Аденоиды: удалять или нет

Аденоиды: удалять или нет
Пожалуй, прошлое лето я запомню на всю жизнь. Во-первых, потому что мы с Аленкой в первый раз побывали в Крыму. А во-вторых, после этой увлекательной поездки она из разряда редко болеющих перешла в ряды очень часто болеющих. На первых порах я ругала Южный Берег Крыма и лечила беcконечные ОРЗ и бронхиты. Но меня насторожило одно обстоятельство: малышка стала очень беспокойно спать. Кроме того, что ночью дочка не дышала носом и похрапывала, Аленка просыпалась в холодном поту и плакала. Я даже стала подозревать, что у ребенка проблемы с нервной системой, и нужно обратиться за помощью к специалисту. К врачу-таки пришлось сходить, но не к психологу, а к лору. Потому что ко всем моим предположениям добавилось еще одно обстоятельство: малышка стала плохо слышать. Сначала я думала что она дразнится, постоянно переспрашивая меня: “Что, что?”. Однако все оказалось намного серьезнее. Доктор сказал, что причиной всех наших бед являются разросшиеся аденоиды.

Что такое аденоиды?
Носоглоточная миндалина закладывается у человека при рождении. Она играет роль очистительного фильтра. Например, очищает воздух от пыли, выхлопных газов и других загрязнителей окружающей среды. Однако если в результате частых инфекций (в основном вирусных), аллергических реакций лимфоидная ткань, из которой состоит носоглоточная миндалина, увеличивается, говорят об аденоидных вегетациях (разрастаниях). Если же аденоидные разрастания воспаляются – это называется аденоидитом.
Аденоидные разрастания — заболевание широко распространенное среди детей. Раньше считалось, что данная патология характерна для детей в возрасте от 3 до 10 лет. Однако за последнее время возрастные рамки значительно расширились. Теперь разросшиеся аденоиды могут быть даже у годовалого малыша. Причем верхняя граница тоже отодвинулась к 16 годам.

Что должно вызывать тревогу?

  • Нарушение носового дыхания. Ребенок постоянно или только ночью не дышит носом. Во время сна малыш может сопеть либо храпеть.
  • Нарушение сна. Ребенок просыпается посреди ночи, просит пить, нервничает. А проснувшись чувствует себя не выспавшимся, становится раздражительным, нервным.
  • Затяжные насморки (до двух недель и больше). Воспаление придаточных пазух носа: гаймориты, этмойдиты.
  • Частые простудные заболевания: ОРВИ, ОРЗ, ангины.
  • Частые заболевания нижних дыхательных путей: бронхит, ларингиты.
  • Снижение слуха. Ребенок постоянно переспрашивает, когда к нему обращаются.
  • Снижение работоспособности. Школьник становится невнимательным, у него начинаются проблемы с учебой.
  • Неправильный прикус. У детей страдающих аденоидными разрастаниями, стоматологи отмечают формирование своеобразного прикуса.
  • Нарушение речи. У малыша развивается гнусавость.
  • Частые воспаления среднеего уха (отиты).

Все описанные проявления характерны для детей до десяти лет. С возрастом аденоидные разрастания уменьшаются, а после 16-17 лет, вообще, рассасываются.
Хотя в последнее время аденоиды все чаще диагностируются и у подростков. Если родители обнаружили у своих детей какие-либо из перечисленных симптомов, нужно обратиться к врачу-отоларингологу. Причем желательно не затягивать с посещением доктора, потому что аденоиды могут отрицательно влиять на здоровье детей.

Чем опасно разрастание аденоидов?
Из-за того что ребенок постоянно дышит ртом, нарушается поступление кислорода в организм. Дети страдают вторичной анемией. К тому же нарушение кислородного газообмена отрицательно влияет на развитие грудной клетки.
С аденоидными разрастаниями связано нарушение роста и развития костей лицевого скелета. Нижняя челюсть замедляет свой рост. Нарушается развитие носовых костей, что изменяет форму носа: он становится вздернутым или курносым, ноздри расширяются. Если аденоиды не лечить или не удалить, изменится внешность ребенка.
У ребенка с увеличенной носоглоточной миндалиной нарушается физиология среднего уха. Поскольку в воспалительный процесс вовлечены тубарные миндалины, которые находятся рядом с аденоидами в устье слуховой (евстахиевой) трубы, малыш хуже слышит и страдает от постоянных отитов.
Сами аденоиды являются хорошей средой для вирусов и бактерий. Поэтому ткань носоглоточной миндалины, как правило, находится в состоянии хронического воспаления.
Если во время не обратиться к лор-специалисту, у малыша может войти в норму говорить неправильно. Например, родители часто не обращают внимания или точнее “привыкают”, что ребенок не выговаривает отдельные звуки и постоянно говорит в нос.
Увеличенные аденоиды бывают причиной того, что некоторые заболевания дыхательных путей переходят в хроническую форму. Например, ребенку, часто болеющему ангинами, в конце концов поставят диагноз хроническая ангина. Тоже самое можно сказать в отношении бронхита, фарингита, ларингита.

