Оглавление:

Синдромы поражения печени. Гепатиты и циррозы

Страницы работы

Содержание работы

Синдромы поражения печени. Гепатиты и циррозы

Синдром печеночно-клеточной недостаточности

  • энцефалопатия (перепады настроения, спутанность сознания, сонливость, дезориентация вплоть до комы)
  • паренхиматозная желтуха
  • геморрагический синдром
  • печеночный запах изо рта
  • лабораторные показатели гепатодепрессивного синдрома

Синдром желчной колики

  • острая коликообразная «морфийная» боль в правом подреберье с иррадиацией вправо и вверх
  • рвота, не приносящая облегчения
  • напряжение мышц и болезненность в правом подреберье
  • — прогрессирующая функциональная почечная недостаточность у больных с тяжелой патологией печени из-за снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ)
  • олигурия (≤300мл\сут)
  • ↑ мочевины и креатинина крови
  • ↑ веса и N осадок мочи
  • летальность 90-100%
  • Механическая
  • Паренхиматозная
  • Гемолитическая
  • Расширение портальных анастомозов
  • Увеличение селезенки

Синдром портальной гипертензии

Лабораторные синдромы поражения печени

  • Цитолитический синдром
  • Мезенхимально-воспалительный
  • Холестатический
  • «Малый синдром» печеночно-клеточной недостаточности
  • Увеличение трансаминаз
  • Увеличение билирубина
  • Клиническая картина цирроза или гепатита (при обострении)
  • Увеличение тимоловой и сулемовой пробы
  • Увеличение гамма-глобулинов
  • Клиническая картина обострения гепатита
  • Увеличение прямого билирубина
  • Увеличение холестерина
  • Увеличение щелочной фосфатазы
  • Клиническая картина холестатического гепатита

«Малый синдром» печеночно-клеточной недостаточности (гепатодепрессия)

  • Снижение альбумина
  • Снижение протромбина
  • Снижение холестерина
  • Снижение фибриногена
  • Увеличение билирубина
  • воспалительный процесс в печени, характеризующийся гепатоцеллюлярным некрозом продолжительностью >6 месяцев
  • Этиология:
  • гепатотропные вирусы – HBV, HDV, HDV, Эпштейн – Барра, цитомегаловирус
  • алкоголь
  • лекарства: парацетамол, немисулид (найз), аспирин (до 12 лет) – острая печеночная недостаточность
  • изониазид, метилдофа – гепатоцеллюлярный некроз
  • оральные контрацептивы, трициклические антидепрессанты – холестаз
  • туберкулез, саркоидоз, актиномикоз – гранулематозные реакции
  • реактивный гепатит (неспецифический) – очаги воспаления на фоне различных общих инфекций

Хронический персистирующий гепатит

  • Доброкачественное поражение с минимальной активностью
  • Может развиться вслед за острым гепатитом или de novo
  • Характеризуется  уровнем трансаминаз при стертых симптомах
  • Желтуха не характерна, др. тесты печеночной функции в норме

Хронический активный (агрессивный) гепатит

  • группа заболеваний, приводящих к печеночной недостаточности и/или к циррозу. Часть случаев связана HBV и HCV, болезнью Коновалова-Вильсона, лекарствами, «идиопатический», аутоиммунный гепатит
  • желтушное окрашивание кожи и слизистых, обесцвечивание кала, темная моча, слабость, недомогание (астенический синдром)
  • тупые боли в правом подреберье, вздутие живота, флатуленция, неустойчивый стул (диспепсический синдром)
  • геморрагический синдром
  • Симптомы внепеченочных системных проявлений: аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет, гемолитическая анемия, язвенный колит
  • желтушность кожи и слизистых, уртикарная сыпь, гепатомегалия и пальпаторная болезненность печени, нередко спленомегалия, пальмарная эритема, пигментированные стрии, гирсунтизм
  • Внепеченочные проявления – артрит, васкулит, нефрит, лимфаденопатия
  • Лабораторные исследования – синдром цитолиза; активного воспаления, ↓ синтетической функции печени, холестаз.
  • Общий анализ крови: нормохромная анемия, лейкопения, тромбоцитопения.
  • Лечение: при аутоиммунном гепатите — кортикостероиды, азатиоприн
  • В случаях, связанных с НBV-лечение противовирусными препаратами (ИФН, ламивундин)
  • Клиническая картина
  • на ранних стадиях – бессимптомно
  • поздние проявления: повышенная утомляемость, зуд, желтуха, анорексия, похудание, желудочно-кишечное кровотечение, увеличение живота
  • измененные размеры и уплотнение печени
  • пальпируемая селезенка
  • сосудистые звездочки на верхней половине туловища и лице
  • ксантелазмы
  • гипотрофия мышц
  • ладонные контрактуры Дюпюитрена
  • выпадение волос
  • ладонная эритема
  • гинекомастия и атрофия яичек
  • расширение вен на передней брюшной стенке
  • асцит
  • желтуха

