Приложение 3. Показания к обследованию на малярию

Приложение 3
к приказу Комитета здравоохранения
Правительства Москвы
и Центра Госсанэпиднадзора г.Москвы
от 12 января 1999 г. N 6/4

Показания к обследованию на малярию

Раннее выявление больных малярией и паразитоносителей проводится работниками лечебно-профилактических учреждений при обращении в медицинские учреждения амбулаторно, вызовах на дом и в стационарах путем опроса и взятия препаратов крови у лиц, подозрительных на малярию, к которым относятся:

— температурящие лица и предъявляющие жалобы на недомогание и озноб, проживающие или прибывшие из эндемичных территорий страны;

— температурящие с неустановленным диагнозом в течение 5 дней, в эпидсезон малярии — в первые 2 дня;

— при заболеваниях с продолжающимися периодическими подъемами температуры, несмотря на проводимое в соответствии с установленным диагнозом лечение — в течение 5 дней, в эпидсезон малярии — в первые 2 дня;

— реципиенты при повышении температуры, развившемся в течение ближайших 3 месяцев после переливания крови;

— лица, имеющие в анамнезе заболевание малярией в течение последних 3 лет — при любом заболевании с повышением температуры;

— лица, прибывшие из эндемичных стран в течение 3 лет после возвращения — по клиническим показаниям;

— лица с увеличенной печенью и селезенкой, желтушностью склер и кожных покровов, анемией неясной этиологии.

Заместитель председателя
Комитета здравоохранения

parazitologia.ru

Малярия

Возбудителем малярии является малярийный плазмодий. Скрытый период заболевания в зависимости от вида малярии равен 8—25 дням, при трехдневной малярии может достигать 8—14 мес.

Для заболевания малярии типичны приступы лихорадки, которые наблюдаются в момент выхода мерозоитов из разрушенных эритроцитов. Начало болезни острое, утром или днем быстро повышается температура тела, сопровождаемая ознобом. Через несколько часов температура тела быстро снижается, нередко до 35 — 36 0 С с появлением обильной потливости и слабости.

Число приступов малярии без лечения достигает 10—15, после их прекращения паразиты обнаруживаются в крови человека еще в течение некоторого времени (носительство). Через несколько недель или месяцев могут возникнуть рецидивы. У больных малярией наблюдаются анемия, истощение, увеличиваются печень и селезенка. Наиболее тяжело протекает тропическая малярия, температура тела может держаться на высоком уровне к течение нескольких дней.

Осложнения чаще наблюдаются при тропической малярии. Это — малярийная кома, быстро прогрессирующая и без срочного лечения приводящая к смерти, и гемоглобинурийная лихорадка. Последняя возникает у лиц с повышенной склонностью эритроцитов к гемолизу, как следствие генетически врожденного дефицита фермента глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы. После приема некоторых противомалярийных препаратов у больного повышается температура тела, появляются боли в области печени, селезенки, поясницы. Моча приобретает цвет черного кофе, содержит гемоглобин, белок. Развивается гемолитическая желтуха. Летальность достигает 30 %.

Малярией болеют люди всех возрастов, в том числе грудные дети, у которых клиническая картина может значительно отличаться от типичной. Возможно носительство.

Длительность течения малярии , включая рецидивы и носительство, 2—3 года при трехдневной, 6—12 месяцев при тропической малярии.

При четырехдневной малярии больные выздоравливают обычно в течение 2—3 лет, но носительство в отдельных случаях может продолжаться до 50 лет. Описаны рецидивы четырехдневной малярии после травмы или хирургической операции спустя 10-20 лет после первичного заболевания.

При заражении малярией через кровь донора заболевание наступает спустя 6-25 дней. Прививная четырехдневная малярия может протекать атипично, проявляясь спустя несколько недель или даже месяцев после заражения.

Диагностика малярии. Достоверный диагноз ставится лишь при нахождении паразитов в крови больного. Готовят мазок и толстую каплю крови.

Различные стадии развития малярийного плазмодия обнаруживаются в крови при ее исследовании в разные фазы приступа малярии. Озноб и повышение температуры тела соответствуют распаду морул и освобождению мерозоитов. В период жара (при высокой температуре тела) мерозоиты проникают в эритроциты и образуют кольца. При стихании приступа и снижении температуры тела в крови обнаруживаются амебовидные трофозоиты. в промежутке между приступами при нормальной температуре тела — взрослые трофозоиты, перед приступом — делящиеся шизонты и морулы. Такая последовательность проявляется не всегда.

Кровь для исследования на малярию берут во время приступа или в межприступном периоде, при первом же подозрении на малярию, до назначения противомалярийных препаратов.

При небольшом содержании плазмодиев в крови, ограниченности времени исследования обнаружить паразитов в тонком мазке трудно. Поэтому обязательным является исследование толстой капли крови, где одно поле зрения соответствует примерно 50 полям зрения мазка и за одно и то же время просматривается гораздо больший объем крови, чем в мазке.

Исследование толстой капли должно предшествовать просмотру мазка. За одно и то же время эффективнее просмотреть несколько препаратов, чем один. Кровь на малярию следует брать у больных дважды в течение суток или в течение 2— 3 суток подряд. Повторные отрицательные результаты исследования 3 суток подряд. Повторные отрицательные результаты исследования позволяют снять предполагаемый диагноз малярии. Это положение определяет большую ответственность лаборанта за достоверность анализа.

Рекомендуют (А. Я. Лысенко и др.) при направлении в лабораторию для исследования на малярию указывать: «был в тропиках», «был в очаге малярии», «переливание крови». Это служит сигналом лаборанту для особо тщательного исследования.

Показания к исследованию крови на малярию (утверждены приказом Минздрава СССР № 930 в 1976 г.).
Кровь на малярию исследуется у всех лихорадящих больных:
— Граждан, приехавших из тропиков, в течение двух лет после возвращения независимо от первоначального диагноза:
— при заболевании с продолжающимися периодическими подъемами Температуры, несмотря на проводимое и соответствии с установленным диагнозом лечение;
— при любом заболевании с неустановленным диагнозом в течение первых пяти дней, сопровождающимся повышением температуры;
— при повышении температуры, развившемся в течение ближайших трех месяцев после переливания крови;
— при любом заболевании, сопровождающимся повышением температуры у лиц, имеющих в анамнезе заболевания малярией в течение последних двух лет;
— при увеличении печени и(или селезенки, анемии неясной этиологии. Примечание: в сельской местности на территориях с очень высокой возможностью распространения малярии (число дней и году со среднесуточной температурой выше 15 °С более 150 дней, при наличии комаров-переносчиков малярии) в сезон передачи исследование крови должно, кроме того, проводиться при любом заболевании, сопровождающемся повышением температуры до обращения или в день обращения к врачу.

При микроскопии крови возможны диагностические ошибки. Так, за малярийные паразиты принимают тромбоциты, лежащие на эритроците, а за морулу — их скопление. Следует помнить, что плазмодий имеет голубую цитоплазму и красное ядро, а тромбоцит весь окрашивается в розовый цвет с более интенсивно окрашенной розовой зернистостью в центре. В препарате тромбоциты обнаруживаются и в промежутках между эритроцитами поодиночке или в скоплениях, что нехарактерно для малярийных паразитов. У лиц, страдающих анемией, или с удаленной селезенкой в крови могут появиться молодые эритроциты с остатками ядер (тельца Жолли). Тельца Жолли имеют округлую форму, окрашиваются в вишнево-красный цвет, в толстой капле крови могут быть приняты за кольца Plasmodium vivax. В таких случаях детальное исследование тонких мазков может помочь правильной диагностике. Иногда встречаются грибы, водоросли, жгутиковые, занесенные в препарат руками, попавшие с водой, краской, а также пылью при сушке препарата и т. д.

