Лечение вазомоторного ринита: международные тенденции и Российская практика Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Лопатин А. С.

Вазомоторный ринит наиболее широко распространенная форма хронического неаллергического ринита: только в США насчитывается 19 млн больных с неаллергическим (вазомоторным) ринитом. Еще 26 млн страдают от смешанных форм. В настоящее время не существует общепринятого определения и классификации заболевания. Более того, само существование данной формы ринита ставится под сомнение в последних версиях международных рекомендательных документов.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Лопатин А.С.,

Treatment of vasomotor rhinitis: global trends and Russian practice

Vasomotor rhinitis is the most widespread form of chronic non-allergic rhinitis: in the U.S. there are 19 million patients with nonallergic (vasomotor) rhinitis. Another 26 million suffer from mixed forms. At present there is no universally accepted definition or classification of the disease. Moreover, the existence of vasomotor rhinitis is questioned in latest international guidelines.

Текст научной работы на тему «Лечение вазомоторного ринита: международные тенденции и Российская практика»

А.С. ЛОПАТИН, кафедра болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

ЛЕЧЕНИЕ ВАЗОМОТОРНОГО РИНИТА:

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ТЕНДЕНЦИИ И РОССИЙСКАЯ ПРАКТИКА

Вазомоторный ринит — наиболее широко распространенная форма хронического неаллергического ринита: только в США насчитывается 19 млн больных с неаллергическим (вазомоторным) ринитом.

Еще 26 млн страдают от смешанных форм. В настоящее время не существует общепринятого определения и классификации заболевания. Более того, само существование данной формы ринита ставится под сомнение в последних версиях международных рекомендательных документов.

Ключевые слова: вазомоторный ринит, клиника, диагностика, риноскопия

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ

Понятия «вазомоторный ринит» (ВР), «нейровегетативная форма ВР» (по классификации Л.Б. Дайняк), «идиопатиче-ский», или «неинфекционный неаллергический хронический», ринит (NANIPER — nonallelic noninfectious perennial rhinitis) включают в себя группу схожих по клиническим проявлениям и патогенезу заболеваний, которые могут быть вызваны различными причинами. ВР — наиболее широко распространенная форма хронического неаллергического ринита. По данным R.A Settipane (2003), только в США насчитывается 19 млн больных с неаллергическим (читай: вазомоторным) ринитом, а еще 26 млн страдают от смешанных форм, т. е. таких, где аллергия является не единственной причиной клинических проявлений заболевания.

В настоящее время не существует общепринятого определения и классификации ВР, более того, само существование данной формы ринита ставится под сомнение. В этом плане любопытными представляются результаты анкетирования оториноларингологов, проведенного по инициативе Российского общества ринологов в 2012 г. С тем чтобы получить представления о тенденциях, существующих в разных регионах РФ, анкетирование проводилось в Москве, Московской области, Хабаровском и Приморском краях. Общее число респондентов 194 лор-врача.

Полученные результаты довольно наглядно позволяют судить о том, какой смысл наши врачи вкладывают в понятие ВР и как они пытаются его лечить.

Термин ВР в последние годы подвергается в чем-то вполне обоснованной критике. Современные согласительные документы, изданные под эгидой ВОЗ и Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии EAACI, вообще не рекомендуют использовать его при постановке диагноза. Основным аргументом в этой связи является то, что нарушения вазомоторной иннервации, которые лежат в основе патогенеза ВР, в значительной степени присутствуют при всех формах ринита, за исключением, пожалуй, атрофиче-ского. В результате диагноз ВР становится чем-то вроде мусорной корзины, куда попадают все те формы ринита,

истинную природу которых не удалось установить либо ввиду диагностической сложности конкретного клинического случая, либо из-за отсутствия у врача возможности или желания провести необходимые дополнительные обследования (J.P. Corey, 2003).

В нашей стране даже многие студенческие учебники предлагают придерживаться классификации Л.Б. Дайняк (1966), подразделяющей ВР на аллергическую и нейровегетативную формы. Поскольку эффективных методов консервативного лечения т. н. нейровегетативной формы ВР на сей день не существует, многие больные после безуспешной серии внутриносовых блокад направляются на хирургическое лечение. Результат такого лечения зачастую бывает печальным: недиагностированная аллергия, манифестация процесса в полости носа, прогрессирование пока не проявлявшей себя клинически бронхиальной гиперреактивности и трансформация ее в бронхиальную астму.

Проведенный опрос достаточно убедительно свидетельствует о том, что классификация Л.Б. Дайняк хотя и не идет в ногу с современными тенденциями, но остается довольно живучей. Более 50% врачей с опытом работы более 10 лет по-прежнему смешивают понятия «аллергический» и ВР, что, безусловно, приводит к определенной путанице в диагностике (рис. 1). Обнадеживает, что молодые врачи все же чаще не считают аллергический ринит вариантом ВР.

