Некоторая информация по гепатиту С

Внимание! Сайт создан в образовательных целях и не предназначен для самолечения или самодиагностики. Если у Вас гепатит С, некоторые советы могут не подходить в конкретно Вашей ситуации, проконсультируйтесь с грамотным врачом. В последнее время информация о доступности препаратов и новых схемах лечения меняется очень быстро — некоторая информация на сайте может быть несколько устаревшей.
Некоторые советы «новичкам» относительно гепатита С

— Если обнаружили гепатит С — во-первых, не нужно паниковать! С гепатитом C большинство больных даже без лечения живут десятки лет. Нередко гепатит С вообще практически не прогрессирует, либо прогрессирует очень медленно на протяжении многих десятилетий. Вероятно, только у 20-25% инфицированных гепатит С ограничивает продолжительность жизни. Диагноз гепатита С должен быть подтвержден качественным ПЦР крови, сданным в нескольких хороших лабораториях, так как нередко возможны лабораторные ошибки.

— Но и не относиться к гепатиту С легкомысленно. В ряде случаев (но не всегда) есть показания к лечению гепатита С противовирусной терапией. Если лечение не проводится — обычно нужно грамотное наблюдение у хороших врачей, чтобы рассматривать возможность проведения лечения, если к нему появятся показания.

— Если обнаружен гепатит С, обычно нужно специальное обследование с целью определения дальнейшей тактики (лечиться или ждать). В ряде постсовеских стран (России и др.) важные анализы лучше проверять в нескольких хороших лабораториях, так как возможны ошибки. То же относится и к исследованиям (УЗИ, фиброскан и т.д.). Если выполнялась биопсия печени, биопсийные стекла полезно переописывать у нескольких хороших врачей.

— Если обнаружен гепатит С, нужно полностью исключить алкоголь (употребление алкоголя может приводить к очень быстрому прогрессированию гепатита). Если нет противопоказаний — сделать прививки качественными вакцинами производства развитых стран от гепатитов А и B, предварительно проверив антитела (если антитела покажут наличие иммунитета или активного гепатита А или B — соответствующие прививки не делаются). Лишний вес и ожирение также являются неблагоприятными факторами в плане прогрессирования гепатита.

— Гепатит С не лечится травами, БАД-ами, приборами и тому подобными несертифицированными методами. Не применяемые в развитых странах оригинальные препараты производства постсоветских стран, как правило, тоже не обладают доказанной эффективностью и безопасностью. Тем не менее, дженерики (копии) оригинальных препаратов могут быть эффективны.

— С другой стороны, противовирусное лечение гепатита С оригинальными (брэндовыми) препаратами нередко дорогое, поэтому фарминдустрии выгодно сажать пациентов на такую противовирусную терапию (ПВТ) даже без явных показаний к лечению. Крупным фармбизнесом во многих странах развернуты долговременные маркетинговые программы, преувеличивающие риски проблем от гепатита С, преувеличивающие пользу лечения, и преуменьшающие риски лечения. В результате, в обществе создается искаженный имидж инфекции, инфицированным людям может быть нанесен психологический вред — они могут чувствовать тревогу и т.д. В ряде постсоветских стран фармфирмы могут платить врачам определенный процент с реализованных дорогих брэндовых лекарств,применяемых для ПВТ — то есть, врачи могут быть финансово заинтересованы, чтобы сажать людей на терапию брэндовыми препаратами. Иногда можно столкнуться с безосновательным назначением терапии гепатита С, безосновательным представлением недорогих вариантов лечения (дженериками) как «неэффективных», рекламой лечения гепатита С без показаний, безосновательным запугиванием якобы неминуемыми тяжелыми последствиями гепатита. Несколько лет назад, в эпоху лечения пегинтерферонами, многие люди, отчасти под влиянием маркетинговых программ фармбизнеса, потратили суммы до десятков тысяч долларов на лечение, не являющееся в их ситуации необходимым, и некоторые вместо улучшения здоровья получили даже ухудшение из-за серьезных побочных эффектов препаратов. Низкая оплата труда врачей в ряде постсоветских странах (в частности, в РФ) — это серьезная проблема общества этих стран, приводящая, в том числе, к случаям некачественной медицинской помощи. Тем не менее, конечно, бывают ситуации, когда гепатит С реально может привести к тяжелым последствиям (включая смерть от осложнений цирроза) и, видимо, бывают ситуации, когда действительно целесообразно лечиться.

— Существенным фактором является то, что применяемой сейчас противовирусной терапии гепС недостает доказательств пользы c позиций доказательной медицины. Поэтому, существует риск того, что ПВТ, в среднем, не улучшает (или даже ухудшает) здоровье. Следовательно, каждый проходящий ПВТ реально является в какой-то мере как бы “участником клинических испытаний”, принимающим отчасти «экспериментальные» препараты, доказательства пользы которых в плане улучшения здоровья не настолько хороши, какими должны быть по критериям методологии доказательной медицины. В связи с этим, некоторые эксперты ставят под сомнение практику назначения ПВТ (подробнее – см. Дискуссии о естественном течении гепС и степени доказанности пользы лечения гепC). С другой стороны, видимо, большинство врачей считает целесообразным проводить противовирусную терапию в тех случаях, когда есть к ней показания, отсутствуют противопоказания и потенциальная польза для здоровья превосходит потенциальный риск.

