Оглавление:

Лекарственная терапия при аллергическом рините у детей Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Крюков А.И., Ивойлов А.Ю., Пакина В.Р., Архангельская И.И., Изотова Г.Н.

Аллергический ринит является медико-социальной проблемой в связи с неуклонно возрастающим уровнем заболеваемости. В статье рассматриваются современные подходы к лечению аллергического ринита. Применение интраназального кортикостероида Назонекс в детской практике приводит к стойкому клиническому улучшению.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Крюков А.И., Ивойлов А.Ю., Пакина В.Р., Архангельская И.И., Изотова Г.Н.,

Drug therapy for allergic rhinitis in children

Allergic rhinitis is characterized by increasing incidence and poses a medical and social problem. The article tells about current approaches to the treatment of allergic rhinitis . The use of Nasonex nasal corticosteroid in pediatric practice results in stable clinical improvement.

Текст научной работы на тему «Лекарственная терапия при аллергическом рините у детей»

А.И. КРЮКОВ, д.м.н., профессор, А.Ю. ИВОЙЛОВ, к.м.н., В.Р. ПАКИНА, к.м.н., И.И. АРХАНГЕЛЬСКАЯ, Г.Н. ИЗОТОВА, к.б.н., ГБУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения г. Москвы

ПРИ АЛЛЕРГИЧЕСКОМ РИНИТЕ У ДЕТЕЙ

Аллергический ринит является медико-социальной проблемой в связи с неуклонно возрастающим уровнем заболеваемости. В статье рассматриваются современные подходы к лечению аллергического ринита. Применение интраназального кортикостероида Назонекс в детской практике приводит к

стойкому клиническому улучшению.

Ключевые слова: Назонекс, аллергический ринит, детский возраст

Настоящим бичом нашего времени являются аллергические заболевания, распространение которых напрямую связано с загрязнением окружающей среды, ростом вредных производств, увеличением количества автомобилей, изменением образа жизни людей (характер питания, широкое использование синтетических материалов, химических и биологических веществ и др.).

Сегодня аллергические заболевания диагностируются более чем у 20% населения. Около 10% лиц имеют хронические болезни аллергического генеза.

Одним из наиболее распространенных аллергических заболеваний является аллергический ринит (АР). По данным разных исследований, в структуре аллергопатологии риниты составляют 60-70%. Распространенность заболевания по регионам РФ колеблется в пределах от 12,7 до 24%, причем удельный вес ринита в структуре аллергических заболеваний зависит от климатогеографических условий, определяющих время, продолжительность, интенсивность цветения аллергенных растений и содержание пыльцы в атмосферном воздухе. В последние годы отмечается выраженная тенденция к ежегодному росту заболеваемости, причем пик ее приходится на молодой возраст [1-4].

АР оказывает негативное влияние на качество жизни пациента, вызывает психологические проблемы и приводит к снижению работоспособности и успеваемости. У 20-40% больных АР в последующем развивается бронхиальная астма, у 60-70% детей с астмой выявляются симптомы АР. У детей, страдающих АР, в 70% случаев поражаются околоносовые пазухи (ОНП), у 30-40% диагностируют аденоиды, у 30% -рецидивирующие и экссудативные средние отиты, у 10% -заболевания гортани (в т. ч. рецидивирующие стенозы гортани — круп) [5, 6].

Пусковым моментом АР является контакт аллергена со слизистой оболочкой полости носа, приводящий к стойкой гиперпродукции Выделение ^Е происходит в результате сложного взаимодействия между В- и Т-клетками. Взаимодействие иммуноглобулина Е с рецепторами на мембранах тучных клеток и базофилов приводит к дегрануляции последних, что, в свою очередь, обеспечивает клиническую раннюю фазовую реакцию и запускает последующий процесс аллер-

гического воспаления за счет выделения в ткани медиаторов воспаления, таких как гистамин, триптаза, простагландин Д2, лейкотриены (В4 и С4) и кинины, которые воздействуют на нейрорецепторы и сосуды.

В механизме всех аллергических реакций принимает участие гистамин — основной медиатор, ответственный за развитие гиперчувствительности немедленного типа, характерного для большинства аллергических заболеваний. Тучные клетки высвобождают гистамин во время ранней фазы аллергической реакции, а базофилы — во время поздней фазы, примерно через 6-8 ч. Реализация различных эффектов гистамина происходит через определенные типы рецепторов (Н1, Н2, Н3, Н4). Эти клеточно-поверх-ностные рецепторы сопряжены с G-белками ^РСИ). Из всех 4 типов рецепторов гистамина особый интерес представляют Н1-рецепторы как несущие ответственность за развитие ранней и поздней (отсроченной) фазы аллергического ответа. Наряду с гистамином, важную роль при АР играют метаболиты арахидоновой кислоты: простагланди-ны, тромбоксан А2, лейкотриены, фактор активации тромбоцитов. Именно участие этих клеток обеспечивает не только раннюю, но и позднюю фазу аллергической реакции, которая возникает через несколько часов после разрешения ранней фазы без дополнительной экспозиции аллергена. В этот период в собственном слое слизистой оболочки увеличивается содержание эозинофилов и базо-филов [7-9].

В формировании гиперчувствительности слизистой оболочки респираторной системы принимает участие вегетативный отдел нервной системы, доказана гиперфункция парасимпатической системы и гипофункция симпатической нервной системы при АР. Установлено, что в развитии АР играют роль и ^Е-независимые механизмы [10]. Некоторые аллергены, обладающие протеолитической активностью, могут непосредственно активировать эпителиальные клетки и в конечном итоге вызывать иммунный ответ и секрецию цитокинов и хемокинов. Это приводит к развитию воспаления дыхательных путей независимо от ^Е.

При любой форме АР, даже при уменьшении концентрации причинных аллергенов и, соответственно, уменьшении степени их воздействия, а также при отсутствии (невыраженности) симптомов заболевания сохраняются воспалительные изменения в слизистой оболочке полости носа [11].

По последней классификации ВОЗ (ARIA, 2001), выделяют следующие формы АР: сезонный, характеризующийся симптомами, длящимися менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году; круглогодичный АР, характеризующийся более частым появлением симптомов: более 4 дней в неделю или более 4 недель в году, а также профессиональный.