Ставим диагноз
Правильный диагноз ребенку может поставить только лор-врач, хотя дать направление на операцию может и участковый педиатр. Однако поскольку для оперативного вмешательства необходимы четкие показания, лучше проконсультироваться у лор-специалиста. При помощи специальных инструментов он осмотрит носоглотку малыша. Ребенку могут сделать либо рентген, либо исследования методом МРТ (магниторезонатор). Иногда для подтверждения диагноза детям делают томографию.

Как обойтись без операции?
Любой врач в самом начале заболевания пытается помочь больному без скальпеля. Для этого ребенку назначают схему лечения:

  • антигистаминные препараты (противоаллергические), например, супрастин, диазолин и другие;
  • иммунокоректоры (иммудон, эхинацея, IRS 19);
  • витамины (особенно весной и осенью);
  • физпроцедуры (ингаляции, электрофорез);
  • промывание носоглотки по методу Проица (дети называют эту процедуру “кукушкой”).

Такой курс рассчитан на 10-15 дней, через месяц – повторное лечение. Обычно этот метод позволяет на время оттянуть операцию. В некоторых случаях это очень важно. Например, если у малыша есть другие заболевания, и операцию по удалению аденоидов в данный момент делать не рекомендуют.
Примерно в 30-40 процентах случаев, после двух курсов лечения удается избежать оперативного вмешательства.
Довольно часто люди обращаются к гомеопатии. Но это не панацея. Гомеопатические лекарства могут отодвинуть время операции, но не отменить ее.

Время делать операцию
Показания к хирургическому вмешательству:

  • частые заболевания рядом лежащих органов (отиты, ларингиты, гаймориты, хронические бронхиты);
  • проблемы с сердечно-сосудистой системой (например хронические пороки сердца).

Удалить аденоиды можно под местным или общим наркозом. В большинстве случаев врачи рекомендуют местную анестезию. Во-первых, она легче переносится детским организмом, во-вторых, местное обезболивание требует меньше материальных затрат и предварительных приготовлений, в-третьих, через 3-4 часа после операции малыша отпускают домой (операцию делают амбулаторно).
Но иногда без общего наркоза не обойтись. Например, если ребенок страдает эпилепсией, заболеваниями центральной нервной системы или неадекватно себя ведет. Если же у малыша нет прямых показаний к общей анестезии, но родители настаивают, им не откажут. При этом важно помнить, что общий наркоз подразумевает использование аппарата, управляющего дыханием. В случае общего наркоза, до операции нужно сделать необходимые анализы и обследования, некоторое время понаблюдать за ребенком. Для этого он должен два-три дня побыть в больнице.
В детский сад или школу ребенка можно отправлять уже через 5-7 дней после операции. А полностью здоровье малыша восстановится приблизительно через 2-3 недели.
Когда ребенок идет на поправку, дома ему нужно: давать витамины, антигистаминные препараты (5-7 дней), промывать нос (ромашкой, чередой, цветочным или обыкновенным некрепким чаем).
Медиками установлено, что своевременное удаление аденоидов в 70 процентах избавляет от необходимости удалять миндалины (гланды).

Нужна ли повторная операция?
Очень часто родительские страхи по поводу нарастания новых аденоидов не оправданы. Например, у ребенка появился насморк, а мама уже всполошилась – рецидив. А всего-то и нужно, просто обратиться в больницу, где делали операцию. Чаще всего после осмотра все страхи пропадают. В действительности только у 1-2 процентов детей начинается рецидив. Возможен он у полных детей или в случае некачественно проведенной операции. Но даже если малышу поставили диагноз – повторные аденоидные разрастания, вторая операция нужна далеко не всегда. В подростковом возрасте они, скорее всего, исчезнут сами собой.

Аденоиды – преграда для бронхиальной астмы
Вашего малыша часто мучает насморк, не один раз приходилось вызывать доктора по поводу тяжелого дыхания (например, был ложный круп), периодически повторяется приступообразный кашель? Вполне возможно, что все перечисленное – это аллергическая реакция детского организма. Задача родителей в такой ситуации не упустить момент и вовремя обратиться к аллергологу. Пускай у вашего ребенка не окажется аллергии, все же лучше подстраховаться и избежать развития опасных аллергических болезней, в том числе и бронхиальной астмы. Но если специалист поставил диагноз — аллергический ренит, моментально начинайте лечение. Не стоит шутить с таким опасным врагом, как аллергия. Ведь она имеет привычку “захватывать” все больше и больше пространства. И если в начале заболевания был только насморк, то в дальнейшем пострадать от нее могут и бронхи. Не последнюю роль в этом процессе играют аденоиды. Специалисты отоларингологи считают, что удаленные аденоидные разрастания открывают путь для аллергии вниз к бронхам. Одним словом, если удалить аденоиды малышу с аллергическим ринитом, быстрее будет развиваться бронхиальная астма. Поэтому если есть хоть малейшая возможность лечения без хирургического вмешательства, нужно ее обязательно использовать. И удалять аденоиды только при наличии неоспоримых показаний.

Смотрите так же:  Санорин инструкция состав

Аденоидит у детей: причины, диагностика и лечение

Воспаление патологически разросшихся носоглоточных миндалин (аденоидов) бывает как острым, так и хроническим.