На наш взгляд, не следует применять термин ВР в тех случаях, когда есть возможность уложить данный клинический случай в одну из известных имеющих самостоятельный патогенез нозологических форм, таких как круглогодичный (пер-

Рисунок 1. Результаты анкетирования: ответы на вопрос «Считаете ли аллергический ринит вариантом ВР?»

систирующий) аллергический ринит, неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (НАРЭС), медикаментозный, гормональный (ринит беременных, ринит пубертатного периода) или пищевой ринит. Чтобы не усложнять формулировку диагноза, в группу ВР можно отнести те случаи, которые связаны с воздействием физических раздражителей, химических и токсических факторов, а также т. н. рефлекторный, или психогенный, ринит, при котором развитие сосудистого дисбаланса связано с лабильностью центральной и вегетативной нервной системы (А.С. Лопатин, А.В. Варвянская, 2008). Понятно, что как бы тщательно не проводились сбор анамнеза и обследование, всегда останутся случаи, где выявить причину ринита так и не удастся. Для этой категории пациентов и предназначен диагноз «идиопатический ВР». Следует учитывать большое число смешанных форм ^.Л. Settipane, 2003), при которых к появлению симптомов ринита приводят различные причины, а также таких форм, где роль различных этиологических факторов не может быть четко определена.

■ Понятие «вазомоторный ринит» включает в себя группу схожих по клиническим проявлениям и патогенезу заболеваний, которые могут быть вызваны различными причинами. ВР — наиболее широко распространенная форма хронического неаллергического ринита.

■ вызванный физическими, химическими и токсическими факторами;

■ гормональный (ринит беременных, ринит пубертатного периода и др.);

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Надежных специфичных методов диагностики ВР не существует, поэтому этот диагноз обычно устанавливают путем исключения сходных форм и тщательного выявления факторов, провоцирующих появление симптомов ринита (С. Bachert, 2004; А.С. Лопатин, 2010). По клиническим проявлениям все виды персистирующего (круглогодичного) ринита довольно схожи, все же при детальном расспросе больного можно выявить некоторые косвенные подтверждения правильного диагноза. Ведущими симптомами ВР чаще бывают постоянное или периодическое затруднение носового дыхания и выделения, стекающие в носоглотку. Заложенность носа обусловлена увеличением в объеме нижних носовых раковин в результате повышенного кровена-

полнения сосудов и возникает обычно в виде приступов, сопровождающихся появлением обильных водянистых выделений, которые после высыхания не оставляют следов на платке, и многократным чиханьем. Пациенты отмечают перемежающуюся заложенность то одной, то другой половины носа, что бывает особенно выражено в горизонтальном положении тела при переворачивании с боку на бок. Весьма типичные для аллергического ринита сопутствующие симптомы конъюнктивита совсем не характерны для ВР.

В отличие от аллергического ринита, дебютирующего обычно в более раннем возрасте, ВР обычно развивается у лиц старше 20 лет, причем чаще им страдают женщины (КА. Settipane, 2003). Примерно у половины больных при тщательном сборе анамнеза можно установить, что симптомы хронического ринита стали постоянными после перенесенной респираторной инфекции (Л.Б. Дайняк, 1966). Довольно часто пациенты указывают на длительное применение (иногда многократное ежедневно в течение нескольких лет) сосудосуживающих капель с целью уменьшения заложенности носа, являющейся для них основным и мучительным симптомом. Со временем возникает необходимость повышения дозы препарата для достижения большего эффекта, что способствует развитию медикаментозной зависимости, гиперплазии нижних носовых раковин и еще больше усугубляет дисбаланс вегетативной нервной системы (Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов, 2006). При сборе анамнеза и клиническом обследовании больных ВР могут быть выявлены признаки ваготонии: акроцианоз, красный дермографизм, повышенное потоотделение, снижение температуры тела, бра-дикардия, пониженное артериальное давление, повышенная сонливость, ипохондрия, неврастения (С.М. Пухлик, 1999).

При передней риноскопии или осмотре эндоскопом нижние носовые раковины выглядят увеличенными, плохо сокращаются при анемизации, их слизистая оболочка застойно гиперемирована, цианотична, иногда бледная, с кровоизлияниями. Увеличенные носовые раковины нередко не позволяют увидеть при передней риноскопии деформации задних отделов перегородки носа, которые являются истинной причиной вазомоторных явлений.

Смотрите так же:  Боль в груди при кашле при орз

Прежде чем поставить диагноз ВР, врач обязательно должен исключить аллергическую природу заболевания путем постановки кожных проб с основными аллергенами либо исследования сыворотки на содержание специфических ^Е. В дифференциальной диагностике с НАРЭС помогает исследование эозинофилии носового секрета. Методы объективной оценки носового дыхания (риноманометрия, акустическая ринометрия) также неспецифичны и имеют второстепенное значение. Определенную помощь в выявлении гипер-эргической реакции на неспецифические стимулы оказывают провокационные тесты с гистамином, метахолином и холодным воздухом, электрофоретический анализ назального секрета (У. ^исЫ et а1., 2002; Е Тоэип et а1., 2002), но эти методики сложны и их стандартизация остается пока делом будущего.

