Оглавление:

Туберкулез глаз – скрытая болезнь

Туберкулезная инфекция, помимо легких, поражает и другие органы и ткани: кости, кожу, мочеполовую систему, кишечник и даже глаза. В настоящее время туберкулезные поражения глаз занимают 2—3-е место в структуре внелегочного туберкулеза. Частота туберкулёзных поражений среди всех заболеваний глаз, по данным разных авторов, колеблется от 1.3 до 5%. Туберкулез глаз коварен тем, что выбирает преимущественно молодых, работоспособных людей и снижает зрительные функции или приводит к их потере. Данное заболевание характеризуется длительным, нередко рецидивирующим течением процесса, разнообразием клинических проявлений, снижением зрительных функций и длительной потерей трудоспособности. Клиническое выздоровление с сохранением функции глаза не всегда бывает стойким. Даже при полной ликвидации воспаления человек нередко остается инвалидом. Поэтому очень важным вопросом является раннее выявление этого заболевания.

Известны три пути развития туберкулеза глаз. Первый путь, встречающийся наиболее часто, — гематогенно — лимфогенный. При гематогенной диссеминации микобактерии туберкулеза проникают в ткани глаза из любого туберкулезного очага в организме.

Второй путь развития специфического процесса – экзогенный ( первичный туберкулез глаз) через конъюнктивальную полость. Микобактерии туберкулеза попадают непосредственно на конъюнктиву глазного яблока, где могут вызвать специфический процесс. Такой путь поражения глаз встречается редко, преимущественно у детей и подростков.

Третий путь поражения глаза – контактный, обусловленный распространением на глаз туберкулезного процесса с соседних областей – кожи лица, остеомиелита костей орбиты, полостей носа. Такое развитие процесса встречается редко. Установлено, что первичный внутриглазной туберкулезный очаг развивается в различных отделах сосудистой оболочки глазного яблока и имеет тенденцию распространяться на соседние ткани – сетчатку, роговицу, склеру.

Офтальмолог может заподозрить туберкулез при длительных, не поддающихся лечению воспалительных заболеваниях глаз. Болезнь протекает скрыто. Кроме специалиста, никто не может распознать ее на ранней стадии. Микобактерия поражает на выбор конъюнктиву, склеру, роговицу, сосудистую и сетчатую оболочки. Заболевание может проявляться снижением зрения, покраснением глаз, слезотечением, светобоязнью.

Больные с хроническими торпидно текущими или рецидивирующими эндогенными иридоциклитами, периферическими увеитами, хориоретинитами и панувеитами неясной этиологии, в т. ч. с вовлечением в процесс роговицы, склеры, сетчатки, ее сосудов, зрительного нерва составляют поликлиническую группу повышенного риска. Им проводится обследование общего состояния организма (диагностический минимум) и органа зрения. При нахождении характерных признаков необходимо быстро направлять пациентов в противотуберкулезный диспансер. В Республике Беларусь фтизиоофтальмологическая служба имеется в Минске (1-й ГПТД), Гомеле, Могилеве. Ежегодно в офтальмологическом отделении 1-го ГПТД Минска проходят обследование и лечение около 400 пациентов — минчане и жители областей, где нет специализированной службы.

Диагностика туберкулеза глаз представляет определенные трудности и требует комплексного обследования больного. Определение активности процесса при туберкулезе глаз является сложной диагностической задачей. Полиморфизм клинических проявлений, отсутствие патогномоничных симптомов, характерных для этого заболевания, неспецифические изменения, сопутствующие туберкулезному процессу в значительной степени затрудняют раннюю диагностику специфического процесса. Диагноз туберкулезных поражений глаз может быть установлен лишь при использовании совокупности методов исследования — клинико-иммунологических, рентгенологических, лабораторных, параклинических, специальных офтальмологических.

После уточнения диагноза больным проводится этиотропное, достаточно длительное — до 6 месяцев, интенсивное, комплексное, контролируемое лечение в сочетании с патогенетической терапией. Фтизиатр заполняет диспансерную карту, выдает больному бесплатно противотуберкулезные препараты, обеспечивает контролируемое лечение. Офтальмолог проводит местную этиотропную и патогенетическую терапию. После снятия с диспансерного учета все больные с туберкулезом глаз находятся под наблюдением офтальмологов по месту жительства.

Чем раньше выявлен туберкулёз глаз и чем раньше назначено специфическое лечение, тем благоприятнее исход заболевания. Поскольку туберкулёз передаётся воздушно-капельным путём, заразиться палочкой Коха может каждый. Противостоять инфекции проще тем, у кого сильнее иммунитет и тем, кто не имеет контакта с больными людьми. Медики рекомендуют всем быть внимательными к своему здоровью, ежегодно проходить флюорографическое обследование, а при возникновении воспалительных заболеваний глаз обращаться к офтальмологу.

Туберкулёз глаз

Туберкулез глаз – это внелегочная форма туберкулеза, при которой поражается собственная сосудистая оболочка, конъюнктива или придаточный аппарат органа зрения. Клинически патология проявляется «мушками» или «черными пятнами» перед глазами, снижением остроты зрения, болевым синдромом. Диагностика туберкулеза глаз включает в себя проведение биомикроскопии, офтальмоскопии, визометрии, микроскопического исследования биоптата. Схема лечения состоит из препаратов группы ансамицинов, аминогликозидов и синтетических антибактериальных средств. Хирургическая тактика сводится к лазерной коагуляции больших хориоретинальных очагов и реваскуляризации хориоидеи.

Туберкулёз глаз

Туберкулёз глаз – это заболевание органа зрения специфической этиологии, которое характеризуется частыми рецидивами и длительной персистенцией возбудителя в организме пациента. Немецкий патолог Ю. Конгейм в 1879 году экспериментальным путем доказал возможность развития туберкулезного процесса в глазах. Ученый производил трансплантацию небольших биоптатов из других органов (легкие, почки) больных данной патологией в переднюю камеру глаза. При этом прогрессирование туберкулеза глаз приводило к образованию специфических бугорков в структурах глазного яблока. Поражение органа зрения занимает 4 место в структуре распространенности внелегочных форм туберкулёза. Согласно статистическим данным, показатель заболеваемости с 1991 по 2000 год увеличился в 2,7 раз. Болеют преимущественно лица молодого и среднего возраста. Женский пол более предрасположен к развитию данной патологии. Наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости туберкулезом глаз среди лиц детского возраста и социально благополучных классов населения.

