Оглавление:

Хронический ринит: современный взгляд на проблему Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Царапкин Г.Ю., Товмасян А.С., Артемьева-Карелова А.В.

Целью работы явилось изучение факторов, влияющих на эффективность хирургического лечения больных хроническим ринитом, и частоты “неудачных” вазотомий . Обследовано 72 пациента, перенесших подслизистую вазотомию нижних носовых раковин, латероконхопексию и септопластику. Через 1 год после операции у 26 пациентов (36,1%) отмечалось затруднение носового дыхания, в связи с чем было проведено повторное хирургическое вмешательство в объеме двусторонней щадящей нижней конхотомии . Результаты гистологического исследования удаленных участков носовых раковин показали, что возможной причиной “неудачной” вазотомии явилась кавернозная (61,5%) и фиброзная (38,5%) гипертрофия нижних носовых раковин .

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Царапкин Г.Ю., Товмасян А.С., Артемьева-Карелова А.В.,

Chronic Rhinitis: Modern View on the Problem

The study was aimed to assess the efficacy of surgery in patients with chronic rhinitis and the frequency of unsuccessful vasotomies. We examined 72 patients that underwent submucosal vasotomy of inferior turbinates, lateroconchopexy or septoplasty. One year after surgery 26 (36.1%) patients had difficulties with nasal breathing and underwent submucosal resection of inferior turbinates. Histological examination of removed turbinates showed that cavernous (61.5%) or fibrous (38.5%) hypertrophy of inferior turbinates was a possible cause of unsuccessful vasotomy .

Текст научной работы на тему «Хронический ринит: современный взгляд на проблему»

Рекомендации по ведению больных

Хронический ринит: современный взгляд на проблему

^ А.И. Крюков1, 2, Н.Л. Кунельская1, 2, Г.Ю. Царапкин1, А.С. Товмасян1, А.В. Артемьева-Карелова1

1ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского»Департамента здравоохранения города Москвы 2 Кафедра оториноларингологии Лечебного факультета ФГБОУВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва

Целью работы явилось изучение факторов, влияющих на эффективность хирургического лечения больных хроническим ринитом, и частоты «неудачных» вазотомий. Обследовано 72 пациента, перенесших подслизистую вазотомию нижних носовых раковин, латерокон-хопексию и септопластику. Через 1 год после операции у 26 пациентов (36,1%) отмечалось затруднение носового дыхания, в связи с чем было проведено повторное хирургическое вмешательство в объеме двусторонней щадящей нижней конхотомии. Результаты гистологического исследования удаленных участков носовых раковин показали, что возможной причиной «неудачной» вазотомии явилась кавернозная (61,5%) и фиброзная (38,5%) гипертрофия нижних носовых раковин.

Ключевые слова: хронический ринит, вазотомия, конхотомия, гипертрофия нижних носовых раковин.

Во всех возрастных группах населения ринит является, пожалуй, одним из самых распространенных заболеваний, значительно ухудшающих качество жизни пациентов [1, 2]. Хронические риниты способствуют развитию серьезных патологий верхних и нижних отделов дыхательных путей, оказывают отрицательное влияние на функции многих органов и систем организма [3—7].

В последние десятилетия наблюдается возрастание числа заболеваний верхних дыхательных путей, в том числе ринологических, во всех возрастных группах [5, 8—12]. Заболеваемость населения хроническими формами ринитов довольно высокая и составляет от 4,1—6,5 до 16—18% в структуре ЛОР-патологии [13—15]. Э.Н. Мазо-вецкий, Н.П. Баранов сообщают об увели-

Контактная информация: Артемьева-Карелова Ангелина Викторовна, [email protected]

чении частоты смешанных форм хронического ринита [16].

Диагностика хронических неаллергических неинфекционных ринитов, сопровождающихся увеличением нижних носовых раковин, бывает затруднительной. Диагноз «гипертрофический ринит» скорее морфологический, чем клинический, так как речь идет о патологии кавернозной ткани слизистой оболочки полости носа [17, 18]. На основании данных анамнеза и риноскопии сформулированы отличи -тельные признаки, характерные в большей степени для гипертрофического ринита: 1) затруднение носового дыхания в течение длительного времени при отсутствии признаков острого воспаления слизистой оболочки; 2) скудные или умеренные слизистые выделения; 3) гиперемия слизистой оболочки полости носа; участки слизистой оболочки, покрытые сосочками, при фиброзной гипертрофии; 4) ощущение разросшейся плотной соедини-

тельной ткани при зондировании поверхности раковины после адренализации при фиброзной форме ринита; 5) сокращение носовых раковин после анемизации слизистой оболочки при кавернозной форме гипертрофического ринита; отсутствие изменений при фиброзной форме. Вместе с тем анемизация слизистой не позволяет с полной достоверностью дифференцировать вазомоторный ринит от кавернозной формы гипертрофического ринита [19]. Широкий полиморфизм макроскопических изменений слизистой оболочки полости носа затрудняет дифференциальную диагностику ринитов [20].

Современные способы диагностики ринитов имеют ряд недостатков, таких как субъективность оценки, малая информативность, техническое несовершенство. Соскоб со слизистой оболочки носа и центрифугат промывных вод носовой полости (цитологическое, цитохимическое исследование) дают представление о характере воспалительного процесса слизистой оболочки полости носа и нарушении некоторых ее функций (в частности, защитной) [21]. Метод лазерной биофотометрии позволяет судить лишь о наличии отека и разрыхления или атрофических изменениях слизистой оболочки полости носа [22].

Методы диагностики, основанные на морфологическом исследовании материала мягких тканей полости носа, отличаются высокой информативностью и достоверностью [23]. И.Ю. Серебрякова предложила дифференцировать формы хронического ринита на основании морфологического исследования слизистой оболочки нижних носовых раковин, взятой посредством вну-трислизистой щадящей биопсии [18]. При гистологическом исследовании биоптата можно установить форму гипертрофии (кавернозная или фиброзная) и выбрать оптимальный метод лечения. Такая диагностика представляется наиболее достоверной, но и она не лишена недостатков. Автором предложен также способ, основанный на изме-

рении активности пероксидаз назального секрета в комплексе с цитологическим исследованием и позволяющий определить стадию гипертрофии нижних носовых раковин [24].

