Оглавление:

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему: Миелодиспластический синдром: некоторые клинико-гематологические особенности течения и выбора терапии

Автореферат диссертации по медицине на тему Миелодиспластический синдром: некоторые клинико-гематологические особенности течения и выбора терапии

МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: НЕКОТОРЫЕ КЛИНИКО-ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ВЫБОРА ТЕРАПИИ

14.00.29 — гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в гематологическом центре Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко Министерства обороны Российской Федерации

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

РУКАВИЦЫН Олег Анатольевич

БЕССМЕЛЬЦЕВ Станислав Семенович ТИ МАКОВ Андрей Михайлович

Ведущая организация: Военно-медицинская академия.

Защита состоится «26» мая 2004 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.008.01 при Главном военном клиническом госпитале имени академика Н.Н. Бурденко (105229, г. Москва, Госпитальная пл., д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко.

Автореферат разослан «26» апреля 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук

Диагностика и лечение миелодиспластического синдрома (МДС) — актуальная и не вполне решенная проблема современной онкогематологии. Среднегодовая частота этого заболевания приблизительно в 2 раза выше, чем острого нелимфобластного лейкоза (ОНЛЛ), и составляет в странах Европы 2-13 случаев на 100 тыс. населения в год [Aul С. et. al., 1997], а в возрастной группе старше 70 лет — в среднем 25 случаев на 100 тыс. населения в год [Aul С. et al., 1997; и Bauduer F. et. al., 1997]. По данным, доложенным на 7 Международной рабочей группе по МДС в Париже (2003), заболеваемость МДС практически не изменилась за последние годы и в зависимости от возраста составила 8,7; 24,5 и 31,3 для возрастных групп 60-70 лет, 71-80 и >80 лет соответственно. Кроме того, в последнее время появляются сообщения о случаях диагностики МДС в детском и подростковом возрастах [Tuncer M.A. et. al., 1992, JackowskaT. et. al., 2003, Klimkovich N. 2003; Kozarezova T.et al., 2003].

Этиология первичного МДС до сих пор остается неизвестной. Считают, что факторы, вызывающие МДС, в общем идентичны таковым при острых лейкозах (ОЛ). Данные литературы о возможной наследственной предрасположенности к развитию МДС немногочисленны и разноречивы [Гоасген Ж. 1995, PradhanA.et.al.,2003].

Эффективность медикаментозной терапии МДС остается низкой. Это обусловлено прежде всего отсутствием объективных критериев дифференцированного назначения лечения в зависимости от особенностей гемопоэза.

У части больных МДС имеют место выявление активных Т-клеток [Molldrem J. et. al., 1997, Saunthararajah Y. et. al., 2001] увеличение in vitro колоний после удаления Т-клеток или инкубации клеток костного мозга с иммуно-супрессивными препаратами [CentenaraEet al., 1998,Motomura S. et. al., 2001], улучшение показателей периферической крови in vivo при применении циклоспорина A [Maciejewski J., et. al., 1994, Biesma D.H. et. al., 1997, Raza A. et. al., 2000], что свидетельствует о непосредственном участии иммунной системы в патогенезе МДС. Однако небольшое число клинических наблюдений, отсутствие результатов рандомизированных исследований не позволяют окончательно определить место и тактику иммуносупрессивной терапии у больных МДС. В то же время расширение арсенала препаратов с отличным от циклоспорина А (ЦСА)

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

механизмом действия стимулирует дальнейшее изучение иммуносупрессивной терапии.

Кроме того, в настоящее время нет достоверных данных о влиянии иммуносупрессивной терапии МДС у больных с гипоклеточным костным мозгом (КМ), которые составляют около 15% всех больных с МДС. Также очень разноречивы данные о влиянии пола, возраста и наличия хромосомных аномалий у больных МДС на их выживаемость и трансформацию заболевания в ОЛ. Все это определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: изучить особенности течения миелодиспластиче-ского синдрома у больных в возрасте до 60 лет и старше в зависимости от наличия хромосомных аномалий и клеточности костного мозга, оценить эффективность терапии в зависимости от клинических вариантов заболевания.

1. Изучить выживаемость больных миелодиспластическим синдромом и трансформацию в острый лейкоз в группах мужчин и женщин до 60 лет и старше.

2. Выявить влияние наличия хромосомных аномалий при миелодис-пластическом синдроме на выживаемость больных и трансформацию в острый лейкоз.

3. Изучить клеточность костного мозга у больных и определить ее влияние на характер течения заболевания, трансформацию в острый лейкоз и выживаемость больных.

4. Оценить эффективность гемокомпонентной, программной полихимиотерапии и иммуносупрессивной терапии циклоспорином А в зависимости от клинико-гематологических особенностей течения миелодиспластическо-го синдрома.

