Приказ мз о профилактике вич инфекции

Горячая линия по вопросам ВИЧ-СПИДа

Территориальный орган Росздравнадзора по Иркутской области

г. Иркутск, ул. Горького, 36

Управление Роспотребнадзора по Иркутской области

г. Иркутск,
ул. Карла-Маркса, 8

Министерство здравоохранения Иркутской области

664003, г .Иркутск,

ул. Карла-Маркса , 29


© 2018 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Иркутский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» Все права на материалы, находящиеся на сайте, охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе об авторском праве и смежных правах

664035, г. Иркутск, ул. Cпартаковская, 11

Телефон регистратуры: +7 (3952)48-73-41 (для пациентов, стоящих на учете в ГБУЗ «ИОЦ СПИД»); телефон: +7(3952)48-73-14, 77-79-42 (факс)

О действующих нормативно-правовых и ведомственных документах по ВИЧ-инфекции у матерей и детей

ПИСЬМО
17 марта 2004 г.
№2510/2334-04-32

С целью информированности медицинских работников и использования ими материалов в работе Минздрав России направляет перечень действующих нормативно-правовых и ведомственных документов, а также комментарии к ним по вопросам оказания медицинской помощи и социальной поддержки ВИЧ-инфицированным женщинам во время беременности и родов, детям раннего возраста с перинатальным ВИЧ-контактом, ВИЧ-инфицированным детям и членам их семей.

Минздрав России рекомендует растиражировать указанные материалы в необходимом количестве и довести их до сведения медицинских работников службы родовспоможения и детства и территориальных центров госсанэпиднадзора.

Одновременно просим Вас сообщить в Управление организации медицинской помощи матерям и детям Ваши предложения по дальнейшему совершенствованию нормативно-правовой базы в этой области по следующим вопросам:

  • принятые в Вашей территории законодательные и иные нормативные документы по данной проблеме;
  • перечень дополнительных вопросов, требующих законодательного и нормативно-правового решения на федеральном и региональном уровнях (указать раздельно) по оказанию медицинской помощи и социальной поддержки ВИЧ-инфицированным матерям и детям.

Заместитель Министра О. В. Шарапова

  • доступность медицинского освидетельствования для выявления ВИЧ-инфекции (далее медицинское освидетельствование), в том числе и анонимного, с предварительным и последующим консультированием и обеспечение безопасности такого медицинского освидетельствования, как для освидетельствуемого, так и для лица, проводящего освидетельствование;
  • бесплатное предоставление всех видов квалифицированной и специализированной медицинской помощи ВИЧ-инфицированным гражданам Российской Федерации, бесплатное получение ими медикаментов при лечении в амбулаторных и стационарных условиях, а также их бесплатный проезд к месту лечения и обратно в пределах Российской Федерации.

2. Осуществление указанных гарантий возлагается на федеральные органы исполнительной власти, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией.

3. Медицинское освидетельствование проводится добровольно, за исключением случаев, предусмотренных статьей 9 настоящего Федерального закона, когда такое освидетельствование является обязательным.

5. Медицинское освидетельствование несовершеннолетних в возрасте до 14 лет и лиц, признанных в установленном порядке недееспособными, может проводиться по просьбе или с согласия их законных представителей, которые имеют право присутствовать при проведении медицинского освидетельствования.

6. Медицинское освидетельствование граждан проводится с предварительным и последующим консультированием по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции.

7. В учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения медицинское освидетельствование граждан Российской Федерации проводится бесплатно.

1. Лицо, у которого выявлена ВИЧ-инфекция, уведомляется работником учреждения, проводившего медицинское освидетельствование, о результатах освидетельствования и необходимости соблюдения мер предосторожности с целью исключения распространения ВИЧ-инфекции, о гарантиях соблюдения прав и свобод ВИЧ-инфицированных, а также об уголовной ответственности за поставление в опасность заражения либо заражение другого лица.

2. В случае выявления ВИЧ-инфекции у несовершеннолетних в возрасте до 18 лет, а также у лиц, признанных в установленном порядке недееспособными, работники учреждений, указанных в пункте 1 настоящей статьи, уведомляют об этом родителей или иных законных представителей указанных лиц.

ВИЧ-инфицированным оказываются на общих основаниях все виды медицинской помощи по клиническим показаниям, при этом они пользуются всеми правами, предусмотренными законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан.

Не допускаются увольнение с работы, отказ в приеме на работу, отказ в приеме в образовательные учреждения и учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также ограничение иных прав и законных интересов ВИЧ-инфицированных на основании наличия у них ВИЧ-инфекции, равно как и ограничение жилищных и иных прав и законных интересов членов семей ВИЧ-инфицированных, если иное не предусмотрено настоящим Федеральным законом.

  • совместное пребывание с детьми в возрасте до 15 лет в стационаре учреждения, оказывающего медицинскую помощь, с выплатой за это время пособий по государственному социальному страхованию;
  • бесплатный проезд одного из родителей или иного законного представителя ВИЧ-инфицированного — несовершеннолетнего в возрасте до 16 лет при его сопровождении к месту лечения и обратно;
  • (в настоящее время данные льготы распространяются на родителей до достижения детьми-инвалидами и инвалидами с детства возраста 18 лет);
  • сохранение непрерывного трудового стажа за одним из родителей или иным законным представителем ВИЧ-инфицированного — несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет в случае увольнения по уходу за ним и при условии поступления на работу до достижения несовершеннолетним указанного возраста; время ухода за ВИЧ-инфицированным — несовершеннолетним включается в общий трудовой стаж;
  • внеочередное предоставление жилых помещений в домах государственного, муниципального или общественного жилищного фонда в случае, если они нуждаются в улучшении жилищных условий и если ВИЧ-инфицированный — несовершеннолетний в возрасте до 18 лет проживает вместе с ними.

2. Законами и иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации могут устанавливаться и другие меры социальной защиты ВИЧ-инфицированных и членов их семей.

ВИЧ-инфицированным — несовершеннолетним в возрасте до 18 лет назначаются социальная пенсия, пособие и предоставляются льготы, установленные для детей-инвалидов законодательством Российской Федерации, а лицам, осуществляющим уход за ВИЧ-инфицированными — несовершеннолетними, выплачивается пособие по уходу за ребенком-инвалидом в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Работникам предприятий, учреждений и организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения, осуществляющим диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также лицам, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека, выплачивается надбавка к должностному окладу, устанавливаются сокращенный рабочий день и дополнительный отпуск за работу в особо опасных условиях труда. Порядок предоставления указанных льгот определяется Правительством Российской Федерации.

  • гарантии государства: доступность медицинского освидетельствования для выявления ВИЧ-инфекции, бесплатное предоставление ВИЧ-инфицированным всех видов медицинской помощи и бесплатное обеспечение их лекарственными средствами, бесплатный проезд к месту лечения и обратно и т. д. (ст. 4);
  • порядок медицинского освидетельствования несовершеннолетних (ст. 7 и порядок уведомления родителей или законных представителей ребенка на получение информации в случае выявления ВИЧ-инфекции у несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет (ст. 13);
  • социальную защиту ВИЧ-инфицированных, в т. ч. несовершеннолетних, и членов их семей:
    • представление ВИЧ-инфицированному несовершеннолетнему в возрасте до 18 лет социальной пенсии, пособия и льгот, установленных для детей-инвалидов (ст. 19);
    • запрет на ограничение прав ВИЧ-инфицированных в приеме в образовательные учреждения и учреждения, оказывающие медицинскую помощь (ст. 17);
    • права родителей или иных законных представителей ВИЧ-инфицированных детей — сохранение непрерывного трудового стажа за одним из родителей в случае ухода за ВИЧ-инфицированным несовершеннолетним в возрасте до 18 лет, бесплатный проезд одного из родителей при сопровождении ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 16 лет на лечение (в настоящее время — до 18 лет), совместное пребывание с детьми в возрасте до 15 лет в стационаре, внеочередное получение жилых помещений при проживании в семье ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет (ст. 18), обязательное медицинское освидетельствование на ВИЧ беременных как потенциальных доноров крови и биологических тканей (плацента) (ст. 9.1).

Постановлениями Правительства Российской Федерации были приняты и выполнялись федеральные целевые программы, направленные на предупреждение распространения ВИЧ в стране:

— Федеральная целевая программа по предупреждению распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), на 1996-1997 годы и на период до 2000 года «Анти-ВИЧ/СПИД», утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 1 мая 1996 г. №540, продлена на 2001 год. Является логическим продолжением предыдущей программы.

— В настоящее время выполняется Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 гг.)», одним из подразделов которой является подпрограмма «Неотложные меры по предупреждению распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (»Анти-ВИЧ/СПИД»)».

69 территорий России поддержали целесообразность федеральной целевой программы и заявили о наличии в регионах программ по профилактике ВИЧ-инфекции (по состоянию на начало 2003 г.).

Нетрудоспособные инвалиды имеют право на бесплатную медико-социальную помощь в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, на уход на дому, а в случае неспособности удовлетворять основные жизненные потребности — на содержание в учреждениях системы социальной защиты населения.

Порядок оказания инвалидам медико-социальной помощи и перечень льгот для них определяются законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации. Органы государственной власти автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга в пределах своей компетенции могут устанавливать для инвалидов дополнительные льготы.

Для ухода за детьми-инвалидами и инвалидами с детства до достижения ими возраста 18 лет одному из работающих родителей или лиц, их замещающих, предоставляется четыре дополнительных оплачиваемых выходных дня в месяц, которые могут быть использованы одним из названных лиц либо разделены ими между собой по своему усмотрению.

Учитывая, что ВИЧ-инфицированные дети признаются инвалидами с детства, работающим родителям для ухода за ними до 18 лет предоставляется четыре дополнительных оплачиваемых выходных дня в месяц.