— Противовирусное лечение гепатита С приводит к успеху не в 100% случаев, нередко недешевое, может быть связано с рисками получения от лечения серьезных заболеваний, в том числе неизлечимых и инвалидизирующих. То есть, в лечении есть элемент лотереи («повезет» или «не повезет») и некоторый риск того, что в этой “лотерее” в плане улучшения здоровья “выигрышных билетов” нет вообще (достижение «успеха» терапии может быть не связано с пользой для здоровья). Поэтому в каждом случае при решении вопроса о лечении или ожидании нужно тщательное обследование человека для определения показаний и противопоказаний к лечению, взвешивание потенциальных рисков и пользы терапии в каждом конкретном случае, с учетом ожидаемой продолжительности жизни человека, сопутствующих заболеваний, перенесенных операций и т.п. При благоприятном раскладе, когда в печени практически нет фиброза, активность гепатита низкая, нет существенных внепеченочных проявлений — лечение может быть отложено на годы или даже десятилетия, при условии тщательного грамотного наблюдения, чтобы не пропустить ухудшение. За это время могут подешеветь применяемые сейчас ПВТ-препараты или появиться более совершенные. С другой стороны, малый фиброз печени нередко повышает вероятность “успеха” терапии (достижения устойчивого вирусологического ответа, УВО). Кроме того, в пожилом возрасте лечение в среднем хуже переносится и вероятность достижения УВО может быть меньше. По этому серьезному вопросу (лечиться или ждать) нередко лучше услышать мнения нескольких грамотных врачей и потом принимать решение, учитывая вероятности успеха терапии в конкретном случае, вероятности возникновения проблем из-за гепатита и из-за ПВТ, возможности получения бесплатной терапии, перспектив появления более совершенных препаратов и т.д., с учетом стандартов и рекомендаций по лечению гепатита С развитых стран и с учетом того, что применяемой сейчас ПВТ недостает доказательств пользы. Стоит иметь в виду, что эффективные схемы ПВТ могут быть исключены из рекомендаций по коммерческим/маркетинговым соображениям (например, комбинация софосбувир-даклатасвир была исключена из рекомендаций EASL 2018 по причине высокой цены двух входящих в нее оригинальных препаратов в ряде стран, что не исключает применение этой схемы в виде относительно недорогих дженериков).

— В то время как в развитых странах противовирусное лечение гепатита С обычно покрывается страховкой (то есть, практически всегда не требует дополнительных финансовых затрат для пациента), в России бесплатное лечение «выбить» удается далеко не всем. Некоторые пути получения бесплатного (или более дешевого) лечения в России включают в себя участие в клинических испытаниях новых препаратов, лечение по инвалидности, в рамках региональных программ, «нацпроектов» и т.д. В ряде стран (Индия, Бангладеш, Египет) производятся относительно недорогие дженерики препаратов безинтерфероновой терапии (софосбуфир, дактлатасвир, софосбуфир+ледипасвир и т.д.), в том числе лицензионные — они также могут быть довольно эффективны. Большой процент пациентов лечится такими зарубежными дженериками ингибиторов без применения интерферона. Информацию о путях получения бесплатного лечения, приобретения дженериков ингибиторов можно найти на ряде сайтов и форумов, посвященных «гепатитной» тематике (например, http://hv-info.ru/gepatit-forum, http://www.hcv.ru/forum и др.). На форумах также можно поискать отзывы о врачах и лабораториях. Тем не менее, на интернет-форумах можно наткнуться и на неквалифицированные советы (так как отвечающие не всегда обладают информированностью в тех или иных вопросах относительно гепС, не всегда способны «по интернету» грамотно оценить конкретную ситуацию пациента и т.д.).

— Для безопасного прохождения ПВТ нужны хорошие опытные врачи, качественные лаборатории и качественные лекарства (в том числе, качественно хранившиеся и перевозившиеся). Если что либо из этого отсутствует — безопасность и эффективность ПВТ может быть значительно меньше. К сожалению, в России данные условия выполняются не всегда.

— В настоящее время (середина 2018 года), в развитых странах применяются главным образом безинтерфероновые и безрибавириновые схемы лечения гепатита С на основе ингибиторов. Они, в среднем, существенно лучше переносятся, чем схемы с интерфероном и рибавирином, часто обеспечивают существенно большую вероятность достижения УВО, но долговременные последствия применения ингибиторов хорошо не изучены. По ряду исследований, существуют неподтвержденные опасения, что безинтерфероновые режимы могут увеличивать вероятность возникновения рака (в первую очередь, рака печени при циррозе) и негативно влиять на липидный профиль (что может увеличивать риск сердечно-сосудистых заболеваний). Доступность ряда оригинальных препаратов безинтерфероновой терапии в России, вероятно, будет пока ограниченной из-за высокой стоимости (что не исключает потенциальной возможности их получения, например, в рамках клинических испытаний). Некоторые оригинальные ингибиторы (асунапревир) могут иметь относительно невысокую стоимость в аптеках РФ. Некоторые дженерики ингибиторов на данный момент доступны для ввоза в Россию (софосбувир, ледипасвир, даклатасвир, велпатасвир), эффективное лечение может быть проведено ими. Качественные дженерики имеют схожую эффективность с оригинальными препаратами. На данный момент, для большинства людей в постсоветских странах дженерики ингибиторов — основной способ вылечить гепатит С, в силу высокой цены оригинальных перепаратов ингибиторов. По состоянию на середину 2018 года, стоимость курса лечения лицензионными дженериками ингибиторов составляет порядка нескольких сотен долларов.