Впервые проведен комплексный анализ результатов терапии МДС в зависимости от пола, возраста больных, наличия хромосомных аномалий и особенностей костно-мозгового кроветворения. Установлено, что течение МДС достоверно не зависит от пола и возраста больных, однако выявлена тенденция

к лучшей выживаемости у женщин и увеличения частоты трансформации в ОМЛ у больных до 60 лет в сравнении с больными пожилого возраста. Выживаемость у больных МДС до 60 лет достоверно выше, чем в пожилом возрасте. Обнаружено, что у больных с цитогенетическими аномалиями достоверно чаще встречается сниженная клеточность КМ в сравнении с больными без цитогене-тических аномалий в костномозговых клетках, что приводит к большей гемо-трансфузионной зависимости у них. Однако достоверные различия в выживаемости больных в зависимости от клеточности КМ отсутствуют.

Выявлено, что гемокомпонентная и симптоматическая терапия у больных МДС с вариантами рефракторной анемии (РА) и рефракторной анемии с кольцевыми сидеробластами (РАКС) пожилого возраста приводит к достоверно лучшей выживаемости в сравнении с больными рефракторной анемией с избытком бластов (РАИБ), рефракторной анемией с избытком бластм в трансформации (РАИБ-т) и хроническим миеломоноцитарным лейкозом (ХММЛ), получавшими полихимиотерапию (ПХТ). Показана эффективность иммуносупрессив-ной терапии ЦСА у больных МДС с вариантом заболевания РА в возрасте до 60 лет с гипоклеточным КМ.

Практическая значимость работы

На основании изучения выживаемости больных МДС в зависимости от выбора терапии установлено, что гемокомпонентная и симптоматическая терапия у пожилых больных МДС, а также иммуносупрессивная терапия ЦСА у больных МДС в более молодом возрасте с гипоклеточным КМ при вариантах РА и РАКС достоверно улучшают общую выживаемость, а цитостатическая терапия ее ухудшает. Определен алгоритм контроля ее эффективности.

Внедрение в практику

Разработанные рекомендации внедрены в клиническую практику гематологического центра Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Выживаемость у больных МДС пожилого возраста достоверно ниже в сравнении с больными до 60 лет. Выживаемость у мужчин хуже чем у женщин.

2. Хромосомные аномалии достоверно чаще встречаются у больных МДС с гипоклеточным костным мозгом.

3. Общая выживаемость больных МДС не зависит от клеточности костного мозга.

4. Выживаемость больных МДС, получавших заместительную гемоком-понентную терапию лучше в сравнении с больными, получавшими программную полихимиотерапию.

5. Иммуносупрессивная терапия циклоспорином А эффективна у молодых больных МДС с гипоклеточным костным мозгом.

Диссертация апробирована на научно-практической конференции Российского научно-исследовательского института гематологии и трансфузиоло-гии МЗ РФ (С.-Пб, 2002 г.), национальных днях лабораторной медицины России (М., 2002), йаучно-практической конференции Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко МО РФ (М., 2003) и научно-практической конференции Российского научно-исследовательского института геронтологии МЗ РФ (М., 2004).

По результатам исследования опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения с оригинальным протоколом обследования и лечения больных МДС. Список литературы включает 187 источников (12 отечественных и 175 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 6 рисунками и 8 таблицами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находилось 80 первичных больных МДС, лечившихся в гематологическом центре Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко в период с 1980 по 2003 г., а также данные наблюдения за ними на послегоспитальном этапе. Медиана возраста больных составила 59 лет. В соответствии с существующей ФАБ-классификацией МДС больные были разделены по вариантам заболевания: РА — 25 больных, РАКС — 9, РАИБ — 10, РАИБ-т-33,ХММЛ-3.

Смотрите так же:  Анализ на гепатит с в энгельсе

Больные были разделены на группы в зависимости от половой принадлежности, возраста, наличия хромосомных аномалий, клеточности КМ и методов терапии для выявления различий в течении заболевания, трансформации в ОЛ и выживаемости больных.

Учитывая специфику лечебного учреждения, подавляющее большинство больных составили мужчины — 68 (85%), женщин было 12 (15%). В связи с тем, что МДС преимущественно заболевание пожилых людей, для выявления влияния возраста на течение заболевания пациенты в исследовании были разделены на две возрастные группы: до 60 лет (n=31), 60 лет и старше (n=49). В целях выявления влияния хромосомных аномалий на течение заболевания больные были также разделены на две группы: 1) с хромосомными аномалиями (п=16); 2) с нормальным или неизвестным кариотипом (п=64). Для выявления влияния кле-точности костного мозга больные были распределены на группы первая — со сниженной клеточностью КМ (n=16); вторая — с нормальной и повышенной кле-точностью КМ (n=57). У 7 больных клеточность КМ изменилась в течение заболевания: у 5 пациентов — из сниженной до нормальной, у 2 — из сниженной до повышенной, что было верифицировано при контрольных трепанобиопсиях. В зависимости от способа терапии больные были разделены на три группы: первая — гемокомпонентная и симптоматическая терапия (n=35); вторая — малые дозы цитозара, а при прогрессии заболевания и трансформации в ОЛ программная ПХТ (n=39); третья — иммуносупрессивная терапия ЦСА (n=6).

