Особенности течения и лечения острого ринита у детей грудного и раннего возраста

Автор: Радциг Е.Ю. (ФГБОУ ВО «РНИМУ им Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва)

Для цитирования: Радциг Е.Ю. Особенности течения и лечения острого ринита у детей грудного и раннего возраста // РМЖ. 2011. №22. С. 1391

Ринит – это воспаление слизистой оболочки полости носа, характерными симптомами которого являются затруднение носового дыхания (различной степени выраженности), выделения из носа, чихание и слезотечение. Наиболее часто ринит является первым симптомом острых респираторных заболеваний (ОРЗ), на долю которых приходится свыше 70% всех заболеваний дыхательных путей у детей. По литературным данным [1,2], частота заболеваемости ОРЗ в первые два года жизни достигает в среднем 4–9 эпизодов в год и считается максимальной в дошкольные годы.

Ринит может быть острым и хроническим, неинфекционного или инфекционного характера. Возбудители могут быть разные: респираторные вирусы (адено–, рино, реовирусы, парагриппа, гриппа сезонного и пандемического и др.), бактерии (условно–патогенные и явные патогены), вирусно–бактериальные ассоциации. Встреча­ет­ся ринит при детских инфекционных заболеваниях, таких как корь, краснуха, дифтерия и др. Иногда ринит может быть непостоянным симптомом заболеваний, вызванных одним из «кишечных» вирусов (рота– или энтеровирусами). Причиной ринита могут быть специфические инфекционные процессы (туберкулез, склерома), в том числе полученные от матери во время прохождения по родовым путям (гонорея, сифилис).
Кроме инфекционных агентов, активации которых способствуют переохлаждение или контакты с больным, причиной острого и хронического ринита могут быть раздражающие факторы механического (например, инородное тело или травма слизистой носовой полости) или химического происхождения (дым, гарь, вещества с едким запахом).
У детей старшего возраста, а тем более у взрослых, инфекционный ринит бывает самостоятельным заболеванием, тогда как у детей раннего возраста, особенно у грудничков, изолированного ринита не наблюдается. Неумение/неспособность младенца самостоятельно очистить полость носа от секрета приводит к тому, что патологическое отделяемое стекает по задней стенке глотки, вызывая ее раздражение и воспаление. То есть отличительной особенностью ринита у детей грудного и раннего возраста является то, что он протекает в виде ринофарингита. Кроме того, воспалительный процесс у детей данной возрастной группы значительно чаще, чем у взрослых и детей старшего возраста, распространяется на слизистую оболочку гортани и трахеи; может осложниться отитом, бронхитом и даже пневмонией.
Для острого инфекционного ринита характерно внезапное начало и двустороннее проявление симптомов. Появляются нарушение носового дыхания и выделения из носа (ринорея). Ведущий клинический симптом может отличаться: у одних детей превалируют выделения из носа и /или чихание, у других – заложенность носа, в ряде случаев даже при отсутствии выделений.
В зависимости от вида возбудителя и особенностей реактивности ребенка ринит может сопровождаться лихорадочной реакцией. Средняя продолжительность заболевания в неосложненных случаях, в среднем 7 дней. Обычно на 5–7–й день отделяемое из носа становится более густым, принимает слизисто–гнойный характер, а носовое дыхание улучшается, затем постепенно уменьшаются выделения из носа и наступает выздоровление.
Диагноз «острый ринит» ставится на основании данных анамнеза, тщательно собранного эпидемиологического и аллергологического анамнеза, данных клинического и ЛОР–осмотра. Для проведения дифференциального диагноза могут дополнительно понадобиться результаты клинического анализа крови, цитоморфологии носового секрета, результаты микробиологического/микологического анализа отделяемого из носа. Как правило, подобное дополнительное обследование проводится при затяжном течении, когда нельзя исключить неинфекционную природу – аллергический или вазомоторный ринит. Также проводят дифференциальный диагноз с риносинуситами (инфекционными или аллергическими), аденоидитом, а при односторонней локализации процесса – с инородным телом в полости носа или травматическим ринитом.
Для предотвращения развития осложнений и быстрого купирования основных симптомов ринита необходимо как можно раньше начать лечение.
Существующие методы лечения ринита можно, с одной стороны, разделить на местные и общие, с другой – на консервативные и хирургические.
Консервативные методы лечения включают в себя:
• Физические – элементарная физическая нагрузка, свежий воздух в помещении, где находится ребенок (регулярное проветривание, фильтры–ионизаторы, поездки на природу), отказ от курения в помещении, где находится ребенок, отказ от использования средств, содержащих ароматизаторы и/или красители, усиливающие проявления аллергического ринита у маленьких детей.
• Физиотерапевтические – ингаляции, электрофорез, фонофорез, лазеротерапия, рефлексотерапия, акупунктура.
• Медикаментозные – инстилляции и аппликации лекарственных веществ на слизистую оболочку полости носа, назначаемых с целью элиминации поллютан­тов/ал­лергенов/патогенов, уменьшения отека, способствующие эвакуации патологического содержимого.