Наше исследование показало, что большинство российских лор-врачей, независимо от возраста и стажа работы,

основными методами диагностики ВР считают сбор типичных жалоб и анамнеза и переднюю риноскопию, реже используют эндоскопическое исследование (рис. 2).

Рисунок 2. Ответы врачей на вопрос анкеты «Какой, по вашему мнению, основной критерий диагностики ВР (можно указать несколько пунктов)?»

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ВР

Различные стимулы могут посредством рефлексов изменять активность вегетативной нервной системы полости носа и, следовательно, тонус сосудов и деятельность желез слизистой оболочки носа. Стимулы эти могут быть самыми разнообразными и неожиданными. Например, симптомы рефлекторного ринита могут иногда развиваться при контакте с ярким солнечным светом.

Как одну из разновидностей рефлекторного ринита описывают вазомоторный пищевой ринит. Его классические проявления — обильные водянистые выделения из носа во время приема пищи (обычно горячей или острой). Эта форма ринита развивается преимущественно у мужчин старше 50 лет, патогенез ее не совсем ясен, но можно с уверенностью сказать, что данный рефлекс опосредуется блуждающим нервом. Пиво, вино и другие алкогольные напитки также могут вызывать вазодилатацию и заложенность носа.

Истинные формы вазомоторного пищевого ринита следует отличать от специфической формы аллергического ринита, вызванной сенсибилизацией к пищевым продуктам, а также перекрестных аллергических реакций с различными пищевыми продуктами растительного происхождения у больных с аллергией к пыльце растений. В отличие от вазомоторного, аллергический пищевой ринит чаще встречается у детей и редко бывает единственным проявлением пищевой сенсибилизации. Обычно симптомы ^Е-зави-симого пищевого ринита сопровождаются крапивницей, отеком губ и лица, а также бронхоспазмом. Вазомоторный пищевой ринит, напротив, характерен для взрослых людей, и ринорея, как правило, бывает его единственным проявлением. Говоря о ВР, связанном с приемом алкогольных напитков, также следует быть осторожным, т. к. схожие симптомы могут быть вызваны ¡^-зависимой грибковой аллергией. В последнем случае заложенность носа, ринорея и приступы чиханья могут возникать после употребления содержащих продукты брожения алкогольных напитков: молодых и шампанских вин, пива и др.

Холодовой ринит является еще одной из форм рефлекторного ВР. Основную роль в его патогенезе играет неспецифическая назальная гиперреактивность. Для этой формы ринита характерны внезапные приступы чиханья, ринорея и, чуть позже, заложенность носа, которые появляются при охлаждении ног, кистей рук, лица или на сквозняке. Вдыхание холодного воздуха или нахождение на морозе должно и в норме приводить к физиологическому набуханию кавернозной ткани носовых раковин и увеличению носового сопротивления. Этот механизм препятствует попаданию в легкие не согретого в верхних дыхательных путях и не подготовленного для оптимального кислородного обмена воздуха. У лиц с назальной гиперреактивностью попадание в полость носа холодного воздуха вызывает гиперэргическую сосудистую реакцию, сопровождающуюся резкой манифестацией симптомов ринита.

Для подтверждения диагноза холодового ринита можно использовать провокационные тесты, основанные на объективной оценке назальной резистентности после воздействия триггерного фактора. Провокационный тест холодным воздухом считают более информативным и достоверным, чем провокацию с гистамином. Дифференциальная диагностика играет первостепенную роль и при этой форме ВР, т. к. переохлаждение является одним из триггерных факторов, способных провоцировать манифестацию симптомов аллергического ринита. В связи с этим постановка кожных проб с аллергенами у больных холодовым ринитом весьма желательна.

Поскольку в большинстве случаев приступы рефлекторного ринита носят явно ситуационный характер, устранение или ограничение контакта с триггерными факторами может иметь решающее значение. Те формы рефлекторного ринита, при которых превалирующим симптомом являются обильные выделения из носа (т. н. пароксизмальная ринорея, про-фузная ринорея, секреторный ринит, секреторная ринопатия и др.), в т. ч. и пищевой ринит, обычно не поддаются лечению топическими кортикостероидными и антигистаминными препаратами.

Медикаментозный ринит. Существуют две основные формы этого заболевания. Первая из них развивается в результате длительного (свыше 10—15 дней) использования топических сосудосуживающих препаратов — деконгестан-тов. Эти препараты по механизму своего действия являются а-адреномиметиками и выпускаются обычно в форме носовых капель, реже — аэрозолей. Следует заметить, что любые вкладыши-инструкции по применению этих препаратов (если их вообще удается найти в коробочке с флаконом) очень расплывчато указывают максимальные сроки применения препарата и слишком лаконично говорят о возможных нежелательных последствиях длительного приема и передозировки.