Диагноз конкретного варианта МДС верифицировали на основании кли-нико-лабораторных, цитогенетических, цитохимических и гистоморфологиче-ских данных. Исследование кариотипа выполнено 37 пациентам, что составило 46,3% от всего количества больных в нашем исследовании. Больным, получав-

шим иммуносупрессивную терапию ЦСА, проводился еженедельный мониторинг концентрации циклоспорина в крови и биохимических показателей.

Статистический, анализ проводился с помощью пакета программ 8ТЛТ18Т1СЛ 5.0 (81а18ой,1пс.) с определением средних, максимальных и минимальных значений, медианы, среднего стандартного отклонения, процентилей р25 И р75. При этом учитывали существующие рекомендации по статистической обработке данных клинических и лабораторных исследований. Суждение о наличии существенных различий принимали при вероятности ошибки первого рода р 80 лет, соответственно. Кроме того, в последнее время, появляются сообщения о случаях диагностики МДС в детском и подростковом возрастах [2, 6, 9, 14, 15, 17, 65, 77, 93, 94, 95,175].

Этиология первичного МДС до сих пор остается неизвестной. Считают, что факторы, вызывающие МДС, в общем, идентичны таковым при острых лейкозах. Данные литературы о возможной наследственной предрасположенности к развитию МДС немногочисленны и разноречивы [6, 144].

Эффективность медикаментозной терапии МДС остается низкой. Это обусловлено, прежде всего, отсутствием объективных критериев дифференцированного назначения лечения в зависимости от особенностей гемопоэза.

У части больных МДС имеет место выявление активных Т- клеток [122, 161], увеличение in vitro колоний после удаления Т — клеток или инкубации клеток КМ с иммуносупрессивными препаратами [39, 125], улучшение показателей ПК in vivo при применении ЦСА [12, 32, 39, 109, 153] свидетельствуют о непосредственном участии иммунной системы в патогенезе МДС. Однако, небольшое число клинических наблюдений, отсутствие результатов рандомизированных исследований не позволяют окончательно определить место и тактику иммуносупрессивной терапии у больных МДС. В то же время расширение арсенала препаратов с отличным от циклоспорина А (ЦСА) механизмом действия стимулирует дальнейшее изучение иммуносупрессивной терапии.

Кроме того, в настоящее время нет достоверных данных о влиянии иммуносупрессивной терапии МДС у больных с гипоклеточным КМ, которые занимают около 15% всех больных с МДС. Также очень разноречивы данные о влиянии пола, возраста и наличия хромосомных аномалий у больных МДС на их выживаемость и трансформацию заболевания в ОЛ. Все это определяет актуальность настоящего исследования.

Изучить особенности течения миелодиспластического синдрома у больных в возрасте до 60 лет и старше, в зависимости от наличия хромосомных аномалий и клеточности костного мозга, оценить эффективность терапии в зависимости от клинических вариантов заболевания.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:

1. Изучить выживаемость больных МДС и трансформацию в острый лейкоз в группах мужчин и женщин до 60 лет и старше.

2. Выявить влияние наличия хромосомных аномалий при МДС на выживаемость больных и трансформацию в острый лейкоз.

3. Изучить клеточность костного мозга у больных и определить ее влияние на характер течения заболевания, трансформацию в острый лейкоз и выживаемость больных.

4. Оценить эффективность гемокомпонентной, программной полихимиотерапии и иммуносупрессивной терапии циклоспорином А в зависимости от клинико-гематологических особенностей течения миелодиспластического синдрома.

Впервые проведен комплексный анализ результатов терапии МДС в зависимости от пола, возраста больных, наличия хромосомных аномалий и особенностей костномозгового кроветворения. Установлено, что течение МДС достоверно не зависит от пола и возраста больных, однако выявлена тенденция к лучшей выживаемости у женщин и увеличения частоты трансформации в ОМЛ у больных до 60 лет в сравнении с больными пожилого возраста. Выживаемость у больных МДС до 60 лет достоверно выше, чем в пожилом возрасте. Обнаружено, что у больных с цитогенетическими аномалиями достоверно чаще встречается сниженная клеточность костного мозга в сравнении с больными без цитогенетических аномалий в костномозговых клетках, что приводит к большей гемотрансфузионной зависимости у них. Однако достоверные различия в выживаемости больных в зависимости от клеточности костного мозга отсутствуют.

Выявлено, что гемокомпонентная и симптоматическая терапия у больных МДС с вариантами РА и РАКС пожилого возраста приводит к достоверно лучшей выживаемости в сравнении с больными РАИБ, РАИБ-т и ХММЛ, получавшими полихимиотерапию. Показана эффективность иммуносупрессивной терапии ЦСА у больных МДС с вариантом заболевания РА, в возрасте до 60 лет с гипоклеточным КМ.

