Оглавление:

K73 Хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках

Хронический гепатит представляет собой воспаление печени, длящееся как минимум 6 месяцев, вызванное различными причинами. Факторы риска зависят от конкретного случая. Возраст значения не имеет. Хотя хронический гепатит в основном имеет мягкую форму, протекающую без симптомов, он может постепенно разрушать печень, приводя к развитию цирроза. В конце концов, возможно появление печеночной недостаточности. У людей, страдающих хроническим гепатитом и циррозом, повышен риск образования рака печени.

Хронический гепатит может возникать по различным причинам, включая вирусную инфекцию, аутоиммунную реакцию, при которой иммунная система организма разрушает клетки печени; прием определенных медикаментов, злоупотребление алкоголем и некоторые заболевания обмена веществ.

Некоторые вирусы, вызывающие острый гепатит, с большей степенью вероятности приводят к развитию длительного воспалительного процесса, чем остальные. Вирус, чаше других вызывающий хроническое воспаление, — вирус гепатита С. Реже ответственными за развитие хронического процесса оказываются вирусы гепатита В и D. Инфекция, вызванная вирусами А и Е. никогда не принимает хронической формы. Некоторые люди могут не догадываться о перенесенном ранее остром гепатите до появления симптомов хронического гепатита.

Причины, вызывающие аутоиммунный хронический гепатит, до сих пор неясны, но данным заболеванием женщины страдают чаше, чем мужчины.

Некоторые медикаменты, такие как изониазид, побочным действием могут иметь развитие хронического гепатита. Заболевание может также быть результатом продолжительного злоупотребления алкоголем.

В некоторых случаях хронический гепатит проходит без симптомов. В случае их проявления симптомы обычно носят мягкую форму, хотя могут варьироваться по тяжести. В их число входит:

  • потеря аппетита и уменьшение веса;
  • повышенная утомляемость;
  • желтизна кожи и белков глаз;
  • вздутие живота;
  • чувство дискомфорта в области живота.

Если хронический гепатит осложняется циррозом, возможно увеличение кровяного давления в сосудах, соединяющих пищеварительный тракт с печенью. Повышенное давление может приводить к кровотечению из пищеварительного тракта. При развитии симптомов, описанных выше,следует обратиться к врачу. Врач назначит проведение физиологических тестов, анализ крови; для подтверждения диагноза возможно, пациент будет направлен на такие дополнительные обследования, как ультразвуковое сканирование. Пациент может пройти биопсию печени, во время которой у него будет взят крошечный образец ткани печени, а потом обследован под микроскопом, что позволяет установить природу и степень повреждения печени.

Хронический гепатит, вызванный вирусами гепатита В и С, может с успехом поддаваться лечению определенными антивирусными препаратами.

Пациентам, страдающим хроническим гепатитом, вызванным аутоиммунной реакцией организма, обычно требуется пожизненное лечение кортикостероидами, которые могут комбинироваться с препаратами-иммуносупрессантами. Если печень была повреждена каким-либо препаратом, ее функциональность должна медленно восстановиться после прекращения приема препарата.

Хронический вирусный гепатит обычно прогрессирует медленно, и до развития таких серьезных осложнений, как цирроз печени и печеночная недостаточность, могут пройти годы. Для людей, страдающих хроническим гепатитом, повышен риск развития рака печени, особенно в случае, если гепатит вызван вирусом гепатита В или С.

Хронический гепатит, являющийся осложнением заболевания обмена веществ, имеет тенденцию к прогрессирующему утяжелению течения, часто заканчиваясь печеночной недостаточностью. В случае развития печеночной недостаточности может быть принято решение о пересадке печени.

Полный медицинский справочник/Пер. с англ. Е. Махияновой и И. Древаль.- М.: АСТ, Астрель, 2006.- 1104 с

Активный гепатит хронический

Хроническое воспалительное заболевание печени. Активный гепатит хронический может иметь разные причины: острые инфекционные или вирусные заболевания (инфекционный мононуклеоз, туберкулез, бруцеллез), паразитарные заболевания (опистрохоз, клонорхоз и др.), хроническое употребление некоторых лекарств (т.н. лекарственный гепатит). Часто он имеет токсико-аллергический характер: в результате сложных иммунологических нарушений возникает аутоиммунная агрессия печени. Также активный гепатит хронический может быть связан с красной волчанкой, узелковым периартериитом, склеродермией, дерматомиозитом, нарушением обмена веществ, алкоголизмом, употреблением наркотиков. Хроническое течение имеет и сывороточный гепатит (гепатит В, С, Е и т. д.).

Часто активный гепатит хронический может несколько лет не давать никаких симптомов. Однако все это время будет происходить постепенное перерождение печени, что постепенно ухудшает общее состояние. В результате возникают диспептические нарушения, недомогание, слабость, боли в правом подреберье, иногда — желтуха. Селезенка увеличивается, развивается анемия.

При постановке диагноза необходимо учитывать перенесенные ранее аллергические и инфекционные заболевания, возможный алкоголизм, данные биохимического анализа крови и ультразвукового исследования.

Лечение активного гепатита хронического должно, в первую очередь, способствовать устранению самой причины гепатита. Для этого используются гепатотропные и желчегонные препараты, спазмолитики.

Хронический активный гепатит

Это хроническое длительное воспаление печени, приводящее к накоплению воспалительных клеток и фиброзу печени; синдром имеет множество причин и обнаруживается, главным образом, у собак.

Другие идентичные названия этой болезни: гепатит доберманов, гепатит кокер-спаниелей.

Причины появления гепатита могут быт различные и рассматриваются в разделе причины. Данная болезнь не самостоятельная, а есть следствие воздействия других поражающих факторов. Поэтому после перенесенного лептоспироза, вирусного гепатита или сильного отравления у собаки может развиваться хронический активный гепатит. Причем слово “активный” означает постоянно прогрессирующий и развивающийся. Встречается относительно не часто у собак и крайне редко у кошек.

Опасность гепатита собак для человека диктуется только причиной его возникновения. Гепатит из-за инфекционных болезней общих для человека и животных (например, из-за лептоспироза) может представлять опасность для человека.

Причинами возникновения хронического гепатита могут стать:

  • Перенесенные инфекции – вирусный гепатит собак (аденовирус 1); лептоспироз, ацидофильноклеточный гепатит собак (спорно)
  • Иммуноопосредованные причины, аутоиммунные болезни, аллергические и иммунные реакции.
  • Потребление токсинов, накопление меди, прием лекарств (антиконвульсанты, диэтилкарбамазин-оксибендазол, диметилнитрозамин и других). Читайте наставления для каждого конкретного препарата.

Предрасположенность к хроническому гепатиту

Генетическая предрасположенность
Наследственные болезни печени с накоплением в ней меди – у бедлингтон-терьеров, возможно, есть у вест-хайленд-уайт-терьеров; возможно ,что еще до конца не установлено, и у других пород. Чаще бывает у доберманов, кокер-спаниелей, лабрадор-ретриверов.

  • Бедлингтон-терьер
  • Доберман пинчер
  • Кокер спаниель
  • Лабрадор ретривер
  • Скай-терьер
  • Стандартный пудель
  • Вест-хайленд-уайт-терьер

Средний возраст и возрастной диапазон
В среднем у собак в возрасте 6ти лет (вариация от 2 до 10 лет).