Аденоиды состоят из лимфоидной ткани. Вместе с небными миндалинами (гландами), а также язычной и гортанной миндалиной, они образуют кольцо – первую линию обороны от микробов и вирусов, пытающихся проникнуть в организм с воздухом.

Аденоиды обычно достигают максимального размера у детей 3–7 лет, когда ребенок идет в детский сад или школу, встречается с большим количеством новых вирусов и начинает часто болеть. Во время болезни лимфоидная ткань, из которой состоят миндалины, увеличивается. А если ребенок, не успев выздороветь, подхватывает новую инфекцию, то аденоиды постоянно находятся в воспаленном состоянии, сильно разрастаются и уже сами становятся хроническим очагом инфекции.

Еще одной причиной аденоидита может стать хронический аллергический ринит (насморк). Чаще всего он возникает у ребенка при контакте с бытовыми аллергенами (домашней пылью, шерстью животных, спорами плесени и т. п.), а также с пыльцой растений. Аллергия является особым видом воспаления, которое, как и воспаление на фоне инфекции, приводит к увеличению объема лимфоидной ткани. Если воздействие аллергена на организм продолжительное, это создает прекрасные условия для разрастания аденоидов. По статистике, более 20% аденоидитов обусловлены именно аллергией.

Памятка родителям

Врачи выделяют три степени разрастания аденоидов:

  • 1‑я степень – когда аденоиды закрывают треть пространства носоглотки. Днем ребенок дышит свободно, но во время сна, когда объем миндалин увеличивается (из-за притока венозной крови в горизонтальном положении), дышать становится труднее, и малыш часто спит с открытым ртом.
  • 2‑я степень – когда закрыты две трети носо­глотки.
  • 3‑я степень – когда носоглотка полностью закрыта аденоидами.

При аденоидах 2–3‑й степени дети вынуждены дышать ртом круглые сутки, во сне они часто похрапывают, кашляют, словно захлебываясь.

При остром аденоидите температура тела может повышаться до 39 °C и выше, в носоглотке появляются неприятные ощущения жжения, закладывает нос, иногда появляется боль в ушах. Заболевание длится 3–5 дней и нередко осложняется отитом.

Часто острый аденоидит, особенно на фоне повторяющихся ОРВИ, переходит в хронический. У ребенка появляются признаки интоксикации: головная боль, плохой сон, быстрая утомляемость, снижение аппетита, надолго сохраняется субфебрильная температура (37,2–37,4 °C), увеличиваются подчелюстные, шейные и затылочные лимфоузлы. Хроническое воспаление – прекрасный фон для возникновения аллергии, заболевания почек, воспаления и разрастания гланд и появления гнойных конъюнктивитов.
Какие еще симптомы говорят об увеличении носоглоточных миндалин? Это:

  • постоянный насморк;
  • частые простудные заболевания, такие как риниты, гаймориты, фарингиты, трахеиты, ангины, ОРЗ…
  • отиты и снижение слуха;
  • изменение поведения ребенка: из-за постоянного недостатка кислорода ребенок плохо высыпается, хуже развивается, часто жалуется на головные боли;
  • изменение внешнего вида: лицо у ребенка становится бледным, одутловатым, имеет апатичное выражение, рот всегда приоткрыт, носогубные складки сглажены, губы сухие, потрескавшиеся, голос гнусавый;
  • с течением времени может нарушиться рост костей лица: больше всех страдает альвеолярный отросток верхней челюсти, он становится узким и удлиненным, резцы выдаются вперед, как у кролика, небо становится высоким и узким. Все это плохо сказывается на формировании речи.

Диагностика

Самый старый способ диагностики (но им и сейчас пользуются в детских поликлиниках) – пальцевое исследование. Процедура болезненная и субъективная. Неприятен и метод задней риноскопии – погружение зеркальца глубоко в полость рта. Рентген носоглотки позволяет выяснить лишь степень увеличения аденоидов и не дает представления о характере их воспаления. А вот компьютерная томография или эндоскопия – методы безболезненные и позволяют с высокой точностью установить, какого размера аденоиды и нуждаются ли они в хирургическом лечении.

На консервативной терапии нужно постараться продержаться до 7–8 лет. В этом возрасте ребенок уже реже и легче болеет, и необходимость в операции может исчезнуть. А после 12 лет часто наблюдается регресс аденоидов – они начинают уменьшаться.

Если консервативное лечение не помогает, а патологически измененные аденоиды становятся причиной частых ОРВИ и отитов, их приходится удалять. Впрочем, здесь есть свои нюансы. Так, многие врачи придерживаются мнения, что, если разрастание аденоидов вызвано аллергией, удаление – плохое решение. Дело в том, что операция не устраняет причины заболевания: если контакт с аллергеном не прекращен, лимфоидная ткань довольно быстро отрастает вновь. Более того, порой тяжесть аллергического ринита при этом увеличивается. Поэтому таких больных сейчас стараются оперировать как можно позже, и только если терапия кортикостероидами не дала результата.

«АиФ» рекомендует

В лечебных целях при разрастании аденоидов можно промывать нос отваром коры дуба (6 г на 200 мл воды), чаем (1 ч. л. на стакан кипятка, настаивать 15–20 минут), раствором морской соли (1/2 ч. л. на 1 стакан воды). Процедуру проводят 2–3 раза в день курсами по 7–10–12 дней каждого месяца в течение года.