Практическая значимость работы

На основании изучения выживаемости больных МДС в зависимости от выбора терапии установлено, что гемокомпонентная и симптоматическая терапия у пожилых больных МДС, а также иммуносупрессивная терапия ЦСА у больных МДС в более молодом возрасте с гипоклеточным КМ при вариантах РА и РАКС достоверно улучшают общую выживаемость, а цитостатическая терапия ее ухудшает. Определен алгоритм контроля за ее эффективностью.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Выживаемость у больных МДС пожилого возраста достоверно ниже в сравнении с больными до 60 лет. Выживаемость у мужчин хуже чем у женщин.

2. Хромосомные аномалии достоверно чаще встречаются у больных МДС с гипоклеточным костным мозгом.

3. Общая выживаемость больных МДС не зависит от клеточности костного мозга.

4. Выживаемость больных МДС, получавших заместительную гемокомпонентную терапию лучше в сравнении с больными, получавшими программную полихимиотерапию.

5. Иммуносупрессивная терапия циклоспорином А эффективна у молодых больных МДС с гипоклеточным костным мозгом.

Реализация результатов исследования, апробация работы и публикации

Основные материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» Российского научно-исследовательского института гематологии и трансфузиологии МЗ РФ (Санкт — Петербург, 2002), национальных днях лабораторной медицины России «Рациональное применение лабораторных тестов в диагностике и мониторинге наиболее распространенных форм патологии» (Москва, 2002), научно-практической конференции «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения» Главного военного клинического госпиталя имени академика H.H. Бурденко МО РФ (Москва, 2003) и научно-практической конференции «Заболевания крови у пожилых людей: диагностика, лечение и особенности иммуносупрессии» в Российском научно-исследовательском институте геронтологии МЗ РФ (Москва, 2004).

Разработанные рекомендации внедрены в клиническую практику гематологического центра Главного военного клинического госпиталя имени академика H.H. Бурденко.

По результатам выполненных исследований опубликовано 6 научных работ. и

Структура и объем работы Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 5 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения с оригинальным протоколом обследования и лечения больных МДС. Список литературы включает 187 источников, из которых 12 отечественных и 175 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 6 рисунками и 8 таблицами.

Миелодиспластический синдром

Миелодиспластический синдром – группа гематологических заболеваний, при которых наблюдаются цитопения, диспластические изменения костного мозга и высокий риск возникновения острого лейкоза. Характерные симптомы отсутствуют, выявляются признаки анемии, нейтропении и тромбоцитопении. Диагноз устанавливается с учетом данных лабораторных анализов: полного анализа периферической крови, гистологического и цитологического исследования биоптата и аспирата костного мозга и т. д. Дифференциальный диагноз может представлять значительные затруднения. Лечение – переливание компонентов крови, химиотерапия, иммуносупрессивная терапия, пересадка костного мозга.

Смотрите так же:  Осп no 1 по г Благовещенску

Миелодиспластический синдром

Миелодиспластический синдром – группа заболеваний и состояний с нарушениями миелоидного кроветворения и высоким риском развития острого лейкоза. Вероятность развития увеличивается с возрастом, в 80% случаев данный синдром диагностируется у людей старше 60 лет. Мужчины страдают несколько чаще женщин. У детей миелодиспластический синдром практически не встречается. В последние десятилетия гематологи отмечают увеличение заболеваемости среди лиц трудоспособного возраста. Предполагается, что причиной «омоложения» болезни могло стать существенное ухудшение экологической обстановки.

До недавнего времени лечение миелодиспластического синдрома было только симптоматическим. Сегодня специалисты разрабатывают новые методы терапии, однако эффективное лечение этой группы болезней все еще остается одной из самых сложных проблем современной гематологии. Пока прогноз при миелодиспластическом синдроме, в основном, зависит от особенностей течения болезни, наличия или отсутствия осложнений. Лечение осуществляют специалисты в сфере онкологии и гематологии.

Причины и классификация миелодиспластического синдрома

С учетом причин развития различают два типа миелодиспластического синдрома: первичный (идиопатический) и вторичный. Идиопатический вариант выявляется в 80-90% случаев, диагностируется преимущественно у пациентов старше 60 лет. Причины возникновения установить не удается. В числе факторов риска первичного миелодиспластического синдрома – курение, повышенный уровень радиации при выполнении профессиональных обязанностей или проживании в неблагоприятной экологической зоне, частый контакт с бензином, пестицидами и органическими растворителям, некоторые наследственные и врожденные заболевания (нейрофиброматоз, анемия Фанкони, синдром Дауна).