Причины туберкулёза глаз

Специфическим возбудителем туберкулёза глаз является Mycobacterium tuberculosis. Поражение органа зрения может быть обусловлено гематогенной диссеминацией возбудителя из туберкулезной гранулемы или реакцией оболочек глазного яблока на течение патологического процесса в организме. Метастатический вариант развития заболевания реализуется при образовании очага инфекции в хориоидее, экссудативной реакции окружающих тканей или проникновении микобактерий в сосудистую оболочку глаза гематогенным путём. Поражение органа зрения может возникать в любом из периодов заболевания. При этом первыми поражаются сосуды хориоидеи среднего диаметра. Течение туберкулеза глаз приобретает абортивный бессимптомный характер. Далее специфический воспалительный процесс распространяется на хориокапилярные отделы и сетчатку, что провоцирует развитие клинической картины туберкулеза глаз. Вовлечение других структур глазного яблока обусловлено перифокальной реакцией тканей на воспаление.

В основе туберкулезно-аллергической реакции лежит повышенная чувствительность тканей глаз к возбудителю заболевания. Этот этиологический вариант развивается при предшествующей сенсибилизации к антигенам микобактерий. Происходит проникновение антигена в собственную сосудистую оболочку глаза. Источником патологических агентов являются очаги туберкулеза (лимфатические узлы, гранулемы легких). Вторичное поражение органа зрения возможно при локализации специфического бугорка в центральной нервной системе. При этом клиническая картина туберкулеза глаз возникает на фоне внутричерепной гипертензии и обусловлена механической компрессией туберкулезным бугорком зрительного нерва.

Характер морфологических изменений зависит от стадии заболевания. При первичном туберкулезе глаз экссудативные процессы преобладают над пролиферативными. На вторичном этапе патологии усиливается пролиферация, что проявляется образованием специфических гранулем с казеозным некрозом в центральной части. Для туберкулезно-аллергической формы характерен отек окружающих тканей, их лимфоплазматическая инфильтрация в сочетании с гистиоцитарной реакцией. При этой форме туберкулеза глаз в инфильтрате наблюдается повышенное число эозинофилов.

Симптомы туберкулеза глаз

Для туберкулеза глаз при гематогенной диссеминации возбудителя характерно медленно прогрессирующее начало, при этом течение заболевания приобретает торпидный характер. Проведение неспецифической противовоспалительной терапии не приносит облегчения. Острое течение наблюдается при туберкулезно-аллергической форме патологии, при этом клинические симптомы заболевания быстро стихают. Данный вариант характеризуется наибольшей склонностью к рецидивированию, что обусловлено действием неспецифических аллергенов. Клиническая картина туберкулеза глаз определяется локализацией патологического процесса.

В офтальмологии различают следующие варианты туберкулеза глаз: передний и периферический туберкулезный увеит, хориоретинит, панувеит. Заболевание длительное время характеризуется бессимптомным течением. При поражении передних отделов хориоидеи пациенты предъявляют жалобы на появление «тумана» перед глазами, ощущение тяжести в зоне проекции глазницы, прогрессирующее снижение остроты зрения, фотофобию, слезотечение. Доминирующими признаками периферического туберкулезного увеита являются «плавающие помутнения» перед глазами, снижение функции центрального зрения.

При туберкулезе глаз, сопровождающемся сочетанным воспалением хориоидеи и сетчатки, пациенты отмечают у себя появление «черных пятен» или «тумана» перед глазами, боль в глазнице, повышенную чувствительность к свету, слезотечение. Панувеит проявляется выраженным болевым синдромом, снижением остроты зрения вплоть до его полной потери. Туберкулез конъюнктивы преимущественно односторонний. Симптоматика заболевания отсутствует до момента присоединения вторичных осложнений или изъязвления туберкулезных узелков.

Диагностика туберкулеза глаз

Диагностика туберкулеза глаз основывается на проведении биомикроскопии, офтальмоскопии, визометрии, тонометрии, гистоморфологического и цитологического исследования биоптата. Методом биомикроскопии со щелевой лампой удается визуализировать большие преципитаты на роговице, а также задние синехии. Офтальмоскопически выявляются округлые хориоретинальные очаги. Биопсия наиболее доступна при поражении туберкулезным процессом век, реже проводится хориоретинальная эндобиопсия. Биоптаты подлежат гистоморфологическому исследованию на предмет выявления микобактерий. Цитологическое исследование проводится при получении материалов в ходе аспирации содержимого передней камеры глаза или стекловидного тела после иридэктомии.

При туберкулезе конъюнктивы методом биомикроскопии визуализируется группа узелков серого цвета, склонных к слиянию. Спустя 21-28 дней с момента формирования они подвергаются изъязвлению с образованием глубокой язвенной поверхности. Методом визометрии при поражении конъюнктивы определяется нормальная острота зрения. В свою очередь, при туберкулезе глаз других локализаций острота зрения варьирует от незначительного снижения вплоть до полной потери при панувеите. Подтвердить этиологию заболевания можно после оценки местной реакции ткани на введение туберкулина. При этом на короткое время наблюдается усиление клинических проявлений туберкулеза глаз.

Лечение туберкулеза глаз

Тактика лечения туберкулеза глаз зависит от формы патологии. После подтверждения туберкулезной этиологии заболевания при гематогенно-диссеминированном варианте рекомендован длительный курс этиотропной терапии. В схему лечения входят препараты фармакологической группы ансамицинов, аминогликозидов и другие синтетические антибактериальные средства, активные в отношении микобактерий. На протяжении всего периода терапии туберкулеза глаз показан прием поливитаминных комплексов, иммуномодуляторов. Гастропротективные препараты и гепатопротекторы назначаются при первичных проявлениях декомпенсации со стороны данных органов. Длительность интенсивной фазы курса лечения туберкулеза глаз колеблется от 2 до 5 месяцев.

