Синусит в опыте врача общей практики

Авторы: Крюков А.И. (ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ), Туровский А.Б. (ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗ г. Москвы), Талалайко Ю.В.

Для цитирования: Крюков А.И., Туровский А.Б., Талалайко Ю.В. Синусит в опыте врача общей практики // РМЖ. 2010. №7. С. 435

Острые и хронические синуситы являются одними из самых частых заболевпаний ЛОР–органов. По данным литературы, 5–15% взрослого населения страдают той или иной формой синусита. Синуситы в США стали самым массовым заболеванием, обогнав по распространенности АГ и артриты (данные Нацио­нального центра по статистике болезней США).

По данным нашей клиники, воспалительные заболевания околоносовых пазух (ОНП) являются наиболее частой ургентной патологией, при которой больные нуждаются в госпитализации, составляя 19,4% в структуре неотложных состояний ЛОР–органов и 38,7% в структуре неотложной патологии носа. С каждым годом возрастает число больных, страдающих этой патологией. В России за период с 1981 по 1990 годы удельный вес пациентов с заболеваниями носа и ОНП ежегодно увеличивался на 1,5–2% и достиг 52,7%. Несмотря на большой спектр консервативных и хирургических форм и методов лечения острых синуситов, они нередко переходят в хроническую форму и могут вызывать внутричерепные и внутриорбитальные осложнения, количество которых не имеет тенденции к снижению.
Почему это происходит? С чем связан продолжающийся рост заболеваемости этой и так широко распространенной патологией? Тут необходимо вспомнить па­тогенез острых риногенных синуситов. Вирусная инфекция вызывает воспалительный процесс в полости носа, при этом возникает отек слизистой оболочки полости носа и в том числе в остиомеатальном комплексе, который представляет собой сложную систему очень узких пространств, куда открываются ОНП. В них нарушается вентиляция, давление в ОНП становится ниже атмосферного, усиливается транссудация, а эвакуация слизи нарушается в связи с угнетением мукоцилиарного транспорта вплоть до его полной остановки. Все это делает возможным вторичную бактериальную инвазию, микробная флора находит для себя благоприятную среду обитания в виде серозного, слизисто–се­розного и слизистого отделяемого, начинает активно размножаться, а замедление движения мерцательного эпителия продлевает контакт патогенных микробов с клеткой, процесс из асептического переходит в септический гнойный, и в клинической картине начинают до­ми­нировать симптомы инфекционного воспаления ОНП.
Патогенез хронического синусита (ХС) сложнее. В основе его развития лежат различные факторы. Одним из них являются различные анатомические нарушения полости носа, изменяющие аэродинамику. Наиболее частой патологической аномалией является искривление перегородки носа, которое может быть врожденным или иметь травматический характер. Увеличение (гипертрофия) нижних носовых раковин, характерное для хронического ринита, также создает преграду на пути воздушной струи. Установлено, что в норме во время вдоха в ОНП создается небольшое отрицательное давление, а при выдохе положительное. При нарушении этого механизма происходит изменение аэрации ОНП, что в конечном итоге приводит к развитию хронического воспаления.
Другой причиной развития хронических синуситов является патология корней зубов. Принято выделять перфоративные и неперфоративные одонтогенные гаймориты. Первые возникают после удаления зубов и характеризуются образованием стойкого ороантрального свища. При этом верхнечелюстная пазуха инфицируется флорой полости рта. При неперфоративных формах одонтогенного гайморита источником инфекции, как правило, является хронический периодонтит. Нередкой причиной одонтогенного гайморита является пломбировочный материал, попавший в верхнечелюстную пазуху при пломбировке каналов зубов. Такие инородные тела создают благоприятные условия для развития грибковой флоры (мицетомы).
Особое место занимает полипозный синусит, патогенез которого до настоящего времени недостаточно изучен. Данное заболевание носит иммунологический характер и зачастую патогенетически связано с бронхиальной астмой и непереносимостью НПВП (триада Видаля). Так, при гистологическом исследовании слизистой оболочки верхних дыхательных путей при полипозном риносинусите выявляется эозинофильное воспаление.
Классификация
В настоящее время в международной практике распространена следующая классификация синусита, в зависимости от длительности заболевания:
1. Острый синусит (менее 3 мес.).
2. Рецидивирующий острый синусит (2–4 случая острого синусита за год).
3. Хронический синусит (более 3 мес.).
4. Обострение хронического синусита (усиление существующих и/или появление новых симптомов заболевания).
Наиболее часто встречаются следующие формы ХС [Б.С. Преображенский]: гнойная, гнойно–полипозная, по¬липозная и пристеночно–гиперпластическая формы хронического синусита, несколько реже – катаральная, серозная, аллергическая, редко – холестеатомная, казеозная, некротическая и озенозная фор¬мы.
По тяжести клинических проявлений, как и любые другие заболевания синуситы делятся на легкие, средней тяжести и тяжелые.
Диагностика
Диагностика синуситов проводится комплексно и основывается на анализе жалоб больного, анамнезе заболевания, клинических симптомах, результатов инструментальных методов исследования. Для патологии ОНП характерны жалобы на затруднение носового дыхания, выделения из носа или стекание слизи по задней стенке глотки, головные боли или боли, локализованные в проекции ОНП. Симптомы общей интоксикации проявляются при тяжелом течении острого бактериального синусита.
Немаловажен для правильной постановки диагноза сбор анамнеза. Чаще всего появлению симптомов синусита предшествует перенесенная простуда или переохлаждение. Необходимо уточнять стоматологический анамнез у всех больных. Наличие кариеса верхних зубов, лечение или удаление зубов на верхней челюсти в последние недели и месяцы перед началом заболевания – эти сведения позволяют заподозрить одонтогенную природу заболевания.
Осмотр больного с подозрением на заболевания ОНП включает в себя пальпацию и перкуссию в проекции ОНП, переднюю и заднюю риноскопию, фарингоскопию. Для осмотра задних отделов полости носа и носоглотки, структур среднего носового хода используется эндоскопическая техника, которая позволяет оценить состояние структур полости носа, необозримых при проведении передней риноскопии. При осмотре полости носа могут быть выявлены гиперемия и отек слизистой оболочки, патологическое отделяемое в области естественных соустий ОНП, а также различные аномалии и особенности строения анатомических структур полости носа.
Среди инструментальных методов исследования ОНП важнейшее место занимают рентгенологические методы обследования. Стандартная рентгенография ОНП может производиться в носолобной и носоподбородочной проекциях. Первая используется для оценки состояния верхнечелюстных и лобных пазух, а также клеток решетчатого лабиринта, вторая – преимущественно для исследования лобных пазух и чешуи лобной кости. При подозрении на патологию лобной пазухи обязательно выполнение снимков в боковой проекции. Рентгенография ОНП позволяет достоверно судить об их состоянии, наличии в них патологического экссудата. Жидкостное содержимое, отек слизистой оболочки или кисты ОНП легко дифференцируются по результатам обычной рентгенографии.
Самым информативным методом диагностики заболеваний ОНП является компьютерная томография (КТ). Она позволяет детально исследовать все группы ОНП, включая клиновидную пазуху, оценить состояние их костных стенок, слизистой оболочки. КТ предоставляет исчерпывающие сведения об анатомии и особенностях строения ОНП, которые необходимы при планировании объема хирургического вмешательства на ОНП. КТ показана при тяжелых или осложненных случаях острого синусита, хронических синуситах, подозрении на новообразование ОНП, а также при травмах челюстно–лицевой области. Все рентгенологические методы имеют одно противопоказание – беременность.
Лечение
Основным принципом лечения синусита является раннее выявление и назначение этиотроптого, патогенетического и симптоматического лечения.