Удобны и эффективны в применении баллончики-спреи с морской водой, которые продаются в аптеке. Их можно использовать ежедневно утром и вечером, а во время болезни до 3–4 раз в день.

Маме на заметку

Удаление аденоидов проводится только в условиях стационара. Перед вмешательством ребенок должен не болеть ОРВИ как минимум 4 недели. Срок госпитализации составляет обычно 2–3 дня, при проведении аденотомии под наркозом – до недели.

Предоперационное обследование включает в себя анализы крови на свертываемость, анализ крови на ВИЧ, сифилис, гепатит В, общий анализ мочи, консультации врача-отоларинголога и врача-педиатра.

Сегодня существует два варианта операций: традиционная и эндоскопическая аденотомия. Первый метод был предложен в конце XIX века американским хирургом М. Бекманом, но его применяют в большинстве лоротделений детских больниц и в наше время. Операция проводится под местным обезболиванием (ребенку впрыскивают в нос раствор лидокаина). Врач вводит в носоглотку специальный инструмент – аденотом – и вырезает ткань аденоидов. Длится такая операция 2–5 минут.

К недостаткам метода относится то, что ребенок находится в сознании, и операция может стать для него причиной психологической травмы. К тому же велика опасность обильного кровотечения, а после вмешательства в носоглотке остаются части лимфоидной ткани, что может вновь привести к ее разрастанию и воспалению. Чем меньше возраст ребенка во время операции, тем больше риска рецидива.
Эндоскопическое удаление аденоидов применяется в России с конца 90‑х годов. Операция выполняется только под общим наркозом, что приводит к удлинению сроков госпитализации (до недели) и расширению предоперационного обследования, в которое дополнительно включаются ЭКГ, биохимический анализ крови, консультации невропатолога и анестезиолога.

Под контролем эндоскопа, введенного в носоглотку через нос, врач удаляет аденоиды при помощи шейвера – своеобразного гибрида бормашины и электроотсоса, который сначала разрушает ткань аденоидов, а затем вытягивает ее из носоглотки.

При проведении такой операции у ребенка не возникает психологической травмы. Эндоскопический контроль позволяет максимально полно удалить лимфоидную ткань, а применение шейвера снижает риск послеоперационного кровотечения. Однако пока метод применяется не во всех больницах.

Имейте в виду!

Даже после удаления хронически воспаленных аденоидов необходимо найти причину их разрастания и ее устранить. Этой проблемой должны заняться сразу четыре врача: педиатр, отоларинголог, иммунолог-инфекционист и аллерголог.

Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология и пульмонология (380) 2011 (тематический номер)

Вернуться к номеру

Аденоиды и аллергический ринит

Авторы: С.М. Пухлик, д.м.н., профессор, Э.Г. Неверт, Д.В. Карпович Одесский государственный медицинский университет

Терминология

Аденоиды (аденоидные разращения, аденоидные вегетации) — патологическое разращение (гиперплазия, гипертрофия) глоточной (носоглоточной) миндалины («Большая медицинская энциклопедия»).

Аденоидит — воспаление глоточной миндалины (ГМ), которое может быть острым и хроническим. Таким образом, термины «аденоиды» и «аденоидит» должны дополнять друг друга, т.е. отмечать, сопутствует аденоидам воспалительный процесс или нет.

Подробное описание аденоидов было сделано датским врачом Wilhelm Meyer в 1867 году. О своем открытии он рассказал в датском журнале HospitalsTidende, а в 1874 г. в немецком журнале ArchivfurOhronheilkundeпоявилась его классическая монография «Об аденоидных разращениях в носоглотке». В этой работе он привел результаты наблюдения 175 пациентов с нарушениями слуха, у которых были выявлены наросты в полости носоглотки.

Первыми и основными признаками аденоидов являются затруднение носового дыхания и сон с открытым ртом. Степень нарушения носового дыхания зависит от величины, формы и строения аденоидов, отношения их объема к размеру полости носоглотки, а также сопутствующих воспалительных изменений — аденоидита.

Значительное затруднение носового дыхания приводит к дыханию ртом, недостаточному увлажнению, согреванию и очищению вдыхаемого воздуха, постоянному охлаждению полости рта, глотки и нижних дыхательных путей. Вдыхаемая при ротовом дыхании масса микробов и пылевых частиц оседает на слизистой оболочке гортани, трахеи, приводя к простудным заболеваниям, частым ангинам, фарингитам, болезням бронхов и легочной ткани (В.С. Козлов, 2002).