Лабораторные показатели неблагоприятного прогноза

  • билирубин ≥ 300 мкмоль/л
  • альбумин ≤ 20 г/л
  • протромбиновый индекс ≤ 60%
  • отказ от алкоголя
  • высококалорийная белковая диета (если нет печеночной энцефалопатии), в этом случае для связывания аммиака – орнитин – аспартат, лактулоза до появления жидкого стула
  • ограничение NaCl
  • для ↓ давления в печеночной вене – бетта-адреноблокаторы
  • пересадка печени

Лабораторные синдромы поражения печени

Болезни печени сопровождаются рядом лабораторных синдромов. При анализе результатов биохимического исследования у больных с заболеваниями печени целесообразно выделять четыре лабораторных синдрома , каждый из которых в известной степени соответствует определенным морфологическим и функциональным изменениям в органе: цитолитический синдром, мезенхимально-воспалительный синдром, холестатический синдром (синдом холестаза), синдром малой печеночно-клеточной недостаточности, Обычно в каждом конкретном случае заболевания имеет место сочетание нескольких биохимических синдромов.

ЦИТОЛИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
(синдром нарушения целостности гепатоцитов)

цитолитический синдром встречается при вирусных, лекарственных, токсических гепатитах и других острых повреждениях печени, циррозе печени, хроническом активном гепатите, а также при быстро развивающейся или длительной обтурационной желтухе; морфологически для этого синдрома характерны ацидофильная и гидропическая дистрофия, некроз гепатоцитов с повреждением клеточных мембран и повышением их проницаемости.

цитолитический синдром обусловлен
нарушением проницаемости клеточных мембран
некрозом гепатоцитов
распадом мембранных структур
выходом в плазму ферментов

лабораторные признаки цитолитического синдрома
•повышение активности ферментов в плазме крови
(АлАТ, АсАТ, ЛДГ и ее изофермент ЛДГ5, альдолаза и др.)
•гипербилирубинемия (преимущественно прямая реакция)
•повышение в сыворотке крови концентрации железа

коэффициент Де Ритиса
коэффицент определяется соотношением АсАТ/АлАТ
отражает степень тяжести поражения печени
норма — 1,3-1,4

повышение коэффициента Де Ритиса более 1,4 (преимущественно за счет АсАТ) наблюдается при тяжелых поражениях печени с разрушением большей части печеночной клетки (хронический активный гепатит с высокой степенью активности, цирроз печени, опухоль); при острых процессах, разрушающих мембрану клетки и не затрагивающих глубинные структуры печеночной клетки, коэффициент Де Ритиса меньше 1,2

СИНДРОМ МАЛОЙ ПЕЧЕНОЧНО-КЛЕТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
(без печеночной энцефалопатии)

синдром малой печеночно-клеточной недостаточности – это группа биохимических признаков, свидетельствующих о значительном снижении различных функций печени, в первую очередь синтетических

синдром печеночно-клеточной недостаточности клинически характеризуется лихорадкой, снижением массы тела, желтухой, геморрагическим диатезом, внепеченочными знаками: «печеночный язык», «печеночные ладони», «сосудистые звездочки», изменение ногтей, оволосения, гинекомастия и др.; морфологически для этого синдрома характерны дистрофические изменения гепатоцитов, значительное уменьшение функциональной паренхимы печени вследствие изменений последней

лабораторные признаки синдрома малой печеночно-клеточной недостаточности:
•понижение активности холинэстеразы в плазме крови
•уменьшение содержания в сыворотке крови протромбина
•гипоальбуминемия и (реже) гипопротеинемия
•уменьшение содержания V и VII факторов свертывания крови
•уменьшение концентрации холестерина
•гипербилирубинемия (преимущественно за счет увеличения свободного билирубина)
•повышение в крови уровня трансаминаз (АсАТ, АлАТ)
•повышение в крови печеночно-специфических ферментов — фруктозо-1-фос-фатальдолазы, сорбитдегидрогеназы, орнитинкарбамилтранс-феразы и др.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ
(мезенхимально-воспалительный синдром)

свидетельствует об активности патологического процесса в печени

клинически характеризуется лихорадкой, артралгиями, лимфаденопатией, спленомегалией, васкулитами (кожа, легкие); морфологически данный синдром характеризуется активацией и пролиферацией лимфоидных и ретикулогистиоцитарных клеток, внутрипеченочной миграцией лейкоцитов, усилением фиброгенеза, формированием активных септ с некрозами вокруг них, васкулитами

воспалительный синдром обусловлен развитием в печени так называемого иммунного воспаления: сенсибилизацией иммунокомпетентной ткани, активацией ретикулогистиоцитарной системы, инфильтрацией портальных протоков и внутридольковой стромы