По форме заболевания выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую. Легкий АР характеризуется нормальным сном, отсутствием мучительных симптомов. Течение ринита не отражается на повседневной активности, профессиональной деятельности и учебе пациента. При среднетяжелом и тяжелом АР имеет место один из следующих признаков: нарушение сна и повседневной активности, невозможность заниматься спортом, нарушение профессиональной деятельности, мучительные симптомы заболевания [12, 13].

АР характеризуется наличием 4 классических симптомов: зуд, щекотание в носу, приступообразное чиханье, водянисто-слизистые выделения из носа (ринорея) и заложенность носа. Присоединяются и дополнительные симптомы, такие как головная боль, снижение обоняния, явления конъюнктивита. Кроме того, возможны нарушения сна вплоть до бессонницы, нарушение трудоспособности и учебы. Показателен внешний вид больного: постоянно приоткрыт рот, определяются темные круги под глазами за счет стаза в периорбитальных венах в результате постоянного нарушения носового дыхания, зачастую имеется поперечная складка на спинке носа вследствие частого потирания раздраженного кончика носа.

Диагностика АР в ряде случаев бывает весьма трудной. Большое значение имеет тщательный сбор семейного и личного аллергологического анамнеза, анализ клинических данных и предшествующего лечения и затем осмотр оториноларингологом, проведение риноскопии, эндоскопического исследования, определение процентного содержания эози-нофилов в назальном секрете.

Важным моментом в обследовании больных является проведение компьютерной томографии, поскольку нередко при АР в процесс вовлекаются околоносовые пазухи (ОНП). КТ позволяет детально оценить анатомические особенности строения полости носа и ОНП.

АР требует проведения кожных проб со стандартизированными аллергенами. Аллергены обозначают по таксономическим названиям их источников. Выделяют «большие» и «малые» аллергены. Если аллерген-специфические IgE-антитела определяются более чем у 50% обследованных, то аллерген можно считать большим. Общий уровень IgE малоинформативен в диагностике АР. В связи с этим целесообразно определение аллерген-специфических IgE в коже (кожные пробы) или крови [5, 7, 11].

Исследование аллерген-специфических IgE сыворотки крови в ряде случаев является ценным диагностическим приемом, когда результат кожной пробы труден для интерпретации или недостоверен. Прежде чем подбирать соответствующее лечение, необходимо сопоставить результаты кожных проб и уровень специфических IgE с клиническими симптомами, т. к. сенсибилизация к аллергену не обязательно означает, что пациент страдает АР.

Первым и одним из главных моментов в лечении АР является идентификация и предупреждение контакта с причинными аллергенами. С этой целью предпринимаются мероприятия, направленные на снижение концентрации аэроаллергенов в жилых помещениях: регулярная уборка помещений, удаление домашних животных, птиц, аквариумов, цветов, очагов плесени. Постельные принадлежности должны быть сделаны из материалов, непроницаемых для вредных частиц. Из питания исключают пищевые продукты, которые могут стать причиной обострения АР. Не используются лекарственные средства, обладающие высокой сенсибилизирующей активностью (пенициллин, сульфаниламиды, ацетилсалициловую кислоту и другие противовоспалительные препараты). Ограничивают контакт с химическими веществами.

Однако при сенсибилизации больного респираторными аллергенами, особенно бытовыми (плесневые грибы, пылевые клещи), добиться полного разобщения не представляется возможным даже при соблюдении всех правил элиминаци-онной терапии. В таком случае пациентам с АР проводится фармакотерапия.

■ АР оказывает негативное влияние на качество жизни пациента, вызывает психологические проблемы и приводит

к снижению работоспособности и успеваемости. У 20-40% больных АР в последующем развивается бронхиальная астма

Терапия АР включает специфическую иммунотерапию и фармакотерапию.

Специфическая иммунотерапия — это метод лечения, заключающийся во введении специфического аллергена в минимальных, но постоянно возрастающих концентрациях. Использование его возможно только аллергологами-иммунологами в специализированных учреждениях (аллергологи-ческие кабинеты и стационары). Специфическая иммунотерапия действует на все патогенетические звенья аллергического процесса. Показанием к данному методу лечения является невозможность полной элиминации этиологически значимого аллергена, четкая доказанность роли аллергена в этиологии заболевания (по клиническим данным и результатам специфической диагностики), сенсибилизация к ограниченному (не более 3) числу неродственных аллергенов, фаза ремиссии, возраст от 5 до 50 лет. Противопоказанием к проведению аллерген-специфической иммунотерапии являются: возраст до 5 лет, тяжелые иммунопатологические состояния и иммунодефициты; сопутствующие соматические заболевания в стадии декомпенсации; онкологические заболевания; тяжелая форма бронхиальной астмы.

Особенно эффективна специфическая иммунотерапия в детской практике, поскольку она позволяет предотвратить развитие процесса и снизить дозы фармакологических препаратов [18].

Проявление классических аллергических симптомов связано с физиологическими эффектами гистамина, опосредованными через Н1-рецепторы. Именно Н1-рецепторы, преобладающие в коже и на гладкомышечных клетках, ответственны за развитие ранней и поздней фазы АР. Первый антигистаминный препарат, обладающий одновременно и адреноблокирующими свойствами, был синтезирован в 1937 г. В 1942 г. были получены эффективные Н1-анта-гонисты, многие из которых активно используются и сейчас. В настоящее время антагонисты гистаминовых рецепторов представляют собой гетерогенную группу препаратов, различающихся по структуре, фармакокинетике и фармакоди-намике [10, 14].

Смотрите так же:  Орз больничный на сколько дней

■ Антигистаминные препараты 2-го поколения более липофобны, поэтому

в меньшей степени проникают через гематоэнцефалический барьер и оказывают

слабый седативный эффект. В терапевтических дозах антигистаминные

средства 2-го поколения не влияют на память, внимание, координацию движений

Антигистаминные препараты 1-го поколения (хлорфени-рамин, дифенгидрамин, прометазин и трипролидин) быстро абсорбируются как при пероральном, так и при внутривенном применении, достигая пиковой концентрации через 2-3 ч. Фармакологические эффекты проявляются в течение 30 мин после приема. Экскреция осуществляется с мочой в течение 24 ч после приема. Липофильная природа Н1-анта-гонистов 1-го поколения способствует прохождению плацентарного и гематоэнцефалического барьеров. С проникновением в ЦНС связано большинство побочных эффектов: седативное действие, нарушение координации движений, снижение концентрации внимания. Наряду с этим, препараты 1-го поколения оказывают местно-анестезирующее, анальгезирующее действие, кардиотоксический эффект, удлиняя рефрактерный период деятельности миокарда [5].