Стандарты лечения, руководства, рекомендации:

Практическое руководство по гепатиту С Европейской Ассоциации по Изучению Печени (EASL), 2016 год (англ.):
http://www.easl.eu/medias/cpg/HCV2016/English-report.pdf

Практическое руководство по гепатиту С Европейской Ассоциации по Изучению Печени (EASL), 2015 год (англ.):
http://www.easl.eu/medias/cpg/HEPC-2015/Full-report.pdf

Смотрите так же:  Как курение влияет на гайморит

Рекомендации по использованию неинвазивных тестов для оценки прогноза и тяжести болезни печени (EASL-ALEH, 2015 год, англ.):
http://www.easl.eu/medias/cpg/NIT/full-report.pdf

Практическое руководство по гепатиту С Европейской Ассоциации по Изучению Печени (EASL), апрель 2014 (англ.):
http://files.easl.eu/easl-recommendations-on-treatment-of-hepatitis-C.pdf

Рекомендации по гепатиту С Японского Гепатологического Общества, 2012 год (англ.):
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/hepr.12020/full

Оценка скорости прогрессирования фиброза печени при гепатите С. Возможно ли самопроизвольное снижение фиброза печени?

Считается, что у определенного процента больных гепатитом С происходит существенное прогрессирование фиброза печени из-за вируса. Однако, по вопросу — каков процент больных, у которых фиброз существенно прогрессирует — существуют весьма разные мнения, вопрос полностью не изучен.

Прогрессирование фиброза при гепатите С — любительский перевод c английского статьи из книги “Viral Hepatitis” (Blackwell publishing, 2005).
Данные этого исследования о скорости прогрессирования могут быть завышены, так как в медучреждения чаще обращаются более больные пациенты, уже имеющие симптомы. Кроме того, нередко обращающиеся имеют дополнительные факторы риска, ускоряющие прогрессирование фиброза — коинфекцию ВИЧ/HBV, лишний вес, употребление наркотиков, алкоголя и т.д.

Известные западные гепатологи в своей статье пишут, что «У большинства пациентов с хроническим гепатитом С, к счастью, не развивается цирроз и необходимость трансплантации печени.» (http://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(13)00598-9/fulltext)

В некоторых исследованиях показана весьма низкая вероятность прогрессирования гепатита С в цирроз на протяжении десятков лет. Например, в одном небольшом итальянском исследовании — наблюдали 11 инфицированных HCV при рождении в течение 35 лет. Они инфицированы были в 1968 году минитрансфузиями крови (от больного HCV, как потом выяснилось). Через 30 лет, в 1998 году биопсия — у 9 фиброз либо 0 либо 1, у одного — фиброз 2, у одного — фиброз 3. Через 5 лет, в 2003 г. еще биопсия у пятерых из них — у одного с фиброза 0 перешел в фиброз 1, у остальных — без изменений. (http://www.hepatitiscentral.net/hcv/info/2004/info/hepcinfo416.pdf)

Интересно, что при гепатите С, видимо, фиброз может не только прогрессировать, но и самопроизвольно снижаться. При исследовании группы ирландских женщин, инфицированных зараженным вирусом гепС иммуноглобулином в 1977 году (http://www.cghjournal.org/article/S1542-3565(06)00497-6/fulltext), выяснилось, что примерно у четверти из них (24%) фиброз самопроизвольно уменьшался, примерно у четверти (27%) увеличивался и примерно у половины не менялся между контрольными биопсиями. Никто в этой группе женщин не получал противовирусной терапии. Похожий процент самопроизвольного уменьшения фиброза без ПВТ между биопсиями (24%) у больных гепС был обнаружен в другом американском исследовании — http://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(03)50023-3/fulltext. В этом исследовании фиброз прогрессировал у 39% больных.

Отрывок из интервью (http://vesti.lv/society/theme/health/10425-vasilij-isakov-gepatit-c-polnostju-iscelim.html) с заведующим отделением гастроэнтерологии и гепатологии Клиники питания НИИ питания РАМН профессором Василием Исаковым: «Еще в 1990-е, когда препараты крови не тестировались, введением иммуноглобулина в Ирландии заразили довольно большую группу беременных. Когда это обнаружилось, они начали бороться за свои права, им стали выплачивать компенсации и наблюдать за их здоровьем. И за 20 лет частота цирроза печени (главное, чего мы боимся при вирусном гепатите) была в этой группе меньше 2%. Причем отчетливо прослеживалась его связь с употреблением алкоголя и с ожирением. У одного человека цирроз может сформироваться через 20 лет после заражения, а у другого не сформируется и через 40, и через 60. Поэтому стоит вопрос: а всех ли надо лечить от хронического гепатита?»

Некоторые исследования по возможным долговременным негативным последствиям и заболеваниям вследствие противовирусной терапии гепатита С с интерфероном:

Некоторые гепатологи считают, что противовирусная терапия с рибавирином может приводить к развитию остеопении или остеопороза. В испанском исследовании (http://www.natap.org/2008/HCV/022008_02.htm) лечили интерфероном и рибавирином 19 человек на протяжении года, после чего выяснилось, что у 4 из этих 19 — остеопороз, у оставшихся 15 — остеопения. В группе контроля, лечившейся интерфероном без рибавирина, остеопении и остеопороза не наблюдалось.

Также, интерферонотерапия может спровоцировать постоянные нарушения функции щитовидной железы, которые будут продолжаться после терапии. По некоторым оценкам, процент таких нарушений может быть весьма высок. Например, в одном сингапурском исследовании (http://www.annals.edu.sg/pdf/40VolNo9Sep2011/V40N9p394.pdf) лечили 109 человек, проблемы с щитовидной железой возникли у 26 пациентов (23.85%). Из этих 26 пациентов, у 15 развилась постоянная дисфункция щитовидной железы, у 11 дисфункция была временной. Получается, постоянные (то есть, практически неизлечимые) проблемы с щитовидной железой возникли примерно у 13.7% лечившихся. Наличие антитиреоидных антител и женский пол были факторами риска развития дисфункции щитовидной железы.

В французском исследовании терапии с ингибиторами телапревир и боцепревир при компенсированном циррозе класса А Чайльд-Пью (http://www.hepcassoc.org/pdf/2012/dec-triple-therapy.pdf) на терапии с телапревиром умерло порядка 5 человек из 296 (около 2%) и на ПВТ с боцепревиром 1 человек из 159 (порядка 0.5%).