Аденоидные вегетации (АВ) во время сна могут увеличиваться из-за венозного стаза и вызывать выраженное нарушение дыхательной функции вплоть до остановки дыхания вследствие интермиттирующей обструкции верхних дыхательных путей — синдром обструктивного апноэ сна (А.С. Лопатин, 2000). Поэтому дети с аденоидами часто спят с открытым ртом, беспокойно, нередко храпят, вытекающая из открытого рта слюна смачивает подушку. Нередко у детей с аденоидами и аденоидитом отмечается затекание слизи из носоглотки в ротоглотку и гортаноглотку, что приводит к упорному кашлю. Воспалительный процесс нередко распространяется и в полость носа, формируя ринит, синусит с обильными выделениями из носа, раздражающими кожу преддверия носа и верхней губы, которая становится гиперемированной, утолщенной, покрывается трещинами (А.Д. Тычинский, 1993). Подобное состояние можно отметить и в период обострения аллергического ринита (АР) (М.Я. Студеникин, М.С. Соколова, 1986). Затрудненное носовое, вызванное аденоидами и аденоидитом дыхание нередко приводит к нарушению вентиляции околоносовых пазух с развитием хронического их воспаления (В.С. Козлов, 2003).Параллельное течение аденоидита и синусита образует порочный круг, заключающийся в следующем: первичное поражение может начаться со стороны как околоносовых пазух, так и глоточной миндалины (А.С. Юнусов, В.П. Быкова, 1988). В случае первичного острого гнойного синусита патологический секрет транспортируется из пазух непосредственно на глоточную миндалину, которая, в свою очередь, не может не ответить на эту агрессию адекватным воспалением. В итоге синусит приводит к развитию сначала острого, а затем хронического аденоидита. Глоточная миндалина гипертрофируется, блокируя тем самым носоглотку и полость носа. Ухудшение носового дыхания приводит к снижению аэрации околоносовых пазух и, как следствие, ухудшению в течении синусита (Е.Н. Единак, 1982).

Смотрите так же:  Туберкулез лимфоузлов на шее

Затрудненное носовое дыхание при аденоидитах ведет к венозному застою в мозговых оболочках, нарушению памяти и понижению интеллекта (С.З. Пискунов, Г.З. Пискунов, 1991). При этом у детей отмечается плохой сон с ночными страхами, сновидениями, храпом, с эпизодами двигательного беспокойства, ночного энуреза (вследствие повышения содержания углекислоты и недостаточности кислорода в крови, что приводит к расслаблению сфинктеров) (С.И. Мостовой, Е.Д. Марченко, 1970).

Затруднение носового дыхания и ограничение подвижности мягкого неба вследствие нарушения крово­обращения в нем, а также изменения объема верхних резонаторов (нoсоглотки, окoлоносовых пазух) вызывают нарушение речевой функции, названное rhinolalia clausa posterior (В.И. Воячек, 1937). При этом дети с трудом произносят носовые согласные звуки, речь у них глухая, отрывистая.

Дети с аденоидами, дышащие ртом, находятся в состоянии постоянного кислородного голодания. Грудная клетка у них более узкая и уплощена с боков, грудина выпячена вперед («куриная грудь»).

Многие авторы указывают на связь аденоидитов с заболеваниями среднего уха (А.А. Лайко с соавт., 2000; 2001). В основе этой взаимосвязи лежит механическая закупорка слуховой трубы или сдавление ее глоточного устья аденоидными разрастаниями. Частые средние отиты, причиной которых является хронический аденоидит, могут привести к тугоухости, что скажется на формировании речи ребенка (А.А. Лайко, Д.И. Заболотный, В.А. Лайко, 2001). Хроническое воспаление глоточной миндалины (аденоидит) вызывает интоксикацию, сенсибилизацию организма, нарушает защитные способности слизистой оболочки верхних дыхательных путей, способствует возникновению и развитию местных и общих заболеваний. Хронический аденоидит, по заключению А.Д. Тычинского (1993), характеризуется симптомами интоксикации (общая слабость, субфебрилитет, расстройства функции сердечно-сосудистой системы), местными изменениями (нарушение носового дыхания, слизисто-гнойные выделения из носа, полоска слизи по задней стенке глотки), расстройством состояния нервной системы (раздражительность, тревожный сон, энурез).

Удаление глоточной миндалины (аденотомию) В. Мейер впервые провел в феврале 1868 года в Копенгагене по собственной методике и сконструированными им самим инструментами. Эта операция является не только самым распространенным оперативным вмешательством у детей, а, пожалуй, может считаться самым успешным хирургическим методом лечения вообще, т.к. с ее помощью (если она проведена вовремя и правильно) можно оказать влияние на работу органов дыхания и слуха, физическое и умственное развитие ребенка и решительным образом определить его дальнейший жизненный путь. Эта операция проводится уже многими поколениями врачей во всем мире в самых обычных медицинских учреждениях и в огромном количестве.

Аденоидные вегетации — одно из распространенных патологических состояний ЛОР-органов с отчетливой тенденцией к росту. Так, в 1950–60 гг. аденоиды встречались у 4–16 % детей (И.И. Щербатов, 1955; К.А. Дренова и др., 1961), в 1970–80 гг. это количество увеличилось до 9,9–29,2 % (Г.С. Протасевич с соавт.,1989), а в 1999 г., как отмечают А.П. Давыдова, Т.В. Золотова, данной патологией страдает уже 37–76 % детей.

Глоточная миндалина является одним из структурно оформленных скоплений так называемой лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT — mucosa associated lymphoid tissue), и принимает участие в механизмах иммунной защиты. Так же, как и другие образования лимфоглоточного кольца, ГМ вместе с неспецифическими защитными факторами (мукоцилиарный транспорт, продукция лизоцима, интерферона и др.) осуществляет барьерную функцию слизистых оболочек верхних дыхательных путей (Горо Моги, Сатору Кодама, 2000; Т.И. Шустова, М.Б. Самотокин, 2000).