Новые антигистаминные препараты 2-го поколения более липофобны, поэтому в меньшей степени проникают через гематоэнцефалический барьер и оказывают слабый седатив-ный эффект. В терапевтических дозах антигистаминные средства 2-го поколения не влияют на память, внимание, координацию движений. Существенным недостатком отдельных препаратов этой группы (терфенадин и астемизол) является блокирование ионных каналов, что приводит к нарушению сердечного ритма. Н1-антагонисты 2-го поколения оказывают выраженное угнетающее действие на развитие воспалительной реакции, подавляя отек и гиперемию.

В 1987 г. на основе метаболита Н1-антагониста 1-го поколения гидроксизина был синтезирован цетиризин [9, 15], который характеризуется быстрым наступлением клинического эффекта, что связано с подавлением функции эозинофилов, отсроченным выбросом гистамина и проста-гландина D2. Цетиризин стал первым среди антигистамин-

ных препаратов — естественных метаболитов, который был допущен к применению у детей с 6 мес. для лечения круглогодичного АР [15-17].

Антигистаминные препараты последнего поколения (условно названного третьим) обладают некоторыми дополнительными противоаллергическими эффектами, которые существенно расширяют не только возможность лечения аллергии, но и позволяют предупредить хронизацию заболевания, выполняя одновременно профилактическую роль. Их применение более оправданно при проведении долговременной терапии аллергических заболеваний, в генезе которых значительную роль играют медиаторы поздней фазы аллергического воспаления [13, 19]. Представителями 3-го поколения являются левоцетиризин, дезлоратадин.

С 2005 г. на фармацевтическом рынке России присутствует левовращающий оптический изомер цетиризина, селективный обратный агонист Н1-рецепторов — левоцетиризин в таблетированной форме, а с 2008 г. — в виде капель. Левоцетиризин быстро всасывается в кишечнике, достигая максимальной концентрации в плазме через 0,5-1 ч после приема. Левоцетиризин не взаимодействует с цитохромом печени Р450, поэтому у него нет конкурентного лекарственного взаимодействия, что дает возможность сочетать его с антибиотиками, противогрибковыми и другими препаратами и применять у пациентов с заболеваниями печени. Препарат не обладает кардиотоксическим действием [18].

Курс лечения у взрослых и детей, больных АР, составляет от 2-8 нед. до 6 мес. Препарат превосходит другие антиги-стаминные препараты по длительности и выраженности ингибирования аллергических реакций. Помимо основного антигистаминного действия, левоцетиризин оказывает благоприятное влияние на общее состояние, настроение и самочувствие пациентов. Положительная клиническая динамика сохраняется длительное время после отмены препарата [16]. Доказано, что стоимость длительного лечения левоцетиризи-ном больных АР обходится в 2-3 раза дешевле по сравнению с использованием комбинации традиционных препаратов.

Левоцетиризин и дезлоратадин, по заключениям известных и опытных аллергологов и иммунологов, «. идут в ногу со временем, отвечая всем требованиям, предъявляемым к антигистаминным препаратам последнего поколения» [20]. Препараты начинают действовать уже через 30 мин после приема внутрь, причем независимо от времени суток, состава и времени приема пищи, эффективны как на ранней стадии аллергической реакции, так и на поздней. Они не вызывают сонливости и показаны для продолжительного лечения. Для устранения всех симптомов аллергии достаточно одной таблетки 5 мг/сут. Препараты являются наиболее эффективными и безопасными в терапии сезонного и круглогодичного ринита, облегчая носовое дыхание и снимая воспалительные проявления. Показано их назначение и детям с двухлетнего возраста, причем препараты быстро всасываются при приеме внутрь. Прием пищи не оказывает влияния на полноту всасывания, но снижает его скорость.

Деконгестанты (сосудосуживающие препараты) действуют на регуляцию тонуса симпатической системы кровеносных

сосудов слизистой оболочки полости носа, вызывая вазокон-стрикцию. Из-за риска возникновения медикаментозного ринита продолжительность применения местных деконге-стантов должна быть ограничена 7-10 днями. Препарат используется для уменьшения заложенности носа и облегчения доставки других препаратов. Наиболее мягкий и безопасный сосудосуживающий препарат — фенилэфрин, который не вызывает уменьшения кровотока в слизистой оболочке полости носа. У фенилэфрина полностью отсутствует влияние на Р-адренорецепторы, что значительно снижает риск развития нарушений ритма сердечных сокращений.

Антагонисты лейкотриенов — ингибиторы обмена арахи-доновой кислоты (зафирлукаст, монтелукаст). Монтелукаст рекомендуется применять для облегчения симптомов АР у пациентов в возрасте старше 2 лет.

В лечении АР широко используются топические кортико-стероиды. В педиатрической практике следует отдавать предпочтение препаратам с минимальными побочными действиями. К таким препаратам относится мометазона фуроат

(Назонекс), который является синтетическим глюкокортико-стероидом для местного применения.

Фармакологическое действие Назонекса — противовоспалительное и противоаллергическое. Препарат тормозит высвобождение медиаторов воспаления, повышает продукцию липомодулина, являющегося ингибитором фосфолипазы А, что обусловливает снижение высвобождения арахидоновой кислоты и, соответственно, угнетение синтеза продуктов метаболизма арахидоновой кислоты — циклических эндопе-рекисей, простагландина (ПГ). Также он предупреждает краевое скопление нейтрофилов, уменьшает воспалительный экссудат и продукцию лимфокинов, тормозит миграцию макрофагов, приводит к уменьшению процессов инфильтрации и грануляции. Назонекс уменьшает воспаление за счет снижения образования субстанции хемотаксиса (влияние на «поздние» реакции аллергии), тормозит развитие «немедленной» аллергической реакции (обусловлено торможением продукции метаболитов арахидоновой кислоты и снижением высвобождения из тучных клеток медиаторов воспаления).

АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА У ДЕТЕЙ

Возраст до 5 лет Иммунодефицит Сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации Тяжелая форма БА

Мометазона фуроату свойственна малая биодоступность (

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970

Аллергический ринит у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая аллергология»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Ильенкова Н. А.

в лекции изложены современные сведения об аллергических ринитах у детей и подростков, включая дефиницию, возрастные особенности, клинику , диагностику , лечение .

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Ильенкова Н.А.,

Текст научной работы на тему «Аллергический ринит у детей»

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ У ДЕТЕЙ Н.А. Ильенкова, д.м.н., проф.

ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г.Красноярск, ФГУЗ «Клиническая больница №51 Федерального медикобиологического агентства» г.Железногорск, Красноярского края

660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1, ГОУ ВПО «КрасГМА им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Росздрава». E:mail: [email protected]

662990, Красноярский край, г. Железногорск, ул. Кирова, д. 5, ФГУЗ «КБ №51 ФМБА России». E:mail: [email protected]

Резюме: в лекции изложены современные сведения об аллергических ринитах у детей и подростков, включая дефиницию, возрастные особенности, клинику, диагностику, лечение.

Ключевые слова: аллергический ринит, дети, клиника, диагностика, лечение.

Дефиниция. Аллергический ринит (АР) — широко распространенное заболевание, так эпидемиологические исследования, проведенные в последние годы, свидетельствуют о существенном увеличении АР во всем мире. В США различными формами АР страдают 20-40 млн людей, распространенность заболевания среди детского населения достигает 40%, в Великобритании составляет 30%, в Швеции — 28%, в Южной Африке -17%, в Новой Зеландии и Австралии — 40%. В России, по результатам исследований, проводившихся в рамках программы ISAAC («International Study of Asthma and Allergic in Childhood») в 1993-2000 гг., показана высокая распространенность симптомов АР в Москве и Зеленограде — 9,8- 10,4%, в Новосибирске — 22,5-29,6%, в Иркутской области -14,8-28,6%, в Ижевске — 23%, в Кирове — 28%. Проблемой является поздняя постановка диагноза АР, поскольку выставляется он в основном у детей в возрасте 6-7 лет, тогда как первые его симптомы могут наблюдаться уже у 2-3-летних детей и даже = у детей первого года жизни.

Аллергический ринит (раздел J30 по Международной классификации болезней X пересмотра — МКБ X) — хроническое заболевание слизистой оболочки носа, в основе которого лежит lgE-опосредованное аллергическое воспаление, обусловленное воздействием различных аллергенов и проявляющееся комплексом симптомов в виде ринореи, заложенности носа, чихания и зуда в носовой полости.

Классификация. На основе данных анамнеза, особенностей клинического течения, результатов аллергологического обследования выделяют два основных этиологических варианта АР, входящих в МКБ X: сезонный (J30.1-J30.2) и круглогодичный (J30.3-J30.4):

— сезонный аллергический ринит (САР) связан с воздействием двух основных групп аллергенов: пыльцы растений и спор плесневых грибов (вегетирующих, как правило, на растениях);

— круглогодичный аллергический ринит (КАР) связан с воздействием: ингаляционных аллергенов жилища, клещей домашней пыли и аллергенов домашних животных, тараканов и др.

Согласно рекомендациям ВОЗ (ARIA, 2001) предлагается подразделять АР по течению заболевания на интермиттирующий и персистирующий. Интер-миттирующий АР характеризуется периодически возникающими, резкими или кратковременными симптомами, длящимися менее 4 дней в неделю при САР или менее 1 мес при КАР. Персистирующий АР характеризуется более частым появлением симптомов, а именно: более 4 дней в неделю при САР или более 1 мес при КАР. При этом возможно использование следующей терминологии: интермиттирующий (умеренный — тяжелый), сезонный АР; персистирующий (легкий), круглогодичный АР; персистирующий (умеренный — тяжелый), круглогодичный АР и т.д. Однако, по мнению отечественных экспертов, для России более приемлема старая классификация АР, предусматривающая деление его на сезонный и круглогодичный с оценкой степени тяжести болезни, в основу которой положены следующие критерии: выраженность клинических симптомов, степень нарушения сна, степень влияния на повседневную деятельность и физическую активность.

В соответствии с вышеизложенными признаками легкое течение АР характеризуется ограниченным количеством симптомов, которые не мешают каждый день вести нормальный образ жизни и/или не приводят к нарушению сна. При средней степени тяжести симптомы умеренно выражены, мешают привычной деятельности и/или нарушают сон. Тяжелое течение характеризуется выраженными мучительными симптомами, из-за которых пациент не может справиться со своими повседневными обязанностями, у него существенно нарушен сон.

Этиология. Основные этиологические факторы АР: пыльцевые аллергены, комплекс бытовых аллергенов жилищ (клещи домашней пыли, домашняя пыль, тараканы), эпидермальные аллергены, грибковые аллергены. Основным признаком САР является его повторение в одно и то же время — в весеннелетний сезон. В средней полосе России -конец апреля-май — период пыления ветроопыляемых деревьев (ольха, ива, осина, орешник, тополь, береза, ясень, дуб и др.) и одуванчиков; июнь-июль — луговых злаковых трав и культурных злаков (тимофеевка, мятлик, ежа сборная, овсяница, райграс, пырей, лисохвост, костер, рожь, пшеница);’ август-сентябрь — сорняков и сложноцветных (полынь, лебеда, подсолнечник, в южных регионах одним из наиболее значимых в структуре полиноза растений является амброзия).

Патогенез. Слизистая оболочка носа подвергается воздействию разнообразных частиц. Благодаря действию мукоцилиарной системы примерно в течение 20 мин происходит их удаление из полости носа. Однако молекулы аллергенов чрезвычайно быстро вызывают аллергическую реакцию, вследствие чего уже через несколько минут после их проникновения возникают чихание, зуд в полости носа, ринорея. Главными участниками аллергического воспаления в слизистой оболочке носа являются тучные клетки, эозинофилы, лимфоциты, базофилы и эндотелиальные клетки. Участие этих клеток определяет развитие ранней и поздней фазы аллергической реакции.