Американское исследование (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25326107) показало появление стойких нейрокогнитивных проблем вследствие интерферонотерапии гепС у существенного процента лечившихся. К десятой неделе после начала терапии с пегинтерфероном/рибавирином, распространенность нейрокогнитивных нарушений выросла с 22.5 до 47.4%. Генотип 1 и предварительная депрессия была связана с более существенными нарушениями. После 18 месяцев, 42.5% оставались с нейрокогнитивными нарушениями, вне зависимости от отсутствия вируса, степени болезни печени, и текущих депрессивных симптомов. Неопределяемая вирусная нагрузка в 18 месяцев после начала лечения не была связана с улучшением.

При лечении детей от 5 до 17 лет с пегинтерфероном и рибавирином наблюдались замедление их роста и снижение веса (http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/ucm247047.htm): «В точке 2 года после лечения, 16% детей были более чем на 15 перцинтилей ниже их начальной кривой веса и 11% детей были более чем на 15 перцентилей ниже их начальной кривой роста.»

P.S. Здесь приведены исследования по некоторым из возможных проблем, полный список возможных негативных последствий намного шире. Возможные долговременные негативные последствия — одна из причин, по которой решение о прохождении ПВТ (или ожидании) требует взвешивания потенциальных рисков и пользы терапии в каждом конкретном случае.

Некоторые исследования по возможным долговременным негативным последствиям и заболеваниям вследствие противовирусной терапии гепатита С без интерферона:

Одно исследование показало, что безинтерфероновая терапия может негативно влиять на липидный профиль, что потенциально может увеличивать риск сердечно-сосудистых проблем. При необходимости, может быть впоследствии рекомендована коррекция липидного профиля (http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0163644)

Серьезное беспокойство вызывает ряд исследований, показывающих увеличенную вероятность появления рака печени при циррозе после безинтерфероновой терапии ингибиторами и увеличенную вероятность возврата (рецидива) рака печени после такой терапии. Ряд других исследований не подтверждает это — и ситуация с этими рисками на данный момент (середина 2018 г.) противоречива, требуются дополнительные исследования. Выдвигается гипотеза, что подавление вируса терапией может вызывать ослабление противоракового иммунитета. Существует предположение, что если эта гипотеза верна, то, потенциально, ослабление противоракового иммунитета может негативно влиять и на другие онкориски. Некоторые публикации на английском по данной теме:
http://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(16)30271-9/fulltext
http://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(16)30397-X/fulltext
http://www.hepbcppa.org/wp-content/uploads/2016/09/HepBC-September16.pdf
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hep.28799/full#hep28799-sec-0589
http://natap.org/2016/AASLD/AASLD_59.htm
http://www.natap.org/2016/EASL/EASL_76.htm

Небольшое израильское исследование показало повышенную вероятность других видов рака (не только рака печени) после безинтерфероновой терапии — https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28590324

Избавляется ли организм полностью от вируса HCV при успешной терапии?

Данные по этому вопросу противоречивы. Некоторые исследования показывают, что размножающийся вирус остается в очень малой концентрации у довольно большого процента из числа достигших УВО (до 80%) и обнаруживается высокочувствительной аппаратурой. Например, в 2006 году проведено исследование http://cid.oxfordjournals.org/content/43/10/1277.long, часть пациентов лечилась с пегинтерфероном. Только у троих из 20 достигших УВО размножающийся вирус не нашли ни в печени, ни в периферических клетках крови. В другом исследовании (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC415836/) размножающийся вирус нашли у 7 из 9 достигших УВО. Таким образом, несмотря на то, что в ряде других исследований размножающийся HCV после УВО не обнаруживался, пока нет явных доказательств того, что терапия полностью избавляет организм от вируса при достижении УВО.

Многие ли инфицированные вирусом гепатита С проходят противовирусную терапию в развитых странах?


(график взят здесь — http://www.natap.org/2013/AASLD/AASLD_109.htm)

По оценкам из статьи, опубликованной в 2013 году, в США около 3.2 миллиона человек инфицировано вирусом гепатита С. Из них 50% (1.6 миллиона) — поставлен диагноз гепС, 7-11% — лечились (примерно 14-22% от тех, кому поставлен диагноз гепС), 5-6% — пролечились успешно (примерно 10-12% от тех, кому поставлен диагноз гепС). Таким образом, несмотря на то, что лечение гепС в США обычно покрывает страховка (следовательно, лечение не требует от пациента дополнительных материальных затрат на лекарства, обследования и т.д.), лечится только примерно 14-22% из тех, у кого обнаружен гепС.

Что может помочь при гепатите С кроме комбинированной противовирусной терапии?

Похудение (до разумных пределов) может в ряде случаев уменьшать фиброз печени и, таким образом, избавлять от необходимости дорогостоящей, возможно небезопасной и не всегда эффективной терапии, снижать трансаминазы, риск развития цирроза. В одном австралийском исследовании (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1773265/) 19 человек подвергались трехмесячной программе снижения веса, 10 из них делали парные биопсии печени до и после программы, у 9 из 10 понизился стеатоз печени, у 5 из этих 9 получили снижение фиброза на 1-3 единиц по шестибалльной шкале Ishak. Также, у 16 из 19 человек по мере прохождения программы снижения веса наблюдалось снижение АЛТ (см. графики ниже).

В некоторых текстах подчеркивается фактор контроля за весом даже в терминах «личной ответственности» HCV-пациента.

«Сравнение пациентов, потерявших вес, с теми, кто набрал его — показывают изменения в воспалении печени, сопоставимые с изменениями у пациентов получавшими интерферон по сравнению с неполучавшими. Эти данные позволяют предположить, что уменьшение веса может приводить к похожим улучшениям в степени болезни печени, как и интерферонотерапия.»