Этиотропная терапия включает в себя назначение антибактериальных препаратов, влияющих на основные возбудители синусита, которыми являются Streptococ­cus pneumoniae (48%), Haemophilus influenzae (12%) и Moraxella catarrhalis. В ряде случаев при бактериологическом исследовании также выявляются Staphylococcus aureus Str. haemolythicus (typa A). В последние годы отмечается увеличение частоты случаев синуситов, вызванных микробными ассоциациями (более 12%). Появились первые сообщения о выделении Chlamydia pneumoniae у больных острым синуситом. В условиях эмпирической антибактериальной терапии ориентировка на наиболее вероятные возбудители приобретает важнейшее значение при выборе первоначального антибактериального препарата. Не существует строгого соответствия этиологии бактериального синусита клинической картине заболевания, однако следует отметить, что пневмококковый синусит обычно протекает тяжелее, чаще приводит к развитию осложнений и не склонен к саморазрешению. Таким образом, при выборе антибактериального препарата для лечения острого риносинусита необходимо прежде всего ориентироваться на пневмокок.
Современные рекомендации по лечению острого бактериального синусита включают назначение следующих групп антибактериальных препаратов:
• b–лактамы – амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, сульбактам, пероральные цефалоспорины II поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор);
• макролиды – кларитромицин или азитромицин;
• фторхинолоны – левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин.
Большинство современных антибактериальных препаратов выпускаются в различных лекарственных формах, что позволяет выбирать различные пути введения. Несомненно, что в амбулаторных условиях предпочтение следует отдавать пероральному пути введения антибиотика. На сегодняшний день наиболее подходящими пероральными препаратами для эмпирической терапии, в амбулаторной практике следует считать амоксициллин, т.к он наиболее активен в отношении пневмококков с низким и средним уровнем пенициллин–резистентности (при применении в высоких дозах), а также амоксициллин/клавуланат. Ампициллин мало пригоден для применения в амбулаторных условиях из–за своей низкой биодоступности при пероральном приеме (30–40% по сравнению с 90–процентной биодоступностью амоксициллина).
На сегодняшний день вирусная и грибковая теории хронического синусита не нашли достаточных лабораторных подтверждений. Но и роль бактерий в развитии хронического синусита пока остается не до конца ясной. Бесспорно, что хронический синусит, при котором отмечен рост бактериальной флоры, отличается менее благоприятным течением. При хроническом синусите вне обострения бактериальная флора обнаруживается примерно у 50% пациентов, даже с использованием молекулярных методов диагностики (ПЦР). Аэробные бактерии при хроническом синусите обнаруживаются в 15–25%, анаэробные бактерии – в 25–35%, ассоциации аэробных и анаэробных бактерии – в 45–55% случаев. В этой связи антибактериальную терапию хронического синусита желательно проводить под контролем данных бактериологического исследования, особенно у пациентов, у которых прежде отмечалась неэффективность антибактериальной терапии. В качестве антибактериальной терапии хронического синусита наиболее целесообразно использование защищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат) и респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин).
Грибковый синусит, вызываемый грибами Asper­gil­lus, Phycomycetes (Mucor, Rhizopus), Alternaria, Candida, является особой формой хронического синусита и встречается значительно реже бактериального. Основ­ными противогрибковыми препаратами являются флуконазол (дифлюкан) и амфотерицин В. Схема, дозировка данных препаратов определяется индивидуально, с учетом конкретной ситуации.
Патогенетическим лечением гнойного синусита является восстановление вентиляции и дренирования ОНП, разжижение скопившегося секрета и его удаление из полостей. Обеспечение хорошего дренажа пораженной ОНП – основное условие успешной терапии воспалительных процессов замкнутых полостей. В настоящее время существует большое количество инвазивных и не­инвазивных методов, улучшающих отток сли­зи­сто–гной­ного секрета из ОНП.
В нашей стране пункция верхнечелюстной пазухи остается одним из самых распространенных методов удаления гноя из верхнечелюстной пазухи. Этот метод, безусловно, является наиболее эффективным, однако страх больного в ряде случаев является препятствием для проведения пункции; во–вторых, эта процедура несмотря на обезболивание является неприятной и болезненной. Как любой инвазивный метод, пункция верхнечелюстной пазухи имеет ряд достаточно серьезных осложнений: подкожная эмфизема, «глазничная» пункция, повреждение элементов крылонебной ямки, воздушная эмболия, коллапс, анафилаксия, носовое кровотечение.
ЯМИК–катетеризация является эффективным методом лечения синусита, которая лишена опасности возникновения осложнений, характерных для пункции верхнечелюстной пазухи. Несмотря на это, она также является болезненной процедурой и не всегда хорошо переносится больными. На наш взгляд, ее выполнение нецелесообразно при изолированном поражении одной пазухи, поскольку при этом возможно инфицирование здоровых ОНП.
Комплекс симптоматических лечебных мероприятий при остром бактериальном синусите должен сопровождаться воздействием на все его клинические проявления, которые, в свою очередь, могут являться патогенетическими звеньями в развитии си¬нусита (отек, нарушение секреторных и цилиарных механизмов и др.). Это прежде всего применение с самых начальных этапов заболевания топических деконгестантов (ксилометазолин, оксиметазолин), препятствующих нарушению вентиляции синусов.
Муколитики (группы карбоцистеина или ацетилцистеина) помогут нормализовать секрецию слизи, ее физико–химические свойства, тем самым наладить эвакуаторную функцию слизистой оболочки полости носа и ОНП. Предпочтительно использовать препараты системного действия, так как местные препараты практически не проникают в полость ОНП.
Применение местных антисептических средств и ирригационной терапии прежде всего показано при остром и хроническом синусите. Помимо механического удаления патологического секрета, ирригационная терапия способствует дезинфекции полости носа, тем самым препятствуя вовлечению в процесс других ОНП. К средствам для ирригационной терапии и активным дезинфицирующим средствам следует отнести мирамистин, октенисепт. При легком течении синусита полезным для удаления патологического отделяемого из решетчатого лабиринта является носовой душ. Процедура должна проводиться после предварительной анемизации слизистой оболочки носа сосудосуживающими каплями. Как правило, достаточно проведение процедуры 1 раз в сутки. Большинство пациентов могут самостоятельно выполнять носовой душ в домашних условиях без посторонней помощи.
Топические стероиды, безусловно, являются одними из самых эффективных препаратов для лечения хронического синусита (кроме одонтогенного). В настоящее время препараты этой группы назначаются на фоне антибактериальной терапии курсами от 14 до 30 дней. Кроме того, топические стероиды при их регулярном использовании позволяют предупредить обострение процесса.
Из препаратов симптоматической направленности нельзя не упомянуть комбинированные парацетамол–, ибупрофен– и комбинированные средства. Все они относятся к группе нестероидных противо¬воспа­ли­тельных препаратов и, на наш взгляд, наиболее оптимально влияют на гипертермию, боль и неспецифические воспалительные реакции при остром бактериаль¬ном синусите.
Таким образом, проблема лечения синуситов еще далека от решения, все имеющиеся методы терапии имеют как свои достоинства, так и свои недостатки.
К сожалению, консервативные методы лечения эф­фективны лишь при некоторых формах хронического воспаления ОНП – это хронические экссудативные и вазомоторные синуситы и ограниченные полипозные синуситы.
Хирургическое лечение
Одонтогенный гайморит, наличие полипозного, полипозно–гнойного, кистозного и часто рецидивирующего хронического гнойного синусита являются показанием для хирургического лечения. Хирургия ОНП включает три составляющие. К первой относятся подходы к пораженным синусам: экстраназальный, эндоназальный и комбинированный. Ко второй – хирургические технологии, включающие увеличительную технику (эндоскоп, микроскоп, бинокулярную лупу) и устройства для освещения. К третьей – концепции хирургического вмешательства.
Эндоскопические методы нельзя рассматривать, как альтернативу классическим радикальным операциям. Это два больших, самостоятельных способа хирургического лечения, имеющие свои определенные показания и противопоказания, рациональное применение которых приводит к исцелению больного.
Диспансерное наблюдение
Больные, перенесшие бактериальный синусит, подлежат динамическому наблюдению у ЛОР–врача 1 раз в 3 месяца (диспансерная группа Д–Ш). Отсутствие рецидивов заболевания в течение года является основанием для снятия больного с диспансерного наблюдения.