Контактная биомикроскопия дает возможность оценить состояние эндоназаль-ного кровотока и дифференцировать различные заболевания полости носа [25]. Для верификации хронических ринитов используется контактная микроэндоскопия, при помощи которой после соответствующего окрашивания слизистой оболочки полости носа определяют состояние поверхностных слоев эпителия на клеточном уровне [25, 26]. Прижизненное морфологическое исследование слизистой оболочки позволяет дифференцировать различные заболевания полости носа [8, 26, 27].

В работе А. Г. Шантурова и соавт. описан способ оценки дыхательной функции посредством определения времени форсированного вдоха через каждую половину полости носа по отдельности и через обе половины одновременно до и после смазывания слизистой оболочки полости носа 0,1% раствором адреналина [28]. В случаях выраженных гипертрофических изменений статически значимых колебаний показателей дыхательной функции полости носа до и после адренализации не отмечалось, что свидетельствовало о необходимости применения более радикальных хирургических методов.

Таким образом, объективная оценка основных функций полости носа имеет большое значение в диагностике и, соответственно, в выборе метода лечения заболеваний. На сегодняшний день широко используемыми методами оценки функций носа являются риноманометрия и акустическая ринометрия. Эти методы считаются объективными и доступными [29].

Вместе с тем в настоящее время не существует объективного способа дифференциальной диагностики хронических ринитов (в первую очередь гипертрофи-

Рекомендации по ведению больных

ческих), позволяющего достоверно определить стадию и глубину патологического процесса в нижних носовых раковинах на этапе обследования. Отсутствие объективной дифференциальной диагностики приводит к диагностическим и тактическим ошибкам [30].

Современные методики хирургического лечения хронического ринита можно свести в одну концепцию: уменьшение объема кавернозной ткани нижних носовых раковин. Однако имеются значительные разногласия по поводу эффективности различных методик [31]. В ринологической практике нередки случаи, когда проведенное при хроническом рините хирургическое вмешательство имеет кратковременный эффект или вовсе не приводит к улучшению качества носового дыхания. В таких случаях пациенту проводят повторную операцию с иссечением фиброзно-гипер-трофированных участков нижних носовых раковин.

Целью работы было выявление факторов, влияющих на эффективность хирургического лечения больных с хроническим ринитом, и изучение частоты «неудачных» вазотомий.

Материал и методы

В исследование было включено 72 пациента (38 мужчин, 34 женщины) в возрасте от 21 до 43 лет с вазомоторным ринитом в сочетании с искривлением перегородки носа, которые в период с 2014 по 2015 г. находились на стационарном лечении в Научно-исследовательском клиническом институте оториноларингологии им. Л.И. Свержевского (Москва). Диагноз вазомоторного ринита ставили на основании жалоб, данных анамнеза, эндоскопии полости носа. Носовое дыхание оценивали при помощи риноманометрического комплекса RHINO-SYS (01оргоМ, Германия) с выполнением передней активной рино-манометрии (ПАРМ). Данные, полученные до проведения оперативного лечения,

свидетельствовали об умеренной степени носовой обструкции по классификации ^ Bachmann [32]: суммарный объемный поток (СОП) 223,09 ± 12,06 мл/с, суммарное сопротивление (СС) 0,58 ± 0,11 сПа/мл. Клинически установленный диагноз вазомоторного ринита дополнительно подтверждался результатами ПАРМ после пробы с анемизацией (СОП 436,12 ± 23,57 л/с, СС 0,36 ± 0,07 сПа/мл).

Всем больным было проведено хирургическое лечение вазомоторного ринита под комбинированным эндотрахеальным наркозом в объеме септопластики, лате-роконхопексии и подслизистой вазотомии нижних носовых раковин. Хирургическое вмешательство на нижних носовых раковинах проводили по классической методике: выполняли вертикальный разрез слизистой оболочки длиной 0,5 см в области переднего конца нижней носовой раковины, затем вводили в разрез подсли-зистой распатор и разрушали кавернозную ткань по всей длине и высоте раковины. По завершении операции проводили тампонаду полости носа оригинальными секционными гидротампонами [33]. Срок послеоперационной тампонады полости носа составил 1 сут.

Через 1 год после хирургического лечения 46 пациентов (63,9%) отмечали полное восстановление носового дыхания; у 26 больных (36,1%) наблюдался рецидив заболевания: постепенное затруднение носового дыхания, подтвержденное данными ПАРМ до пробы с анемизацией (СОП 323,11 ± 16,26 мл/с, СС 0,68 ± 0,12 сПа/мл) и после нее (СОП 342,16 ± 17,21 мл/с, СС 0,56 ± 0,09 сПа/мл), что потребовало повторного хирургического лечения. Этим 26 пациентам было проведено повторное хирургическое лечение в объеме двусторонней щадящей нижней конхотомии. Удаленные участки слизистой оболочки нижних носовых раковин были отправле-

Гистологический препарат: резецированный участок слизистой оболочки медиальной поверх ности нижней носовой раковины. а — кавернозная гипертрофия. х100; б — фиброзная гипертрофия. х200. Окраска гематоксилином и эозином.

Смотрите так же:  Как лечить насморк у 4 месячного ребенка комаровский

ны на гистологическое исследование. Период наблюдения больных составил 1 год. Через 1 год после проведения нижней щадящей конхотомии все пациенты отмечали полное восстановление носового дыхания, что было подтверждено данными ПАРМ (СОП 625,73 ± 31,49 мл/с, СС 0,28 ± 0,02 сПа/мл).

