Стандарты лечения пневмонии у взрослых и детей

Пневмония представляет собой инфекционное заболевание легких. Чаще всего она поражает детей в возрасте до трех лет и взрослых, старше 65, а также у людей с ослабленным иммунитетом. Существует множество разновидностей недугов, которые различаются степенью тяжести, возбудителем. Исходя из этого, разработаны стандарты лечения пневмонии, которые учитывают все разновидности недуга и степени тяжести, а также возраст больного, возбудителя и другие критерии.

Суть стандартов

Протокол оказания помощи пациентам предусматривает набор обязательных для выполнения рекомендаций, относящихся не только к лечению, но и к диагностике. Стандарты предусматривают выбор антибиотика, определение метода диагностики, а также возможность лечения в амбулаторных условиях.

При выборе тактики лечения учитывается возраст больного, определяется симптоматическая терапия, а также проводятся мероприятия по улучшению отхождения мокроты.

Каждый стандарт лечения пневмонии носит не только медицинский, но и экономический характер. Он может быть прописан для неотложки, доврачебной помощи и помощи больным в стационаре или в амбулаторных условиях.

Принципы медпомощи

При пневмонии план медицинских мероприятий основывается на наличии осложнений, так как они могут быть тяжелыми и угрожать жизни пациента. Это может быть септический шок, отек легкого или дыхательная недостаточность. Исходя из наличия осложнений определяется степень тяжести болезни и решается вопрос о необходимости госпитализации.

В стандартах лечения пневмонии указываются критерии, по которым определяется тяжесть недуга:

  • ЧДД более 30 в минуту;
  • систолическое АД ниже 90 мм. рт. ст.;
  • нарушение сознания;
  • температура тела выше 40 или ниже 35;
  • анемия;
  • лейкоцитов более 20х109/л;
  • количество мочи менее 500 мл в сутки;
  • на рентгене поражено две и более долей;
  • быстрое течение недуга, пневмоторакс.

Если будет выявлен один из этих признаков, то необходима срочная госпитализация. Перевод в реанимацию определяется реаниматолог.

По стандартам, лечение пневмонии в условиях стационара проводится у лиц в возрасте старше шестидесяти лет, а также при наличии хронических заболеваний органов дыхания, при сахарном диабете, гипертензии. При выявлении недуга у беременных госпитализация обязательна. Также в условиях больницы проводят лечение воспаления легких при отсутствии эффекта от стандартной антибактериальной терапии.

Легкая форма

Легкую форму можно лечить в амбулаторных условиях. Для этого назначаются антибиотики, а также проводят мероприятия по улучшению дренажной функции бронхиального дерева. Стандарт лечения пневмонии амбулаторно предусматривает применение муколитиков, бронхолататоров, регуляцию водного баланса. Подбираются жаропонижающие средства, схема контроля эффективности терапии.

Алгоритм неотложки тяжелобольным

Стандарты лечения пневмонии у взрослых предусматривают алгоритмы оказания неотложной помощи людям с тяжелой формой.

  1. Проводится катетеризация периферической вены.
  2. Ингаляция кислородом через носовые катетеры или маску.
  3. Внутривенное вливание физрастворов со скоростью до двадцати капель в минуту.
  4. Проводится оценка адекватности оказания помощи, при необходимости пациента переводят на ИВЛ, устраняется осложнение пневмонии.
  5. Оценивается кровообращение, при необходимости назначаются адреномиметики.
  6. Пациента перевозят в стационар.

Применение антибиотиков

Стандарты лечения внебольничной пневмонии и терапия в стационаре предполагает применение антибиотиков. Все медикаменты подразделяются на препараты выбора, альтернативные и антибиотики резерва. В таблице представлены возможные варианты выбора препаратов.

Антибиотик второго ряда

Пациенты в возрасте до шестидесяти лет, без хронических заболеваний. Нетяжелая форма пневмонии.

«Амоксицилин». «Азитромицин». «Кларитромицин». «Джомицин». «Спирамицин».

При неэффективности «Амоксицилина» применяют макролид.

Больные в возрасте старше 60 лет или больные с хроническими недугами. Нетяжелое течение болезни.

Защищенные пенициллины: «Амоксициллин»+»Клавуланат» или «Цефуроксима аксетил».

Внутримышечно назначается «Цефтриаксон».

«Амоксициллин»+»Клавуланат» с макролидом.

Больные, которым необходимо лечение в стационаре.

«Центриаксон». «Цефуроксим». Макролид.

Внутривенно назначаются фторхинолоны: «Левофлоксацин» или «Моксифоксацин».

Подбираются препараты для внутривенного введения: «Левофлоксацин» или «Моксифлоксацин».

Больные, которые нуждаются в госпитализацию в отделение реанимации

Внутривенно назначаются защищенные пенициллины или «Цефтриаксон».

Другой препарат из группы макролидов.

Препараты вводятся только внутривенно: «Фторхинолоны». «Моксифлоксацин» совместно с «Цефтриасоном».

Проводится тройная терапия следующими медикаментами:

2. «Ципрофлоксацин» или «Левофлоксацин».

По стандартам лечения тяжелой пневмонии и при других степенях тяжести обязательно подбираются следующие препараты:

  1. Муколитики. В качестве препаратов может быть выбран «Карбоцистеин» или «Амброксол» или иное средство.
  2. Антихолинергические препараты.
  3. Для снижения температуры применяют «Парацетамол» или «Ибупрофен».

Обязательно подбираются физиопроцедуры: ЛФК, массаж, магнитотерапия и т. д.

Контроль эффективности лечения

Чтобы врач мог определить, эффективно ли лечение, необходимы следующие процедуры:

  1. Ежедневно проводится оценка состояния больного.
  2. Раз в два дня сдается кровь на общий анализ.
  3. Проводятся дополнительные методы диагностики: ЭКГ, КТ, рентгенография легких.

Классификация пневмонии

Стандарты лечения пневмонии у детей и взрослых предусматривает следующие виды:

  1. Внебольничная пневмония. Ее также называют амбулаторной или домашней. Обычно этим видом заражаются вне больничного учреждения.
  2. Нозокомиальная. Обычно она приобретается внутри больниц. Ее также называют внутрибольничной или госпиталь ной.
  3. Аспирационная.

В отдельную категорию выделяют пневмонию, полученную у лиц с нарушениями иммунной защиты организма.