Профилактика малярии. Несмотря на ликвидацию малярии почти на всей территории СНГ, угроза ее возобновления сохраняется. Это связано с наличием переносчиков — малярийных комаров и постоянным завозом малярии из южных стран Азии» Африки и Латинской Америки. Лечебно-профилактические учреждения осуществляют меры по выявлению, лечению и наблюдению больных и носителей среди граждан, прибывших из стран с жарким климатом. Все больничные и амбулаторно-поликлинические учреждения в целях раннего выявления больных малярией и паразитоносителей (приказ Минздрава СССР № 930 от 23.9.76) обязаны проводить взятие крови на малярию при наличии показаний независимо от сезона передачи:

— на территориях с очень высокой и средней возможностью распространения малярии (число дней в году со среднесуточной температурой выше 15 0 С свыше 90 дней, при наличии комаров-переносчиков) в случае выявления больного малярией или паразитоносителя в его окружении обследовать гемоскопически членов семьи и ближайших соседей;

— при выявлении повторного местного случая заболевания в сельском населенном пункте проводить подворные обходы и производить взятие крови у лиц, подозрительных на заболевание малярией.

Исследование крови на малярию:
— взятой на амбулаторном приеме и при вызове медицинского работника на дом осуществляется лабораториями больничных и амбулаторно-поликлинических учреждений;
— полученной при подворных обходах или при обследовании окружения больного и паразитоносителя проводится в лаборатории территориальной санитарно-эпидемиологической станции.

Все положительные препараты крови и 10% отрицательных препаратов направлять для дополнительного контроля в лабораторию областной (краевой, республиканской) санитарно-эпидемиологической станции.

Малярия: причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Трансмиссивное заболевание – малярия – это паразитарная инфекция, для которой характерно длительное течение, поражение печени и других внутренних органов, а также прогрессирующая анемия. Возбудители заболевания – это паразиты рода Plasmodiu, которые являются простейшими внутриклеточными организмами.

Малярия: особенности заболевания

«Болотная лихорадка» – именно так раньше называли малярию. Специфическое название связано с тем, что болезнь встречается преимущественно в регионах с жаркими погодными условиями, где прослеживается излишняя влажность. Именно эти условия считаются идеальными для жизнедеятельности паразита/переносчика инфекции – самки комара рода Anophele. Впервые о причинах развития болезни заговорили еще в Европе в 19 веке.

Малярия у взрослых

Россия выступает регионом свободным от малярии, хотя периодически и отмечаются редкие случаи заболеваемости среди населения.

У взрослых центральным симптомом малярии выступает лихорадка, которая протекает циклически и имеет несколько фаз своего течения. Беспокоит также больных головная боль, ломота в суставах, повышение температуры тела, расстройства мочеиспускания, дисфункция сердца и сосудов. Могут появиться высыпания, бессонница на фоне нервного расстройства.

Малярия у детей

Заболевание малярия у детей часто приводит к летальному исходу. Иммунитет в этом возрасте несовершенен, а кожные покровы более тонкие, что облегчает процесс заражения паразитами от самок комаров.

Малярия по своим симптомам у детей может быть разной, причем клиническая картина будет зависеть и от уровня иммунной защиты ребенка, и от его возраста. Среди основных признаков малярии можно отметить, лихорадку, нарушения работы желудка и кишечника, высыпания на теле, судороги и анемию.

Если малярия врожденная, то ребенок рождается преимущественно раньше срока, с заниженным показателем массы тела, иногда с явными аномалиями развития органов и сниженным тонусом мышц.

Возбудитель малярии

На сегодняшний день насчитывается более 4000 видов простейших отряда Coccidiidae и рода Plasmodium, но доказано, что лишь 5 из них являются возбудителями малярии.

Плазмодии малярии: виды

По морфологии все плазмодии имеют некую схожесть. Отличаются они между собой только небольшими нюансами/признаками. Паразиты этого типа позиционируют комара, как постоянного хозяина, чего нельзя сказать о человеке, ведь для плазмодиев малярии это лишь промежуточное звено жизненного цикла. Болеют малярией исключительно люди, причем на фоне того, что инфекция попадает в кровоток, и начинает пагубно воздействовать на эритроциты.

Плазмодии малярии – это:

  • Falciparum (развивается тропический вид болезни);
  • Vivax (трехдневный вид заболевания);
  • Malariae (четырехдневный вид болезни);
  • Ovale.

Также врачи выделяют плазмодии малярии Кnowlesi, но этот вариант изучен совсем мало.

Как передается болезнь малярия

Заражается человек малярией преимущественно через укус инфицированного комара рода Anopheles. Но болезнь малярия не всегда распространяется таким образом. Выделяют врачи и пути заражения при кровяных переливаниях, а также трансплацентарный способ.

Этапы развития и проявления малярии

Первоначально происходит инфицирование. Плазмодии-паразиты проникают в кровоток человека в момент укуса, а точнее тогда, когда насекомое питается кровью. Далее начинается период инкубации, когда человек заражен, но не ощущает симптомов малярии. Эти сроки зависят от многочисленных факторов, в частности от вида возбудителя.

В продромальном периоде появляются так называемые предвестники заболевания. Ухудшается общее состояние заразившегося человека, может появиться боль в голове, озноб. Длится это в среднем до 5 суток.

Далее возникают специфические признаки малярии – особенный острый период, которому присущи серийные лихорадочные приступы. Длительность таковых может быть разной, обычно от 3-4 и до 10 часов. После наступает облегчение, симптомы малярии стихают.

Виды малярии

Это заболевание может быть разным. Виды малярии имеют существенные отличия, которые непременно стоит рассмотреть подробно. Каждый вид малярии имеет свою специфику течения и появляется на фоне негативного воздействия соответствующего типа плазмодия.

Тропическая малярия

Эта болезнь, иначе называемая коматозной, характеризуется наиболее тяжелой клинической картиной. На долю этого вида малярии приходится более 90 % общего количества летальных исходов. Клинически болезнь проявляется в первую очередь ярко выраженным токсическим синдромом. При этом чередования таких фаз, как озноб, жар, потливость, свойственные прочим формам заболевания, здесь выражены очень слабо.

Начало заболевания сопровождается лихорадкой, сильной головной и мышечной болью. Примерно через 2 дня появляется симптоматика токсикоза: больного начинает тошнить, возникает рвота и чувство удушья, давление падает, начинается кашель. Кроме того, тропическая малярия имеет один характерный симптом – аллергическую сыпь, которая появляется на теле.

Смотрите так же:  Пролиферативный ринит

На протяжении первых 7 дней болезни происходит развитие гемолитической анемии, сопровождающейся желтухой. Возникновение анемии связано со стремительным разрушением эритроцитов, то есть их гемолизом (отсюда наименование анемии). Со 2-ой недели картина меняется: увеличиваются селезенка и печень, что создает значительные трудности при ранней диагностике заболевания.