Для этих целей используются различные лекарственные средства (ЛС), выбор которых зависит от конкретных клинических проявлений (муколитики, топические антибактериальные препараты, препараты природного происхождения, гомеопатические средства и др.). Но традиционно лечение различных форм ринита у детей любого возраста начинают, как правило, с назначения топических деконгестантов. Кратность и длительность их приема варьирует, составляя в среднем от 3 до 5–7 дней.
Под термином «топические деконгестанты» объединяют препараты разных групп. К ним относятся симпатомиметики и селективные α1–адреномиметики. Меха­низм действия всех средств этой группы одинаков (стимуляция α–адренорецепторов) и обусловливает общие свойства, характерные для препаратов этой группы. Все они при местном применении способствуют уменьшению отека и гиперемии слизистой полости носа; уменьшают количество отделяемого секрета и облегчают носовое дыхание. Препараты этой группы отличаются между собой по степени выраженности системного действия, а следовательно, по частоте нежелательных эффектов, таких как: стимулирование ЦНС; возможные нарушения сна; головная боль; повышение АД; повышенная возбудимость, раздражительность; тремор; снижение аппетита. Селективные α1–адреномиметики отличаются значительно менее выраженным влиянием на ЦНС, избирательно влияя на α1–адренорецепторы. В таблице 1 представлены активные ингредиенты препаратов из группы симпатомиметиков и селективных α1–адреномиметиков.
Следует помнить, что у всех деконгестантов сосудосуживающий эффект через некоторое время сменяется усилением притока крови к слизистой носа (реактивная гиперемия) и возобновлением выделения секрета. При длительном применении сосудосуживающих средств возможны нарушение нормального функционального состояния реснитчатого эпителия и атрофия слизистой полости носа. Возможными причинами блока мукоцилиарного клиренса являются не только длительность применения, но и введение избыточного количества препарата (особенно при использовании капельных форм). Пролонгированное использование деконгестантов может привести к парезу сосудов полости носа, аллергической реакции или развитию атрофических процессов (в том числе и сопровождающихся носовыми кровотечениями), а бесконтрольное – к развитию медикаментозного ринита или токсическому воздействию на организм ребенка.
Далеко не все топические деконгестанты разрешены для использования у новорожденных и грудных детей. Одним из разрешенных является Отривин 0,05%, в течение ряда лет с успехом используемый в педиатрической практике [3–5] для симптоматического лечения ринита. Однако учитывая вышеупомянутые особенности детей грудного и раннего возраста (неумение самостоятельно очищать полость носа (сморкаться), раздражение стекающим отделяющим задней стенки глотки), необходим комплексный подход, включающий использование средств для элиминационной терапии и устройства для эвакуации секрета из полости носа.
Поэтому, помимо капель/спрея Отривин, для лечения и профилактики ринита можно рекомендовать и систему Отривин Бэби, в состав которой входят капли для орошения полости носа в одноразовых флаконах, назальный аспиратор с комплектом сменных насадок. Капли для орошения слизистой носа Отривин Бэби содержат изотонический стерильный раствор натрия хлорида, не раздражающий слизистую оболочку полости носа и поэтому пригодный для длительного использования. Объем флакона (5 мл) предотвращает микробную контаминацию открытого раствора. Спрей Отривин Бэби содержит стерильный изотонический раствор морской воды, который рекомендуется использовать для детей более старшего возраста (с 1 года). С лечебной целью (при остром рините) проводят 2–4 орошения в день, закапывая в каждый носовой ход по несколько капель перед кормлением или орошая полость носа спреем. Для удаления отделяемого из полости носа используют назальный аспиратор Отривин Бэби, конструкция которого обеспечивает эффективное и визуально контролируемое очищение, а также полную гигиеничность процедуры. Насадки сменные, снабжены фильтром, предупреждающим перенос инфекции или рефлюкс отделяемого в полость носа ребенка.
Наблюдение за большой выборкой (435 детей) в возрасте от 2 до 27 месяцев показало, что ежедневное использование комплекса Отривин Бэби (изотонический раствор для промывания и назальный аспиратор) в сравнении с ежедневным промыванием полости носа физиологическим раствором не только способствует восстановлению носового дыхания, но и предупреждает развитие осложнений (рис. 1 и 2). ­Использование комплекса в лечебных целях практически полностью купирует симптомы ринита после недельного курса терапии (рис. 3).
Высокую оценку комплексу Отривин Бэби дали родители пациентов: 92% родителей были довольны комплексом Отривин Бэби, 86% родителей признали Отривин Бэби более эффективным, чем другие аналогичные устройства, 78% родителей отметили, что устройство было простым в использовании.
В заключение хочется подчеркнуть, что наиболее эффективным является лечение, начатое в первые часы заболевания. Сохранение таких симптомов, как заложенность или выделения из носа более 7–10 дней, может свидетельствовать о переходе воспалительного процесса на слизистую оболочку полости носа или носоглотки. У детей, страдающих различными формами аллергического ринита, применение топических деконгестантов должно быть кратковременным, с предпочтительным использованием этиотропных средств в соответствии с принципами «ступенчатой» терапии данного заболевания.