Смотрите так же:  Как простуда может повлиять на плод

Антибактериальные средства при туберкулезе глаз необходимо вводить в виде парабульбарных инъекций или при помощи электрофореза. При наличии хориоретинальных очагов большого размера проводится их лазерная коагуляция или реваскуляризация хориоидеи. При туберкулезе конъюнктивы показано субконъюнктивальное введение лекарственных средств или их инстилляция. При туберкулезно-аллергической форме туберкулеза глаз в стандартную схему лечения необходимо включить десенсибилизирующие средства и нестероидные противовоспалительные препараты.

Прогноз и профилактика туберкулеза глаз

Активная специфическая профилактика туберкулеза глаз заключается в проведении вакцинации и ревакцинации БЦЖ. Первое введение вакцины проводится здоровым доношенным новорожденным на 1-4 день жизни. Ревакцинация осуществляется только здоровым детям в семилетнем возрасте. Целью химиопрофилактики является предупреждение развития региональных форм туберкулеза у здоровых лиц из группы риска.

Все пациенты с установленным диагнозом туберкулез глаз должны находиться на диспансерном учете у офтальмолога. Санитарные превентивные меры направлены на разрыв механизма передачи заболевания в очаге и включают в себя соблюдение правил гигиены, регулярное проветривание, бактерицидное ультрафиолетовое облучение, использование масок и респираторов. Прогноз для жизни и трудоспособности при туберкулезе глаз при своевременной диагностике и лечение благоприятный.

Туберкулез глаз

Туберкулез глаз является инфекционным заболеванием, которое характеризуется длительным рецидивирующим течением. На сегодняшний день данная болезнь занимает второе место среди внелегочных форм туберкулеза и обуславливается не только снижением зрения, но и приводит к потере трудоспособности.

Виды туберкулеза глаз

Выделяют два основных вида туберкулеза глаз:

  1. Метастатический туберкулез характеризуется попаданием туберкулезного возбудителя в органы зрения через кровь, кожу, носовые пазухи. Данный вид туберкулеза может проявляться в различных формах и стадиях, все зависит от очага поражения глазного яблока, иммунитета человека и возможности организма противостоять аллергическим реакциям;
  2. Туберкулезно-аллергический вид характеризуется проявлением аллергической реакции на слизистых оболочках глаз тех людей, в организме которых уже находится туберкулезный возбудитель. В таком случае туберкулезная палочка поражает чувствительные ткани глаз, в результате чего начинает активно развиваться процесс воспаления. Зачастую симптомы туберкулеза данной формы скрывают протекание инфекционного процесса, поэтому больным ошибочно могут назначать курс лечения от обычной аллергии.

Симптомы туберкулеза глаз

Как правило, основными симптомами туберкулеза глаз являются мелкие очаги, которые появляются на глазном дне. Слизистые оболочки глаз воспаляются, у больного нарушается зрение, может возникнуть острая боль и слезоточивость.

Такие туберкулезные очаги могут поражать сетчатку глаза, в результате чего на ней будет появляться отечность, что может привести к частичной потере зрения. Очень важно при появлении первых симптомов обратиться в больницу и выполнять все рекомендации и советы врача, так как данное заболевание может привести к серьезным нарушениям зрительных функций.

Лечение туберкулеза глаз

Чтобы лечение туберкулеза глаз было полноценным и эффективным, необходимо предварительно пройти диагностику в лечебном заведении. Только после постановки точного диагноза при туберкулезе глаз назначают комплексную терапию на основе приема антибактериальных, противоаллергических и гормональных средств. Лечение изначально проводится в стационарном режиме, а затем продолжается амбулаторно и может занять около 10-12 месяцев.

Туберкулез глаз является достаточно серьезным заболеванием и требует незамедлительного лечения. Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением, только врач может назначить комплекс препаратов исходя из индивидуальных особенностей каждого пациента.

Организация выявления, диагностики и лечения туберкулеза глаз

Для цитирования: Устинова Е.И. Организация выявления, диагностики и лечения туберкулеза глаз // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2003. №1. С. 36

Organization of detection, diagnostics and treatment

of eye tuberculosis. (Questions of fusion of general
and phthisiatric strictures)
Ustinova E.
Authors report literature and experimental data of organization of detection of patients with tuberculosis, diagnostic and treatment methods, peculiarities of posttreatment monitoring. They suppose that co–operation of ophthalmologists and ophthalmologists–phthisiatricians leads to the most evident results of successful diagnostics and treatment.