В связи с высокой ролью лимфоидной ткани глотки в формировании иммунологической защиты организма сегодня значительно сужены показания к хирургическому лечению поражений небных и глоточной миндалин, а приоритет отдается проведению консервативной терапии. Если роли небных миндалин в иммунном ответе посвящено много работ как отечественных, так и зарубежных исследователей, то о глоточной миндалине в этом процессе сведений недостаточно. К тому же недостаточно разработано консервативное лечение воспаления, в том числе и аллергического, глоточной миндалины.

Одной из важнейших функций глоточной миндалины является формирование IgА-продуцирующих иммуноцитов для обеспечения гуморального иммунитета слизистой оболочки верхних дыхательных путей. По мнению исследователей (В.В. Кищук, 1996; Г.Д. Тарасова и М.А. Мокроносова, 1999; Д.И. Заболотный и соавт., 2001), проведение аденотомии при гипертрофии глоточной миндалины по клиническим показаниям (нарушение дыхания, заболевания среднего уха, появление храпа и др.) нарушает структурно-функциональные взаимоотношения, приводит к иммунной недостаточности слизистой оболочки не только локального участка носа и глотки, но и организма в целом. Это может увеличить частоту острых респираторных инфекционных заболеваний или явиться пусковым моментом для развития хронического воспаления в носу и околоносовых пазухах.

Клинически очень трудно отличить аденоидита бактериальной природой от аллергического воспаления, ведь АР у детей проявляется симптомами раздражения слизистой оболочки носа: зудом, чиханием, слизистыми выделениями из носа, стеканием слизи в носоглотку и симптомом ночного кашля из-за этого, затруднением носового дыхания. Прогрессирующее снижение слуха вследствие рецидивирующего острого или экссудативного отита у ребенка также должно насторожить врача относительно возможного АР. При осмотре ребенка, страдающего АР, обращают внимание на бледное лицо с отеками, темные круги под глазами, полуоткрытый рот, сухие потрескавшиеся губы, воспаленные веки, покраснение и мацерацию кожи кончика носа и над верхней губой. Описанная симптоматика может отражаться на качестве жизни ребенка: 11–25 % больных АР детей отмечают снижение трудоспособности и школьной успеваемости, концентрации внимания, кое-кто по этим причинам вынужден пропускать занятия в школе. Покашливание, чихание, постоянное шмыгание носом могут вызывать насмешки окружающих, стать причиной изоляции ребенка в школьном или дошкольном коллективе.

Состояние проблемы

Следует констатировать, что сегодня основным методом лечения при гипертрофии глоточной миндалины (аденоидных вегетациях) является хирургический — аденотомия. Однако она не всегда приводит к ликвидации патологического состояния, поскольку часто возникают после­- операционные рецидивы гипертрофии и воспаления глоточной миндалины. Аденотомия в 1950-е годы применялась столь широко, что около 50 % детского населения США и Великобритании было лишено миндалин. Впоследствии было установлено, что именно этот контингент чаще всего страдал от полиомиелита, особенно его бульбарной формы.

По мнению разных авторов, частота послеоперационных рецидивов АВ колеблется от 4 до 75 %. Этому способствуют недостаточно полное удаление АВ во время операции, особенности анатомического строения черепа и носовой части глотки, инфицированность лимфоидной ткани и, самое главное, аллергия. У детей, страдающих аллергическими заболеваниями дыхательных путей (аллергический ринит, бронхит, бронхиальная астма), очень часто отмечается увеличение объема глоточной миндалины за счет аллергического отека. Оперативное лечение дает очень кратковременный результат и приводит к быстрому рецидиву заболевания или, что отмечено многими авторами, может привести к возникновению приступов бронхиальной астмы, если ее не было ранее.

Вопросы сочетания и взаимовлияния АР, аденоидов и бронхиальной астмы, влияния аденотомии на дальнейшее течение АР остаются еще недостаточно изученными и требуют серьезного подхода. Пока еще нет ответа на вопрос, увеличивает ли риск развития бронхиальной астмы удаление аденоидных вегетаций.

Однако риск аденотомии и возникновение негативных последствий нарушения иммунологического барьера, а также рецидива АВ может быть в значительной мере снижен за счет локального применения фармакологических препаратов.

В связи с этим становится актуальной разработка консервативных методов лечения хронического аденоидита с целью сохранения глоточной миндалины, особенно у детей с аллергическими заболеваниями дыхательных путей.

Возникает ряд вопросов:

1. Как соотносятся увеличение и воспаление глоточной миндалины с течением аллергического ринита?

2. Могут ли хронический аденоидит и аллергический ринит быть одной, аллергической, этиологии?

3. Как лечить такие сопряженные заболевания?

Исходя из этого, мы провели исследования, цель которых — повышение эффективности терапии хронического аденоидита у детей с аллергическими заболеваниями дыхательных путей.

Для достижения поставленной цели нами проведены клинические исследования 2140 детей дошкольных и школьных организованных коллективов для выявления распространенности аденоидных вегетаций и хронического аденоидита, определения у них аллергических заболеваний и изучения связи между ними.