Вторичный вариант миелодиспластического синдрома наблюдается в 10-20% случаев, может возникать в любом возрасте. Причиной развития становится химиотерапия или радиотерапия по поводу какого-то онкологического заболевания. В число лекарственных средств с доказанной способностью вызывать миелодиспластический синдром включают циклофосфан, подофиллотоксины, антрациклины (доксорубицин) и ингибиторы топоизомеразы (иринотекан, топотекан). Вторичный вариант отличается более высокой резистентностью к лечению, более высоким риском развития острого лейкоза и более неблагоприятным прогнозом.

В современной редакции классификации ВОЗ различают следующие типы миелодиспластического синдрома:

  • Рефрактерная анемия. Сохраняется более полугода. В анализе крови бласты отсутствуют либо единичные. В костном мозге дисплазия эритроидного ростка.
  • Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами. Сохраняется более полугода. В анализе крови бласты отсутствуют. В костном мозге дисплазия эритроидного ростка.
  • Рефрактерная цитопения с многолинейной дисплазией. В анализе крови тельца Ауэра отсутствуют, бласты отсутствуют либо единичные, выявляются панцитопения и увеличение количества моноцитов. В костном мозге диспластические изменения менее 10% клеток в 1 миелоидной клеточной линии, бластов менее 5%, телец Ауэра нет.
  • Рефрактерная анемия с избытком бластов-1. В анализе крови тельца Ауэра отсутствуют, бластов более 5%, цитопения и увеличение количества моноцитов. В костном мозге дисплазия одной либо нескольких клеточных линий, бластов 5-9%, телец Ауэра нет.
  • Рефрактерная анемия с избытком бластов-2. В анализе крови увеличение количества моноцитов, цитопения, бластов 5-19%, могут выявляться тельца Ауэра. В костном мозге дисплазия одной либо нескольких клеточных линий, бластов 10-19%, обнаруживаются тельца Ауэра.
  • Неклассифицируемый миелодиспластический синдром. В анализе крови цитопения, бласты отсутствуют либо единичные, тельца Ауэра отсутствуют. В костном мозге дисплазия одного мегакариоцитарного либо гранулоцитарного ростка, бластов более 5%, тельца Ауэра отсутствуют.
  • Миелодиспластический синдром, ассоциированный с изолированной делецией 5q. В анализе крови анемия, бластов более 5%, возможен тромбоцитоз. В костном мозге более 5% бластов, тельца Ауэра отсутствуют, изолированная делеция 5q.

Симптомы миелодиспластического синдрома

Клиническая симптоматика определяется степенью нарушений миелопоэза. При мягко протекающих расстройствах возможно длительное бессимптомное или стертое течение. Из-за слабой выраженности клинических проявлений некоторые больные не обращаются к врачам, и миелодиспластический синдром обнаруживается во время проведения очередного медицинского осмотра. При преобладании анемии наблюдаются слабость, одышка, плохая переносимость физических нагрузок, бледность кожных покровов, головокружения и обморочные состояния.

При миелодиспластическом синдроме с тромбоцитопенией возникает повышенная кровоточивость, отмечаются десневые и носовые кровотечения, на коже появляются петехии. Возможны подкожные кровоизлияния и меноррагии. Миелодиспластический синдром с выраженными нейтропенией и агранулоцитозом проявляется частыми простудами, стоматитом, синуситом или стрептодермией. В тяжелых случаях возможно развитие пневмонии или сепсиса. Инфекционные заболевания нередко вызываются грибками, вирусами или условно-патогенными микробами. У каждого пятого пациента с миелодиспластическим синдромом выявляется увеличение лимфоузлов, селезенки и печени.

Диагностика миелодиспластического синдрома

Диагноз выставляется с учетом данных лабораторных исследований: анализа периферической крови, биопсии костного мозга с последующим цитологическим исследованием, цитохимических и цитогенетических тестов. В анализе периферической крови больных миелодиспластическим синдромом обычно обнаруживается панцитопения, реже выявляется дву- или одноростковая цитопения. У 90% пациентов наблюдается нормоцитарная либо макроцитарная анемия, у 60% — нейтропения и лейкопения. У большинства больных миелодиспластическим синдромом отмечается тромбоцитопения.

При исследовании костного мозга количество клеток обычно нормальное либо повышенное. Уже на ранних стадиях обнаруживаются признаки дизэритропоэза. Количество бластов зависит от формы миелодиспластического синдрома, может быть нормальным либо увеличенным. В последующем наблюдаются дисгранулоцитопоэз и дисмегакариоцитопоэз. У некоторых больных признаки дисплазии костного мозга выражены очень слабо. В процессе цитогенетического исследования у ¾ больных выявляются хромосомные нарушения. Дифференциальный диагноз миелодиспластического синдрома проводят с В12-дефицитной анемией, фолиево-дефицитной анемией, апластической анемией, острым миелолейкозом и другими острыми лейкозами.