В последние годы в нашей стране и за рубежом отмечается рост заболеваемости населения туберкулезом легких, что обусловлено в основном неблагоприятными социально–экономическими факторами и распространением ВИЧ–инфекции. Имеются отдельные сообщения и о росте заболеваемости внелегочными формами туберкулеза, в том числе туберкулезом глаз.
Следует отметить, что нередко отмечается как гипо–, так и гипердиагностика туберкулезных заболеваний органа зрения, что наносит существенный ущерб населению и государству [11, 22]. Своевременное и обоснованное назначение этиотропной терапии также не всегда дает желаемый эффект, что может зависеть от ряда факторов, в том числе и от лекарственной резистентности микобактерий при недостаточно интенсивном лечении.
Цель настоящей статьи – представить основные результаты собственных научных исследований по проблеме туберкулеза глаз, проведенных совместно с фтизиоофтальмологами Санкт–Петербургского НИИ фтизиопульмонологии (1982–1991 гг.) и федеральных туберкулезных глазных санаториев «Выборг–3», «Красный вал» и «Плес» (1982–2002 гг.), и на их основе рекомендовать методические подходы к выявлению, диагностике и лечению больных туберкулезом глаз как в противотуберкулезной, так и в общей лечебной сети (ОЛС).
Организация выявления больных туберкулезом глаз
Анализ литературы и результаты собственных исследований показали, что удельный вес туберкулезных увеитов среди всех эндогенных увеитов у взрослых составляет от 10% [24] до 20,5% [5] (табл. 1). У больных с хроническими эндогенными увеитами туберкулезная этиология заболевания подтверждается значительно чаще: среди детей – у 10,3% [10], среди взрослых — у 28,3–35,0% [2, 16, 23]. У взрослых лиц с туберкулезом легких специфические увеиты диагностируются с частотой от 2% [7] до 8% [22], с внелегочными локализациями туберкулеза — 4,5–9,1% [1, 22]. У детей и подростков, находящихся на учете в противотуберкулезных диспансерах (преимущественно по поводу инфицирования туберкулезом), гематогенный туберкулез глаз встречается относительно редко – в 0,5–0,7% случаев [10, 15], тогда как в специализированных больницах и санаториях, где у большинства пациентов имеются локальные формы туберкулеза, он выявляется значительно чаще – в 7,3–8,0% случаев [15, 21].
Наиболее частая локализация гематогенного (т.н. метастатического) туберкулеза глаз – оболочки глазного яблока. Значительно реже поражается защитный аппарат глаза.
Офтальмологи поликлиник и стационаров ОЛС ответственны за своевременное выявление больных с предполагаемым туберкулезом глаз. Это больные с хроническими торпидно текущими или рецидивирующими эндогенными иридоциклитами, периферическими увеитами, хориоретинитами и панувеитами неясной этиологии, в том числе с вовлечением в процесс роговицы, склеры, сетчатки, ее сосудов, зрительного нерва. Такие больные составляют «поликлиническую» группу повышенного риска в отношении туберкулеза глаз. Им проводится обследование общего состояния организма (диагностический минимум) и органа зрения. При выявлении характерных для туберкулеза глаз признаков больных необходимо в ближайшие сроки направлять в противотуберкулезный диспансер (ПТД), где и будут осуществляться специальные исследования на туберкулез.
К наиболее характерным для туберкулезных увеитов признакам относятся: сальные роговичные преципитаты в зоне Эрлиха и стромальные задние синехии при наличии опалесценции камерной влаги, сохранении чувствительности роговицы; изолированные хориоретинальные очаги округлой или овальной формы с постепенным нарастанием пигментации при хроническом, иногда волнообразном (обострения, ремиссии) течении заболевания.
Как выявить эти признаки? Необходимо использовать в повседневной работе биомикроскопию, офтальмоскопию в прямом и в обратном виде (при медикаментозном мидриазе) и другие современные методики.
Если офтальмологические признаки не характерны для туберкулеза глаз, то больному в условиях ОЛС проводятся необходимые диагностические исследования для выявления более вероятных этиологических факторов. Однако если этиология все же остается неустановленной, больного также необходимо направить в ПТД с полученными данными для специального обследования, поскольку у 11% больных туберкулезом глаз офтальмологическая картина не вполне характерна.
Диагностика туберкулеза глаз
Наиболее достоверные признаки туберкулезного процесса (структура бугорка, микобактерии) выявляются лишь при применении гистоморфологических и микробиологических исследований патологического глазного очага. Описана верификация диагноза после микрохирургических вмешательств: при узелковом туберкулезе радужки – путем микроскопического исследования иссеченного образца [27], при периферическом увеите и хориоретините – с помощью исследования извлеченных при витрэктомии структур [4, 26] и даже с помощью хориоретинальной эндобиопсии при диссеминированном хориоретините [25].
Однако данные методики верификации этиологического диагноза доступны далеко не всегда. Подтверждение туберкулезной этиологии чаще осуществляется на основе косвенных диагностических признаков, выявляемых при клиническом обследовании глаза и организма в целом. Следует отметить, что использование произвольного или случайного сочетания диагностических симптомов нередко приводит к диагностическим ошибкам.
Разработан унифицированный подход к диагностике туберкулеза глаз — т.н. способ верификации туберкулезной этиологии заболеваний глаз на основе изучения достоверности и информативности различных диагностических критериев, с учетом отдаленных результатов наблюдений за больными [8, 9, 12].
Основными, наиболее информативными диагностическими критериями являются: характерная для туберкулеза глаз офтальмологическая картина; очаговая реакция на введение туберкулина (от 1–2 до 50 ТЕ) по типу обострения воспалительного процесса умеренной или значительной выраженности; терапевтический эффект тест–терапии туберкулостатиками узкого спектра действия (один из которых – для периокулярных инъекций, два – для системного применения).
Выявление этих трех критериев или хотя бы двух из них позволяет в 96–98% случаев безошибочно подтвердить туберкулезную этиологию заболеваний глаз у взрослых. У детей и подростков, кроме того, необходимо наличие признаков туберкулезного инфицирования организма или локальных форм внеглазного туберкулеза. У взрослых же внеглазные локализации туберкулеза, признаки инфицирования туберкулезом и сенсибилизации к нему, а также соответствующие иммунологические реакции крови свидетельствуют лишь о вероятности туберкулезной этиологии.
Вышеизложенный способ верификации туберкулезной этиологии заболеваний глаз разработан для фтизиоофтальмологов противотуберкулезных учреждений.
Дальнейшие исследования и наблюдения позволили рекомендовать систему диагностики и дифференциальной диагностики гематогенного (метастатического) туберкулеза глаз [13,14,17]. В ее основе – дифференцированный выбор программы диагностического обследования в зависимости от предварительной идентификации клинических офтальмологических признаков трех групп: 1) признаки, характерные для туберкулеза глаз; 2) признаки, не характерные для туберкулеза глаз, но не исключающие хронический воспалительный процесс в сосудистом тракте; 3) признаки, являющиеся патогномоничными для определенных, внешне сходных с туберкулезом заболеваний.
Тактика офтальмологов в первых двух случаях изложена выше. Особую важность представляет выявление признаков, патогномоничных для той или иной офтальмологической патологии, например, ландкарообразных очагов для перипапиллярной географической хориопатии, ангиоидных полос при синдроме Гренбладта–Стандберга, клинических особенностей центральной серозной хориопатии, гетерохромной увеопатии Фукса и др. Наличие данных признаков позволяет исключать туберкулезную этиологию заболеваний глаз без специальных исследований. Такие больные не нуждаются в направлении в диспансер. Сочетания двух этиологических факторов в подобных ситуациях на нашем большом материале практически не встречалось.
Разработанная дифференциально–диагностическая система позволяет значительно сокращать как объем специальных исследований, так и частоту ошибочных диагнозов туберкулеза глаз (более чем в 10 раз).
Лечение туберкулеза глаз