Порядок предоставления и оплаты дополнительных выходных дней для ухода за детьми-инвалидами утвержден совместным постановлением Министерства труда и социального развития Российской Федерации и Фонда социального страхования Российской Федерации от 4 апреля 2000 г. №26/34 «Об утверждении разъяснения «О порядке предоставления и оплаты дополнительных выходных дней в месяц одному из работающих родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами», зарегистрировано в Минюсте России 29 мая 2000 г. №2238.

При наступлении беременности у ВИЧ-инфицированной женщины только беременная (после проведения послетестового консультирования) решает вопрос о дальнейшем пролонгировании беременности или ее прерывании.

Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений.

Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, кроме случаев, установленных частями третьей и четвертой настоящей статьи.

С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях.

4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;

Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками с учетом причиненного гражданину ущерба несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации.

Согласно постановлению Фонда социального согласования РФ от 17 мая 1995 года №25 при оформлении документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, и других медицинских документов специальные печати или штампы учреждения, организации используются без указания его профиля.

  • приказом Минздрава России от 25.09.92. №256 «О неотложных мерах по улучшению положения детей в Российской Федерации» (извлечение);
  • приложением «Перечень продуктов и расчет ориентировочной потребности в них детей 1 и 2-го года жизни» к указанному приказу определен перечень продуктов питания (адаптированные сухие молочные смеси — только детям первого года жизни; сухие каши, молоко, кефир, творог — детям первого и второго года жизни) и потребность в них на одного ребенка первого и второго года жизни в год (кг, л);
  • постановлением Правительства Российской Федерации от 13.08.1997 г. №1005 «Об упорядочении бесплатного обеспечения детей первого — второго года жизни специальными молочными продуктами детского питания».

«В целях усиления адресности социальной поддержки семей, имеющих детей первого — второго года жизни, и упорядочения бесплатного обеспечения детей первого — второго года жизни специальными молочными продуктами детского питания Правительство Российской Федерации постановляет:
Органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации рассмотреть вопрос об установлении условий и порядка бесплатного обеспечения детей первого — второго года жизни специальными молочными продуктами детского питания с учетом среднедушевого дохода семьи, имеющей детей, и его соответствия прожиточному минимуму, установленному на территории субъекта Российской Федерации».

Данный приказ Минздрава СССР объявляет постановление Государственного комитета СССР по труду и социальным вопросам от 29.12.90 №465 «О порядке назначения и выплаты пособия на детей в возрасте до 16 лет, инфицированных вирусом иммунодефицита или больных СПИДом» (указанное постановление Госкомтруда СССР принято в соответствии с постановлением Совета Министров СССР от 18 сентября 1990 года №947 «О мерах по обеспечению социальной защищенности лиц, зараженных вирусом иммунодефицита человека или больных СПИДом»).

В соответствии с постановлением Совмина СССР от 18.09.1990 №947 на детей в возрасте до 16 лет, инфицированных вирусом иммунодефицита человека или больных СПИДом, устанавливается государственное пособие в размере минимальной заработной платы. Назначение и выплата государственного пособия этим детям производится в таком же порядке, как и назначение и выплата социальной пенсии детям-инвалидам в возрасте до 16 лет в соответствии с законом СССР «О пенсионном обеспечении граждан в СССР».

Указанное пособие назначается на основании медицинского заключения, выдаваемого органами здравоохранения в порядке, установленном приказом Минздрава СССР от 14.12.1979 г. №1265 на детей-инвалидов с детства в возрасте до 16 лет.

КонсультантПлюс: примечание.
Приказ Минздрава СССР от 14.12.1979 №1265 не применяется на территории Российской Федерации в связи с изданием Приказа Минздрава РФ от 23.12.2002 №398.

Основами законодательства об охране здоровья граждан (статья 36) предусмотрено, что «Каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве».

Искусственное прерывание беременности по желанию женщины (артифициальный аборт), в том числе инфицированной ВИЧ, проводится в сроке до 12 недель беременности.

В соответствии с Приложением 2 «Перечень медицинских показаний для прерывания беременности» (раздел I. Инфекционные и паразитарные болезни, 4. ВИЧ-инфекция) приказа Минздрава России от 28.12.93 №302 наличие ВИЧ-инфекции у беременной женщины является основанием для прерывания беременности по медицинским показаниям при сроке беременности свыше 12 недель. Порядок разрешения операции искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям определен Приложением 1 к вышеуказанному приказу.

  • рекомендовано максимально возможное сохранение принятого в нашей стране прививочного календаря;
  • иммунизация проводится в зависимости от стадии заболевания;
  • из прививочного календаря исключена вакцина БЦЖ и т. д.

Даны рекомендации по введению с профилактической целью специфического иммуноглобулина или антибактериальных препаратов в случае контакта ВИЧ-инфицированного ребенка с инфекционными больными.

Обязательному медицинскому освидетельствованию на ВИЧ подлежат «Беременные — в случае забора абортной и плацентарной крови для дальнейшего использования в качестве сырья для производства иммунобиологических препаратов» (п. 3 Приложения 3 «Перечень показаний для обследования на ВИЧ/СПИД в целях улучшения качества диагностики ВИЧ-инфекции»).

  • в приложении 1 «Инструкция по организации и проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий в акушерских стационарах» (пункты 2.1., 4.8.4., 4.8.5., 4.8.6., 4.8.7., 4.8.8. — в дальнейшем пересмотрен, см. приказ Минздрава России от 24.11.98 №338, 4.8.9.);
  • и в приложении 4 «Инструкция по приему и переводу беременных, рожениц и родильниц в обсервационное отделение акушерского стационара» (пункты 1.3., 1.9.).

В приложении 1 к приказу «Инструкция по организации и проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий в акушерских стационарах» отражены следующие позиции:

  • раздел 2 «Порядок приема на работу». В пункте 1 указано, что медицинские работники, поступающие на работу в акушерские стационары, проходят медицинский осмотр врачей в соответствии с установленным списком специалистов и необходимые обследования, в число которых включено исследование крови на ВИЧ (в дальнейшем — два раза в год);
  • раздел 4 «Правила содержания структурных подразделений акушерских стационаров», подраздел 4.8. «Обсервационное отделение».
  • пункт 4.8.4.: «Прием родов у ВИЧ-инфицированных беременных в крупных городах осуществляется в специализированном родильном отделении. При его отсутствии беременные направляются в родильный дом (отделение) общего типа. Прием родов производится в обсервационном отделении в специально выделенной палате, где родильница с ребенком находятся до выписки. При необходимости оперативного вмешательства используется операционная обсервационного отделения»,
  • пункт 4.8.5.: «Противоэпидемические мероприятия в отделениях (палатах) для ВИЧ-инфицированных пациенток и их новорожденных должны проводиться по типу режима отделений для больных вирусными гепатитами с парентеральным механизмом передачи»,
  • пункт 4.8.6.: «При манипуляциях (операциях) у ВИЧ-инфицированных пациенток используют инструменты и другие медицинские изделия однократного применения. При их отсутствии инструменты многократного использования подлежат дезинфекции по режиму, установленному для профилактики парентеральных гепатитов, с последующей стерилизацией»,
  • пункт 4.8.7.: «Медицинский персонал, принимающий роды и осуществляющий уход в послеродовом отделении за ВИЧ-инфицированной родильницей и новорожденным, должен соблюдать меры личной безопасности (работа в перчатках при проведении всех манипуляций).

При наличии микротравм на коже рук перед началом работы медицинскому работнику необходимо обработать поврежденную поверхность 70% спиртом или спиртовой настойкой йода 5% и «заклеить» лейкопластырем или каким-либо пленкообразующим препаратом (три слоя «Лифузоля» или др.).

Необходимо проявлять максимальную осторожность при работе с колющими, режущими инструментами, иглами. Особенно тщательно меры предосторожности должны соблюдаться при наличии у родильницы клиники острой инфекции, кровохарканья, открытых форм туберкулеза, острой пневмоцистной пневмонии и др. Санитарно-гигиенические мероприятия, текущая и заключительная дезинфекция должны выполняться особенно тщательно.

— пункт 4.8.8. В этом пункте указан алгоритм проведения мероприятий, направленных на снижение вероятности заражения медицинского персонала при возникновении аварийных ситуаций.

Смотрите так же:  Профилактика гриппа советы родителям

В связи с выходом новых нормативных документов Минздрава России, регламентирующих санитарно-противоэпидемические правила, пункт 4.8.8. приказа №345 был переработан и изложен в новой редакции в приказе Минздрава России от 24.11.98 №338 «О внесении изменений и дополнений в приказ Минздрава России от 26.11.97 №345 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах»

— пункт 4.8.9.: Медицинский персонал, принимающий роды и осуществляющий уход в послеродовом периоде за ВИЧ-инфицированной родильницей и новорожденным, имеют право на получение надбавок за работу в опасных для здоровья и жизни условиях труда в соответствии с существующими нормативными документами.

Т. о., в подразделе 4.8. «Обсервационное отделение» указанной Инструкции определены позиции по соблюдению противоэпидемического режима при приеме родов у ВИЧ-инфицированной женщины и уходу за ней в послеродовом периоде и ее новорожденным, а также право на получение медицинским персоналом надбавок за работу с ВИЧ-инфицированной беременной, роженицей, родильницей и новорожденным.

Приложение 4 к приказу «Инструкция по приему и переводу беременных, рожениц и родильниц в обсервационное отделение акушерского стационара»:

  • в пункте 1 определены показания для госпитализации беременных и рожениц в обсервационное отделение акушерского стационара.

К ним отнесены пациентки, имеющие инфекционную патологию (пункт 1.3.), в том числе имеющие «инфекции с высоким риском внутриутробного и/или интранатального заражения плода и высокой эпидемиологической опасностью заражения медицинского персонала» (ВИЧ-инфекция, сифилис, вирусные гепатиты В, С, Д, гонорея), а также «необследованные и при отсутствии медицинской документации» (пункт 1.9.).

