Одонтогенный гайморит

Гайморит (higmoritis, sinuitis maxillaris, antritis maxillaris)—воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной, гайморовой (по имени английского врача Гаймора) пазухи.

Гайморова пазуха находится внутри верхнечелюстной кости. Она является наиболее крупной из придаточных пазух носа.

Верхняя стенка гайморовой пазухи является одновременно и нижней стенкой орбиты. В этой костной пластинке (частично в самой толще ее) имеется подглазничный канал, в котором расположены одноименный нерв, артерия и вена.

Передняя стенка гайморовой пазухи представляет собой переднюю, или лицевую, поверхность тела верхней челюсти которая, несколько вогнувшись, образует в центре так называемую собачью ямку. Над собачьей ямкой открывается отверстие подглазничного канала (foramen infraorbitale), через которое выходит сосудисто-нервный пучок: 1) a. infraorbitale — ветвь a. maxillaris, распределяющаяся в области собачьей ямки и анастомозирующая с ветвями поперечной артерии лица; 2) a. infraorbitalis — конечная часть второй ветви тройничного нерва. По выходе из подглазничного отверстия a. infraorbitalis веерообразно расходится и образует так называемую малую гусиную лапку (pes anserinus minor).

Латеральная стенка гайморовой пазухи начинается от бугра верхнечелюстной кости tuber maxillae. Она тонка и имеет несколько отверстий (for alveolaris superior posterior), через которые входят одноименные нервы и сосуды.

Задняя стенка гайморовой пазухи располагается кзади от бугра верхней челюсти. Она участвует в образовании подвисочной и крылонебной ямок, где находится венозное крыловидное сплетение.

Медиальная стенка гайморовой пазухи образована носовой частью верхней челюсти. Она одновременно является и латеральной стенкой полости носа. Со стороны полости носа к медиальной стенке гайморовой пазухи прикрепляется в горизонтальном направлении нижняя носовая раковина (concha inferior). Линия прикрепления этой раковины делит стенку на две части—верхнезаднюю и нижнезаднюю. Верхнезадняя часть стенки соответствует среднему носовому ходу. Здесь располагается выводное отверстие гайморовой пазухи, которое находится под самой глазницей, в передневерхнем отделе гайморовой пазухи, поэтому при вертикальном положении человека отток в носовую полость происходит только тогда, когда пазуха заполняется секретом доверху.

Нижняя стенка гайморовой пазухи обращена к альвеолярному отростку верхней челюсти и является дном пазухи. Она представляет собой желобок, располагающийся по направлению спереди назад и несколько покато кпереди, состоящий из тонкой костной пластинки. Между пластинкой и альвеолами находится слой губчатого вещества, толщина которого варьирует в различных отделах альвеолярного отростка в зависимости от индивидуальных особенностей.

В стенках гайморовых пазух проходят каналы для сосудов и нервов. По каналам передней стенки опускаются n. infraorbitalis, nn. alveolaris anteriores, иногда п. alveolaris medius и на боковой поверхности n. alveolaris superiores posteriores. Отток крови осуществляется главным образом через глубокую ветвь у. faciei profunda лицевой вены (v. facialis). Вены придаточных пазух обильно анастомозируют не только друг с другом, но и с венами твердой мозговой оболочки носа, лица глазницы, позвоночника, объединяя венозную систему головы в целое.

Слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи является продолжением слизистой оболочки носа, которая проникает в полость через естественные отверстия из носа. Она выстлана многорядным мерцательным эпителием и имеет рыхлую соединительную основу, богатую кровеносными сосудами. При воспалительных заболеваниях здесь легко возникает отек, а вследствие генетической и анатомо-физиологической общности слизистой оболочки носа и придаточных пазух при поражении первой в большей или меньшей степени в патологический процесс вовлекается и вторая.

В зависимости от путей проникновения инфекции различают риногенные, одонгенные, травматические гаймориты.

Одонтогенный гайморит — воспаление слизистой оболочки гайморовой пазухи, вызванное инфекцией, внедрившейся в оболочку из полости зуба или периапикальных тканей.

Развитию одонтогенного гайморита способствуют анатомические особенности взаимоотношения дна гайморовой пазухи и верхушек корней зубов. Толщина костного слоя между корнями зубов и дном верхнечелюстной пазухи зависит от размеров пазухи и уровня расположения ее дна по отношению к нижнему носовому ходу.

Верхушки корней 6 зубов (от клыка до третьего моляра) могут находиться так близко от ее дна, что иногда лишь тонкая пластинка кости разделяет периодонт этих зубов и слизистую оболочку гайморовой пазухи. В отдельных случаях может иметь место непосредственное прилегание слизистой оболочки гайморовой пазухи к верхушкам корней этих зубов. Ближе всех ко дну гайморовой пазухи располагаются корни второго моляра, затем первого, далее третьего, второго премоляра и т. д.

Наиболее часто развитию одонтогенного гайморита предшествуют хронические гранулирующие и гранулематозные периодонтиты. Хотя воспалительный процесс при гранулематозном периодонтите обычно развивается крайне медленно, все же деструкция кости около верхушек корней зубов усиливается. При этом костная перегородка между дном гайморовой пазухи и патологическим очагом может полностью резорбироваться.