Лечение и прогноз при миелодиспластическом синдроме

Тактика лечения определяется выраженностью клинической симптоматики и лабораторных изменений. При отсутствии явных признаков анемии, геморрагического синдрома и инфекционных осложнений осуществляется наблюдение. При миелодиспластическом синдроме с выраженной анемией, тромбоцитопенией и нейтропенией, а также при высоком риске возникновения острого лейкоза назначают сопроводительную терапию, химиотерапию и иммуносупрессивную терапию. При необходимости осуществляют пересадку костного мозга.

Сопроводительная терапия является самым распространенным методом лечения миелодиспластического синдрома. Предусматривает внутривенные инфузии компонентов крови. При длительном применении может провоцировать повышение уровня железа, влекущее за собой нарушения деятельности жизненно важных органов, поэтому переливания гемокомпонентов производят при одновременном приеме хелаторов (лекарственных средств, связывающих железо и способствующих его выведению).

Иммуносупрессоры эффективны при лечении миелодиспластического синдрома с отсутствием хромосомных аномалий, наличием гена HLA-DR15 и гипоклеточном костном мозге. Химиотерапию применяют при невозможности трансплантации костного мозга. Высокие дозы препаратов используют при трансформации миелодиспластического синдрома в острый лейкоз, а также при рефрактерных анемиях с избытком бластов при нормоклеточном и гиперклеточном костном мозге, низкие – при невозможности пересадки костного мозга. Наряду с перечисленными средствами пациентам назначают гипометилирующие средства (азацитидин). Наиболее надежным способом достижения полноценной длительной ремиссии является трансплантация костного мозга.

Прогноз зависит от типа миелодиспластического синдрома, количества хромосомных аномалий, необходимости в регулярных переливаниях компонентов крови, выраженности клинических проявлений и наличия осложнений. Различают 5 групп риска. Средняя выживаемость больных миелодиспластическим синдромом, входящих в группу с самым низким уровнем риска, составляет более 11 лет; с самым высоким – около 8 месяцев. Вероятность отторжения костного мозга после трансплантации – около 10%.

Рефрактерная анемия

На сегодняшний день рефрактерная анемия является одним из самых грозных гемолитических заболеваний, поскольку в большинстве случаев, она заканчивается возникновением острого лейкоза. Патология возникает вследствие нарушения механизма образования эритроцитов в костном мозге, когда в кровоток выходят незрелые элементы, которые не могут в полной мере исполнить свои функции. В чем особенность данного вида анемии? Какие причины вызывают ее развитие?

Особенности патологии

Рефрактерную анемию относят к группе гетерогенных, приобретенных болезней косного мозга, при которой нарушение кроветворной функции происходит как по количественным, так и по качественным показателям. Заболевание устойчиво к различным видам терапии, при помощи которых устраняют большинство анемических состояний. По распространенности оно встречается с одинаковой частотой у женщин и мужчин.

Рефрактерная анемия является заболеванием, возникающим на фоне нарушения механизма формирования форменных элементов, которые вырабатываются костным мозгом, что проявляется в уменьшении концентрации красных клеток. Данное расстройство кроветворной функции относят к миелодисплатическому синдрому, поскольку он объединяет группу патологий связаных с поражением костного мозга. Синдром проявляется резким снижением уровня гемоглобина в организме, а также уменьшением содержанием в крови эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов. Таким образом, костный мозг подвергается необратимым диспластическим изменениям.

Причины возникновения

По причине развития патологию разделяют на два вида:

  • Первичная (идиопатический). Данная форма диагностируется в пожилом возрасте. Происхождение аномалии не установлено.
  • Вторичная . Развивается в независимости от возраста. Патологию вызывают химиотерапевтическое и радиотерапевтическое воздействие при лечении злокачественных образований.

Факторами риска, приводящими к формированию МДС (миелодиспластического синдрома), являются:

  • высокий радиационный фон;
  • продолжительное пребывание в экологической зоне;
  • частый контакт с бензином, растворителями, пестицидами;
  • генетические и врожденные болезни;
  • некоторые виды лекарственных средств.
Смотрите так же:  Как вы вылечили туберкулез отзывы

Вторичная форма болезни также может развиваться на фоне приема противоопухолевых антибиотиков, они действуют не только на опухолевые клетки, но и способны проникать в здоровые ткани, подавляя функционирования здоровых элементов.

Классификация патологии

В зависимости от морфологической и цитохимической характеристики, выделяют пять форм рефрактерной анемии:

  • Рефрактерная анемия (происходит нарушение продукции предшественников красных клеток, наличие миелобластов в костном мозге не превышает 5%).
  • Сидеробластная анемия (характеризуется наличием «колец» сидеробластов, препятствующим нормальному транспорту кислорода, миелобласты не превышают пределы 5%).
  • Рефрактерная анемия с избытком бластов (происходит значительное повышение уровня миелобластов, которое составляет от 5 до 20%).
  • Хроническая миеломоноцитарная лейкемия (для нее характерно наличие моноцитов и бластных клеток не больше 20%).
  • В трансформации избыточное количество бластных клеток (миелобласты содержаться в количестве от 20 до 30%).