Критерий тяжести

Выделяют следующие степени тяжести недуга:

  1. Легкая. Для нее характерны невыраженные клинические проявления: интоксикация слабовыраженная, температура поднимается до субфебрильных цифр. Дыхательная недостаточность отсутствует. Для легкого течения характерна инфильтрация в пределах одного сегмента. В анализе лейкоцитов не более 10х109/л.
  2. Средняя степень. Клиника выражена умеренно. Температура тела поднимается до тридцати восьми градусов. Легочной инфильтрат находится в одном или в двух сегментах. При этой степени частота дыхательных движений учащается до 22 раз в минуту, также учащается пульс до ста ударов в минуту. При средней степени осложнения отсутствуют.
  3. Тяжелая степень. У больного выражены симптомы интоксикации: температура тела выше 38 градусов. Наблюдается дыхательная недостаточность, нарушается гемодинамика. При осложнении может диагностироваться септический шок. В ОАК лейкопения или лейкоцитоз. Инфильтрация двусторонняя, с быстрым увеличением зоны поражения.

Факторы риска

Пневмония чаще всего возникает у лиц, страдающих нарушениями иммунитета. Также эта патология часто возникает у курильщиков, наркоманов, алкоголиков. Она поражает людей в возрасте от 65 лет и детей.

Диагностика

Стандарты лечения пневмонии в стационаре и амбулаторно предусматривают ряд критерий для диагностики. По протоколам, врач должен учитывать жалобы, оценивать начало болезни, характер кашля. При предположительной пневмонии обязательно назначаются лабораторно-инструментальные методы обследования.

Обычно недуг начинает остро, появляется кашель со слизисто-гнойной мокротой. При обследовании отмечается укорочение перкуторного звука, ослабление бронхиального дыхания, влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация. В анализах крови наблюдается лейкоцитоз. На рентгене видны зоны инфильтрации.

Для уточнения диагноза могут проводиться следующие диагностические процедуры:

  1. Рентгенография.
  2. Сдается кровь и моча на общий анализ.
  3. Проводится посев мокроты для выявления возбудителя пневмонии.
  4. Обязательна консультация фтизиатра и онколога.

Если понадобится, то врач назначит дополнительные виды диагностики.

Схема лечения

Стандарт терапии или лечения пневмонии у взрослого предусматривает разные методы лечения различных степеней тяжести. Так, для легкой формы рекомендуется применение «Амоксициллина» в дозе 1000 мг четыре раза в сутки, «Азитромицина» 500 мг раз в сутки или «Кларитромицина» 250 мг дважды в день.

Нетяжелую форму у лиц с факторами риска и при наличии сопутствующих заболеваний лечат «Цефалексином» в дозе 1 грамм трижды в день или «Ципрофлоксацином» 500 мг раз в день. Врач может назначить «Левофлоксацин» 500 мг раз в день. Трижды в день назначается «Амоксициллин» и «Клавулановая кислота». Обязательно назначается «Парацетамол» в таблетках, сиропе или суппозиториях.

Длительность лечения – около десяти дней. При наличии микоплазменной или хламидийной инфекции, лечение длится около двух недель.

Антибиотики вводятся перорально, но в некоторых случаях они назначаются в виде инъекции. Для профилактики микоза назначают «Итраконазол» 200 мг дважды в день на протяжении двух недель.

По стандартам, у больных без факторов риска рекомендовано лечение «Амоксициллином» или макролидом. Если же больной имеет факторы риска, то показана монотерапия антибиотиками третьего или четвертого поколения. Могут применятся аминопеницилины или цефалоспорины второго поколения. К примеру, врач может назначить «Амоксиклав» в сочетании с «Кларитромицином» или же «Цефуроксим Аксетил» в сочетании с «Азитромицином».

У детей дозировка антибиотиков зависит от возраста и должна строго соблюдаться.

Правильная и своевременная терапия позволяет избежать осложнений, а также самых страшных последствий.

Лечение тяжелой формы пневмонии в стационаре

Тяжелая внебольничная пневмония

.м.н. С.Н. Авдеев,
академик РАМН, профессор А.Г. Чучалин

НИИ Пульмонологии МЗ РФ, Москва

П невмония относится к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний человека. Заболеваемость пневмонией в Европе колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 человек в год [1]. Этот показатель значительно выше у пожилых — 25-44 на 1000 человек в год у больных старше 70 лет, и до 68-114 на 1000 человек в год у пожилых больных, находящихся в домах инвалидов, домах ухода [3]. Больные с пневмонией чаще всего не нуждаются в госпитализации (около 80% всех случаев). Общая летальность при пневмонии составляет около 20-30 случаев на 100 тыс человек в год. Пневмонии занимают первое место среди причин летальности от инфекционных болезней и 6-е место — среди всех причин летальности.

Современные классификации, в зависимости от условий возникновения заболевания, подразделяют пневмонии на две большие группы: внебольничные и нозокомиальные (госпитальные) пневмонии [2]. Такой подход обоснован различными причинными факторами пневмоний и различными подходами к выбору антибактериальной терапии. Отдельно выделяют пневмонии у больных с тяжелыми дефектами иммунитета и аспирационные пневмонии [2]. Пневмонии, возникающие на фоне проведения искусственной вентиляции легких, также имеют свои особенности, касающиеся выбора диагностических и лечебных подходов, что часто приводит к обособлению пневмоний этого типа среди группы госпитальных пневмоний (респиратор-ассоциированная пневмония).

Классификация пневмоний на основе их тяжести используется практически во всех известных рекомендательных документах по ведению внебольничных пневмоний [2,4-7]. Такой подход позволяет решить вопрос об оптимальном месте лечения и начальном выборе эмпирической антибактериальной терапии.

Внебольничные пневмонии условно можно разделить на 3 группы:

1) пневмонии, не требующие госпитализации,

2) пневмонии, требующие госпитализации в стационар,

3) пневмонии, требующие госпитализации в отделения интенсивной терапии [8].

Пневмонии, не требующие госпитализации — самая многочисленная группа, на ее долю приходится до 80% всех больных с пневмонией, эти больные имеют легкую пневмонию и могут получать терапию в амбулаторных условиях, летальность не превышает 1%.

Пневмонии, требующие госпитализации в стационар — эта группа составляет около 20%, больные имеют фоновые хронические заболевания и выраженные клинические симптомы, риск летальности госпитализированных больных достигает 10%.