Половая предрасположенность
У большинства пород – у сук больше риска; кокер-спаниель – распространенность выше среди кобелей.

Опасность этой формы гепатита для человека
Только если причиной развития гепатита стал лептоспироз, необходимо позаботиться о безопасности человека и других животных в доме.

Факторы риска для развития гепатита

  • Определенная порода как упоминалось выше
  • Возраст, в среднем 6 лет (от2 до 10 лет).
  • Пол, выше риск для сук, а у кокер-спаниелей для кобелей.
  • Приём лекарств, особенно токсичных для печени, например, при химиотерапии рака.

Хронический активный гепатит вызывается любым процессом, который изменяет нормальное строение печени или активирует в ней клеточный иммунитет. Основными первопричинами следует считать инфекции и токсины.

Воспалительные клетки (особенно лимфоциты и плазмоциты) – изначально накапливаются в перипортальных областях; далее постепенно , со временем при развитии фиброза, пересекают дольки печени целиком.

Выпуск цитокинов (медиаторов или веществ, которые провоцируют начало воспаления) дает последовательный некроз (гибель) гепатоцитов (гепатоцит – это клетка печени); со временем гибнет и вся долька при развитии фиброза. На поздних стадиях болезни развиваются цирроз и печеночная недостаточность.

При хроническом активном гепатите затрагиваются следующие системы органов:

  • Гепатобилиарная – возникает воспаление, некроз, холестаз, фиброз
  • Нервная – провляется печеночная энцефалопатия
  • ЖКТ – проявляется рвота, диарея, анорексия (отказ от корма)
  • Мочевыделительная – возникает полидипсия, полиурия (собака много пьёт и мочится)
  • Кровь/ лимфатическая/ иммунная – коагулопатии или нарушение свертываемости крови, риск спонтанных кровотечений.

Признаки и симптомы гепатита у собак

Основными симптомами (признаками) для гепатиту собак можно считать следующие:

  • Анорексия, потеря аппетита
  • Летаргия, сонливость
  • Потеря веса
  • Рвота
  • Понос
  • Полиурия и полидипсия, собака много пьет и мочится
  • Асцит, водянка живота
  • Желтуха
  • Печеночная энцефалопатия

Дифференциальный диагноз (похожие болезни на хронический активный гепатит и какие необходимо сделать дополнительные анализы для их подтверждения или исключения)

  • Острый гепатит – по данным опроса, биопсия печени
  • Портосистемный шунт (врождённый или приобретенный) – контрастная ангиография, биопсия печени
  • Печеночная неоплазия (опухоль) – рентген или УЗИ, биопсия печени
  • Другие причины водянки брюшной полости – гипоальбуминемия, снижение альбумина в сыворотке крови, (потеря альбумина может быть через ЖКТ или почки); правосторонняя сердечная недостаточность; карциноматоз, множетвенные метастазы злокачественных опухолей в брюшной полости.
  • Другие причины портальной гипертензии , повышения давления в воротной вене печени– смотрите Портальная гипертензия
  • Другие причины желтухи – смотрите Экстрагепатические причины обструкции желчных протоков, гемолиз.

Гематология/ биохимия/ анализ мочи

  • Гематология – нерегенеративная анемия; микроцитоз эритроцитов при приобретенном шунте; вариабельная тромбоцитопения; понижение общего белка
  • Биохимия – повышенные ферменты печени (АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ); вариабельный общий билирубин, альбумин, мочевина, глюкоза, холестерин; предположение о недостаточности печени основывается на пониженном альбумине, мочевине, глюкозе и холестерине при отсутствии других объяснений.
  • Анализ мочи – вариабельная концентрация мочи; билирубинурия, кристаллурия аммония биурата при гипераммониемии.

Другие лабораторные тесты при гепатите

  • Повышенные значения желчных кислот при исследовании сыворотки натощак и после кормления
  • Непереносимость аммиака, появляются судороги.
  • Удлинение времени коагуляции (свертывания) крови – протромбиновое время; частичное активированное тромбопластиновое время; тесты на белки, индуцированные отсутствием/антагонизмом витамина K (PIVKA-тест);иногда повышенные уровни продуктов деградации фибрина.

Визуальная диагностика

  • Абдоминальная рентгенография – микрогепатия (уменьшение размеров печени) в поздней стадии болезни, видимость затруднена из-за асцита (водянки).
  • Абдоминальное УЗИ – нормальная или уменьшенная печень; гиперэхогенная паренхима, узловатая структура и шероховатые края (цирроз); исключение экстрагепатических причин обструкции желчных протоков.

Необходимые процедуры при постановке диагноза

  • Гистологические исследования печени – получение окончательного диагноза и понимания дальнейшего прогноза
  • Образцы печени, полученные при лапаротомии, лапароскопии, пункции печени под контролем УЗИ, биопсии, подвергаются следующим исследованиям: гистология, культура бактерий (грибков) и их чувствительность к препаратам, цитология.

Что обнаруживается на вскрытии и при гистологическом исследовании

На вскрытии – микрогепатопатия 9уменьшение печени), развитие узлов, видимые портосистемные шунты, нормальное билиарное древо.
При гистологии – скопление воспалительных клеток в перипортальном регионе (лимфоциты и плазмоциты, нейтрофилы); очаговый или мостовидный некроз, эрозия ограничивающей пластинки; перипортальный фиброз при циррозе, гиперплазия желчных протоков узловая регенерация.
Специальная окраска необходима для на выявления скопления меди, железа, лептоспир; необходимо сохранение образца для количественного анализа меди при положительной селективной окраске на медь; повышенное количество железа может быть из-за воспаления, но действует неблагоприятно на гепатоциты.

Лечение хронического активного гепатита у собак, какие лекарства и процедуры выбрать, чему удалять внимание

Препараты первого выбора

  • Диуретики – комбинация фуросемида (1-2 мг/кг в/в, п/к, внутрь каждые 12 часов) и спиронолактона (1-2 мг/кг внутрь каждые 12 часов).
  • Витамины – водорастворимые в двукратной дозе от рекомендованной для собак в инструкции; при аномальных тестах свертываемости крови, введение витамина К1 (0,5-1,5 мг/кг п/к или внутрь; 2-3 раза с интервалами 12 часов; после каждые 7-21 день, в зависимости от результатов тесто на свертываемость крови).
  • Лактулоза, метронидазол и возможно неомицин – при печеночной энцефалопатии; модификация питания (Смотрите Печеночная Энцефалопатия у собак и кошек).
  • Антиоксиданты – витамин Е (10-100 МЕ/кг внутрь каждые 24 часа); S-аденозилметионин (20 мг/кг внутрь разделить на 2 приема).
  • Ацетат цинка – элементарного цинка 25-100 мг внутрь в день (на собаку 20-30 кг); дозировку необходимо подобрать для поддержания плазменных концентраций цинка на уровне 200-400 мг/л (Смотрите Гепатопатия из-за накопления меди у собак)
  • Хелатирование меди проводится при концентрации меди в печени более 3000 мд (3 г/кг), используется D-пиницилламин, с последующим приемом ацетата цинка.
  • Преднизон – при иммуноопосредованной причине гепатита; 1-2 мг/кг внутрь каждые 12 часов.
  • Азатиоприн – дополнительная терапия при иммуноопосредованных болезнях; 0,5-1,0 мг/кг внутрь каждые 24 часа в течение 1 недели, далее через день.
  • После 4-6 недель лечения необходимо подобрать наименьшую эффективную дозу – в зависимости от биохимических показателей ответа организма на лечение (уменьшение общего билирубина и уровней печеночных ферментов и др.)
  • Эти препараты не должные отменяться.
  • Глюкокортикоиды с минералкортикоидным эффектом – не давать при асците; избегать задержки натрия и воды; используйте дексаметазон при соответствующем сокращении дозы (давать каждые 3 дня).
  • Урсодеоксихолиевая кислота (Актигалл) – иммуномодулирующий, антифибротический, гепатопротекторный и желчегонный эффекты; 10-15 мг, внутрь каждые 24 часа или разделить на 2 приема (каждые 12 часов).
Смотрите так же:  Гнойная ангина температура 4 дня

Возможные взаимодействия
Важно не применять препаратов, повреждающих функцию цитохрома P450 – циметидина, фторхинолонов; хинидина, хлорамфеникола.