По результатам гистологического исследования удаленных участков нижних носовых раковин было установлено, что у 16 (61,5%) из 26 пациентов эпителий в основном был метаплазированным многослойным плоским неороговевающим. Были выявлены выраженные дистрофические изменения (межклеточный отек, кой-лоцитоз) и очаговая десквамация. В собственной пластинке слизистой оболочки и в субэпителиальном слое были зафиксированы утолщение и гиалиноз базальной мембраны эпителия, склероз, отек, пролиферация мелких сосудов со слабовыра-женной лимфоцитарной инфильтрацией. Отмечена гипертрофия слизистых желез с избыточной продукцией секрета и пролиферация мелких сосудов в субэпителиальном слое. В более глубоких слоях располагались сосуды кавернозного типа с гипертрофией мышечного слоя, часто со спавшимся просветом, что свидетельствовало о кавернозной гипертрофии глубокого слоя слизистой оболочки нижних носовых раковин. Пример гистологического препарата с кавернозной гипертрофией

глубокого слоя слизистой оболочки нижних носовых раковин представлен на рисунке, а.

У остальных 10 пациентов (38,5%) результаты гистологического исследования подтвердили наличие фиброза глубокого слоя слизистой оболочки нижних носовых раковин. Пример гистологического препарата с фиброзной гипертрофией глубокого слоя слизистой оболочки нижних носовых раковин представлен на рисунке, б.

В представленном препарате наблюдались гипертрофия слизистых желез с очагами избыточного накопления слизи в расширенных ацинусах и протоках, кистоподобные фокусы скопления слизи в строме, отек стромы, умеренное количество сосудов кавернозного типа с гипертрофией мышечного слоя стенки и спавшимся просветом, что можно трактовать как фиброзную гипертрофию и расценивать как «пограничное» состояние между вазомоторным и гипертрофическим ринитом. Таким образом, результаты проведенного нами исследования косвенно подтверждают данные И.Ю. Серебряковой, согласно которым подслизистое вмешательство на нижних носовых раковинах при гипертрофическом рините может «запустить» механизм фиброза глубокого слоя слизистой оболочки нижних носовых раковин [18].

Рекомендации по ведению больных

1. Частота «неудачных» вазотомий, выполняемых при вазомоторном рините, по нашим данным, составила 36,1%.

2. Причиной неэффективности вазо-томии при вазомоторном рините явилась кавернозная (61,5%) и фиброзная (38,5%) гипертрофия нижних носовых раковин,

маскирующаяся под клиническую картину вазомоторного ринита, которую можно расценивать как стадию развития гипертрофического ринита.

Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru

Chronic Rhinitis: Modern View on the Problem

A.I. Kryukov, N.L. Kunelskaya, G.Yu. Tsarapkin, A.S. Tovmasyan, and A.V. Artemieva-Karelova

The study was aimed to assess the efficacy of surgery in patients with chronic rhinitis and the frequency of unsuccessful vasotomies. We examined 72 patients that underwent submucosal vasotomy of inferior turbinates, latero-conchopexy or septoplasty. One year after surgery 26 (36.1%) patients had difficulties with nasal breathing and underwent submucosal resection of inferior turbinates. Histological examination of removed turbinates showed that cavernous (61.5%) or fibrous (38.5%) hypertrophy of inferior turbinates was a possible cause of unsuccessful vasotomy.

Key words: chronic rhinitis, vasotomy, conchotomy, hypertrophy of inferior turbinates.

Продолжается подписка на журнал «Лечебное дело» -периодическое учебное издание РНИМУ

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства «Роспечать» — 480 руб., на один номер — 240 руб. Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ.

Подписной индекс 20832.

( д ПРАКТИЧЕСКАЯ [ ■■ J ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Продолжается подписка на журнал непрерывного медицинского образования

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства «Роспечать» — 960 руб., на один номер — 480 руб. Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Подписной индекс 81166.

Аллергический ринит: современный взгляд на проблему диагностики и лечения

Автор: Морозова С.В. (ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава России)

Для цитирования: Морозова С.В. Аллергический ринит: современный взгляд на проблему диагностики и лечения // РМЖ. 2015. №9. С. 492

Аллергический ринит (АР) – интермиттирующее или постоянное воспаление слизистой оболочки полости носа, обусловленное воздействием аллергенов, которое характеризуется заложенностью носа, зудом, наличием выделений, чиханием и нередко снижением обоняния.

Распространенность АР, по данным различных авторов, достигает 35% [11]. При АР снижается качество жизни: нарушаются дневная активность и сон, пациент не может в полном объеме выполнять бытовые и профессиональные обязанности, заниматься спортом.

Риноскопическая картина АР характеризуется отеком носовых раковин, наличием водянистого, пенистого секрета. Возможны цианотичный цвет, пятнистость слизистой оболочки. АР классифицируется в зависимости от характера течения (интермиттирующий или персистирующий) и тяжести его симптомов. В программе ВОЗ ARIA (Allergic Rhinitis and it`s impact on asthma) 2008 г., а также в соответствии с Соглашением конгресса (2006 г.) Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии и отечественным Протоколом оказания медицинской помощи больным АР интермиттирующий АР предлагается именовать сезонным (поллиноз), а персистирующий — круглогодичным АР. Сезонный АР может быть пыльцевой или грибковой этиологии, а круглогодичный АР — бытовой, эпидермальной, пищевой и профессиональной природы. Основной акцент при разграничении интермиттирующего и персистирующего АР делают на частоту симптомов (менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году и более 4 дней в неделю или более 4 недель в году соответственно) [2].

АР следует дифференцировать с другими видами ринитов, классификация которых представлена следующим образом [4]:

  • Инфекционный
    • Острый:
      • вирусный;
      • бактериальный.
    • Хронический:
      • неспецифический;
      • специфический.
  • Аллергический
    • Сезонный (поллиноз).
    • Круглогодичный:
      • персистирующий;
      • интермиттирующий.
    • Профессиональный.
  • Неаллергический эозинофильный
  • Вазомоторный
    • Медикаментозный.
    • Гормональный:
      • ринит беременных;
      • ринит пубертатного возраста;
      • прочие формы.
    • Рефлекторный:
      • пищевой;
      • холодовой;
      • психогенный.
    • Идиопатический.
  • Гипертрофический
  • Атрофический
    • Синдром «пустого носа».
    • Озена.
  • Заболевания, сопровождающиеся симптомом ринита (искривление перегородки носа, синдром Картагенера, муковисцидоз, полипозный риносинусит) [2].