Смотрите так же:  Как понять если у меня гайморит

Ранняя фаза аллергической реакции возникает в течение нескольких минут после воздействия аллергена; происходит связывание аллергена со специфическими IgE, фиксированными на тучных клетках, что приводит к активации этих клеток и выделению ими медиаторов воспаления, которые, действуя на эффекторные клеточные структуры, вызывают симптомы АР.В раннюю фазу аллергической реакции такие медиаторы, как гистамин, триптаза, простагландин D2, лейкотриены (В и С), кинины, действуют на

нейрорецепторы и сосуды слизистой оболочки носа, что объясняет возникновение симптомов ринита.

Поздняя фаза аллергической реакции разворачивается через 4-6 ч после экспозиции аллергена. В этот период отмечается увеличение содержания базофилов и эозинофилов в слизистой оболочке носа. Эта фаза характеризуется вторичным повышением содержания гистамина, но без повышения уровня PGD2 и триптазы, что является признаком активации именно базофилов. Вовлечение в процесс других клеток осуществляется под влиянием механизмов, индуцируемых в раннюю фазу медиаторами тучных клеток. Подготовка миграции клеток из сосудов в ткань обеспечивается изменением кровотока в микрососудах и экспрессией молекул клеточной адгезии на эндотелии и лейкоцитах.

Важную роль в поддержании аллергического воспаления в позднюю фазу аллергического ответа играют эозинофилы. Они вырабатывают ряд катионных белков, которые повреждают респираторный эпителий и усиливают синтез медиаторов воспаления. Т-лимфоциты также участвуют в механизме развития АР. Так, для активации Т-лимфоцитов необходимо прежде всего их взаимодействие с антиген-презентирующими клетками, роль которых могут выполнять клетки Лангерганса, несущие высокоаффинные рецепторы. Лимфоциты накапливаются в ткани в течение довольно продолжительного времени, поэтому цитокины ^2-лимфоцитов вовлекаются в процесс поддержания аллергического воспаления только на заключительных этапах аллергической реакции. IL-4 и IL-13, продуцируемые активированными ^2-клетками, повышают уровень аллерген-специфического IgE у больных АР после очередного воздействия аллергена.

Другие цитокины -IL-3, IL-5, гранулоцитарно-моноцитарный колони-стимулирующий фактор — участвуют в поддержании тканевой эозинофилии за счет стимуляции костномозговых клеток-предшественников, усиливая созревание эозинофилов, их последующую избирательную активацию, продление срока их жизни и угнетение их апоптоза. Принято считать, что изменение клеточного состава во время поздней фазы аллергического ответа за счет поступления эозинофилов, базофилов и ^2-клеток и, следовательно, поддержания активности тучных клеток имеет отношение к изменению общей реактивности слизистой оболочки носа. На таком измененном фоне последующие контакты с аллергеном вызывают более выраженные клинические симптомы. Однажды развившееся воспаление в слизистой оболочке носа сохраняется в течение нескольких недель после воздействия аллергена.

Новой и важной является концепция «минимального персистирующего воспаления». При персистирующем аллергическом рините экспозиция к аллергенам меняется в течение года, имеются периоды, когда это воздействие минимально. Даже при отсутствии симптомов воспаление слизистой оболочки носа сохраняется.

Морфологическим субстратом аллергического ринита является эозинофильная инфильтрация тканей, метаплазия покровного эпителия, большое количество тучных и плазматических клеток.

Один из важных патофизиологических механизмов АР — наличие, наряду с аллерген-специфической гиперчувствительностью, выраженной «неспецифической» гиперреактивности слизистой оболочки носа. Она характеризуется повышенным ответом назальной системы в ответ на тот или иной раздражитель неаллергенной природы.

Назальная гиперреактивность обусловлена следующими факторами: деструкцией и повышенной проницаемостью реснитчатого элителия; усилением высвобождения

медиаторов; повышением чувствительности рецепторных, медиаторных и эффекторных клеток и, как результат, усилением потока афферентных импульсов в центральную нервную систему.

Граница между нормой и патологией зависит в большой степени от характера, силы воздействия раздражителя и выраженности ответа слизистой оболочки носа. Единичные чихания, небольшую ринорею следует рассматривать, прежде всего, как немедленную реакцию на неспецифические раздражители, т.е. вариант нормальной физиологической реакции слизистой оболочки носа.

Расшифровка механизмов развития АР является основой рациональной терапии, цель которой — воздействие на основные звенья патогенетической цепи этого заболевания.

Клиника. Основные клинические симптомы АР: ринорея (водянистые выделения из носа); чихание (нередко приступообразное, чаще в утренние часы, пароксизмы чихания могут возникать спонтанно); зуд, реже — чувство жжения в носу (иногда сопровождается зудом неб и глотки), зуд носа может проявляться характерным симптомом — «аллергическим салютом» (постоянное почесывание кончика носа с помощью ладони движением снизу вверх), в результате чего у части детей появляется поперечная носовая складка, расчесы, царапины на носу; заложенность носа (характерное дыхание ртом, сопение, храп, изменение голоса; снижение обоняния).

Дополнительные симптомы АР развиваются вследствие обильного выделения секрета из носа, нарушения дренирования околоносовых пазух и проходимости слуховых (евстахиевых) труб:

* раздражение, отечность, гиперемия кожи над верхней губой и крыльев носа;

* носовые кровотечения вследствие форсированного сморкания и ковыряния в носу;

* боль в горле, покашливание (проявления сопутствующего аллергического фарингита, ларингита);

* боль и треск в ушах, особенно при глотании; нарушение слуха (проявления аллергического тубоотита).

Аллергический ринит нередко сопровождается появлением глазных симптомов, которые развиваются в результате аллергического конъюнктивита и активации назокорнеального рефлекса: слезотечение, зуд, инъецированность склер и конъюнктивы, фотофобия, темные круги под глазами (следствие венозного застоя, вызванного отеком слизистой оболочки носа и придаточных пазух).

Общие неспецифические симптомы, наблюдаемые при АР:

* слабость, недомогание, раздражительность;

* головная боль, повышенная утомляемость, нарушение концентрации внимания;

* потеря аппетита, иногда тошнота, чувство дискомфорта в области живота (вследствие проглатывания большого количества слизи или при сопутствующих аллергических заболеваниях);

* нарушение сна, подавленное настроение;

* повышение температуры (крайне редко).