У людей, иммунитет которых ослаблен, тропическая малярия может развиваться более стремительно: уже на 2-ой, а иногда и на 1-ой неделе болезни начинает прогрессировать или токсический шок, или кома, или острая дисфункция почек. Больные с малярийной комой становятся слабыми, безучастными, вялыми, апатичными, постоянно испытывают сонливость. Буквально через считанные часы сознание путается, становится заторможенным, могут начаться судороги. Это очень опасное состояние, поскольку при нем часто наблюдается неблагоприятный исход.

Массовое разрушение эритроцитов обычно приводит к острой почечной недостаточности. Механизм этого процесса таков: гемоглобин, который освобождается в результате гемолиза, вначале попадает в кровоток, а затем в мочу. В итоге в почках происходит нарушение мочеобразовательных процессов и уменьшается диурез (объем мочи за сутки). Продукты естественного обмена, что в норме должны покидать организм с мочой, не выводятся, в результате чего начинает развиваться тяжелое состояние, называемое уремией.

Трехдневная малярия

Этот вид болезни считается облегченной формой. В большинстве случаев осложнения не появляются, заболевание не приводит к кончине больного, несмотря на то, что часто протекает довольно тяжело.

Началу трехдневной малярии предшествует непродолжительная продромальная фаза. Такой период у тропического вида отсутствует. Он характеризуется такой симптоматикой, как слабость и боли в мышцах, после которых сразу начинается лихорадка.

Трехдневная малярия отличается цикличностью повышений температуры, что происходит каждые двое суток, то есть на каждый 3-й день. Именно это и послужило поводом назвать данный вид заболевания трехдневным. В фазу температурного подъема пациент возбужден, у него учащается дыхание, кожа становится горячей и очень сухой. Сердце начинает сокращаться с частотой до ста ударов за минуту, АД понижается, появляется задержка мочеиспускания. Фазы озноба, жара и потливости проявляются более четко. В среднем приступ длится 5-10 часов. После многократных приступов, то есть примерно на 10-ые сутки определяется увеличение печени и селезенки, начинается развитие желтухи.

Вместе с тем, у некоторых пациентов приступы повышения температуры происходят ежедневно. Данный феномен при трехдневной малярии обуславливается тем, что в кровоток проникает одновременно несколько поколений плазмодия. В подобных случаях температура тела больного может периодически повышаться даже по прошествии нескольких месяцев после болезни.

Малярия овале

Такой вид малярии очень похож на трехдневную форму болезни. Отличие заключается в том, что заболевание протекает значительно легче. Еще одна характерная особенность овале – это периодичность приступов лихорадки, которые появляются через день. Повышение температуры происходит обычно вечером, что не присуще прочим видам малярии.

Четырехдневная малярия

Эту болезнь, как два предыдущих вида, относят к облегченным малярийным формам инвазии. Такое заболевание начинает развиваться остро и ярко, безо всяких продромальных симптомов. Каждые трое суток появляются приступы лихорадки, во время которых температура повышается до высоких показателей. Пока длится приступ, состояние пациента тяжелое: путается сознание, кожа становится сухой, язык – обложенным, АД значительно снижается.

Следует отметить, что кроме перечисленных традиционных видов малярии существует еще один – шизонтный. Такая форма развивается после того, как в кровоток проникают уже сформировавшиеся шизонты, то есть малярийные плазмодии, прошедшие бесполую фазу развития. Как правило, шизонтное заболевание возникает в результате инфицирования при переливании крови. По этой причине данный вид малярии называют шприцевым либо прививным. Отличительная особенность шизонтного вида малярии – это отсутствие периода, при котором плазмодий развивается в печени. Клиническое проявление заболевания в таких случаях целиком зависит от того объема крови, который был введен человеку.

Иногда встречается малярия смешанного типа, возникающая из-за того, что человек одновременно заражается двумя и более видами малярийных плазмодиев. Такое заболевание протекает достаточно тяжело, с симптоматикой, характерной для тех форм, которые начинают развиваться вследствие заражения.

Признаки малярии

Симптоматика этого паразитарного заболевания специфическая. Прослеживается и лихорадка, и суставные боли, и анемия, и позывы к рвоте, и головные боли. Также врачи отмечают у больных увеличение некоторых внутренних органов, в частности селезенки, а также желтуху, которая связана с разрушением гемоглобина и эритроцитов. Чаще всего признаки малярии выражены ярко. Течение заболевания преимущественно тяжелое, хотя оно во многом зависит от иммунитета человека и наличия у него сопутствующих болезней, протекающих в хронической форме.

Признаки малярии особенно выражены у заразившихся детей дошкольного возраста и женщин, которые находятся в периоде вынашивания плода.

Лихорадка чаще всего беспокоит циклически. Первоначальный озноб сменяется жаром. Кожные покровы становятся сухими и приобретают красноватый оттенок. Далее жар переходит в стадию усиленного потоотделения. Больной ощущает незначительное облегчение. Анемия может зрительно не прослеживаться, хотя по результатам лабораторных тестов гемоглобин снижен. Далее кожа становиться желтой из-за роста показателя билирубина в крови. Беспокоят суставные боли. Заразившийся малярией жалуется на тошноту, рвоту, боли в голове, сонливость, упадок сил.

Малярия: симптомы при осложнениях

В том случае если заболевание малярия дала осложнения, появляются дополнительные симптомы. Это может быть кровотечение обширного или локального типа в матке, легких, кишечнике, почках и т. д. Также выделяют геморрагическую фиолетово-синюю, красноватую и розовую сыпь, которая появляется неравномерно на разных частях тела в виде пятен. При осложнениях не исключены судороги, задержка мочи, полиорганная недостаточность и гемоглобинурийная лихорадка. Больной может терять сознание на фоне образовавшейся малярийной комы. Что касается механизма появления такого признака малярии можно выделить тромбоз сосудов, обширное поражение головного мозга паразитами.

Малярия на губах – некорректный термин

Вирус герпеса 1-го типа часто провоцирует появление небольших пузырчатых образований вокруг рта. В народе такое состояние называют малярией на губах – но термин является некорректным, ведь к инфекционно-паразитарному заболеванию «малярия» он никакого отношения не имеет.

Герпес на губах имеет несколько этапов своего проявления. Тут стоит выделить первоначальное пощипывание, далее появление пузырьков, язвочек, образование струпьев и этап заживления. Такая «малярия на губах» может сопровождаться головными болями, повышением показателей температуры тела, болевыми симптомами в мышцах. Часто при так называемой малярии на губах прослеживается повышенное слюноотделение.

Диагностика малярии

Диагностика малярии осуществляется согласно ряду критериев, среди которых:

  • Клинические, выраженные характерной симптоматикой, в том числе появлением лихорадки.
  • Эпидемические, когда пациент за последние 3 года побывал в эндемичной в плане малярии стране.
  • Анамнестические, предполагающие изучение истории жизни пациента. При этом проверяются такие факторы, как уже перенесенная прежде форма малярии и переливания крови.

Кроме того, для диагностики малярии специалист должен ознакомиться с результатами следующих основных анализов:

  • общее исследование крови на малярию;
  • исследование мочи;
  • биохимический анализ.

Следует отметить, что именно результаты лабораторного исследования являются главным критерием при диагностике малярии.

Лабораторные анализы при малярии

Для диагностики в данном случае используются следующие лабораторные исследования:

1. Микроскопия крови – исследование толстой капли.