Приказом внесены изменения и дополнения в приказ Минздрава России от 26.11.96 №345 (Приложение 1 «Инструкция по организации и проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий в акушерских стационарах») в частности, в новой редакции изложен пункт 4.8.8. приказа №345 по вопросу проведения комплекса мероприятий при аварийных ситуациях:

  • при подготовке к проведению манипуляции больному с ВИЧ-инфекцией убедиться в целостности аварийной аптечки;
  • выполнять манипуляции в присутствии второго специалиста, который может в случае разрыва перчаток или пореза продолжить ее выполнение;
  • обработать кожу ногтевых фаланг йодом перед надеванием перчаток;
  • при попадании зараженного материала на слизистые ротоглотки и носа их немедленно обрабатывают 0,05% раствором марганцевокислого калия, рот и горло прополаскивают 70% спиртом или 0,05% раствором марганцевокислого калия;
  • для обработки слизистой глаз применяется раствор марганцевокислого калия 1:10000, раствор готовится ex tempore, для чего необходимо иметь навеску препарата 100 мг (0,1 г), которая растворяется в 1000 мл (1 литре) дистиллированной воды;
  • при уколах и порезах вымыть руки в перчатках проточной водой с мылом, снять перчатки, выдавить из ранки кровь, вымыть руки с мылом и обработать ранку 5% раствором йода, Не тереть;
  • в случае аварий рекомендуется профилактический прием тимозида (азидотимидина) 800 мг/сут. в течение 30 дней, прием препарата необходимо начинать не позже 24 часов после аварии;
  • лабораторное обследование лиц, попавших в аварийную ситуацию, проводится через 3, 6 и 12 месяцев«.

Определено медицинское учреждение, на которое возложено оказание медицинской и консультативной помощи ВИЧ-инфицированным беременным женщинам и детям, подготовка кадров и научно-методических материалов по данному вопросу. Функции научного руководства работой Центра возложены на кафедру инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИД Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Приложением к приказу утверждена Единая номенклатура государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, в номенклатуру учреждений здравоохранения введен специализированный Дом ребенка для ВИЧ-инфицированных детей.

  • по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями;
  • окружной по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (федеральных округов);
  • для ВИЧ-инфицированных.

Приказом специализированные дома ребенка для ВИЧ-инфицированных детей введены в Единую номенклатуру государственных и муниципальных учреждений здравоохранения. Необходимость открытия этих учреждений объясняется значительным увеличением числа родов у ВИЧ-инфицированных женщин и числа «отказных» детей, рожденных ими (75 сл. — 2000 г., 157 сл. — 2001 г., 262 сл. — 2002 г.), что ежегодно составляет 8-10% от числа родившихся живыми детей с перинатальным ВИЧ-контактом.

В домах ребенка для ВИЧ-инфицированных детей предусмотрено пребывание ВИЧ-инфицированных детей и детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями (детей с перинатальным ВИЧ-контактом) до снятия их с диспансерного наблюдения в связи с отсутствием у них клинических проявлений и отрицательными результатами лабораторной диагностики.

В целях координации деятельности по вопросам профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, а также повышения эффективности реализации международных проектов и программ в этой области создан Координационный совет Минздрава России по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку. Утвержден состав Координационного совета и Положение о Координационном совете.

К работе в Координационном совете привлечены организаторы здравоохранения, ведущие специалисты страны в этой области, а также представители международных организаций (ЮНЭЙДС, ЮНИСЕФ, ЮНФПА, ВОЗ и др.) и фондов, работающих в Российской Федерации в области профилактики ВИЧ/СПИД.

Во изменение приказа Минздрава России от 09.06.2003 №235 «О создании Координационного совета Минздрава России по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в Российской Федерации».

В целях координации работы по проблеме ВИЧ/СПИД с заинтересованными министерствами и ведомствами в состав Координационного совета Минздрава России введены представители Минтруда России и Минобразования России.

— Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью (учетная форма №309/у) (приложение №1 к приказу) и Инструкция по заполнению учетной формы №309/у (приложение №2 к приказу). В извещении предусмотрены и заполняются пункты, отражающие пути инфицирования матери, проведение перинатальной профилактики в период беременности и в родах, срок и способ родоразрешения и т. д., что позволит прогнозировать состояние ребенка и вероятность его инфицирования матерью.

Извещение заполняется врачами акушерами-гинекологами учреждения здравоохранения, в котором произошли роды, на каждого ребенка (родившегося живым или мертвым), рожденного ВИЧ-инфицированной матерью, и направляется в территориальный центр по профилактике и борьбе со СПИДом в течение 10 дней со дня рождения ребенка; затем территориальный центр передает информацию в адрес Научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздрава России.

— Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью (учетная форма №310/у) (приложение №3 к приказу) и Инструкция по заполнению учетной формы №310/у (приложение №4 к приказу).

Донесение направляется специалистами территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом после снятия ребенка с диспансерного наблюдения в связи с отсутствием у него клинических симптомов и отрицательных результатов лабораторной диагностики.

— Донесение о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью (учетная форма №311/у) (приложение №5 к приказу) и Инструкция по заполнению учетной формы №311/у (приложение №6 к приказу).

Донесение направляется специалистами территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом при подтверждении у ребенка диагноза «ВИЧ-инфекция», затем каждые полгода.

Приказ подготовлен с целью усиления мероприятий по предотвращению передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку. Приказом утверждены «Инструкция по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности, родов и в период новорожденности» (приложение 1) и образец «Информированного согласия на проведение химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери ребенку во время беременности, родов и новорожденному» (приложение 2).

  • применяемые препараты и возможные осложнения при их использовании;
  • особенности диспансерного наблюдения и родоразрешения беременных с ВИЧ-инфекцией;
  • химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери ребенку в период беременности (применяемые схемы, оценка эффективности, контрольные плановые обследования и т. д.), и в родах, а также новорожденному ребенку (оптимальное время начала химиопрофилактики, химиопрофилактика по эпидпоказаниям и т. д.);
  • особенности проведения противоретровирусной терапии у беременных и др.

Цель этого приказа — организация и проведение мониторинга по факту завершения беременности (роды, аборт, внематочная беременность) у ВИЧ-инфицированной женщины, что будет способствовать анализу и оценке ситуации по репродуктивному поведению ВИЧ-инфицированных женщин, а также направлен на разработку мер по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку. Указанная учетная форма №313-у и инструкция по ее заполнению введены в действие сроком на 1 год с 1 февраля 2004 года.

В постановлении указано, что «В общей структуре ВИЧ-инфицированных доля женщин фертильного возраста возросла до 35%, от ВИЧ-инфицированных матерей родилось свыше 6300 детей, из них более 50% за последние два года. При этом полномасштабная медикаментозная профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку, а также социальная поддержка семей, где инфицированы ВИЧ мать и ребенок, проводится в недостаточном объеме. Медленно решаются вопросы по организации содержания «отказных» детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями».

Рекомендовано органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации и местного самоуправления предусмотреть выделение необходимых ассигнований на закупку тест-систем для диагностики ВИЧ-инфекции, рассмотреть вопрос о выделении ассигнований на проведение антиретровирусной терапии всем нуждающимся в ней больным ВИЧ/СПИД из бюджетов различных уровней, а также принять меры по решению вопросов, связанных с организацией содержания «отказных» детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями.

  • развития сети дотестового консультирования при обследовании на ВИЧ-инфекцию с привлечением к этой работе всех лечебно-профилактических учреждений;
  • активизации проведения просветительской и информационной работы в группах риска по пропаганде ответственного материнства, обеспечив привлечение к этой работе женских консультаций, наркологических диспансеров и центров гигиенического образования и воспитания населения;
  • ужесточения государственного санитарно-эпидемиологического надзора за соблюдением санитарно-противоэпидемического режима в родильных домах и отделениях, детских стационарах, домах ребенка, в которых находятся дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями.

Раздел 5. «Порядок выдачи листка нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи, здоровым ребенком и ребенком-инвалидом». Пунктом 5.2.4. указанного раздела предусмотрено, что за детьми до 15 лет, инфицированными вирусом иммунодефицита человека, страдающими тяжелыми заболеваниями крови, злокачественными новообразованиями, ожогами листок нетрудоспособности по уходу за ребенком на период стационарного лечения выдается на весь период пребывания в стационаре.

(отличие в том, что по п. 5.2.3. предусмотрено при стационарном лечении не инфицированного ВИЧ-ребенка до 7 лет выдача листка нетрудоспособности по уходу на весь срок лечения, неинфицированного ребенка старше 7 лет — после заключения клинико-экспертной комиссии о необходимости осуществления ухода). Таким образом, п. 5.2.4. расширяет позиции п. 5.2.3.

В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации при нормальном течении родового акта работающим женщинам предусмотрена выдача листка нетрудоспособности после родов (так называемый послеродовый отпуск) на семьдесят календарных дней. При осложненном течении родов (оперативное родоразрешение, кровотечение, тяжелое экстрагенитальное заболевание и т. д.) послеродовый отпуск увеличивается на 16 календарных дней и суммарно составляет 86 календарных дней. Инструкция предусматривает выдачу послеродового отпуска родившей ВИЧ-инфицированной женщине на 86 календарных дней вне зависимости от течения родового акта (даже при нормальных родах) в связи с тем, что беременность и роды у нее протекают на фоне выраженного иммунодефицита. При рождении у ВИЧ-инфицированной женщины двух и более детей послеродовый отпуск у нее, как и у других женщин при многоплодных родах, составляет 110 календарных дней (Федеральный закон от 24.11.96 №131-ФЗ «О внесении изменений и дополнений в Кодекс законов о труде Российской Федерации»).