Критерии внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в стационар:

• Возраст > 70 лет

• Наличие хронического инвалидизирующего заболевания (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, хроническая печеночная или почечная недостаточность, сахарный диабет, алкоголизм или наркомания, иммунодефицитные состояния, включая ВИЧ)

• Отсутствие ответа на предшествующую антибактериальную терапию в течение 3 дней

• Снижение уровня сознания

• Частота дыхания > 30 в минуту

• Сепсис или метастатическая инфекция

• Вовлечение в процесс нескольких долей легкого

• Значительный плевральный выпот

• Лейкопения ( 20,000 клеток/мм3)

• Анемия (гемоглобин 7 ммоль/л)

• Социальные проблемы [4].

Критерии внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в отделение интенсивной терапии:

• острая дыхательная недостаточность:

гипоксемия (PaO2 / FiO2 20мг/дл, частота дыхания > 30/минуту и диастолическое АД 90/мин, систолическое артериальное давление 260 Ед/л) повышают риск смерти в 6 раз, по сравнению с больными без данных признаков [17].

В проспективном исследовании J.Almirall et al., посвященном изучению факторов прогноза у больных с тяжелой пневмоний (из которых 46% имели внебольничную пневмонию), при помощи мультифакторного анализа были выявлены следующие параметры, ассоциированные с неблагоприятным прогнозом: возраст > 70 лет, оценка тяжести больных по шкале SAPS > 12 баллов, проведение искуственной вентиляции легких (ИВЛ), двухсторонняя локализация пневмонии, сепсис и инфекция P.aeruginosa [18].

Мета-анализ 122 исследований, рассматривавших факторы прогноза у больных с пневмонией, выявил 10 независимых предикторов неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии: мужской пол, сахарный диабет, опухоли, неврологические заболевания, тахипное, гипотензия, гипотермия, лейкопения, бактериемия, поражение нескольких долей легкого [19].

Причинный фактор также оказывает влияние на прогноз больных: летальность больных значительно выше при обнаружении S.pneumoniae, грамотрицательных бактерий, P.aeruginosa и при наличии бактериемии [18,20].

Начальная оценка ТВП

Иногда на основании клинической картины и анализа фоновой клинической ситуации можно сделать предположение о роли в генезе пневмонии того или иного возбудителя. Классическими признаками пневмококковой пневмонии являются внезапное начало (в течение 24-48 ч) с явными признаками инфекционного процесса (высокая лихорадка, озноб), плевральные боли и экспекторация “ржавой” мокроты. При физикальном обследовании довольно часто обнаруживают лабиальный герпес, признаки уплотнения в легких и крепитацию. Характерным “фоном” пневмококовой пневмонии часто являются алкоголизм, сахарный диабет, аспления, иммунодефициты (в т.ч. и ВИЧ-инфекция). Рентгенография грудной клетки обычно выявляет синдром долевого уплотнения легких с воздушными бронхограммами. В одной трети случае обнаруживают бактериемию.

Чаще всего при тяжелой пневмонии налицо другая ситуация: более постепенное начало заболевания, нет четких признаков уплотнения или крепитации, пациент плохо откашливает мокроту, либо окраска по Грамму не дает четкой информации о преобладающей флоре, сливные инфильтративные тени при рентгенографии грудной клетки. В таких случаях не представляется возможным уверенно высказаться о возбудителе пневмонии, т.е. можно говорить о тяжелой внебольничной пневмонии неизвестной этиологии [8]. В роли причинных патогенов здесь могут выступать опять же S.pneumoniae, H.influenzae, грамотрицательные бактерии, S.aureus и L.pneumophila.

Эмпирическая терапия ТВП

Предположительно пневмококковая ТВП

Препаратами выбора при пневмонии, вызванной S.pneumoniae, являются пенициллины (бензилпенициллин, ампициллин). При тяжелых пневмониях антибиотики должны назначаться внутривенно. Доза бензилпенициллина составляет 150 — 200 тыс ед/кг/сутки (1- 3 млн ед каждые 4 ч), ампициллина — 1 г каждые 6 ч [1,2].

При обнаружении пенициллин-резистентного пневмококка необходима модификация схемы антибактериальной терапии. S.pneumoniae считается чувствительным при минимальной ингибирующей концентрации (МИК) менее 0,6 мкг/мл, умеренно резистентными- при значении МИК 0,12- 1,0 мкг/мл, высокорезистентными- при МИК более 2,0 мкг/мл. Для терапии инфекции, вызванной умеренно-резистентными штаммами пневмококка, достаточно увеличения дозы пенициллинов, однако при пневмонии, причиной которой являются высокорезистентные штаммы, необходимо использование других антибиотиков. Если пневмококк устойчив к пенициллину, но чувствителен к цефалоспоринам с МИК менее 2,0 мкг/мл, то оптимальной терапией являются цефотаксим (Клафоран) в дозе 1-2 г 3 раза в сутки или цефтриаксон в дозе 1-2 г 1 раз в сутки. В регионах с высокой резистентностью пневмококка к пенициллинам цефалоспорины 3-го поколения являются препаратами первой линии при терапии предположительно пневмококковых пневмоний [3]. Если же пневмококк резистентен и к пенициллину, и к цефалоспоринам (МИК более 2,0 мкг/мл), то препаратами выбора являются ванкомицин (1 г 2 раза в сутки) или имипенем (0,5 г 4 раза в сутки).

ТВП неизвестной этиологии

При тяжелой пневмонии, когда нет убедительных клинических данных за пневмококковую природу заболевания, эмпирическая антимикробная терапия должна быть направлена на такие возбудители, как S.pneumoniae, H.influenzae, грамотрицательные бактерии, S.aureus [8]. В данной ситуации эффективными могут быть два режима антибактериальной терапии: цефалоспорины 3-го поколения (цефотаксим (Клафоран) 3-6 г/сутки или цефтриаксон 1-2 г/сутки) и амоксициллин/клавуланат 3-6 г/сутки.

Терапия, направленная на такие микроорганизмы, как Legionella spp., M. pneumoniae, C.pneumoniae, должна назначаться на основании эпидемиологических данных. Препаратом выбора является эритромицин 3-4 г/сутки. Если на основании клинических данных и эпидемиологических данных, вероятно наличие L.pneumophila, рекомендовано уже на начальном этапе терапии включить в схему рифампицин (600 мг 2 раза в сутки в/в).