Литература
1. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. М, ГЭОТАР медиа, 2006г.
2. Самсыгина Г.А., Богомильский М.Р. Острые респираторные заболевания у детей, Миклош, 2005г.
3. Е.П. Карпова. Немедикаментозное лечение для профилактики осложнений, связанных с инфекциями верхних дыхательных путей, а именно острого риносинусита, острого отита среднего уха и для улучшения качества сна.– 2007.
4. Casati M, Picca M, Marinello R, Quartarone G. Safety of use, efficacy and degree of parental satisfaction with the nasal aspirator Narhinel® in the treatment of nasal congestion in babies. Minerva Pediatrica 2007; 59(4):315–25.
5. Балясинская Г.Л. Оценка безопасности, эффективности применения Отривин Бэби у детей младшего возраста. 2008.

Современная демографическая ситуация в России делает особенно актуальными задачи не только.

Ринит у ребенка: симптомы и лечение

Ринит – это воспаление слизистой носа в острой или хронической форме, характеризующееся слизистыми выделениями из носа и нарушением дыхания через нос. Это достаточно распространенное заболевание: оно составляет до 30 % всех ЛОР-болезней у детей.

Возрастных ограничений нет, могут болеть дети с первого месяца жизни. Ринит может повторяться неоднократно. Некоторые дети дошкольного возраста за год болеют от 4 до 10 раз. Может возникать одновременно с воспалением глотки – ринофарингитом.

Смотрите так же:  Лечение гепатита с и цирроза печени

Классификация

По форме ринит бывает острым и хроническим.

По причине возникновения выделяют ринит:

По времени возникновения различают сезонный, эпизодический, постоянный ринит.

Ринит у маленьких пациентов может быть самостоятельным заболеванием или одним из симптомов многих инфекционных болезней: дифтерии, кори, менингококковой инфекции, парагриппа, скарлатины, гриппа и др. Возбудителями ринита могут выступать как вирусы, так и бактерии. Чаще возникает ринит вирусной природы.

  • риновирус;
  • вирус гриппа;
  • риносинцитиальные вирусы;
  • вирус парагриппа;
  • энтеровирус;
  • аденовирус.

Ринит бактериальной природы вызывают хламидии и микоплазма (в редких случаях), кокковая флора более часто (стрептококк, стафилококк, пневмококк). Ринит может быть вызван и специфическим возбудителем (гонококком или туберкулезной палочкой) или грибами.

Слизистая оболочка носа в норме – важный барьер для микроорганизмов на пути в респираторные органы. Вирусы и бактерии обволакиваются слизью, которая выделяется специальными клетками слизистой, а потом удаляются с помощью клеток эпителия.

При неблагоприятных условиях (запыленности, сухости, низкой температуре воздуха и др.) защитные функции слизистой значительно снижаются или полностью утрачиваются. В результате вирусы свободно проникают в клетки слизистой, размножаются там, вызывая гибель клетки. К процессу может подключаться и бактериальная флора.

Частому развитию ринита у детей способствуют:

  • несостоятельность иммунной системы;
  • узость носовых ходов;
  • быстрое развитие отека слизистой, еще более затрудняющего отток слизи;
  • неумение маленьких деток сморкаться.

Снижению защитной функции слизистой способствуют такие предрасполагающие факторы:

Причиной аллергического ринита является воздействие аллергена (пыльцы растений, пыли, шерсти животных и др.).