КонсультантПлюс: примечание.
Федеральный закон от 24.11.1996 №131-ФЗ «О внесении изменений и дополнений в Кодекс законов о труде Российской Федерации» утратил силу с 1 февраля 2002 года в связи с принятием Трудового кодекса Российской Федерации от 30.12.2001 №197-ФЗ).

В соответствии с пунктом 1.5. решения коллегии Департаменту госсанэпиднадзора поручено подготовить положение о кабинете медико-психологической поддержки ВИЧ-инфицированных и членов их семей.

В соответствии с пунктом 9.4. руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, главным врачам центров госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации поручено «Организовать работу кабинетов добровольного (анонимного) обследования на ВИЧ с проведением до и послетестового консультирования на ВИЧ-инфекцию и кабинетов медико-психологической поддержки ВИЧ-инфицированным и членам их семей в центрах профилактики и борьбы со СПИДом».

  • учитывая, что показатель выявляемости ВИЧ-инфекции среди беременных за последние 6 лет возрос более чем в 450 раз, дано указание на незамедлительное внедрение на местах полномасштабной медикаментозной профилактики вертикальной передачи ВИЧ от матери ребенку и сокращения сроков наблюдения за детьми, рожденными ВИЧ-инфицированными матерями. Обращено внимание на необходимость более регулярного поступления сведений из Центров СПИД о числе детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями. Нерегулярное поступление указанной информации затрудняет планирование расходов на централизованную закупку препаратов для профилактики вертикальной передачи и лечения детей в счет средств подпрограммы ФЦП «Анти-ВИЧ/СПИД».

По пункту 8.2. соответствующим подразделениям Минздрава России поручено обеспечить организацию и проведение дополнительной закупки лекарственных препаратов для проведения профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и лечения больных ВИЧ/СПИД.

По пункту 11.3. рекомендовано ввести в штат центров по профилактике и борьбе со СПИД социальных работников, возложив на них обязанности по организации и осуществлению профилактических мероприятий в среде потребителей наркотиков и лиц, оказывающих сексуальные услуги за плату, а также по оказания помощи ВИЧ-инфицированным и их семьям.

В письме представлен анализ ситуации о родах у ВИЧ-инфицированных женщин в Российской Федерации в 2000-2001 гг., представлены показатели родов у ВИЧ-инфицированных женщин по территориям и федеральным округам, а также показатель перинатальной смертности в акушерских стационарах среди родившихся у этой категории беременных; даны рекомендации руководителям органов управления здравоохранением о необходимости закупки тест-систем для экспресс-диагностики на наличие ВИЧ при поступлении в акушерские стационары необследованных женщин, а также об обеспечении акушерских стационаров препаратами для химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери ребенку во время родов и новорожденному.

Методические рекомендации Минздрава России от октября 1992 г. «Организация акушерско-гинекологической помощи женщинам, инфицированным вирусом иммунодефицита человека и больным синдромом приобретенного иммунодефицита». Методические рекомендации предназначены для врачей акушеров-гинекологов и содержат, в частности, сведения об особенностях течения беременности, родов, послеродового и послеоперационного периодов у ВИЧ-инфицированных женщин.

Раздел VII руководства посвящен теме «ВИЧ-инфекция у новорожденных и детей». Отражены особенности до- и послетестового консультирования беременных женщин; вопросы передачи ВИЧ от матери ребенку; особенности течения и диагностика ВИЧ-инфекции у детей; рекомендации о мерах предосторожности при уходе за детьми с ВИЧ и СПИД, воспитывающимися в семье, находящимися в учреждениях дневного и/или постоянного пребывания, а также в медицинских учреждениях.

В пособии даны общие сведения о ВИЧ, описаны методы химиопрофилактики вертикальной передачи ВИЧ и их эффективность, особенности до и послетестового консультирования беременных, предложены тесты для контроля знаний и т. д.

Приказ мз о профилактике вич инфекции

ПРИКАЗ

16 августа 1994 г.

N 170

О МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(в ред. Приказа Минздрава РФ от 18.04.1995 N 100)

Задача профилактики и борьбы с ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации признана общегосударственной и является одним из приоритетов для здравоохранения России.

Число случаев ВИЧ-инфекции, зарегистрированных в Российской Федерации, прогрессивно увеличивается, охватывая все большее количество административных территорий. Только за последние 1,5 года число административных территорий в России, где были выявлены случаи ВИЧ-инфекции, возросло на 30%, и на сегодняшний день их число составляет 55 из 88. Для решения задачи контроля за этой инфекцией в 1989 году была создана единая специализированная служба по профилактике и борьбе с ВИЧ-инфекцией, включающая Российский научно-методический центр (Москва), Российский клинический центр (Санкт-Петербург), 6 региональных, 69 территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИД, 700 диагностических лабораторий, 138 кабинетов анонимного обследования, которая доказала свою эффективность и целесообразность своего существования, что подтверждается низким уровнем инфицированности населения вирусом иммунодефицита человека и более медленными темпами распространения ВИЧ по сравнению с прогнозами развития эпидпроцесса в России.

Принятые жесткие меры по пресечению внутрибольничного пути передачи инфекции дали положительные результаты. Случаев внутрибольничного заражения не было зарегистрировано с 1991 года. Всемирной Организацией Здравоохранения в 1993 г. было отмечено, что передача ВИЧ в учреждениях здравоохранения больше не является острой проблемой в России, которой она первоначально была.

Организация и проведение на первом этапе борьбы с ВИЧ-инфекцией в 1987-1993 годы массового скрининга позволили определить реальные масштабы распространения ВИЧ-инфекции в России, выявить особенности ее распространения по регионам и среди отдельных групп населения.

Раннее выявление, диспансеризация, лечение и обеспечение психологической и социальной поддержки ВИЧ-инфицированных позволяют продлевать их жизнь, трудоспособность и социальную активность.

В ряде территорий центры по профилактике и борьбе со СПИД, обладая квалифицированными кадрами и современной материально-технической базой, включаются в организацию работы по проблемам инфекционной патологии, тесно связанной с их основной деятельностью по профилактике ВИЧ-инфекции (профилактика вирусных гепатитов, оппортунистических инфекций, нозокомиальных инфекций и др.).

Несмотря на определенные успехи в организации системы профилактики и борьбы со СПИДом, в проводимой работе имеет место ряд недостатков:

— практически прекращена деятельность межведомственных комитетов (комиссий) по борьбе со СПИД, вследствие чего не осуществляется координация деятельности ведомственных структур, неправительственных организаций, средств массовой информации;

— до настоящего времени не созданы центры по профилактике и борьбе со СПИД на ряде административных территорий (Владимирская, Московская, Тамбовская, Ивановская обл. и др.);

— ввиду отсутствия четкой регламентации организационной и штатной структур и видов деятельности, центры по профилактике и борьбе со СПИД реорганизуются в учреждения, занимающиеся изучением иммунологического статуса населения, венерическими болезнями, общими вопросами инфекционных заболеваний, в то время как их основная работа, должна иметь эпидемиологическую направленность и в первую очередь заключаться в профилактике распространения ВИЧ-инфекции и СПИД-ассоциированных заболеваний, обучении населения методам предохранения от заражения ВИЧ, штатные расписания центров зачастую не отвечают объемам работы и эпидемической ситуации на местах;

— основной упор в работе подавляющего большинства центров по профилактике и борьбе со СПИД делается на массовое серологическое обследование населения, вводится обязательное обследование целых групп населения, не предусмотренных «Правилами медицинского освидетельствования на выявление заражения вирусом СПИД»;

— требуют существенной доработки директивные и методические документы, регламентирующие порядок и безопасность оказания отдельных видов медицинской помощи (переливания крови и гемокомпонентов, эндоскопической с эндохирургическими вмешательствами, стоматологической и др.);

Смотрите так же:  Куры петухи ставропольский край

— не отработана единая технология организационного и лечебно-диагностического процессов по оказанию стационарной, консультативной, амбулаторно-поликлинической помощи (в том числе и диспансерного наблюдения), лечения и реабилитации ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом;

— не налажена преемственность в диспансерном наблюдении и лечении ВИЧ инфицированных;

— не внедрены в практику обследования на ВИЧ-инфекцию дотестовое и послетестовое консультирование;

— отсутствует методологическая база, регламентирующая деятельность социальных работников, медицинских и немедицинских психологов с молодежью, представителями групп населения, подвергающихся высокому риску заражения ВИЧ;

— слабо ведется подготовка медицинских кадров в высших и средних специальных учебных заведениях по вопросам соблюдения противоэпидемического режима в ЛПУ, своевременной и качественной диагностики ВИЧ-инфекции (СПИДа).

В целях повышения эффективности мер, направленных на предупреждение распространения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации, улучшения качества диагностики, лечения, диспансерного наблюдения инфицированных и больных:

1. Методические указания по организации лечебно-диагностической помощи и диспансерного наблюдения за больными ВИЧ-инфекцией и СПИДом (Приложение 1).

2. Типовое положение о территориальном Центре по профилактике и борьбе со СПИД (республиканском — республик в составе Российской Федерации, краевом, областном, городском) (Приложение 2).

3. Рекомендуемый перечень специалистов подразделений территориального Центра по профилактике и борьбе со СПИД (Приложение 3).

4. Положение о кабинете психосоциального консультирования и добровольного обследования на ВИЧ (Приложение 4).

1. Министрам здравоохранения республик в составе Российской Федерации, руководителям органов управления здравоохранением краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, бассейнов на водном транспорте, на воздушном транспорте:

1.1. Возобновить работу межведомственных комитетов (комиссий, рабочих групп) по профилактике и борьбе со СПИД республиканского и территориального подчинения.

1.2. До 01.10.94. завершить разработку и утверждение региональных программ по профилактике ВИЧ-инфекции.