лабораторные признаки воспалительного синдрома
•повышение уровня -глобулинов сыворотки, нередко в сочетании с гипопротеинемией;
•изменение белково-осадочных проб (тимоловой, сулемовой);
•появление неспецифических маркеров воспаления — повышение СОЭ, увеличение серомукоида, появление С-реактивного белка и др.
•повышение уровня IgG, IgM, IgA (см. ниже)
•повышение в крови неспецифических антител — к ДНК, гладкомышечным волокнам, митохондриям, микросомам, печеночному липопротеиду; появление LE-клеток
•изменение количества и функциональной активности Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций — изменение реакции бластной трансформации лимфоцитов (БТЛ)

повышение концентрации IgM
характерно для первичного билиарного цирроза
повышение концентрации IgG
характерно для активного хронического гепатита
повышение концентрации IgA
харктерно для алкогольного поражения печени

СИНДРОМ ХОЛЕСТАЗА

виды холестаза

внутрипеченочный (первичный) холестаз
синдром холестаза обусловлен нарушением желчевыделительной функции гепатоцитов и поражением желчных канальцев (дисрегуляция собственно желчьсекретирующих механизмов гепатоцитов); проявляется ультраструктурными изменениями гепатоцита и гиперплазией гладкой цитоплазматической сети, изменением билиарного полюса гепатоцита, накоплением компонентов желчи в гепатоците

Смотрите так же:  Социальная помощь вич инфицированным детям

внепеченочный (вторичный) холестаз
синдром холестаза обусловен нарушением оттока желчи по печеночным и общему желчному протокам вследствие их обтурации -нарушением секреции желчи (развивается в случаях желчной гипертензии, которая в свою очередь связана с препятствием нормальному току желчи в желчевыводящих путях); происходит расширение междольковых желчных протоков, изменение их эпителия с накоплением в дальнейшем компонентов желчи в гепатоцитах и во всей билиарной системе; выявляется накопление желчи в желчных ходах

клинические проявления холестатического синдрома
упорный кожный зуд, желтуха, пигментация кожи, ксантелазмы, потемнение мочи, посветление кала

лабораторные признаки холестатического синдрома
•повышение активности щелочной фосфатазы, -глутамилтранспептидазы (ГГТП) и некоторых других экскреторных ферментов — лейцинаминопептидазы, 5-нуклеотидазы и др.
•гиперхолестеринемия, нередко в сочетании с повышением содержания фосфолипидов, -липопротеидов, желчных кислот
•гипербилирубинемия (преимущественно за счет повышения концентрации прямого (конъюгированного) билирубина)
•повышение в крови уровня желчных кислот — дезоксихолевой и холевой
•в моче появляются желчные пигменты (билирубин)
•в кале стеркобилин снижается или исчезает

Как «проверить» печень? Какие анализы нужно сдать для диагностики печеночных патологий

Желтый оттенок кожи может свидетельствовать в том числе о повышенном уровне билирубина.

Определение антигена к вирусу гепатита В (HbsAg Hepatitis В virus) в крови рекомендуется проходить раз в 5 лет.

Боль в правом боку, неприятный привкус во рту, желтая кожа и белки глаз могут свидетельствовать о проблемах с печенью, при которых стоит обратиться к врачу.

Стоимость ультразвукового исследования печени составляет около 1200 рублей.

Сэкономить на медицинских услугах можно в период сезонных акций, а также став участником программы лояльности.

Печень — самая крупная железа в организме человека. Ее нередко сравнивают с настоящей биохимической лабораторией, с заводом по нейтрализации токсических веществ, фабрикой по производству ферментов или с депо для складирования крови, важнейших витаминов и микроэлементов. Перечисление всех функций и задач печени заняло бы не одну страницу мелкого текста. Поэтому очевидно, что если настолько незаменимый орган нашего организма дает сбой, последствия могут быть самыми печальными. Вовремя распознать причину возникшей проблемы помогут лабораторные исследования, о которых мы поговорим ниже.

В каких случаях может потребоваться проверка печени?

Проходить обследования самых важных органов и систем организма в профилактических целях рекомендуется регулярно. Но есть ряд симптомов, сигнализирующих о том, что проверка требуется как можно быстрее. Так, обследовать печень следует незамедлительно, если вы заметили следующие признаки дисфункции органа:

  1. Неприятные ощущения в области нижней пары ребер справа — одно из первых проявлений проблем с печенью. Непривычные ощущения и чувство сдавленности или переполненности в районе печени могут сопровождать еле заметные тянущие боли, покалывания. Обычно они дают о себе знать при смехе, громком разговоре или крике, чихании, резких наклонах в сторону, поднятии тяжестей, а также после употребления жирной, копченой, жареной или острой пищи. Поначалу новое чувство может не вызывать боли или ощутимого дискомфорта — в таком случае еще говорят: «узнал, где находится печень». Это повод насторожиться, поскольку даже мягко выраженные симптомы могут свидетельствовать о начальной стадии серьезных печеночных заболеваний.
  2. Печень увеличена в размерах. Изменение габаритов главной железы безошибочно фиксируется при ультразвуковом исследовании, но заметить перемены можно и самостоятельно. На это укажет выпирающий живот без увеличения общей полноты и практически без прибавки в весе. Особенно заметен симптом у людей с худощавым телосложением.
  3. Неприятный привкус во рту. Пациенты с хроническими печеночными проблемами отмечают постоянную сухость во рту и горечь на языке, иногда с характерным привкусом, который определяют как «медный». При этом во рту отмечается вяжущее чувство, снижаются вкусовые ощущения. Привычная пища может вызвать неприятие, вплоть до тошноты и позывов к рвоте.
  4. Потеря веса на фоне астенического синдрома. Этот симптом во многом является следствием предыдущего. Неприятие пищи, утрата вкуса, тошнота приводят к уменьшению рациона, что влечет потерю веса. При этом пациент жалуется на необоснованную раздражительность, а также на слабость, сонливость, утомляемость, ведь потребности организма в энергии не удовлетворяются, а токсические эффекты от нарушенного азотистого (белкового) обмена сильно возрастают — при повышенной концентрации аммиака в крови наступает вторичная (печеночная) гипераммониемия.
  5. Желтуха — общий комплекс симптомов, который выражается в желтушности кожных покровов, слизистых оболочек и белков глаз, а также в темном окрасе мочи, в зуде и шелушении кожи, в ознобе, костных и суставных болях, и обусловлен проблемами с печенью.

Последний симптомокомплекс свидетельствует о серьезных нарушениях в работе печени — запущенном заболевании.

Проверку печени на заболевания также проводят при беременности (в идеале — еще на этапе планирования), перед хирургическими операциями и курсом лечения, предусматривающим прием сильнодействующих препаратов.

Что позволяет выявить проверка (скрининг) печени:

  • сам факт заболевания, его степень, уровень нарушения работы печени;
  • наличие и степень гистологических (клеточных) изменений структуры печеночной ткани, таких как фиброз и цирроз печени;
  • диагностика специфических заболеваний печени — вирусные и аутоиммунные гепатиты, жировой гепатоз.

Как проверить здоровье печени, какие анализы для этого надо сдать и какие методики используются в современной лабораторной практике?

Биохимический анализ крови в целях оценки состояния печени

Биохимия крови — лабораторное исследование, целью которого является оценка функционирования органов и систем организма на основе данных о скорости, характере и конечных продуктах обмена веществ — информации о метаболизме белков, жиров и углеводов, а также о потребностях организма в витаминах и микроэлементах. Патологические состояния печени неизбежно отражаются в параметрах биохимического анализа крови, показывающих расхождение с нормой — с так называемыми референсными значениями.

Объем информации, требуемый для постановки, опровержения или уточнения диагноза, отличается в зависимости от клинической картины, сформированной врачом с учетом данных УЗИ, анамнеза и общего осмотра пациента. Гепатолог или терапевт может назначить стандартный биохимический скрининг из 6 показателей или расширенное обследование, включающее определение до 15 параметров крови.

Для того чтобы биохимический анализ крови дал достоверные результаты, к нему необходимо надлежащим образом подготовиться:

  1. Анализ на биохимию сдается строго натощак. Поскольку печень задействована в процессе пищеварения, характер пищи влияет на данные анализа, значительно искажая их. Чтобы избежать этого искажения, последний прием пищи должен быть не позднее 8 часов до забора крови на анализ. То же касается любого питья, кроме воды. Кроме того, перед сдачей анализа рекомендуется до трех суток воздерживаться от острой и жирной пищи.
  2. Алкоголь под запретом! Даже малая доза алкоголя вызывает значительную нагрузку на печень, меняет свойства крови, в частности ее свертываемость. Поэтому минимальный срок между употреблением горячительных напитков и забором крови на биохимию — трое суток.
  3. Негативно влияет на достоверность результатов и курение. Врачи настоятельно рекомендуют выкурить сигарету не позднее чем за 12 часов перед сдачей анализа, если вы подвержены этой пагубной привычке.
  4. Спорт тоже подождет. За три дня до сдачи анализа рекомендуется исключить физические нагрузки, в особенности — занятия спортом. Следует избегать психоэмоционального напряжения, стрессовых ситуаций, соблюдать режим сна.
  5. Прием медикаментов отменяется. Исказить результаты анализа биохимии могут даже витамины, поэтому любые медикаментозные средства не рекомендовано принимать минимум неделю до ответственного момента, поскольку некоторые из них могут иметь долгосрочное влияние на состав крови. Но если отказаться от приема лекарств вам нельзя по клиническим показаниям, врача следует поставить в известность о принимаемых препаратах.

Кроме того, женщинам перед сдачей биохимии на «скрининг печени» рекомендуется сделать тест на беременность.

Сам забор крови на анализ производится врачом внутривенно, не требует от пациента никаких усилий и не вызывает болевых ощущений.

Какие значения показывает биохимический анализ на печеночные пробы крови и о чем свидетельствует результат, смотрите в таблице 1.