Смотрите так же:  Принципы лечения острых пневмоний

Литература
1. В.Т. Пальчун, А.И. Крюков Руководство по оториноларингологии. М 2001 г. – 615 с.
2. И.Б. Солдатов Руководство по оториноларингологии. М. 1997 г.– 608 с.
3. Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов Клиническая ринология Руководство для врачей. М. 2006 г. – 559 с.
4. В.Т. Пальчун Оториноларингология, национальное руководство. М. – 2008 г. – 954 с.
5. В.П. Яковлев, С.В. Яковлев Рациональная антимикробная фармакотерпия, руководство для практикующих врачей, том 2. М. 2003 – 1001 с.
6. В.Т. Пальчун, Л.А. Лучихин, М.М. Магомедов Практическая оториноларингология. М. –2006 г. – 367 с.
7. В.Т. Пальчун, Л.А. Лучихин Оториноларингология. М. – 2008 г. – 320 с.
8. А.Г. Волков Лобные пазухи. Ростов–на–Дону – 2000 г. 509 с.
9. Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов, В.С. Козлов, А.С. Лопатин Заболевания носа и околоносовых пазух. Эндомикрохирургия. М. 2003 г. – 203 с.
10. В.Г. Зенгер, А.Н. Наседкин Современные технологии в лечении заболеваний уха, горла и носа. Руководство для врачей. – М. – 2008 г. – 356 с.
11. Г.З. Пискунов Лекарственные препараты в ЛОР практике. М – 2005 г. – 157 с.
12. R. Probst, G. Grevers, H. Iro Hals–Nasen–Ohren Heilkunde. Stuttgart – New York 2008. – 415.

В лечении заболеваний верхних дыхательных путей на определенном этапе возникает вопрос о ц.

Синусит: спасаем нос и голову!

Если при наклоне головы вы испытываете тяжесть, словно приливающую к придаточным пазухам носа, значит, у вас, возможно, возникло воспаление.Покажитесь отоларингологу и пройдите УЗИ или рентгеновское обследование. Вам необходимо предотвратить проникновение гноеродных бактерий по кровеносным сосудам в другие носовые полости и в полость черепа, что может привести к тяжелым и даже жизненно опасным осложнениям. При лечении врач

Причиной возникновения может стать вирусная инфекция, вызванная простудой, промокшими ногами, сквозняком или уже существующей инфекцией в горле, носоглотке. Возбудители инфекции обычно селятся на слизистой оболочке и быстро распространяются в случае ослабления иммунной системы. Нередко синусит является осложнением насморка, гриппа, ОРВИ, кори, скарлатины и других инфекционных заболеваний. Он может возникать и вследствие прямого раздражения носовых ходов (табачный дым, вода, попавшая в нос). Инфицирование пазух происходит различной микрофлорой. Для острых синуситов характерна монобактериальная инфекция. Хронические синуситы вызывает смешанная микрофлора, чаще стафилококк, синегнойная палочка, протей, кишечная палочка, грибы.

Общая симптоматика при острых синуситах: заложенность носа, головная боль, лихорадка, выделения из носа, симптомы простуды.

Острый гайморит: ощущение тяжести, напряжения в области щеки, ощущение давления на глаза, боль в зубах на стороне поражения, головная боль неопределенной локализации, слизисто-гнойные или гнойные выделения из носа, снижение обоняния, слезотечение. Острый этмоидит: симптоматика мало отличается от таковой при остром гайморите. Дополнительно отмечается боль в области корня носа и глазницы.

Острый фронтит:
головная боль в области лба, особенно интенсивная по утрам (вследствие затруднения оттока из пазухи в горизонтальном положении).

Острый сфеноидит: головная боль в области затылка, в глубине глаза. Стекание гнойных выделений из носоглотки по задней стенке глотки. Неприятный запах при дыхании.

Хронические синуситы.
Вне обострения клиническая картина менее выражена, чем острых. Хронические синуситы делятся на экссудативный синусит (гнойная, катаральная и серозная формы); продуктивный синусит (пристеночно-гиперпластическая и полипозная формы); холестеатомный синусит, некротический синусит, атрофический синусит, смешанные формы.

Для лечения острого синусита необходимо полное устранение всех патологических симптомов и вызывающих их процессов. Для этого нужно восстановить нормальный отток содержимого из пазухи, уничтожить микробиологических агентов, вызвавших патологические процессы в пазухе, и облегчить сопутствующие симптомы.

Гайморовы пазухи – это полые пазухи носа, находящиеся за костями щек и бровей. Они выстланы слизистой оболочкой и связаны с носом тонкими каналами. Когда эти каналы закупориваются, и прекращается воздухообмен и секреция, начинаются болезненные воспалительные процессы. При соответствующих жалобах может помочь влажный воздух в комнате. Профилактикой являются закаливание, повышающее сопротивляемость организма и устойчивость к переохлаждению, занятия спортом на свежем воздухе, укрепляющие дыхательный аппарат солнечные ванны, регулярное промывание носа теплой кипяченой водой с растворенной в ней морской солью.