Альтернативные препараты
Колхицин – 0,03 мг/кг/день внутрь; для управления фиброзом печени у собак.
Мониторинг за пациентом

  • Биохимия сыворотки крови – каждые 1-2 недели у тяжело больных собак для оценки улучшений или ухудшений.
  • Сывороточные электролиты – каждые 2-4 недели (более часто при применении диуретиков) до разрешения асцита и нормализации уровней электролитов.
  • Гематология – каждые 1-6 мес. (для пациентов принимающих азатиоприн).
  • Концентрация цинка в сыворотке – профилактика гемолитического криза (для пациентов принимающих ацетат цинка).
  • Уровни желчных кислот в сыворотке – каждые 6-8 недель (у стабильных и улучшающихся пациентов).
  • Биопсия печени – идеально, через 6 мес. и через 1 год от начала лечения.

Противопоказания и предостережения

Противопоказания
Не использовать препараты первично обрабатываемые и выводящиеся печенью, а также препараты изменяющие кровоток печени или её обмен веществ.
Не применять желчегонные препараты при экстрагепатической обструкции желчных протоков, то есть при нарушении оттока желчи вне печени.

Предостережения (побочные действия)

  • Кортикостероиды (преднизон, преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон и другие) – могут усугубить печеночную энцефалопатию, вызвать кровотечение в желудке и кишечнике, водянку.
  • Азатиоприн – угнетение работы костного мозга, токсичность для органов пищеварения, панкреатит.
  • Фуросемид – электролитные нарушения, дегидратация. Печеночная энцефалопатия.
  • Цинк – передозировка вызывает гемолитическую анемию.

Возможные взаимодействия
Важно не применять препаратов, повреждающих функцию цитохрома P450 – циметидина, фторхинолонов; хинидина, хлорамфеникола (левомицетина).

Прогноз при хроническом активном гепатите у собак

При возможности выявления и удаления основной причины гепатита (удаление токсинов, хелатирование меди) – прогноз хороший.

Если гепатит возник из-за иммунопосредованной болезни – выживаемость различная (несколько месяцев – несколько лет от момента постановки диагноза).
Если уже есть асцит и цирроз на момент постановке диагноза – выживаемость короткая; но некоторые пациенты живут несколько лет.

Профилактика гепатита у собак

Для предрасположенных пород необходим биохимический анализ сыворотки крови каждые 6 мес..

При раннем определении болезни и начале лечения в ранних пресимптоматических стадиях, болезнью легче управлять и продлить тем самым пациенту жизнь.

О компании

ЗАО «Канонфарма продакшн» — современная компания новой генерации российских производителей, строящих свой бизнес в соответствии с передовыми тенденциями развития фармацевтического рынка и отвечающих современным стандартам качества и менеджмента.

ЗАО «Канонфарма продакшн» основано в сентябре 1998 года. За относительно короткий период компании удалось создать современную производственную базу.

Хронический активный гепатит

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

28 февраля 2006 г.

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

БОЛЬНЫМ ХРОНИЧЕСКИМ АКТИВНЫМ ГЕПАТИТОМ,

НЕКЛАССИФИЦИРОВАННЫМ В ДРУГИХ РУБРИКАХ

В соответствии со ст. 40 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607) приказываю:

  • 1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным хроническим активным гепатитом, неклассифицированным в других рубриках.
  • 2. Рекомендовать руководителям федеральных специализированных медицинских учреждений использовать стандарт медицинской помощи больным хроническим активным гепатитом, неклассифицированным в других рубриках, при оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи.

от 28.02.2006 г. N 123

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ХРОНИЧЕСКИМ АКТИВНЫМ

ГЕПАТИТОМ, НЕКЛАССИФИЦИРОВАННЫМ В ДРУГИХ РУБРИКАХ

1. Модель пациента

  • Категория возрастная: дети
  • Нозологическая форма: хронический активный гепатит, неклассифицированный в других рубриках
  • Код по МКБ-10: K73.2
  • Фаза: хроническое течение
  • Стадия: любая
  • Осложнения: вне зависимости от осложнений
  • Условия оказания: стационарная помощь

Хронический активный гепатит

Хронический активный гепатит может протекать доброкачественно или, наоборот, тяжело, приводя к циррозу печени , печеночной недостаточности и смерти. Его основные морфологические признаки:

— выраженная лимфоцитарная инфильтрация портальных трактов, распространяющаяся на дольки (при хроническом аутоиммунном гепатите в инфильтрате обнаруживают примесь плазматических клеток );

— склероз портальных трактов, от которых отходят тонкие соединительнотканные перегородки, врастающие внутрь долек, разделяя их на части и окружая желчные протоки;

— признаки регенерации гепатоцитов: утолщение печеночных балок, появление псевдожелезистых структур («розеток») и узлов регенерации (ложных долек).

Процесс бывает очаговым или диффузным.

Коагуляционный некроз отдельных гепатоцитов приводит к появлению ацидофильных телец Каунсилмена .

Ступенчатые некрозы — это важный признак хронического активного гепатита; их обнаруживают даже при легком, относительно благоприятном течении болезни. Мостовидные некрозы характерны для более тяжелой формы заболевания и свидетельствуют о высоком риске цирроза печени . Мостовидные некрозы иногда развиваются и при остром гепатите , но не имеют при нем прогностического значения. Некроз гепатоцитов и коллапс стромы со временем приводят к мостовидному фиброзу, нарушению структуры долек и появлению узлов регенерации, то есть развивается цирроз печени . При самой тяжелой форме хронического активного гепатита развиваются мультилобулярные некрозы, захватывающие целые дольки или группы долек. Состояние больного при этом быстро ухудшается, возможна острая печеночная недостаточность .

При легких формах хронического активного гепатита, когда имеются только ступенчатые некрозы, цирроз печени развивается редко; подобный исход скорее характерен для более тяжелых случаев. Признаки цирроза обнаруживают при биопсии у 20-50% больных хроническим активным гепатитом, в том числе у тех, у кого гепатит начался недавно.

В целом хронический активный гепатит протекает тяжелее, чем персистирующий гепатит и лобулярный гепатит . Хотя некоторые больные чувствуют себя хорошо, у большинства все же наблюдаются утомляемость и другие общие симптомы. При физикальном исследовании часто выявляют признаки цирроза печени и портальной гипертензии ; активность аминотрансфераз, как правило, выше , а гипербилирубинемия и желтуха развиваются чаще, чем при других формах хронического гепатита.