В подобных случаях капсула гранулемы может соприкасаться со слизистой оболочкой гайморовой пазухи и распространение инфекционно-воспалительного процесса происходит по протяжению. Таков же механизм развития гайморита при кистах верхней челюсти, когда интимное прилегание слизистой оболочки кисты способствует распространению инфекционного процесса по протяжению.

То же самое происходит при пародонтозе. Присутствие таких очагов хронической стоматогенной инфекции создает возможность сенсибилизации слизистой оболочки придаточных полостей носа и организма в целом даже в тех случаях, когда еще не наступила деструкция костной ткани, отделяющей одонтогенный инфекционный очаг от гайморовой пазухи. Переход воспалительного процесса из одонтогенных очагов на слизистую оболочку гайморовой пазухи может осуществляться и без непосредственного соприкосновения слизистой оболочки полости с очагом: по лимфатическим путям, вдоль нервных ветвей через верхнее зубное сплетение, интимно связанное со слизистой оболочкой гайморовой пазухи, и через сосудистые анастомозы.

При лечении зубов, удалении из каналов корней путридных масс возможно проталкивание их за апикальное отверстие.

В тех случаях, когда между периодонтом и слизистой оболочкой гайморовой полости отсутствует кость, распад, находящийся в канале корня, и патологически измененные ткани могут попасть непосредственно в гайморову пазуху. Помимо проталкивания распада возможно механическое проникновение миллеровской иглы, пульпэкстрактора, бора и других инструментов через верхушечное отверстие корня в периодонт и гайморову пазуху при расширении канала корня.

Удаление зуба по поводу хронического периодонтита, неосторожное выскабливание околокорневой гранулемы или какое-либо оперативное вмешательство может привести к нарушению целости слизистой оболочки в том месте, где она соприкасается с гранулемой. Образуется сообщение полости рта с верхнечелюстной пазухой. В дальнейшем это приводит к развитию хронического гайморита.

Определенное этиологическое значение в развитии одонтогенного гайморита имеют воспалительные явления вокруг не-прорезавшихся зубов верхней челюсти, повреждение стенок гайморовой пазухи и внедрение в нее инородных тел.

От риногенных одонтогенные гаймориты отличаются рядом особенностей с точки зрения этиологии и патогенеза, клиники и терапии, так как при этом заболевании, с одной стороны, отмечается общность многих проявлений болезни, а с другой-проявления разных форм воспалительного процесса различны.

Одонтогенные гаймориты чаще встречаются у лиц в возрасте от 30 до 40 лет. Как уже указывалось, для развитая воспалительного процесса в гайморовой пазухе необходимы наличие одонтогенного очага инфекции и сенсибилизация из него слизистой оболочки гайморовой пазухи и организма в целом, а также ослабление общего иммунобиологического состояния организма. В зависимости от этих условий заболевание может протекать в острой, подострой или хронической форме.

Одонтогенный гайморит хирургическая стоматология

ОДОНТОГЕННЫЙ ГАЙМОРИТ: КЛАССИФИКАЦИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ОСЛОЖНЕНИЯ, ПРОФИЛАКТИКА. АРТРИТЫ, АРТРОЗЫ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА (ВНЧС): КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ОСЛОЖНЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА. СИНДРОМ БОЛЕВОЙ ДИСФУНКЦИИ ВНЧС. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ ВНЧС.

Гайморит одонтогенный — воспаление стенок верхнечелюстной пазухи, возникновение которого связано с распространением инфекционно-воспалительного процесса из очагов одонтогенной инфекции верхней челюсти или инфицированием пазухи через перфорационное отверстие, появляющееся после удаления зуба. На самом деле, гайморит — это один из видов синусита (лобные синусы, верхнечелюстные синусы, етмоидальные синусы клиновидные синусы) и соответственно воспаление их называется (фронтит, гайморит, этмоидит , сфеноидит). Околоносовых пазух называется гайморовой в честь врача гайморовы, который еще в XVII веке впервые описал симптомы болезни.

Статистика Э той проблеме, стоящей на стыке двух специальностей — оториноларингологии и стоматологии, посвящено большое количество публикаций. Частота гайморита варьирует от 3 ​​ до 24% в зависимости от способа и места подсчета. Несмотря на значительный прогресс стоматологической помощи населению, число больных одонтогенных гайморит не только не уменьшается, но и имеет тенденцию к росту. Увеличению частоты одонтогенных верхнечелюстных синуситов способствует ряд социальных факторов:

— Резкое снижение платежеспособного слоя населения ведет к запоздалого обращения за стоматологической помощью (несмотря на широкую сеть государственных и частных стоматологических кабинетов).

— Широкое распространение хозрасчетных стоматологических и зубопротезных кабинетов порождает нездоровую конкуренцию, когда борьба за платежеспособного пациента приводит к тому, что протезирование, пломбирование или наращивание «проблемных» зубов по настоянию клиента производится без учета или с игнорированием медицинских противопоказаний. В дальнейшем это приводит к развитию синусита при видимом благополучии в полости рта.

Смотрите так же:  Чем опасен орнитоз для людей

— Нередко отоларингологи недооценивают связь гайморита с заболеваниями зубов. Поэтому часть фактически одонтогенных процессов, особенно протекающих скрытно, рассматривается как риногенных с соответствующими последствиями — частыми рецидивами воспаления. В то же время стоматологи часто недооценивают симптоматику заболеваний верхнечелюстных пазух, возможность повреждения и инфицирования их при лечении зубов.

— Недостаточная санитарно-просветительная работа среди населения по вопросам взаимосвязи заболеваний зубочелюстной системы и околоносовых пазух.

По данным проф. Шаргородского (1985 г.) число больных с одонтогенными гайморитами составляет 13,9% от всех больных с гнойными воспалительными процессами, которые лечатся в отделениях хирургической стоматологии. По данным проф. А.А. Тимофеева (2004) одонтогенный гайморит встречается в 21.3% случаев, а риноодонтогенний — в 3,1% от всех от всех больных с воспалительными процессами челюстно-лицевой области. Среди всех гайморитов одонтогенные гаймориты составляют 87%, а риногенни — 13%. Заболевание возникает, как правило, у лиц с хорошей пневматизация верхнечелюстных пазух при несвоевременной и некачественной санации полости рта. (Типа гайморовых пазух) анатомические предпосылки

Этиология Возбудителем одонтогенного гайморита являются разнообразные микроорганизмы, вегетирующих в очагах одонтогенной инфекции и порожниниф рта: стафилококки, стрептококки, энтерококки, диплококки, грамположительные и грамотрицательные палочки в виде монокультуры или разного рода ассоциации перечисленных микроорганизмов.

Становление гайморовой пазухи: верхнечелюстной пазуха появляется в виде углубления в среднем носовом ходе в конце 2-го в начале 3-го месяца внутриутробного развития плода. К моменту рождения она представляет собой полость округлой формы, размещается над нижней носовой раковиной. Слизистая оболочка полости является непосредственным продолжением слизистой оболочки носа. В ней размещается много желез: простых трубчатых, извилистых, альвеолярных, которые в дальнейшем является причиной возникновения кист гайморовой полости. Объем верхнечелюстной пазухи составляет ве 0,15 см 3 (у новорожденного) до 1,5 см 3 (в 3-х летнего ребенка). Развитие верхнечелюстной пазухи происходит за счет рассасывания миксоидная ткани, заложена в ее костных стенках. К 6-ти лет размеры пазухи приближаются к размерам пазухи взрослого человека и составляют от 10 — (при склеротическом типе) до 30-ти (при пневматическом типе) см3.

Причины одонтогенного гайморита:

2. Остеомиелит верхней челюсти

3. Нагноившиеся кисты верхней челюсти

4. Перфорация верхнечелюстной пазухи

5. Инородные тела гайморовой пазухи (корни зубов, пломбировочный материал, эндодонтический инструмент, элементы внутрикостного имплантанта , инородные тела или гематомы при травмах)

6. Ретенированные зубы

Патогенез одонтогенного гайморита связан с сенсибилизацией слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи к микрофлоры из очагов хронической инфекции и последующим проникновением ее или продуктов его жизнедеятельности, обладающие антигенными свойствами, в пазуху. Развитие очагов хронической инфекции сопровождается деструкцией костной ткани, ведущее к истончению слоя кости, отделяющей верхушки корней зубов от верхнечелюстной пазухи. Это обстоятельство, наряду с индивидуальными анатомическими особенностями строения, (близость или даже выступание верхушек корней в пазуху) является причиной перфорации дна пазухи при удалении зубов. Иногда при этом происходит проталкивание корня зуба в пазуху или под слизистую оболочку гайморовой пазухи. Пребывание инфицированного инородного тела в пазухе приводит к развитию хронического воспалительного процесса с выраженной пролиферацией ее слизистой оболочки в виде образования полипов. Такой же результат может быть при попадании пломбировочного материала в пазуху.

Одним из важных факторов в патогенезе одонтогенного синусита является обтурация природного отверстия и затруднение оттока содержимого из пазухи. Вследствие отека слизистой оболочки носа и верхнечелюстной пазухи проходимость естественного выводного отверстия пазухи уменьшается, что приводит к нарушению вентиляционно-дренажной функции пазухи. При полной обтурации отверстия за счет всасывания слизистой оболочкой кислорода в пазухе создается отрицательное давление, возникают явления застоя. Это усиливает отек слизистой оболочки. В результате падения давления в пазухе, гипоксии, гиперкапнии, накопление недоокисленных продуктов создаются благоприятные условия для роста и размножен ия аэ робных и факультативных анаэробов. Таким образом, возникает порочный круг, который определяет течение болезни. Если его не разорвать, то через некоторое время в слизистой оболочке развиваются необратимые изменения, которые делают неэффективными меры по санации полости рта, консервативному лечению синусита и восстановления проходимости естественного отверстия пазухи.

Классификация. Различают острое (до 3-х недель), подострый (4-6 недель) и хронический — более 6-ти недель гайморит. По М. Марченко (1966 г.) гаймориты различают на закрытые и открытые. По характеру патоморфологических изменений слизистой оболочки одонтогенные гаймориты можно разделить на катаральные, гнойные, полипозные , гнойно — полипозные . Лукомский И.Г. разделяет гаймориты на две основные групы : инфекционные и токсические.

Клиника. По течению различают острый , хронический и обострение хронического гайморита.

Острый одонтогенный гайморит. Обычно заболевание начинается с острых воспалительных явлений в области альвеолярного отростка верхней челюсти (боль в области одного или нескольких зубов, усиливается при давлении на них и перкуссии, гиперемия, инфильтрация десен). Затем появляются слизиво-гнойное отделяемое из носового хода соответствующей стороны, чувство тяжести и распирания в области верхней челюсти. Отмечается головная боль, чаще приступообразный . Температура повышается до 38-40 0 С. Может появиться лихорадка, сопровождается общим недомоганием, разбитостью. Часто отмечается светобоязнь и слезотечение на больной стороне.

При объективном обследовании иногда можно наблюдать припухлость щеки. Пальпация и перкуссия в области верхнечелюстной пазухи может вызвать резкую боль. При передней риноскопии отмечается гиперемия и отечность слизистой оболочки соответствующей половины носовой полости, припухание переднего отдела средней или нижней носовой раковины. В среднем носовом ходу слизисто-гнойные или гнойные выделения.

В периферической крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.

При диафаноскопии и рентгенологическом исследовании выявляется затемнение пазухи. В ряде случаев на рентгенограмме удается проследить горизонтальный уровень экссудата в пазухе. При проведении диагностической пункции пазухи получают гнойное или слизисто-гнойное содержимое.

Хронический одонтогенный гайморит Хронический одонтогенный гайморит является результатом острого или возникает как первично подос трый или хронический процесс.

Клиническая картина хронического одонтогенного гайморита без наличия перфорационного отверстия в области дна пазухи аналогична той, которая наблюдается при хроническом риноген ном гайморите. Течение заболевания волнообразное. Обострение часто наступает после переохлаждения, ОРВИ или совпадает с обострением хронического периодонтита. В период обострения больные жалуются на чувство тяжести, распирания или боль в области верхней челюсти с широкой зоной иррадиации (глаз, височная, лобная область, зубы верхней челюсти). Наиболее постоянным симптомом является гнойное выделения из соответствующей половины носа. Обычно выделение варьирует в отношении характера и количества. Больные также жалуются на односторон юю голов ную боль и длительное ощущение тяжести в голове. Отмечается припухлость тканей подглазничной области, нижнего века. Пальпация передней стенки гайморовой пазухи болезненна. Может изменяться чувствительность кожи в зоне иннервации подглазничной нерва. Носовое дыхание на пораженной сторону ослаблено, больные жалуются на зловонный запах. При передней риноскопии определяется гной в среднем носовом ходу, отечность переднего отдела нижней и средней носовых раковин.

При объективном обследовании полости рта и рентгенологическом исследовании в области верхней челюсти на стороне пораженной пазухи оказываются зубы с осложненным кариесом (верхушечный периодонтит, корневая киста), глубокий пародонтит или внутрикостной имплантант с признаками хронического воспалительного процесса вокруг него. Температура тела может повышаться,

В периферической крови выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ.

При диагностической пункции получают гнойное содержимое. На рентгенограмме выявляется затемнение пазухи.

Проводят также контрастное рентгенологическое исследование, с его помощью можно определить характер изменения слизистой оболочки полости, начиная от равномерного ее утолщение к резкому полипозного перерождения.

Клиническая картина хронического одонтогенного гайморита с наличием перфорационного отверстия в области дна пазухи. Характеризуется симптомами, указывающими на наличие сообщения между полостью рта и носа (попадание жидкости во время приема пищи, чистки зубов и полоскания рта, проникновение воздуха в полость рта при повышении давления в нос). Постоянное проникновение в пазуху остатков пищи и микрофлоры из полости рта, проникновение в пазуху или под слизистую оболочку инфицированного корня зуба способствует развитию хронического полипозного гайморита.

В период ремиссии хронический гайморит имеет стертую симптоматику: периодически появляется ощущение тяжести в области пазухи, утром — серозно-гнойное содержимое. Могут появляться повышенная утомляемость, субфебрилитет. При рентгенологическом исследовании, кроме очагов одонтогенной инфекции верхней челюсти, выявляется затемнение верхнечелюстной пазухи, особенно ее нижних отделов. На фоне длительного течения хронического гайморита возможно развитие рака слизистой оболочки пазухи.

Диагностика. Следует отметить, что каждый из перечисленных симптомов может отсутствовать вообще или быть слабо выраженным. Объективно отмечается отечная, болезненная при пальпации щека, кожа блестящая, слизистая оболочка полости носа гиперемирована и отечна; под средней раковиной гнойный экссудат. Перкуссия по одному-трех зубах на больной стороне вызывает боль (один или несколько из них обычно гангренозные, разрушены).

Смотрите так же:  Кто создал вакцину против холеры

Перкуссия по скуловой кости также вызывает боль. Диафаноскопия выявляет затемнение верхньощелеловои пазухи. Рентгенограмма пазухи: определяется завуалированность или (при эмпиеме) резкое затемнение, на рентгенограмме альвеолярного отростка видны явления хронического периодонтита, кисто-гранулему или одонтогенную кисту нагноений, структура костной перегородки между очагом воспаления у верхушки зуба и дном верхнечелюстной пазухи нарушена. При проколе верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход или по переходной складке слизистой оболочки можно получить гнойный экссудат. В крови — лейкоцитоз, ШОЕзбильшена , сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Диагностика гайморит в проводится на основе клинических данных, результатов рентгенографии или компьютерной томографии придаточных пазух носа.

Дифференциальная диагностика. Проводится прежде всего с риногенним гайморитом а также ЩР наиболее важно с раком гайморовой пазухи.

Диагноз заболевания ставится на основании клинических данных и дополнительных методов обследования. Кроме общепринятых методов диагностики, при гайморитах тщательно исследуют состояние полости рта и зубов, проводят рентгенографию альвеолярного отростка в области дна верхнечелюстной пазухи, электроодонтодиагностика , одонтогенный гайморит следует дифференцировать с аллергическим воспалением риногенного гайморитом, злокачественными новообразованиями.

От одонтогенных гайморитов аллергические отличаются, во-первых, отсутствием связи с острым или обострением хронического периодонтита. Во-вторых, есть аллергологический анамнез и объективные данные: более значительная продолжительность аллергического гайморита, который протекает на фоне частых обострений и ремиссий, распространение воспаления на слизистую оболочку носа и других придаточных пазух носа; массивные выделения жидкого или вязкого характера с носа; резкий отек слизистой оболочки носа, ее синюшность , наличие в носу полипов; неэффективность сосудосуживающих средников. У большинства больных с аллергическим гайморитом отмечается повышенная эозинофилия носового секрета и положительная реакция с аллергенами (особенно при одновременном полипозных поражении верхнечелюстной полости этмоидит )

Злокачественные новообразования характеризуются рядом субъективных и объективных симптомов, будут разными в зависимости от того, где — на какой стенке — локализуется опухоль. Важным доказательством новообразования являются рентгенографические изменения: деструкция стенок пазухи. Кроме того, для подтверждения диагноза проводят радиондикацийни исследования, ендоантральну скопии, Эндоназальные биопсию или гистологическое исследование материала, полученного при гайморотомии .

Одонтогенные гаймориты в отличие от риногенных имеют ряд особенностей:

1) боль в зубе, который предшествовал заболеванию;

2) наличие в области верхней челюсти соответственно дну пазухи воспалительного процесса (периодонтит, патологические зубо-десневые карманы, нагноення ) кисты или остеомиелит верхней челюсти;

3) наличие свищевого хода с верхнечелюстной пазухи;

4) асимметрия лица и болезненность при пальпации передней стенки пазухи;

5) поражение одной пазухи.

Лечение острого одонтогенного гайморита начинают с дренирования или устранения очага одонтогенной инфекции в области верхней челюсти и создания условий для эвакуации экссудата из верхнечелюстной пазухи. Для этого удаляют причинный зуб. В случае острого гнойного периостита, остеомиелита гнойный очаг в навколощелеплвих мягких тканях раскрывают внутриротовым доступом. Затем пунктируют верхнечелюстной пазухи. При наличии экссудата его отсасывают с помощью шприца, после чего пазуху промывают раствором антибиотика или антисептика. С целью дренирования в пазуху через иглу можно ввести пластмассовый катетер и периодически ее промывать. Если постоянный катетер не используют то проводят повторные пункции. Одновременно с хирургическим вмешательством назначают антибактериальную, гипосенсибилизуючуе терапию, регулярное закапывание в ноздрю сосудосуживающих средств. После эвакуации экссудата из пазухи проводят физиотерапию.

Лечение хронического одонтогенного гайморита начинают с ликвидации очагов одонтогенной инфекции: удаление зуба, кисты, по показаниям — Кистэктомия с резекцией верхушки корня зуба, удаление имплантанта . После этого проводят консервативное лечение. При отсутствии эффекта показано хирургическое лечение — гайморотомия с ревизией пазухи, удалением полипозно измененной слизистой оболочки, наложением соустья между пазухой и нижним носовым ходом. При наличии перфорации, сделка предусматривает ревизию пазухи с удалением измененной слизистой оболочки, инородных тел (корень зуба, пломбировочный материал), наложение соустья между пазухой и нижним носовым ходом, удаление грануляционной ткани со стенок свищевого хода и закрытия перфорационного отверстия слизистой, перемещенной с щечной поверхности альвеолярного отростка или твердого неба.

Методика операции по Колдуэлл-Люком . Операция заключается в следующем: после соответствующей обработки операционного поля и проведения анестезии проводят горизонтальный линейный разрез тканей в области переходной складки до кости от латерального резца до третьего моляра. Лоскут вместе с надкостницей отсепаровывают и оттягивают вверх, обнажая переднюю стенку гайморовой пазухи .Д олотом и молотком или стамеской Воячека в области собачьей ямки создают отверстие. Кусачками или щипцами скусывают костную пластинку в области лицевой стенки. Образовав отверстие достаточной величины, вырезают окно в слизистой оболочке полости и тщательно выскабливают острой ложкой патологически измененные ткани или всю слизистую оболочку. Выскабливание проводят осторожно, особенно в области верхней стенки, где близко проходит сосудисто-нервный пучок и где костная стенка, отделяющая полость от орбиты очень тонка .П исля выскабливание полости приступают к созданию искусственного отверстия в сторону носовой полости (широкого соустья). Плоским долотом и молотком резекують со стороны полости ее медиальную костную стенку на уровне нижнего носового хода. Образованное отверстие расширяют, скшуючы его края по сторонам, жалея слизистую оболочку носа. При создании отверстия в носовую полость следует обратить внимание на то, чтобы он был достаточных размеров и чтобы нижний край отверстия по возможности находился на одном уровне с дном верхнечелюстной пазухи. После этого сглаживают костные края образованного отверстия. С слизистой оболочки полости носа после удаления части латеральной костной стенки выкраивают П-образный лоскут на ножке и вводят его в полость, укладывая на дно, что обеспечивает широкое сообщение между носовой и верхнечелюстной пазухами, последнюю тампонируют, конец тампона выводят в нос, а на рану со стороны рта зашивают.

Осложнения . о пасные осложнения, может вызвать гайморит: менингит — воспаление мозговой оболочки, флегмона орбиты, остеомиелит верхней челюсти. Также, существует опасность развития миокардита (заболевание сердца), поражения почек, гипертонии, нервных расстройств и других тяжелых заболеваний.

В ряде случаев возможно самопроизвольное закрытие перфорационного отверстия в лунке удаленного зуба. Это может иметь место в трех случаях:

1) при отсутствии в пазухе инородных тел (корней зуба) и воспалительных изменений;

2) при остром воспалении ее;

3) при обострении хронического гайморита, но без явлений полипоза .

В первом случае достаточно изготовить защитную пластинку или протез с быстротвердеющей пластмассы, плотно бы прилегал к перфорационного отверстия, чтобы с их помощью изолировать пазуху от полости рта. Во втором и третьем случаях необходимо:

1) промывание пазухи антисептиками (ежедневно, 6-10 дней) и введение в пазуху антибиотиков;

3) введение сосудосуживающих средников.

Пластическое закрытие перфорационного отверстия местными тканями без вмешательства на верхнечелюстной пазухе показаны в следующих случаях:

1) при наличии перфорационного отверстия значительных размеров или свищевых хода на месте прободения пазухи без явлений гайморита;

2) при хроническом неполипозный гайморите, который сопровождается только утолщением слизистой оболочки пазухи;

3) при отсутствии изменений функциональной мобильности холодовых рецепторов кожи скуловой области .

Радикальная гайморотомию (с образованием соустья с нижним носовым ходом) в сочетании с пластическим закрытием перфорационного отверстия выполняют при полипозном измененной слизистой всей полости или ее значительной части.

Во всех случаях, когда наряду с перфорацией дна гайморовой пазухи имеет место и проталкивание корня зуба в нее, показана гайморотомия .

Профилактика. Заключается в своевременном лечении кариеса и его осложнений.

Согласно принципам доказательной медицины лечения одонтогенного гайморита осуществляется по следующему протоколу:

Приложение к приказу Минздрава № 566 от 23-11-2004

Заголовок, описание документа: Протокол лечения

Вид помощи: амбулаторный, стационарный, целевая группа: не указано

Направление медицины: Хирургическая стоматология

Клиническое состояние, патологии: Одонтогенный гайморит

Шифр МКБ — С J 01.0 — J 32.0 Одонтогенный гайморит

Клиническая форма — одонтогенный гайморит

Классификация: одонтогенный гайморит:

— Боль в подглазничной области;

— Выделение гноя из нижнего носового хода;

— Повышение температуры тела.

Вспомогательные диагностические критерии:

— Ренгенография придаточных полостей носа;

острого одонтогенного гайморита:

· лечение или удаление «причинного» зуба;

· противовоспалительное и антибиотикотерапия ;

· сосудосуживающие препараты в полость носа;

· промывание верхнечелюстной полости через :

· лунку удаленного зуба,

· пункционный отверстие через нижний носовой ход,

· пункционный отверстие через переднюю стенку ВЩП.

хронического одонтогенного гайморита

— Удаление «причинного» зуба .;

Диспансеризация: 1 год.

Критерии эффективности лечения:

— Удовлетворительное общее состояние;

— Нормальная температура тела;

— Исчезновение или значительное уменьшение отека;

— Отсутствие экссудата с соответствующей Ноздри;

— Отсутствие сообщения полости рта с полостью носа через лунку удаления зуба.

Смотрите так же:  Энтеровирусная инфекция в беларуси

« Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава »

Виды лабораторных и диагностических исследований. Консультации. Лечебные мероприятия

Консультации специалистов. Диагностические процедуры.

Первичный осмотр больного (включает запись анамнеза, физических исследований, запланированной программы диагностики и лечения)

Совет, если больной обратился только за советом

Повторный осмотр амбулаторного больного (включает запись анамнеза, физического обследования, контроля назначенного лечения)

Консультация больного (запись осмотра и совет, что данные по просьбе лечащего врача, другим врачом для специальной оценки состояния и дальнейшего лечения)

Одонтогенный гайморит хирургическая стоматология

Хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит (ХОВЧС) – воспалительное заболевание слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (ВЧП), вызванное одонтогенной инфекцией, является широко распространенным заболеванием. По данным Г.З. Пискунова хроническим риносинуситом в России страдают около 15 % населения. По данным иностранных источников 14–20 % населения планеты [8].

Синуситы одонтогенной этиологии составляют от 26 до 40 % среди всех воспалительных заболеваний верхнечелюстной пазухи [2]. Данные литературы свидетельствуют, что количество пациентов с ХОВЧС неуклонно растет и составляет от 4 до 7 % от всех воспалительных процессов челюстно – лицевой области [5]. За последние 10 лет заболеваемость выросла в 3 раза, составляя от 2 до 50 % всех больных верхнечелюстными синуситами (ВЧС) [3]. В основном ХОВЧС заболевают лица трудоспособного возраста (72 % больных в возрасте 30-50 лет). Это объясняется возрастной частотой заболеваемости кариесом [1]. По данным Arias-Irimia O. и соавт. (2010 г.) ХОВЧС чаще болеют женщины старше 50 лет. Чаще всего причиной ХОВЧС является очаг хронической инфекции в области моляров, а основным провоцирующим обострение фактором – их экстракция [26].

В странах западной Европы и Северной Америки частота ХОВЧС составляет около 10–12 % всех ВЧС [3]. В исследованиях Matsumoto Y. и соавт. (2015 г.) из 190 больных односторонним хроническим синуситом у 138 (72,6 %) выявлена одонтогенная причина развития воспалительного процесса [21].

Одонтогенными источниками инфекции могут быть хронические воспалительные очаги зубочелюстной системы, чаще в области больших и малых верхних коренных зубов, прилегающих к нижней стенке пазухи, гранулемы у верхушек корней зубов, субпериостальные абсцессы, пародонтит, а также инородные тела верхнечелюстных паух: пломбировочный материал, фрагменты стоматологических инструментов, корни зубов после осложненного удаления, турунды [1]. Jerome R. Lechien и соавт. (2015 г.) при исследовании причин возникновения ХОС у 674 больных в 65,7 % случаев выявили ятрогенную причину, а в 25,1 % случаев – апикальный очаг инфекции [27]. У людей молодого и среднего возраста основной причиной ХОВЧС являются периапикальные очаги инфекции, в то время как у людей старших возрастных групп – сочетанные периодонто-пародонтальные очаги хронической одонтогенной инфекции [6].

В последнии годы возросла до 41-77 % частота перфоративных форм ХОВЧС [4]. По данным М.Е. Попова и соавт. у 54 % больных с ХОВЧС отмечается долихоцефалический тип строения черепа, характеризующийся большим объемом верхнечелюстной пазухи и узким альвеолярным отростком верхней челюсти [5]. По данным А.К. Иорданишвили и соавт. высокая частота «перфоративных» воспалительных процессов верхнечелюстных пазух (39 %) отмечалась у людей старших возрастных групп [6]. Установлено, что в первые 3–4 недели после возникновения ороантрального сообщения в слизистой оболочке нижних отделов ВЧП наблюдается картина острого воспаления, а спустя 3 месяцева – картина продуктивного воспаления. В слизистой оболочке верхних отделов ВЧП в эти сроки выражен аллергический компонент воспаления с наличием в составе клеточного инфильтрата эозинофилов [12].

Значительную часть ХОВЧС синуситов составляют процессы, вызванные попаданием и персистенцией инородных тел в ВЧП. По данным Bodet Agustí E. и соавт. из 68 больных прооперированных по поводу хронического риносинусита у 11 (16 %) выявлены инородные тела стоматологического происхождения [23]. Инородные тела могут быть представлены осколками и корнями зубов, пломбировочным материалом, имплантатами, а так же костно-замещающими материалами.

В связи с крайней чувствительностью слизистой оболочки околоносовых пазух к воздействию различных экзогенных факторов, проникновение в просвет ВЧП инородных тел ведет к ее качественным изменениям и нарушению нормальной физиологической функции. Склероз и утолщение слизистой оболочки ВЧП, развившиеся вследствие хронического воспаления, рассматриваются как предрак [9]. По данным А.Г. Гулюк и соавт. (2013 г.) наиболее характерными проявлениями хронического гайморита в целом со стороны эпителия являются обширные участки эрозирования, утолщения, разволокнения и разрыва базальной мембраны; со стороны собственной пластинки слизистой оболочки – отек ткани, воспалительные и геморрагические инфильтраты, полнокровие сосудов Слизистая оболочка ВЧП больных ХОВЧС, с инородным телом в просвете пазухи, характеризуется очагами некроза и десквамации эпителия, обширными лимфоцитарными инфильтратами и очагами геморрагий. Эозинофильный инфильтрат в слизистой оболочке ВЧП у больных хроническим одонтогенным гайморитом, вызванным инородным телом свидетельствовал о присоединении аллергического компонента [7].

По данным Г.А. Побережникова и соавт. (2013 г.) длительно существующие воспалительные процессы в синусах могут приводить к возникновению тяжелых гиперпластических процессов, вплоть до развития опухолей и генерализации инфекционного процесса [11].

Важным звеном в патогенезе ХОВЧС являются нарушения вентиляционной и дренажной функций естественного соустья ВЧП: и изменение нормальной гистологической структуры мерцательного эпителия. В результате длительно существующее хроническое воспаление влечет за собой нарушение мукоцилиарного клиренса и блокирует нормальную дренажную функцию соустья [13]. Поэтому лечение хронического гайморита должно осуществляться совместно челюстно-лицевыми хирургами и оториноларингологами.

Существующие методы лечения больных ХОВЧС, по мнению большинства авторов, не всегда позволяют достигнуть хороших результатов, предупредить развитие послеоперационных осложнений, уменьшить затраты и нуждаются в дальнейшем совершенствовании [12].

С позиций патоморфологии и патофизиологии оптимальная лечебная тактика при ХОВЧС должна заключаться в удалении патологического содержимого из пораженной пазухи (полипов, грануляций, грибковых масс, инородных тел) и восстановлении ее нормального дренажа и аэрации через естественное отверстие в среднем носовом ходе [13]. При наличии периапикального одонтогенного очага инфекции, его необходимо устранить.

Вместе с тем, способ хирургической санации ВЧП вызывает споры [14]. На сегодняшний день наиболее широко используется метод радикальной гайморотомии по Колдуэллу-Люку. Этот метод травматичен, при его применении не нормализуется функция остиомеатального комплекса, изменение структур которого приводит к нарушению вентиляции и дренажа верхнечелюстной пазухи, что способствует хронизации процесса [15]. К числу послеоперационных осложнений относят: частичную или полную облитерация ВЧП рубцовой тканью, втяжение и ущемление мягких тканей и нервных стволов в костном дефекте передней стенки ВЧП, заращение соустья с полостью носа, нарушение чувствительности зубов, кожи верхней губы, крыла носа, невралгии тройничного нерва, расшатывание зубов, рубцовую деформацию тканей подглазничной области, травму носослезного канала, слезотечение, остеомиелит верхней челюсти [16]. Процент послеоперационных осложнений достигает 80 %. [17, 18]. По мнению большинства авторов, наносимая хирургическая травма не адекватна тяжести патологии [14]. Однако, есть данные о том, что радикальная операция на ВЧП по Колдуэллу-Люку ведет к элиминации очага инфекции и образованию полноценного в функциональном плане мерцательного эпителия [16]. С целью снижения травматичности операции предложен целый ряд ее модификаций [14]. Так, например, Huang Y.C и соавт. (2012 г.) предлагают выполнять радикальную гайморотомию по Колдуэллу-Люку без наложения антростомы, что по их данным способствует снижению риска послеоперационных осложнений. Авторы считают не рациональным наложение соустья с нижним носовым ходом при лечении ХОС [25]. Но несмотря на это частота осложнений остается на уровне 30–50 % [19, 20].

Применение эндоскопических технологий для лечения ХОВЧС позволила существенно снизить риск послеоперационных осложнений. Преимущества эндоскопической хирургии ОНП заключаются не столько в минимальном доступе, сколько в щадящем подходе с сохранением неизмененной слизистой оболочки и восстановлением нормальной вентиляции и дренирования ОНП [10]. Эндоскопическая гайморотомия является методом выбора для лечения больных ХОВЧС, нуждающихся в операции синус-лифтинга. По данным Kevin L. Wang и соавт. (2015 г.) лечение больных ХОВЧС требует индивидуального подхода к каждому пациенту, и должно включать в себя хирургическое стоматологическое лечение и эндоскопическое вмешательство на верхнечелюстной пазухе [28].

Venetis G и соавт., (2014 г.) функциональная эндоскопическая хирургия пазух становится все более популярным методом хирургического лечения больных ХОВЧС, но в некоторых случаях классическая радикальная гайморотомия по Колдуэллу-Люку неизбежна [24]. На ряду с этим, по данным Hoskison E и соавт. (2012 г.) число больных ХОС нуждающихся в хирургическом лечении ежегодно растет [22].

Таким образом, литературные данные свидетельствуют о необходимости планирования и лечения больных ХОВЧС совместно челюстно-лицевыми хирургами и оториноларингологами.

Итогом их совместной работы должны стать восстановление дренажной и вентиляционной фунции ВЧП, элиминация инородных тел и патологических тканей из просвета ВЧП, а так же создание оптимальных условий для дальнейшего протезирования.