Эфирные масла или ароматические вещества с сильным запахом, содержащиеся в редьке, луке, чесноке, луке-порее, редисе, хрене, обладают антибактериальным и антигрибковым действием. Помогают сеансы вдыхания луковых эфирных масел. Лук надо натереть, завернуть в марлю и поднести к носу. Смягчают воспаление и ингаляции с ментолом, камфарой и эвкалиптом. Ингаляции с отваром ромашки (1 ст.л. цветков ромашки довести до кипения в ½ л воды) дезинфицируют пазухи, стимулирует обмен веществ в слизистой оболочке. Следите за тем, чтобы ваша голова была полностью накрыта полотенцем. Помогают ингаляции или влажные компрессы, наложенные в области придаточных пазух носа или на носовые отверстия. Смягчающее действие могут оказать и контрастные (горячие и холодные) компрессы на лицо.

Особая роль в профилактике и лечении отводится общеукрепляющему действию витамина С.

Бросайте курить. Сигареты должны быть табу, поскольку никотин парализует очень тонкие, как волоски, сосудики в носовых ходах, через которые выделяются продукты распада и в которых уничтожаются вторгшиеся туда микробы.

Пациентам с факторами риска по острому синуситу рекомендуется избегать провоцирующих воздействий на организм (переохлаждений, купания в грязной воде). Рекомендуют тщательный уход за полостью рта, санацию очагов воспаления в ротовой полости, устранение имеющихся факторов риска (удаление аденоидов, полипов, коррекция носовой перегородки).

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему: Рентгенологические методы в диагностике хронических воспалительных заболеваний околоносовых пазух

Автореферат диссертации по медицине на тему Рентгенологические методы в диагностике хронических воспалительных заболеваний околоносовых пазух

На правах рукописи

ЗАБАВИНА Наталия Игоревна

В ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

14.00.19 — Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 2008

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии и Приволжском окружном медицинском центре

доктор медицинских наук, профессор Семизоров Андрей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Егорова Елена Алексеевна (Московский медико-стоматологический университет)

доктор медицинских наук, профессор Шахов Андрей Владимирович (Нижегородская государственная медицинская академия)

Ведущая организация: Санкт-Петербургская медицинская академия

Защита диссертации состоится «.¿-92009 г. в ч. на заседании диссертационного совета Д 208.061.02 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005, г.Нижний Новгород, пл.Минина, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской медицинской академии по адресу: г.Нижний Новгород, ул.Медицинская, д.4а.

Учёный секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Орлова Юлия Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Воспалительные заболевания околоносовых пазух (ОНП) охватывают большие слои населения, преимущественно в возрасте от 30 до 60 лет, часто рецидивируют, что приводит к существенным экономическим потерям в связи с утратой трудоспособности (Плужников М.С., Лаврентьева Г.В., 1990; Терновой С.К., Араблинский A.B., Синицын В.Е., 2004). Хронические синуситы являются ведущей патологией в оториноларингологии по частоте обращаемости больных в поликлиники и составляют от 20 до 52,7% всех госпитализаций в JlOP-отделения (Пискунов С.З., Барсуков B.C., Завьялов Ф.Н., 1997; Волков А.Г., 2000; Adams Р., BensonV., 1992).

Основу диагностики синуситов составляют клинический осмотр и данные рентгенологического исследования (Пальчун В.Т., Устьянов Ю.А., Дмитриев Н.С., 1982). Оставаясь ведущим методом в диагностике заболеваний ОНП, традиционная рентгенография (РГ) не всегда позволяет полностью оценить характер, объём и локализацию патологического процесса и дает от 50 до 74,9% ошибочных заключений (Рабухина H.A., Голубева Г.И., 1979; Сергеев C.B., Никольский В.И., Зенгер В.Г., 2003). Из-за сложности строения лицевой части и основания черепа, суперпозиции костных структур рентгенологическая картина данной области бывает сложна для трактовки. Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) считается высокоточным и весьма достоверным современным методом изучения строения ОНП и патологических процессов в них (Лопатин A.C., Арцыбашева М.В., 1995; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов B.C., Лопатин A.C., 2003; Som P.M., Gurtin H.D.,1996). Рентгенографическая и РКТ-графическая картины при воспалительных заболеваниях полости носа и ОНП по отдельности детально изучены в трудах отечественных и зарубежных авторов (Файзуллин М.Х. 1969; Шкарубо А.Н., Благовещенская Н.С., Малкин Е.В., 1994; Волков А.Г., 2002; Hirsch R.J., Yousem D.M., Loevner L.A., 1997). Однако, мы не встретили сравнения методов исследования между собой в зависимости от

распространённости и формы синусита, а также методики чтения и описания их результатов. РГ и РКТ неравнозначны по своей диагностической информативности, лучевой нагрузке и стоимости. На наш взгляд, актуальным и необходимым представляется знание возможностей и целесообразности отдельного или комплексного применения этих методов.

Цель исследования. Оптимизация рентгенологической диагностики хронических воспалительных заболеваний околоносовых пазух на основании рентгенографии и рентгеновской компьютерной томографии.

1. Разработать методику сравнения результатов рентгенографии и рентгеновской компьютерной томографии больных с хроническими параназальными синуситами.

2. Выявить частоту поражения хроническим воспалительным процессом околоносовых пазух и их комбинаций, определить чувствительность рентгенографии в зависимости от локализации синусита.

3. Определить частоту различных форм хронических параназальных синуситов и диагностическую точность рентгенографии и рентгеновской компьютерной томографии.

4. Разработать диагностический алгоритм обследования пациентов с хроническими синуситами.

Научная новизна исследования. Предложена новая методика сравнения результатов рентгенографии и рентгеновской компьютерной томографии при хронических синуситах различной распространённости и формы.

Выявлена чувствительность РГ в зависимости от локализации хронического синусита на основании данных РКТ.

Сопоставлены между собой частота встречаемости форм хронических параназальных синуситов и возможности рентгенологических методов исследования в выявлении различных форм.

Практическая значимость работы. Предложенный диагностический алгоритм в зависимости от формы и распространённости хронических

синуситов позволяет выбрать оптимальную тактику рентгенологического обследования таких пациентов.

Разработанная методика анализа и схема описания рентгенограмм и РКТ-грамм пациентов с хроническими синуситами повышают качество рентгенологической диагностики различных форм данной патологии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Чувствительность рентгенографии в выявлении хронических синуситов, в отличие от рентгеновской компьютерной томографии, зависит от локализации воспалительного процесса.

2. Диагностическая точность рентгенографии и рентгеновской компьютерной томографии в выявлении формы хронического синусита различна и при обоих методах зависит от формы.

Смотрите так же:  Доктор комаровский медикаментозный ринит видео

Внедрение в практику. Методика чтения рентгенограмм и РКТ-грамм, схема написания протокола по результатам рентгеновского исследования ОНП используется в отделе лучевой диагностики ФГУ «ПОМЦ Росздрава», в отделении рентгенологии ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» и одобрена врачами-оториноларингологами.

диссертация апробирована 23 июня 2008 г. на расширенном заседании кафедр лучевой диагностики ЦПК и ППС и болезней уха, горла и носа ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава». Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Нижегородского общества лучевых диагностов (16.11.05. и 25.10.06.), на семинаре цикла усовершенствования «Современные методы лучевой диагностики» в г. Санкт-Петербурге (04.12.06.), на секции «Лучевая диагностика в офтальмологии и оториноларингологии» Невского радиологического форума-2007 (09.04.07.) и на Областной научно-практической конференции оториноларингологов (08.06.07.)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 8 — в центральной печати, в том числе 1 статья — в журнале, рекомендованном ВАК.