В новой классификации хроническому активному гепатиту соответствуют низкая, средняя или высокая активность и стадии от 1 до 4 (см. » Хронический гепатит: новая классификация «).

ХРОНИЧЕСКИЙ АКТИВНЫЙ ГЕПАТИТ, ХАГ
(Chronic active hepatitis)

— длительно текущий воспалительный процесс с некрозом и дистрофией гепатоцитов. ХАГ может развиваться после гепатитов как вирусной (гепатиты В, С и D), так и невирусной (токсический, аутоиммунный) этиологии. Современная классификация хронических гепатитов обозначает ХАГ как хронический гепатит с обязательным указанием этиологии и степени активности процесса (минимальной, умеренной или выраженной). Например, “хронический вирусный гепатит В (с дельта агентом) умеренной активности”. После острых гепатитов В и С ХАТ регистрируется соответственно у 1 из 20-30 переболевших. В большинстве случаев (до 80%) ХАГ болеют мужчины.

Для ХАГ свойственен полиморфизм клинических проявлений — от скудных до значительных, с потерей трудоспособности, лихорадкой и появлением печеночных знаков — “звездочек” на плечевом поясе, пальмарной эритемы. При этом печень, оставаясь безболезненной, увеличена в размере и выступает из-под края реберной дуги на 2 — 3 см и более, край ее несколько заостренный. У большинства больных удается пальпировать селезенку.

Патоморфологически ХАГ характеризуется разрушением ограничительной пластинки гепатоцитов; лимфоидно-клеточной пролиферацией; портальным и перипортальным фиброзом; ступенчатыми некрозами. Все эти патологические изменения приводят к нарушению дольковой архитектоники печени.

Морфологическое исследование биоптатов печени необходимо для подтверждения клинического диагноза ХАГ и проведения дифференциальной диагностики с другими поражениями, в первую очередь, с хроническим персистирующим гепатитом — ХПГ и циррозом. Вместе с тем, необходимо помнить, что возможны диагностические ошибки и при морфологическом исследовании, которые могут быть связаны с биопсией малоповрежденного участка печени или при ее проведении в период ремиссии.

Результаты биохимического исследования крови больных ХАГ свидетельствуют о нарушении различных функций печени: белково-синтетической — гипоальбуминемия и гиперглобулинемия;

регуляции пигментного обмена — гипербилирубинемия (приблизительно у каждого четвертого больного); ферментативной — 5—10-кратное повышение уровня АлАТ и АсАТ.

Для ХАГ характерно изменение иммунологических показателей: резкое снижение числа Т-лимфоцитов, повышение содержания лимфоцитов субпопуляции ОКТ-4 (хелперов) и снижение лимфоцитов субпопуляции ОКТ-8 (супрессоров). Активность К-клеток значительно повышена. Отражением существенной роли аутоиммунного компонента в развитии заболевания служит сенсибилизация Т-лимфоцитов к печеночно-специфическому липопротеиду и определение в сыворотках крови титров антител к нему и аутоантител к клеточным ядрам, митохондриям и гладким мышцам.

По характеру течения выделяют две формы ХАГ: с умеренной и высокой активностью (агрессивный гепатит) процесса. Клиническими проявлениями активности процесса служат: повышение температуры; артралгия; выраженные печеночные знаки.

ХАГ протекает с периодами обострении и ремиссий. Основными причинами обострении могут быть: суперинфекция гепатотропными вирусами; другие инфекционные заболевания; алкоголизм; прием высоких доз лекарств; химические отравления, оказывающие неблагоприятное воздействие на печень, и т. д. Считается, что приблизительно у 40% больных ХАГ с умеренной активностью процесса могут быть зарегистрированы спонтанные ремиссии, связанные с естественным течением заболевания.

В зависимости от обнаружения HBsAg выделяют две формы ХАГ: HBsAg-положительный и HBsAg-отрицательньш. Отсутствие HBsAg не исключает этиологической роли вируса гепатита В в развитии ХАГ, так как у части больных (особенно у больных с умеренной активностью процесса) он может становиться недоступным определению даже высокочувствительными методами. Однако практически у всех больных ХАГ, и в первую очередь с высокой активностью процесса, выявляются серологические маркеры активной репликации ДНК ВГВ — HBeAg и антитела к HBeAg класса IgM.

Среди больных с хроническим дельта-гепатитом подавляющее большинство имеет ХАГ. При этом наряду с серологическими маркерами дельта-инфекции — анти-ВГД суммарных и класса IgM, как правило, выявляются анти-НВе.

Антитела к вирусу гепатита С среди больных HBsAg-позитивным ХАГ выявляются в 3 — 5% случаев, а среди больных HBsAg-негативным ХАГ в среднем у 50% пациентов. Столь значительная частота выявления анти-ВГС свидетельствует о роли вируса гепатита С в развитии ХАГ.

В настоящее время общепринятым считается положение, что практически у всех больных ХАГ прогрессирует в цирроз. Вместе с тем, описаны случаи благоприятного течения ХАГ со стабилизацией процесса и его переходом в ХПГ.

АУТОИММУННЫЙ ХРОНИЧЕСКИЙ АКТИВНЫЙ ГЕПАТИТ

Аутоиммунный хронический активный гепатит — это хронический прогрессирующий воспалительный процесс в печени, вызванный аутоиммунизацией к клеткам печени. Хронический активный гепатит характеризуется рядом признаков:
отсутствие всех известных вирусных маркеров, в том числе анти-HBs;
аутоиммунизация к составным частям ядер клеток печени и гладких мышц;
отчетливое возрастание содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови;
некрозы на границах долек с процессами регенерации, лимфоидно-плазмоклеточная инфильтрация;
восприимчивость к иммуносупрессивной терапии.

Смотрите так же:  Какое масло лечит насморк

Развитие. Приблизительно 80% больных составляют женщины. Болезнь начинается обычно медленно, без признаков желтухи («первичный хронический гепатит»). В дальнейшем болезнь имеет хронический прогрессирующий характер, иногда с обострениями. Постепенно появляется желтуха, печень увеличивается, а в поздней стадии уменьшается. Как проявление иммунных расстройств наблюдают артралгии, экзантемы, полиневриты, плевриты, колиты, гемолитические анемии, тромбоцитопении и т.д. В результате многолетнего процесса может развиться печеночная недостаточность, приводящая к летальному исходу. В то же время описаны случаи спонтанной ремиссии с обратным развитием воспалительных явлений.

Диагностика. Диагноз ставится в соответствии с клинической картиной и данными иммунологических исследований — в крови обнаруживается повышенная активность аминотрансфераз, снижается содержание альбумина и других синтезируемых в печени глобулинов. Обнаруживаются аутоантитела к тканям печени, антигенам гладких мышц и структурам ядра. В дифференциальной диагностике важным показателем является выраженное увеличение содержания иммуноглобулина IgG, чего не наблюдается при других заболеваниях печени.