Применяется, если подозревается заболевание: имеются эпидемиологические показания и наблюдаются такие признаки: температура приступообразно повышается, селезенка с печенью увеличиваются, развивается анемия. Это наиболее дешевый и простой исследовательский метод, который позволяет выявить наличие малярии, определить тип плазмодиев и установить, на какой стадии развития они находятся.

2. Исследование тонкого (окрашенного) мазка крови.

Проводится в том случае, если после исследования капли крови требуется подтвердить и уточнить тип возбудителя, а также фазу его развития. Такой анализ не столь показателен, как первый.

3. Иммунологические исследовательские методы:

Выявление специфичности белков при анализе периферической крови – методика для экспресс-диагностики болезни, используемая в тех регионах, где малярия широко распространена. Прибегнуть к такому методу человек может сам.

Серологические анализы – выявление присутствия в венозной крови особых антител к малярии. Применяется преимущественно в неэндемичных регионах, когда имеется подозрение на болезнь. Когда антитела обнаружены, это может свидетельствовать как о текущем заболевании, так и о том, что человек переболел малярией ранее. Отсутствие антител — это признак полного отсутствия малярии.

4. Исследование цепной полимеразной реакции крови на болезнь.

При таком анализе осуществляется забор либо венозной, либо периферической крови на малярию, чтобы обнаружить возбудителя. Исследование применяется для диагностики малярии с невысокой степенью паразитемии. Метод весьма дорогой и сложный, поэтому не используется как скрининговый. Когда имеется подозрение на болезнь, он становится дополнительным диагностическим методом.

5. Вскрытие носителей – комаров.

Данная процедура позволяет эпидемически контролировать малярию.

Как сдают кровь на малярию

У пациента лучше всего брать кровь на малярию тогда, когда у него прослеживается приступ, однако это можно делать и в межприступный период. Если концентрация малярийных плазмодиев невелика, кровь на малярию для анализа забирается на протяжении 24 часов, с периодичностью в 4-5 часов.

С целью проведения диагностики малярии забранная кровь подвергается исследованию. Для этого может применяться как метод капли, так и метод окрашенного (тонкого) мазка. Иногда используются оба метода. Они позволяют точно установить вид заболевания. Если во время анализов обнаруживается, что поражено больше 2 процентов эритроцитов, врач ставит диагноз «тропическая малярия».

Лечение малярии

Терапия должна быть комплексной и только под строгим руководством инфекциониста в условиях стационара. Среди терапевтических целей нужно отметить: ликвидацию паразитов из организма больного, предупреждение развития осложнений, профилактику рецидивов. Что касается видов лечения, то оно должно быть не только симптоматическим, но и направленным против паразита-возбудителя, то есть этиотропным. В период лечения малярии играет важную роль и уход за пациентом.

Основные лекарства от малярии

Лечение при малярии подбирается строго в индивидуальном порядке, причем учитывается вид заболевания и факт наличия или отсутствия осложнений. Могут быть рекомендованы хинолилметанолы – это Хинин, Хлорохин, Мефлохин и др. Назначают бигуаниды, диаминопиримидины, терпенлактоны, сульфаниламиды, тетрациклины, сульфоны и другие группы препаратов. Каждый медикамент, применяемый при лечении малярии, имеет свой механизм действия, уровень эффективности по отношению к тому или иному возбудителю болезни и схему приема. Назначить лекарство от малярии может только компетентный лечащий врач. Самолечение недопустимо.

Уход за больным человеком

Человек, болеющий малярией, нуждается в постоянном и максимально тщательном, правильном уходе. Только таким образом можно облегчить состояние больного, уменьшить интенсивность болезненных ощущений, которые испытывает инфицированный человек во время каждого приступа лихорадки.

Когда начинается озноб, больного необходимо укутать, приложить к ногам грелку. В период жара больного следует раскрыть, грелки забрать, однако следить за тем, чтобы не было сквозняков. Важно не допустить переохлаждения. При головных болях разрешается положить на голову что-то холодное. Когда пройдет период потоотделения, надо сразу сменить нательное и постельное белье, а затем дать человеку спокойно отдохнуть.

Важно проводить профилактические меры в помещении, в котором пребывает больной. К ним относятся не только проветривания, но и предотвращение проникновения комаров, чтобы малярия не смогла распространиться на других людей. Для этого используются средства-инсектициды и противомоскитные сетки, устанавливаемые на проемы окон.

В том случае, когда имеет место сложная форма малярии, больной не должен находиться в домашних условиях: он наблюдается в больничном учреждении – или в палате, или в отделении интенсивной терапии, что зависит от степени тяжести протекания заболевания.

Помимо вышеописанных правил ухода за больным человеком необходимо обеспечить ему правильное питание (диету) и обильное питье. Причем диетические стол прописан только во время приступов, а между ними человек может питаться обычным образом и не забывать пить много жидкости.

Профилактика малярии

Профилактические меры против малярии важно соблюдать тем людям, которые проживают постоянно либо временно пребывают в эндемичных по заболеванию странах. Поэтому перед тем, как отправиться в неблагополучный по малярии регион, следует заблаговременно подготовиться, и подойти к этому вопросу очень серьезно. Маленьким детям до четырехлетнего возраста, беременным и ВИЧ-инфицированным в опасные с точки зрения заболеваемости малярией страны выезжать настоятельно не рекомендуется.

Перед путешествием желательно посетить посольство страны назначения, чтобы получить исчерпывающие сведения о текущей эпидемической ситуации и проконсультироваться по поводу способов профилактики малярии, эффективных и актуальных для конкретного региона.

Основным способом предотвратить заболевание является эффективная защита от укусов малярийных комаров. Разумеется, обеспечить такую защиту на все сто процентов невозможно, однако подобная профилактика малярии значительно снизит вероятность заболеть. Средствами защиты являются:

  • Сетки противомоскитные, устанавливаемые в оконных и дверных проемах.
  • Сетевые завесы, тщательно заправляемые под матрац, под которыми можно безопасно спать.
  • Средства-репелленты – специальные соединения химических веществ, которые отпугивают комаров, однако не могут их убить. Средство следует нанести либо на кожу, либо на одежду. Репелленты могут быть представлены в виде аэрозолей и спреев, кремов, гелей и так далее. Использовать препарат следует в соответствии с инструкцией, к нему прилагаемой.
  • Средства-инсектициды – химические препараты для уничтожения насекомых. Представлены в виде аэрозолей. Чтобы убить комаров, следует обрабатывать инсектицидом помещения, пороги и противомоскитные сетки. Через 30 минут по завершении обработки помещение должно быть проветрено. К инсектицидам также прилагается инструкция по использованию.
Смотрите так же:  Гайморит психосоматика болезни

Медикаментозная профилактика

Существует и медикаментозная профилактика малярии, предполагающая использование противомалярийных препаратов. Перед тем как применять тот или иной медикамент, необходимо уточнить степень устойчивости к нему заболевания в конкретной стране.

Следует отметить, что медикаментозная профилактика малярии не может полностью обеспечить защиту от заражения, однако при правильном подборе медикаментов она существенно понижает вероятность заболеть. Также необходимо понимать, что речь идет не о прививке от малярии. Прием препаратов для профилактики недуга следует начать за одну неделю до отъезда и, не прерывая его на протяжении всего путешествия, продолжать еще 1-1,5 месяца после возвращения домой. К таким медикаментам относятся:

Хлорохин, или Делагил. В целях профилактики малярии принимается раз в 7 дней в дозировке 0,5 г для взрослых и 5 мг на 1 кг веса для детей.