Смотрите так же:  Насморк не проходит неделю у ребенка комаровский

Таблица 1. Расшифровка показателей биохимического скрининга печени

Цитолитический синдром

Цитолитический синдром представляет собой нарушение целостности мембран гепатоцитов и их органелл. В зависимости от выраженности и длительности воздействия этиологического фактора он сопровождается обратимыми и необратимыми нарушениями их структуры и функции. Клетки, подвергающиеся цитолизу, чаще сохраняют свою жизнеспособность (обратимый цитолиз), но характеризуются повышенной проницаемостью мембран и нарушением их функции с последующим восстановлением при устранении повреждающего фактора. Необходимо разграничение непосредственных проявлений цитолиза от его последствий — сокращения объёма функциональных единиц (печёночно-клеточной недостаточности), то есть цитолитический синдром сопровождается развитием или утяжелением печёночной недостаточности, но неравнозначен ей.

Основой диагностики синдрома являются биохимические методы, позволяющие быстро и в ранние сроки выявить цитолиз по поступлению содержимого гепатоцитов в кровь.

1. Увеличение индикаторных ферментов – ЛДГ-5; АЛТ и АСТ (при соотношении АЛТ к АСТ более 1). Спецификой токсического цитолиза является преобладающий рост ГГТП (гамма-глютамин-транс-пептидазы). Умеренный рост ЩФТ (щелочной фосфатазы) является сопутствующим.

2. Увеличение связанного билирубина, уровень которого быстро нарастает пропорционально цитолизу, обуславливая выраженность шафрановой желтухи, но и быстро снижается при прекращении цитолиза. Превышение связанным билирубином почечного порога (40 мкмоль/л) ведёт к окрашиванию мочи (желчные пигменты).

Возможен изолированный рост ферментов без достоверного увеличения связанного билирубина.

3. Нередко умеренное увеличение сывороточного железа из-за распада белково-железистых соединений печёночного депо (гемосидерина).

Учитывая этиопатогенетические механизмы, возможна следующая группировка причин, вызывающих цитолиз, что является основой диагностического поиска.

1. Вирусообусловленный цитолиз:

А) вирусы гепатитов, вызывая защитный иммунный ответ организма (антитела, NK-клетки) в стадию размножения (репликации), ведут к иммунному лизису вирусоинфицированных гепатоцитов, то есть организм освобождается от вирусов ценой цитолиза. Поэтому необходимо выявление меток репликации вирусов, что позволяет связать цитолиз с конкретным вирусом. Стадия интеграции вируса B цитолизом не сопровождается;

Б) вирус гепатита D обладает прямым цитолитическим эффектом, что вызывает наиболее выраженный цитолиз при его репликации.

2. Аутоиммунный цитолиз связан с дефектом систем, контролирующих аутоиммунный ответ, в частности, с неполноценностью Т-супрессорной системы:

А) врождённой — аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз печени со спонтанной (значительный дефект) или экзогенно спровоцированной (умеренный дефект) аутоагрессией. В этом случае поступление аутоантигена ведёт к неконтролируемой выработке аутоантител, агрессии NK-клеток, что диктует назначение глюкокортикоидов или цитостатиков. Диагноз аутоиммунного гепатита правомочен при отсутствии меток вирусов.

Б) приобретённой — обусловленной поражением Т-супрессоров и макрофагов вирусами гепатита В, С, D и G, поэтому назначение глюкокортикоидов, не подавляющих репликацию вирусов, а лишь уменьшающих защитный цитолиз, противопоказано или резко ограничено.

3. Токсический цитолиз:

А) дозозависимый цитолиз – наглядным примером является этанол, безусловно токсическая доза которого (240г), прогрессивно снижается при хроническом алкоголизме вследствие жирового гепатоза. Аналогично действие промышленных и бытовых токсинов (хлорированные углероды, производные бензола, инсектициды, дефолианты). Дозозависимый эффект также присущ цитостатической терапии.

Б) дозонезависимый цитолиз (идиосинкразия) обусловлен индивидуальной чувствительностью клеток, связанной с неполноценностью её мембран или органоидов. Значительно реже возникает иммунообусловленное повреждение гепатоцитов, так как некоторые вещества или их метаболиты выступают в роли гаптенов, изменяющих антигенные свойства клеточных мембран – токсико-аллергические реакции. Наиболее частой причиной дозонезависимого цитолиза являются гепатотропные лекарственные препараты и/или их метаболиты.

4. Вторичный цитолиз является следствием эндогенных интоксикаций как при собственно патологии печени, так и при патологических процессах в других органах:

А) вследствие накопления в крови токсических фракций желчных кислот при длительном холестазе любой этиологии;

Б) при накоплении токсических метаболитов – печёночная недостаточность, сахарный диабет;

В) при инфекционных процессах, дисбактериозе кишечника;

Г) опухолевый цитолиз при первичном раке печени (гепатома) или вторичном (метастатическом).