Проведение дифференциальной диагностики между САР и КАР иногда бывает затруднительно. Оценка может быть только комплексной с обязательным учетом сезонности наиболее выраженных проявлений заболеваний.

Возрастные особенности аллергического ринита у детей. До 3-летнего возраста характерны симптомы: заложенность носа с отеком слизистой оболочки и слизистыми выделениями, отек кончика носа, чихание, зуд. У детей младшего возраста АР сопровождаются «аллергическим тиком» — они морщат нос. Старшие дети попеременно прижимают и опускаю кончик носа или поднимают его ладонью кверху («аллергический салют»). При этом образуется красная поперечная полоса в области кончика носа. Под глазами формируются «аллергические круги». С возрастом может развиваться неправильный прикус с высоким стоянием верхнего неба. Выделения из носа могут быть нейтральными или раздражающими, что в последнем случае ведет к мацерации кожи вокруг входа в нос, трещинам. У детей младшего возраста выделения могут иметь вид молочной пены, жалуются на зуд не только в области носа, но и в ушах, нёбе, пытаются облегчить его с помощью звучного «щелканья» или интенсивно вибрируют пальцем в слуховом проходе. Редкий симптом зуда в гортани облегчается приступообразными кашлевыми толчками с типичным «ларингитным» звучанием. Зуд задней стенки глотки, гортани сопровождается периодическим звучным откашливанием. Течение АР у детей младшего возраста нередко сопровождается аллергическими высыпаниями на коже, наружным отитом с появлением сухих корочек или трещин в области основания мочки уха, по месту прикрепления ушной раковины.

Диагностика. Анамнез. У пациента выясняется отягощенность семейного анамнеза по аллергическим заболеваниям и наличие других аллергических заболеваний у самого пациента (атопический дерматит, бронхиальная астма, проявления пищевой, лекарственной аллергии), которые помогают врачу в верификации аллергической природы затяжного или рецидивирующего ринита. Однако следует подчеркнуть, что отсутствие семейного и личного аллергологического анамнеза ни в коей мере не отрицает вероятность аллергической природы ринита. То же самое следует иметь в виду и в отношении факторов пре- и перинатальной патологии, которым придается особое значение отечественными педиатрами. Ни один из них не является строго доказанным фактором патогенеза АР. Важно выявить возможные предрасполагающие и провоцирующие факторы.

Кожные пробы. Этот метод диагностики in vitro является первым уровнем специфической аллергоди-агностики. Используются скарификационные кожные пробы (наиболее приняты в России) или пробы с «микроуколом» (prick-test). Они проводятся в период клинической ремиссии основного заболевания и после санации очагов хронической инфекции. Показанием для проведения кожных проб являются данные анамнеза, указывающие на возможную роль того или иного аллергена или группы аллергенов в развитии заболевания. Скарификационные пробы просты по технике выполнения, довольно легко переносятся детьми, высоко специфичны. Для скарификационных проб используют растворы экстрактов аллергенов, содержащие 10 тыс. единиц белкового азота (PNU) в 1 мл.

Одномоментно с аллергенами ставятся пробы с экстрагирующей жидкостью (контроль отрицательной пробы) и с гистамином в разведении 1:1000 (контроль положительной пробы). Пробы с гистамином и тест-контрольной жидкостью проводятся на дистальном конце предплечья. Затем на расстоянии 3-4 см друг от друга наносятся капли соответствующих растворов. Одномоментно можно ставить 10-15 проб. При этом кожу предварительно обрабатывают 70° спиртом и дают просохнуть. Через капли стерильными скарификационными, отдельными для каждого аллергена перьями наносят царапины длиной до 5 мм. Скарификация делается так, чтобы не повредить кровеносные сосуды. Через 15 мин капли подсыхают или их промокают стерильными ватными шариками. Реакцию оценивают через 20 минут.

Противопоказанием для проведения кожных проб, кроме обострения основного заболевания, являются острые интеркуррентные инфекционные заболевания, ревматизм и туберкулез в период обострения процесса нервные и психические заболевания, стадии декомпенсации при болезнях сердца, печени, почек и системы крови. Не проводят кожные пробы на фоне лечения кортикостероидными и антигистаминными препаратами, так как они могут снижать кожную чувствительность. При невозможности проведения кожных проб для выявления причиннозначимых аллергенов проводят определение титра специфических 1§Е антител в сыворотке крови. Для этого используют радиоиммунные, иммуноферментные, хемилюминесцентные методы диагностики. Повышенный уровень общего 1§Е в сыворотке крови подтверждает аллергический генез заболевания

Риноскопия. При риноскопии у больных АР выявляется неравномерная окраска носовых раковин: от бледно-розовой, пятнистой до синюшной и бледной (матовой).

Отоскопия. При отоскопическом обследовании можно выявить втянутость барабанных перепонок с потерей характерного блеска или явления острого экссудативного отита, иногда с просвечивающим пенистым содержимым барабанной полости. При этом дети жалуются на треск, щелканье в ухе, острое снижение слуха.

Фарингоскопия. В носоглотке определяются обильные серозно-слизистые выделения из полости носа и слизь, продуцируемая железами носоглоточной миндалины, которые стекают по задней стенке глотки. Слизистая оболочка глотки может быть гиперемированной, миндалины — отечны, сосуды мягкого нёба инъецированы.

Эндоскопия. Эндоскопическое обследование полости носа проводится с помощью современных тонких (диаметром 1,9; 2,7; 4 мм), гибких или ригидных риноэндоскопов. При острой аллергической реакции эндоскопическая картина характеризуется обилием секрета с пузырьками воздуха; отечный передний конец нижней носовой раковины резко выступает, ярко-красный цвет (в начале воспаления) сменяется «персиковым». Средняя часть нижней носовой раковины заполняет собой носовую полость. Средний носовой ход блокируется резко отечной средней носовой раковиной, крючковидным отростком, слизистой в области вала носа. Можно видеть пульсацию, обильное выделение жидкости, резкий отек и блокаду носослезного канала с его пролапсом. Блокада этого канала ведет к стазу с последующим обильным слезотечением.