После уточнения диагноза больным с подтвержденным диагнозом туберкулеза глаз проводится этиотропное, достаточно длительное, интенсивное, комплексное, контролируемое лечение в сочетании с патогенетической терапией. Следует отметить, что до последнего времени выявленным больным туберкулезом глаз назначался очень длительный основной курс лечения – до 9–12 месяцев [6, 22]. С учетом научных разработок фтизиатров РФ, рекомендаций ВОЗ и собственных научных исследований рекомендуются следующие схемы основного курса местной и системной этиотропной химиотерапии для больных туберкулезом глаз с выделением двух лечебных категорий [18, 19] (табл. 2, 3).
Как следует из таблицы 2, основной курс лечения (6 месяцев) состоит из двух фаз. В период начальной фазы проводится наиболее интенсивная терапия тремя или четырьмя химиопрепаратами в условиях специализированного туберкулезного стационара или санатория. Последующие 4 месяца – лечение двумя химиопрепаратами в санатории или, если больной не согласен, то амбулаторно по месту жительства. Параллельно с системным лечением проводится местное этиотропное лечение (табл. 3).
После завершения основного курса этиотропной химиотерапии при показаниях назначаются т.н. сезонные ее курсы.
По оптимизированной схеме этиотропной химиотерапии во фтизиоофтальмологическом санатории «Выборг–3» нами (совместно с Т.Е.Александровой) пролечено 33 больных с впервые выявленным туберкулезом глаз [19]. Клиническое излечение достигнуто у 28 человек (85%). Из них у 19 больных эффект подтвержден отдаленными результатами наблюдений от 0,5 до 4 лет (в среднем 2 года). Отсутствие клинического излечения (с учетом результатов туберкулиновых проб до 50 ТЕ) у 5 (15%) больных этой же группы, по всей вероятности, обусловлено менее интенсивной местной этиотропной химиотерапией (ЭХТ), чем у остальных 28 больных. Кратность курсов местной ЭХТ оказалась в 2,5 раза меньше (2,2 против 5,4), а применение салюзида – значительно чаще (у 4 из 5 больных). Данным больным было продолжено противотуберкулезное лечение еще в течение 2 месяцев и рекомендованы сезонные курсы ЭХТ на следующий год. В контрольной группе (лечение по традиционной методике) очаговые туберкулиновые реакции выявлены в 11 (62%) из 18 случаев, что можно объяснить недостаточно интенсивным системным лечением (применение не более 2 химиопрепаратов), меньшим числом курсов местной ЭХТ (по 3,2 курса против 5,1 в основной группе) и более частым использованием салюзида (в 17 из 57 курсов), чем наиболее эффективного препарата – изониазида.
В условиях областного (краевого) центра фтизиоофтальмологи ПТД, как правило, справляются с лечением больных туберкулезом глаз без помощи офтальмологов ОЛС. Однако на территориях районов амбулаторное лечение больных туберкулезом глаз обеспечивается офтальмологом и фтизиатром районной поликлиники, которые руководствуются конкретными назначениями и рекомендациями фтизиоофтальмолога ПТД. Фтизиатр заполняет диспансерную карту, выдает больному бесплатно противотуберкулезные препараты, обеспечивает контролируемое лечение. Офтальмолог проводит местную этиотропную и патогенетическую терапию, поддерживает контакты с фтизиатром районной поликлиники и фтизиоофтальмологом ПТД.
После снятия с диспансерного учета по выздоровлении все больные с туберкулезом глаз находятся под наблюдением офтальмологов по месту жительства.
Помощь офтальмологов ОЛС необходима также при применении лазерных и микрохирургических вмешательств, особенно при осложнениях и тяжелых последствиях туберкулеза глаз. Хирургические операции на глазном яблоке (по поводу осложненной катаракты, увеальной глаукомы, фиброза стекловидного тела, отслойки сетчатки) должны осуществляться на фоне пред– и послеоперационных курсов этиотропной терапии в соответствии с конкретными рекомендациями фтизиоокулистов, в том числе и при операциях больным с клиническим излечением туберкулеза глаз.
Критерием клинического излечения является комплекс признаков [20]: отсутствие экссудации и инфильтрации в оболочках и оптических средах глазного яблока; отсутствие клинико–рентгено–лабораторных проявлений туберкулеза других локализаций; отсутствие очаговой и значительной выраженной общей реакции в ответ на введение туберкулина в дозах до 50 ТЕ. При противопоказаниях к постановке туберкулиновых проб руководствуются отсутствием проявлений воспалительного процесса по результатам дополнительных методик (флюоресцентной ангиографии глазного дна, фотостресс–теста, кристаллографии слезы), что, однако, менее надежно, чем с применением провокационных проб. В любом случае необходимо исключение данных за активность и других (внеглазных) локализаций туберкулеза.
Особенности диагностики и лечения туберкулезно–
аллергических заболеваний глаз
В противоположность гематогенному туберкулезу глаз, туберкулезно–аллергические глазные заболевания характеризуются острым началом и быстрым стиханием воспалительных явлений, наклонностью к повторным атакам (рецидивам), сходством с токсико–аллергическими заболеваниями другой этиологии. В этиологической диагностике туберкулезно–аллергических заболеваний глаз ведущим является обнаружение в организме внеглазного активного туберкулезного очага. Однако нельзя отрицать и этиологическое значение остаточных изменений туберкулеза, поскольку в них могут сохраняться персистирующие МБТ, которые способны поддерживать иммунобиологическое состояние сенсибилизации. В плане обследования необходимы рентгено–томографические исследования органов грудной клетки, постановка пробы Манту с 2 ТЕ, посевы на МБТ мокроты, мочи, при показаниях – бронхоскопия, консультация фтизиатра и других специалистов. Выявление очаговых реакций на туберкулин не имеет существенного значения, так как при туберкулезно–аллергических процессах они могут возникать в ответ на введение даже неспецифических аллергенов [3].
При туберкулезно–аллергических заболеваниях глаз показания к системной этиотропной химиотерапии и ее объем определяются фтизиатром в соответствии с состоянием внеглазного туберкулеза. Им же назначается и группа диспансерного учета. Офтальмологи осуществляют системную и местную десенсибилизирующую терапию, неспецифическое противовоспалительное и рассасывающее лечение. Кортикостероиды, как правило, применяются местно (инстилляции, периокулярные инъекции). Эффективны также инстилляции нестероидных противовоспалительных препаратов (наклоф 0,1%, дикло–Ф) и противоаллергических глазных капель (сперсаллерг, лекролин, аломид, аллергодил).
Выводы
1. Для повышения качества выявления, диагностики и лечения больных туберкулезом глаз необходимы совместные усилия в работе офтальмологов общей лечебной и фтизиатрической сети. Необходимым условием для своевременного выявления больных туберкулезом глаз является фтизиатрическая настороженность окулистов и знание характерных признаков данного заболевания.
2. Больные с предполагаемым туберкулезом глаз выявляются офтальмологами в поликлиниках и стационарах ОЛС в процессе повседневной работы. В результате формируются т.н. «поликлинические» группы риска.
3. Тактика окулиста ОЛС зависит от результатов обследования больных: при наличии характерных для туберкулеза глаз офтальмологических признаков больные направляются в ПТД в ближайшие сроки для уточнения диагноза, при нехарактерных признаках – вначале обследуются в ОЛС для исключения других наиболее вероятных этиологических факторов.
4. Верификация туберкулезной этиологии заболеваний глаз осуществляется офтальмологами противотуберкулезных учреждений. Необходима дифференциальная диагностика гематогенных и туберкулезно–аллергических заболеваний глаз, поскольку основные подходы к их лечению и характеру диспансеризации существенно различны.
5. Лечение больных гематогенным (т.н. метастатическим) туберкулезом глаз осуществляется фтизиоофтальмологами или под их контролем. В условиях районных центров офтальмологи ОЛС принимают участие в амбулаторном лечении больных, в соответствии с конкретными рекомендациями фтизиоофтальмолога диспансера.
6. Офтальмологи ОЛС осуществляют необходимые лазерные микрохирургические вмешательства, особенно при осложнениях и последствиях туберкулеза глаз, согласовывая с фтизиоофтальмологом вопросы проведения пред– и послеоперационных курсов противотуберкулезного лечения.
7. Больные туберкулезом глаз после клинического выздоровления находятся под наблюдением офтальмологов ОЛС по месту жительства.