176.212.188.26 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

Клинические особенности поражения печени у больных гемобластозами Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Домникова Наталья Петровна, Непомнящих Галина Ивановна, Тетерина Наталья Владимировна

На основании патоморфологического исследования печени 60 пациентов с гемобластозами выделены 2 группы -с опухолевым поражением печени (44 человека) и без него (16 пациентов). Установлено, что при опухолевой инфильтрации печени достоверно чаще определяются гепатомегалия, спленомегалия, геморрагический синдром, синдром опухолевой интоксикации, тромбоцитопенический синдром, холестатический, внутриклеточный холестаз. Особенностью холестатического синдрома является преимущественное повышение уровня щелочной фосфатазы. Частота цитолитического синдрома выше при сопутствующей патологии печени, билиарной системы, поджелудочной железы. Наиболее высокие показатели маркеров цитолиза регистрируются при сочетании гемобластозов с инфицированием вирусами гепатита С и В.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Домникова Наталья Петровна, Непомнящих Галина Ивановна, Тетерина Наталья Владимировна,

Текст научной работы на тему «Клинические особенности поражения печени у больных гемобластозами»

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ ГЕМОБЛАСТОЗАМИ

Наталья Петровна ДОМНИКОвА, Галина Ивановна НЕПОМНЯщИХ, Наталья владимировна ТЕТЕРИНА

ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН 630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2

На основании патоморфологического исследования печени 60 пациентов с гемобластозами выделены 2 группы — с опухолевым поражением печени (44 человека) и без него (16 пациентов). Установлено, что при опухолевой инфильтрации печени достоверно чаще определяются гепатомегалия, спленомегалия, геморрагический синдром, синдром опухолевой интоксикации, тромбоцитопенический синдром, холестатический, внутриклеточный холестаз. Особенностью холестатического синдрома является преимущественное повышение уровня щелочной фосфатазы. Частота цитолитического синдрома выше при сопутствующей патологии печени, билиарной системы, поджелудочной железы. Наиболее высокие показатели маркеров цитолиза регистрируются при сочетании гемобластозов с инфицированием вирусами гепатита С и В.

Ключевые слова: гемобластозы, опухолевая инфильтрация печени, вирусные гепатиты, патоморфология.

Патология печени при гемобластозах характеризуется как широким спектром причин, ее вызывающих, так и различными по характеру и степени выраженности клиникоморфологическими проявлениями. Среди основных причин поражения печени следует назвать токсическое воздействие химиотерапии и других лекарственных препаратов, опухолевую инфильтрацию, нарушения метаболизма и явления интоксикации, патогенетически обусловленные течением гемобластоза и его инфекционных осложнений [1, 2, 3, 4]. С высокой частотой наблюдается инфицирование вирусами гепатита [5]. Также поражение печени может быть связано с острой или хронической реакцией отторжения трансплантата после пересадки стволовых клеток или с аутоиммунными нарушениями [6]. Крайне важна для определения тактики лечения и прогноза заболевания окончательная идентификация этиологии и механизма поражения печени, в том числе наличия опухолевой инфильтрации органа, что возможно после гистологического исследования печени, осуществить которое у пациентов с гемобластозами, несмотря на применение современных альтернативных техник, часто невозможно [7]. Клиническая картина опухолевого поражения печени при гемобластозах варьирует от отсутствия каких-либо симптомов до развития фульминантной печеночной недостаточности [8]. В связи с этим актуальным является поиск клинико-

лабораторных критериев, ассоциированных с различными патогенетическими механизмами поражения печени, в частности, с опухолевой инфильтрацией органа.

Цель исследования — определить клинические, лабораторные и морфологические признаки, характеризующие опухолевое поражение печени при гемобластозах.

Материал и методы исследования

В исследование включены 60 пациентов с гемобластозами в возрасте 18—77 лет (39 мужчин, 21 женщина), находившихся на лечении в ОГУЗ «Государственная Новосибирская областная клиническая больница». Клиникоморфологические исследования выполнены с информированного согласия испытуемых и в соответствии с этическими нормами Хельсинкской Декларации (2000 г.). По нозологическим формам гемобластозов пациенты распределились следующим образом: острые лимфобластные лейкозы — 11, острые нелимфобластные лейкозы — 16, злокачественные лимфомы — 26, парапротеинемические гемобластозы — 7. Пациентам проводилась общепринятая цито-статическая терапия.