Гидроксихлорохин, или Плаквенил. Принимается раз в 7 дней в дозировке 0,4 г для взрослых и 6,5 мг на 1 кг веса для детей.

Мефлохин, или Лариам. Принимается раз в 7 дней в дозировке 0,25 г для взрослых и от 0,05 до 0,25 мг для детей.

Примахин. Применяется раз в 2 дня в дозировке 30 мг для взрослых и 0,3 мг на 1 кг веса для детей.

Прогуанил, или Бигумаль. Применяется раз в сутки в дозировке 0,2 г для взрослых и от 0,05 до 0,2 г для детей.

Пириметамин, или Хлоридин. Применяется раз в 7 дней в дозировке 0,0125 г для взрослых и от 0,0025 до 0,0125 г для детей. Давать препарат детям следует в сочетании с медицинским средством Дапсон.

Таким образом, профилактику малярии следует начинать заранее и не откладывать решение вопроса на последний день. Перед приемом тех или иных медикаментов необходимо проконсультироваться со специалистом, чтобы уточнить дозировку.

Если заражение все же произошло или на это есть хоть малейшее подозрение, важно своевременно обратить внимание на симптомы и вовремя обследовать больного. Это позволит быстро назначить адекватное лечение, которое будет эффективным. Кроме того, следует в обязательном порядке проводить обследование пациентов с любым гипертермическим синдромом, которые прибыли из эндемичных в плане малярии регионов, причем делать это на протяжении 3 лет. Своевременная и эффективная терапия позволит предотвратить дальнейшее распространение возбудителя заболевания.

Прививка от малярии

Прививка от малярии, безусловно, стала бы эффективным средством, способным предотвратить заболеваемость. Однако на сегодняшний день официальной вакцины от малярии не существует. В результате проводимых клинических исследований был создан экспериментальный экземпляр, не предназначенный для широкого использования. По сути, его еще нельзя назвать вакциной в прямом смысле слова, и до массового производства он должен пройти еще немалый путь.

Когда настоящая вакцина будет создана, и люди смогут обезопасить себя прививками от малярии, это станет значимым событием, поскольку вакцинирование позволит справиться с болезнью во всем мире. Надо надеяться, что эффективная прививка от малярии уже скоро станет реальностью.

Тропическая малярия

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014

Общая информация

Краткое описание

Малярия (malaria) — группа антропонозных протозойных трансмиссивных инвазий, вызываемых различными видами малярийных плазмодиев, передающихся самками комаров рода Anopheles, характеризующаяся правильно интермиттирующей лихорадкой, анемией, спленогепатомегалией, желтухой, выраженной интоксикацией во время пароксизмов, злокачественным течением при тропической малярии и развитием отдаленных (экзоэритроцитарных) рецидивов при малярии- vivax при отсутствии радикального лечения [1-5].

В50. Малярия, вызванная P.falciparum. Включены смешанные инфекции с другими видами малярийных плазмодиев.
В51. Малярия, вызванная P. vivax. Включены: смешанные инфекции, вызванные другими плазмодиями за исключением P.falciparum (B50.)
В52. Малярия, вызванная P.malariae. Включены: смешанные инфекции, вызванные другими плазмодиями за исключением P.falciparum (B50.), P. vivax ( B51.)
В53.0 Малярия, вызванная P. ovale.

Сокращения, используемые в протоколе:
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
Г6ФДГ – глюкозо-6 фосфат дегидрогеназа
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИВЛ– искусственная вентиляция легких
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ОПН – острая почечная недостаточность
СМЖ – спинномозговая жидкость
ЦВД – центральное венозное давление

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: взрослые, беременные и дети.

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, педиатры, инфекционисты, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, акушер-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи.

Классификация

Клиническая классификация [1-5,7]

I. По этиологии:

• бессимптомное паразитоносительство (формируется после перенесенной малярии в зонах гиперэндемичности).

VI. По тяжести:

рецидивы: (по патогенезу: экзоэритроцитарные и эритроцитарные) по срокам: ранние — до 2 мес. и поздние – после 2 мес.)

X. По сочетанности с другими заболеваниями:

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий [6]

Перечень основных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

• микроскопия толстой капли и тонкого мазка крови, окрашенных по Романовскому-Гимзе.

Диагностические критерии [1-5]

Жалобы:

• нарушение схемы лечения малярии (рецидив).

• паразитоносители (иностранные граждане, прибывшие из эндемичных по малярии стран).

Вторичный латентный период: после прекращения приступов: температура нормализуется, но у части больных — субфебрильная температура при отсутствии плазмодиев в крови за счет вегетативных расстройств или присоединения вторичной инфекции.

• сопровождаются характерными клиническими проявлениями за счет активизации экзоэрироцитарной (тканевой) шизогонии.

• Частые бактериальные осложнения в послеродовом периоде.

• быстро развиваются анемия, увеличиваются размеры селезенки и печени.

• острое лихорадочное заболевания в сезон передачи малярийных плазмодиев (май-август).

• почечная недостаточность (креатинин крови > 265ед/л).

Коагулограмма: снижение протромбинового индекса, антитромбина III, фибриногена В (при тропической малярии).

Анализ СМЖ: повышение давления, содержание белка до 1-2 г/л (при тропической малярии).

Микроскопия толстой капли и тонкого мазка: определение вида возбудителя, их возрастных стадий, уровня паразитемии.

Инструментальные исследования
УЗИ органов брюшной полости: спленомегалия, гепатомегалия, признаки острой почечной недостаточности (при тропической малярии);
Рентгенография органов грудной клетки: признаки бронхита, пневмонии, отека легких (при тропической малярии);
ЭКГ: признаки миокардита, диффузные изменения в миокарде.

Показания для консультации специалистов:

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Таблица 1. Дифференциально-диагностические критерии малярии в зависимости от этиологии

Таблица 2. Дифференциальная диагностика малярии

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Пройти лечение в Корее, Турции, Израиле, Германии и других странах

Выбрать иностранную клинику

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Получить консультацию по медтуризму

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:

Обильное питье до 2,5-3,0 л жидкости.

Медикаментозное лечение:

Лечение больных малярией, вызванных P. vivax, P. ovale, P. malariae и P.falciparum (при отсутствии резистентности к хлорохину) [7]:

Для взрослых:
Хлорохина* (хлорид или дифосфат) (chloroquine-CQ) в курсовой дозе 25 мг основания/кг в течение 3 дней (15+5+5) per os:
— 1-й день в 2 приема: 10 мг/кг и 5 мг/кг с интервалом 6 часов;
— 2-й день – 5 мг/кг однократно;
— 3-й день — 5 мг/кг однократно.
При сохранении лихорадки на 3-и сутки и высокой паразитемии курс лечения может был продолжен еще на 2 дня:
— 4-й день — 5 мг/кг однократно;
— 5-й день – 5 мг/кг однократно.

Дозы хлорохина *для лечения малярии у детей:

Лечение хлорохином не гарантирует полного, радикального излечения трехдневной малярии, так как гематошизотропные препараты не действуют на гипнозоиты в печени, поэтому курс купирующего лечения должен дополняться назначением радикального лечения гистошизотропным препаратом.