Смотрите так же:  Синусит во лбу

Результаты исследований

В результате проведенных массовых осмотров детей у 1212 человек из 2140 (60,6 %) выявлена гиперплазия лимфоидной ткани в носоглотке (аденоиды 1–3-й степени), что значительно превышает республиканские статистические показатели по обращаемости (1,7–2,3 %).

При клинико-аллергологическом обследовании аллергические проявления со стороны дыхательных путей выявлены у 25,2 % (каждый 4-й ребенок!). Эти 306 человек и явились той группой пациентов, у которых изучались особенности течения аденоидита на фоне АР, проводились лечебные мероприятия, выбирался наилучший способ лечения.

Анализ частоты аллергических заболеваний (аллергический ринит, бронхиальная астма и дерматит) и значительной гипертрофии аденоидных вегетаций показал, что рост частоты аденоидов с возрастом совпадает с ростом респираторной аллергии, и наоборот. В качестве причины наиболее часто выступают бытовые аллергены (домашняя пыль, перо по­душки, шерсть животных, тараканы) и плесневые грибки.

Бактериологическое исследование с поверхности глоточной миндалины показало, что наиболее часто определяется полиморфный характер микрофлоры с преобладанием стафилококка как в чистом виде, так и в комбинации со стрептококком.

Учитывая, что у каждого четвертого ребенка (25,2 %) с аденоидами был выявлен аллергический ринит, а также понимая значительную роль глоточной миндалины как органа в осуществлении общего и местного иммунитета, проведены исследования по оценке иммунитета среди этих детей.

Проведенные исследования по определению местного иммунитета показали, что аллергическая перестройка происходит в основном из-за микробным аллергенов и носит реагиновый характер. Наличие аллергии существенно снижает уровень гуморальных факторов местного иммунитета, в первую очередь концентрацию секреторного IgА, как в ткани, так и в секретах верхних дыхательных путей.

Сегодня одним из наиболее эффективных средств лечения аллергического ринита являются интраназальные аэрозоли кортикостероидов. Оценено одновременное влияние топических стероидов на состояние глоточной миндалины у детей, принимающих препарат с целью лечения АР.

Наблюдения проведены у 30 больных детей с диагнозом: хронический аденоидит, гипертрофия глоточной миндалины 2–3-й степени, аллергический круглогодичный ринит. Топические стероиды назначались детям с аллергическим ринитом согласно инструкции и соответственно возрасту: назонекс (мометазона фуроат) — с 2 лет, фликсоназе (флутиказона пропионат) — с 4 лет в виде назального водного спрея, вводился 2 раза в день (утром и вечером) по впрыскиванию в каждую половинку носа. В одной вдыхаемой порции содержится 50 мкг препарата. Таким образом, суточная доза составляет 200 мкг. Больные получали препарат по описанной схеме с длительностью применения 1–2–4 недели, после чего у детей проводилась щадящая биобсия глоточной миндалины и ткань подвергалась морфогистохимическому и иммунологическому анализу. Во всех случаях собирали слюну и получали периферическую кровь до и после проведения локальной фармакотерапии.

Изучение содержания гормонов в ткани глоточной миндалины и сыворотке крови у различных групп пациентов показало, что в ткани глоточной миндалины препарат начинает накапливаться уже к концу 2-й недели применения, превосходя значения исходного уровня в 1,5–2 раза. К концу 4-й недели применения уровень кортизола в ткани находится на уровне физиологических значений в сыворотке крови и превосходит физиологический уровень содержания в ткани практически в 8 раз, что сопровождается выраженным иммунодепрессорным влиянием.

Было установлено, что среди клеток глоточной миндалины при использовании топических стероидов в течение 4 недель, но не ранее, выявлялось достоверно меньше IgA-антителопродуцентов, в экстрактах ткани также выявлялось меньшее содержание секреторного IgА. А при однонедельном сроке применения ГКС-препарата отмечалась отчетливая и достоверная тенденция к стимуляции продукции IgA.

Получается, что оптимум использования топических кортикостероидов лежит в области между одной и двумя неделями лечения.

Нами проведено изучение отдаленных результатов консервативной терапии с использованием топических стероидов и хирургического вмешательства — аденотомии у детей с аденоидными вегетациями и аллергическим ринитом.

Оценка результатов проведенного лечения производилась непосредственно после завершения курса лечения и в более отдаленные сроки (через 3, 6 и 12 месяцев).

Непосредственные клинические результаты к концу лечения показали, что положительная динамика отмечена во всех группах, у всех детей к концу курса лечения наблюдался высокий положительный клинический результат.

Дальнейшее наблюдение за детьми в течение года позволило сделать следующие заключения:

1. У детей 1-й группы, леченных только топическими ГКС, непосредственный высокий результат (74,3 %) является стойким на протяжении 6 месяцев, затем несколько снижается (всего на 5,7 %) к концу года наблюдения.

2. Наблюдение за пациентами 2-й группы на протяжении 12 месяцев показало нестойкий характер достигнутых результатов, ухудшение проявляется спустя 1 месяц после операции. Особенно четко это отмечается к концу года наблюдения, когда хороший результат отмечен только в 21,8 % наблюдений, а рецидив аденоидов и ринита выявлен у 38,2 %.