При сборе анамнеза большинство пациентов с первой формой медикаментозного ринита поведают врачу довольно типичную историю. После очередной респираторной инфекции заложенность носа и затруднение носового дыхания никак не проходили самостоятельно и требовали

Рисунок 4. Ответы врачей на вопрос «Какой вариант лечения ВР вы считаете наиболее эффективным?»

регулярного, по несколько раз в день, применения сосудосуживающих капель. Со временем другие симптомы заболевания (сухость и першение в горле, кашель, разбитость) прошли, однако отсутствие адекватного носового дыхания вынуждало прибегать к все более регулярному закапыванию в нос деконгестантов. В результате этого развивается привыкание или медикаментозная зависимость (тахифилак-сия). Пациентам приходится применять их по несколько раз в день и постоянно носить флакон с любимым препаратом в кармане или сумочке. Опыт свидетельствует о том, что чаще и быстрее других деконгестантов развитие тахифи-лаксии и, следовательно, наиболее тяжелые формы медикаментозного ринита вызывает применение нафазолина (нафтизин, санорин и др.).

Вторая форма медикаментозного ринита развивается при регулярном системном применении ряда лекарственных средств. Практически все препараты для лечения артериальной гипертензии болезни вызывают повышение кровенаполнения в полости носа, поэтому основным и чаще всего единственным симптомом этой формы ринита будет той или ной степени выраженности затруднение носового дыхания. Другие симптомы ринита, как правило, отсутствуют. Чаще других к развитию медикаментозного ринита приводят резерпин, фентоламин, гуанетидин, метилдопа, празозин и ингибиторы АПФ. Некоторые нейролептики (хлорпромазин) и пероральные противозачаточные средства могут вызывать подобный эффект. Единственным вариантом лечения такой формы медикаментозного ринита является коррекция проводимой терапии. Исключительное значение здесь приобретает грамотно собранный анамнез и хорошее знание лор-врачом общей фармакологии. Следует в деталях расспросить пациента обо всех лекарственных препаратах, которые он

Рисунок 3. Схема лечения вазомоторного (медикаментозного) ринита (А.С. Лопатин, 2010)

интраназальные ГКС (Будесонид, БДП, МФ) 400 мкг/сут не менее месяца промывание полости носа изотоническим/ буферным раствором физиотерапия: электрофорез/фонофорез и др.

по мере проявления действия препарата снизить и постараться совсем отказаться от сосудосуживающих капель нет эффекта

короткий курс системной кортикостероидной терапии: преднизолон в дозе 0,5 мг/кг/сут в течение 10—12 дней нет эффекта

Аллергический и вазомоторный ринит: универсальное решение

Авторы: Свистушкин В.М. (ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)), Шевчик Е.А. (ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва), Федоскова Т.Г. (ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, Москва)

Воспалительные заболевания полости носа – риниты – одна из самых распространенных патологий верхних дыхательных путей. В то время как симптомы острого ринита, сопровождающие практически каждый эпизод острого респираторно-вирусного заболевания, быстро регрессируют, клинические проявления хронических ринитов, такие как затруднение носового дыхания, отделяемое из полости носа, значительно снижают качество жизни пациентов. Аллергический ринит является одной из наиболее распространенных форм хронических ринитов, для лечения которого широко применяются антигистаминные препараты. Азеластин в форме назального спрея представляет собой антигистаминное средство II поколения, предназначенное для лечения аллергического и неаллергического ринитов как у взрослых, так и у детей. Он характеризуется быстрым началом действия (через 15 мин), возможностью подбора дозы (по 1 или 2 впрыскивания в каждый носовой ход 2 раза в день) и режима дозирования (применение постоянное или по необходимости). В статье приводятся результаты клинических исследований по сравнению азеластина и других лекарственных препаратов, использующихся для лечения аллергического ринита, а также результаты исследования профиля безопасности препарата.

Ключевые слова: аллергический ринит, азеластин в форме назального спрея, неаллергический ринит. Для цитирования: Свистушкин В.М., Шевчик Е.А., Федоскова Т.Г. Аллергический и вазомоторный ринит: универсальное решение // РМЖ. Оториноларингология. 2016. № 4. С. 257–261.

Для цитирования: Свистушкин В.М., Шевчик Е.А., Федоскова Т.Г. Аллергический и вазомоторный ринит: универсальное решение // РМЖ. 2016. №4. С. 257-261

Inflammatory diseases of the nose, rhinitis, are one of the most common disorders of the upper airways. While the symptoms of acute rhinitis which accompanies almost every episode of viral respiratory infection rapidly regress, clinical signs of chronic rhinitis (nasal congestion, rhinorrhea) significantly reduce patients’ quality of life. Allergic rhinitis is one the most common types of chronic rhinitis. Antihistamines are widely used for the treatment of allergic rhinitis. Azelastine nasal spray is a second-generation antihistamine which is indicated for the treatment of allergic and non-allergic rhinitis both in adults and children. It is characterized by rapid onset of action (15 min) and the capability of dosage (1 or 2 sprays in each nostril twice a day) and regimen (on permanent or as-needed basis) adjustment. The paper summarizes the results of clinical studies which compare azelastine and other drugs used to treat allergic rhinitis as well as the results of safety studies.