Инкубационный период продолжается от нескольких часов до 4 дней. В клинической картине острого ринита различают 3 стадии процесса:

  • стадию раздражения: для нее характерны заложенность носа, отек, сухость и покраснение слизистой в полости носа;
  • серозную стадию: значительно нарушается проходимость носовых ходов, отмечаются обильные прозрачные жидкие выделения из носа (ринорея), чиханье, слезотечение, явления конъюнктивита;
  • стадию слизисто-гнойного отделяемого: к 5–7-му дню выделения сгущаются, приобретают желто-зеленую окраску и постепенно исчезают совсем.

При распространении воспаления в глотку (ринофарингит) отмечаются покраснение в зеве, боли в горле и кашель. У некоторых деток при рините повышается температура, отмечается общее недомогание. Ребята старшего возраста отмечают головную боль, ухудшение или потерю обоняния. Из-за нарушенного носового дыхания страдает сон, ребенок может отказываться от еды. Заболевание длится от 7 до 14 дней и в неосложненных случаях заканчивается выздоровлением.

Особенности течения ринита у грудничков

Острый ринит у детей на первом году жизни протекает наиболее тяжело, особенно у недоношенных деток: у них более выражены общие симптомы и чаще развиваются осложнения. Узкие носовые ходы и маленький объем полостей в носу способствуют выраженному нарушению или полному прекращению дыхания через нос даже при незначительном отеке слизистой.

В результате затруднено или невозможно сосание, нарушен сон. Ребенок проявляет беспокойство, отмечается повышенная температура; у малыша частое и поверхностное дыхание через рот. Оно способствует аэрофагии (заглатыванию воздуха), наслаиваются диспепсические проявления (послабление стула, рвота), дитя не прибавляет или даже теряет вес.

Длительное нарушение дыхания способствует развитию гипоксии (кислородного голодания тканей). Для облегчения дыхания кроха откидывает головку назад – появляется ложный опистотонус (судорожная поза с резким прогибанием спины дугой), отмечается напряженный большой родничок, иногда судороги.

За счет склонности к генерализации воспаления ринит у грудничков часто сопровождается стоматитом, фарингитом, отитом, а иногда даже воспалением нижних дыхательных путей – трахеобронхитом и пневмонией. Нередко у малышей развивается дакриоцистит (воспаление слезного мешочка) с гнойным отделяемым из глаз.

Особенности острого ринита у детей старшего возраста

В старшем возрасте течение ринита отличается быстрым развитием процесса. Первыми жалобами являются чувство жжения, щекотания в носу, после чего отмечается заложенность носа, слезоточивость, чихание, пониженное обоняние, головная боль. Обильные слизистые выделения вызывают раздражение кожных покровов в области верхней губы возле носовых ходов с появлением болезненных микротрещин.

Нарушенный отток из носовой полости способствует наслоению бактериальной инфекции, о чем свидетельствует изменившийся характер выделений (мутные, желто-зеленого цвета). К этому времени самочувствие ребенка улучшается, облегчается носовое дыхание, и уже на 7–8-й день наступает выздоровление.

Симптоматика хронического ринита у детей

У детей различают такие разновидности хронического ринита:

  • катаральный;
  • гипертрофический (полипозная, отечная и фиброзная формы);
  • вазомоторный;
  • атрофический;
  • аллергический.

Хронический катаральный ринит по признакам напоминает острую форму заболевания, но с меньшей выраженностью симптомов.

  • практически постоянное выделение из носа слизистого (или слизисто-гнойного) отделяемого;
  • заложенность носа (возникающая то в одном, то в другом носовом ходу);
  • периодически возникающее затруднение носового дыхания;
  • кашель при затекании слизи на заднюю стенку глотки.

Проявлениями хронического гипертрофического ринита у детей являются:

  • постоянное, значительно выраженное нарушение дыхания через нос;
  • головные боли;
  • нарушенное обоняние;
  • понижение остроты слуха;
  • изменение голоса;
  • повышенная утомляемость;
  • низкая школьная успеваемость.

Хронический вазомоторный ринит чаще возникает в школьном возрасте. Он является следствием поражения сосудов и периферической нервной системы.

Для него характерны:

  • приступообразно появляющийся насморк с нарушением дыхания через нос, обильным истечением носовой слизи и слезотечением;
  • приступообразное чихание;
  • покраснение лица;
  • чрезмерная потливость,
  • приступы головной боли;
  • часто возникающие парестезии (онемения, ощущение ползания мурашек, снижение чувствительности кожных покровов).