Эндоскопические признаки КАР с текущим хроническим воспалением проявляются в виде хронического отека нижних носовых раковин, особенно передних отделов, которые могут приобретать дольчатый вид, при этом задние отделы могут не изменяться. На отечном переднем участке средних носовых раковин появляется поперечная борозда. Слизистая оболочка средних, верхних носовых раковин, носовой перегородки, где концентрируется наибольшее количество постоянно вдыхаемых аллергенов, подвергается вначале полипозной гиперплазии, а затем могут появляться слизистые полипы. Истинные полипы носа у детей = редкое явление. Как правило, у детей с АР выявляются увеличенные аденоидные вегетации. У детей с КАР аденоидит, как и синусит приобретают черты хронического воспаления.

Смотрите так же:  У ребенка насморк можно ли делать прививку от гриппа

Рентгенография околоносовых пазух. Это исследование проводится у детей в случае подозрения на латентные или явные формы инфекционных синуситов, при подозрении на кисты пазух, при обнаружении полипов в полости носа. Для аллергического риносинусита характерны изменения околоносовых пазух в вид утолщения слизистой оболочки, тотального затемнения или подушкооб разных теней, кольцевидного пристеночного отека слизистой оболочки (реже определяется горизонтальный уровень серозного экссудата).

Специальные методы обследования. Для дифференциальной диагностики АР с другими заболеваниями полости носа и пазух используется определение эозинофилии в носовом секрете (лучше использовать отпечатки с поверхности носовых раковин на специальных шлифовальных стеклах. В этом случае в мазке сохраняется не только количество эозинофилов, но и их групповое расположение, что подтверждает диагноз; высокое содержание эозинофилов подтверждает диагноз АР, однако следует подчеркнуть, что низкое содержание эозинофилов в мазках-отпечатках не исключает диагноз АР);

Лечение проводится с использованием общих и местных методов воздействия на организм с учетом индивидуальных особенностей ребенка. Комплекс терапевтических мероприятий включает:

* контроль за окружающей больного средой: устранение или уменьшение контакта с причинно-значимыми аллергенами и неспецифическими триггерами;

* специфическую иммунотерапию (аллерговакцинацию);

* обучение родителей детей, страдающих АР.

Контроль за средой, окружающей больного ребенка — исключение аллергенов из окружения ребенка является наиболее оптимальным направлением в терапии АР. С этой целью предпринимаются мероприятия, направленные на снижение концентрации аэроаллергенов в жилых помещениях: регулярная уборка, удаление домашних животных, аквариума, очагов плесени, цветов.

Фармакотерапия предусматривает использование препаратов, действие которых направлено на купирование острых проявлений аллергического ринита и предупреждение последующих обострений. С этой целью применяются:

* антигистаминные препараты (системного и местного действия);

* стабилизаторы мембран тучных клеток (системного и местного действия);

* глюокортикостероидные препараты (местного и системного действия);

* сосудосуживающие препараты (местного и системного действия).

Антигистаминные препараты. 1) Системные антигистаминные препараты включают препараты первого, второго и третьего поколений. Они обладают хорошим противозудным эффектом, позволяют устранить чихание и ринорею, но не оказывают заметного терапевтического эффекта при заложенности носа. Существуют сведения о том, что активный метаболит лоратадина -дезлоратадин (эриус)- способен оказывать клинически значимое воздействие на этот симптом АР. Прием антигистаминных препаратов первого поколения ограничен их седативным и антихолинэргическим эффектами. Эти препараты в основном заменены антигистаминными средствами второго и третьего поколений — лоратадином, цетиризином, фексофенадином, дезлоратадином, -обладающими высокой терапевтической активностью и минимальными побочными эффектами. Антигистаминные препараты второго и третьего поколений, помимо блокады

Н,-гистаминовых рецепторов, могут влиять и на функцию и активность клеток, участвующих в аллергическом воспалении (в частности, эозинофилов и эпителиальных клеток тормозить вызванное активированными эозинофилами высвобождение медиаторов воспаления (ГЬ-8, GM-CSF) и молекул клеточной адгезии (1САМ-1); изменять активность и /или биодоступность провоспалительных медиаторов.

Предполагается, что эти эффекты в наибольшей степени присущи препарату дезлоратадин (Эриус), чем объясняется его более выраженное воздействие на такой симптом АР, как назальная обструкция. Длительность применения антигистаминных препаратов первого поколения составляет 7-14 дней, поскольку в дальнейшем происходит снижение их

терапевтической эффективности (привыкание). Антигистаминные препараты второго и третьего поколений могут использоваться боле длительными курсами (от 14 до 28 дней и более) из-за отсутствия привыкания. Они характеризуются большей продолжительностью действия 12 до 24 ч), что позволяет назначать их один или два раза в сутки.

При выборе антигистаминного препарата должны учитываться индивидуальная чувствительность пациента к конкретному препарату, доступность и стоимость лекарственного средства, а также возможность развития нежелательных побочных эффектов (влияние на ЦНС и сердечно-сосудистую систему).

2) Топические антигистаминные препараты. В настоящее время в терапии АР используются два антигистаминных препарата для местного применения: азеластин (Аллергодил). Они применяются у детей старше 5 лет в форме назального спрея. Препарат уменьшает ринорею и чихание и при регулярном использовании могут предотвратить развитие симптомов АР. Кроме того, они выпускаются в форме глазных капель для лечения аллергического конъюнктивита. Эти препараты по эффективности сравнимы с пероральными антигистаминными средствами. В качестве местного лекарственного средства для лечения АР у детей используется комбинированный препарат Виброцил, который содержит диметинден, блокирующий Нггистаминовые рецепторы, и фенилэфрин, селективно стимулирующий а1-адренергические рецепторы (слизистой оболочки носа и оказывающий сосудосуживающее и противоотечное действие.

Стабилизаторы мембран тучных клеток. К препаратам данной группы, применяемым в терапии АР, относится кетотифен (задитен), обладающий системным действием, и кромоны, используемые для местной терапии. Важное значение в лечении АР у детей имеют кромоны — препараты кромоглициевой кислоты (кромоглин, кромосол, ломузол), действующие на раннюю и позднюю фазы аллергического ВОС1 ления. Они обладают умеренным терапевтическим действием по отношению к таким симптомам, как зуд, чихание, ринорея, поэтому используются в качестве профилактических средств при сезонном АР (назначаются за 14-30 дней до периода активной поллинации), а также могут входить в курс лечения детей, страдающих круглогодичным АР легкого течения. Кромоны выпускаются в виде спреев для интраназального введен. Их назначают детям, начиная с двухлетнего возраста 3-4 раза в сут. в течение 1-2 мес. В некоторых случаях допустимо более раннее их назначение в качестве лечебного и профилактического средства у детей первого года жизни, имеющих симптомы АР легкого или среднетяжело го течения.