Лечение. Основным методом лечения хронического активного гепатита является комбинированное применение кортикостероидов и иммуносупрессантов. Лечение начинают обычно с высоких доз (200мг азатиоприна и 50-60мг преднизолона ежедневно). После нормализации иммунологических показателей и концентрации g-глобулинов назначают поддерживающий курс названных медикаментов в течение нескольких лет, так как после их отмены относительно быстро могут возникать рецидивы.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему: Морфологическая и клиническая характеристика вариантов хронического активного гепатита и цирроза печени вирусной этиологии с различным эффектом хирургической стимуляции регенерации органа

Автореферат диссертации по медицине на тему Морфологическая и клиническая характеристика вариантов хронического активного гепатита и цирроза печени вирусной этиологии с различным эффектом хирургической стимуляции регенерации органа

министерство здравоохранения рсфср саратовский ордена трудового фасного знамени государственный мс&ицинсш институт

На правах рутопвси дишв Павел Григорьевич

шрсоюгачнская и клиническая характеристика вариангой хронического активною гепатита и цирроза шчеш2 вирусноп этюлогии с разжч -ныл эшжгом хирургической стигшяции реге -неращм органа

14.00.15 — патологичаскач анатомия

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов — 1ЭР0 г.

Работа выполнена нз иафедрахпэтологичеокой анаюмии и гоопитальной хирургии Челябинского иэдацинокого институте.

. НАУЧШЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: дои юр ыедициноких наук, профессор В. Л.Ковалев« о

НАУЧШЙ КОНСУЛЬТАНТ ПО КЛИНИЧЕСКОМУ РАЗДЕЛУ РАБОТЫ: доктор медицинских наук, профессор С.А.Пышкин

ОШЦШЬШЕ ОППОНЕНТА: доктор медицинских наук, профессор А.и’.Шбанов нвндида» медицинских наук,доцент П.ф.Люрьяно!

Ведущее учреждение Ленингрвдоиий гооударственшй — ордена Ленине и ордена Октябрьской, революции институт .усовершенствования врачей имени С.М.Кирова

Защита диссертации состоим» _»_1990 г.

в _ чао. на заседании специализированного Совета

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке инотитута. .

Автореферат рааоолан «¿7» ЦММЯ_ 1990 г.

Ученый озкротврь специализированного Совета, доктор медицинских неук,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблем;. Хронический активный гепатит (ХАГ) в цирроз печени (ЦП) вярусней этиология являются распространенными заболеванаяма, ввдудими к временной или стойкой утрата трудоспособности у лиц молодого и среднего возраста, уотупая по частоте развития в некоторое странах только алкогольным порадениям печени (Щепин О.П., Козлития В.Ц., ¿980 ; Апросина З.Г., 1981 ; йэрка Д. а др., 1981 ; Шляхтепко Л.И., 1983 ; Алексеев В.Ф., Ва -сильев Ю.В., 1984 ; Лодымова С.Д., 1984). Лечение этих заболеваний остается трудной проблемой и часто не предотвращает прогрессировали фгброза и переход хронического гепатита в цирроз печона (Крутских Е.Е., 1976 ; Курдыбайло S.B., 1983 ; Назаренко П.Ы., 1984 ; Логинов А.С., Блок Ю.2., 1987). Поэтому в настоящее время Еажное значение шеат хирургические методы леченая ХАГ и Щ, еоз-дейстзуищие на патогенез заболеваний о целью стабилизации патологического процесса в печени а продления периода компенсации. К ниц относитоя правде всего хирургическая стимуляция регенорациа (ХСР) печени, поскольку именно рогенорация является основой компенсаторно-приспособительных процессов (Гагупин В.А., 1968 ; Усов Д.В., 1979 ; Струков А.И. и др., 1982; Саркисов Д.С., 1987,. 1988).

Однако клиническая практика применения различных способов ХСР (краевая резекция Ь/о массы печени, частичная лосегментарная микрорезекция органа, электрокоагуляция или лазерное облучение печеночной поверхности) у больных ХАГ и ЦП выявила различную эффективность одной и той ха операции (вплоть до отсутствия положительного эффекта) при адэкватной технике хирургического вмэ-□атальстза. Учитывая известный риск, связанный с применением хирургических методов лечения больных с патологией печени, поиск критериев прогнозирования индивидуальной чувствительности к ХСР • органа является актуальной проблемой.

В работах, посвященных изученвд этой проблемы, подчеркивается, что наиболее достоверный индивидуальный прогноз степени кор-региругацаго влияния оперативного вмешательства на динамику заболевания обеспечивается при использовании совокупности предоперационных клинико-биохимических и’ морфологических данных (Дубров А.П., 1987 ; Ш.Исе1<зеп VI.Р.,1974 ; Kanel- G.С.et al. ,1977 ; Eckhau-scc F.E. et al. 1980 ; Grendelle J.H.et'alI983 ; D'Amico et al.»

1986). Однако до последнего времени при изучении болезней печени основное внимание уделялось механизмам повреждения и мало — механизмам регенерации, поэтому бозшяшость объективной оценки регенеративных процессов клиническими методами значительно меньше, чем.при диагшетико другие печоночных синдромов (Хазанов А.И., 1988). В то лаз вреда исследование структурных основ компвиоатор-но-праспособлтольных продеосов в печени в большинстве случаев проводилось на экспериментальном материале и, как правило, без анализа особенностей пора-гения печеночного ацинуса — структурно-функциональной единицы органа, обеспечивающей его специализированную функцию (Саркасов Д.С., 1970 ; Салдсва Л.А., 1934 ; Oapitan L. et ai., , 1989). Тем большее значение приобретает поиск надежных и доступных в повседневной практике клжико-морфологичо-ских маркеров оценки состояния регенерации печени и перспективы ее хирургической стимуляции.

Цель исследования, Установить морфологнчоские и клинико-ла-борагориыо критерии прогноза эффективности хирургической стимуляций регенераций печена, производимой путом частичной посагмен-тарной микрорэзекции органа, яри хронических внруенкх заболеваниях — хроническом активном гепатите и циррозе печени.

1. Провести ретроспективнка клинико-морйологические сопоставления. при ХАТ и Щ вирусной этиологии у пациентов, подвергнутых ХСР пачани (материалы Челябинского гепатологического’ центра за 1976-1985 гг.) с учвтом состояния важнейших санкций печени, а.также морфологической характеристики активиости воспало-ния в интэнаивности регенеративных процессов в органе до операции и в различные сроки после хирургического вмешательства.

2. Выделите подгруппы больных о различным эффектом от ХСР печени на основании анализа послеоперационной динамики клинико-лабораторных показателей и изучония терапевтического патоморфоза заболеваний на повторных биолтатах органа, а при летальном исходе — на .секционном материале.

3. Применив-комплекс’.современных морфологических меюдов при изучении предоперационных баоптатов и операционного материала

в ввделанных подгруппах, провести сравнительное изучение степени выраженности в гистотопографии важнейших проявлений ХАГ и ЦП в печеночном ацинусо, используя при этом унифицированный подход для их качественной я количественной характеристики.

4″. На основании полученных данных разработать моргологичес-

кие критерии дифференциальной диагностика вэркантов ХАГ я Щ с различи™ прогнозом эффективности хирургической симуляции регенерации яочени.•

Научная новизна. Впервые проведено комплексное морфо-функци-ональноо изучение хронических вирусных заболеваний печени — ХАГ и ЦП с учетом эффекта от ХСР, производимой путем частичной посегментарной микрорезехции органа.