Как правило, последняя форма патологии у взрослых трансформируется в острый миелобластный лейкоз, а у детей в острый лимфобластный лейкоз.

При всех формах заболевания наблюдается снижение количества лимфоцитов, нарушение образования тромбоцитов и эритроцитов, повышение уровня моноцитов в крови.

Первые признаки заболевания

Очень часто первые признаки заболевания могут отсутствовать на начальной стадии патологического процесса, особенно при мягких формах течения нарушений. Отсутствие выраженной симптоматики затягивает обращение к специалистам, что усугубляет течение патологии. Как правило, анемическое состояние выявляется при плановом обследовании пациентов, когда в общем анализе крови диагностируют патологические изменения в системе кроветворения.

Начальные признаки болезни по клинической картине схожи с патологическими процессами в печени и аутоиммунными расстройствами.

К первым признакам, по которым можно заподозрить формирования патологического синдрома относят:

  • бледность слизистых оболочек и кожных покровов;
  • образования гематом при незначительной травме;
  • точечные подкожные кровоизлияния;
  • регулярная заболеваемость вирусными болезнями;
  • нарастающая слабость;
  • одышка;
  • головокружение;
  • обморочные состояния.

Симптоматика патологического состояния

В клинической картине данного типа анемии можно выделить две фазы течения патологического процесса:

  • Хроническая гемодепрессия.
  • Финальная или быстрая.

Фаза гемодепрессиии проявляется следующими симптомами:

  • лихорадка неясной этиологии;
  • слабость;
  • хроническое недомогание;
  • присоединение вторичной инфекции;
  • снижение массы тела;
  • увеличение селезенки;
  • увеличение лимфатических узлов.

Продолжительность фазы составляет от нескольких недель до 20 лет, с периодами ремиссии в течение 3–5 лет, в большинстве случаев она колеблется в пределах 6–12 месяцев.

Симптомы финальной фазы развиваются по типу острого лейкоза. Течение клинических проявлений быстрое с внезапным появлением бластов. Характерными проявлениями, свидетельствующими о развитии данной фазы, являются резкое увеличение селезенки, печени, и лимфатических узлов.

Симптоматика торомбоцитопении заключается в следующем:

  • появление гематом после незначительной травмы;
  • носовые кровотечения;
  • кровоточивость десен;
  • обильные менструальные кровотечения.

Низкий уровень лейкоцитов в кровотоке значительно снижает резистентные силы организма к воздействию инфекционных агентов, вирусов и бактерий. Поэтому у пациента наблюдаются частые сопутствующие симптомы:

  • болезни кожных покровов;
  • заболевания верхних дыхательных путей;
  • болезни бронхолегочной системы;
  • инфицирование мочевыделительной системы;
  • афтозный стоматит.

Методы диагностики

Как правило, первоначальное выявление рефракторной анемии основывается на жалобах, связанных с анемическими состояниями. Основными методами диагностики анемичного синдрома являются:

  • Сбор данных анамнеза. Включает установление наследственного фактора, уточнение продолжительности симптомов.
  • Физикальное исследование. Позволяет определить тяжесть общего состояния, выраженность анемического и геморрагического симптомов.
  • Лабораторная диагностика. Проводиться общий клинический анализ крови, исследование структурных компонентов костного мозга.

В общем анализе крови учитывают следующие параметры:

  • уровень гемоглобина;
  • лейкоцитарная формула;
  • количество форменных элементов крови;
  • уровень ретикулоцитов в периферической крови.

Во время оценки миелограммы нужно учитывать следующие критерии:

  • Определение клеточности костного мозга.
  • Установление точного соотношения кроветворных ростков.
  • Выявление бластных клеток.
  • Определение наличия атипичного скопления клеток-предшественников.
  • Выявление наличия качественного и количественного изменения диспоэза.

Цитогенетическое исследование также позволяет изучить хромосомные аномалии клеточных структур костного мозга.

Лечебные мероприятия

Терапевтические мероприятия направлены на уменьшение выраженности клинических проявлений, нормализацию показателей системы кровообращения, и предупреждения осложнения в виде острого лейкоза.

Лечение осуществляется с учетом типа заболевания, возрастной категории пациента, наличие сопутствующих недугов. Тактика лечения может быть как симптоматической, так и иммуносупрессивной.

Поддерживающая терапия заключается в проведении мероприятий:

  • Заместительная терапия (внутривенное переливание необходимых компонентов крови).
  • Гомопоэтические ростовые факторы (способствуют усиленной выработке ростков кроветворения и форменных элементов).
  • Устранение вторичных заболеваний (прием антибактериальных и противогрибковых средств).
  • Иммуносупрессорная терапия (применяют препараты глобулины и Циклоспорин А).