При возникновении пневмонии у больного с колонизацией P.aeruginosa (муковисцидоз, бронхоэктазы) или при наличии клинических и эпидемиологических данных о синегнойной палочке, как о возможном причинном факторе пневмонии, эмпирическая антимикробная терапия должна включать препараты, активные по отношению к данному микроорганизму: цефалоспорины 3-го поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим) или другие антисинегнойные антибиотики, такие как имипенем/циластатин в комбинации с ципрофлоксацином или аминогликозидами для предотвращения развития резистентности P.aeruginosa к антибиотикам.

Учитывая высокую резистентность синегнойной палочки и большинства других возбудителей к гентамицину, при выборе аминогликозидных антибиотиков предпочтение следует отдавать прежде всего нетилмицину. Таким образом, амикацин сохраняется как антибиотик резерва. Нетилмицин (Нетромицин) высокоактивен в отношении грамотрицательных микроорганизмов и обладает более безопасным клиническим профилем. К нетилмицину реже наблюдается перекрестная с гентамицином и другими аминогликозидами устойчивость возбудителей. Нетромицин вводят 1 или 2 раза в сутки внутримышечно или внутривенно в суточной дозе 4-6 мг/кг массы тела.

Синдромная терапия ТВП

Антибактериальные препараты являются основой терапии больных с пневмонией, однако при тяжелой пневмонии немаловажное значение имеет поддерживающая терапия (растворы, электролиты, питание) и лечение осложнений (дыхательная недостаточность, септический шок и др.). Особую проблему представляет развитие тяжелой дыхательной недостаточности у больных с массивной пневмонией. Коррекция гипоксемии у больных с пневмонией, в основе которой лежат как развитие истинного шунта, так и наличие зон с низким соотношением вентиляции/перфузии, зачастую является очень сложной задачей.

При умеренной гипоксемии, при условии достаточного усилия больного, сохраненного сознания и быстрой обратной динамики инфекционного процесса, возможна коррекция оксигенации при помощи простой носовой маски (FiO2 до 45-50%) или маски с расходным мешком (FiO2 до 90%). Показания к респираторной поддержке рассматриваются на основании клинической картины с учетом газометрических показателей: нарушение сознания (сопор, кома); нестабильная гемодинамика, признаки дисфункции дыхательной мускулатуры, частота дыхания > 35/мин; рН артериальной крови Литература:

1. Ewig S. Community-acquired pneumonia. Epidemiology, risk, and prognosis. Eur Respir Mon 1997; 3: 13-35.

2. Навашин С.М., Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б., Дворецкий Л.И., Зубков М.Н., Ноников В.Е., и др. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых. Клин Фармакол Терапия 1999; 8(1): 41-50.

3. Sitbon O., Mercat A., Petitretz P.. Pneumopathies aigues infectieuses. Salmeron S, Duroux P., Valeyre D. (Ed). Pneumologie. Medecine-Sciences. Flammarion, Paris, 1997: 232-47.

4. Huchon G., Woodhead M. Management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. Eur Respir Rev 1998; 8: 391-426

5. European Study on Community-acquired pneumonia (ESOCAP) Commitee. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. Eur Respir J 1998; 11: 986- 91.

6. Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Community-acquired pneumonia in adults: guidelines for management. Clin Infect Dis 1998; 26: 811- 838.

7. American Thoracic Society. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1418-26.

8. Dorca J., Manresa F. Community-acquired pneumonia: initial management and empirical treatment. Eur Respir Mon 1996; 3: 36- 55.

9. Ewig S, Schafer H, Torres A. Severity assessment in community-acquired pneumonia. Eur Respir J 2000; 16: 1193- 1201.

10. Macfarlane JT, Colville A, Gulon A, Mcfarlane RM, Rose DH. Prospective study of aetiology of adult lower respiratory tract infections in the community. Lancet 1993; 341: 511- 514.

11. Felmingham D, Washington J, and the Alexander Project Group. Trends in the antimicrobial susceptibility of bacterial respiratory tract patogens- findings of the Alexander Project 1992- 1996. J Chemother 1999; 11: 5- 21.

12. Felmingham D, Gruneberg RN, and the Alexander Project Group. The Alexander Project 1996- 1997: latest susceptibility data from this international study of bacterial patogens from community-aquired lower respiratory tract infections. J Antimicrob Chemother 2000; 45: 191- 203.

13. Антибактериальная терапия. Практическое руководство. Под ред. ЛС Страчунского, ЮБ Белоусова, СН Козлова. Москва 2000, 190 с.

14. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243- 250.

15. Fine MJ, Smith DN, Unger DE. Hospitalization decision in patients with community-acquired pneumonia: a prospective cohort study. Am J Med 1990; 89: 713- 721.

16. Farr BM, Sloman AJ, Fisch MJ. Predicting death in patients hospitalized for community acquired pneumonia. Ann Intern Med 1991; 115: 428- 436.

17. Ewig S, Bauer T, Hasper E, Pizulli L, Kubini R, Luderitz B. Prognostic analysis and predictive rule for outcome of hospital-treated community-acquired pneumonia. Eur Respir J 1995; 8: 392- 397.

18. Almirall J, Mesalles E, Klamburg J, Parra O, Agudo A. Prognostic factors of pneumonia reqiring admission to the intensive care unit. Chest 1995; 107: 511- 516.

19. Fine MJ, Smith MA, Carson CA, et al. Prognosis and outcome of patients with community-acquired pneumonia: a meta-analysis. JAMA 1996; 275: 134- 141.

20. Moine P, Vercken JB, Chevret S, Chastang C, Gajdos P. Severe community-acquired pneumonia. Etiology, epidemiology, and prognosis factors. Chest 1994; 105: 1487- 1495.

21. Dreyfuss D, Djedaini. Comment ventiler un patient atteint de pneumopathie unilaterale. Brochard L, Mancebo J. (Ed). Ventilation artificielle. Principes et applications. Collection Reanimation. Arnette Blackwell, Paris, 1994: p.361- 366.

У ребенка пневмония. Лечимся только в стационаре?

Главная > Консультации > врач-педиатр > У ребенка пневмония. Лечимся только в стационаре?

Воспаление легких (пневмония) — смертельно опасная болезнь. Особенно опасна пневмония в детском возрасте. До появления антибиотиков детская смертность от пневмонии превышала все мыслимые значения, однако и в современном мире периодически регистрируют случаи смерти детей (как правило, в возрасте до 1 года). Даже при теперешнем уровне развития медицинских средств статистика заболеваемости и смертности детей до пятилетнего возраста остается высокой — 150–160 млн случаев заболеваний и 1–2 млн летальных исходов каждый год (согласно мировой отчетности).