Оценка продолжительности жизни и прогноза при циррозе, вызванном вирусом гепатита С:

«Значение MELD 10 предсказывает общую смертность при компенсированном циррозе. Общая выживаемость пациентов с MELD меньше или равным 10 составляет 80% за 10 лет.»
(любительский перевод из сообщения о исследовании http://www.nature.com/ajg/journal/v104/n5/abs/ajg200931a.html) График из данной статьи также показывает, что большинство больных с начальным циррозом и MELD 13 — результаты могут быть неточны.


Калькулятор оценки MELD на английском — http://www.mdcalc.com/meld-score-model-for-end-stage-liver-disease-12-and-older/, требует подстановки значений МНО, билирубина, креатинина крови в соответствующей системе счисления.

Смотрите так же:  Купирование абстинентного синдрома препараты

Для оценки отдаленного прогноза и выживаемости при HCV-циррозе большое значение имеет альбумин сыворотки. При снижении синтетической способности печени ( 35 г/л) — см. график ниже. (по К.П.Майер «Гепатит и последствия гепатита», http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hep.510310236/pdf)

Сайт создан в образовательных целях и не предназначен для самолечения или самодиагностики. Если у Вас гепатит С, некоторые советы могут не подходить в конкретно Вашей ситуации, проконсультируйтесь с грамотным врачом. Некоторая информация на сайте может быть несколько устаревшей.
Перейти на главную страницу сайта

Анализ побочных эффектов противовирусной терапии хронического гепатита С

Актуальность. Проблема этиотропного лечения хронического вирусного гепатита С (ХВГС), несмотря на большое количество исследований, по-прежнему остается актуальной и до конца не решена.

Эффективность лечения по данным разных исследователей не превышает 46-51% у больных ХВГС с 1-м генотипом и 70-80% у больных ХВГС с не 1-м генотипом [2-4]. Так же ограничивают их применение высокая стоимость препаратов и большое количество побочных эффектов от проводимой терапии. Целью проведения этиотропной терапии ХВГС является подавление вирусной репликации, эрадикация вируса из организма и, соответственно, прекращение инфекционного процесса. Даже отсутствие вирусологического эффекта при специфической терапии приводит к замедлению прогрессирования заболевания, стабилизации или регрессии патологических изменений в печени, предупреждению формирования цирроза печени и первичной гепатоцеллюлярной карциномы, а также повышению качества жизни.

«Золотым стандартом» терапии ХВГС, является комбинация стандартного рекомбинантного α2 интерферона короткого действия и рибавирина, или комбинация пегилированного интерферона и рибавирина [1,4].

Оценку эффективности специфического лечения осуществляют на основании нескольких критериев: вирусологического (исчезновение рибонуклеиновой кислоты (РНК) вируса из сыворотки крови), биохимического (стойкая нормализация уровня ферментов печени) и морфологического (уменьшение индекса гистологической активности и стадии фиброза).

В целом около 5% больных [1,5] вынуждены отказаться от специфического противовирусного лечения в начале курса из-за многочисленных побочных эффектов, а 20% не доводят его до конца.

Побочные эффекты интерферона (ИФН) и рибавирина иногда вынуждают временно или постоянно снижать их дозы или отменять препараты. Некоторыми исследователями [5] показано, что для достижения устойчивого вирусологического ответа (УВО) необходимо получение не менее 2/3 дозы ИФН и рибавирина, поэтому эффективность комбинированной противовирусной терапии (КПВТ) напрямую зависит от наличия побочных эффектов и возможностью их коррекции.

Некоторые побочные эффекты не требуют медикаментозной терапии, так как носят легкий или среднетяжелый характер, другие — тяжелый и угрожающий жизни характер, при этом необходима специфическая коррекция. Как правило, после окончания терапии большинство побочных эффектов полностью исчезает без применения симптоматической терапии.

Проблема побочных эффектов на фоне проводимой КПВТ остается до конца не изученной, несмотря на проведенные многочисленные исследования.

Основными побочными явлениями, описанными в литературе, являются: гематологические изменения; гриппоподобный, диспепсический, неврологический и астеновегетативный синдромы; аутоиммунные поражения; снижение массы тела; выпадение волос; огрубение кожи; аллергические реакции различной степени выраженности; местная реакция в области введения интерферонов.

Таким образом, проблема побочного действия комбинированного противовирусного лечения ХВГС, его влияние на достижение УВО является актуальной в настоящее время.

Целью данного исследования было изучение побочных явлений КПВТ в зависимости от схемы лечения, сопутствующих заболеваний, влияние на достижение УВО. Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи: оценить переносимость КПВТ пациентами с различными схемами терапии, выявить частоту побочных эффектов КПВТ и взаимосвязь их с достижением УВО.

Материалы и методы. В исследование были включены 50 пациентов с установленным диагнозом ХВГС, которые получали КПВТ. Диагноз был подтвержден согласно общепринятым методикам.

Из исследования исключались пациенты с микст-инфекцией (вирусный гепатит В, ВИЧ-инфекция) а так же наличием сопутствующей патологии печени (первичный билиарный цирроз, болезнь Вильсона-Коновалова, синдром Бадда-Киари, гемохроматоз, аутоиммунный гепатит, дефицит альфа-1 антитрипсина) и предшествующего специфического противовирусного лечения по поводу ХВГС, больные с наличием любого из общепринятых противопоказаний для проведения КПВТ.