В возникновении аллергических заболеваний, в т. ч. и АР, важна роль аллергенов. Практически любой антиген из окружающей среды может служить аллергеном. Чаще всего триггерами ринита являются воздушные аллергены.

Выделяют следующие основные группы аллергенов, вызывающих АР:

  • Пыльцевые аллергены (пыльца деревьев, злаковых и сорных трав).
  • Споры плесневых грибов.
  • Клещи домашней пыли, насекомые (тараканы, моль и блохи). В наибольшей концентрации аллергены клещей домашней пыли обнаруживают в коврах, матрацах, подушках, мягкой мебели, одежде (преимущественно в детской), мягких игрушках. Экскременты клещей являются основным аллергеном в составе домашней пыли.
  • Аллергены животных.
  • Пищевые аллергены.

Одним из распространенных триггерных факторов АР служат острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) [4]. ОРВИ, возбудителями которых являются вирусы парагриппа, гриппа, аденовирусы, риновирусы и др., — наиболее часто встречающиеся заболевания, они составляют около 90% в структуре всех инфекций [4, 7]. Больные аллергией страдают ОРВИ чаще и тяжелее переносят симптомы респираторной инфекции [6]. Возбудители ОРВИ обладают тропностью к слизистой оболочке дыхательных путей, что обусловливает развитие выраженной местной воспалительной реакции. Всасывание в системный кровоток продуктов клеточного распада ведет к возникновению общетоксических проявлений, а также к запуску аллергических реакций [8]. Развитие клинических симптомов (заложенность носа, ринорея, отек и зуд) как при ОРВИ, так и при респираторной аллергии обусловлено высвобождением медиаторов воспаления (гистамин, простагландины, лейкотриены и др.). При ОРВИ уровень содержания гистамина и его метаболитов в крови и моче пациентов соответствует уровню гистамина при обострении аллергического заболевания. При этом вирусы обладают индуцирующей активностью, усиливая выброс медиаторов воспаления. При вирусной инфекции у лиц с аллергическими проявлениями могут усугубиться симптомы аллергического воспаления.

Известно, что для больных аллергическими заболеваниями характерны особенности иммунного ответа, обусловливающие частое развитие ОРВИ [5]. Этому способствуют: снижение синтеза γ-интерферона, уровень которого во многом определяет тяжесть течения атопического заболевания и способность макроорганизма к осуществлению противовирусной и противомикробной защиты; способность некоторых вирусов изменять активность межклеточных молекул адгезии, увеличивать вероятность развития инфекции и проявления аллергических реакций, а также увеличивать риск развития поздних аллергических реакций за счет индуцирующего воздействия на выработку провоспалительных цитокинов из клеток-мишеней ; увеличение притока эозинофилов в очаг воспаления, снижение чувствительности β-адренорецепторов [7].

Важное значение имеет связь АР с другими заболеваниями аллергической природы, такими как бронхиальная астма, конъюнктивит, атопический дерматит. АР может встречаться в сочетании с крапивницей и ангионевротическим отеком. Крапивница представляет собой гетерогенную группу заболеваний, все ее типы и подтипы отличаются общей характерной особенностью реакции в виде уртикарных кожных поражений и/или ангионевротического отека [EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline: definition, classification and diagnosis urticaria, 2009]. Для острой спонтанной крапивницы характерно периодическое появление волдырей сроком до 6 нед. Хроническая спонтанная крапивница характеризуется длительностью клинических проявлений более 6 нед. При повторении эпизодов острой спонтанной крапивницы говорят об эпизодической спонтанной крапивнице. Также АР может сочетаться с атопическим дерматитом [11]. Атопический дерматит — хроническое воспалительное заболевание кожи с возрастными особенностями клинических проявлений, характеризующееся экссудативными и/или лихеноидными высыпаниями, кожным зудом и частым инфицированием. Данные заболевания могут встречаться в совокупности, т. к. их возникновение связано со сходными аллергенами [11].

В диагностике АР используют методы многопланового оториноларингологического и аллергологического обследования пациента, в частности цитологические исследования (эозинофилия носового секрета), иммунологические тесты (определение уровня IgE и аллерген-специфичных антител в сыворотке крови), кожные аллергологические пробы [2, 3].

Ранняя диагностика и своевременная комплексная терапия определяют эффективность лечения АР и аллергических заболеваний в целом. К основным принципам лечебной тактики при аллергических заболеваниях, безусловно, следует отнести исключение/ограничение контакта пациента с установленным аллергеном. Мероприятия по элиминации аллергена предполагают удаление из жилых помещений ковров, мягких игрушек, открытых книжных полок, штор и покрывал из толстых тканей, перьевых и шерстяных подушек и матрацев, использование в помещениях легкомоющихся покрытий стен и пола. Необходимы проведение влажной уборки не реже 2 раз в неделю в отсутствие больного, проветривание помещения.

В настоящее время для лечения АР применяются препараты из следующих основных групп: интраназальные кортикостероиды, антилейкотриеновые препараты, кромоны, Н1-гистаминоблокаторы , деконгестанты, антихолинергические препараты [9]. В лечении больных АР также широко используют средства ирригационной терапии. Местные (интраназальные) глюкокортикостероиды (ГК) (флутиказона фуроат, флутиказона пропионат, будесонид, беклометазона дипропионат, мометазона фуроат) в настоящее время являются препаратами выбора в лечении АР; они эффективно уменьшают выраженность таких симптомов, как зуд, чихание, ринорея, заложенность носа. Начало действия интраназальных ГК приходится на 2-3-й день лечения, максимальный эффект развивается ко 2-3-й нед. Для достижения контроля над заболеванием рекомендуют их регулярное применение. К преимуществам препаратов этой группы относятся возможность их применения 1 р./сут и минимальная системная абсорбция. Побочные эффекты возникают в 5–10% случаев, среди местных эффектов наиболее распространены чиханье, жжение, раздражение слизистой оболочки полости носа, которые обычно выражены минимально и не требуют отмены препарата. В редких случаях при неправильном применении интраназальных ГК может произойти перфорация перегородки носа.