Примахина дифосфат* (Primachinum Diphosphate-PQ) по 0,25 мг/кг взрослым и 300 мкг∕кг∕сут основания детям per os ежедневно однократно с 4-го по 17-й день лечения (14 дней).
Если пациент прибыл из стран Океании и Юго-Восточной Азии, доза примахина — 0,5 мг / кг массы тела.
Для радикального лечения малярии, вызванной P.vivax, резистентной к примахину (штаммы Chesson) длительность курса примахином в дозе 0,25 мг/кг в сутки в течение 21 дня.
При тропической малярии назначают только в тех случаях, когда в крови сохраняются гаметоциты.
При легкой или умеренной степени дефицита G6PD примахин в дозе 0,75 мг база / кг массы тела следует применять один раз в неделю в течение 8 недель. При тяжелой недостаточности G6PD примахин противопоказан.
Сокращение курса лечения примахином менее 14 дней приводит к рецидивам малярии.
Препарат должен быть употреблен больным в присутствии медицинского персонала по принципу «в рот больному».

Продолжительность стандартного полного курса лечения трехдневной малярии (купирующего и радикального) – 17 дней (3+14).

Лечение трехдневной малярии у беременных
Главной целью лечении малярии во время беременности является спасение жизни матери [7].
Беременные женщины после обнаружения паразитов в крови получают стандартный курс купирующего лечения хлорохином* по обычной схеме, радикальный курс лечения назначается после родов и окончания периода лактации.

Лечение неосложненной тропической малярии у неиммунных лиц:
Мефлохин Mefloquine
— 1-я схема: 15мг/кг в 2 приема с интервалом 6-8 часов (курсовая доза 15 мг основания/кг);
— 2-я схема (при заражении в странах Индокитайского полуострова – Камбоджа, Вьетнам, Таиланд, при снижении чувствительности к мефлохину : 15 мг/кг в 2 приема с интервалом 6-8 часов, через 12- 24 часа 10 мг/кг (курсовая доза 25 мг основания/кг).

Лечение неосложненной тропической малярии, трехдневной малярии, устойчивой к хлорохину (в том числе у путешественников, возвращающихся в неэндемичные страны):

Для взрослых:
Хинин* (дигидрохлорид) 10 мг∕кг/сут per os (в 3 приема) + доксициклин 100 мг (1 раз в сутки) в течение 7 дней одновременно или последовательно через рот или клиндамицин 10 мг/кг (в 2 приема) одновременно или последовательно через рот в течение 5 дней.

Для детей
— до 8 лет: хинин 10 мг∕кг/сут. (в 3 приема) + клиндамицин (10 мг / кг два раза в день) в течение 7 дней.
— Для детей старше 8 лет: хинин 10 мг∕кг/сут. (в 3 приема)+ доксициклин 2 мг∕кг/сут (в 1 прием) в течение 7 дней.

Лечение хинином необходимо комбинировать с антибиотиками (доксициклин, клиндамицин) с целью уменьшения риска возникновения ранних рецидивов.

2) артесунат* (AS) 4 мг/кг в сутки в 2 приема в течение 3 дней. Комбинируют с мефлохином 15 мг/кг на 2-й день однократно.

Лечение неосложненной тропической малярии у беременных:
— в первом триместре Хинин* (дигидрохлорид) 10 мг∕кг/сут per os (в 3 приема) + клиндамицин 10 мг/кг (в 2 приема) одновременно или последовательно через рот в течение 7 дней. При неэффективности лечения: Артесунат* (AS) 2 мг/кг в сутки в 2 приема в течение 3 дней. Комбинируют с клиндамицином (10 мг / кг два раза в день) в течение 7 дней.
— Во втором и третьем триместре и периоде лактации: Артесунат* плюс клиндамицин в течение 7 дней.

Лечение осложненной тропической малярии (церебральная малярия, малярийный алгид) проводят в отделении интенсивной терапии.

Поддерживающая доза 10 мг соли/кг назначается внутривенно на 0,9% растворе натрия хлорида с интервалами 8 часов (в течение 1,5-2 часов) до тех пор, пока можно перейти на пероральный прием препарата хинина сульфата в дозе по 10 мг/кг соли каждые 8 часов, в течение 7 дней + доксициклин 100 мг (1 раз в сутки), в течение 7 дней одновременно или последовательно, через рот. Курс лечения – 7 дней.
При развитии острой почечно-печеночной недостаточности суточную дозу хинина следует уменьшить до 10 мг соли/кг и вводить со скоростью 20 капель в минуту. Целесообразно комбинировать с доксициклином 100 мг в сутки в течение 7-10 дней.
В сезон передачи малярии после окончания курса лечения необходимо назначить примахин* в дозе 45 мг основания однократно.

• Хинин*, Quinine. Ударную дозу хинина (15 мг\кг) вводят внутривенно капельно в 5% растворе глюкозы в течение 4 часов. Поддерживающую дозу (10 мг\кг) вводят в течение 2 часов с интервалом 12 часов (при отсутствии артесуната).

Для детей:
• Артесунат* (в ампуле 60 мг) 2,4 мг/кг внутривенно или внутримышечно, затем через 12 и 24 часа, затем 1,2 мг/кг 1 раз в день в течение 6 дней (терапия первой линии).

Лечение осложненной формы тропической малярии должно быть комплексным: этиотропным и патогенетическим (соответствующая терапия осложнений). Во всех случаях тяжелой малярии, профилактика обострения и уклонение от незначительных побочных эффектов химиотерапии являются вторичными [7].

При развитии гемоглобинурийной лихорадки (массивный внутрисосудистый гемолиз в результате интенсивной инвазии или применения некоторых противомалярийных препаратов — хинин, примахин, у лиц с дефицитом Г6ФДГ) отменяют препарат, вызвавший гемолиз.

Лечение рецидивной малярии проводится по стандартной схеме лечения первичной атаки соответствующей формы болезни или меняют схему лечения.

Лечение паразитоносителей проводится также как больных малярией.

Лечение гаметоносительства (только при тропической малярии) проводят примахином* в течение 1-3 дней в дозе 0,75 мг / кг.

Лечение микст-малярии с тропической, проводят как моноинфекцию (тропической малярии), с последующим лечением примахином по стандартной схеме или артесунат плюс мефлохин.

Патогенетическое лечение тяжелых и осложненных форм малярии:

• при развитии неотложных состояний (отек легких, отек мозга, инфекционно-токсический шок, малярийная кома, ДВС-синдром – по протоколу лечения неотложных состояний).

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводятся.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств:

Примечание: * — препараты, закупаемые в рамках разового ввоза.

Перечень дополнительных лекарственных средств:

• диазепам, ампулы 10 мг/2 мл

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: при развитии неотложных состояний на этапе скорой медицинской помощи (отек легких, отек мозга, инфекционно-токсический шок, малярийная кома – по протоколу лечения неотложных состояний на этапе скорой медицинской помощи).

Смотрите так же:  Что прописывают беременным при простуде

Другие виды лечения: не проводятся.

Профилактические мероприятия
Цель химиопрофилактики – воздействие на разные формы жизненного цикла плазмодиев малярии для предупреждения или значительного ограничения проявлений его жизнедеятельности.
Лица, выезжающие в эндемичные территории, предупреждаются туристическими фирмами, ведомствами и организациями об опасности заражения малярией, особенно ее хлорохинустойчивой формой, и проходят курс личной (индивидуальной) химиопрофилактики против тропической малярии в случае выезда [6].

Эффективность химиопрофилактики зависит от выбора препарата, его дозы и схемы применения, что требует от врача знания географических особенностей распространения всех видовых форм малярии, и, особенно, распространения лекарственно-устойчивой тропической малярии [6] (Приложение 5).