Структура работы. Диссертация написана на 136 стр. машинописного

текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Список литературы содержит 101 отечественный и 48 зарубежных источников. Выполненная работа иллюстрирована 46 рисунками, 12 таблицами и 2 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы. Нами обследованы 169 человек с клиническими подозрениями на хронический синусит в возрасте от 8 до 75 лет (средний возраст 38,86 + 16,23 лет). Среди них мужчин было 98, женщин — 71.

Рентгенография выполнялась в классической носо-подбородочной проекции на универсальном телеуправляемом рентгеновском аппарате DX-90 («APELEM», Франция). Кассета размером 18×24 см располагалась продольно к длиннику стола. Пациент в вертикальном положении с открытым ртом касается стола подбородком. Центральный луч проходит на высоте глазной щели. Фокусное расстояние — 105 см, режимы РГ: 70 кВ, 160 мА, 630 mS. Оцифровка рентгенограмм осуществлялась при помощи цифрового фотоаппарата «SONY DSC-W 12».

Рентгеновская компьютерная томография проводилась в аксиальной проекции с последующей многоплоскостной реконструкцией на спиральном томографе «ASTEION VF» («Toshiba», Япония). Положение больного — лёжа на спине, плоскость сканирования параллельна плоскости твердого неба. Зона исследования включала область от начала лобных пазух до альвеолярного отростка верхней челюсти. Сканирование последовательное, параметры сканирования: коллимация (=толщина) слоя 3 мм, шаг стола 4,5 мм, инкремент реконструкции 1,5 мм; напряжение 120 кВ, экспозиция (один срез) 150 mAs.

Оцифрованные рентгенограммы и РКТ-граммы обрабатывались на персональном компьютере (комплекс CELERON 1700, монитор 17″) в графическом редакторе Adobe Photoshop. Используемые средства: компакт-диски CD-R и CD-RW 700МВ, принтер HP. Программное обеспечение:

текстовый редактор Microsoft Word, мастер презентаций Microsoft Power Point, программа записи на компакт-диск Nero.

Морфологическая верификация диагноза после оперативного лечения произведена 70 больным. Остальные пациенты (99 человек) обследовались амбулаторно или не подвергались хирургическому лечению (табл.1).

Группы обследованных больных в зависимости от методов рентгенологического обследования и распространённости воспалительного процесса (п=169).

Метод рентгенологического обследования Распространенность синусита Количество больных Гистологических верификаций

РГ+РКТ изолиров. 16 9

РКТ изолиров. 47 7

Всех пациентов мы разделили на группы в зависимости от применённых рентгенологических методов обследования и по распространённости синусита (табл. 1). С помощью РКТ обследованы 112 человек, РГ и РКТ выполнялись 57 пациентам.

Под изолированным поражением мы подразумевали воспаление одной пазухи или обеих одноименных пазух, под комбинированным (или полисинуситом) — различные комбинации поражённых ОНП. Изолированное поражение наблюдалось у 63 (37,28%) человек, из них у 8 (12,7%) изменения локализовались в решетчатых пазухах (РП), у остальных 55 (87,3 %) — в верхнечелюстных (ВП). Изолированного поражения лобных (ЛП) и клиновидных (КП) пазух в нашей работе выявлено не было. Полисинуситы наблюдались у 106 (62,72%) человек. Вовлечение ВП в воспалительный процесс отмечено во всех случаях полисинусита, РП — в 98,11%. Изменения в КП были выявлены в 17,92%, в ЛП — в 16,04% случаев (табл. 2).

В нашем исследовании мы пользовались классификацией синуситов С.З.Пискунова и Г.З.Пискунова (1997), согласно которой выделены синуситы:

1. по течению и форме поражения:

а) острый: катаральный, гнойный, некротический;

б) хронический: катаральный, гнойный, пристеночно-гиперпластический, фиброзный, полипозный, кистозный, смешанный; осложнённый (остеомиелит, холестеатома, пио- или мукоцеле, распространение процесса на клетчатку орбиты, венозные сосуды, полость черепа);

в) вазомоторный: аллергический, неаллергический.

2. по причине возникновения: риногенный, одонтогенный, травматический.

3. по характеру возбудителя: вирусный, бактериальный, грибковый, смешанный.

4. по распространённости процесса: этмоидит, гайморит, фронтит, сфеноидит и различные их комбинации, гемисинусит, пансинусит.

Локализацию кист описывали по схеме, предложенной рядом авторов (Лопатиным A.C., Нефедовым B.C., 2000; Терновым С.К. с соавт., 2004) по отношению к стенкам пазух (задне-нижняя, нижне-боковая, верхняя, передняя и медиальная стенки).

Комбинации ОНП при хронических полисинуситах (п=106.).

Распространённость полисинусита Количество пациентов (абс./%)

Этмоидогайморит 41 (38,68 %)

Этмоидогайморосфеноидит 17 (16,04 %)

Фронтоэтмоидогайморосфеноидит 29 (27,35 %)

Анализ рентгенограмм и РКТ-грамм проводился по разработанной нами схеме, в которой выделены следующие 4 пункта:

1. изменённая слизистая оболочка. Нормальная слизистая оболочка ОНП при рентгенологических исследованиях не видна. Основным рентгенологическим признаком хронического синусита является утолщение слизистой оболочки. К патологическим изменениям относятся также кисты и

полипы. Подробно описываем их локализацию относительно стенок пазухи, количество, форму и размеры, контуры, структуру. Отмечаем особенности пневматизации ОНП (нет, гипоплазия, избыточная воздушность).

2. состояние костных стенок. При наличии возможных деформаций и разрушений указываем их локализацию.

3. наличие содержимого в пазухах (в том числе инородного тела), его характеристики.

4. анатомические особенности остиомеатального комплекса (ОМК) в

виде искривлений и шипов носовой перегородки, наличия булл средних и верхних носовых раковин, дополнительных соустий верхнечелюстных пазух, клеток Оноди, Галлера, бугорка носа (agger nasi), вдавлений каналов сонных артерий и зрительных нервов в задние решетчатые клетки и клиновидные пазухи.

Данные о каждом больном заносились в разработанную нами карту пациента. Затем результаты были введены в базу данных и анализировались по разработанной методике. В литературе сравнение РГ и РКТ произведено по симптомам, которое, на наш взгляд, является сложным, громоздким, носит описательный характер и поэтому субъективно. Мы предлагаем более простую, объективную и практичную методику сравнения результатов рентгенологических методов исследования при хроническом синусите. Сравнение результатов РГ и РКТ мы осуществляли по распространенности (верхнечелюстной синусит, этмоидит, фронтит, сфеноидит и различные их комбинации) и форме (пристеночно-гиперпластическая, кистозная, полипозная, смешанная) хронического синусита. Для характеристики этих двух направлений использованы показатели чувствительности и диагностической точности.