Смотрите так же:  Лечение отрубевидного лишая кожи головы

Key words: allergic rhinitis, azelastive nasal spray, non-allergic rhinitis. For citation: Svistushkin V.M., Shevchik E.A., Fedoskova T.G. Allergic and vasomotor rhinitis: universal solution // RMJ. Otorhinolaryngology. 2016. № 4. P. 257–261.

В статье рассмотрены вопросы лечения аллергического и вазомоторного ринита

Актуальность проблемы хронических ринитов обусловлена широкой распространенностью данной патологии, а также значительным влиянием симптомов заболевания на качество жизни пациентов.
Согласно классификации ВОЗ 1994 г. хронические риниты подразделяют на аллергический ринит (АР) и «прочие», к которым относятся идиопатический, медикаментозный, профессиональный, гормональный, атрофический и др.
Одной из наиболее распространенных форм хронического ринита является АР, который представляет собой заболевание слизистой оболочки полости носа, характеризующееся иммуноглобулин-Е(IgE)-опосредованным воспалением, сопровождающееся заложенностью носа, зудом в носу, чиханием и иногда конъюнктивитом и слезотечением, возникающими после контакта с аллергеном. Данное заболевание имеет не только огромную клиническую, но и социальную значимость, т. к. оказывает существенное влияние на активность больных, учебу в школе, профессиональную деятельность и в целом приводит к снижению качества жизни [1–4].
АР является широко распространенным заболеванием, которым страдают 10–20% населения Земли. Большая распространенность отмечается в промышленно развитых странах, где, по данным эпидемиологических исследований, этой патологией страдают 20% взрослого населения. В разных регионах Российской Федерации распространенность АР колеблется в пределах от 12,7 до 24% [5].
В последние годы отмечается ежегодный рост заболеваемости АР, при этом пик заболеваемости приходится на возраст от 18 до 24 лет [1, 6].
В настоящее время не существует общепризнанной теории роста числа больных АР, разные исследователи в качестве факторов риска развития АР рассматривают генетическую предрасположенность, повышение уровня иммунизации населения, увеличение потребления антибиотиков, ухудшение экологической обстановки, изменение климата (глобальное потепление), урбанизацию, стресс как образ жизни и др. [4, 7, 8].
АР вызывает развитие других заболеваний дыхательных путей и уха, в частности, почти в 1/4 случаев приводит к развитию острого и хронического отита, у 1/3 больных возникает хронический риносинусит. АР следует считать фактором риска развития бронхиальной астмы, поскольку она развивается у 80% больных непосредственно на фоне АР [1, 4, 9].
В настоящее время классификация АР (согласительные документы по АР EAACI//WAO, ARIA 2008) строится с учетом симптомов и показателей качества жизни больных. Выделяют интермиттирующий и персистирующий ринит на основании длительности сохранения симптомов; легкий, средней тяжести и тяжелый – на основании выраженности симптомов и степени ухудшения качества жизни.
При легкой форме у пациента имеются незначительные клинические признаки болезни, не нарушающие дневную активность или сон. Пациент осознает наличие проявлений заболевания и, может быть, готов лечиться, но делает это не всегда. Ринит средней тяжести характеризуется тем, что симптомы нарушают сон пациента, препятствуют работе, учебе, занятиям спортом. Заметно снижается качество жизни. При тяжелой форме ринита симптомы настолько выражены, что пациент не может нормально работать, учиться, заниматься спортом, проводить досуг в течение дня и спать ночью, если не получает лечения.
Термин «эпизодический» (интермиттирующий) означает, что проявления АР беспокоят больного менее 4 дней в неделю или менее 4 нед. в году. Термин «частое (персистирующее) наличие симптомов» означает, что пациент отмечает проявление симптомов заболевания более 4 дней в неделю или более 4 нед. в году.
В нашей стране также используется классификация, которая отражает характер течения заболевания. Наиболее часто в клинической практике АР подразделяют на сезонный и круглогодичный.
Причиной персистирующего (круглогодичного) АР чаше всего служат аэроаллергены жилищ: клещей домашней пыли, домашних животных (перхоть, слюна, моча, секрет сальных и перианальных желез кошек, собак, морских свинок, лошадей), грибов, внутрижилищных насекомых, некоторых домашних растений. У 2–30% населения имеется сенсибилизация к кошачьим аллергенам, а в определенных социальных группах сенсибилизация к аллергенам тараканов может быть более распространенной, чем к домашней пыли [5].
Интермиттирующий (сезонный) АР вызывает пыльца различных растений, включая травы (амброзия, артемизия, паритария) и деревья (береза, кипарис, грецкие орехи, оливковое дерево). Заболеваемость зависит от географической зоны, сезона цветения растений и местного климата.