Смотрите так же:  Как очистить гайморит народными средствами

Антигистаминные препараты (АГП) системного действия предотвращают и эффективно устраняют такие симптомы АР, как зуд, чихание, ринорея, уменьшают проявления назальной обструкции [1]. Антигистаминные препараты первого поколения (АГП I) в лечении АР применяют редко из-за наличия у них седативного и антихолинергического действия, при этом отдается предпочтение антигистаминным препаратам второго поколения (АГП II) и их активным метаболитам. Наиболее эффективно профилактическое применение АГП перед предполагаемым контактом с аллергеном. Данные препараты используются как в качестве монотерапии, так и в сочетании с топическими кортикостероидами. Комбинация АГП II с интраназальными ГК или кромоглициевой кислотой целесообразна при среднетяжелом и тяжелом течении АР, а также при сопутствующем аллергическом конъюнктивите и атопическом дерматите [10]. Одним из препаратов, достаточно широко применяющихся в клинической практике, является Элизей (П АО «Фармак» ) — H1-антигистаминное , антиэкссудативное, противозудное, противоаллергическое средство.

Действующим веществом данного препарата является дезлоратадин (0,005 г) — АГП длительного действия, который является первичным активным метаболитом лоратадина. Дезлоратадин ингибирует каскад реакций аллергического воспаления, в т. ч. высвобождение провоспалительных цитокинов, включая ИЛ-4 , ИЛ-6 , ИЛ-8 , ИЛ-13 , высвобождение провоспалительных хемокинов (RANTES), продукцию супероксидных анионов активированными полиморфно-ядерными нейтрофилами, адгезию и хемотаксис эозинофилов, выделение молекул адгезии, таких как Р-селектин , IgЕ-опосредованное высвобождение гистамина, ПГ D2 и ЛТ С4. Препарат Элизей предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций, уменьшает проницаемость капилляров, предупреждает развитие отека тканей, спазма гладкой мускулатуры.

Препарат не оказывает воздействия на ЦНС, практически не обладает седативным эффектом, не вызывает сонливости и не влияет на скорость психомоторных реакций. Элизей не вызывает удлинения интервала QT на ЭКГ. Действие препарата начинается спустя 30 мин после приема внутрь и продолжается в течение 24 ч.

В сравнительных исследованиях дезлоратадина и лоратадина качественных или количественных различий токсичности двух препаратов в сопоставимых дозах не выявлено [11]. Взрослым и подросткам в возрасте 12 лет и старше Элизей назначают внутрь независимо от приема пищи однократно в дозе 5 мг/сут. Детям в возрасте от 1 года до 5 лет — 1,25 мг 1 р./сут, от 6 до 11 лет — 2,5 мг 1 р./сут.

При выраженной заложенности носа и для предотвращения возможных осложнений (острый средний отит, синусит) у пациентов с АР обосновано назначение интраназальных сосудосуживающих препаратов. Одним из препаратов, применяющихся в лечении АР, является назальный деконгестант для местного применения Эвказолин (П АО «Фармак» ). Основной компонент Эвказолина — ксилометазолина гидрохлорид (1 мг в пересчете на 100% 1 г вещества) — проявляет эффекты в виде уменьшения кровенаполнения сосудов и снижения отека слизистой оболочки полости носа. Благодаря местному сосудосуживающему действию, основанному на стимулирующем влиянии α-адренорецепторов в артериолах, уменьшается выраженность гиперемии и экссудации слизистой оболочки полости носа и восстанавливается носовое дыхание.

Препарат Эвказолин обладает противовоспалительным и антимикробным действием благодаря эвкалиптовому маслу, входящему в его состав. Эвкалиптовое масло выступает как растворитель и как активный ингредиент, вызывает параллельно мягкое спазмолитическое и увлажняющее действие на слизистую оболочку полости носа, функционирует по типу синергического взаимодействия с ксилометазолином. Терапевтический эффект Эвказолина наступает спустя несколько минут с продолжительностью действия около 10 ч. Средство назначают интраназально взрослым и детям старше 6 лет — по 1 впрыскиванию в каждый носовой ход 3–4 р./сут. Курс лечения зависит от течения заболевания и не должен превышать 7 дней подряд. Через несколько дней после окончания курса лечения препарат можно назначить повторно. Использование аэрозольной формы лекарственного средства позволяет достичь его равномерного распределения в полости носа. Важно отметить, что Эвказолин, как правило, хорошо переносится и характеризуется низким риском развития нежелательных эффектов.

Также в лечении АР используется аллергенспецифическая иммунотерапия. Этот метод лечения заключается во введении возрастающих доз аллергена, к которому у больного выявлена повышенная чувствительность. Применяют для лечения АР, связанного с гиперчувствительностью к пыльце растений и клещам домашней пыли, а также, но с меньшим эффектом, при сенсибилизации к аллергенам животных и плесени. Аллергенспецифическую иммунотерапию проводят при неэффективности элиминационных мероприятий и медикаментозной терапии или при наличии нежелательных побочных эффектов от используемых препаратов. Применяют у детей старше 5 лет. Аллергенспецифическую иммунотерапию проводят по индивидуально составленной схеме, под контролем аллерголога. Пациенты, получающие аллерген парентерально, должны находиться под наблюдением врача в течение 30–60 мин после инъекции (возможное время развития побочных реакций).

Консервативное лечение АР в комбинации с хирургическим вмешательством показано при истинной гипертрофии носовых раковин, развившейся на фоне АР; патологии околоносовых пазух и полости носа, которая не может быть устранена иным путем.