Местные (интраназальные) ГК являются препаратами выбора в лечении аллергического ринита, они эффективно уменьшают выраженность таких симптомов, как зуд, чихание, ринорея, заложенность носа.

Начало действия интраназальных ГК приходится на 2-3 день лечения, максимальный эффект развивается на 2-3 неделе. Для достижения контроля над заболеванием рекомендуют их регулярное применение. Интраназальные ГК обычно хорошо переносятся. К преимуществам препаратов этой группы относится возможность их применения 1 раз в сутки и минимальная системная абсорбция. Побочные эффекты возникают в 5=10 % случаев, среди местных эффектов наиболее распространены чихание, жжение, раздражение слизистой оболочки носовой полости. Однако эти симптомы выражены минимально и не требуют отмены препарата. Предпочтительно применение водных растворов, так как они в меньшей степени вызывают раздражение слизистой оболочки носовой полости. Мометазон, флутиказон, беклометазон и будесонид адекватно контролируют симптомы аллергического ринита и хорошо

переносятся. Мометазон применяют у детей с 2-летнего возраста, назначают по 1 ингаляции (50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки.

Применение мометазона приводит к уменьшению симптомов аллергического ринита, повышает качество жизни пациентов и улучшает обонятельную функцию. Флутиказон разрешен к применению у детей с 4 лет, назначают по одной дозе (50мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки, максимальная суточная доза 200 мкг. Бекламетозон применяют у детей с 6 лет, назначают по 1-2 ингаляции (50-100 мкг) 2-4 раза в сутки в зависимости от возраста. Будесонид разрешен к применению с 6 лет, назначают по одной дозе (50мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки, максимальная суточная доза 200 мкг.

Антибактериальная терапия. Развитие синусита, проходящего стадии острого отечного, катарального воспаления, не требуют назначения системной антибиотикотерапии.

Поэтому в течение первых 6-7 дней, которые и соответствуют этим стадиям, системные антибиотики можно не назначать. Представляет интерес антибактериальная терапия топического (локального) применения: фюзафюнжин (биопарокс), фрамицетин (изофра), мупироцин (бактробан), рифамицин (отофа).

Сосудосуживающие средства. Топические сосудосуживающие средства, или деконгестанты самостоятельного значения в лечении АР не имеют. Допустимая продолжительность их применения примерно в 2 раза меньше, чем у взрослых пациентов (3-7 дней).

Увлажняющие средства. Эта группа препаратов имеет особое значение в терапии АР у детей. В связи с возрастными ограничениями по приему других топических противоаллергических препаратов они актуальны для детей грудного и ясельного возраста. Регулярные орошения слизистых оболочек солевыми растворами снижают интенсивность зуда, ринореи, ослабляют блокаду носа (особенно при КАР), снижают концентрацию причинно-значимых аллергенов на слизистой оболочке верхних дыхательных путей.

Специфическая иммунотерапия (СИТ, аллерговакцинация) — один из важнейших методов терапии сезонного и круглогодичного аллергических ринитов. Ее проведение на ранних этапах развития заболевания позволяет добиться стойкой ремиссии.

Иммунотерапия аллергенами — это применение у больного с аллергией аллергенной вакцины в постепенно повышающихся концентрация и объемах с достижением такой дозы, при которой происходит снижение выраженности симптомов при повторных контактах с причинно-значимым аллергеном. Большинство применяемых в России аллергенных экстрактов стандартизуется по единицам белкового азота (PNU).

Одна единица белкового азота соответствует 0,01 мкг белкового азота. Это количественная оценка дозы аллергена, которая не может служить прямой характеристикой аллергенной активности экстракта. И хотя такая система стандартизации не является точной, потребуется еще много времени и усилий, пока не будут установлены контрольные стандарты и количественные характеристики для всех существующих экстрактов аллергенов с помощью системы международных единиц (ME). Международные единицы основаны на сравнении аллергенной активности выпускаемого экстракта in vitro со стандартными референспрепаратами ВОЗ.

Схемы проведения иммунотерапии. В клинической практике используют две формы проведения иммунотерапии: круглогодичную и предсезонную.

Предсезонное лечение, проводимое при пыльцевой аллергии, начинают, как правило, за 36 мес до начала обострения, связанного с цветением. Больной получает инъекции аллергена каждый день до достижения максимально переносимой дозы, заканчивая курс

за 1-2 нед до начала сезона. На следующий год терапию начинают в то же время. Кроме предсезонного лечения используется круглогодичное введение причинно-значимых аллергенов, что обеспечивает более выраженный клинический эффект за счет введения большей дозы аллергена Суммарная эффективная доза вводимого за курс аллергена не должна быть меньше 4000 единиц белкового азота (PNU). В настоящее время для проведения иммунотерапии наряду с подкожными инъекциями используют сублингвальный способ введения.

Ступенчатый подход к терапии аллергического ринита. Современные рекомендации по лечению АР у детей основаны на ступенчатом подходе с оценкой степени тяжести данного заболевания. Данный подход позволяет назначить рациональную терапию, предусматривающую использование различных препаратов системного или местного действия с учетом тяжести заболевания и выраженности назальных симптомов. Используя комбинацию препаратов у детей, страдающих АР, с соблюдением элиминационных мероприятий и проведением СИТ можно добиться длительного контроля за течением болезни и предотвратить развитие тяжелых осложнений со стороны верхних дыхательных путей.

1. Ильина Н.И. Аллергический ринит // Consilium medicum. — 2000. — Т. 2, №8. — С. 334-338.

2. Ревякина В.А. Современный взгляд на проблему аллергических ринитов у детей // Лечащий врач. — 2001.- №3.- С. 22-27.

3. Чучалин А.Г. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания.

Руководство для практикующих врачей.- М., 2004.

4. Аллергический ринит у детей: Пособие для врачей. — М., 2002.- С. 68-70.