Естественно, прежде чем обсуждать тактику ведения ребенка с пневмонией, необходимо ее установить (или хотя бы просто заподозрить). У ребенка диагностировать пневмонию весьма проблематично по тем причинам, что далеко не всегда дети адекватно оценивают свое состояние. Естественно, первые проявления этого заболевания заметят родители (другие взрослые родственники). Если ребенок маленький, он не будет вообще ничего говорить (до двух-трехлетнего возраста), ребенок постарше уже сможет более-менее четко сформулировать свои жалобы. В первую очередь, в глаза бросится упадок сил и общая вялость ребенка. Он будет апатичен, не будет бегать, прыгать, проявлять какую-либо активность. Будет существенно снижен аппетит, много будет спать. При такой симптоматике обязательно надо измерить температуру тела. При пневмонии в большинстве случаев она будет высокой (достигнет фебрильных значений, поднимется до 38 градусов Цельсия и выше). Необходимо прислушаться к дыханию — при воспалении легких оно будет ослаблено.

Окончательный диагноз пневмонии устанавливается и подтверждается только врачом согласно данным осмотра, результатам анализов и рентгенографии (последняя — самая информативная). Выявить пневмонию, особенно у маленьких детей непросто.

Поводом для подозрений должны стать:

  • высокая температура свыше 3 дней (обычно выше 38 0С, но не обязательно, особенно у детей до года), также следует помнить, что у детей раннего возраста возможно молниеносное развитие пневмонии (в течение нескольких часов);
  • одышка и нарушение ритма дыхания;
  • втяжение грудной клетки во время вдоха;
  • посинение ногтей, губ, кожи, носогубного треугольника;
  • снижение аппетита, отказ от груди (у младенцев);
  • нарушения сна;
  • кряхтение и кашель;
  • потливость во время сна.

При осмотре ребенка не всегда сразу можно различить легочные изменения, поэтому при подозрении на воспаление врач направляет на анализы и рентгенологический снимок.

Повышение содержания лейкоцитов и увеличение СОЭ в общем анализе крови и очаги изменений в легочной ткани на снимке говорят в пользу пневмонии.

Лечение в стационаре обязательно при наличии хотя бы одной из ситуаций:

  • возраст менее 3 лет;
  • осложненное течение болезни;
  • наличие дыхательной недостаточности;
  • сопутствующие хронические и системные заболевания;
  • гипотрофия (расстройство питания);
  • врожденные пороки сердечной и дыхательной систем;
  • неблагоприятные бытовые условия по месту проживания.

После того, как ребенка госпитализировали, проводят дополнительные обследования — общий анализ крови, общий анализ мочи, посев мокроты с определением чувствительности флоры к антибиотикам и самое главное — обзорная рентгенография органов грудной клетки, которая и подтвердит диагноз. После всех проведенных анализов возможна смена антибактериального препарата в случае его неэффективности на тот, к которому определена чувствительность.

Срок лечения в клинике занимает не весь процесс выздоровления. Обычно на амбулаторный режим выписывают на 3–4 день после нормализации температуры и показателей крови. Как правило, это происходит на 10–12 день в нетяжелых случаях. За сколько можно вылечиться в отделении при осложненных вариантах и как долго это происходит — решается только индивидуально.

При отсутствии показаний к госпитализации, врач назначает лечения воспаления легких на дому. При этом важно тщательно контролировать состояние ребенка, внимательно следить за проявляющимися симптомами и проходить рентгенологический контроль. При ухудшении состояния или неэффективности домашнего лечения, необходимо немедленно обратиться к врачу с целью коррекции терапии или дальнейшего лечения в больнице.

Лечение дома возможно только при наличии всех нижеперечисленных условий:

  • возраст от 3 лет и старше;
  • легкое течение болезни;
  • отсутствие других заболеваний;
  • отсутствие выраженной интоксикации;
  • отсутствие аллергических реакций на препараты;
  • наличие санитарно-бытовых условий (проветривание, влажная уборка, покой и постельный режим);
  • уверенность в четком выполнении родителями всех назначений и процедур.

Важно! Принимать решение о домашнем лечении можно только с разрешения врача и при точной уверенности в строгом соблюдении схемы лечения и режима! Если есть сомнения в возможностях выполнения — лучше перестраховаться и выбрать стационарное лечение!

Сегодня существует выбор между государственными клиниками (как по месту жительства, так и по выбору) и частными.

И те, и другие используют стандартные протоколы лечения, включающие антибиотики или противовирусные (по типу возбудителя), а также по показаниям препараты для устранения дыхательных спазмов, иммуномодулирующие средства, физиотерапию и средства для коррекции сопутствующих заболеваний (при их развитии).

Государственная клиника предоставляет полное диспансерное наблюдение и протокол лечения, но не всегда имеет комфортные условия. В некоторых стационарах есть платные палаты с личным санузлом и душевой, а также по договоренности возможен родительский уход за ребенком.

Частные клиники отличаются более высоким уровнем комфорта и обслуживания (отдельные палаты-люкс, современная мебель, индивидуальная медсестра или сиделка и т. д.). Но не все они имеют отделения реанимации и неотложной хирургии, поэтому в случае осложнений ребенок будет переведен в соответствующее отделение государственной больницы.

При выборе места госпитализации, кроме общих условий, нужно выяснить наличие отделения реанимации и интенсивной терапии, диапазон действия лицензии клиники, а также алгоритм действий при возможном развитии осложнений (куда будут переводить, как будет организована доставка, если потребуется перевод в другую больницу, какое время это займет).

Также в пользу конкретной клиники говорит ее оснащение, наличие широкопрофильной лаборатории, рекомендации и отзывы пациентов. Обо всем этом родитель может заранее поинтересоваться, используя поиск в интернете по выбранной клинике.

Сроки лечения зависят от степени тяжести пневмонии, ее формы, возбудителя, наличия или отсутствия осложнений и ответа организма на антибактериальные или антивирусные препараты.

Согласно протоколам, с нетяжелой пневмонией в клинике «лежат» 7–10 дней, с осложненной — 10–14. Осложненная (тяжелая), с вовлечением других систем и органов, развитием аллергий и побочных реакций — до получения адекватного отклика на терапию — сроки индивидуальные. У маленьких детей борьба с заболеванием проходит на пределе защитного резерва организма, поэтому сроки лечения и восстановления дольше, чем у детей старше 5 лет.