Смотрите так же:  Слово сопли

Туберкулез глаз: эпидемиология, диагностика и лечение на современном этапе Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Устинова Е. И., Батаев В. М.

Представлены основные показатели эпидемиологической ситуации по туберкулезу и внелегочному туберкулезу, а также данные о частоте выявления больных туберкулезом глаз в нашей стране. На основании результатов собственных исследований и данных литературы определены основные методические подходы к выявлению, диагностике и лечению туберкулеза глаз . Представлены разработанные авторами методики диагностики и лечения больных с впервые выявленным туберкулезом глаз, признанные во многих противотуберкулезных учреждениях. Разработана схема лечения больных туберкулезом глаз при рецидивах и перерывах в лечении . Определены задачи офтальмологов общей лечебной сети в выявлении и лечении больных туберкулезом глаз .

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Устинова Е.И., Батаев В.М.,

Ocular Tuberculosis: Epidemiology, Diagnostics and Treatment Today

The principal methodоlogical approaches to detection, diagnosis and treatment of ocular tuberculosis are determined. The methods of diagnosis and treatment of patients with primarily diagnosed ocular tuberculosis developed by the authors are presented, as well as therapeutic regimen for patients with ocular tuberculosis at relapses and interrupted treatment. The objectives for ophthalmologists of ambulatory medical care system for the detection and treatment of patients with ocular tuberculosis are determined.

Текст научной работы на тему «Туберкулез глаз: эпидемиология, диагностика и лечение на современном этапе»

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

© Е. И. Устинова1, В. М. Батаев2

1 Кафедра офтальмологии с клиникой СПбГМУ им. академика И. П. Павлова, Санкт-Петербург

2 ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Росмедтех-нологий»

ф Представлены основные показатели эпидемиологической ситуации по туберкулезу и внелегочно-му туберкулезу, а также данные о частоте выявления больных туберкулезом глаз в нашей стране. На основании результатов собственных исследований и данных литературы определены основные методические подходы к выявлению, диагностике и лечению туберкулеза глаз. Представлены разработанные авторами методики диагностики и лечения больных с впервые выявленным туберкулезом глаз, признанные во многих противотуберкулезныхучреждениях. Разработана схемалечения больных туберкулезом глаз при рецидивах и перерывах в лечении. Определены задачи офтальмологов общей лечебной сети в выявлении и лечении больныхтуберкулезом глаз.

ф Ключевые слова: туберкулез глаз, впервые выявленный туберкулез, рецедив, лечение.

Туберкулез глаз — проявление общей туберкулезной инфекции, одна из локализаций внелегоч-ного туберкулеза. За последние 20 — 25 лет эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в нашей стране значительно ухудшилась [10]. Диагностика туберкулеза глаз остается сложной проблемой фтизиатрии и офтальмологии. Этиотропная терапия также не всегда достаточно эффективна, что может зависеть от лекарственной резистентности микобактерий (МБТ) при недостаточно интенсивном лечении. Борьба с туберкулезом глаз может быть успешной лишь при интеграции деятельности офтальмологов общей лечебной и фтизиатрической сети.

Цель настоящей работы — на основе результатов собственных исследований по проблеме туберкулеза глаз, проведенных совместно с фти-зиоофтальмологами СПбНИИФ и федеральных туберкулезных санаториев «Выборг-3», «Красный Вал» и «Плес», рекомендовать методические подходы к выявлению, диагностике и лечению туберкулеза глаз. Эти вопросы тем более актуальны, что существует вероятность роста заболеваемости внелегочным туберкулезом через 5—10 лет, а в отдельных случаях — через 25 — 30 лет, даже после улучшения ситуации в стране по туберкулезу легких [6].

Смотрите так же:  Каким народным средством лечить насморк

1. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТУБЕРКУЛЕЗОМ И ТУБЕРКУЛЕЗОМ ГЛАЗ В РОССИИ

Заболеваемость туберкулезом является наиболее важным эпидемиологическим показателем, характеризующим ситуацию по туберкулезу в стране.