1.3. Обеспечить оказание всех видов диагностической, лечебно-диагностической и консультативной помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом в соответствии с «Методическими указаниями по организации лечебно-диагностической помощи и диспансерного наблюдения за больными ВИЧ-инфекцией и СПИДом» (Приложение 1).

1.4. Внести изменения в структуру и штатное расписание в соответствии с «Типовым положением о территориальном Центре по профилактике и борьбе со СПИД» (Приложения 2 и 3).

1.5. В целях предупреждения распространения ВИЧ-инфекции в лечебно-профилактических учреждениях возложить обязанности ответственных по профилактике ВИЧ-инфекции в ЛПУ на заместителей главных врачей по лечебной работе (по эпидвопросам — при наличии).

1.6. Запретить проведение обязательного обследования контингентов населения, не предусмотренных действующими «Правилами медицинского освидетельствования на выявление заражения ВИЧ».

1.7. Ввести в состав аттестационных комиссий руководителей территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИД.

1.8. При аттестации на высшую, первую и вторую аттестационные категории врачей и среднего медицинского персонала всех специальностей проверять знание вопросов ВИЧ-инфекции.

1.9. В связи с признанием проблемы борьбы со СПИД государственной задачей реорганизацию центров по профилактике и борьбе со СПИД, влекущую за собой изменение их задач и функций, осуществлять только по согласованию с Минздравмедпромом России.

1.10. В обязательном порядке организовать проведение консультирования всех лиц, проходящих тестирование и, в первую очередь, проходящих добровольное (анонимное) тестирование в соответствии с «Положением о кабинете психосоциального консультирования и добровольного обследования на ВИЧ». (Приложение 4) .

1.11. Усилить работу по взаимодействию центров со средствами массовой информации, неправительственными организациями, молодежью и представителями групп населения, подвергающихся высокому риску заражения ВИЧ, выделив в составе центра группу специалистов, ответственных за этот раздел работы.

1.12. В целях улучшения качества медицинской помощи населению, организации и проведения профилактических мероприятий обеспечивать выполнение директивных документов регламентирующих диагностику, лечение, контроль качества диагностики и лечения ВИЧ-инфекции /СПИД, только утвержденных или согласованных Минздравмедпромом России.

1.13. В целях более полного и эффективного использования материально-технических и кадровых ресурсов разрешить территориальным центрам по профилактике и борьбе со СПИД проведение референс-диагностики с правом установления окончательного лабораторно-клинического диагноза ВИЧ-инфекции.

1.14. Запретить применение для целей диагностики, профилактики и лечения ВИЧ-инфекции, парентеральных гепатитов, оппортунистических и других инфекций средств и методов не разрешенных Минздравмедпромом России.

1.15. Информацию о выполнении настоящего приказа представлять в Минздравмедпром России ежегодно к 1 марта.

2. Начальнику Управления профилактической медицины (Халитову Р.И.):

2.1. Разработать медико-экономические стандарты оказания всех видов медицинской помощи ВИЧ-инфицированным, больным СПИДом и СПИД-ассоциированными заболеваниями;

2.2. Привести в соответствие с современными требованиями директивные и методические документы, регламентирующие порядок и безопасность оказания отдельных видов медицинской помощи и проведение профилактических мероприятий при ВИЧ-инфекции/СПИДе.

2.3. В срок до 01.09.95 подготовить сборник основных нормативных документов по профилактике ВИЧ-инфекции/СПИДа.

2.4. Организовать проведение регулярного контроля качества лабораторной диагностики на ВИЧ-инфекцию.

2.5. В срок до 01.11.94 г. разработать типовые положения о структурных подразделениях территориального центра по профилактике и борьбе со СПИД.

3. Начальнику Управления медицинской информатики и статистики (Погореловой Э.И.) в целях максимального обеспечения сохранения врачебной тайны и ограничения круга лиц, имеющих доступ к информации о ВИЧ-инфицированных подготовить и внести в Госкомстат России предложения об изменении государственных статистических форм отчетности (ф-58).

4. Руководителю Республиканского центра медицинской профилактики Минздравмедпрома России (Богун Т.Ф.), в срок до 01.06.95 создать банк информационных и пропагандистских материалов по вопросам ВИЧ инфекции/СПИД, разработанных территориальными центрами по профилактике и борьбе со СПИД.

Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра А.Д.Царегородцева.

и медицинской промышленности

к приказу Министерства здравоохранения

и медицинской промышленности

от 16.08.1994 г. N 170

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ПО ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И

ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ И СПИДОМ

Разнообразие клинических проявлений инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), ее длительное течение и плохой прогноз настоятельно требуют оптимизации методов оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным на территории Российской Федерации.

Особое значение в организации лечебной помощи ВИЧ-инфицированным лицам имеет применение правильной терапевтической тактики, создание адекватной поддерживающей пациентов психологической атмосферы на всех этапах лечения, независимо от стадии заболевания. Исключительное значение для судьбы больных ВИЧ-инфицированных имеет быстрое внедрение в практику новейших методов терапии заболевания.

Несмотря на то, что СПИД остается заболеванием, трудно поддающимся лечению, доказано, что вовремя начатое и систематическое лечение современными препаратами и просто забота о психологическом состоянии пациента способны продлить жизнь больного на несколько лет и улучшить его состояние.

Целью данных методических указаний является создание единой системы оказания помощи ВИЧ-инфицированным, основанной на соблюдении преемственности и координации усилий специалистов, работающих над разработкой новейших методов лечения ВИЧ-инфекции и СПИДа, и врачей, непосредственно оказывающих помощь ВИЧ-инфицированным лицам.

КЛИНИКА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

1.1. Этиология, эпидемиология, патогенез ВИЧ-инфекции

ВИЧ-инфекция — болезнь, развивающаяся в результате многолетнего персистирования в лимфоцитах, макрофагах и клетках нервной ткани вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и характеризующаяся медленно прогрессирующим дефектом иммунной системы, который приводит к гибели больного от вторичных поражений, описанных как синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), или от подострого энцефалита.

Вирус иммунодефицита человека относится к семейству ретровирусов. Это РНК-вирус, содержащий фермент-обратную транскриптазу, наличие которого позволяет синтезировать вирусную ДНК и обеспечивает тем самым интеграцию генетического материала вируса и клетки хозяина. В настоящее время известны 2 типа вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2; последний встречается в основном в Западной Африке. В состав ВИЧ-1 входят следующие основные белки и гликопротеиды (антигены): структурные белки оболочки (env — gp160, gp120, gp41), ядра (gag — p17, p24, p55), а также ферментов вируса (po1 — p31, p51, p66).

ВИЧ-2 содержит: env gp140, gp105, gp36; gag — p16, p25, p56; pol — p68. Принято считать, что ВИЧ-2 имеет сходные свойства, распространяется теми же путями, что и ВИЧ-1 и вызывает подобное ВИЧ-1 заболевание. Вероятно, инфекция, вызываемая ВИЧ-2, имеет некоторые отличия. Наиболее распространено мнение, что ВИЧ-2 имеет меньшую способность к распространению и медленнее разрушает иммунную систему, но научных разработок, освещающих этот вопрос, пока недостаточно.

Источником ВИЧ-инфекции является человек. Почти во всех биологических жидкостях инфицированного человеческого организма (кровь, сперма, спинномозговая жидкость, грудное молоко, влагалищный и цервикальный секрет) в различной концентрации обнаруживаются вирусные частицы.

ВИЧ может передаваться при половых контактах, при переливании инфицированной крови и ее препаратов, использовании контаминированного ВИЧ медицинского инструментария, от инфицированной матери ребенку и от инфицированного ребенка матери во время кормления грудью, а также от инфицированной матери ребенку во время беременности и родов.

ВИЧ преимущественно избирательно поражает клетки, имеющие CD4-рецепторы, на которые адсорбируется ВИЧ: Т-лимфоциты хелперы, макрофаги, В-лимфоциты, клетки нейроглии, клетки слизистой кишечника, дендритные и некоторые другие клетки.

На основании четкой связи прогрессирования заболевания со снижением у больного количества CD4-лимфоцитов считают, что уменьшение количества этих клеток является главной особенностью патогенеза заболевания. Однако, механизм этого процесса не имеет пока убедительных объяснений. Нарушается и функция лимфоцитов хелперов/индукторов, приводящая к спонтанной активации В-клеток и развитию поликлональной гипергаммаглобулинемии за счет продукции неспецифических иммуноглобулинов, повышается концентрация циркулирующих иммунных комплексов. В результате снижается сопротивляемость к вторичным инфекциям и неоплазмам. Кроме того, за счет прямого цитопатического действия вируса или в результате опосредованного действия (аутоиммунные механизмы) возможно поражение клеток нервной системы, различных клеток системы крови, сердечно-сосудистой, костно-мышечной, эндокринной и других систем. Все это обусловливает разнообразие клинической симптоматики и полиорганность поражений.

1.2. Лабораторные критерии для постановки диагноза

Основным методом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к вирусу с помощью иммуноферментного анализа. Антитела к ВИЧ появляются у 90-95% зараженных в течение 3-х месяцев после заражения, у 5-9% — через 6 месяцев от момента заражения и у 0,5-1% — в более поздние сроки. Наиболее ранний срок обнаружения антител — 2 недели от момента заражения. В терминальной фазе СПИД количество антител может значительно снижаться, вплоть до полного их исчезновения. Серологическая диагностика инфекции ВИЧ на первом этапе строится на выявлении суммарного спектра антител против антигенов ВИЧ с помощью твердофазного иммуноферментного анализа. На втором этапе методом иммунного блотинга (Western blot) проводится определение антител к отдельным белкам вируса.

1.2.1. Забор материалов, транспортировка и хранение сывороток крови.