Полное излечение наступает (с исчезновением всех признаков, включая рентгенологические) в нетяжелых случаях — 4–6 недель, тяжелых — от 1,5 месяцев.

Важно! Самолечение, самостоятельное изменение назначений врача, невыполнение схемы лечения и отмена лекарств могут привести к осложнениям: отеку, абсцессу и гангрене легких, выраженной дыхательной недостаточности, развитию сепсиса, менингита, сердечных нарушений. Эти осложнения настолько опасны, что могут привести к летальному исходу! Особенно стремительно развиваются осложнения у детей до года.

Независимо от того где проводится лечение воспаления легких у ребенка, в стационаре или дома, применяются одинаковые принципы терапии, призванные устранить причину болезни, облегчить симптомы и ускорить процесс выздоровления. К ним относятся:

  • этиотропная терапия — при ней используются препараты, оказывающие влияние на микроорганизмы, вызвавшие пневмонию. Это могут быть антибиотики (при бактериальной инфекции), противовирусные и противогрибковые средства;
  • cимптоматическое лечение — при котором применяются лекарственные средства, призванные устранить неприятные проявления болезни. Для этого применяются жаропонижающие, муколитики и отхаркивающие средства, бронходилататоры и др.;
  • хирургическое лечение — осуществляется в условиях стационара при наличии осложнений (плевральный выпот, абсцесс легкого).

На этапе выздоровления врачи назначают физиотерапевтические процедуры (электрофарез, УВЧ, ЛФК), а также витаминно-минеральные комплексы, с целью восстановления организма после изнуряющей болезни.

Необходимые дозы, кратность и продолжительность приема всех препаратов определяется врачом в зависимости от тяжести течения болезни, возраста и массы тела больного ребенка. Категорические нельзя самостоятельно отменять препараты или же заниматься самолечением. Подобранная специалистом комплексная эффективная терапия является залогом успешного выздоровления.

Помимо медикаментозной терапии, без которой не обойтись при лечении воспаления легких, необходимо обеспечить ребенку все условия, способствующие облегчению состояния и ускорению излечения, в особенности, если терапия проводится в домашних условиях. К подобным методам относятся.

  • Диета — рацион должен быть сбалансированным, богатым витаминами и питательными веществами. Кормить ребенка следует небольшими порциями через равные промежутки времени.
  • Обильное теплое питье — особенно важно это в начале лечения, когда у многих детей часто отсутствует или снижен аппетит. Ребенку следует давать теплые чаи, морсы, соки, компоты, отвары трав.
  • Доступ чистого, влажного, прохладного воздуха. Рекомендуется частое проветривание и использование увлажнителей воздуха, поскольку это улучшает процессы дыхания и способствует лучшему отхождению мокроты при кашле.
  • При лечении антибиотиками необходимо использовать сорбенты и средства, нормализующие кишечную микрофлору, с целью профилактики и лечения дисбиоза.
  • После разрешения специалиста можно выполнять дыхательную гимнастику и вибрационный массаж, способствующий лучшей эвакуации мокроты из легких.

В начале лечения, важно строго соблюдать постельный режим. При соблюдении всех врачебных назначений и улучшении состояния, спустя 7 дней терапии, малыша переводят на обычных режим и разрешают кратковременные прогулки на свежем воздухе. После перенесенной пневмонии школьникам дается освобождение от занятий физкультурой, длительность которого в среднем составляет 1 месяц.

Проводить прививки разрешаются не ранее чем через 1,5 месяца после полного выздоровления, график согласовывается с лечащим педиатром.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему: Сравнительная оценка эффективности лечения пациентов с внебольничной пневмонией в условиях стационара, дневного стационара и поликлиники

Автореферат диссертации по медицине на тему Сравнительная оценка эффективности лечения пациентов с внебольничной пневмонией в условиях стационара, дневного стационара и поликлиники

На правах рукописи

ии3056240 ЭШМАКОВА ЛИЛИЯ НАСИХОВНА

Сравнительная оценка эффективности лечения пациентов с внебольничной пневмонией в условиях стационара, дневного стационара и поликлиники

14.00.05 — внутренние болезни 14.00.33 — общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская -академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

доктор медицинских наук, профессор Вахрушев Яков Максимович доктор медицинских наук, профессор Молчанова Людмила Федоровна

доктор медицинских наук, профессор Корепанов Анатолий Максимович доктор медицинских наук, профессор Шешунов Игорь Вячеславович

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Екатеринбург

Защита состоится «_» _ 2007 года в_часов_минут

на заседании диссертационного Совета К.208.029.02. при ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия».

Автореферат разослан «_» марта 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, доцент

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения, пневмония остается актуальной проблемой современной медицины, что связано с высокой заболеваемостью и летальностью, а также большими прямыми и непрямыми затратами на лечение.

Заболеваемость пневмонией составляет 3,6 — 16,0 на 1000 взрослого населения, и этот показатель не имеет тенденции к снижению. Значительную часть заболевших (74,4%) составляют лица трудоспособного возраста (Крылов А.А., 1994). В структуре заболеваемости органов дыхания на долю пневмонии приходится более 60,0% случаев, что обеспечивает ей стабильное 1-е место (Чуча-лин А.Г., 2004). Несвоевременное начало лечения, нерациональный выбор антибактериальных препаратов (АБП) и организационной формы оказания медицинской помощи снижают эффективность терапии и ведут к неблагоприятным медико-социальным последствиям: затяжному течению, росту случаев тяжелых форм и осложнений заболевания, смерти. В индустриально развитых странах пневмония занимает 6-е место в общем перечне причин смерти и 1-е —в структуре смертности от внутрйбольничных инфекций (Авдеев С.Н., ЧучалинА.Г., 2001; Goldstein R.J. et al., 1997).

Большинство руководств по клинической практике рекомендует госпитализировать пациентов лишь при тяжелой пневмонии (Fine M.J. et al., 1997; Wood-head M., 1998). В странах Западной Европы и Северной Америки до 80,0% больных внебольничной пневмонией (ВП) лечатся в амбулаторных условиях. В РФ диагноз пневмонии длительное время являлся показанием для госпитализации. В то же время анализ деятельности лечебных учреждений свидетельствует, что в 20,0 — 50,0% случаев пациенты госпитализируются по относительным показаниям (Коваленко А.Н., 2001).