Сезонную химиопрофилактику проводят в активных очагах (в Республике Казахстан при появлении местных случаев малярии только в период сезона передачи) для предупреждения заражения комаров на источниках инфекции хлорохином 1 раз в неделю соответственно возрасту.

Межсезонную химиопрофилактику проводят в активных очагах (в Республике Казахстан при появлении местных случаев) в период между малярийными сезонами (в марте, апреле или октябре, ноябре) для воздействия на персистирующие в гепатоцитах формы P.vivax и P.ovale примахином (схема такая же как при лечении).
Обязательным требованием является регулярность приема препарата и соблюдение дозировок (инструктаж медицинских работников и населения). Необходим не менее, чем 90% охват жителей очага.

Меры первичной профилактики:

• установка сетки на окнах и дверях для защиты от укусов кровососущих насекомых (в эпидемиологический сезон).

— больных с продолжающимися периодическими подъемами температуры тела, несмотря на проводимое лечение в соответствии с установленным диагнозом;
— реципиентов при повышении температуры тела в последние три месяца после переливания крови;
— лиц, переболевших малярией: при любом заболевании, сопровождающемся повышением температуры;
— доноров перед сдачей крови.

Дальнейшее ведение

Условия выписки [6]:
Больные трехдневной и тропической малярией выписываются после полного клинического выздоровления, окончания радикального курса лечения (17 дней) и 2х-кратного отрицательного результата исследования препарата крови (на 4-й день лечения и перед выпиской).
Лица, не получавшие радикальное лечение (беременные), подвергаются противорецидивному лечению примахином после снятия противопоказаний, в течение 14 дней, в амбулаторных условиях. Если период противопоказаний совпадает с сезоном передачи малярии, они могут получать сезонную химиопрофилактику хлорохином 1 раз в неделю соответственно возрасту.

Диспансерное наблюдение за переболевшими малярией проводится в течение 3-х лет:
— осмотр инфекциониста 1 раз в год;
— паразитологическое исследование крови 1 раз в год, а также при активном обращении к врачу по поводу любого лихорадящего состояния в течение периода наблюдения.

Лица, перенесшие малярию и паразитоносители не допускаются к донорству независимо от срока давности заболевания.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:

При эффективном лечении на второй день (через 24 часа) паразитемия должна снизиться на 25%, на третий день на 75% и наблюдаться положительная динамика состояния больного. Если на четвертый день обнаруживаются возбудители, то это является признакам резистентности возбудителя к получаемому препарату.

Для профилактики заражения малярийных комаров в сезон передачи следует пролечить пациента однодневной дозой примахина (0,45 мг основания взрослому), если после проведенного лечения тропической малярии обнаруживают гаметоциты.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации [6]

Показания для экстренной госпитализации: тропическая малярия, малярия с осложнениями.

Показания для плановой госпитализации: малярия без осложнений, вероятные случаи малярии, паразитоносители.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
    1. 1) Паразитарные болезни человека. Руководство для врачей/Под ред. В.П. Сергиева, Ю.В. Лобзина, С.С.Козлова — Санкт- Петербург, 2006 г. 2) Инфекционные болезни: национальное руководство /Под ред. Н.Д.Ющука, Ю.Я.Венгерова — М.:ГЭОТАР — Медиа, 2010. — 1056 с. 3) «Стандарты и алгоритмы мероприятий при инфекционных болезнях. Практическое руководство/ С.А.Амиреев, Т.А.Муминов, В.П.Сергиев, К.С.Оспанов — том 2, Алматы, 2008 г. 4) Тропические болезни: учебное пособие /Л.Б.Сейдулаева, К.Н.Набенов, А.К.Дуйсенова, Р.А.Егембердиева — Алматы, 2010 г. 5) Постановление Правительства Казахстана № 89 от 17.01.2012 г. Об утверждении Санитарных правил «Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению паразитарных заболеваний» 6) Guidelines for the treatment of malaria — 2nd edition. © World Health Organization, 2010 7) http://www.cdc.gov/malaria/diagnosis_treatment/diagnosis.htm 8) Информационный бюллетень ВОЗ N°94 Март 2014 г.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:

Указание на отсутствие конфликтов интересов: отсутствует.

Рецензенты:
Баешева Динагуль Аяпбековна, д.м.н., профессор, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой детских инфекционных болезней.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.

Приложение 1

Страны, эндемичные по малярии

Приложение 2

Лабораторная диагностика малярии

Микроскопия толстой капли и тонкого мазка крови (берется кровь из пальца, вторая капля), окрашенных маточным раствором по Романовскому-Гимзе (используют только свежеприготовленный 5% или 10% раствор). Исследование повторить через каждые 8 часов, при подозрении на тропическую малярию — каждые 6 часов в течение 3 дней).
— «Толстая капля» окрашивается без предварительной фиксации, что приводит к разрушению эритроцитов и выходу из них паразитов и повышает чувствительность метода.

— Тонкий мазок содержит фиксированные эритроциты, располагающиеся в один слой, что позволяет идентифицировать вид возбудителя. При низкой паразитемии исследование только «тонкого мазка» приводит к гиподиагнстике.

— Определение уровня паразитемии в толстой капле с подсчетом количества паразитов в 1 мкл крови (метод «крестов») с просмотром 100 полей зрения:
+ 1-10 паразитов в 100 полях зрения (5-50 паразитов в 1 мкл крови);
++ 10-100 паразитов в 100 полях зрения (50-500 паразитов в 1 мкл крови);
+++ 1-10 паразитов в каждом поле зрения (500-5000 паразитов в 1 мкл крови);
++++ более 10 паразитов в каждом поле зрения (более 5000 паразитов в 1 мкл крови);

Уровень паразитемии в 1 мкл крови считается критерием при оценке тяжести.

При наличии клинико-эпидемиологических предпосылок и отрицательном результате показано повторное исследование через 6-12 часов в течение 2 суток.
Рекомендуется проводить исследование на пике подъема температуры.

При оформлении результатов паразитологического исследования крови указываются вид возбудителя, возрастные стадии, уровень паразитемии.

Препараты крови от лиц с подозрением на малярию исследуют в клинико-диагностической лаборатории медицинской организации с подтверждением результата исследования в территориальной организации санэпидслужбы. Все положительные и 10 % от общего числа просмотренных препаратов направляют для контрольного исследования в территориальную организацию санэпидслужбы, а те, в свою очередь — в вышестоящую организацию санэпидслужбы [6].

2. По экстренным показаниям: быстрые диагностические тесты (RDT, Rapid Diagnostic Tests) с использованием иммунохимических наборов (достоинства – простота и скорость получения результата через 5—15 минут и не требуют использования микроскопа, недостаток — чувствительность и специфичность ниже микроскопического метода, высокая стоимость). Исследуемый материал- кровь (сывортока/плазма) [7].

3. При подозрении на малярию по клинико-эпидемиологическим показаниям и отрицательных результатах паразитологического исследования проводят:
— ИФА с обнаружением противомалярийных антител классов M и G в сыворотке крови (выявление IgM антител возможно через 4-6 нед. от начала болезни, поэтому этот метод считается эффективным только для скрининга населения в потенциальном очаге) [5].
— ПЦР крови (высокоспецифичный и чувствительный метод: выявление ДНК плазмодиев при крайне низкой субмикроскопической паразитемии и определение внутривидовых различий) [7].

Приложение 3.