Забор крови производится из локтевой вены в чистую сухую пробирку в количестве 3-5 мл. У новорожденных можно брать пуповинную кровь. Полученный материал не рекомендуется хранить более 12 часов при комнатной температуре и более 1 суток в холодильнике при +4-8 град. С. Наступающий гемолиз может повлиять на результаты анализа. Лучше всего сразу после взятия крови отобрать из нее сыворотку. Сыворотка отделяется центрифугированием или обводкой крови по стенке пробирки пастеровской пипеткой, либо стеклянной палочкой. Отделенная сыворотка переносится в чистую (лучше стерильную) пробирку, флакон или пластиковый контейнер, и в таком виде она может хранится до 7 дней при температуре +4-8 град. С.

При работе следует соблюдать правила техники безопасности, приведенные в «Инструкции по противоэпидемическому режиму в лабораториях диагностики СПИД» N 42-28/38-90 от 5 июля 1990 года.

1.2.2. Оборудование, необходимое для проведения иммуноферментного анализа.

Для проведения лабораторных исследований с помощью ферментных методов необходимо иметь следующее оборудование:

2. отмыватель планшетов;

4. автоматические пипетки;

5. наконечники к автоматическим пипеткам;

В настоящее время в России рекомендовано к применению достаточное количество тест-систем для выявления антител к ВИЧ. Все они основаны на общем принципе иммуноферментного анализа.

Нагрузка на бригаду ИФА-диагностики должна составлять до 400 исследований в смену, при условии оснащения современным автоматическим оборудованием и до 180-200 исследований, оснащенных отечественным рутинным оборудованием.

1.2.3. Иммуноферментный анализ.

Принцип иммуноферментного анализа основан на выявлении комплекса антиген-антитело с помощью фермента (пероксидаза, щелочная фасфотаза и др.) по изменению окраски специфического субстрата. Основной компонент твердофазных иммуноферментных тест-систем — полистироловый планшет с лунками или полистироловые шарики, на поверхности которых сорбирован антиген: вирусный лизат, рекомбинантные белки или синтетические антигенные детерминанты. Из всех модификаций твердофазного ИФА для диагностики инфекции, вызываемой ВИЧ, наиболее широко применяются непрямой и конкурентный варианты.

1.2.3.1. Принципы постановки непрямого метода ИФА.

Предварительно приготовленный согласно инструкции, прилагаемой к набору, исследуемый материал (сыворотка, плазма) вносится в лунку планшета. Если этого требует методика, планшет предварительно отмывается. Несколько лунок планшета заполняются контрольными сыворотками, содержащими и не содержащими антитела к ВИЧ. При работе с контрольными сыворотками необходимо строго соблюдать инструкции по применению диагностической тест-системы, т.к. интерпретация результатов зависит от значений оптической плотности контрольных сывороток. Планшет с внесенными контрольными сыворотками и исследуемым материалом инкубируется при условиях, указанных в инструкции, прилагаемой к диагностическому набору. Если специфические антитела присутствуют в сыворотке, они образуют комплекс с антигеном, сорбированным на поверхности лунок планшета. Несвязавшиеся с антигеном антитела удаляются при отмывке планшета.

Затем во все лунки планшета вносят конъюгат-антитела против иммуноглобулинов человека, меченые ферментом (пероксидаза, щелочная фосфатаза и др.). При последующей инкубации происходит образование комплекса антиген-антитело-конъюгат. Несвязавшийся конъюгат удаляется во время отмывки планшета. Наиболее широко применяемым индикаторным ферментом для ИФА является пероксидаза хрена. Субстратом для нее является перекись водорода.

Эта реакция протекает без видимых проявлений. Изменение окраски раствора происходит при окислении красителей (ортофенилендиамина или др.), который входит в состав субстратного раствора.

Краситель из восстановленной формы переходит в окисленную окрашенную форму. Таким образом, происходит окрашивание только тех лунок, в которых присутствует комплекс антиген-антитело-конъюгат. Иногда окрашивание может быть результатом неспецифического связывания иммуноглобулинов с антигенами ВИЧ. Учет реакции проводят на спектрофотометре (ридере) при длине волны, указанной в инструкции, прилагаемой к диагностическому набору. Длина волны зависит от красителя, используемого в тест-системе.

1.2.3.2. Принцип постановки конкурентного метода ИФА.

При конкурентном методе ИФА в лунки планшета с нанесенным антигеном одновременно вносятся исследуемые сыворотки и конъюгат. Конъюгат в данном случае — это антитела против ВИЧ, меченые ферментом. При последующей инкубации антитела, содержащиеся в сыворотке, и конъюгат вступают в конкурентное взаимодействие с иммобилизированными на твердом носителе антигеном. Если сыворотка содержит антитела, они взаимодействуют с антигеном, блокируя образование комплекса антиген-конъюгат. При отсутствии антител в сыворотке происходит образование комплекса антиген-конъюгат. Оставшиеся несвязанные компоненты после инкубации отмываются и в систему добавляется соответствующий субстрат. При наличии антител в сыворотке цветная реакция не развивается.

ВОЗМОЖНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ИФА

Возможные причины дефекта

Значение оптической плот-

ности в лунках с отрица-

тельными сыворотками пре-

— краситель плохого качест-

ва (раствор красителя

имеет желтый цвет),

Значение оптической плот-

ности положительного кон-

троля ниже минимального

значения оптической плот-

ности указанного в инст-

рукции, значение оптичес-

кой плотности положитель-

ных сывороток не превыша-

— несоблюдение правил хра-

нения тест-систем, что

приводит к нарушению свя-

зи антигена с носителем,

контрольных и испытуемых

и хранение разведенного

и хранение перекиси водо-

— заводской брак при изго-

Значение оптической плот-

ности положительного конт-

роля не превышает 0,4 ед.

— неправильное разведение и

хранение разведенных конт-

— заводской брак при изго-

товлении контрольной сыво-

В лунках с позитивным кон-

тролем и позитивными сыво-

ротками не произошло окра-

— не внесен конъюгат,

— не правильно приготовлен

субстрат (не добавлена пе-

— не внесен антиген в лунки

при изготовлении тест-сис-

При постановке ИФА в случае получения положительного результата анализ проводится еще 2 раза (с той же сывороткой). При получении хотя бы еще одного положительного результата сыворотка направляется в референс-лабораторию.

1.2.3.3. Иммунный блотинг.

В настоящее время для подтверждения специфичности первичного положительного результата чаще всего используется метод иммунного блотинга — Western blot. Принцип метода заключается в выявлении антител к определенным белкам вируса, иммобилизованным на нитроцеллюлозную мембрану. В организме человека образуются антитела к ряду компонентов вируса, данные об этих антигенах приводятся в таблице.

гп 160 кд, 120 кд, 41 кд

гп 140 кд, 105 кд, 36 кд

п 55 кд, 24 кд, 17 кд

п 56 кд, 26 кд, 18 кд

п 66 кд, 51 кд, 31 кд

Примечание: Молекулярный вес белков выражается в килодальтонах — кд, гп — гликопротеины, п — протеины.

Подготовка нитроцеллюлозных мембран для тест-системы производится следующим образом. На первом этапе производят разделение белков вируса иммунодефицита человека по молекулярному весу с помощью электрофореза в полиакриламидном геле. Белки мигрируют в слоях геля при наложении электрического потенциала: белки с низким молекулярным весом проходят через поры в полиакриламидном геле легче, чем белки с высоким молекулярным весом и быстрее достигают конца геля. В результате этого происходит разделение белков на отдельные полосы по молекулярному весу. Затем осуществляется электрофоретический перенос из полиакриламидного геля на поверхность нитроцеллюлозной мембраны. После этого мембрана обрабатывается блокирующим раствором во избежание неспецифического связывания иммуноглобулинов сывороток крови, затем отмывается, высушивается и разрезается на отдельные полоски, которые вкладываются в набор. Перенесенные таким образом белки выявляются на нитроцеллюлозной реплике (блоке) с помощью непрямого анализа, а именно: сыворотка или плазма инкубируются с блотом; если исследуемый материал содержит антитела к белкам ВИЧ, они связываются с антигеном, перенесенным на нитроцеллюлозную мембрану, после отмывки полоски блота инкубируются с конъюгатом; при образовании комплекса антиген-антитело, конъюгат присоединяется к нему, после отмывки от конъюгата и инкубации с субстратом происходит окрашивание тех участков нироцеллюлозы, где произошло образование комплекса антиген-антитело-конъюгат. Полученный результат сравнивается с результатами тестирования положительной и отрицательной контрольных сывороток.

Результаты, полученные в иммунном блоттинге интерпретируются как положительные, сомнительные и отрицательные.

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ

Примечание: Рекомендации Российского центра учитывают опыт работы с сывороткам детей из внутрибольничных очагов, у которых часто определялись антитела только к одному из белков оболочки вируса. Своевременная постановка диагноза у таких детей позволила быстро начать противоэпидемические мероприятия и специфическую терапию.

Смотрите так же:  Хламидиоз и уреаплазмоз и беременность

Вопросы стандартизации и интерпретации результатов иммунного блоттинга были рассмотрены на совещании экспертов ВОЗ в Женеве 22-23 апреля 1990 г.

Согласно этим рекомендациям при наличии реакции только из белков оболочки (гп160, гп120, гп41) в сочетании или без реакции с другими белками результат считается сомнительным и рекомендуется повторное исследование, с использованием набора другой серии или другой фирмы. Если и после этого результат остается сомнительным, рекомендуется наблюдение в течение 6 месяцев (через 3 месяца). Наличие положительной реакции с п24 может указывать на период сероконверсии. В этом случае рекомендуется, в зависимости от клинических и эпидемиологических данных, повторить исследование с образцом сыворотки, взятой через 2 недели.