Установлено, что степень индивидуальной чувствительности к этой операции определяется группой признаков, среди которых ведущее значение имеют предоперационные показатели интенсивности внутриклеточной регенерации гопатоцитов, распределение альтэра-тивных, воспалительных а склеротических изменений по зонам печеночного ацинуса, а также характеристика клеточного состава воспалительного инфильтрата.

Научно-практическая ценность. Для комплексной клднико-анато-мической оценки прогноза эффективности ХС? аечеии при ХАГ и ЦП вирусной этиологии разработана унифицированная схема описания пункционннх биоптатов органа и операционного материала, учитывающая характер, степень выраженности и локализацию в ацинуса вал-нейиих морфологических слагаемых указанных заболеваний; установ-. лена совокупность морфологических признаков, определяющее послеоперационную динамику заболеваний.

Внедрение. По результатам исследования получено аг торскоо свидетельство Л 1286163 на нзобретонне «Способ определения индивидуальной чувствительности к хирургической стимуляции регенерации печени» (Заявка № 3804061/28-14 с приоритетом от 02.08.84 г.) в соавторстве с научат консультантом по клиническому разделу диссертации проф. С.А.Пыакиным.

3 процессе работы были сделаны два рационализаторских предложения: У’ 57 от 24.€4.84 г., принятое Челябинским государственным медицинским институтом к использованию под наименованием «Способ прогнозирования эффективности хирургической стимуляции реге- • нерации у больных хроническим активным гепатитом в циррозом по данным пункционной биопсии почени» (соавт. С’.А.Пышкин)-; .4 278 от 23.04.85 г., принятое Областной клинической больницей № I г.Челябинска к использовании под наименованием «Мода^икация’ иглы для биопсии печени» (соавт. С.В.Сапроненок).

Опубликовано информационное’письмо «Унифицированный способ описания микропропаратов печени при хронических гепатитах и циррозах», утвержденное Челябинским областмгм отделом здравоохра-

нения (1384) I! распространенное сроди участников школы-семинара для хирургов Урало-Сибирской зош (Челябинск, 1985). На основа-нал материалов диссертационной работ изданы ко г одически а ■ рекомендации «Хирургическое лечение хронических гепатитов и начальные стадий цирроза печена», зтворадетшз Ш РСФСР (1985) и распространенные согласно разнарядке министерства.

Результаты исследования внедрены в Челябинском областном ге- ‘ патологическом центре, Челябинском- .областном патологоанатомиче-скоы бвро, в пэтологоаяатомическом отделении медико-санитарной часта Магнитогорского кегаллургического комбината. Применение наших разработок обеспечивает получение дополнительной информации о состоянии регенерации печеночной ткани и перспективе ее хирургической стимуляции у большее ХАГ и ЦП вирусной этиологии, что позволяет сказать затраты на их лечение за очет иоюшченш операции у пациентов с неблагоприятным прогнозом.

Основные положения работа вспользувтся в учебном процессе при изломанна компенсаторно-приспособительных процессов, болезней печени и принципов их хирургического, лечения на кафедрах патологической анатомии и госпитальной хирургии Челябинского медицинского института.

Апробапш; Материалы диссертации доложены в-обоувде-

ш на ксв$еренцва «ашдих учзкнх в спецгаластов-ывдикоз «Актуальные вопросы гастроэнтерологии» (Челябинск, 1984) ; на вколе-семинаре Для хирургов Урало-Сибирской зоны по внедрению новых способов диагностики с лечения хронических заболеваний печена (Челябинск, 1985) ; на БС-й Шшйнотитутской научной конференции «Факторы клеточного а гуморального иммунитета при различных . зиодогичеекзх а патологических состояниях» (Челябинск, 1988) ; на яденарнюс заседаниях об частного общества патологоанатомов (Челябинск, 1985, 1988, 1990).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.

Структура и об^емдиссеотааяи. Работа состоит из введения, пята глав, выводов, указателя литературы (130 отечественных и 95 иностранных источников) а приложения. Диссертация изложена на 214 страницах машинописного текста, включает 20 таблиц в 43 рисунка.

..» Положение. выкосвица ра защиту. . •

Г. При сравнительной клияико-анатомическом исследовании до-

пуляции больных хроническим активным гепатитом и циррозом почо-на вирусной этиологии выявлена неоднородность клинико-лаборатор-нйс и морфологических проявлений заболеваний, а такаэ эффективности хирургической стимуляция регенерации у пациентов. Ввдвле-ны трр варианта течения этих заболеваний, достоверно различающихся мезду собой формой нарусокия рэгенерация гепатоцитов а эффектом ее хирургической стимуляции,’ а такяе распределением патологических изменений в ацанусо.

2. Варианта с хорошим и удовлетворительный эффекте« (благоприятный прогноз) хирургического лечения характеризуются низкими предоперационными показатоляма’ интенсивности внутриклеточной регенерации гепатоцитов и преимущественной локализацией патологических изменений в I соне ацинуса. Для варианта с неудовлетворительным эффектом (неблагоприятный прогноз) опьрцяи характерны признака интенсивной внутриклеточной гэгонорациз печеночных меток и преимущественная локализация патологических изменений в 3 зоне ацинуса.

материалы и методы исс.щовачэд

В основу работы положены результаты изучения пункцпошшс биоптатсв и фрагментов пачена, удаленных при ХСР путем частичной посегментарной микрорезекции (ЧПМ) органа, а такгб сведения из. медицинских карт 140 больных (ЮЗ с ХАТ, 37 с ЦП), наблюдавшихся в течение 1976-1985 гг. в Челябинском гепатологическом центре (научный руководитель — зав.кафедрой госпитальной хирургии ЧИН, проф. Ю.И.Малышев).

Из 140 пациентов мужчин было 74, женщин — 6G. Возраст больных колебался от 15 до 60 лет, но большинство (TIS) составляли лица трудоспособного возраста (21-50 лет).

В комплекс диагностических кличико-лабораторнкх исследований входили: радиогапатография, определение биохимических показателей сыворотки крови (протеинограмма, билирубин,, протромбиновый индекс, активность аминотрансфзраз и щелочной фосфа^азы), уровня иммуноглобулинов, содержания Т- а В-лимфоцитов, выявление австралийского антигена. Всем больным производилась лапароскопия с прицельной пункционной биопсией печени. У 85 больных’ХАТ и 23 — ЦП, которым произведена ЧПМ органа, исслэдовалпсь также фрагменты паренхимы, удаленные’в силу специфика применяемой операции из 5-ти сегментов органа.

Смотрите так же:  Стеатоз печени при гепатите с

При гистологическом исследовании пуиктатов и операционного

материала использовались обычные и специальные методы окраски: гематоксилином й эозином, орсеином по Шиката, пикрофуксином по Ьан Газону, судановдаи красителями, пиронином по Бразе ; производили импрегнацию серебром по Гомори, ставили реакцию Дерлса, ЕИК-раакцва с контролем амилазой. В 18 паблвдениях произведено гистохимическое исследование активности сукцинат — (СДГ) и лахтат-(ЛДГ) дегидрогеназы, никотинамвдадениндинуклеотвд- (НАД.Н-) г никогкнамцдаденинцинуклеотвдфосфат- (НА-,„.Н

) диафоразы, щелочной (1М) а кислой (КФ) фосфатазы, неспецифической эстеразы (НЭ) с проведением контрольны* реакций без субстрата (Ко конский А.и., 1976). У 19 пациентов (II с ХАГ, 8 с ЦП) на повторных биоптатах и секционном материале изучен терапевтический патоморфоз заболеваний после ХС? печени.