Результаты проведенных морфогистохимических исследований позволяют сделать заключение: использование топических кортикостероидов стимулирует и в значительной степени восстанавливает у детей с аденоидами и аденоидитом основную функцию глоточной миндалины, а именно воспроизводство иммунокомпетентных клеток различных клонов, что способствует формированию иммунного барьера слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Об этом свидетельствуют увеличение числа четко дифференцированных лимфоидных фолликулов с типичной цитоархитектоникой их клеточного состава, существенное нарастание зрелых иммунопродуцентов. Определяемую картину насыщения лимфоцитами выносящего лимфатического русла следует рассматривать как проявление стимулирующего воздействия комбинированной терапии на процессы регенерирования лимфоидных клеток аденоидов.

Таким образом, проведенные исследования показали, что у детей с аденоидами и аденоидитами, которые протекают на фоне аллергических заболеваний дыхательных путей, предпочтение в лечении следует отдавать консервативной терапии с использованием топических глюкокортикостероидов, сохраняя при этом глоточную миндалину как функционально активный орган иммунитета.

Заключение

Использование топических кортикостероидов для лечения круглогодичного аллергического ринита оказывает благоприятное влияние и на глоточную миндалину — стимулирует и в значительной степени восстанавливает у детей основную функцию глоточной миндалины — воспроизводство иммунокомпетентных клеток различных клонов, что способствует формированию иммунного барьера слизистых оболочек верхних дыхательных путей, предотвращает развитие таких более грозных аллергических заболеваний респираторного тракта, как астматический бронхит и бронхиальная астма, уменьшает число рецидивов аденоидита в отдаленном периоде.

Быстрое начало действия, значительное облегчение симптомов ринита и аденоидита повышает качество жизни ребенка. Простота и безболезненность введения лекарственных средств, отказ от метода промывания с помощью вакуума или оперативного лечения — вот основные преимущества предлагаемой терапии.

1. Воячек В.И. Основы оториноларингологии. — Л., 1937. — 359 с.

2. Горо Моги, Сатору Кодама. Иммунная система слизистой оболочки верхних дыхательных путей: от базовых принципов к назальным вакцинам // Рос. ринол. — 2000. — № 2. — С. 4-11.

3. Давыдова А.П., Золотова Т.В. Клинико-иммунологическое обоснование применения биоселена в лечении хронических аденоидитов у детей со вторичным иммунодефицитом // Рос. ринология. — 1999. — № 1. — С. 80.

4. Единак Е.Н. Аденоиды и воздухообмен верхнечелюстных пазух при гайморитах у детей // Журн. ушн., нос. и горл. бол. — 1982. — № 3. — C. 30-32.

5. Заболотный Д.И., Мельников О.Ф., Верес В.Н., Рильская О.Г. Иммунореабилитация после тонзиллэктомии // ЖВНХ. — 2001. — № 5д. — С. 73-74.

6. Козлов В.С. Роль местной терапии в лечении хронического аденоидита // РМЖ. — 2003. — Т. 10, № 20. — С. 910-914.

7. Кіщук В.В. Обгрунтування та ефективність консервативної терапії хворих на хронічний тонзиліт електромагнитним полем та тімічними імуномодуляторами: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.01.18 / Киевский НИИ отоларингологии. — К., 1996. — 20 с.

8. Лайко А.А., Заболотний Д.І., Синяченко В.В. Обсяг і методи обстеження об’єктивного статусу дітей з ЛОР-патологією. — К.: Логос, 2000. — 137 с.

9. Лайко А.А., Заболотный Д.И., Лайко В.А. Рецидивуючий середній отит. — К.: Логос, 2001. — 152 с.

10. Лопатин А.С. Эффективность «Назонекса» в лечении аллергического ринита и хронического полипозного риносинусита // Вестник оториноларингологии. — 2000. — № 4. — С. 60-63.

11. Мостовой С.И., Марченко Е.Д. Аденоидные разрастания у детей первого года жизни. — К.: Здоров’я, 1970.

12. Пискунов С.З., Пискунов Г.З. Морфологические и функциональные особенности слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Принципы щадящей эндоназальной хирургии. — М., 1991. — 48 с.

13. Протасевич Г.С., Сивчук Г.Г., Гаверда И.А. Осложнения аденотомий у детей // Вестник оториноларингологии. — 1989. — № 5. — С. 75-79.

14. Студеникин М.Я., Соколова М.С. Аллергические болезни у детей. — М.: Медицина, 1986.

15. Тарасова Г.Д., Мокроносова М.А. Клинико-лабораторные показания к аденотомии // Рос. рино­логия. — 1999. — № 1. — С. 92.

16. Тичинський А.Д. Комплексне лікування хронічного аденоїдиту: Автореф. дис. к.м.н. — Київ, 1993 — 18 с.

17. Шустова Т.И., Самоткин М.Б. Адренергическая иннервация носовых полипов и глоточной миндалины у детей // Вестник оториноларингологии. — 2000. — № 3. — С. 36-39.

18. Юнусов А.С., Быкова В.П. Аденотомия в комплексном лечении острого гайморита у детей // Вестник оториноларингологии. — 1988. — № 7. — С. 45-47.