Поэтому в настоящее время особую актуальность приобретает адаптация современных международных рекомендаций по выбору места лечения пациентов с ВП к сложившимся условиям функционирования отечественного здравоохранения, что особенно важно при дефиците финансирования отрасли (Калинин-

екая A.A., Шляфер С.И., 2000; Островский А.Н., 2000). При этом все больший интерес представляют сталионарозамещающие формы, в частности дневной стационар (ДС), использование которого целесообразно при затруднении выполнения необходимого объема лечебно-диагностических мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях. Эффективность ДС как формы организации медицинской помощи при ряде заболеваний, в том числе ВП, отмечена рядом исследователей (Алексеев H.A. и соавт., 2000; Галкин P.A. и соавт., 2000; Староду-бов В.И., 2001). Однако имеющиеся в литературе данные о лечении в условиях ДС пациентов с ВП не носят комплексной оценки. Публикации, отражающие возможности ДС в лечении ВП по сравнению с традиционными формами организации медицинской помощи — стационаром и поликлиникой, отсутствуют.

В связи с этим сравнительный анализ эффективности лечения пациентов с ВП при различных формах организации медицинской помощи и разработка алгоритмов выбора оптимальной формы являются актуальными и перспективными, что и определило тему нашего исследования.

Цель исследования. Разработка рекомендаций по выбору оптимальной формы организации медицинской помощи пациентам с внеболыгачной пневмонией.

1. Сравнительная оценка клинической эффективности лечения пациентов с внебольничной пневмонией в стационаре круглосуточного пребывания, дневном стационаре и поликлинике.

2. Анализ социальной и экономической эффективности лечения пациентов в стационаре круглосуточного пребывания, дневном стационаре и поликлинике. Определение социальной удовлетворенности пациентов организацией медицинской помощи в лечебных учреждениях.

3. Изучение условий жизни, медицинской активности, гигиенической грамотности и психологического статуса пациентов с внебольничной пневмонией.

4. Определение социально-гигиенических и медицинских факторов, влияющих на эффективность лечения пациентов в различных условиях.

5. Обоснование критериев выбора оптимальной формы организации медицинской помощи пациентам с внебольничной пневмонией. Определение показаний для лечения пациентов в условиях дневного стационара.

Научная новизна. Впервые проведен комплексный сравнительный анализ эффективности лечения больных ВП при различных формах организации медицинской помощи: стационар, ДС, поликлиника. Исследовано состояние психоэмоционального статуса в зависимости от места лечения пациентов. Впервые на основе дискриминантного и множественного регрессионного анализа определена степень влияния клинических, медико-биологических и социальных факторов на течение и исходы ВП при лечении пациентов в различных условиях. Разработаны критерии выбора места лечения больных ВП и определены показания к направлению пациентов на лечение в ДС.

Практическая значимость. Применение разработанных рекомендаций по выбору оптимальной формы организации медицинской помощи пациентам с ВП в деятельности терапевтов обеспечит повышение качества лечения этой категории больных. Результаты изучения психоэмоционального статуса, образа жизни, медицинской активности и гигиенической грамотности пациентов с ВП могут быть использованы врачами отделений профилактики при организации мероприятий профилактической и оздоровительной направленности. Лечение больных ВП в условиях ДС позволит получить социально-экономический эффект за счет снижения прямых и непрямых затрат и сокращения объемов дорогостоящей стационарной помощи.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на межрегиональных конференциях молодых исследователей «Аспирантские чтения» (Самара, 2002,2006), на симпозиуме «Развитие государственной медицины в России» (Москва, 2003), на VII Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2006), на V Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2006), на I Международной

Пироговской научной медицинской конференции (Москва, 2006), на межвузовских научных конференциях молодых ученых и студентов (Ижевск, 2004,2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ и информационное письмо «Современная тактика ведения пациентов с внебольнич-ной пневмонией», утвержденное МЗ УР.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику оказания медицинской помощи больным ВП в дневных стационарах МУЗ П1 № 2, МУЗ ГП № 3 г. Ижевска и ФГУЗ «МСЧ МВД УР». Основные положения настоящего исследования используются в преподавании на кафедрах общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ФПК и ПП и пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела Ижевской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Рациональная эмпирическая антибактериальная терапия нетяжелой вне-больничной пневмонии, базирующаяся на эпидемиологических, медико-биологических и клинических критериях, приводит к выздоровлению пациентов вне зависимости от формы организации медицинской помощи.

2. Дневной стационар как форма организации медицинской помощи больным внеболышчной пневмонией имеет ряд преимуществ в клиническом, социальном и экономическом аспектах по сравнению со стационаром круглосуточного пребывания и поликлиникой.

3. Медицинская активность, гигиеническая грамотность и социальный статус пациентов оказывают влияние на течение и исходы внебольничной пневмонии. Совокупность клинических и социальных факторов позволяет прогнозировать особенности течения заболевания и выбирать оптимальную форму организации медицинской помощи.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы, приложений. Диссертация изложена на 194 страницах машинописного текста, содержит 65 таблиц, 21 рисунок. Библиография включает 194 отечественных и 55 зарубежных источников.

Материал и методы исследования

Для реализации цели и решения задач исследования были сформированы группы пациентов в возрасте 18-60 лет, перенесших ВП в 2001 — 2005 гг. В группу Д вошли 108 пациентов с ВП, получавших лечение в условиях функционирующего на базе МУЗ ГП № 3 г. Ижевска ДС, из них 38 — с легким течением ВП, 70 — со средней степенью тяжести заболевания. Параллельно были сформированы группы С и П, в которые вошли по 98 пациентов, получавших медицинскую помощь в условиях стационара круглосуточного пребывания (МУЗ ГТСБ № 8) и поликлиники (МУЗ МСЧ № 5). Группы были сопоставимы по полу, возрасту пациентов и степени тяжести заболевания. Обследование и лечение проводились на основе письменного информированного согласия пациентов с соблюдением принципов биомедицинской этики. Критериями исключения из исследования являлись: предшествующая началу наблюдения терапия АБП, длительность заболевания к моменту начала лечения более 7 дней, тяжелая сопутствующая патология.