Для оценки возможностей выявления патологии в пазухе при РГ вычислялась её чувствительность (S) по формуле: S= (А / В) х 100%, где А -количество случаев установления наличия патологии в пазухе при РГ, В -количество случаев установления наличия патологии в пазухе при РКТ

(принята за эталон). Диагностическая точность (D), т.е. доля правильно определённых форм синусита, рассчитывалась по формуле: D = (F / G) х 100%, где F — количество правильно определённых форм синусита по данным РГ или РКТ, G — количество гистологических исследований (эталон). Полученные данные сравнивались статистически на основе критерия «кси-квадрат» с помощью процедуры «Other significance tests» модуля «Basic statistics/Tables» из пакета прикладных программ STATISTICA 5.0.

Результаты исследования и их обсуждение. При РКТ установлена частота поражения различных ОНП хроническим синуситом (рис.1), которая совпала с литературными данными. Работ по сопоставлению частоты поражения различных пазух и чувствительности РГ мы не встретили.

Рис.1. Чувствительность РГ и частота поражения различных ОНП.

Максимальной чувствительность РГ оказалась для ВП — 100%. В силу анатомического расположения довольно крупные ВП, при правильной укладке мало перекрывающиеся другими костями лицевого скелета, хорошо визуализируются при РГ. Вовлекались же в воспалительный процесс ВП пазухи наиболее часто — в 161 случае.

Высокая чувствительность РГ установлена также для ЛП — 83,3% (разница чувствительности с ВП статистически недостоверна — р>0,05). Несмотря на то, что ЛП также расположены поверхностно и хорошо визуализируются на РГ, их

Частота поражения ОНП я Чувствительность РГ

изолированного поражения мы не встретили. Фронтит при полисинуситах отмечен нами у 46 пациентов.

Чувствительность РГ для РП составила 57,55%. Состоящие из множества мелких воздухсодержащих ячеек, центрально расположенные РП, перекрывающиеся костями носа, плохо видны при РГ, хотя поражаются воспалительным процессом довольно часто — 112 наблюдений, но в основном в комбинации с другими ОНП. Необходимо отметить, что изолированный этмоидит выявлен нами только при PKT.

Для КП чувствительность РГ оказалась самой низкой — 21,05%. Визуализация на РГ глубоко расположенных в черепе КП ограничена теми их отделами, которые видны на фоне открытого рта. Сфеноидит диагностирован нами нечасто — у 31 больного. Чувствительность РГ для РП и КП оказалась достоверно ниже, чем для ВП (р 0,05). При полипозном синусите РКТ имеет высокую диагностическую точность (93,34%), тогда как для РГ последняя равна 0. Диагностическая точность РКТ при смешанных формах синуситов достоверно превышает таковую РГ (85,0% и 33,33% соответственно, р<0,05). Пристеночно-гиперпластический синусит не подвергается оперативному лечению, поэтому диагностическая точность для этой формы синусита нами не устанавливалась.

Обобщенные результаты по частоте, форме и распространённости хронического синусита представлены в табл. 3.

По частоте вовлечения в воспалительный процесс лидируют ВП — 95,27% (161 человек), второе место занимают РП — 66,27% (112 человек). Комбинации поражения КП и ЛП с другими ОНП составляют 28,40% (48 человек) и 27,21% (46 человек) соответственно. Значительное разнообразие форм хронического процесса наблюдается при поражении только ВП или в комбинации их с РП. При вовлечении 3 и более групп ОНП вариабельность форм значительно сокращается.

По распространённости на первом месте располагается изолированный верхнечелюстной синусит — 32,54% (55 человек). В этой группе наиболее часто выявлялись кисты (23 человека 41,82 %), примерно одинаковую долю составила пристеночно-гиперпластическая форма риногенного синусита и одонтогенный синусит: 21,82% (12 человек) и 20,0% (11 человек)

соответственно. Хроническое воспаление, связанное с патологией зубов, было представлено в виде локальной — гиперплазии слизистой оболочки или её кистозно-полипозных изменений, а также наличием инородных тел (пломбировочного материала). Полипозный изолированный верхнечелюстной синусит выявлен в 14,55% (8 человек). У 1 пациента изменения расценены как кистозно-гиперпластический верхнечелюстной синусит.

Частота различных по распространённости и форме хронических

Форма Прист.- Кист. Кист.- Поли- Кис т.- Одон- Рино-и Все-

синусита гипер- гипер- позн. полип. тоген. одонто- го

Распростра- пласт. пласт. ген.

Верхне- 12 23 1 8 — 11 — 55

Изолиров. 7 — — 1 — — — 8

Гайморо- 4 9 7 9 6 4 2 41

Гайморо- 2 — 3 8 4 — — 17

Гайморо-сфеноидит — — — 1 — — 1 2

Фронто- 4 — 3 9 1 — — 17

Фронто- — — — 26 3 — — 29

Итого 29 32 14 62 14 15 3 169

На втором месте по распространённости оказался гаймороэтмоидит -24,26% (41 человек). При этом полисинусите наиболее частыми формами явились: кистозная, полипозная (по 9 человек, 21,95%), кистозно-гиперпластическая (7 человек, 17,07%) и кистозно-полипозная (6 человек, 14,63%). Реже встречались одонтогенный верхнечелюстной синусит в

сочетании с этмоидитом и пристеночно-гиперпластический гаймороэтмоидит (по 4 человека, 9,76%). Сочетание риногенного и одонтогенного инфицирования пазух выявлено у 2 пациентов.

Комбинации воспаления в ВП и РП с ЛП или КП встретились нам с одинаковой частотой — 10,06% (17 человек). В этих группах значительно преобладал полипоз (9 человек, 52,94% и 8 человек, 47,06% соответственно). Реже встречались кистозно-гиперпластическая, пристеночно-гиперпластическая и кистозно-полипозная формы. Изменений одонтогенного характера в этих группах не выявлено.

Редкими в наших наблюдениях были изолированный этмоидит (8 человек, 4,73%) и ганморосфеноиднт (2 человека, 1,18%).

Выявляемый достаточно часто пансинусит (29 человек, 17,16%) был обусловлен почти всегда полипозом, и лишь у 3 пациентов полипы сочетались с кистами.

Наиболее частой формой синусита в наших наблюдениях был полипоз (62 человека, 36,69 %). Расхождение рентгенологического и морфологического диагноза мы наблюдали в 1 случае, когда полипоз оказался поликистозом. Второе место по частоте занимали кистозный (32 человека, 18,93%) и пристеночно-гиперпластический синусит (29 человек, 17,16%). Примерно в равном соотношении мы выявили кистозно-гиперпластический, кистозно-полнпозный (по 14 человек, 8,28%) и одонтогенный синусит (15 человек, 8,88%). Большая часть кист выявлена у пациентов с изолированным верхнечелюстным синуситом (23 из 32-х). В 9-ти случаях полисинуситов кисты также определялись в ВП. Несовпадений рентгенологического и гистологического результатов при единичных кистах мы не наблюдали, расхождения были только в количестве кист при их множественности. Пристеночно-гиперпластический синусит в 12 из 29 случаев выявлен изолированно в ВП. Основную часть изолированных этмоидитов (7 человек из 8) также составила эта форма хронического синусита. В комбинациях поражения ВП с РП, КП и ЛП пристеночно-гиперпластический синусит

Смотрите так же:  Сыроедение и насморк

определялся у 4, 2 и 4 человек соответственно. Большинство случаев кистозно-гиперпластической формы (14 человек, 8,28%) выявлены при полисинуситах (13 наблюдений) и преимущественно при гаймороэтмоидитах (7 человек). Сочетание кистозного и полипозного синусита нами выявлено также у 14 человек (8,28%). Сходная РКТ-картина не всегда позволяет правильно установить форму хронического синусита до операции — расхождения составили 17,5% (в 2 случаях вместо полипозного определялся полипозно-кистозный синусит). Одонтогеннын синусит (15 человек, 8,88%), в том числе с наличием инородных тел, встречался чаще в группе синуситов с изолированным поражением ОНП (11 человек). При полисинуситах имело место присоединение к одонтогенному пути проникновения инфекции риногенного инфицирования.