Важную роль в лечении АР играет обучение пациента: предоставление подробной информации об элиминационных мероприятиях; ознакомление с современными методами терапии и возможными побочными эффектами, а также с различными мерами профилактики обострений АР (предсезонная профилактика); проведение аллергошкол, предоставление методических материалов и пособий. В сезон цветения для элиминации аллергенов рекомендуют держать закрытыми окна и двери в помещении и автомобиле, использовать системы кондиционирования воздуха в помещении, ограничить время пребывания на улице. После прогулки желательно принять душ. При аллергии на споры плесневых грибов рекомендуют часто убирать помещения, в которых возможен рост плесени, использовать приборы для очищения и увлажнения воздуха, поддерживать оптимальную влажность в помещении.

Таким образом, решение проблемы АР включает в себя своевременную диагностику, обучение пациентов и профилактические мероприятия, направленные на исключение негативного воздействия аллергена на организм. Важными аспектами в выборе лечебной тактики являются четкое определение формы АР, выяснение анамнеза (имеются ли сопутствующие заболевания) и адекватная фармакотерапия.

Вазомоторный ринит: патогенез, клиника, диагностика и возможности консервативного лечения Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Лопатин Андрей Станиславович, Варвянская Анастасия Владимировна,

Текст научной работы на тему «Вазомоторный ринит: патогенез, клиника, диагностика и возможности консервативного лечения»

Вазомоторный ринит: патогенез, клиника, диагностика и возможности консервативного лечения

А.С. Лопатин, А.В. Варвянская

В последние годы отмечен значительный рост распространенности заболеваний носа и околоносовых пазух (ОНП). Воспалительные заболевания слизистой оболочки полости носа (риниты) сопровождаются затруднением носового дыхания и выделениями из носа. Хроническими формами ринита страдает 10-20% населения, а в эпидемиологических исследованиях симптомы ринита отмечают у себя 40% опрошенных [1, 2]. Среди хронических форм ринита большое место занимает вазомоторный ринит (ВР) наряду с аллергическим, инфекционным, гипертрофическим, катаральным и атрофическим ринитами (по классификации ГЗ. Пискунова и С.З. Пискунова) [3].

Терминология и классификация

Понятия “вазомоторный ринит”, “идиопатический ринит”, “неинфекционный круглогодичный неаллергический ринит”, “нейровегетативная форма вазомоторного ринита” (по классификации Л.Б. Дайняк) [4] описывают группу схожих по патогенезу и клиническим проявлениям заболеваний, которые могут быть вызваны различными причинами.

Сам термин “вазомоторный ринит” в последние годы подвергался обоснованной критике, в первую очередь потому, что нарушение вазомоторной иннервации, лежащее в основе патогенеза ВР, имеет место при всех формах ринита за исключением атрофического. В результате диагноз ВР становится чем-то вроде “мусорной корзины”, куда попадают все формы ринита, природу которых не удалось установить либо из-за диагностической сложности клинического случая, либо из-за отсутствия у врача возможности или желания провести необходимые дополнительные исследования [5]. Обычно такие больные после неудачных попыток консервативного лечения направляются на операцию, которая при наличии невыявленной атопии может привести к манифестации процесса в полости носа, прогрессированию субклинической бронхиальной гиперреак-

Андрей Станиславович Лопатин — профессор, зав. кафедрой болезней уха, горла, носа ММА им. И.М. Сеченова.

Анастасия Владимировна Варвянская — ординатор кафедры.

тивности и трансформации ее в бронхиальную астму. Поэтому не рекомендуется использовать термин ВР, когда клинический случай соответствует одной из нозологических форм, имеющих самостоятельный патогенез, таких как персистирующий аллергический ринит, неаллергический ринит с эозинофильным синдромом, медикаментозный ринит, гормональный ринит (ринит беременных, пубертатный, менструальный, менопаузальный ринит), пищевой ринит.

Можно выделить следующие формы ВР:

• вызванный физическими, химическими или токсическими факторами;

• психогенный (развитие сосудистого дисбаланса связано с лабильностью вегетативной нервной системы);

ВР — наиболее распространенная форма хронического неаллергического ринита, с которой клиницисту приходится сталкиваться постоянно. Например, в США насчитывается 19 млн. больных ВР, а еще 26 млн. страдают от смешанных форм ВР [6].

Этиология и патогенез

Заложенность носа и затруднение носового дыхания при ВР обусловлены лабильностью и повышенным кровенаполнением сосудов носовых раковин. В основе этого феномена лежит дисфункция вегетативной нервной системы (НС), которая, как правило, не ограничивается автономной НС полости носа, а сопровождается в той или иной степени проявлениями общей вегетососудистой дистонии. Сам факт наличия вегетососудистой дисфункции у больных ВР является бесспорным, но конкретные механизмы, приводящие к развитию заболевания, по сей день вызывают дискуссии. С середины XX века было принято считать, что в основе патогенеза ВР лежит повышение активности парасимпатического отдела вегетативной НС [7]. Результаты исследований, проведенных в последние годы [8, 9], позволяют оспаривать этот постулат и свидетельствуют, что основной причиной развития ВР является снижение тонуса симпатической НС [10]. Таким образом, можно говорить о том, что при ВР нарушается баланс между отде-

лами вегетативной НС за счет повышения тонуса одного либо снижения тонуса другого ее отдела. Остается неясным, какие внешние и внутренние факторы могут инициировать этот патологический процесс и какие условия необходимы для развития такого дисбаланса.