Эмпирическая антибактериальная терапия (АБТ) пациентов проводилась согласно действующим рекомендациям по лечению ВП (Чучалин А.Г. и соавт., 2004). В большинстве случаев в этиотропном лечении использовался режим монотерапии. Применялись АБП следующих классов: пенициллины (амоксициллин 0,75 -1,0 г 3 раза в сутки; ампициллина натриевая соль 1,0 г 4 раза в сутки; амок-сициллин/клавунат — 0,375 — 0,625 г 3 раза в сутки), макролиды (эритромицин 0,25 — 0,75 г 4 раза в сутки и в режиме ступенчатой терапии; мидекамицин — 0,4 г 3 раза в сутки; азитромицин 0,5 г 1 раз в сутки в течение 3 дней), цефалоспорины (цефотаксим 1,0 -1,5 г 2 раза в сутки, цефтриаксон 1,0 г 1 раз в сутки). В качестве альтернативных АБП использовались фторхинолоны (левофлоксацин 0,5 г 2 раза в сутки). Значимых различий в частоте назначения АБП того или иного класса в исследуемых группах не было. АБТ продолжалась не менее 7 дней с учетом клинических и эпидемиологических данных. Параллельно с этиотропным лечением проводилась патогенетическая и симптоматическая терапия пневмонии.

При обследовании пациентов изучались анамнестические и физикальные данные. Выполнялись клинический анализ крови с определением лейкоцитарного индекса интоксикации по Я.Я. Кальф-Калифу (ЛИИ), биохимическое исследование сыворотки крови с определением содержания общего белка и белковых фракций, С-реактивиого протеина (С-РП), серомукоида, сиаловых кислот (СК), фибриногена. Бактериологическое исследование мокроты проводилось у больных с продуктивным кашлем, при этом этиологически значимыми считались агенты, содержание которых в 1 мл мокроты составляло 106 и более. Рентгенография легких в прямой и боковой проекциях проводилась всем пациентам. При исследовании функции внешнего дыхания (ФВД) осуществлялась количественная оценка выраженности явных и скрытых нарушений по сравнению с должными показателями, анализировалась динамика под влиянием проводимой терапии. Вариабельность ритма сердца (ВРС) исследовалась в начале и по окончании лечения с использованием статистического анализа временной области и автокорреляционного анализа короткой (пятиминутной) последовательности электрокардиографических интервалов в покое и при модулированном дыхании (6 дыхательных циклов в минуту).

Социальная эффективность лечения оценивалась методом анонимного анкетирования больных с определением их удовлетворенности условиями оказания медицинской помощи. Дополнительные вопросы, адресованные пациентам ДС и стационара, позволили детализировать ряд физических и психологических причин дискомфорта в зависимости от места лечения. Психоэмоциональный статус изучался с помощью методики САН (самочувствие, активность, настроение), представляющей собой модифицированный тест дифференциальной самооценки функционального состояния. Методом социологического опроса проведено изучение условий и образа жизни пациентов, в том числе медицинской активности и гигиенической грамотности. Медицинская активность пациентов оценивалась по двум группам критериев: выполнение мероприятий по профилактике заболеваний и поведение в период настоящего заболевания.

Экономическая эффективность определялась путем анализа затрат на оказание медицинской помощи по статьям сметы, средней стоимости одного койко-дня (одного посещения — в поликлинике), длительности пребывания в госпитальных и стационарозамещающих условиях, кратности посещений поликлиники.

Полученные результаты заносились в базу данных, основанную на Microsoft® Office Access 2003, а впоследствии экспортировались в пакеты статистического анализа: Statistica 6.0 (StatSoft, Inc., 2001), Microsoft® Office Excel 2003 (Microsoft Corporation, 1985 — 2003). Статистический анализ включал методы описательной статистики, проверку гипотез с помощью параметрических и непараметрических методов, анализ выживаемости с применением множительных оценок Каплана-Мейера. Изучение связей между переменными проводилось с помощью методов простой линейной корреляции Пирсона, ранговой корреляции Спирмена, у-корреляции, множественного регрессионного анализа. Для прогнозирования течения и исходов ВП при различных формах оказания медицинской помощи проводился дискриминантный анализ.

Результаты исследования и их обсуждение

Средний возраст пациентов исследованных групп составил 38,5±1,1 лет в ДС, 39,9±1,2 — в стационаре, 37,2±1,2 — в поликлинике. Из сопутствующей патологии во всех группах превалировали заболевания органов дыхания (соответственно, у 25,0±1,8; 25,5±1,9; 19,4±1,6 из 100 пациентов) и кровообращения (у 10,2±0,9; 14,3±1,2; 8,2±0,8 из 100 больных). Из хронических болезней дыхательной системы чаще всего отмечен хронический необструктивный бронхит (у 16,7±1,3; 10,2+0,9; 15,3±1,3 из 100 обследованных). ХОБЛ и бронхиальной астмой страдали, соответственно, не более 10,2+0,9 и 4,1+0,4 из 100 пациентов. Группы не имели достоверных различий по частоте сопутствующей патологии.

Ведущими легочными симптомами у больных были кашель (более чем у 96,9±1,8 из 100 пациентов), отделение мокроты (у 75,0+4,2; 77,6±4,2; 73,5±4,5 из 100 больных), боли в грудной клетке (более чем у половины обследованных), одышка (у 27,8±4,3; 31,6+4,7; 28,6±4,6 из 100 больных), выслушиваемые в легких

хрипы (у 58,3±4,7; 5бД±5,0; 60,2±4,9 из 100 пациентов). Из внелегочных симптомов чаще вьювлялись лихорадка (у 74,1±4,2; 76,5±4,3; 77,6±4,2 из 100 пациентов), общая слабость (у 90,7±2,8; 92,9±2,6; 91,8±2,8 из 100 обследованных) и тахикардия (у 25,9±4,2; 27,6±4,5; 25,5±4,4 из 100 больных).

Проведенное лечение привело к купированию всех легочных и внелегочных симптомов у пациентов ДС. На момент окончания лечения у б,1±2,4 из 100 пациентов группы П сохранялся непродуктивный кашель, а у 8,2±2,8 из 100 лечившихся в условиях стационара — общая слабость, что достоверно отличает их от других групп (соответственно, р 0,05).

В поликлинике организация обследования и лечения удовлетворила чуть более половины респондентов (соответственно, 5б,5±6,3 и 58,0±6,3 из 100 опро-

шенных), что достоверно меньше по сравнению со стационаром (соответственно, р S2, а неблагоприятный — при S2>S,. При проведении процедуры классификации на имеющемся массиве данных предсказывающая способность функций превысила 91,0%.

Смотрите так же:  Сапа бассейн в смоленске