До начала терапии всем пациентам проводилось определение генотипа вируса гепатита С методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме «реального времени» (с чувствительностью использованных тест-систем Амплисенс) 50 копий/мл), ультразвуковое исследование печени, клинический и биохимический анализы крови. Определение степени фиброза печени производилось методом фиброэластометрии (Fibroscan FS-502, Echosens, Франция) с определением индекса фиброза по Metavir или с помощью биопсии печени по Менгини с определением индекса гистологической активности по Ishak.

Продолжительность лечения составила 48 недель для пациентов, инфицированных генотипом 1в вирусного гепатита С или при наличии у больного цирроза печени; 24 недели для пациентов, инфицированных генотипом 2 и 3а. Согласно рекомендациям по ведению пациентов с ХВГС, КПВП включала комбинацию стандартного (Интрон или Альтевир 3 млн МЕ 3 раза в неделю) или пегилированного (ПегИнтрон 120 мкг или Пегасис 180 мкг в неделю) ИФН и рибавирина в дозировке 800-1200 мг в зависимости от массы тела.

Устойчивый вирусологический ответ (УВО) определялся как отсутствие РНК вируса в сыворотке крови спустя 24 недели после окончания КПВТ. Больные находились под наблюдение в течение терапии на базе Воронежской областной клинической инфекционной больницы и поликлиник Воронежа. Все пациенты были разделены на 2 группы: получающие в составе КПВТ стандартные ИФН – 52,0% (26 человек) или пегилированные ИФН – 48,0% (24 человек). Пациенты были сопоставимы по возрасту и полу: средний возраст составил 40,3 ±10,4, количество мужчин — 57,1%, женщин 42,9%. Распределение по группам показано в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов в исследуемых группах

При анализе полученных результатов использовались описательные методы математической статистики с применением пакета программ Microsoft Excel 2010. Достоверность различий оценивалась методами непараметрической статистики, статистически значимыми считались различия результатов при р≤0,05.

Результаты. При анализе эпидемиологических данных выяснено, что в большинстве случаев (34% случаев) ХВГС выявлен случайно, без клинических проявлений. Одинаковое количество пациентов (по 8 человек — 19,2%) обследовались по поводу диспепсических жалоб и длительного повышения печеночных ферментов. У 30 % пациентов в анамнезе отмечались неоднократные операции или переливание крови; употребление внутривенных наркотиков — у 16% человек. Длительность заболевания до начала противовирусной терапии составила в 1 группе 3±1,4 лет, во 2 группе 5±3,4лет. Степень фиброза по Metavir в среднем составил в 1 группе 1±0,85 балла, во второй группе выше — 1,9±1,5 баллов.

Соотношение генотипов вируса гепатита С, определенных до начала КПВТ, показано в табл. 2.

Таблица 2. Соотношение генотипов вирусного гепатита С

Среди всех пациентов УВО определялся в большинстве случаев — 80,0%, при применении обоих видов терапии, но при этом достоверных различий между группами по этому признаку не выявлено. Эффективность терапии в 1 группе составила 75,1%, во 2 группе — 78,2%. Отсутствие вирусологического ответа в половине случаев связано с отменой препаратов из-за развития выраженных побочных эффектов (прогрессирование неврологической симптоматики с развитием энцефалопатии в 1 группе, длительная некупируемая лихорадка во 2 группе).

Частота побочных эффектов в общей выборке была достаточно высокой — 72,3% среди всех пациентов, при этом в 1 и 2 группе нежелательные явления встречались с одинаковой частотой (69,1% и 73% соответственно).

На протяжении всей терапии у большинства пациентов встречался астеновегетативный синдром в виде выраженной слабости, усталости, нарушения сна, при этом значительно чаще эти проявления отмечали пациенты 2 группы — принимающие пегилированные ИФН (30,7%), что в 2,1 раза чаще, чем во 1 группе (66,6%). Снижение настроения, появление раздражительности, неконтролируемой агрессии при опросе отмечали 23,0% пациентов 1 группы и 25,0% пациентов 2 группы. Данные жалобы чаще встречались на 24±2 неделе терапии. Описанная в литературе депрессия, индуцированная КПВТ, среди данной выборки не встречалась. Для выявления депрессии у всех пациентов применялся опросник Цунга в начале и при завершении КПВТ.

Гриппоподобный синдром, проявляющийся лихорадкой до 38±0,85?С, миалгией, артралгией, выявлен достоверно чаще в у пациентов 1 группы (38,4%), чем у 2 группы (30,1%). Длительность лихорадки составляла в среднем 14±2 недель, первый подъем температуры всегда сопровождал начало КПВТ. Лихорадка купировалась применением препаратов НПВС в стандартных дозировках.

Жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта в виде снижения аппетита, тошноты, периодической диареи, боли, вздутия в животе отмечались у 34,6% пациентов 1 группы, что в 2,08 раза чаще, чем во 2 группе (16,6%) .Желтуха на фоне КПВТ встречалась у 2 человек в каждой группе (по 8,3% и 7,6% соответственно).

Снижение веса в среднем на 10,5±5,1 кг, регистрируемое к концу КПВТ, встречалась в 2,3 раза чаще у пациентов 1 группы (19,2%) чем у пациентов среди пациентов 2 группы (8,3%).

Выпадение волос, жалобы на сухость кожи, зуд кожи регистрировались редко: в 1 группе у 2 человек (7,6%среди группы), во 2 группе чаще — у 3 человек(12,5%).

Обострение имеющихся сопутствующих соматических заболеваний встречались в обеих группах приблизительно с одинаковой частотой (30,1% и 27,6% соответственно). Чаще всего встречались обострения хронического панкреатита, язвенной болезни желудка, сахарного диабета.