Лекарственные препараты для лечения малярии

Артемизинин, Artemisinin – экстракт травы Artemisia annua (разновидность полыни), применяется в Китае для лечения лихорадок в течение более 100 лет. Плохо растворяется в воде и маслах. Его метаболитом в организме является дигидроартемизинин. Производные артемизинина –натрий артесунат растворим в воде. Выпускают фирмы «Guilin №1 Factory»; «Arenco» (Артенам).
Обладает выраженной паразитоцидной активностью против лекарственно-устойчивого P.falciparum. Наиболее активным шизонотоцидным препаратом является дигидроартемизинин. Обладает гемотоцидным действием, но лишены активности против гипнозоитов.
Показания: тяжелые случаи тропической полирезистентной малярии.
Противопоказания: не пригодны для целей химиопрофилактики.
Побочные действия: неврологическая токсичность; нарушения походки, речи, удлинение продолжительности комы, увеличивает выраженность судорог, удлиняет интервал Q-T.
Форма выпуска: артесунат в таблетках 50 мг (Китай).

Доксициклина гидрохлорид, Doxycycline (Вибрамицин) — антибиотик, полусинтетическое производное окситетрациклина. Выпускается фирмой «Pfizer», химфармкомбинатом «Акрихин» ОАО. Желтый кристаллический порошок. Медленно растворяется в воде. Быстро всасывается и медленно выделяется из организма. Хорошо проникает в органы и ткани, слабо в спинномозговую жидкость. Принимают после еды. Назначают взрослым и детям старше 8 лет.
Показания: тропическая хлорохин-резистентная малярия, амебиаз, диентамебиаз.
Предосторожности: очень осторожно назначают больным с заболеваниями почек и печени, т.к. возможна кумуляция препарата.
Побочные действия: анорексия, тошнота, рвота, понос, глоссит, стоматит, гастрит, аллергические кожные реакции, отек Квинке и др., отложение препарата в зубной эмали и дентине, кандидоз.
Форма выпуска: в желатиновых капсулах по 50 и 100 мг.
Хранение: список Б. В сухом, защищенном от света месте, при комнатной температуре.

Условия хранения: при температуре 15–25 °C.

Мефлохин, Mefloquine (Лариам) — 4-хинолин-метанол, антипротозойный препарат, структурно близок к хинину. Выпускается фирмой «Roche».
Является активным гемашизонтоцидным препаратом при всех формах малярии, включая тропическую, устойчивую к хлорохину и комбинации пириметамина-сульфаниламида. Непригоден для парентерального применения, хорошо всасывается в ЖКТ. Серьезное преимущество — назначение однократной дозы препарата, принимаемой предпочтительно в два приема.
Побочные действия: головокружение, головная боль, тошнота, рвота, понос, боли в животе, анорексия, синусовая брадикардия и аритмия, сыпь, кожный зуд, нарушение координации, помутнение зрения, галлюцинации, судороги, острые психозы. Одновременное назначение хинина может усиливать побочные действия мефлохина.
Противопоказания: нельзя лицам, получающим β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, нельзя работающим на самолетах, с опасным или тяжелым оборудованием.
Форма выпуска: таблетки по 250 мг основания, 8 шт. в упаковке.
Хранение: в хорошо закрытых контейнерах, защищенных от влаги.

Примахина дифосфат, Primachinum Diphosphate — антипротозойный препарат, производное метоксихинолина. Мелкокристаллический порошок, ярко-желтого цвета, горького вкуса, растворим в воде.
Примахин и его аналог хиноцид — единственные препараты, обладающие сильным гипнозоитным действием, что делает их незаменимыми при радикальной терапии и радикальном профилактическом лечении трехдневной малярии с длительной инкубацией, оказывают также выраженное гаметоцитоцидное действие на половые клетки Р.falciparum. Применяют во время еды.
Противопоказания: нежелательно назначать беременным, кормящим матерям, а также лицам с недостаточностью глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, при острых инфекционных заболеваниях, в период обострения ревматизма, при заболеваниях кроветворных органов и почек, стенокардии. Нельзя применять одновременно с препаратами, угнетающими кроветворение.
Побочные действия: боли в животе, диспепсия, боли в сердце, метгемоглобинемия, острый внутрисосудистый гемолиз с гемоглобинурией (при дефиците Г6ФДГ).
Предосторожности: не назначать примахин одновременно с сульфаниламидами, учитывать возможный дефицит Г6ФДГ.
Форма выпуска: таблетки по 3 и 9 мг.
Хранение: список Б. В банках темного цвета.

Хлорохина хлорид или хлорохина фосфат, (Делагил, Резохин, Маларекс, Арален) — наиболее широко применяемый противомалярийный препарат. Выпускается фирмами «Sanofi» и другими.
Белый или белый с кремоватым оттенком кристаллический порошок, очень горького вкуса. Легко растворим в воде, очень мало — в спирте.
Показания: основной препарат для лечения и химиопрофилактики лекарственно чувствительной тропической и всех остальных видовых форм малярии. Хорошо всасывается в ЖКТ. Не противопоказан при беременности.
Противопоказания: при тяжелых поражениях сердца, диффузном поражении почек, нарушении функции печени, поражениях кроветворных органов. Нельзя больным с эпилепсией и псориазом.
Побочные действия: дерматит, головокружение, головная боль, тошнота, рвота, шум в ушах, нарушение аккомодации, анорексия, боли в животе, умеренная лейкопения, снижение остроты зрения, мелькание в глазах, отложение пигмента в роговице. Быстрое в/в введение может привести к коллапсу.
Предосторожности: часто проводить общие анализы крови и мочи, следить за функцией печени, периодически — офтальмологические обследования.
Форма выпуска: таблетки по 100 и 150 мг основания, порошок, ампулы по 5 мл 5% раствора.
Хранение: список Б, порошок — в хорошо закрытой таре, защищенной от света; таблетки и ампулы — в защищенном от света месте.

Хинин, Quinine (хинина гидрохлорид, хинина сульфат) — противома-лярийный препарат. Белый кристаллический порошок, без запаха, очень горького вкуса. Легко растворим в воде (хинина гидрохлорид) и спирте. Обладает гемашизонтоцидным действием, выраженным тропизмом к кровяным стадиям, питающимся гемоглобином.
Показания: препарат первой линии для лечения полирезистентной тропической малярии, для парентерального применения у больных с непереносимостью перорального приема препаратов.
Побочные действия: шум в ушах, головокружение, рвота, сердцебиение, дрожание рук, бессонница. Эритема, крапивница, маточные кровотечения, гемоглобинурийная лихорадка. При в/в введении возможно падение артериального давления или развитие сердечной аритмии. При в/м введении возможно нарушение стерильности.
Предосторожности: нельзя при идиосинкразии к хинину.
Противопоказания: гиперчувствительность, дефицит Г6ФДГ, декомпенсация сердечной деятельности, поздние месяцы беременности.
Формы выпуска: таблетки хинина гидрохлорида по 250 и 500 мг, ампулы хинина дигидрохлорида по 1 мл 50% раствора.
Хранение: в хорошо закрытой таре, защищенной от света.

1) При появлении рвоты ранее чем через 30 мин после приема внутрь противомалярийного препарата следует повторно принять ту же дозу. Если рвота возникла через 30-60 мин. после приема таблеток, то дополнительно назначают половину дозы этого препарата.

Приложение 4

Распространение тропической малярии, устойчивой к противомалярийным препаратам