Положительные реакции с белками gag и pol без наличия реакции с белками env могут отражать стадию ранней сероконверсии, либо указывать на ВИЧ-2 инфекцию или на неспецифическую реакцию. Лица с такими результатами после тестирования на ВИЧ-2 должны повторно исследоваться через 3 месяца (в течение 6 месяцев). Если через 6 месяцев вновь будут получены неопределенные результаты (отсутствие реакции с белками env ВИЧ-1 и ВИЧ-2), а также не будут выявлены факторы риска и клинические симптомы иммунодефицита, можно сделать вывод о неспецифической реакции. Наличие неспецифической реакции не дает основания для постановки диагноза ВИЧ-инфекции, но доноров, имеющих такой результат, от донорства необходимо отстранить.

Результаты серологических исследований используются эпидемиологами и практическими врачами для ранней диагностики ВИЧ-инфекции, своевременного выявления источника инфекции, скорейшего проведения противоэпидемических мероприятий и оказания помощи зараженным лицам. На основании только лабораторного анализа диагноз не может быть выставлен. Для вынесения диагностического заключения необходимо учитывать данные эпидемиологического анамнеза, иммунологических тестов и результатов клинического обследования.

1.3. Клиническая классификация ВИЧ-инфекции,

характеристика стадий болезни

Для удобства клинического и диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными лицами в Российской Федерации наиболее удобна классификация ВИЧ-инфекции В.И.Покровского (1989 г.) Эта классификация позволяет осуществлять клиническое и диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными лицами, прогнозировать течение заболевания и определять тактику ведения больного, показания к назначению лекарственных препаратов без использования специальных лабораторных методов, отличающихся высокой стоимостью и результаты которых, полученные в разных лабораториях, часто несопоставимы.

Клиническая классификация ВИЧ-инфекции

1. Стадия инкубации;

2. Стадия первичных проявлений:

А. Острая инфекция,

Б. Бессимптомная инфекция

В. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия;

3. Стадия вторичных заболеваний;

А. Потеря веса менее 10%, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых, опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы;

Б. Потеря веса более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка

более одного месяца: волосистая лейкоплакия, туберкулез легких,

повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые,

протозойные поражения внутренних органов, повторный или

диссеминированный опоясывающий лишай, поражения кожи,

сопровождающиеся изъязвлениями, повторные или стойкие

(продолжительностью не менее двух месяцев), локализованная саркома

В. Генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые,

протозойные и паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония,

лимфоидный интерстициальный пневмонит, кандидоз пищевода,

внелегочный туберкулез, атипичные микобактериозы, кахексия,

диссеминированная саркома Капоши, поражения центральной нервной

системы различной этиологии;

4. Терминальная стадия

Стадия инкубации (Стадия 1) — от момента заражения до появления реакции в виде клинических проявлений «острой инфекции» или выработки антител. Продолжительность ее обычно от 3-х недель до 3-х месяцев, но в единичных случаях может затягиваться и до года. Диагноз ВИЧ-инфекция на данной стадии может быть поставлен при обнаружении в сыворотке крови пациента р24 антигена методом ИФА или при выделении из крови вируса иммунодефицита человека.

Острая инфекция (2А) сопровождается в разной степени выраженности лихорадкой, явлениями фарингита, лимфаденопатией, увеличением печени и селезенки, расстройствами стула, нестойкими и разнообразными (уртикарными, папулезными, петехиальными) кожными высыпаниями. Возможны менингеальные явления. Острая инфекция отмечается в 50-90% инфицированных лиц в первые 3 месяца после заражения.

Период острой инфекции как правило совпадает с периодом сероконверсии, поэтому при появлении первых клинических симптомов в сыворотке крови больного можно не обнаружить антител к белкам и гликопротеидам ВИЧ. В стадии острой инфекции часто отмечается транзиторное снижение уровня CD4-лимфоцитов, которое иногда сопровождается развитием клинических проявлений вторичных заболеваний (кандидозы, герпетическая инфекция). Эти проявления, как правило, слабо выражены, кратковременны и хорошо поддаются терапии.

Продолжительность клинических проявлений острой инфекции варьируется от нескольких дней до нескольких месяцев. Однако, обычно продолжительность стадии острой инфекции составляет 2-3 недели, после чего заболевание переходит в одну из двух других фаз стадии первичных проявлений — бессимптомную инфекцию (БИ) или персистирующую генерализованную лимфаденопатию (ПГЛ). Возможны рецидивы клинических проявлений острой инфекции. В единичных случаях острая инфекция может, минуя фазы БИ И ПГЛ, переходить в стадию вторичных заболеваний.

Фаза бессимптомной инфекции (2Б) характеризуется отсутствием каких-либо клинических проявлений заболевания. Может отмечаться умеренное увеличение лимфоузлов. В отличие от стадии инкубации у больных с БИ определяются антитела к антигенам ВИЧ.

Характерной чертой 2В является персистирующей генерализованной лимфаденопатия (увеличение не менее 2-х лимфоузлов в двух разных группах, исключая паховые лимфоузлы у взрослых, до размера более 1 см, у детей более 0,5 см в диаметре, сохраняющихся в течение не менее 3-х месяцев). ПГЛ может отмечаться и на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, однако на стадии 2В она является единственным клиническим проявлением.

Бессимптомная инфекция и персистирующая генерализованная лимфаденопатия развиваются после стадии острой инфекции или непосредственно после стадии инкубации. Увеличенные лимфоузлы могут уменьшаться и вновь увеличиваться в размерах, таким образом, фазы 2Б и 2В могут чередоваться. В целом, стадия первичных проявлений характеризуется относительным равновесием между иммунным ответом организма и действием вируса. Ее длительность может варьировать от 2-3-х до 10-15 лет. В этот период отмечается постепенное снижение уровня CD4-лимфоцитов, в среднем со скоростью 50-70 клеток в куб. мм в год.

По мере прогрессирования заболевания у пациентов начинают выявляться клинические симптомы, свидетельствующие об углублении поражения иммунной системы, что характеризует переход ВИЧ-инфекции в стадию вторичных заболеваний (Стадия 3). Стадия 3А обычно начинает развиваться через 3-5 лет от момента заражения. Для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. На стадии 3Б (через 5-7 лет от момента заражения) кожные поражения носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению. Развиваются поражения внутренних органов. Кроме того, могут отмечаться локализованная саркома Капоши, умеренно выраженные конституционные симптомы (потеря веса, лихорадка), поражения периферической нервной системы. Стадия 3В (через 7-10 лет) характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных заболеваний, их генерализованным характером, поражением ЦНС.

В терминальной стадии (Стадия 4) ВИЧ-инфекции имеющиеся у больного поражения органов и систем носят необратимое течение; одно заболевание сменяет другое. Даже адекватно проводимая терапия вторичных заболеваний малоэффективна и больной погибает в течение нескольких месяцев.

Приведенные сроки развития стадий болезни носят усредненный характер. В ряде случаев заболевание развивается более быстро и уже через 2-3 года переходит в терминальную стадию.

Частой причиной ухудшения самочувствия и снижения работоспособности у пациентов при относительно удовлетворительном соматическом состоянии на начальных стадиях ВИЧ-инфекции часто могут быть астенические расстройства, отнюдь не связанные с поражением ЦНС непосредственно самим ВИЧ, но с которыми пациенты часто обращаются к врачам.

Факторами, способствующими формированию астенических расстройств являются переживания, связанные с сообщением пациенту о наличии у него ВИЧ-инфекции, ломкой привычного уклада жизни, ухудшением социальных условий. С прогрессированием ВИЧ-инфекции астенические расстройства могут развиваться и на фоне соматической патологии.

1.4. Особенности течения ВИЧ-инфекции у детей

Заражение детей ВИЧ может происходить от инфицированной матери в процессе беременности, во время родов и при кормлении грудью, а также парентеральным путем при медицинских и парамедицинских вмешательствах. Риск передачи ВИЧ детям, рожденным от серопозитивных матерей, составляет по разным данным от 15% до 50%, зависит от стадии ВИЧ-инфекции у матери и увеличивается при грудном вскармливании.

Клиника ВИЧ-инфекции у детей имеет ряд особенностей:

чаще чем у взрослых встречаются рецидивирующие бактериальные инфекции, а также интерстициальные лимфоидные пневмониты и гиперплазия пульмональных лимфоузлов (до 40% случаев); очень редка саркома Капоши; наиболее частыми клиническими признаками являются энцефалопатия и задержка темпов психомоторного и физического развития; часто встречается тромбоцитопения, клинически проявляющаяся геморрагическим синдромом, который может быть причиной смерти детей; ВИЧ-инфекция у детей характеризуется более быстрым прогрессирующим течением по сравнению со взрослыми.

Диагностика ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от сероположительных матерей, сложна. С одной стороны, в течение первого года жизни в сыворотке крови ребенка циркулируют материнские антитела и, следовательно, обнаружение антител к ВИЧ у детей первого года жизни, не является достаточным основанием для постановки им диагноза ВИЧ-инфекции. С другой стороны, поскольку заражение ВИЧ в неонатальном периоде может индуцировать гипо-агаммаглобулинемию, исчезновение антител не может считаться достаточным основанием для снятия диагноза ВИЧ-инфекции, в связи с чем дети, родившиеся от ВИЧ-позитивных матерей, должны наблюдаться не менее, чем в течение 36 месяцев от рождения. После этого вопрос о наличии у них ВИЧ-инфекции решается на основании анализа комплекса клинических, иммунологических и серологических данных.

1.5. Обоснование клинического диагноза

При постановке полного клинического диагноза у больного ВИЧ-инфекцией следует сначала обосновать диагноз ВИЧ-инфекции на основании эпидемиологических, клинических и имеющихся лабораторных данных, затем определить стадию заболевания, указав ее характерные проявления.