Частота манифестации впервые выявленных соматических заболеваний на фоне проведения КПВТ имеет прямую корреляционную связь с используемыми препаратами, то есть значительно чаще выявляется при применении ИФН короткого действия, чем пролонгированных форм. При этом в 1 группе на фоне КПВТ манифестировали псориаз (7,6%), аутоиммунный тиреодит (15,3%). А во 2 группе выявлялись гипотиреоз и сахарный диабет (по 4,1% пациентов).

Гематологические осложнения встречались в обеих группах. Анемия, регистрируемая в виде снижения гемоглобина ниже 110г/л, встречалась чаще всего в середине терапии (24±3недели КПВТ). Во второй группе анемия выявлена достоверно чаще – в 2,4раза чаще (38,4%случаев), чем в 1 группе (16% случаев). Эритропоэтин для коррекции анемии применялся в 4 случаях (8%), у остальных коррекции анемии не требовалось.

Среди пациентов обеих групп при наличии анемии УВО встречается в 49,7% случаев, при отсутствии анемии достоверно реже (в 1,35 раз) — у 36,6% пациентов. Таким образом, наличие анемии, в сочетании с другими факторами можно считать предиктором эффективности КПВТ.

Напротив, частота тромбоцитопении на фоне КПВТ коррелировала с отсутствием УВО. Пациенты со снижением уровня тромбоцитов в 1,8 раз реже достигали УВО. Среди всех пациентов тромбоцитопения встречалась только у 8,0% пациентов, что реже, чем по литературным данным. В обеих группах частота данного побочного действия была одинаковой.

Смотрите так же:  Оксолиновая мазь от простуды для детей

Выводы

1. Эффективность терапии с применением препаратов пегилированных или стандартных интерферонов оказалась сходной.

2. Гематологические нежелательные эффекты выявлены достоверно чаще при использовании пегилированных ИФН в составе противовирусной терапии.

3. Гриппоподобный на фоне КПВТ встречались достоверно чаще у пациентов, получающих стандартные ИФН.

4. Астеновегетативный синдром зарегистрирован чаще у пациентов на фоне терапии пегилированными ИФН.

5. Выявлена зависимость между достижением устойчивого вирусологического ответа и величиной снижения уровня гемоглобина.

Список использованных источников:

1. Беляева Н.М., Турьянов М.Х., Рабинович Э.З. Комбинированная терапия гепатита С рибавирином и альфа-интерфероном: Пособие для врачей. — М.: РМАПО. – 2002.

2. Громова Н.И. и Богомолов Б.П. Клиническая эффективность этиотропной терапии хронического вирусного гепатита С// Клин. мед. — 2003.-№1. — С.48.

3. Ивашкин В.Т. Комбинированное лечение хронического гепатита В// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1998. №5. С. 57-60.

4. Ferenci P., Fried M., Shiffman M. et al. Predicting sustained virological responses in chronic hepatitis C patients treated with peginterferon alfa-2a// J. Hepatol. – 2005. – Vol. 43. – P. 425–433.

5. Fried M.W. Side effects of therapy of hepatitis C and their management. Hepatology. 2002. — P.237-244

6. Князькина О.В., Каган Ю.Д., Скачков М.В. Микробиоценоз кишечника у больных хроническим вирусным гепатитом С и его лечение// Врач-аспирант, №3.4(52), 2012. – С.579-586.

7. Пирогова И.Ю., Пышкин С.А. Неинвазивная диагностика стадии фиброза у пациентов с хроническими гепатитами В и С// Врач-аспирант, №2(45), 2011. – С. 21-27.

8. Попов С.С., Попов С.Ф. Динамика биохимических показателей гепато-билиарной системы рабочих основных цехов металлургического завода, инфицированных вирусами гемоконтактных гепатитов В и С// Врач-аспирант, №6(55), 2012. – С.55-61.

9. Рихсиева Г.М. Особенности клинико-иммунологических показателей детей, больных острыми вирусными гепатитами А и В, родившихся от матерей, злоупотребляющих алкоголем// Врач-аспирант, №4.4(47), 2011. – С. 675-681.

10. Рюмин А.М., Корочкина О.В., Соболевская О.Л. Закономерности естественного течения хронического гепатита В// Врач-аспирант, №4.1(53), 2012. – С. 214-223.

