Новые подходы в лечении больных хроническим верхнечелюстным синуситом с применением оксида азота / Е.А. Торгованова, В.М. Исаев, В.М. Свистушкин, Г.А. Голубовский, Д.М. Мустафаев, Ф.Ф. Курбанов, Э.В. Исаев // Российская отриноларингология. — 2010. -№5(48).-С. 54-59

11. Использование флюктуирующих токов в лечении больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом / Ф.Ф. Курбанов, В.М. Свистушкин, М.Ю. Герасименко, Е.В. Филатова, Е.А. Курбанова // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. -2011.-№2. — С. 28-31

12.Клинические аспекты применения флюктуирующих токов в лечении больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом / Ф.Ф. Курбанов, В.М. Свистушкин, М.Ю. Герасименко, Е.В. Русанова // Вестник последипломного медицинского образования. — 2011. — №4. -С. 36-41

13.Применение флюктуирующих токов в лечении больных острым гнойным синуситом / Ф.Ф. Курбанов, В.М. Свистушкин, М.Ю. Герасименко, Д.М. Мустафаев, Е.В. Филатова, Е.А. Торгованова II Российская оториноларингология. — 2011. — №3(52). — С. 82-89

Заказ №45-А/10/2011 Подписано в печать 10.10.2011 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1.2