В результате заместительной терапии существует риск присоединения инфекции, нарушения функций иммунной системы, а также перенасыщение организма железом.

Избыточное накопление железа в организме способно вызвать повреждение внутренних органов, поэтому необходим постоянный мониторинг количественного содержания ферритина в сыворотке крови, и очищение организма от железа при помощи специальных медикаментов.

Добиться полного излечения можно при помощи пересадки донорских кроветворных стволовых клеток. Результативность методики зависит от совместимости донора и реципиента, так как возможет риск развития осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде.

Больным, меньше 55-летнего возраста, у которых существует высокий риск негативных последствий и им противопоказано пересаживать стволовые клетки, назначают курс химиотерапии аналогичный, как при остром лейкозе. В стадии ремиссии нормализация элементов крови происходит в течение одного месяца.

Пациентам, имеющим противопоказания к процедуре трансплантации и химиотерапии, рекомендуется введение препарата, направленного на увеличение продолжительности жизни (Вайдаза) и медикамента улучшающего ее качество (Цитарабин).

Рефрактерная анемия является злокачественным гематологическим заболеванием, для которого характерно резкое понижение уровня форменных элементов крови, а также снижение их функциональной активности. Для предупреждения трансформации патологии в рак крови, необходимо обращаться к специалисту при первых признаках болезни. Так, исход анемического состояния зависит от своевременности проведения лечебных мероприятий, а значит и качества жизни пациента.

Миелодиспластический синдром рефрактерная анемия с избытком бластов

Колл-центр: +7 (812) 235-71-65
будни с 08:30 час. до 19:00 час.

  • Новый уровень надежности и безопасности операций
  • Лабораторная диагностика, радиоизотопное отделение, МРТ, КТ, маммография, УЗИ, коронарография, эндос.
  • Приглашаем доноров!
  • Лечебная физкультура, галокамера, водная гимнастика, сухие углекислые ванны, лазеротеапия
  • Станьте донором, это просто!
  • УЗИ, эхокардиография, электроэнцефалография, рэоэнцефалография, дуплексное сканирование
  • Цифровая эндоскопия желудка, цифровая колоноскопия, эндоскопическая полипэктомия

Пациентам в помощь. Гематологические заболевания. Часть III. Миелодиспластические синдромы

Рефрактерная анемия с избытком бластов

Слово «анемия» на медицинском языке означает снижение гемоглобина, или малокровие, а «рефрактерная», или устойчивая, означает, что никакими витаминами, препаратами железа, диетой исправить ситуацию и поднять гемоглобин нельзя. Бласты являются самыми молодыми клеткам крови. Их очень мало, но если их количество превышает норму, значит, объявились первые предвестники опухоли крови.

Рефрактерная анемия с избытком бластов (РАИБ) – один из самых частых видов миелодиспластического синдрома, при котором из-за нарушений в созревании крови снижается гемоглобин и появляются признаки скорого острого лейкоза. Этой анемией болеют примерно 40% всех пациентов с миелодиспластическим синдромом. Чаще всего заболевают люди старше пятидесяти лет.

Откуда же берется РАИБ? Все, в том числе и болезни человека, развивается. Если, например, своевременно не вылечить кариес, то будет дупло, боль и флюс. РАИБ – это промежуточный этап между рефрактерной анемией и острым лейкозом, поэтому раньше эту болезнь называли даже «предлейкоз». Как правило, момент, когда появляется слишком много бластов, проходит для больного незаметно. Основным симптом остается слабость из-за снижения гемоглобина.

Диагноз «рефрактерная анемия с избытком бластов (РАИБ)» ставят, если у больного не находят других причин для изменения крови и одновременно видят типичные изменения в костном мозге. Пациента всесторонне обследуют: делают цитологическое, цитогенетическое и гистологическое исследование костного мозга, другие специальные анализы, чтобы понять, как быстро болезнь перейдет в острый лейкоз и каковы в настоящий момент возможности для лечения этого пациента.

Главная цель в лечении РАИБ максимально затормозить переход болезни в острый лейкоз. Для этого проводят химиотерапию по разнообразным схемам. Переносимость лечения зависит от общего состояния больного. Если он до болезни крови был в целом здоров, то терапия РАИБ обычно переносится хорошо: пациент может продолжать работать, находится в семье, живет полноценной жизнью. Однако, несмотря на то, что возможности лечения есть, быстрый переход болезни в острый лейкоз ограничивает выживаемость больных. Статистический анализ показывает, что среднее время жизни пациентов (без пересадки стволовых клеток крови) от момента постановки диагноза составляет от 1-2 месяцев до полутора лет. Это зависит от различных факторов. Если пациент молод, то уже на стадии РАИБ, не дожидаясь острого лейкоза, можно выполнить пересадку стволовых (материнских) клеток крови и вылечить человека полностью.