Пусковым фактором в развитии ВР часто бывает перенесенная респираторная вирусная инфекция [4]. Неспецифическими триггерами, приводящими к возникновению вегетативной дисфункции, могут быть табачный дым, резкие запахи, озон, поллютанты, прием алкоголя, резкая смена температуры вдыхаемого воздуха [11]. Холодный воздух — основной неспецифический триггер при идиопа-тическом ВР. Целый ряд исследований показал, что повышенное содержание озона во вдыхаемом воздухе приводит к повреждению эпителия, повышению проницаемости сосудов, миграции лейкоцитов и тучных клеток в слизистую оболочку носа [10], стимуляции выработки нейропептидов (субстанции Р, нейрокинина А и др.) [12] — медиаторов, способных участвовать в формировании назальной гиперреактивности при ВР. Симптомы ВР при наличии назальной гиперреактивности могут быть следствием таких механических факторов, как форсированный выдох через нос, усиленное высмаркивание [13], травма носа, в том числе хирургическая [14], деформации перегородки носа (особенно острые гребни и шипы, контактирующие с боковой стенкой полости носа). Недавно была замечена связь ВР с гастроэзофагеальным (ларингофарингеальным) ре-флюксом, который также может быть следствием дисбаланса в вегетативной НС [15].

Смотрите так же:  Гнойный гайморит лечение с проколом

Основными симптомами ВР являются затруднение носового дыхания, заложенность носа, прозрачные выделения из носа, ощущение стекания слизи по задней стенке глотки. Иногда пациенты жалуются на головную боль, снижение обоняния.

Заложенность носа обусловлена увеличением в объеме нижних носовых раковин (в результате повышенного кровенаполнения сосудов) и возникает обычно в виде приступов с появлением обильных слизистых или водянистых выделений и многократным чиханием [3]. Часто заложенность носит попеременный характер (закладывает то одну, то другую половину носа), что бывает особенно выражено в положении лежа при переворачивании с одного бока на другой. Развивающаяся нередко при ВР гипертрофия носовых раковин становится причиной стойкого затруднения носового дыхания [3].

ВР чаще болеют женщины старше 20 лет с вегетососу-дистой дистонией в анамнезе [16]. Типичны признаки ва-готонии: акроцианоз, брадикардия, пониженное артериальное давление, сонливость, неврастения [17].

Нерациональное применение сосудосуживающих капель (адреномиметиков) при ВР может приводить к тахикардии, нарушениям сна, головной боли, повышению артериального давления или стенокардии [18]. Длительное ис-

пользование сосудосуживающих капель при хроническом насморке со временем вызывает необходимость повышать их дозу для достижения большего эффекта. Это способствует развитию реактивной гиперплазии слизистой оболочки, особенно нижних носовых раковин, гиперплазии их костного остова, усугубляет дисбаланс вегетативной НС и в конечном итоге приводит к обструкции просвета полости носа, не устраняющейся деконгестантами [3].

При передней риноскопии слизистая оболочка полости носа выглядит слегка гиперемированной, с синюшным оттенком, нижние носовые раковины увеличены в объеме за счет отека слизистой оболочки, в полости носа присутствует слизистое отделяемое. Увеличенные носовые раковины нередко не позволяют увидеть деформации задних отделов перегородки носа, которые являются истинной причиной вазомоторных нарушений. После смазывания слизистой оболочки носовых раковин 0,1% раствором адреналина они уменьшаются до нормальных размеров. Если носовые раковины увеличены за счет гиперплазии костного остова, их размер существенно не меняется [3].

Надежных специфических методов диагностики ВР не существует, поэтому диагноз обычно устанавливают путем исключения сходных форм ринита и выявления факторов, провоцирующих возникновение симптомов [19]. По клиническим проявлениям все формы круглогодичного ринита довольно похожи, однако при детальном расспросе больного можно выявить косвенные признаки той или иной формы ринита.

Так, для аллергического ринита характерны зуд и ощущение щекотания в полости носа, чихание и водянистые выделения из носа, усиление выраженности симптомов при контакте с конкретным аллергеном. Типичные для атопического заболевания симптомы конъюнктивита и/или дерматита не характерны для ВР. В отличие от ВР аллергический ринит обычно дебютирует в детском или подростковом возрасте. При передней риноскопии у больных аллергическим ринитом наблюдается бледно-розовый цвет слизистой оболочки, ее отечность, водянистые выделения в полости носа. Прежде чем поставить диагноз ВР. необходимо исключить аллергическую природу заболевания (применяются кожные пробы с основными аллергенами либо исследование сыворотки крови на содержание специфических иммуноглобулинов Е).

В дифференциальной диагностике с неаллергическим ринитом с эозинофильным синдромом помогает определение количества эозинофилов в носовом секрете.

Методы объективной оценки носового дыхания — акустическая ринометрия (АР), передняя активная рино-манометрия (ПАРМ) — неспецифичны и имеют второстепенное значение. Определенную помощь в выявлении ги-перергической реакции на неспецифические стимулы оказывают провокационные тесты с гистамином, мета-

холином и холодным воздухом, но применение этих методик в клинической практике ограничено сложностью их проведения и отсутствием стандартизации.

Возможно, одним из методов дифференциальной диагностики ВР станет электрофоретический анализ носового секрета, белковый состав которого отличается у больных аллергическим ринитом, ВР и у здоровых лиц [20]. У больных аллергическим ринитом в назальном секрете существенно повышена концентрация альбуминов и их фракции с молекулярной массой около 26 кДа, при ВР содержание этих белков в 2-5 раз ниже.

Бывает необходимо проводить дифференциальную диагностику ВР с синуситами. Заболевания ОНП можно исключить, выполнив рентгенографию или компьютерную томографию ОНП.

В связи с отсутствием универсальной концепции этио-патогенеза (которая хорошо разработана, например, для аллергического ринита) большинство существующих методов лечения ВР являются лишь симптоматическими. Эффективность многих из них сомнительна, так как сведения о ней основаны только на персональном опыте клиницистов. И все же существуют препараты для лечения ВР с доказанной эффективностью.