Показатель заболеваемости туберкулезом в РФ увеличился в 2,7 раза — с 34,0 на 100 тыс. населения в 1991 г. до 90,7 в 2000 г; показатель смертности от туберкулеза в 2005 — 2006 гг. увеличился в 2,5 раза по сравнению с 1991 г. (рис. 1) [10]. В первые годы нового столетия отмечается стабилизация этих показателей. В Санкт-Петербурге заболеваемость туберкулезом значительно ниже, чем в целом по стране — 34,4, в Ленинградской области — 64,0 на 100 тыс. населения.

Заболеваемость внелегочным туберкулезом за период перестройки как бы существенно не повысилась (от 2,9 до 3,6 на 100 тыс. населения), но статистика не учитывает сочетанные формы внелегочного туберкулеза [10].

На рисунке 2 представлена клиническая структура основных локализаций впервые выявленного внелегочного туберкулеза (РФ, 2005) [10]. Среди них туберкулез глаз занимает 4-е место (7,8 %) после туберкулеза мочеполовых органов, позвоночника и костей, лимфатических узлов. Результаты анализа заболеваемости туберкулезом глаз в разных административных территориях разноречивы. Имеются отдельные сообщения о тенденции к росту заболеваемости туберкулезом глаз у детей [23].

2. ОСНОВНЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА ГЛАЗ

Механизм развития туберкулезных глазных заболеваний неоднозначен. Выделены 3 основные патогенетические формы туберкулеза органа зрения: а) гематогенно-диссеминированные забо-

За6олаы«мосты* смертность от ту6*рсул*м и РФ и 1М1-2ФМГГ. Другиеорганы 10,8% ГЛЭЗЭ 7,8%

Рис. 1. Заболеваемость и смертность от туберкулеза в РФ в 1991—2006 гг.

левания (с формированием гранулем или с экссудативной тканевой реакцией, в обоих случаях с наличием МВТ); б) туберкулезно-аллергические заболевания (результат специфической сенсибилизации в ответ на внеглазной очаг туберкулеза); в) поражения органа зрения при туберкулезе ЦНС (обусловлены внутричерепной гипертензией, механическим сдавливанием туберкулезным очагом или воздействием специфической инфекции и интоксикации) [13].

3. ВЫЯВЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПРЕДПОЛАГАЕМЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ГЛАЗ

Больные с предполагаемым туберкулезом глаз выявляются офтальмологами поликлиник и стационаров общей лечебной сети (ОЛС) в процессе повседневной работы и при осмотрах различных групп населения, фтизиоофтальмологами — при проведении целевых профилактических осмотров декретированных контингентов населения [2, 13]. В результате формируются группы повышенного риска по заболеванию туберкулезом глаз.

Необходимым условием для своевременного выявления больных являются фтизиатрическая настороженность врача и знание клинических симптомов туберкулеза глаз. Наиболее частые жалобы больных: постепенное начало заболевания, торпидное течение, не поддающееся неспецифической противовоспалительной терапии. При выраженном аллергическом компоненте течение заболевания может быть острым. Характерны, хотя и не патогно-моничны, следующие объективные признаки: крупные сальные роговичные преципитаты, плоскостные стромальные задние синехии, изолированные хориоретинальные очаги округлой или овальной формы. У 10% больных туберкулезом глаз, однако, клиническая картина заболевания не совсем характерна. В группы риска включаются больные с

Рис. 2. Клиническая структура впервые выявленного внелегочно-го туберкулеза (РФ, 2005)

хроническими вялотекущими или рецидивирующими воспалительными заболеваниями органа зрения неясной этиологии: увеиты (в том числе хориоре-тиниты, кератоувеиты, склероувеиты), поражения защитного аппарата глаза. Необходимо уточнять анамнестические данные о перенесенном легочном или внелегочном туберкулезе, контакте с бациллярными больными, а также результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки и консультации фтизиатра.

Для выявления признаков туберкулеза необходимо использовать биомикроскопию, офтальмоскопию при медикаментозном мидриазе с электроофтальмоскопом как в прямом, так и в обратном виде, биомикроофтальмоскопию с асферическими линзами, исследование зрительных функций. Мидриаз достигается применением мидриацила (тропикамида), цикломеда или ирифрина (после предварительной офтальмотонометрии).

Дальнейшая тактика окулиста зависит от результатов обследования. При выявлении признаков, характерных для туберкулеза глаз, больного необходимо в ближайшее время направить для продолжения обследования в противотуберкулезный диспансер (ПТД). Если выявленные признаки не характерны, то в условиях ОЛС проводится дальнейшее обследование для выявления наиболее вероятного этиологического фактора, но если этиология все же останется не установленной, больного также следует направить в ПТД.

Фтизиоофтальмологи активно выявляют лиц с подозрением на туберкулез глаз среди больных легочным и внелегочным туберкулезом, а также среди лиц, находящихся в контакте с бациллярными больными и среди животноводов неблагополучных по туберкулезу хозяйств.

В таблице 1 представлены данные литературы и результаты собственных исследований о часто-

Частота выявления больныхтуберкулезом глаз в учреждениях противотуберкулезной и общей лечебной сети

Группы больных Возрастной состав (место обследования) Число больных Источник информации

Всего обследовано Выявлено больных с туберкулезом глаз

I. Среди больныхтуберкулезом внеглазныхлокализаций

Инфицирование туберкулезом и локальные его формы Дети и подростки (ПТД) 1541 0,7 % [22]

-//- Дети и подростки (туб. санаторий) 55 7,3 % [21]

-//- Дети и подростки(туберкулезная больница) 650 8,0 % [23]

Туберкулез легких Взрослые (стационар) 800 2,0 % [7]

Внелегочные локализации -//- 451 9,1 % [23]

II. Среди больных с эндогенными увеитами

Эндогенные увеиты Взрослые (стационар) 576 20,5 % [5]

Хронические эндогенные увеиты -//- 300 35,0 % [3]

Взрослые 295 28,3 % [26]

Взрослые (стационар) 114 34,0 % [12]

Дети и подростки (стационар) 254 10,3 % [27]

те выявления больных туберкулезом глаз в учреждениях фтизиатрической сети и ОЛС.