При исследовании пациентов оценивали наличие таких симптомов опухолевой интоксикации, как лихорадка 38°С и выше, ознобы, ночные поты, похудание на 10 кг и более. Определяли наличие или отсутствие гепатоме-галии, спленомегалии, анемического, тромбо-цитопенического и геморрагического синдро-

Домникова Н.П. — д.м.н., профессор, руководитель Областного Центра высокодозной химиотерапии гемобластозов, Новосибирской областной клинической больницы, заведующая лабораторией молекулярноклеточных и иммуноморфологических основ онкогематологии НИИРППМ, е-таіі: [email protected] Непомнящих Г.И. — д.м.н., профессор, зам. директора по научной работе

Смотрите так же:  Диспепсический синдром заболевания

Тетерина Н.В. — канд.м.н., старший научный сотрудник лаборатории молекулярно-клеточных и иммуноморфологических основ онкогематологии

мов. Также изучали функциональное состояние печени (цитолитический, холестатический, мезенхимально-воспалительный синдромы и синдром гепатоцеллюлярной недостаточности). Исследовали в сыворотке крови активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатами-нотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы, у-глутамилтранспептидазы и содержание общего билирубина.

Во всех случаях осуществлялось патоморфологическое исследование печени. Материал для патоморфологического исследования печени получали на аутопсии (57 случаев), а также путем чрескожной пункционной или интрао-перационной краевой биопсии печени. Для чрескожной пункционной биопсии использовали одноразовые пункционные иглы «Braun» (Германия), длина столбика ткани составляла 1,5—2,0 см при диаметре 0,3 см. При краевой интраоперационной биопсии отсекали фрагмент ткани печени размером не менее 1,0 х

0,5 х 0,4 см. При аутопсийном исследовании отсекали от двух до пяти фрагментов ткани печени размером 1,0 х 1,0 х 1,0 см. Образцы ткани фиксировали в 10%-м растворе нейтрального формалина, обрабатывали по стандартной гистологической методике и заливали в парафин по общепринятой схеме. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином в комбинации с реакцией Перлса, по ван Гизону, реактивом Шиффа. Исследование проводили в универсальном микроскопе Leica DM 4000B (Германия).

Статистическую обработку результатов выполняли с помощью статистической программы SPSS 10.0. При оценке прогностической значимости переменных для определения отношения шансов (OR) и 95%-го доверительного интервала (CI) использовали модель логистической регрессии. Переменные со значением р 1,0. Сравнение средних величин проводили с применением критерия Стьюдента. Для непараметрических критериев использовали критерий хи-квадрат.

По результатам патоморфологического исследования пациенты были разделены на 2 группы: с опухолевым поражением печени — 44 человека (34 мужчины, 10 женщин; средний возраст 51,1 ± 2,3 года), без опухолевого пора-

жения печени — 16 человек (5 мужчин, 11 женщин; средний возраст 45,8 ± 4,7 лет).

Клиническое исследование пациентов продемонстрировало, что у пациентов с опухолевым поражением печени превалируют признаки прогрессии гемобластоза: частота клинико-лабораторных синдромов, обусловленных наличием опухолевой массы, опухолевой интоксикации, а также депрессии кроветворения значительно выше, чем у пациентов без опухолевого поражения печени. Так, частота температуры тела не менее 38° С при наличии опухолевого поражения печени была в 2,6 раза выше (р = 0,04). Ночные поты, увеличение лимфатических узлов отмечали около четверти пациентов с опухолевым поражением печени, похудание на 10 кг и более, головокружение зарегистрированы примерно у 1/5 пациентов этой группы.

Анемический синдром средней и тяжелой степени тяжести (уровень гемоглобина ниже 100 и 80 г/л соответственно) наблюдался в группе с опухолевым поражением печени в 4/5 случаев. В группе без опухолевого поражения указанный синдром отмечался менее чем в половине случаев. Такой клинический признак анемического синдрома, как головокружение, был зафиксирован только у пациентов с опухолевой инфильтрацией печени (около 1/5 случаев).

Спленомегалия регистрировалась в 4 раза чаще у пациентов с опухолевым поражением печени, в этих случаях у части пациентов отмечались боли в левом подреберье, обусловленные растяжением капсулы увеличенной селезенки. Данный симптом не встречался в группе пациентов без опухолевого поражения печени.

Гепатомегалию обнаруживали в 2,5 раза чаще при наличии опухолевого поражения печени. Также значительно чаще при опухолевом поражении печени регистрировали тромбоцито-пению и геморрагический синдром (табл. 1).

Характеристика функционального состояния печени у пациентов с гемобластозами. Исследование функционального состояния печени пациентов с хроническими лимфопролиферативными заболеваниями и острыми лейкозами показало, что отклонения от нормы более характерны для пациентов с опухолевым поражением печени (табл. 2). Практически у половины из них зафиксированы цитолитиче-ский и холестатический синдромы.

Средние значения активности аланинами-нотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотранс-феразы (АСТ) в обеих группах практически

Клиническая характеристика пациентов с опухолевым поражением печени

Клинико-лабораторные синдромы Количество пациентов Итого OR 95%-й а P

с опухолевым поражением печени, п = 44 без опухолевого поражения печени, п = 16

Синдром опухолевой интоксикации 26 (59) 3 (19) 29 (48) 5,0 1,2-21,3

Гепатомегалия 36 (82) 5 (31) 41 (68) 4,7 1,0-22,0 0,04

Спленомегалия 33 (75) 3 (19) 36 (60) 11,1 2,1-59,2 0,005

Геморрагический 25 (57) 3 (19) 28 (47) 7,5, 1,3-42,3 0,02

Тромбоцитопенический 32 (73) 6 (38) 38 (63) 3,4 1,0-12,4 —

Примечание: Здесь и в табл. 3: «— » — различия не достоверны.