Для сравнительного изучения клинико-морфологических проявле-ниа ХАГ в Ш у больных с различной индивидуальной чувствительность« к ХСР печени, нами были разработаны схоэд стандартизованной оценки эффективности операции а гистологических изменений органа при этих заболеваниях.

— Эффективность хсР печени оценивалась на основании данных , . комплексного обследования больного, проводимого через месяц, а затем ежегодно’ по ила операции. Полученные данные сопоставлялись с дооперационными и интерпретировались’по следующей схеме ; хороаиЯ результат — моется стойкая нормализация клинико-биохи-маческих показателей п поглотительно-выделительной функции (ШФ) печени, при эзофагогастродуоденоскопиа варикозно расширенные . вены отсутствуют ила имеются одиночные, спавшиеся сосуды ; удовлетворительный результат — обострения не чаща одного раза в год и на требующие проведения гормонотерапии, нарушения ПВ5 менее вы-рааена, варикозное расширение вен не прогрессирует ; неудовлетворительный результат — состояние равное или хуке исходного.

Унификация описания авкропрепаратов печени была достигнута на основе выделения 25 важнейших гистологических признаков заболеваний для характеристики патологических изменений в 5 стан -дартаых областях печеночной ткана — портальный тракт, 1,2 и 3 зоны ацинуса, центральная вена. Указанная схема обеспечивала качественную (в том числе этиологическую) и количественную (в баллах) характеристику степени выраженности альтеративных, воспалительных, склеротических и регенеративны изменений в .печени ■ при £АГ и Щ, а такие позволяла учесть распределение совокупности этих изменений, по зонам ацинуса.

На операционном материала проведено углубленное морфомотра-ческоэ изучение различий мевду подгруппами ХАТ а ЦП по .распределению в ацинусо воспалительных, склеротических и регенеративных изменений. С этой цельв в катдой из трех зон ацш!уоа оцони-валос- содержание в единице площади гистологического среза (равной 2500 мкм2) лимфоцитов, эоэинофилов, синусоадальшос клеток, коллагеновых волокон, ядер гапатоцнтов, двуядерных печеночных клеток, а также средний диаметр ядер гвпатоцитов (Хеспц Я.Е., 1967 ; Соддава Л.А., 1984 ; Карташова О.Я. и др., 1986).

Статистическую обработку полученных данных провели параметрически« методом по критерию Стъюдента. Различия считали достоверными при р< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСЩЕН:

83 больных ХАТ и 28 — ЦП, которым произведена ХСР печени, по эффекту от операции распределялись следующим образом (табл.1).

Распределение больных ХАТ и Щ а зависимости от эффективности хирургической стимуляции рогопо-рации печени

Эффект от оперативного лечения

хороший 1-я подгруппа

; неудовлетвори- : удовлетворитепь-: ныи П-я подгруппа; кый Ш-я подгруппа

При гистологическом исследовании материала в образовавшихся подгруппах ХАГ и ЦП во всех случаях регистрировались: ступенчатый некроз гэаатоцитов, гидропическая дистрофия печеночных кле- -ток, лим^огисгиоцитарнал инфильтрация и склероз портальных трактов, различные формы регенерации паренхиматозных элементов, а при циррозе, помимо перечисленных изменений констатировались также фиброз и узловая перестройка печеночной ткани. У всех пациентов в том или ином сочетании выявлялись такяе прямIX (австралийский антиген) и непрямые (матррозтекловцдшо гепато-циты, печеночные клетка с «песочными» ядрами, тельца Каунсиль-мвна) морфологические маркеры вирусной теологии процесса. Не-

речиспенные изменения соответствуют критериям ХАГ и ЦП вирусной этологии, опубликованным в литературе (Логинов А.С.,Аруин Л.И., 1985; Серов З.В. и др., 1987; ВипсЫ 1. 1986).

Вместе с тек, в пределах наядой ¡;з образовавшихся подгрупп клинические и морфологические проявления заболевания были сходными, несмотря ня возрастные различия между пациентами.

Бзриэрт ХАГ и ЦП о хорошо* эффектом от оперативного лечения характеризовался субкдиннческим течением заболевания, но при целенаправленной обследовании больного выявлялись аотено-вегета-тивный, дисшзптический, а иногда и слабо вырэхонный холестзтичзс-кий^синдрош. 3 крови опргделялиоь низкие протромбиновый индекс ( 8?,75±2,48£) и уровень иммуноглобулина А ( В8,17±б,2б мг£), умзренное снижение количества Т-лимфоцитов в периферической крови (26,2612,53/5). По данным радиогепэтогрзфии регистрировались умзренио гыраазнныэ нарушения поглоштельно-выделигельно» функции почеви. При морфологической исследовании биоптатов и опзрзцион-ного материала больных этой подгруппы отмечалась преимущественная ориентация ступенчвтого нзнроза по направлению I зоны ацинусов, в при выраженной активности воспаления преобладали портопорталь-ныз мсстовиддае некрозы гепаюцитоз. Зоспэлнтельный клеточный инфильтрат состоял преимуэдственно из лимфоцитов с приносью единичных эоаинофилов. Новообразованные коллзгоновые волокна располагались по периферии долек з виде узких, плотных пучков. Внутриклеточная и клеточная формы регенерации пзреихимэтозшх элементов были выражены слабо, преимущественно встречались одноядерные печеночные илетни. Содержание гликогена в зцинусо относительно высокое, а активность СДГ несколько снижена во 2 и 3 зонах. ЦП при этом варианте характеризовался наличием широких, преимущественно г.орто-порт8дьнкх соединителькоткэнкых септ, фиброзные -прослойки мевду портальными трактвми и центральными вз-ноии были вырайены знэчигэльно меньше, иногда отсутствовали. Пооде операции у больных о атом вариантом ХАГ и ЦП наступала сзойквя лормализация- клинико-биохиыических показателей функции печони. Через год после операции при повторной пункциошой биопсии органа у одного из нагах больных зарегистрировано усиление проявлений внутриклеточной регенерации гепатоцитов (увеличение среднего диаметре ядер и количества двуядерных печеночных .изшток), уменьшение толщины соединительнотканных прослоек.

Вариант ХАГ и ЦП с неудовлетворительным аффектом от оперативного лечения характеризовался наличием в