Интраназальные глюкокортикостероиды (ИНГКС) начали применять для лечения ВР в 1990-е годы, когда в Швеции был проведен ряд открытых исследований по изучению их эффективности в лечении ВР и медикаментозного ринита. На фоне лечения интраназальным будесонидом практически все больные отказались от использования сосудосуживающих капель [21]. При использовании флути-казона пропионата отмечался положительный эффект уже к концу 2-й недели лечения [22]. В 2001 г. было закончено многоцентровое исследование эффективности мометазо-на фуроата в лечении ВР: преимущество этого ИНГКС перед плацебо составило всего 7-15% [23]. В другом исследовании в биоптатах слизистой оболочки полости носа у пациентов, получавших флутиказона пропионат, было зафиксировано значительное уменьшение числа иммуно-компетентных клеток и воспалительных инфильтратов. Однако среди клинических симптомов ВР достоверное различие удалось установить в отношении лишь одного — чихания, по остальным параметрам эффективность флутиказона пропионата не отличалась от плацебо [24]. При исследовании эффективности флутиказона пропионата [25] было обнаружено его достоверное превосходство над плацебо по влиянию на субъективную оценку назальной обструкции, синдрома постназального затека и рино-реи. Таким образом, в открытых исследованиях были получены хорошие результаты применения ИНГКС при ВР, а в многоцентровых — не совсем убедительные, к тому же далеко не всегда использовались объективные методы оценки носового дыхания, что и послужило предпосылкой для проведения нами собственного исследования.

Эффективность топического антигистаминного препарата азеластина была подтверждена в трех многоцентровых плацебоконтролируемых исследованиях [26]. Азеластин, формально являясь блокатором Н1-гистамино-вых рецепторов, помимо этого способен подавлять синтез лейкотриенов, кининов и цитокинов, а также продукцию свободных радикалов и экспрессию межклеточных молекул адгезии [27].

Назначение антихолинергических препаратов обосновано в тех случаях, когда основным симптомом ВР являются обильные выделения из носа. Эффективность ипра-тропия бромида была подтверждена в нескольких контролируемых исследованиях [28]. Было показано, что ипра-тропий в дозе 320 мкг/сут достоверно превосходит плацебо по воздействию на объем назальной секреции. При использовании более высоких доз часто отмечались сухость, заложенность носа, кровянистые выделения из носа. Даже при длительном приеме препарата не возникало заметного изменения ультраструктуры и клеточного состава слизистой оболочки, частоты биения ресничек, порогов обоняния [29]. В России интраназальные формы ип-ратропия пока не зарегистрированы.

Имеется небольшой, но многообещающий опыт лечения ВР капсаицином — экстрактом красного жгучего перца. Его действие основано на селективной блокаде пеп-тидергических нейронов, что приводит к предотвращению выделения нейропептидов в ответ на физические раздражители. Результатом проведенного проспективного неконтролируемого исследования стало уменьшение выраженности основных симптомов ВР на 62-72%, а также положительная динамика показателей ПАРМ [30].

До появления современных ИНГКС и топических анти-гистаминных препаратов основную роль в лечении ВР играли физические методы. Сегодня сохраняют определенное значение методы, воздействующие на вегетативную иннервацию слизистой оболочки полости носа: эндоназальный электрофорез хлористого кальция, сульфата цинка, аминокапроновой кислоты, ультрафонофорез гидрокор-тизоновой мази, спленина. Используется иглорефлексоте-рапия. Нормализующее действие на микроциркуляцию в слизистой оболочке оказывает излучение гелий-неонового лазера, особенно в комплексе с другими лечебными мероприятиями. Однако представления об эффективности этих методов базируются только на клиническом опыте и не подтверждены в контролируемых исследованиях.

Консервативное лечение ВР представляет собой очень сложную проблему, и начинать его следует не с эмпирического назначения лекарственного препарата, а с выявления причины назальной гиперреактивности, будь то гаст-рофарингеальный рефлюкс или скрытые аномалии внут-риносовых структур (хирургическая коррекция перегородки носа должна быть выполнена в самом начале лечения). Если таких причин нет или эффективно воздействовать на них не удается, могут быть проведены курс лечения ИНГКС, физиотерапия, иглорефлексотерапия, лазероте-

■ 1 -й визит ■ 2-й визит □ 3-й визит

Рис. 1. Динамика симптомов ВР на фоне лечения Насо-беком: а — затруднение носового дыхания; б — заложенность носа.

■ 1 -й визит ■ 2-й визит □ 3-й визит

Рис. 2. Динамика объективных показателей состояния полости носа на фоне лечения Насобеком: а — суммарное сопротивление по данным ПАРМ; б — общий объем полости носа по данным АР. р 3). Всем больным до включения в исследование проводили рентгенографию ОНП в носоподбородочной проекции и кожные аллергопробы. Критериями исключения являлись: выраженное искривление перегородки носа, клинические и рентгенологические признаки синусита, опухоли ОНП или полости носа, беременность, кормление грудью, а также положительный кожный тест хотя бы с одним аллергеном.

В исследовании приняли участие 20 больных (16 женщин и 4 мужчины) в возрасте от 16 лет до 71 года, причем 15 пациентов имели медикаментозную, а 5 — идиопатичес-кую форму ВР.

Больные получали Насобек по 2 дозы в каждый носовой ход 3 раза в день (общая доза 600 мкг/сут) в течение 30 дней. За это время трехкратно (до начала приема препарата, на 14-й и 30-й дни исследования) больные отмечали субъективную выраженность основных симптомов ВР (затруднение носового дыхания, заложенность носа, количество выделений из носа, снижение обоняния, головные боли). Врач при передней риноскопии визуально оценивал отек слизистой оболочки, секрет в полости носа, увеличение в объеме нижних носовых раковин. В те же сроки проводили эндоскопическое фотографирование полости носа и объективную оценку носового дыхания с помощью АР и ПАРМ.

На фоне лечения Насобеком от визита к визиту отмечались статистически значимое улучшение носового дыхания, уменьшение заложенности носа, количества выделений из носа и головных болей (рис. 1). Статистически достоверного улучшения обоняния не произошло.

Потребность в использовании сосудосуживающих капель снизилась в среднем в 5,5 раза. Девять из 15 пациентов смогли отказаться от использования деконгестантов.

По данным АР к третьему визиту отмечалось увеличение объема полости носа на 11% (р

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970