В отдельную форму может быть выделен профессиональный АР, который встречается у медицинских работников (латекс, протеолитические ферменты), полиграфистов, работников деревообрабатывающей промышленности (древесные опилки), мукомольного и кондитерского производства – «ринит пекарей» (компоненты муки), работников химической, парфюмерной и косметической промышленности [1, 4, 9].
Пусковым моментом возникновения АР является контакт между причинным аллергеном и слизистой оболочкой полости носа. В основном за счет дегрануляции тучных клеток это событие приводит к клинической раннефазовой реакции, которая характеризуется зудом, ринореей, чиханием. Последующий процесс аллергического воспаления, протекающий за счет выделения в ткани медиаторов воспаления (гистамин, триптаза, простагландин D2, лейко-триены (В4 и С4), кинины), приводит к тому, что в ткани слизистой оболочки начинают проникать различные воспалительные клетки: активированные эозинофилы, базофилы, моноциты и лимфоциты, которые высвобождают другие медиаторы, вызывающие местный отек и повреждение тканей, а также поддерживают общий воспалительный процесс. Клинически поздняя фаза аллергической реакции характеризуется заложенностью и обструкцией носовых ходов. Аллергическое воспаление, возникшее после контакта с аллергеном, сохраняется длительное время, т. е. имеются признаки персистирующего воспаления [1–3, 10].
При постановке диагноза АР огромное значение имеет сбор анамнеза, т. к. в большинстве случаев именно он позволяет установить связь клинических симптомов с экспозицией аллергена. Помимо оториноларингологического обследования, для подтверждения или исключения аллергической природы заболевания необходима консультация аллерголога. Постановка диагноза осуществляется на основании аллергологического, пищевого, фармакологического анамнеза, а также проведения кожного тестирования с причинными аллергенами. Выявленная с помощью кожных проб сенсибилизация к аллергену не всегда означает, что у пациента развиваются клинические проявления заболевания. Латентная сенсибилизация встречается у 24% жителей России и свидетельствует о высоком риске развития аллергопатологии [4]. В некоторых случаях (при наличии красного дермографизма, невозможности проведения кожного тестирования при выраженном системном процессе и др.) для подтверждения диагноза показано осуществление провокационных тестов с причинным аллергеном [11].
Дополнительным методом обследования является диагностика in vitro. При постановке диагноза важна корреляция между данными клинического и лабораторного специфического аллергологического обследования. Достоверным является определение уровня аллерген-специфических IgE в сыворотке крови с помощью иммуноферментного анализа, позволяющего выявить повышение их концентрации. В рутинной аллергологической практике с успехом применяются также методы молекулярной аллергодиагностики, используемые для картирования аллергенной сенсибилизации пациента на молекулярном уровне, с применением очищенных натуральных или рекомбинантных аллергенных молекул (компонентов аллергенов) вместо экстрактов аллергенов. Основными методами молекулярной аллергодиагностики являются система ImmunoCAP и наиболее современная платформа ISAC – технология, использующая чипы с иммобилизированными аллергенами на твердой фазе. К другим методам диагностики относятся цитологическое исследование секрета из полости носа, общий анализ крови, выявляющий эозинофилию, чаще возникающую в период обострения аллергического заболевания [4, 9, 12].
Лечение АР является поэтапным и зависит от клинической формы и степени тяжести заболевания. В период отсутствия клинических проявлений на момент обращения к врачу даже при наличии сенсибилизации к отдельным аллергенам и повышенного уровня общего и специфических IgE никаких лечебных мероприятий не требуется.
В предотвращении развития АР огромную роль играет отсутствие контакта с аллергенами, однако добиться полной их элиминации достаточно сложно. В ряде случаев проводится аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ), основанная на введении постепенно возрастающего количества аллергена для уменьшения выраженности симптомов, связанных с последующим воздействием причинного аллергена [1, 4].
Таким образом, основным методом лечения АР остается фармакотерапия, центральное место в которой занимают антигистаминные препараты.
Одним из препаратов, применяемых в терапии АР, является азеластина гидрохлорид (Аллергодил®), представляющий собой антигистаминный препарат II поколения.
Химическое название азеластина – 4-[(4-хлорфенил)метил]-2-(гексагидро-1-метил-1H-азепин-4-ил)-1(2H)-фталазинон (и в виде гидрохлорида). Структура молекулы препарата представляет собой семичленное кольцо (рис. 1).