На основании эпидемиологического анамнеза (половой контакт с ВИЧ-инфицированным), генерализованной лимфаденопатии, обнаружения антител к белкам ВИЧ (гп 41, 160) можно диагностировать ВИЧ-инфекцию. Учитывая отмеченный в анамнезе повторный опоясывающий лишай, можно предположить у больного стадию вторичных заболеваний 3Б. На основании эпидемиологических данных (половой контакт с ВИЧ-инфицированным), генерализованной лимфаденопатии, обнаружения антител к белкам ВИЧ (гп 41, 160), дважды перенесенного опоясывающего лишая можно поставить диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний (3Б).

1.6. Терапия ВИЧ-инфекции

Основные принципы терапии больных ВИЧ-инфекцией:

Создание охранительного психологического режима. Своевременное начало этиотропной терапии. Тщательный выбор лекарственных препаратов с подбором необходимого минимума. Ранняя диагностика вторичных заболеваний и их своевременное лечение.

На стадии первичных проявлений и в периоды ремиссии на стадии вторичных заболеваний предотвратить или отсрочить развитие угрожающих жизни поражений. На стадии вторичных заболеваний, особенно 3Б, 3В, в период клинической манифестации с помощью рациональной терапии вторичных заболеваний продержать больного до момента, когда с помощью специфической противоретровирусной терапии (АЗТ) удастся добиться временного восстановления иммунного статуса организма.

1.6.1. Создание охранительного психологического режима для ВИЧ-инфицированных.

Эпидемия заболевания, вызываемого ВИЧ, привела к появлению в общественном сознании предубежденности в отношении инфицированных больных. Заражение ВИЧ в большинстве случаев расценивается обществом как закономерный результат аморального и антисоциального поведения. При появлении инфицированного лица в его окружении прослеживается реакция отторжения. Социальная адаптация больного предотвращает его агрессивность по отношению к обществу, желание «отомстить, путем распространения СПИДа», предотвращает соблазн заняться проституцией для компенсации финансовых потерь вследствие утраты средств к существованию.

Заражение вирусом иммунодефицита человека влечет за собой серьезные последствия эмоционального и социального характера, изменяет привычное поведение инфицированного лица, сказывается на семейных отношениях и юридическом статусе. Приспособление к жизни в условиях ВИЧ-инфекции предполагает постоянную борьбу с психотравмирующими воздействиями.

Вследствие этого с момента возникновения подозрения на заражение ВИЧ-инфекцией больной подвергается постоянному психогенному стрессу, в связи с чем необходимо принять меры для смягчения его медицинских и социальных последствий. Необходимо максимально ограничить круг лиц, имеющих доступ к информации о личности ВИЧ-инфицированного и принять меры к его социальной адаптации.

По социально-психологическим показаниям целесообразна госпитализация больных при постановке диагноза ВИЧ-инфекции. При этом больного лучше направить в крупный центр, где имеется подготовленный персонал и окружение «собратьев по несчастью», что позволит смягчить эмоциональное потрясение от диагноза. В большинстве случаев врачи не могут решить материальные или личные проблемы ВИЧ-инфицированных, но могут уберечь их от неправильных действий, воздействую на их психическое состояние.

Наиболее доступной формой психологической помощи является индивидуальная беседа, а также семейная психотерапия. В процессе беседы врач может использовать элементы разъяснительной и рациональной психотерапии. Разъяснительная психотерапия эффективна в тех случаях, когда больной охотно воспринимает объяснения врача, направленные на коррекцию неправильных суждений пациента и его оценки своего болезненного состояния или той ситуации, которая вызвала психическую травму. В случаях, когда больной не соглашается с врачом в этих вопросах, применяется рациональная психотерапия. Существенной чертой этого метода является воздействие логическим убеждениям. Целесообразно такое психотерапевтическое воздействие, которое могло бы оказать активирующее влияние на пациента, дать стимул к деятельности, направленной на поиски наилучшего выхода из психотравмирующей ситуации, подготовку его к неизбежной перестройке жизненного стереотипа, адаптацию к изменению жизненных перспектив.

Кроме лечащего врача к психосоциальной адаптации больного должны привлекаться специалисты, прошедшие специальную подготовку по консультированию по проблеме ВИЧ-инфекции. Учитывая, что в большинстве случаев устранить сами психотравмирующие факторы не представляется возможным, это консультирование является одним из важнейших методов создания охранно-психологического режима.

Психосоциальное консультирование ВИЧ-инфицированных представляет собой процесс, целью которого является обеспечение профилактики заболевания, а также оказание психологической поддержки заразившимся. В настоящее время разработано три основных подхода к консультированию: в период эмоционального кризиса (кризисное консультирование), по решению проблемы и по принятию решения.

Кризисное консультирование проводится в том случае, когда обратившийся находится в состоянии эмоционального кризиса.

Задача кризисного консультирования состоит в определении сути проблемы и восстановлении самообладания консультируемого.

Целью консультирования по принятию решений является содействие в осознании проблемы и сосредоточения на необходимых решениях.

Консультирование по решению проблемы основано на сопереживании и эмоциональной поддержке. Консультант помогает четко определить проблему, обозначить альтернативные варианты действий и составить план дальнейшего поведения пациента. Благодаря своевременно оказанной психологической помощи удается предотвращать эмоциональные срывы и неадекватные действия ВИЧ-инфицированных лиц.

1.6.2. Этиотропная терапия.

Базисная этиотропная терапия больных ВИЧ-инфекцией включает в себя противоретровирусную терапию (направленную на подавление репликации ВИЧ) и химиопрофилактику вторичных заболеваний.

1.6.2.1. Противовирусная терапия: препаратом для этиотропной терапии ВИЧ-инфекции, разрешенным для клинического применения в России является Азидотимидин (АЗТ, AZT), который выпускается под коммерческим названием Тимозид (Ассоциация «АЗТ», Россия) в капсулах по 0,1 г и Retrovir, Zidovudine (Wellcome, Великобритания) в капсулах по 0,1 г и 0,25 г. в форме сиропа. Препарат применяется перорально в суточной дозе 0,6 г. (детям из расчета 0,01 г/кг) в 3 приема. При обусловленных ВИЧ поражениях нервной системы доза удваивается. При плохой переносимости препарата суточная доза может быть снижена до 0,3 г. Более низкие дозы не эффективны. В форме сиропа препарат назначается больным, которые не могут глотать капсулы (маленькие дети, больные с эзофагитом). АЗТ назначается по непрерывной схеме или курсами продолжительностью не менее трех месяцев. Во избежание развития анемии и нейтропении лечение АЗТ проводится под контролем общего анализа крови, проводимого каждые две недели в первые два месяца лечения и в последующем ежемесячно.

Противоретровирусная терапия ВИЧ-инфекции назначается по клиническим показаниям в стадии 2А, 3А, 3Б, 3В в период клинической активности до исчезновения клинической симптоматики, но не менее, чем на три месяца.

При отсутствии клинической симптоматики (т.е. в период клинической ремиссии) проводится поддерживающая противоретровирусная терапия, назначаемая по клиническим и иммунологическим показаниям. При уровне CD4 200 — курсами по 3 месяца с трехмесячными интервалами. При неизвестном уровне CD4 в стадии первичных проявлений (2) и в стадии 3А поддерживающая терапия не проводится, в стадии 3Б проводится по курсовой и в стадии 3В — по непрерывной схеме.

1.6.2.2. Профилактика вторичных заболеваний.

Профилактика вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией проводится по эпидемиологическим, клиническим и иммунологическим показаниям.

Профилактика пневмоцистной пневмонии

Профилактика пневмоцистной пневмонии проводится больным ВИЧ-инфекций с уровнем CD4 лимфоцитов ниже 200 в куб. мм (первичная профилактика) и больным, ранее перенесшим пневмоцистную пневмонию (вторичная профилактика). При неизвестном уровне CD4 профилактика пневмоцистной пневмонии проводится больным в стадии 3Б в период клинической активности при наличии легочной патологии, а также всем больным в стадии 3В. Препаратом первого ряда является Trimetoprim+Sulfamethoxazole (Biseptol 480 или Septrin Y2B для взрослых, Biseptol 120, Septrin H4B для детей). Для первичной профилактики он назначается 3 дня подряд каждую неделю по 1 таблетке взрослым, детям с уменьшением дозы соответственно весу.

Для вторичной профилактики в течение 4 недель после окончания курса лечения острого процесса препарат принимается ежедневно по 1 таблетке, затем при отсутствии отрицательной клинической и рентгенологической динамики переходят на схему первичной профилактики. При признаках активации пневмоцистной инфекции (появление или усиление одышки, усиление интерстициальных изменений в легких) переходят на ежедневный прием препарата. При непереносимости бисептола может применяться Дапсон (Dapsone) по 0,05 г. в сутки ежедневно.

Профилактика грибковых инфекций. Грибковые поражения, преимущественно кандидозной этиологии встречаются у больных ВИЧ-инфекцией наиболее часто. Первичная профилактика грибковых поражений осуществляется при проведении больным ВИЧ-инфекцией антибиотикотерапии.

Рекомендуются следующие схемы химиопрофилактики грибковых поражений у больных ВИЧ-инфекцией: N 1 Нистатин 2,0 в сутки ежедневно; N 2 Нистатин 4.0 в сутки ежедневно (не более 10 дней); N 3 Кетоканазол 0,2 ежедневно; N 4 Флюканозол 0,15 один раз в неделю; N 5 Флюканозол 0,05 ежедневно;

Профилактику начинают со схем, имеющих меньший номер и при отсутствии или потере эффекта переходят на следующую. В стадиях 2А, 2Б, 2В, 3А при CD4 200 начинают со схемы N 2. В стадиях 3Б при CD4 100 или неизвестно применяется изониазид по 0,3 г в сутки. При CD 500 24 │

│ │ 500 в 1 куб. мм и не реже 1 раза в год при CD4 200 в 1 куб. мм и не реже 1 раза в 6 месяцев — при CD4

© 2018 Пермский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями