Оглавление:

Роспотребнадзор

Роспотребнадзор

Туберкулёз, актуальность проблемы. Профилактика. — Документы

Breadcrumbs

Туберкулёз, актуальность проблемы. Профилактика.

Туберкулёз, актуальность проблемы. Профилактика.

В Берлине 24 марта 1882 года доктор Роберт Кох сумел выделить микроорганизм, вызывающий туберкулёз, в последствии названный бациллой Коха. В ознаменование этого события Международный союз борьбы с туберкулёзом и болезнями лёгких объявил 24 марта Всемирным Днём борьбы с туберкулёзом.

В этот день мировое сообщество пристальнее вглядывается в проблему заболеваемости туберкулёзом, так как, несмотря на достигнутый в последнее время прогресс в борьбе с этим инфекционным заболеванием, туберкулёз остаётся глобальной проблемой общественного здравоохранения во многих странах. В апреле 1993 года Всемирная организация здравоохранения объявила туберкулёз проблемой «всемирной опасности».

Ежегодно в мире регистрируется около 9 миллионов новых случаев заболевания и более полутора миллионов смертей по причине туберкулёза.

Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу в Санкт-Петербурге остаётся напряжённой. Не снижаются показатели заболеваемости и смертность от туберкулёза. Немаловажную роль в формировании заболеваемости туберкулёзом по-прежнему играют социально-дезадаптированые группы населения (лица БОМЖ, мигранты, вынужденные переселенцы), а также лица, ведущие асоциальный образ жизни.

Туберкулёз – хроническое инфекционное заболевание, с преимущественной локализацией воспалительного процесса в лёгких. Наряду с лёгочными формами заболевания возможно развитие и внелёгочных форм, поскольку возбудитель способен поражать все органы человека. Микобактерии туберкулёза чрезвычайно устойчивы к воздействию факторов внешней среды и длительно сохраняют жизнеспособность при попадании на предметы быта, в землю, а так же устойчивы к воздействию спирта и кислот. Погибает под воздействием прямых солнечных лучей, высоких температур и хлорсодержащих веществ с определённой концентрацией активного хлора.

Заражение туберкулёзом, как правило, происходит от больного активной формой туберкулёза человека, который чихая или кашляя, распространяет вокруг себя большое количество возбудителя. Также инфицирование может произойти при употреблении в пищу сырого молока от больных туберкулёзом коров, а также изготовленных из него молочных продуктов.

Возбудитель попадает в организм человека преимущественно через лёгкие, кишечника, конъюнктиву и повреждённую кожу. В легких и лимфатических узлах образуются мелкие очаги воспаления. Это – так называемый первичный туберкулёз. Со временем эти очаги заживают, объызвествляются или рубцуются. Однако бактерии в них не всегда погибают, чаще они переходят в «дремлющее состоянии». При воздействии на человека факторов, поражающих иммунную систему, микобактерии «просыпаются» и вызывают повторное воспаление, расплавляют защитную капсулу вокруг застарелого очага и выходят из него. При активной форме туберкулёза возбудитель быстро размножается в лёгких больного, выделяя туберкулотоксин. С кровью и лимфой возбудитель туберкулёза распространятся по всему организму, при этом поражает: глаза, кости, кожу, мозг и другие органы и ткани.

Первичными признаками заболевания являются: слабость, утомляемость, потливость (особенно по ночам), озноб, повышение температуры. В дальнейшем развивается тяжёлый, длительно не проходящий кашель, кровохарканье, боли в груди.

Табакокурение, злоупотребление алкоголем, нездоровое питание, стрессы, несоблюдение правил личной гигиены усиливают риск заражения туберкулёзом.

На всех этапах борьбы с туберкулёзом основополагающими мерами профилактики остаются вакцинация, туберкулинодиагностика, организация и проведение профилактических медицинских осмотров.

В соответствии с национальным календарём профилактических прививок в нашей стране бесплатно проводится обязательная вакцинация против туберкулёза всех новорожденных в первые дни жизни и ревакцинация детей и подростков. Население должно проходить профилактические медицинские осмотры не реже 1 раза в 2 года с флюорографическим обследованием. Ряд контингентов, поступающих на работу в предприятия и организации, осуществляющие производство, поставку, хранение, торговлю продовольственными и непродовольственными товарами детского ассортимента; оказывающих услуги общественного питания; осуществляющих воспитательно-образовательную деятельность в учреждениях для детей и подростков при прохождении предварительных и периодических медицинских осмотров, должны ежегодно проходить медосмотр с обязательной флюорографией легких.

Главное в борьбе с туберкулёзом – это профилактика. Чем раньше выявлен и направлен на лечение больной, тем меньше вероятность развития грозного недуга. Необходимо помнить, что туберкулёз излечим!

Здоровый образ жизни, правильное питание, активное занятие спортом, пребывание на свежем воздухе, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, употребления наркотиков – станут залогом Вашего здоровья и профилактики туберкулёза!

Специальность ВАК РФ 14.00.26, авторефераты и диссертации по теме Фтизиатрия

Патогенез и формы туберкулеза легких у психически больных не отличаются от таковых у психически здоровых людей. Однако своевременное выявление туберкулеза у пациентов затруднено отсутствием жалоб на здоровье, трудностью сбора анамнеза, стертыми клиническими симптомами вследствии снижения общей реактивности организма. Развитию туберкулеза у этих…

Научная новизна. Впервые были исследованы закономерности ответа пациента на одновременное поражение нескольких систем макроорганизма различными инфекционными агентами, изучено влияние патологических процессов разной этиологии друг на друга и на успешность лече…

В работе впервые изучены независимые факторы риска развития туберкулеза в современных условиях и проведен анализ их значимости у заболевших туберкулезом детей…

В числе основных причин роста заболеваемости туберкулезом детей и подростков отмечены социально-экономическая нестабильность, усиление миграционных процессов [73, 208], выявлена закономерность между увеличением заболеваемости туберкулезом и снижением социальноI экономического благополучия населения [174…

С возобновлением во фтизиатрии коллапсотерапии появились новые задачи и перед лучевой диагностикой, обусловленные оптимизацией тактики и методик рентгенологического обследования, больных деструктивным туберкулезом легких, получающих наряду с химиотерапевтическим лечением, коллапсотерапию. Стремительное внедрение медицинской цифровой…

Совершенствование лечения бронхообструктивного синдрома, у больных активным туберкулезом органов дыхания путем определения его обратимости под влиянием противотуберкулезной- терапии и уточнения показаний для направленного его лечения…

Исследованию КЖ при туберкулезе посвящены единичные работы, характеризующие КЖ у взрослых [23, 24, 46, 134]. Проведенные исследования не затрагивают вопросов КЖ больных туберкулезом подростков, отсутствуют методики оценки КЖ данного контингента больных, не сформулированы основные критерии, определяющие уровень КЖ у подростков, в то время как…

Оценить эффективность пневмоперитонеума в комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом легких, выделяющих лекарственно устойчивые M.tuberculosis…

Эти данные доказывают необходимость дальнейшего изучения особенностей клиники и течения современного туберкулёза у подростков Пермского края, повышение эффективности его лечения с помощью иммунокорректора ронколейкина, а также изучение иммунокорригирующего эффекта ронколейкина, при различных путях его введения, уточнение преимуществ при его…

В этой связи представляется актуальным решение проблемы совершенствования химиотерапии на начальном ее этапе у впервые выявленных больных туберкулезом легких, выделяющих лекарственно устойчивые микобактерии, до получения микробиологических данных о чувствительности возбудителя к противотуберкулезным препаратам (ПТП…

По-видимому, основного упора на подавление микробного фактора в развитии туберкулезного процесса явно недостаточно, гак как элиминация любого инфекционного возбудителя является результатом еннергнчного взаимодействия между защитными силами макроорганизма и антимикробными агентами, что и определяет течение болезни н его исход [Я.М $П1е1сг е1 а…

В современных условиях большое значение приобретает выявление среди населения отдельных социальных и возрастных групп с повышенным рисуом заболевания туберкулезом (A.JI. Кучеров. Е.Ю. Ильичева, 2001). Это в полной мере относится к студентам средних и высших учебных медицинских заведений…

Быстрые темпы роста стоимости лечения и обшее удорожание медицинских услуг требуют разработки оптимальной химиотерапии у наиболее значимой в эпидемическом отношении категории больных из социально-неблагополучной прослойки населения, имеющей деструктивный процесс а легких не только с позиций клинической эффективности, но и экономической…

В литературе мало сведений об использовании у детей совокупности иммунологических методов, включающих изучение в динамике показателей клеточного, гуморального и естественного иммунитета в сочетании с туберкулиновыми пробами и данными клинико-рентгенологических изменений, что послужило поводом для настоящего исследования…

Экспериментально-клиническое обоснование применения низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона на легочную ткань и селезенку для повышения эффективности комплексной терапии у впервые выявленных больных инфильтративным деструктивным туберкулезом легких…

Дли ранней диагностики воспалительного процесса в шейном отделе позвоночника необходимо использование исследований гемограмм и комплексное лучевое исследование (рентгенологическое, МРТ, КТ), что позволяет в ранние срокн диагностировать изменения в телах позвонков…

На основе модели многомиллионного города было установлено, что лица без определенного места жительства, относящиеся к категории лиц с социальной дезадаптацией, являются наиболее эпидемически опасными и в то же время наиболее неорганизованной И труднодоступной для обследования и лечения категорией населения (А.Н. Гришко, 1995…

Территориальный показатель смертности от туберкулеза по Ярославской области с Í 993 г. увеличился с 9,2 на 100 ООО населения до 13,7 на 100 000 населения а 2002 г. Удельный вес больных, умерших до года наблюдения, от общего числа умерших от туберкулеза в течение года вырос е 25,3% в 1993 г. до 36,3% в 2002 г, После пика подъема показателей…

В городе Самара отмечается рост заболеваемости детей туберкулёзом с 4’5 на 100 тысяч детского населения к началу 90х годов 20 века до 17 на 100 тысяч к началу 21 иска, неуклонно растёт количество инфицированных детей (Бородулнн Б.Е., Барышникова Л,А. Бородулнка Н, А,, 2004…

Лекарственная устойчивость возбудителя туберкулеза затрудняет проведение эффективного лечения больных, особенно, страдающих деструктивными формами специфического поражения легких [139]. Именно у таких пациентов наиболее часто отмечается неуклонное прогрессирование заболевания, развитие осложнений и образование хронических деструктивных форм…

Актуальные вопросы туберкулеза в практике врача фтизиатра Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Мадалимова М. Ж.

Актуальными вопросами в практике врача фтизиатра являются: туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, проблема рецидивов заболевания, туберкулез у подростков. Для решения этих вопросов необходимо строгое выполнение непрерывного контролируемого лечения (НКЛ), социальная поддержка больных туберкулезом, своевременное выявление туберкулеза, усиление профилактических мероприятий, в частности санитарно-просветительной работы.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Мадалимова М. Ж.,

ФТИЗИАТР ДӘРІГЕРДІҢ ТӘЖІРИБЕСІНБЕГІ ТУБЕРКУЛЕЗ ТУРАЛЫ ӨЗЕКТІ СҰРАҚТАР

Фтизиатр дәрігердің тәжірибесінбегі өзекті сұрақтар: көптеген дәрілерге тұрақтылығы бар туберкулез, аурудың қайта өршуі, жасөспірімдер арасындағы туберкулез. Аталған сұрақтарды шешу үшін үздіңсіз бақыланатын емді қатаң жүргізу, туберкулезбен ауыратындарды әлеуметтік қорғау, туберкулезді ерте анықтау, алдын алу шараларын, әсіресе санитарлы-ағарту жұмыстарын күшейту қажет.

Текст научной работы на тему «Актуальные вопросы туберкулеза в практике врача фтизиатра»

ВЕСТНИК КАЗНМУ, №2-2012

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ТУБЕРКУЛЕЗА В ПРАКТИКЕ ВРАЧА ФТИЗИАТРА

МАДАЛИМОВА М.Ж. Алматинский районный туберкулезный диспансер

Актуальными вопросами в практике врача фтизиатра являются: туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, проблема рецидивов заболевания, туберкулез у подростков. Для решения этих вопросов необходимо строгое выполнение непрерывного контролируемого лечения (НКЛ), социальная поддержка больных туберкулезом, своевременное выявление туберкулеза, усиление профилактических мероприятий, в частности санитарно-просветительной работы.

ФТИЗИАТР ДЭР1ГЕРД1Н ТЭЖ1РИБЕСШБЕП ТУБЕРКУЛЕЗ ТУРАЛЫ 0ЗЕКТ1 С¥РАКТАР Мадалимова М.Ж.

Фтизиатр дэркердЩ тэжiрибесiнбеri езект сурактар: кептеген дэртерге турактылыгы бар туберкулез, аурудыц кайта ершу^ жасеспiрiмдер арасындагы туберкулез. Аталган сурактарды шешу Yшiн YздiЦсiз бакыланатын емдi катац жYргiзу, туберкулезбен ауыратындарды элеуметпк коргау, туберкулездi ерте аныктау, алдын алу шараларын, эсiресе санитарлы-агарту жумыстарын кYшейту кажет.

URGENCY QUESTIONS OF TUBERCULOSIS IN PHTHIZIATRICIAN

Urgency questions in phthiziatrician practice: multiple drug resistance, relapse of diseases, teenagers tuberculosis . solution of the problem are strict continuously controllable treatment performance, social support of consumptive, well-timed revelation of tuberculosis, prophylactic measure enhancements, especially community health

Туберкулез представляет глобальную угрозу для здоровья людей во всем мире и, учитывая масштабность распространения, заслуживает особого внимания. Туберкулез как причина смерти занимает первое место среди всех инфекционных болезней, особенно среди населения из групп риска (ВИЧ-инфицированные, мигранты, социально-незащищенные, осужденные).

Эпидемиологические показатели по туберкулезу в Казахстане снижаются, однако борьба с туберкулезом остается приоритетным направлением, и ее особая актуальность обусловлена Посланием Президента Республики Казахстан Н.Назарбаева народу Казахстана от 28 января 2011г. «Построим будущее вместе» и Постановлением правительства Республики Казахстан от 21 декабря 2007 года № 1263 «О мерах защиты населения от туберкулеза в Республике Казахстан», а также (13).

Смотрите так же:  Вазомоторный ринит народные средства для лечение

Одной из главных проблем противотуберкулезной службы в Республике является имеющийся резервуар больных с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза (4). Казахстан относится к странам мира с высоким уровнем распространения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (ТБ МЛУ). При снижении общего показателя заболеваемости в структуре всех форм туберкулеза по области отмечается рост числа больных 4 категории, в том числе случаев туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (5). Другой актуальной проблемой современной фтизиатрии остаются рецидивы туберкулеза легких. Важность проблемы обусловлена тем, что удельный вес рецидивов у больных, перенесших активный туберкулез, не только высок, но

и имеет тенденцию к росту. Рецидивы туберкулеза протекают более тяжело, т.к. наблюдается деструкция легочной ткани в 70%, а бактериовыделение в 59,3%, преобладают распространенные формы с медленной клинической динамикой (6). Еще одной из актуальных проблем фтизиатрии является заболеваемость туберкулезом детей и подростков, которая отражает распространенность данной инфекции в окружающей среде (7).

Целью исследования явилось изучение актуальных вопросов туберкулеза в практике врача фтизиатра на примере одной из областей, для чего были оценены эпидемиологические показатели и медико-социальная характеристика больных. Туберкулез не только проблема медико-биологического плана, обусловленная взаимодействием организма человека с возбудителем, но и социальная. Социальный характер заболевания хорошо прослеживается при анализе структуры заболевших туберкулезом. Так, по социальному статусу безработные составили 66,7%. Чтобы повысить приверженность этой социально уязвимой категории больных к непрерывному лечению необходимо оказание им социальной помощи, которая может быть в виде продуктовых, гигиенических пакетов, оплаты транспортных расходов, коммунальных услуг. Наличие мотивации приведет к отсутствию перерывов в лечении, что неизбежно отразится на уменьшении случаев лекарственно-устойчивого туберкулеза. Еще одной социальной проблемой в практике врача фтизиатра является увеличивающееся число лиц прибывших из заключения (2009 год — 50 человек, 2011 -68) и страдающих хроническим алкоголизмом (76 человек), наркоманией (20). Эпидемическая ситуация по туберкулезу в области осложняется наличием и распространением туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. За последние три года количество впервые выявленных больных ТБ МЛУ по области увеличилось с 80 до120. Высокая заболеваемость устойчивыми формами наблюдается в молодом и трудоспособном возрасте от 18 до 34 лет, при этом чаще болеют мужчины (63,5%). В структуре клинических форм преобладает инфильтративный туберкулез легких в фазе распада с распространенными двусторонними процессами и бактериовыделением. Лекарственная устойчивость является одной из основных причин развития повторных заболеваний, рецидивов. Количество больных с рецидивами в течение последних трех лет неуклонно растет (349 больных — 2009 год, 393 — 2011 год), что свидетельствует об актуальности этой проблемы. Среди больных с рецидивами туберкулеза, так же как и среди всех больных, чаще встречаются мужчины (69,2%) трудоспособного возраста. В социальной структуре больных только каждый пятый (18%) работал. Домохозяйки и безработные составили 59,8%. Освободились из мест заключения 6,7%. Это свидетельствует о том, что значительная часть (75,9%) контингента больных относилась к социально незащищенным слоям населения (безработные, домохозяйки, инвалиды, пенсионеры и учащиеся). Ведущее место в развитии рецидивов принадлежало лекарственной резистентности (69,8%), также причинами повторного заболевания явились: социальная незащищенность (75,9%), злоупотребление алкоголем (54,4%), контакт с больным туберкулезом (17,97%), нахождение в местах лишения свободы (6,7%).

ВЕСТНИК КАЗНМУ, №2-2012

Одну из самых высоких групп риска в отношении туберкулеза представляют прдростки по целому ряду факторов. Физиологические особенности этой возрастной группы делают ее очень уязвимой для туберкулезной инфекции. Заболеваемость подростков по области в 3,7 раз превышает заболеваемость детей (78,3 и 21,2 на 100 000). Основным методом выявления туберкулеза у подростков является профилактическая флюорография, которой выявляется 70,8% больных. Между тем 1/3 часть подростков (29,2%) выявляются при обращении к врачу, поэтому необходимо акцентировать внимание врачей общей лечебной сети на клинических проявлениях болезни и методах диагностики туберкулеза, у каждого участкового врача должна быть настороженность в отношении данной инфекции. При наличии у подростка «грудных» жалоб, таких как кашель, мокрота, кровохарканье, боли в грудной клетке при дыхании, одышка, необходимо в первую очередь направить больного на исследование мокроты на микобактерии туберкулеза для своевременного выявления больных с заразными формами.

Таким образом, проблема туберкулеза в современных условиях остается актуальной. В практике врача фтизиатра вопросами, требующими решения, являются вопросы туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, повторным заболеванием туберкулезом, а также туберкулез у подростков. Поэтому профилактика и лечение этого контингента является важной проблемой работников противотуберкулезных учреждений. С целью снижения лекарственной устойчивости и рецидивов заболевания необходимо усилить контроль за качеством лечения больных на поддерживающей фазе в амбулаторных условиях, а для создания мотивации к непрерывному лечению обеспечить социальной поддержкой в этот период. Для улучшения качества мероприятий по раннему и своевременному выявлению туберкулеза среди подростков должна быть тесная преемственность между фтизиатрами и врачами ПМСП, при передаче в подростковый кабинет, а также

прибывшим проводить обязательное флюорографическое обследование.

Необходимо также целенаправленно проводить санитарно-просветительную работу среди населения с целью предупреждения заболевания туберкулезом, среди больных с целью предотвращения повторного развития болезни и среди врачей общей сети для повышения уровня знаний в вопросах раннего выявления и профилактики туберкулеза среди групп риска.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Статистический обзор по туберкулезу в Республике Казахстан. — 2011. — С.8-9;

2. Абилдаев Т.Ш. Результаты и пути дальнейшей реализации Национальной Программы борьбы с туберкулезом в Казахстане //Журнал «Фтизиопульмонология». — 2011, № 2(19). — С.6-9;

3. Абилдаев Т.Ш. Приоритетные задачи усиления борьбы с туберкулезом в Республике Казахстан /Журнал «Фтизиопульмонология». — 2012, № 1(20). — С.4-6;

4. Исмаилов Ш.Ш. Проблемы туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью в Казахстане и пути их решения //Журнал «Фтизиопульмонология». — 2011, № 2(19). — С.123-125;

5. Сахтапова Э.С., Турсынбеков Н.Н., заханова А.Ж. Эпидемиологическая ситуация по МЛУ ТБ В Алматинской области за 2008-2011гг. // Журнал «Фтизиопульмонология». -2012, № 1(20). — С.32-36;

6. Шишкина К.А., Богородская Е.М., Алексеева В.М. с соавт. Факторы риска развития рецидивов туберкулеза легких //Туберкулез и болезни легких. — 2010. — № 5. -С. 238-239

7. Поддубная Л.В., Егошина И.Ю. Методы выявления туберкулеза у детей и подростков легких //Туберкулез и болезни легких. — 2011. — № 5. -С. 114-115

Туберкулез актуальная проблема

Туберкулез является социально значимым и особо опасным инфекционным заболеванием. Основным источником распространения инфекции является больной туберкулезом человек, реже крупнорогатый скот, верблюды, свиньи, птицы, другие животные. По данным ВОЗ, одна треть населения планеты инфицирована туберкулезом.

В мире ежегодно регистрируются 8 млн. новых случаев туберкулеза и 3 млн. смертей от него, включая 884 тысяч детей в возрасте до 15 лет

Общее количество больных туберкулезом в мире сегодня доходит до 60 миллионов, а инфицированных – около трети населения планеты. По прогнозам ВОЗ в нынешнем тысячелетии ожидается 90 миллионов новых случаев заболевания.

Анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу в мире за последнее десятилетие показал, что прогнозы о ликвидации туберкулеза, как распространенного заболевания, не осуществился. ВОЗ в 1993 году провозгласила туберкулез глобальной бедой для человечества. Каждый год количество больных туберкулезом увеличивается на 8 – 10 миллионов и из них 3 – 4 миллиона умирают от туберкулеза, женщины составляют около 1 миллиона, а дети – более чем триста тысяч.

С 1995 года по оценкам ВОЗ в Украине зарегистрирована эпидемия туберкулеза, которая неуклонно прогрессирует и является одной из медико-социальных проблем.

Актуальность проблемы заболеваемости туберкулезом связана с эпидемией туберкулеза на сопредельной территории Украины, распространением лекарственно-устойчивых штаммов возбудителя туберкулеза, высокой восприимчивостью к заболеванию не привитых лиц, возможной хронизацией процесса при поздних обращениях за медицинской помощью и отказом от этиотропного лечения.

Из общего количества людей, инфицированных туберкулезом, заболевает каждый десятый.

Наиболее подвержены заболеванию туберкулезом дети из так называемой группы риска:

— не привитые дети;

— в семье, где есть больной туберкулезом;

— дети часто и длительно болеющие различными инфекционными заболеваниями;

— дети, страдающие такими заболеваниями, как сахарный диабет, рак, и особенно ВИЧ-инфекция, больные хронической патологией различных органов и систем;

— дети, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию;

— дети из социально неблагополучных семей.

Заболевают туберкулезом в основном не привитые дети, реже – лица, получившие неполноценную вакцинацию. Большинство инфицированных людей никогда не заболевают туберкулезом потому, что их иммунная система подавляет, ограничивает инфекцию и препятствует развитию заболевания.

Наиболее восприимчивы к туберкулезу грудные дети и дети младшего возраста, защитные силы которых (неспецифический и специфический иммунитет) еще не развиты.

Проведение вакцинации и ревакцинации в нашей стране имеет большое значение в профилактике туберкулеза у детей.

Вакцинация БЦЖ предназначена для проведения активной специфической профилактики туберкулеза у детей и подростков.

Плановый характер противотуберкулезных мероприятий и их финансирование за счет государственных средств обеспечили четкую систему вакцинации. Такая организация позволяет охватить прививками до 96–98 % всех новорожденных, особенно после внедрения в практику вакцины БЦЖ–М.

Рост заболеваемости туберкулезом у детей и подростков, случаи гибели детей требуют знаний вопросов иммунодиагностики, как основного метода раннего выявления туберкулеза, так и методов специфической профилактики его с использованием вакцины БЦЖ для появления противотуберкулезного иммунитета.

Для диагностики туберкулезной интоксикации важное значение имеет определение инфицированности с помощью иммунодиагносических проб (проба Ману для детей до 8 лет, диаскин-тест – для детей до 17 лет), а для детей с 15 лет — проведение флюорографии.

Важным моментом профилактики туберкулеза является ежегодная постановка пробы Манту, которая дает положительный результат при проникновении патогенных бактерий в организм ребенка.

Что делать, чтобы ребенок не заболел туберкулезом?

• Своевременно прививать ребенка от туберкулеза.

• Ежегодно проводить пробу Манту (диаскин-тест), а подросткам в 15–17 лет – дополнительно флюорографическое обследование.

• Не затягивать визит в противотуберкулезный диспансер, если ребенку дали направление к фтизиатру.

• Своевременно проходить назначенное врачом обследование, а при необходимости и лечение.

Проведение всех указанных выше мероприятий позволит сохранить здоровье Вашему ребенку.

Помните, что Вы в ответе за здоровье и жизнь Ваших детей!

ТУБЕРКУЛЕЗ. Подробнее.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.16) на тему: Лекарственно-устойчивый туберкулез у детей

Автореферат диссертации по медицине на тему Лекарственно-устойчивый туберкулез у детей

На правах рукописи

Мадасова Валентина Георгиевна

ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ У ДЕТЕЙ

(причины возникновения, особенности клинических проявлений и течения)

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в НИИ Фтизиопульмонологии ГОУ ВПО ММА им И.М.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Аксенова Валентина Александровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Владимир Юрьевич Мишин доктор медицинских наук, профессор Владимир Анатольевич Стаханов

Ведущая организация: Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии Росздрава.

Защита состоится «_» февраля 2010г. в_ час. На заседании

диссертационного совета Д 208.040.06 НИИ фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им И.М. Сеченова (103030, г. Москва, ул. Достоевского, д.4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской ММА им И.М Сеченова (117997 Москва, Нахимовский проспект, 49)

Автореферат разослан «_»_2010г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Грачева Марина Петровна

Несмотря на предпринимаемые со стороны фтизиатрической службы усилия, эпидемическая ситуация по туберкулёзу в настоящее время не имеет выраженной динамики к улучшению. Одна из причин отсутствия положительной тенденции к улучшению ситуации по туберкулёзу в Российской Федерации — рост числа контингента больных туберкулёзом, выделяющих лекарственно-устойчивые микобактерий туберкулеза (Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Васильева И.А. 2002).

Высокая заболеваемость детей туберкулезом из очагов туберкулезной инфекции продолжает оставаться острой проблемой современной фтизиатрии (Аксенова В.А., Лебедева Л.В., Мейснер А.Ф., 2001; Овсянкина Е.С., с соавт. 2006; Фирсова В.А., 2002; Дробот H.H., 2000; Коваленко К.Н., Довгалюк И.Ф. 1995). По мнению ряда авторов (Аксенова В.А., Лугинова Е.Ф., 2003; Овсянкина Е.С., Кобулашвили М.Г. 2007) дети из контакта с больным туберкулёзом часто инфицируются возбудителем туберкулёза, спектр лекарственной устойчивости к противотуберкулёзным препаратам у которых полностью или частично (в 69,9% случаев) совпадает со спектром устойчивости у источника инфекции; при этом наиболее высок риск заражения лекарственно-устойчивыми штаммами возбудителя туберкулёза у детей из очагов смерти.

Также рядом авторов (Аксенова В.А. 2001, 2003; Лугинова Е.Ф. 2003; Кривошеева Ж.И. 2004; Овсянкина Е.С., Куфакова Г.А. 2007) отмечено увеличение числа больных туберкулёзом детей с осложненными и генерализованными его формами. Нельзя исключить, что данное явление частично может быть связано с ростом доли очагов с лекарственной устойчивостью МВТ и падением эффективности некоторых «традиционных» противотуберкулёзных мероприятий, в частности — химиопрофилактики и превентивной терапии (Богородская Е.М., Стерликов С.А., 2008).

Смотрите так же:  Отделение вирусных гепатитов москва

Лечение уже возникших форм лекарственно-устойчивого туберкулёза у детей представляет сложную задачу, как в виду трудности при определении спектра лекарственной устойчивости возбудителя из-за скудности

бактериовыделения, так и из-за ограничения возможностей по применению ряда противотуберкулёзных препаратов. Задача осложняется тем, что у многих детей туберкулёз не сопровождается бактериовыделением, однако, заканчивается формированием больших остаточных изменений, что вполне вероятно обусловлено лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулёза к противотуберкулёзным препаратам, которую, в виду отсутствия бактериовыделения, не удается определить.

Вышеизложенные факты определяют актуальность изучения причин, способствующих формированию и развитию лекарственно-устойчивых форм туберкулеза у детей. Знание факторов риска (эпидемиологических, социальных и медико-биологических), в развитии лекарственно-устойчивых форм туберкулеза у детей, позволит повысить эффективность выявления и профилактики этого заболевания.

Цель исследования: — повысить эффективность выявления, профилактики и диагностики заболевания у детей с высоким риском развития лекарственно-устойчивого туберкулеза.

1. Определить и оценить роль факторов риска развития у детей туберкулёза с

лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП;

2. Изучить особенности клинических проявлений и характера течения

заболевания у детей, больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП;

3. Сформировать группу риска по заболеванию туберкулезом с лекарственной

устойчивостью МБТ у детей с учетом клинико-эпидемиологических особенностей;

4. Разработать рекомендации по профилактике и раннему выявлению

лекарственно-устойчивого туберкулеза у детей.

Установлены и ранжированы по степени их значимости факторы риска заболевания туберкулёзом с лекарственной устойчивостью МВТ к ПТП у детей.

Изучены особенности клинических проявлений и течения туберкулеза, вызванного МБТ с лекарственной устойчивостью к ПТП у детей, в зависимости от спектра лекарственной чувствительности возбудителя.

Усовершенствована методика профилактики и раннего выявления лекарственно-устойчивого туберкулеза у детей в группах с высоким риском его развития.

Установление факторов риска развития у детей туберкулеза с лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП, позволит дифференцировано подходить к организации выявления заболевания и проведению профилактических противотуберкулезных мероприятий.

Знание особенностей клинических проявлений и течения лекарственно-устойчивого туберкулеза у детей необходимы для проведения эффективного лечения и прогнозирования исхода заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее значимыми факторами риска развития туберкулёза с

лекарственной устойчивостью МБТ у детей являются контакт с больным, лекарственно-устойчивым туберкулезом и пребывание ребенка в очаге смерти от туберкулёза.

2. Проведение химиопрофилактики одним противотуберкулёзным

препаратом, у детей из контакта с больным, выделяющим лекарственно-устойчивые штаммы МБТ, а также перерывы и неконтролируемое лечение, способствуют развитию у них лекарственно устойчивых форм туберкулеза.

3. Туберкулёз, вызванный МБТ с лекарственной устойчивостью к действию

ПТП, обладает характерными особенностями клинических проявлений и течения в отличие от туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными штаммами МБТ.

4. Скорость регрессии клинических проявлений заболевания, а также

выраженность остаточных изменений после перенесенного туберкулёза зависит от лекарственной устойчивости МБТ к ПТП.

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Текст изложен на 164 машинописных листах, иллюстрирован 31 таблицами, 3 диаграммами, 2 графиками, 14 рентгенологическими снимками. Список литературы включает 213 источников, из них 160 отечественных, 53 зарубежных.

Реализация результатов работы:

Результаты работы внедрены в детско-подростковом отделении НИИ Фтизиопульмонологии ММА им И.М. Сеченова.

Апробация результатов исследования:

Основные положения диссертации доложены на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2003; 2007), Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, 16 конгресс Евроазиатского республиканского общества (СПб 2006), ежемесячной конференции в Московском областном противотуберкулезном диспансере (Москва, 2009). По материалам исследований опубликовано 7 печатных работ.

Исследование проводилось на базе детско-подросткового отделения научно-исследовательского института фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова, период с 2001 по 2008 гг. Объектом исследования нами был выбран

туберкулёз с лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП, а предметом исследования — факторы риска по его развитию и клинические особенности его течения. Для решения поставленных задач, были изучены сведения о 65 детях больных туберкулезом в возрасте до 15 лет, вызванным МБТ, устойчивыми к действию одного или нескольких ПТП (основная группа), а также о 95 детях, выделяющих лекарственно чувствительные штаммы МБТ (контрольная группа).

Исследование состояло из двух разделов:

1. — изучали факторы риска, способствующие возникновению и развитию лекарственно-устойчивого туберкулеза у детей.

2. — изучали особенности клинического течения туберкулёза с лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП).

Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулированы цель и задачи исследования, изложена научная новизна и практическая значимость работы, определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор литературы, состоящий из трех разделов. I раздел посвящен истории возникновения проблемы туберкулёза с лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП и состоянию проблемы туберкулёза с лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП в России и в мировом масштабе. II раздел представлен анализом литературных источников, описывающих формирование лекарственной устойчивости МБТ к ПТП, а также описанию форм лекарственной устойчивости МБТ к ПТП. В III разделе проведен анализ литературных данных, описывающих факторы риска по развитию туберкулёза (в том числе — с лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП) у детей. В IV разделе представлен анализ литературы, описывающей особенности клинических проявлений и течение туберкулёза, вызванного МБТ, устойчивыми к действию ПТП.

Во второй главе охарактеризована база проводимого исследования, материалы, методы исследования. На каждого ребенка заполнялась

специализированная формализованная карта, в которой указывались анамнестические сведения (выбранные из соответствующей медицинской документации, запрошенные из документации, ведущейся по месту проживания ребенка, а также полученные в ходе опроса ребенка и его опекунов, родственников или родителей).

Обработка данных осуществлялась с использованием электронной таблицы Microsoft Excel из лицензионного пакета Microsoft Office, снабженного статистическим пакетом анализа XLStat.

В третьей главе анализируются причины, способствующие развитию туберкулёза с лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП у детей. У всех детей проводился анализ эпидемиологических, социальных и медико-биологических факторов, способствующих возникновению заболевания. Анализ .эпидемиологических факторов риска включал в себя контакт с больным туберкулёзом, его выраженность, массивность, а также спектр лекарственной устойчивости возбудителя. Анализ медико-биологических факторов риска включал в себя изучение качества иммунизации ребенка против туберкулёза, наличие сопутствующих заболеваний. При изучении социальных факторов риска изучали особенности семьи ребенка, характер социальной адаптации его родителей, доходы и материальное положение его семьи.

Основной изучавшийся эпидемиологический фактор риска — контакт с больным туберкулёзом (таблица 1).

Контакты с больным туберкулёзом у детей из основной и контрольной групп

Группы наблюдения Контакт не установлен Характер контакта Всего детей

Абс. % Абс. % В т.ч. ЛУ МБТ

Основная 0 0,0 0 0,0 65 100,0 42 64,6 65

Контрольная 26 27,3 24 34,8 45 47,3 0 0,0 95

Итого 26 16,3 24 17,9 110 82,1 42 31,3 160

Наибольшим был риск развития туберкулёза с лекарственной устойчивостью МБТ у детей из контакта с больным, выделяющим МБТ, устойчивые к действию ПТП. Ни один ребенок из контрольной группы не находился в контакте с больным, выделяющим МБТ с лекарственной устойчивостью к ПТП. Это говорит об абсолютной значимости факта нахождения в контакте с больным, выделяющим ЛУ МБТ, как фактора риска развития лекарственно-устойчивого туберкулёза у ребенка.

Кроме того, дети из основной группы исследования достоверно чаще, чем дети из контрольной группы (р 0,1). То же самое можно отметить и в отношении детей, у которых постпрививочный знак отсутствовал. Таким образом, качество проведенной вакцинации БЦЖ (оцениваемое по выраженности местного компонента как реакции на специфический раздражитель) не оказывает статистически достоверного влияния на частоту развития у ребенка туберкулёза с лекарственной устойчивостью МБТ, и не относится к факторам риска развития лекарственно-устойчивого туберкулёза.

Другой важный фактор — наличие у ребенка сопутствующей патологии. Наиболее часто у детей регистрировали патологию органов дыхания (27,2% случаев), при этом чаще встречали рецидивирующие бронхиты (22,5%), патологию со стороны ЛОР-органов (17,5%), желудочно-кишечного тракта (11,2%) и мочеполовой системы (8,7%). Тем не менее, статистически достоверных различий у детей из основной и контрольной групп по критерию наличия сопутствующей патологии выявить не удалось (р>0,05). Как среди детей основной, так и среди детей из контрольной группы, достаточно часто (в 28,7% случаев) встречались часто — и очень часто болеющие дети. При этом доля этих детей в основной группе была несколько выше (39,0% случаев), чем контрольной (24,0% случаев). Однако достоверность различия между группами составляла: р=0,059, т.е. была недостаточно велика.

К важным медико-биологическим факторам, способствующим развитию лекарственно-устойчивых форм туберкулёза, относится своевременность выявления заболевания (рисунок 1).

По туберкулинодиагностике По контакту При обращении за

Способ выявления заболевания у детей в Основная группа а Контрольная группа

Рисунок 1. Методы выявления заболевания у детей из основной и контрольной групп исследования.

Дети из основной группы исследования почти в 2 раза чаще выявлялись только при обращении за медицинской помощью (р 0,05). Аускультативная картина у детей с обширными поражениями легочной ткани (с распадом и обсеменением) была одинаковой во всех группах исследования. В 23,1% случаев отмечалось жесткое дыхание и разнокалиберные хрипы. Притупление перкуторного звука и ослабленное дыхание встречали у детей с экссудативным плевритом в 2,5% случаев. Выявленные изменения соответствовали рентгенологическим участкам поражения легочной ткани. Статистически достоверных различий между опытной и контрольной группами также выявлено не было.

При общеклинических лабораторных исследованиях у детей из основной группы чаще определяли выраженные изменения гемограммы в виде анемии, лейкоцитоза, ускорения СОЭ, что, впрочем, является не столько признаком туберкулёза с лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП, сколько показателем тяжести и распространенности туберкулёзного процесса у этих детей.

При поступлении в клинику кроме синдрома общих нарушений у детей регистрировали следующие изменения: периорбитальный цианоз, бледность кожных покровов, снижение тургора тканей, дефицит подкожного жирового слоя и увеличение периферических лимфатических узлов в 2 — 3 группах до I -II размера. Все эти изменения одинаково часто встречались как у детей, выделяющих лекарственно-устойчивые, так и чувствительные штаммы МБТ (р>0,05). Тем не менее, значительное снижение тургора тканей и мышечного

тонуса, дефицит массы тела и увеличение периферических лимфатических узлов в 3 — 4 и более группах до III — V размера чаще встречали у детей с распространенным лекарственно-устойчивым туберкулезом (в 39,1% случаев). При осмотре эти дети были пониженного питания, эмоционально лабильные (раздражительные, плаксивые, с жалобами на быструю утомляемость). У детей с распространенным туберкулезом, выделяющих МБТ, чувствительные ко всем ПТП, вышеперечисленные симптомы определяли в 27,4% случаев.

Важной характеристикой туберкулёзного процесса является его распространенность. Проведенный нами анализ, показал, что доля детей из основной группы с распространенным туберкулёзом органов дыхания была достоверно выше, чем доля детей с подобными процессами из контрольной группы (84,1% и 53,8%, соответственно, р 0,05; распад легочной ткани билатеральный в 17,5% случаев у детей из основной и 12,9% случаев у детей из контрольной групп, р>0,05; очаги отсева в пределах

одного легкого: в 15,9% случаев у детей из основной и в 15,1% случаев у детей из контрольной групп, р>0,05).

В ходе исследования мы провели анализ спектра лекарственной чувствительности МБТ к ПТП. Обращает на себя внимание распространенная устойчивость МБТ к противотуберкулёзным препаратам первого ряда, особенно — к стрептомицину (89,2%), изониазиду (61,5%), рифампицину (56,9%), этамбутолу (55,3%). В целом, устойчивость к любому ПТП 1 ряда была установлена более чем в 50% случаев. Также у детей из основной группы достаточно часто (39,3% случаев) также имелась устойчивость к канамицину, что можно объяснить относительно широким его применением до внедрения у взрослых больных туберкулёзом стандартных режимов химиотерапии. Несколько обнадеживает то, что почти у всех детей из этой группы сохранена чувствительность возбудителя к фторхинолонам и ПАСК, что делает потенциально возможным использование этих препаратов для лечения. Сочетанная лекарственная устойчивость к ПТП 1 и 2 ряда определялась у 23 детей (35,4%), и также часто выявлялась у детей с распространенными деструктивными процессам.

Практически все дети с полирезистентностью и МЛУ МБТ (45 человек -76,3% из 65 детей) были из длительного контакта с больными, страдающими хроническими и рецидивирующими формами лекарственно-устойчивого туберкулеза, в том числе из очагов смерти. Туберкулез у этих детей характеризовался распространенностью процесса (с поражением двух и более сегментов легких, с двухсторонними процессами, с множественными полостями распада и двусторонними очагами отсева в легочной ткани). Заболевание у этих детей протекало волнообразно, с длительным сохранением активности в процессе лечения, а при МЛУ или тотальной лекарственной устойчивостью нередко наблюдалось прогрессирование процесса.

Смотрите так же:  Полипы в носу у взрослого

Совпадение спектра лекарственной устойчивости МБТ к ПТП с источником отмечалось у большинства детей, поступивших в детско-подростковое отделение НИИ фтизиопульмонологии вскоре после выявления у них туберкулёза. У детей, длительно получавших лечение до поступления в

институт, спектр лекарственной устойчивости МБТ был более широким, чем у источника инфекции. Например, при наличии у взрослого больного лекарственной устойчивости МБТ к 1-2 ПТП, у детей выявлялась устойчивость к 4-5 ПТП.

Анализировали характер течения заболевания и сроки наступления положительной динамики у детей из основной и контрольной групп исследования. Несмотря на наличие лекарственной устойчивости МБТ к 1Ш1, у 21 ребенка из основной группы к началу 2 месяца лечения, тем не менее, отмечалось положительная клинико-рентгенологическая (32,4%) динамика, и, даже прекращение бактериовыделения (40,1%). Как правило, это были дети с монорезистентностью, или полирезистентностью к 2 ПТП, у которых отсутствовали осложнения.

Для сравнения эффективности лечения детей из основной и контрольной групп по критерию прекращения нами была сформирована однородная группа: дети с инфильтративным туберкулёзом легких. Сроки прекращения бактериовыделения у детей из основной и контрольной групп с инфильтративным туберкулёзом легких представлены на графике (рисунок 2).

Рисунок 2. Доля бактериовыделителей среди детей с инфильтративным туберкулёзом легких из основной и контрольной групп исследования в зависимости от срока лечения

У детей из основной группы, несмотря на интенсивное лечение с применением полного спектра противотуберкулёзных препаратов

бактериовыделение продолжалось длительно. В то время, как у детей из контрольной группы случаи бактериовыделения на 7 месяце лечения не регистрировали, у 10,7% детей из основной группы бактериовыделение все еще продолжалось (дети с повторным выделением МВТ на фоне лечения). Полное прекращение бактериовыделения у всех детей из основной группы исследования было достигнуто только к 10 месяцу лечения.

Почти у половины детей из основной (46,2%), и 37,9% детей из контрольной группы туберкулёз легких сопровождался наличием распада в легочной ткани, что позволило нам провести сравнение сроков закрытия полостей распада у детей из этих групп. Результаты сравнения представлены в таблице 3.

Число и доля детей из основной и контрольной групп с распадом легочной

ткани в зависимости от срока лечения (п=66).

Группы детей Срок лечения, мес. Всего детей с распадом легочной ткани

Основная 11 36,6 13 40,0 6 20,0 30

Контрольная 24 66,7 12 33,3 0 0,0 36

Итого 35 53,0 25 37,5 6 9,5 66

Как видно из таблицы, более чем у половины детей основной группы (90%) полость распада сохранялась к 3-м месяцам лечения, у 6 детей из основной группы полость распада сохранялась и после 9 месяцев лечения. Сроки закрытия полостей распада у детей из основной группы зависели не только от выраженности деструктивных изменений в легочной ткани, но, прежде всего, от лекарственной устойчивости МВТ к ПТП. Именно все 6 детей, у которых полость распада сохранялась к 9 месяцам лечения, выделяли МБТ, устойчивые к действию изониазида и рифампицина (МЛУ). Таким образом, можно прогнозировать, что около половины детей с туберкулёзом, вызванным МБТ, устойчивыми к действию ПТП, потребуют длительного (свыше 6 месяцев) стационарного лечения, а около 20% из этих детей понадобиться, в конечном итоге, оперативное вмешательство.

Также при анализе вариантов течения туберкулёза на фоне проводимой противотуберкулёзной терапии отмечалось, что у детей из основной группы исследования сроки наступления положительной динамики, зависели не столько от распространенности туберкулёзного процесса, вовлечения в процесс бронхов, наличия сопутствующей патологии, сколько и от спектра лекарственной устойчивости МБТ к ПТП.

Прогрессирующее течение заболевания отмечалось только у детей, выделяющих МБТ, устойчивые к действию ПТП. При этом спектр лекарственной устойчивости МБТ у этих детей включал в себя изониазид и рифампицин (МЛУ).

Указанные выше особенности течения туберкулёза с лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП требуют проведения более длительного стационарного этапа лечения. Это обусловлено как необходимостью подбора препаратов резервного ряда с учетом их индивидуальной переносимости, так и замедленным, волнообразным или прогрессирующим течением у них туберкулёза. Длительность стационарного этапа лечения детей основной и контрольной групп представлена на графике (рисунок 2).

Срок лечения, мес.

[^Основная группа □ Контрольная группа !

Рисунок 2. Сроки стационарного этапа лечения у детей из основной и контрольной групп, мес.

Из графика видно, что распределение сроков лечения у детей из основной группы не соответствует «нормальному» виду значительного количества «выбросов». Первый «выброс», максимально приближающийся по срокам лечения к детям из контрольной группы — это дети с монорезистентностью МБТ к ПТП и относительно малораспространенными процессами. Максимум срока их лечения смещен по отношению к детям из основной группы приблизительно на 2 месяца. Таким образом, до возникновения необходимости проведения специального исследования на большой выборке детей (что может произойти только при существенной увеличении заболеваемости детей туберкулёзом с лекарственной устойчивостью МБТ), можно принять в качестве общего правила, что наличие монорезистентности удлиняет срок стационарного этапа лечения ребенка приблизительно на 2 месяца. Это связано с необходимостью замены препарата основного ряда на препараты резервного ряда, переносимость и бактериостатическая эффективность которых хуже, чем у препаратов основного ряда1.

Основная масса детей из основной группы выписывалась из стационара через 9 месяцев от момента поступления, т.е. на 5 месяцев позже, чем дети из контрольной группы. По спектру лекарственной устойчивости МБТ это были дети с полирезистентностью МБТ к ПТП, или с МЛУ МБТ, однако без хронических (ФКТЛ) и обширных деструктивных процессов в легочной ткани.

Третий «максимум» значений сроков стационарного лечения смещен по отношению к максимуму сроков стационарного лечения детей из контрольной группы на 7 месяцев. Преимущественно это были дети с распространенными деструктивными процессами в легочной ткани, МЛУ МБТ и сопутствующей патологией органов дыхания (ХНЗЛ).

Дети, находящиеся за пределами третьего «максимума» — это дети, которым в виду неэффективности противотуберкулёзной химиотерапии проводилось хирургическое лечение, а также дети с обширной

1 За исключением фторхинолонов, применение которых у детей возможно только по жизненным показаниям.

устойчивостью к ПТП 1 и 2 ряда, и 1 ребенок с тотальной лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП.

Анализировали исход заболевания (формирование остаточных посттуберкулёзных изменений) у детей в зависимости от лекарственной устойчивости возбудителя к ПТП (таблица 4).

Характер остаточных посттуберкулёзных изменений у детей из основной и

контрольной групп, больных туберкулёзом органов дыхания (п=156).

Характер остаточных изменений Группы больных

Основная Контрольная Всего

Полное рассасывание 0 0,0 11 11,8 11 7,1

Единичные очаги 8 12,7 17 18,3 25 16,0

Множественные очаги 21 33,3 16 17,2 37 23,7

Ограниченный фиброз 6 9,5 23 24,7 29 18,6

Выраженный фиброз 15 23,8 14 15,1 29 18,6

Мелкие туберкулемы 4 6,4 5 5,4 9 5,8

Крупные кальцинаты 11 17,5 9 9,7 20 12,8

Всего детей 63 100,0 93 100,0 156 100,0

Для детей с лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП было весьма характерным формирование больших остаточных изменений (81,0%). Особенно часто это отмечалось детей с волнообразным и прогрессирующим течением заболевания. В целом, выраженность остаточных изменений после перенесенного туберкулёза у них также соотносилась с характером лекарственной устойчивости МБТ к ПТП. Ни у одного ребенка из основной группы (даже с монорезистентностью возбудителя к ПТП) туберкулёз не завершился полным рассасыванием; те или иные остаточные постгуберкулёзные изменения сформировались у всех детей.

У детей из контрольной группы наблюдения также встречались выраженные изменения в виде множественных очагов, выраженного фиброза, крупных кальцинатов во внутригрудных лимфатических узлах и туберкулом. Однако риск формирования больших остаточных изменений у них был достоверно реже (р<0,01), и зависел от выраженности изначальных изменений.

В заключении идет обсуждение полученных результатов. Исследование продемонстрировало возможность и важность выделения факторов риска по развитию туберкулёза с лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП, целесообразность учета этих факторов для организации профилактической работы в очагах туберкулёзной инфекции, отбора детей для проведения профилактических мероприятий в условиях изолированного детского коллектива (туберкулёзные санатории, санаторные ясли, детские сады и т.п.), проведения им контролируемой химиопрофилактики.

Различия клинических проявлений заболевания, совместно с учетом факторов риска, позволит своевременно заподозрить наличие лекарственной устойчивости МБТ к ПТП, и использовать для лечения соответствующие режимы химиотерапии.

1. Основным фактором риска развития у ребенка туберкулеза с лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП, является контакт с больным, лекарственно устойчивым туберкулезом. Также к значимым факторам риска можно отнести: пребывание ребенка в очаге смерти от туберкулёза, множественные контакты с больным туберкулёзом (двойной, тройной контакт) и очаги массивного бактериовыделения. При этом риск развития у ребенка туберкулёза с лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП увеличивается, соответственно, в 2,7; 2,6; и 2,1 раза.

2. При наличии признаков социальной дезадаптации семьи ребенка риск развития туберкулёза с лекарственной устойчивостью МБТ увеличивается в 1,2 раза, но более значимым неблагоприятным фактором можно считать их сочетание (социальных и эпидемиологических факторов), чем их раздельное наличие.

3. Дефекты при проведении химиопрофилактики (превентивное лечение одним антибактериальным препаратам, у детей из контакта с больным лекарственно устойчивым туберкулезом, а также перерывы и неконтролируемое лечение), в отдельных случаях, также может вносить

свой вклад в формировании у детей туберкулёза с устойчивостью МВТ к ПТП.

4. Для туберкулёза, вызванного лекарственно устойчивыми штаммами МБТ, характерны: острое начало заболевания (46,1%), выраженная интоксикация (66,1%), волнообразное и непрерывно прогрессирующее течение заболевания (38,0%).

5. Средняя длительность стационарного этапа лечения у детей с лекарственно-устойчивым туберкулезом зависит от спектра лекарственной устойчивости МБТ к ПТП. При монорезистентности интенсивная фаза лечения удлинялась на срок около 2-х месяцев, при полирезистентности и МЛУ на (8-9 мес.), а при наличии обширных деструктивных изменений, хронических форм туберкулёза и сочетанной (ХНЗЛ + туберкулёз) патологией срок пребывания ребенка дополнительно удлинялся, вплоть до11 мес. и более.

6. Регрессия клинических проявлений заболевания, а также формирование выраженных остаточных изменений (81,0%) после перенесенного заболевания у детей с туберкулёзом, вызванным лекарственно резистентными МБТ, в большей степени зависит от выраженности спектра лекарственной чувствительности МБТ к ПТП, чем от распространенности процесса.

1. При выявлении у ребенка факторов риска по развитию лекарственно-устойчивых форм туберкулёза целесообразно проведение контролируемых профилактических мероприятий в условиях изолированного детского коллектива. Выбор антибактериальных препаратов проводить с учетом спектра чувствительности источника заражения.

2. Факторы риска по заболеванию туберкулёзом с лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП, и клиническую картину заболевания важно учитывать при выборе схемы лечения ребенка, до получения результатов

микробиологического исследования. При расчете продолжительности стационарного этапа лечения следует ориентироваться также и на спектр лекарственной чувствительности МБТ к ПТП.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Аксенова В.А., Лугинова. Е.Ф., Мадасова В.Г. и др. Лекарственно-устойчивый туберкулез у детей и подростков России // XII Над. конгр. по болезням органов дыхания: Сб. резюме М.-2002.-С. 272.

2. Аксенова В.А., Сенькина Т.Н., Кадникова О.Н., Мадасова В.Г и др. Современные подходы к лечению туберкулеза у детей и подростков в России // Человек и лекарство: тезисы докладов 9-го Российского национального конгресса. Москва. 2002. С. 14-14.

3. Мадасова В.Г., Аксенова В.А. Проблемы лекарственно резистентного туберкулеза // Актуальные вопросы фтизиатрии, пульмонологии и торакальной хирургии. Сборник тезисов всероссийской конференции студентов и молодых ученых, посвященных всемирному дню борьбы с туберкулезом (20 апреля 2006г.). Москва. 2006. — С. 65-67.

4. Мадасова В.Г., Аксенова В.А. Особенности туберкулеза у детей из контакта с больными лекарственно-устойчивыми формами // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 16-ый. Конгр. Евроаз. респ. о-ва, 2-й. сб. тр. Конгр. — СПб., 2006. — С. 188-188.

5. Мадасова В.Г., Аксенова В.А. и др. Особенности лекарственно-устойчивого туберкулеза у детей старшего школьного возраста // Материалы 8-го Российского съезда фтизиатров. Москва. — 2007. С. 258-259.

6. Аксенова В.А., Клевно Н.И., Мадасова В.Г. и др. Течение лекарственно-устойчивого туберкулеза у детей // Материалы 8-го Российского съезда фтизиатров. Москва. — 2007. С. 259-259.

7. Мадасова В.Г., Аксенова В.А. Опыт применения гепатопротекторов при лечении детей и подростков, больных лекарственно-устойчивым туберкулезом // Лечащий врач: медицинский научно-практический журнал. — 2008.—N2. —С. 86-89.