Результаты нашего исследования позволили разработать диагностический алгоритм обследования больных с хроническими параназальными синуситами (рис. 3). На основании анамнеза и жалоб выделена группа пациентов, которые сразу должны направляться на PKT. Это больные, которым проводилось эндодонтическое лечение зубов верхней челюсти, у которых клинически подозревается этмоидит и/или сфеноидит, и пациенты, длительно страдающие полипозным риносинуситом с неоднократным выполнением РГ. Одонтогенный изолированный верхнечелюстной синусит или в сочетании с риногенным инфицированием других ОНП часто требует оперативного лечения, поэтому целесообразно применение только РКТ для точной диагностики и планирования хирургического вмешательства. При поражении РП и КП требуется применение РКТ, т.к. РГ в большинстве случаев неинформативна.

При отсутствии определённых анамнестических данных выполняется РГ. Установление хронического пристеночно-гиперпластического

верхнечелюстного синусита дальнейших диагностических мероприятий не требует.

В случае выявления на РГ полисинусита и множественных округлых теней в ВП необходимо проведение РКТ.

Пациенты с единичной кистой ВП нуждаются в РКТ только перед операцией. Единичную кисту ВП в сочетании с умеренным этмоидитом желательно подтверждать на РКТ, особенно перед оперативным лечением.

Субтотальное или тотальное затемнение ВП на РГ требует проведения пункции. При получении кистозного содержимого назначается РКТ.

Рис. 3. Диагностический алгоритм обследования при хронических параназальных синуситах.

Высокая лучевая нагрузка при РКТ оправдывает себя диагностическими результатами перед планированием щадящего оперативного вмешательства. Применение дополнительных снимков, специальных укладок при РГ увеличивает лучевую нагрузку и время обследования, но не всегда приближает врача к правильному диагнозу. Для установления точного и полного диагноза при полисинуситах, особенно при планировании оперативного лечения, осмотр каждой пазухи при РКТ играет незаменимую роль.

1. Разработана методика сравнения результатов рентгенографии и рентгеновской компьютерной томографии в зависимости от распространённости и формы хронических параназальных синуситов.

2. Наиболее часто при хронических синуситах поражаются верхнечелюстные и решётчатые пазухи, реже — лобные и клиновидные.

3. Рентгенография обладает максимальной чувствительностью для гайморитов и фронтитов, достоверно ниже чувствительность рентгенографии для этмоидитов и сфеноидитов.

4. Чаще всего наблюдались полипозная и смешанная формы синусита, реже — пристеночно-гиперпластическая и кистозная.

5. Диагностическая точность рентгенографии для кистозного синусита достоверно не отличается от диагностической точности рентгеновской компьютерной томографии. При полипозной и смешанной формах синусита диагностическая точность РКТ достоверно превышает таковую РГ. Пристеночно-гиперпластическая форма синусита выявляется одинаково обоими рентгенологическими методами исследования.

6. Разработан алгоритм обследования больных с хроническими воспалительными заболеваниями ОНП на основании анализа чувствительности и диагностической точности рентгенологических методов исследования в сравнении с частотой различных по распространённости и форме хронических синуситов.

1. Рентгенография достаточна для диагностики изолированного пристеночно-гиперпластического верхнечелюстного синусита.

2. Единичная киста верхнечелюстной пазухи как случайная находка, т.е. при бессимптомном течении, не требует обязательного проведения РКТ. При наличии клинических симптомов для определения состояния других ОНП и планирования оперативного лечения рекомендуется РКТ.

3. Выявленный по рентгенограмме полисинусит или множественные округлые тени требуют уточнения диагноза с помощью PKT.

4. При субтотальном или тотальном затемнении пазухи на рентгенограмме после пункции при получении кистозного содержимого целесообразно выполнение PKT.

5. При эндодонтическом лечении зубов верхней челюсти в анамнезе, подозрении на этмоидит и/иди сфеноидит, наличии полипов в полости носа и выполненной РГ в анамнезе целесообразно сразу направлять пациентов на PKT.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Забавина Н.И. Опыт применения компьютерной томографии в диагностике воспалительных заболеваний околоносовых пазух / Н.И.Забавина, Л.Л.Зелди., М.В.Растеряева, О.Г.Мухина // Материалы VII Всероссийского научного форума «Радиология 2006», Москва, 25-28 апр. 2006. — М., 2006. — С. 82-83.

2. Забавина Н.И. Рентгеновский метод в диагностике хронических верхнечелюстных синуситов / Н.И.Забавина, Л.Л.Зелди, А.Н.Семизоров // Там же. — С. 83-84.

3. Забавина Н.И. Рентгеновский метод в диагностике хронических синуситов / Н.И.Забавина, А.Н.Семизоров, А.Л.Лабазин // Материалы IV региональной конференции, посвященной 50-летию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Сибирского государственного медицинского университета «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике», Томск, 18-20 сент. 2006. -Томск, 2006. — С. 351-356.

4. Забавина Н.И. Рентгеновский метод в диагностике хронических верхнечелюстных синуситов /Н.И.Забавина, А.Н.Семизоров // Нижегородский медицинский журнал. — 2006. — №5. — С. 29-32.

5. Забавина Н.И. Рентгеновская компьютерная томография в диагностике хронических синуситов // Сборник научных трудов Невского радиологического

форума «Новые горизонты», Санкт-Петербург, 7-10 апр. 2007. — СПб., 2007. -С. 481-482.

6. Забавима Н.И. Рентгенологическая диагностика хронических синуситов при изолированном поражении околоносовых пазух /Н.И.Забавина, А.Н.Семизоров 11 Там же. — С. 483-484.

7. Мухина О.Г. Роль рентгеновской компьютерной томографии в предоперационном обследовании пациентов с кистозно-полипозными формами хронического синусита / О.Г.Мухина, Н.И.Забавина // Там же. — С. 485-486.

8. Забавина Н.И. Компьютерная томография в эндоскопической эндоназальной хирургии полипозных риносинуситов/ Н.И.Забавина, О.Г.Мухина, А.Н.Семизоров // Медицинская визуализация. — 2007. — № 2. — С. 93-97.

9. Забавина Н.И. Рентгенологическая диагностика хронических полисинуситов // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов, Москва, 6-8 июня 2007. — М., 2007. — С. 136-137.