Из таблицы следует, что при инфицировании туберкулезом заболевания глаз туберкулезного характера встречаются редко (0,5 — 0,7 %), при локальных формах туберкулеза имеют значительный удельный вес (до 7 — 8% у детей, до 8 — 9% у взрослых). Обращает на себя внимание высокий удельный вес туберкулезных увеитов среди всех эндогенных увеитов, особенно хронических (до 34-35 %).

4. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЕМАТОГЕННОДИССЕМИНИРОВАННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ГЛАЗ

Наиболее достоверные признаки туберкулезного процесса (структура бугорка, МВТ) выявляются при применении гистоморфологических и микробиологических исследований патологического очага. При туберкулезе защитного аппарата это вполне возможно, при туберкулезе оболочек глазного яблока менее доступно. Известны отдельные случаи выявления МВТ у пациентов после аспи-

рации камерной влаги, стекловидного тела, после иридэктомии и хориоретинальной эндобиопсии с последующими соответствующими исследованиями извлеченных образцов [4, 28, 29, 31]. Существует мнение, что только в таких случаях можно уверенно подтверждать туберкулезную этиологию заболеваний глаз [30].

Подтверждение туберкулезной этиологии поражений глазного яблока в нашей стране чаще всего осуществляется на основе косвенных диагностических признаков, выявляемых при клиническом обследовании глаза и организма в целом. Однако заключение о туберкулезной этиологии заболеваний на основе произвольного или случайного сочетания этих диагностических симптомов часто приводит к диагностическим ошибкам.

Нами предложен унифицированный подход к диагностике туберкулеза глаз — способ верификации туберкулезной этиологии. Он основан на результатах изучения достоверности и информативности различных диагностических критериев с учетом отдаленных результатов наблюдения за больными [11, 13, 17]. Основными наиболее

информативными критериями, являются: характерная для туберкулеза глаз офтальмологическая картина; очаговая реакция на введение туберкулина (от 1—2 до 50 ТЕ) по типу обострения воспалительного процесса умеренной или значительной выраженности; терапевтический эффект диагностической тест-терапии туберкулостатиками узкого спектра действия (изониазид периокулярно, изониазид, пиразинамид и протионамид внутрь) на фоне приема гепатопротекторов, витаминов и десенсибилизирующих препаратов. Следует отметить, что А. Я- Самойловым [9] впервые в офтальмологии была разработана методика проведения проб с подкожным введением малых доз туберкулина. Однако с 1970-х гг. очаговые реакции на эти дозы стали выявляться редко в связи с понижением чувствительности к туберкулину и, по предложению Т. Е. Выренковой [3], фтизиооф-тальмологи стали применять высокие дозы туберкулина (до 20 — 50 ТЕ). На нашем материале из числа 179 больных с подтвержденным диагнозом туберкулезных увеитов очаговые реакции в ответ на постановку пробы Манту с дозами до 2 ТЕ выявлены в 56% случаев, в ответ на подкожное введение туберкулина — в 44%, в том числе на дозы 5-10 ТЕ в 19 %, 20 — 50 ТЕ — 25 %[13, 17]. Никаких осложнений не имелось.

Выявление 3 из упомянутых критериев или хотя бы двух из них позволяет подтвердить туберкулезную этиологию заболевания глаз у взрослых. У детей и подростков, кроме того, необходимо наличие признаков туберкулезного инфицирования организма или локальных форм внеглазного туберкулеза. У взрослых внеглазные локализации туберкулеза, признаки инфицирования туберкулезом и сенсибилизации к нему, а также соответствующие иммунологические реакции крови свидетельствуют лишь о вероятности туберкулезной этиологии.

Дальнейшие исследования и наблюдения позволили разработать систему диагностики и дифференциальной диагностики гематогенно-диссеминированного туберкулеза глаз [13, 18]. В ее основе — дифференцированный выбор программы обследования в зависимости от предварительной идентификации клинических офтальмологических признаков 3 групп: а) характерные для туберкулеза глаз признаки; б) не характерные для туберкулеза глаз, но не исключающие хронический воспалительный процесс; в) признаки, являющиеся пато-гномоничными для определенных, внешне сходных с туберкулезом заболеваний. Тактика офтальмолога в первых двух случаях изложена выше, наличие же признаков, патогномоничных для иной патологии

(например, синдрома Фукса, центральной серозной хориопатии, перипапиллярной географической хо-риопатии и др.), дает основания исключать туберкулезную этиологию без специальных исследований. Сочетание двух этиологических факторов в подобных ситуациях на нашем большом материале практически не встречалось. Рекомендуемая схема диагностики и дифференциальной диагностики позволяет облегчить труд офтальмолога, сократить средние сроки диагностического обследования в 1,5 — 2 раза и частоту ошибочных диагнозов более чем в 10 раз.

5. ЛЕЧЕНИЕ ГЕМАТОГЕННО-ДИССЕМИНИРОВАННЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА ГЛАЗ

После уточнения диагноза больным проводится этиотропное,достаточно длительное, интенсивное, комплексное, контролируемое лечение в сочетании с патогенетической терапией. По показаниям применяются лазерная коагуляция туберкулезных хориоретинальных очагов [20], лазерное лечение по поводу осложнений [16, 20], реваскуляризация хориоидеи и другие микрохирургические вмешательства [13]. До последнего времени больным назначался длительный основной курс этиотропного лечения (до 9—12 мес.) с последующими многолетними сезонными курсами [25] при недостаточной их интенсивности. После ретроспективного анализа результатов лечения больных по традиционной схеме нами была разработана оптимизированная методика системного и местного этиотропного лечения впервые выявленных больных туберкулезом глаз (табл. 2, 3).

Оптимизированная методика была успешно апробирована в санатории «Выборг-3» совместно с Т. Е. Александровой [15]. Критерием клинического излечения являлся комплекс признаков, в том числе отсутствие очаговой и значительно выраженной реакции на введение туберкулина в дозах 2 ТЕ и 50 ТЕ [14]. Клиническое излечение впервые выявленных гематогенно-диссеминированных увеитов отмечалось значительно чаще при оптимизированной методике лечения, чем при традиционной методике (85 % против 59 %, р

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970