Биохимические показатели цитолитического и холестатического синдромов у пациентов с гемобластозами

Показатели, M ± m Группы пациентов

с опухолевым поражением печени, п = 44 без опухолевого поражения печени, п = 16 р с сопутствующей патологией, п = 22 без сопутствующей патологии, п = 38 р

Активность АЛТ, ЕД/л 46,2 ± 7,8 49,3 ± 13,4 0,34 68,5 ± 14,5 34,6 ± 5,7 0,01

Активность АСТ, ЕД/л 57,3 ± 9,3 53,9 ± 22,1 0,78 81,9 ± 16,9 41,6 ± 9,5 0,03

Активность щелочной фосфатазы, ЕД/л 291,4 ± 34,8 166,3 ± 25,7 0,04 294,8 ± 55,7 236,7 ± 28,7 0,89

Активность у-глута-милтранспептидазы, ЕД/л 52,5 ± 7,3 38,8 ± 11,3 0,09 67,3 ± 15,2 38,1 ± 3,4 0,06

Содержание общего билирубина, мкмоль/л 16,7 ± 3,3 11,3 ± 0,9 0,12 12,1 ± 1,3 16,2 ± 3,6 0,45

не различались и были увеличены менее чем в 2 раза (табл. 2). Методом однофакторного анализа показано, что холестатический синдром сопряжен с опухолевым поражением печени (OR = 3,0; 95%-й С1 1,0—22,7). Средние значения лабораторных маркеров холестатического синдрома: активности щелочной фосфатазы и у-глутамилтранспептидазы, содержание общего билирубина у пациентов с опухолевым поражением печени были выше, хотя достоверная разница отмечена лишь для щелочной фосфатазы (табл. 2). Синдром гепатоцеллюлярной недостаточности наблюдался с одинаковой частотой у пациентов с опухолевым поражением и без него (табл. 3).

При сопоставлении клинических данных

с результатами патоморфологического исследования обнаружено, что наличие массивных некрозов гепатоцитов сочеталось с синдромом гепатоцеллюлярной недостаточности в 33% случаев ДО = 5,6; 95%-й С1 1,0-33,7, р = 0,05), гипербилирубинемией — в 66% ДО = 8,0; 95%-й С1 1,3—48,9, р = 0,02), выраженным цитолитическим синдромом (повышение уровня трансаминаз более чем в 5 раз) — в 33%. Инфекционное поражение печени бактериальной (туберкулез), вирусной (генерализованная форма ветряной оспы), грибковой (мукорозное поражение внутренних органов) этиологии послужило причиной развития массивных некрозов паренхимы печени в 2/3 случаях, резкое нарушение кровенаполнения

Характеристика функционального состояния печени

Клинико- лабораторные синдромы Количество пациентов Итого OR 95%-й а

с опухолевым поражением печени, п = 44 без опухолевого поражения печени, п = 16

Цитолитический 18 (41) 5 (31) 23 (38) —

Холестатический 19 (43) 2 (13) 21 (35) 3,0 1,0-22,7

Гепатоцеллюлярной недостаточности 8 (18) 3 (19) 11 (18) —

Мезенхимально- воспалительный 7 (15,9) 0 7 (4,2) —

органа с кровоизлияниями и тромбозами — в 1/3 случаев.

Кроме того, интересным представляется факт обнаружения при патоморфологическом исследовании печени высокой частоты внутриклеточного холестаза (82% против 31%) при опухолевой инфильтрации печени. По данным однофакторного анализа внутриклеточный холестаз ассоциирован с опухолевым поражением печени (OR = 5,4; 95%-й С1 1,1—25,1).

У 22 пациентов (16 мужчин, 6 женщин; средний возраст 50,5 ± 3,2 лет) обнаружена сопутствующая патология органов пищеварения: печени, билиарной системы, поджелудочной железы. Выявлены следующие заболевания: хронические вирусные гепатиты — в 7 случаях, алкогольная болезнь печени — в 5, описторхоз — в 2, желчнокаменная болезнь — в 2, хронический некалькулезный холецистит — в 7, хронический панкреатит — в 7. У семи пациентов сочетались два сопутствующих заболевания, у одного пациента — три.

Обнаружена взаимосвязь между наличием сопутствующей патологии печени, билиарной системы, поджелудочной железы и увеличением частоты цитолитического синдрома. Частота обнаружения последнего значительно выше (73% против 18%) у пациентов с указанной патологией органов пищеварения ДО = 11,8; 95%-й С1 3,4—41,1, р

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970