РКТ — рентгеновская компьютерная томография

ОНП — околоносовые пазухи

ВП — верхнечелюстные пазухи

ЛП — лобные пазухи

РП — решётчатые пазухи

КП — клиновидные (основные) пазухи

ОМК — остиомеатальный комплекс

Подписано к печати 08.12.08. Формат 60×84’/.«. Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 198.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1

Оглавление диссертации Забавина, Наталия Игоревна :: 2009 :: Нижний Новгород

Глава 1. Состояние вопроса рентгенодиагностики хронических синуситов.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

Глава 3. Собственные исследования. Рентгеновская компьютерная томография и рентгенография в выявлении хронических параназальных синуситов.

3.1 Выявление изолированных хронических синуситов.

3.2 Выявление хронических полисинуситов.

Глава 4. Собственные исследования. Рентгеновская компьютерная томография и рентгенография в определении формы хронических параназальных синуситов.

4.1 Формы хронических изолированных синуситов.

4.2 Формы хронических полисинуситов.

Введение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Забавина, Наталия Игоревна, автореферат

Актуальность. Воспалительные заболевания околоносовых пазух (ОНП) — наиболее распространённая патология в оториноларингологической практике (Плужников М.С., Лаврентьева Г.В., 1990). Синуситы охватывают большие слои населения, часто рецидивируют, что приводит к существенным экономическим потерям в связи с утратой трудоспособности (Терновой С.К., Араблинский А.В., Синицын В.Е., 2004). В мире от 5 до 15 % населения страдает различными формами синусита (Крюков А.И. с соавт., 2002; Сединкин А.А., 2004; Pankey G.A., Gross C.W., Mendelsohn M.G., 1997). По данным разных авторов от 20 до 52,7 % всех госпитализированных в JIOP-отделения составляют больные с воспалительными заболеваниями ОНП (Пискунов С.З., Барсуков B.C., Завьялов Ф.Н., 1997; Волков А.Г., 2000; Adams P., Benson V., 1992).

В основе диагностики воспалительной патологии ОНП и выборе дальнейших лечебных мероприятий лежат клинический осмотр и данные рентгенологического исследования. В большинстве случаев для решения диагностической задачи достаточно только рентгенографии (РГ). По качественным рентгенограммам придаточных полостей носа представляется возможным разграничивать остро и подостро протекающие воспалительные процессы от хронических синуситов (Файзуллин М.Х., 1969; Сенченко JI.C., Флигинских Н.А., 1991; Яковец В.В., 2002). Краниография незаменима в выявлении заболеваний придаточных пазух носа; в ряде же случаев (кисты, утолщение слизистой оболочки) она даёт возможность высказаться и о характере патологического процесса, хотя бы в виде обоснованного предположения (Рысин JI.M., 1967).

Оставаясь ведущим методом в диагностике заболеваний ОНП, традиционная рентгенография далеко не всегда позволяет полностью оценить характер, объём и локализацию патологического процесса, особенно в клетках решётчатого лабиринта и основных пазухах. Этот метод исследования дает от 50 до 74,9 % ошибочных данных, что негативно влияет на выбор методов лечения, его сроки и результаты (Рабухина Н.А., Голубева Г.И., 1979; Сергеев С.В., Никольский В.И., Зенгер В.Г., 2003). Из-за сложности анатомического строения лицевой части и основания черепа, суперпозиции костных структур рентгенологическая картина данной области трудна для интерпретации, что объясняет интерес к изучению возможностей новых методов диагностики заболеваний JIOP-органов, прежде всего, рентгеновской компьютерной томографии (РКТ). Этот метод позволяет изучить все ОНП и патологические процессы в них (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов B.C., Лопатин А.С., 2003; Som P.M., Gurtin H.D., 1996), детально визуализирует изменения мягких тканей и костных структур, дает возможность выявить предпосылки развития хронических процессов — анатомические особенности строения, травмы, опухоли (Danese М., Duvoisin В., Agrifoglio F., 1997). При проведении эндоскопических эндоназальных вмешательств во избежание возможных ошибок и осложнений необходимо изучение анатомо-топографических особенностей остиомеатального комплекса (ОМК) у каждого конкретного пациента, в связи с чем значимость РКТ в оториноларингологии возрастает (Киселёв А.С., Руденко Д.В., Федорова И.Ю., Кравченко В.Г., 1999; Бойко Н.В., Колесников В.Н., Писаренко Е.А., 2005). РКТ считается высокоточным и весьма достоверным современным методом изучения строения ОНП (Лопатин А.С., Арцыбашева М.В., 1995) и позволяет не только улучшить диагностику ЛОР-заболеваний, но и расширяет показания к хирургическому лечению (Скопина Э.Л., 2000).

Рентгенографическая и РКТ-графическая картины при воспалительных заболеваниях полости носа и ОНП по отдельности детально изучены в трудах отечественных и зарубежных авторов (Файзуллин М.Х. 1969; Шкарубо А.Н., Благовещенская Н.С., Малкин Е.В., 1994; Волков А.Г., 2002; Hirsch R.J., Yousem D.M., Loevner L.A., 1997). Однако мы не встретили сравнения методов исследования между собой в зависимости от распространённости и формы синусита, а также методики чтения и описания их результатов. Кроме того, вопрос о применении РГ и РКТ в диагностике хронических синуситов вместе или по отдельности остаётся дискутабельным. Рентгенография по-прежнему широко применяется на практике, до сих пор чётко не сформулированы показания для выполнения РКТ — метода, значительно превышающего рентгенографию по лучевой нагрузке и стоимости.

Цель исследования. Оптимизация рентгенологической диагностики хронических воспалительных заболеваний околоносовых пазух на основании рентгенографии и рентгеновской компьютерной томографии.

1. Разработать методику сравнения результатов рентгенографии и рентгеновской компьютерной томографии больных с хроническими параназальными синуситами.

2. Выявить частоту поражения хроническим воспалительным процессом околоносовых пазух и их комбинаций, определить чувствительность рентгенографии в зависимости от локализации синусита.

3. Определить частоту различных форм хронических параназальных синуситов и диагностическую точность рентгенографии и рентгеновской компьютерной томографии.

4. Разработать диагностический алгоритм обследования пациентов с хроническими синуситами.

Научная новизна. Предложена новая методика сравнения результатов рентгенографии и рентгеновской компьютерной томографии при хронических синуситах различной распространённости и формы.

Выявлена чувствительность РГ в зависимости от локализации хронического синусита на основании данных РКТ.

Сопоставлены между собой частота встречаемости форм хронических параназальных синуситов и возможности рентгенологических методов исследования в выявлении различных форм.

Практическая значимость. Предложенный диагностический алгоритм в зависимости от формы и распространённости хронических синуситов позволяет выбрать оптимальную тактику рентгенологического обследования таких пациентов.

Разработанная методика анализа и схема описания рентгенограмм и РКТ-грамм пациентов с хроническими синуситами повышают качество рентгенологической диагностики данной патологии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Чувствительность рентгенографии в выявлении хронических синуситов, в отличие от рентгеновской компьютерной томографии, зависит от локализации воспалительного процесса.

2. Диагностическая точность рентгенографии и рентгеновской компьютерной томографии в выявлении формы хронического синусита различна и при обоих методах зависит от формы.