Азеластин – белый кристаллический порошок горького вкуса, практически без запаха. Он растворим в дихлорметане и хлороформе, ограниченно растворим в пропиленгликоле и метиловом спирте, слабо растворим в глицерине, октиловом и этиловом спирте и практически не растворим в гексане.

Механизм действия
Механизм действия азеластина гидрохлорида обусловлен тем, что действующее вещество является высокоаффинным антагонистом Н1-гистаминовых рецепторов и обладает некоторым сродством к Н2-рецепторам. Благодаря этому препарат оказывает комплексное действие, оказывая не только противоаллергический эффект, но и блокируя воспалительную реакцию.
Азеластин подавляет высвобождение целого ряда субстанций, которые участвуют в формировании воспалительного ответа, таких как ФНО-α, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, ряд воспалительных цитокинов, включая IL-1β, IL-4, IL-6 и IL-8 [13–15]. В условиях in vitro азеластин уменьшает образование свободных радикалов эозинофилами и нейтрофилами человека, а также поступление кальция в клетку, индуцированное фактором активации тромбоцитов, тормозит высвобождение кининов (например, брадикинина и субстанции P), фактора активации тромбоцитов и лейкотриенов в условиях in vitro и in vivo. Лейкотриены способствуют расширению сосудов, повышению сосудистой проницаемости, что приводит к развитию отека, заложенности носа, продукции слизи и привлечению воспалительных клеток. Клинически субстанция P и брадикинин связаны с такими симптомами АР, как зуд в носу и чихание, но эти медиаторы воспаления могут вносить свой вклад и в появление симптомов неаллергического ринита.
Длительность эффекта азеластина составляет не менее 12 ч, что делает возможным его 1–2-кратное применение, тем самым улучшая приверженность пациентов лечению [16].

Смотрите так же:  Как вылечить насморк в дом условиях

Фармакокинетика препарата
Системная биодоступность азеластина гидрохлорида при интраназальном применении составляет 40%, при этом максимальные концентрации в плазме крови (Cmax) достигаются в течение 2–3-х часов. При внутривенном и пероральном применении период полувыведения составляет 22 ч. Азеластин подвергается окислительному метаболизму с участием системы цитохрома P450 преимущественно с образованием активного метаболита дезметилазеластина. Фармакокинетические характеристики азеластина не зависят от возраста, пола и наличия нарушения функции печени. Тем не менее в исследованиях с пероральным применением однократной дозы показано, что у пациентов с почечной недостаточностью максимальная концентрация препарата значительно выше, чем у лиц с нормальной функцией почек.
Азеластин известен в Европе под названием Аллергодил® (Allergodil®, Меда АБ, Стокгольм, Швеция), а в США – Astelin® (Меда Фармасьютикалз Инк., Нью-Джерси, США). Он показан при симптомах сезонного АР – ринорее, чихании и зуде в носу у взрослых и детей 6 лет и старше. Среди показаний к применению азеластина указаны симптомы вазомоторного ринита – ринорея, заложенность носа и постназальный синдром у взрослых и детей 12 лет и старше.
Топическое применение азеластина способствует тому, что лекарственный препарат поступает напрямую в место поражения – на слизистую полости носа и начинает быстро действовать. Следует отметить, что по быстроте действия азеластин превосходит имеющиеся в настоящее время другие лекарственные препараты для лечения ринита [16]. Кроме того, топическое применение позволяет использовать более высокие концентрации препарата, что увеличивает его антиаллергическое и противовоспалительное действие. При этом сводятся к минимуму риск взаимодействия с сопутствующими лекарственными препаратами и вероятность системных побочных явлений.
Эффективность и безопасность азеластина была подтверждена в ряде клинических исследований.
Для оценки клинической эффективности препаратов используется индекс NNT (number needed to treat), отражающий отношение всех пролеченных с помощью конкретного препарата пациентов к количеству больных, у которых был достигнут положительный эффект. Чем ниже значение NNT у препарата, тем препарат эффективнее, т. к. требуется пролечить меньшее количество пациентов для получения одного положительного результата.
При анализе клинической эффективности различных препаратов, проведенном Portnoy et аl., показатель NNT составил 5,0–6,3 для азеластина, 3–6 для интраназальных кортикостероидов и 4,6 для иммунотерапии в сравнении с 9–35 для пероральных антигистаминных препаратов [17].
В настоящее время в лечении АР применяется ступенчатая терапия, где на первом месте стоят пероральные антигистаминные препараты.
Дезлоратадин – таблетированный антигистаминный препарат III поколения, который, в отличие от своих аналогов II поколения, уменьшает заложенность носа, не имеет седативного эффекта и не оказывает побочных действий на сердечно-сосудистую систему. Однако при проведении исследований с использованием «Венской камеры для вызова реакции» было показано, что азеластин в форме назального спрея (по одному распылению в каждый носовой ход) значимо лучше, чем дезлоратадин в таблетках (5 мг), уменьшал симптомы АР, включая заложенность носа [16]. При этом как азеластин в форме назального спрея, так и дезлоратадин в таблетках значительно (p 21.04.2016 Эпидемиологические аспекты патологии нос.

Статья посвящена эпидемиологическим аспектам патологии носового клапана

Статья посвящена вопросам эффективности сопутствующей терапии при травмах и хирургических .