1наикззэ эпизодов обострения заболевания с яркими клиническими I биохимическими щ.’изнэ1!эми 8ктивн0сти ЛрОЦОССв. знэ ОбОСГрЗНИЯ 1 этих больных сохранялись умеренные нарушения рэдиогепатогра -¡^ических показателей. В крот определялись высокие протромбино-вый индекс (92,?±2.80#) и уровень .иммуноглобулина А (198,?± 17,3 мг?»), значительное уменьшение количества Т-лиыфбцитов (13,2212,26$). более вырагенная гипе^билирубинемия. При гистологическом исследовании в материале больных ХАГ отмечались наиболее вырэяеншо различия мезду зонами ацанусов, обусловленные. преимущественной локализацией патологических изменения з третьей зоне. При вырагенной активности воспаления .в большой количестве наблюдались очзговыо некрозы печеночных клеток. В составе воспалительного клеточного инфильтрата часто выявлялись эозиао-фияы ц плазматические клетки. Оиброз и проявления регенерация твняе преобладали во 2 и 3 зонах вцинусоз, однако были неравномерно шрэжвнкымя, Диаметр ядер гелзтоцитов колебался в кироккх пределах, гипертрофия их заметно преобладала в 3 зоне. При гистохимическом исследовании часто регистрировалось рсзкоо угнетение реакции на СДГ в паренхиме печени’с сохранением активности феразнтз в отдельных гепатоцитах I зоны эцг.нусов. Гликоген в большом количестве выявлялся в центральных отделах долек (3 зоиэ ацинусов). В материале больных ЦП из этой подгруппы отмечались более глубокие дно тропические изменения печеночных клеток, широкие порто-портальные и порто-центральные фиброзные прослойки, резко выраженные проявления регенерации гепатоцитов. После хирургического лечения у всех больных с этим вариантой ХАГ и ЦП каких-либо положительных изменений клинико-лабораторщх показателе;. функции печени не наблюдалось, а двое больных циррозом погибли з ранней послеоперационной периоде от печеночной кома. При исследовании вутопсийлого материала этих больных з зоне микрорезекции выявлялись крупные очаги коэгуляционного некроза печеночной ткани (диаметром 1,5-2,0 см), а в окруяаввдх участках регистрировался отек, очаги геморрагической-и лейкоцитарной инфильтрации, пролиферация аелчных протоков.

Вариант ХАГ и ЦП с удовлетворительным зффвк-том от ХСР печени по своим характеристикам занимал промежуточное положение. Изменения биохимических показателей крови и данные радиогепатографии были аналогичны изменениям, наблюдаемым при варианте о хорошим эффектом от ХСР, э снинзние уровня

Т-ликфоцитов ■ увеличение уровня иммуноглобулина А — такие же как у больных П-й подгруппы. В биоптатах и операционном материале больных ХАГ имелись хорошо заметные различия мекду золам ацинусов. Воспалительный клеточный инфильтрат содержал умеренное количество эозинофилсв. Проявлена внутриклеточной и клеточной форм регенерации Гепатоцитов были выражены удовлетворительно, причем рогистрироэалось большоеколичество двуядерных печеночных клеток. При ЦП часто встречалась гиалиновокапельная дистрофия цитоплазмы гепатоцитов. Сиброз наблюдался в виде широких порто-портальных и несколько более уских порто-центральных септ. Встречались отдельные гопатоциты о гипертрофированными ядрами. Гистохимическими методами выявлялось неравномерное снижение содержания гликогена и уменьшение активности СДГ в цитоплазме печеночных клеток. После операции все больные этой подгруппы отмочали улучшение состояния, однако поло.-2ительный оффект хирургического лечения бал более слабым, чем в подгруппе с хорошлл результатом от ХСР печени, В повторных биоптатах, полученных через 1-2 года после оперативного вмеиательсгва,у больных ХАГ мы регистрировали сохранение очаговой гвдропиче.ской дистрофии гепатоцитов, но вместе с тем увеличивалось количество печеночных клеток с гипертрофированными ядрами, тогда как при ЦП отмечалось возрастание-числа широких фиброзных септ, исчезновение гонких соединительнотканных прослоек, нарастание интенсивности гиалшовокашльной дистрофии гепатоцитов, проявлений холеотаза.

При сравнительном исследовании выаеопасашшх вариантов ХАГ и ЦП наибольшие различия зарегистрированы мовду 1-Й и П-й подгруппами больных (рис. 1-4).Дифференциально-диагностические таблицы 2 и 3 составлены на основании статистически достоверно отличавшихся друг от друга ыорфологических показателей. При этом цифровые значения, приведенные в тексте диссертации, для облегчения восприятия трансформированы в полуколйчественнке (бальные).

Молено полагать, что в основе выделения та неуказанных вари-ангов ХАГ и ЦП вирусной этиологии лежит своеобразие нарушения регенерации гепатоцитов, которая существенно влияет на состояние кошансаторно-пркспособительных процессов и прогноз ХС? печени при этих заболеваниях. Вместо с том наши данные подтверждают полояэнве Д.С.Саркисова (1988) о том, что регенерацию- нельзя рассматривать изолированно,.в качестве завершающего этапа пато-‘логического процесса: о самого-начала действия патогенного фактора она составляет вместе с воспалением единый комплекс реакций

Рао.1. Различия между вариантами ХАТ по степени выразенноста 13 гистологических признагоз заболевания Готпоситель-но уровня показателей этих призна:»в в И-Я подгруппе).

1. Альтэративнчз изменения гепатоцитов:’

1.5 — пикноз ядер, 1.6 — гвдропическая дистрофия,

1.11 — содержание липофусцина, 1.12 — холестаз внутриклеточный,

1.13 — холестаз внеклеточный;

2. Клетка воспалительного инфильтрата: 2.1 — лимфоциты, 2.2 — эозинофилы;

3. Изменения синусоидальных клеток:

3.3 — содержание пигмента в цитоплазме ;

5. Проявления регенерации. Изменений яйер гепатоцитов: 5.1 — гия8ртроф1’л I ст., 5.2 — гипертрофия П ст., 5.3 — гиперплазия I ст., 5.4 — гиперплазия П ст. Изменения хелчкых протоков: 5.5 — пролиферация огросчатого типа.

Рис.2. Различия мазду вариантами ХАТ по преимущественной локализации совокупности 25 гистологических признаков заболевания в ацинусе (относительно уров|1я показателей этих признаков в Ш

к — различие достоверно ;

— — различие не достоверно ;

I.,2.,3. — зоны ацэдуоа.

Рис.3. Различия мезду вариантами циррогя печени по степени выраженности 12 гистологических признаков звболевЕнгя (относительно уровня показателей этих признаков в И-й подгруппе).

кгая — 1-я подгруппа ;

1. Альтеративные изменения гепатоцигсв:

1.2 — тельца Каунскльмена, 1.8 — гиалиновокапельпля дистрофия, 1.12 — холестаз внутриклеточный, 1.13 — холестсз. .внеклеточный;

2. Клеточный состав воспалительного инфильтрата:

2.1 — лим^циты, 2.2 — эозинофила;

3. Изменения сшг/с оядалыжх клеток:

4. Склеротические изменения:

■4.1 — содержание коллагеновкх волокон;

5. Проявления регенерации. Изменения ядер гепатоцитов: 5.1 — гипертрофия I ст., 5.2 — гипертрофия П ст.,

5.3 — гиперплазия I ст., 5.4 — гиперплазия П ст.

Рис.4. Различия мезду вариантами цирроза печени по преимущественной локализации совокупности 25 гистологических признаков заболевания в ацинусе (относительно уровня показателей этих признаков в Ш-й подгруппе).•

ивда — 1-я подгруппа ;

с—’ — П-я подгруппа ;

в — различие достоверно ;

— — различие на достоверно ;

I.,2.,3. — зоны печеночного ацинуса.

Иорфологичзскиз критерии дифференциальной дизгноотики зариантоз хронического вктизного гепатита о различны« эффектом хирургической ожииуляций рагвиэрэциа оргвнз

Вариант ИГ о уча той эффэки 1СР почзга

хороший : кзудоЕЛвт- : удозлатво-: горителышй: рикзльпый

1. Альтсрапшшо изменения гепзтоцитов.

2. Воспалительные в склеротические изц6нзния з 3 зоне эцинусоз.