Психика после ПВТ

Сейчас мне 31 год. 1,5 года назад я закончила противовирусную терапию гепатита с, которая длилась полгода. Не буду описывать состояние здоровья, оно не в лучшей форме, скажу то, что меня волнует больше всего — психика. На терапии у меня слетела щитовидка, сейчас нахожусь на заместительной терапии. Так сложилось, что перед моей терапией наша семья находилась в сложной ситуации, сильно заболела моя мама. Больше полугода длилось ее лечение, которое сопровождалось ее сильными болями, раздражительностью, измотанностью, к счастью, болезнь отступила. За месяц перед окончанием ее лечения, я попала в больницу с сильными болями в спине, было поставлено несколько серьезных диагнозов и в ходе сдачи анализов выявилось наличие у меня вируса. Маме я не стала говорить и никому не говорила, месяц читала, изучала данный вопрос. Попав на один из форумов, как мне тогда казалось, это спасение, сейчас я так не считаю, я заразилась всеобщей идеей выздоровления и стала машинально сдавать все анализы, которые мне перечислили и готовиться к терапии, хотя объективных показаний к такой срочности не было, но мысль о наличии этой бяки сводила меня с ума. Из-за проблем с позвоночником у меня возникла трудность в поиске лечащего врача, т.к. поставленные диагнозы были прямым противопоказанием к началу лечения и врачи не хотели брать на себя такую ответственность. Но человек я упертый и лечение все же начала, без врача, по форуму. К слову сказать, спина вела себя хорошо, точнее соответственно тем симптомам, которые должны быть. Лечилась я самыми дорогими лекарствами и как положено сдавала промежуточные анализы и следила за показателями, средства на тот момент позволяли. До начала терапии у меня был свой небольшой бизнес, работа предполагала постоянное общение с людьми (клиентами), требовала стремительного принятия решений, высокой ответственности за результат и активной мозговой деятельности. На третьем месяце терапии я столкнулась с психологической проблемой, которая заключалась в невозможности контролировать приступы гнева, полностью пропала самокритичность, стало невозможным принимать решения, а чуть позже я стала бояться людей и общения с ними. Поход в магазин, где было достаточно многолюдно, вызывал панику. В итоге, компанию я закрыла. Потом я перестала общаться с друзьями (они знали о ситуации и все понимали), потому что не могла больше себя контролировать, эмоции сменяли друг друга настолько стремительно, что я не успевала даже задуматься об их контроле. Я обратила внимание на то, что срывы были приступообразными и возникали чаще всего при определенных обстоятельствах, которые требовали от меня принятия какого-либо решения или ответа на поставленный вопрос здесь и сейчас, к чему я была просто не готова. А когда во время приступов меня стали посещать мысли о суициде, я испугалась. В состоянии приступа я действительно мало контролировала себя, но к счастью я осознавала, что вот сейчас, еще чуть-чуть и это пройдет. Однажды я ехала за рулем, до этого была ссора с близкими и мне показалось, что вот сейчас я разгонюсь, стукнусь в стену и этот ад закончится, но подсознательно я понимала, что это приступ, тогда я просто вышла из машины, был сильный дождь и много луж и не придумав ничего умнее, я села в одну из них, прямо в одежде. Приступ закончился. Антидепрессанты я не принимала и ограничилась приемом месячного курса афобазола. Терапия закончилась, я ждала улучшений, но они не наступили, напротив, через месяц после окончания у меня обострилось депрессивное состояние. Если раньше все можно было списать на прием серьезных препаратов, то сейчас это уже было неактуально и появился страх, что такой я останусь навсегда. Жутчайшие проблемы с памятью, заниженная самооценка, сожаление о пройденном лечении, неустроенность в жизни, абсолютная беспомощность и незащищенность сводили меня с ума. Я не могла работать в таком состоянии и проблемы как снежный ком валились одна за другой. Проблемы в семье, большие финансовые долги, отсутствие перспектив, разваленное здоровье и отсутствие денег на его восстановление, все это душило и загоняла все дальше в угол. Я не могла начать свое дело, но и не могла устраиваться на работу, т.к. то, во что я превратилась, было просто ужасно. Жалкое беспомощное бесхребетное существо. Я пробовала ходить на собеседования, но после них я все больше углублялась в депрессию,было трудно общаться, я забывала слова, не могла четко выразить свою мысль и было даже такое, что я не контролируя свои мысли просто произносила их вслух. Люди не понимали меня и осознание этого еще больше загоняло в угол. В итоге, я оставила попытки устроиться на работу туда, где нужны мозги и пошла работать водителем в такси. Надо сказать, что эта работа вытащила меня из моего состояния и во многом мне помогла, но проблемы остались. Через 8 месяцев после окончания терапии и 2 месяцев работы в такси я сломала ногу. Просто шла, просто подскользнулась, упала и сломала лодыжку. Простейший перелом с небольшим смещением, который мне пытался вправить на живую молодой специалист областной травматологии, закончился разрывом синдесмоза, отсутствием консолидации, дополнительным небольшим краевым переломом и смещением отломков, которое выявилось после 5 месяцев после снятия гипса. По прошествии месяца после снятия гипса я вышла на работу и с дикими болями работала, потому что нужны были деньги. Работала по 18-20 часов без выходных, месяц работала в таком режиме, месяц 18-20 часов, но с выходными. В итоге через 9 месяцев друг предложил мне инвестировать деньги в новый проект, который я должна была возглавить. Поскольку я была измотана и сил дальше работать в такси у меня не осталось, я согласилась. Сейчас очень сильно об этом жалею, т.к. я оказалась не готова к новому делу, к тому же, я занимаюсь им одна, осознание пользования чужими деньгами сводит меня с ума. Я не могу сосредоточиться на деле, я все время думаю о финансовых проблемах, а их становится все больше и больше. Долги государству, долги родственникам, большой долг банку, невозможность сделать операцию, невозможность вернуться к привычному образу жизни, переезд в другой город, все это сводит меня с ума. Я все вижу в черном цвете и не могу найти в себе силы остановиться, успокоиться и начать жизнь заново. Депрессивные состояния не отпускают меня, мне кажется, что следующий день принесет лишь очередную проблему, я хочу быть прежней, но не знаю как это сделать. Я понимаю, что у меня есть проблемы, я прочитала здесь один из комментариев специалистов, что человек, который хочет вылечиться, сделает это, а тот, кто хочет жалости к себе, оставит все как есть. Я не хочу жалости, я хочу снова быть сильной, уверенной в себе, четко знающей кто я и зачем я, быть нужной и полезной, я хочу стать прежней, но не пониманию, как мне к этому прийти. Я не хочу принимать АД, сейчас уже третий день снова пью афобазол, действовать он начнет через неделю, изменится ли что-то — не знаю, но боюсь, что этого не достаточно. Может быть Вы посоветуете что-то почитать, какую-нибудь методику, хоть что-то, что разгрузит мою голову и поможет мне. P.S. я прошла тест на депрессию по шкале депрессии Бека (BDI), результат «тяжелая депрессия». И что мне с этим делать? Прошу, помогите.

Психолог, Семейный-травма-терапевт ОнлайнКонс

Добрый день, Пантерка.
Готова помогать вам разбираться в вашей теме.

Как к вам можно обращаться здесь на форуме?
Предлагаю свободный, но ежедневный режим работы на форуме.
Подходит?