J30 Вазомоторный и аллергический ринит

Ринит (насморк) аллергический (r. allergica) — ринит (насморк), развивающийся как аллергическая реакция (чаще при поллинозе), проявляющийся отеком слизистой оболочки и выделением обильного слизистого секрета. (Покровский, 2001)

Ринит (насморк) аллергический — воспалительное заболевание, проявляющееся комплексом симптомов в виде насморка с заложенностью носа, зудом, ринореей, отеком слизистой оболочки носа. (Денисов, 2003)

Аллергический и вазомоторный ринит: симптомы и лечение

Общее описание

Вазомоторный ринит у детей проявляется, как правило, в возрасте 6–7 лет. Однако чаще всего это заболевание встречается у взрослых после 20 лет, особенно среди женщин. Нос оказывается заложенным без очевидной на то причины то с одной, то с другой стороны — особенно чётко это ощущается после физических нагрузок, при смене температур или в лежачем положении. Обоняние снижается, по задней стенке глотки стекает слизь, голос становится гнусавым, глаза слезятся. Одновременно с затруднением дыхания и насморком наблюдаются такие симптомы, как нарушение сна, головные боли, отсутствие аппетита и быстрая утомляемость.

Ринит часто бывает похож на первые симптомы ОРВИ, однако отличить эти заболевания друг от друга очень просто. В первом случае проблема локализуется только в носовой полости. Во втором инфекция распространяется и на другие органы (глотка, бронхи, трахея) и сопровождается повышением температуры тела.

Хроническое течение болезни и её лечение

Хронический вазомоторный ринит является следствием того, что в сосудистом тонусе носа происходят сбои. Нарушается кровонаполнение сосудов, подходящих к носовым раковинам, за счёт чего раковины отекают. Данное заболевание является неинфекционным и признано одним из вариантов проявления вегетососудистой дистонии. Его развитию способствуют длительное переохлаждение всего организма, наличие полипов и аденоидов в носовой области, сбои в функционировании органов желудочно-кишечного тракта.

Лечение хронического вазомоторного ринита осуществляется такими методами, как использование капель и спреев, промывание носа соляными растворами, физиотерапия, иглорефлексотерапия, а также хирургическая коррекция.

Операция при вазомоторном рините поможет в том случае, если остальные методы лечения оказались неэффективными. Под местным наркозом пациенту удаляют тонкие сосуды из носовых раковин, после чего слизистая оболочка уже не будет отекать. Операция обычно длится не больше 10 минут. Однако после её проведения пациент должен ещё пять дней находиться под наблюдением врача и соблюдать постельный режим. Дышать придётся через рот, так как в нос будут помещены тампоны, предотвращающие развитие инфекций.

Особенности

Вазомоторный ринит беременных развивается на фоне общих гормональных изменений, происходящих в организме и затрагивающих в том числе проницаемость сосудов. Проблема даёт о себе знать на втором триместре и исчезает сама собой в течение одного месяца после родов. Вазомоторный ринит при беременности не связан ни с возрастом матери, ни с полом ребёнка, но может усугубляться вследствие активного или пассивного курения либо аллергии на пыль. Обычно этот недуг не вредит ни будущей маме, ни плоду. Однако если вследствие сильных отёков начинается воспаление гайморовых пазух, риск проникновения инфекции в организм резко возрастает — поэтому следует сразу же обратиться к врачу.

Аллергический ринит и его лечение

Симптомы и лечение аллергического ринита несколько отличаются от ринита хронического. Аллергическая форма этого заболевания бывает как сезонной, так и постоянной. Постоянное заболевание может быть вызвано такими повседневными раздражителями, как пыль или шерсть домашних животных. В своём сезонном проявлении ринит обычно вызван цветением определённых растений и нередко называется сенной лихорадкой. Для его профилактики в тот период, когда в воздухе содержится особенно много пыльцы, рекомендуется воздерживаться от поездок за город, окна в помещении держать закрытыми и пользоваться кондиционерами, на которых установлены фильтры воздуха. В этот период следует ежедневно принимать душ, регулярно мыть голову и переодеваться сразу же после возвращения с улицы домой, чтобы не носить пыльцу на теле и одежде.

Аллергический ринит у детей чаще всего проявляется при наличии наследственной предрасположенности к атопическим заболеваниям. Этот недуг понижает защитные функции юного организма, приводит к повышенной утомляемости и потере успеваемости в школе, может стать предастматическим состоянием или сочетаться с аллергическим поражением других органов.

Лечение аллергического ринита у детей и взрослых начинается с анализа крови, что позволяет удостовериться в природе заболевания. Необходимо как можно скорее оградить ребёнка от аллергена — им может быть бытовая пыль, красители, шерсть домашних животных, пух птиц, чистящие или моющие средства. Слизистую оболочку носа лечат препаратами, в состав которых входит кромоглициевая кислота, а также прописывают местные и общие противоаллергические средства. В период обострения назначают сорбенты, которые способствуют выведению вредоносных веществ из организма. Хороший эффект могут дать и гомеопатические средства — при условии, что они правильно подобраны.

При лечении круглогодичного аллергического ринита некоторые пациенты начинают злоупотреблять прописанными врачом препаратами и пользоваться ими постоянно (особенно если речь идёт о сосудосуживающих средствах для носа). Так поступать категорически запрещено, потому что самолечение и несоблюдение режима могут легко привести к обострению заболевания.