Возникновение приступа насморка провоцируется каким-либо раздражителем – нервным перенапряжением, перепадами температуры и др.

Хронический атрофический ринит у детей возникает редко и характеризуется развитием зловонного насморка (озены).

Типичные проявления озены:

  • образование в полости носа грубых корок с неприятным запахом;
  • доставляющая дискомфорт сухость в носу;
  • носовые кровотечения;
  • нарушение дыхания через нос;
  • выделения в виде вязкой, с трудом отходящей слизи.

При переходе атрофического процесса на костные стенки носовой полости может измениться форма носа (деформация по типу «утиный нос»).

Диагностика ринита

Диагностикой и лечением ринита занимается детский ЛОР-врач. Диагноз ставится с учетом жалоб родителей или ребенка, данных осмотра (риноскопии и фарингоскопии) и результатов дополнительного обследования. При необходимости врач может провести эндоскопический осмотр полости носа, назначить рентгенологическое исследование (рентгенограмму для исключения синусита), лабораторное исследование (цитологическое, бактериологическое, вирусологическое), консультацию аллерголога.

Лечение ринита у детей

Чаще всего лечение детей с ринитом проводится в домашних условиях. Госпитализация может потребоваться:

  • при заболевании малыша в первые 6 месяцев жизни;
  • при высокой лихорадке и наличии судорожной готовности;
  • при выраженной интоксикации или дыхательной недостаточности;
  • при геморрагическом синдроме;
  • при развитии осложнений.

Лечение должно начаться с первых дней болезни. Оно должно быть комплексным и включать такие компоненты:

  1. Воздействие на возбудителя – применение противовирусных препаратов и антибактериальных средств. Противовирусные препараты эффективны в первые 3 дня болезни. Если нет сомнения в вирусной природе ринита, назначаются Анаферон, Виферон. Для грудничков назначают рекомбинантный интерферон-альфа, с 3-летнего возраста применяют Арбидол (он активирует синтез собственного интерферона).
  2. При бактериальных ринитах антибиотик желательно назначать с учетом чувствительности выделенного микроорганизма (по результатам бактериологического исследования). Антибиотики показаны при наличии у ребенка хронических заболеваний (тонзиллит, синусит и др.). Могут применяться антибиотики местного действия: Фузафунгин в виде ингаляций, детям старшего возраста аэрозоль Биопарокс, спрей Изофра, мазь Бактробан. Антибактериальные препараты применяют не более 10 дней.
  3. Очищение (санация) носовых ходов от скопления слизи проводится у маленьких детей с помощью спринцовки или специального отсоса.
  4. Ингаляции: оптимальным вариантом является использование небулайзера. Для ингаляций используются минеральная щелочная вода (типа боржоми), содовый раствор, эфирные масла и др. С 2 лет ребенку можно использовать карандаш «Бальзам Золотая звезда», «Доктор МОМ»,
  5. Сосудосуживающие капли в нос: в детской практике используются Отривин, Називин, Нафазолин, Оксиметазолин и др. Концентрация раствора и дозировка капель зависят от возраста детей. Капли нельзя применять дольше 5 (максимум 7) дней (!). Капли не оказывают действия на причину болезни, они снимают отек и облегчают самочувствие ребенка.

Детям первых 2 лет жизни не рекомендуется применение назального спрея в связи с риском остановки дыхания из-за рефлекторного спазма голосовой щели гортани. Родители должны уметь правильно закапывать капли в нос. Для этого голову ребенка нужно чуть отклонить назад, капнуть в один носовой ход и тут же, опустив голову вниз, прижать пальцем к носовой перегородке крыло носа. Так же закапать во второй носовой ход.

  1. Симптоматическое лечение: жаропонижающие средства при высокой лихорадке (Нурофен, Панадол, Парацетамол и др.), противокашлевые и отхаркивающие при наличии кашля («Доктор МОМ», грудной сбор, Бронхикум эликсир и др.). Детям после 3 лет проводят отвлекающие процедуры: горчичные носочки (сухой порошок горчицы насыпают в носки), горчичные ножные ванны (на 5 л воды с температурой 37–38 0 С добавляют 1 ст. л. порошка горчицы).
  2. Физиотерапевтические процедуры: УФО (тубус-кварц), эндоназальный электрофорез, ультрафонофорез, УВЧ, парафинолечение.

Лечение ринита может проводиться гомеопатическими средствами, но препарат для такого лечения и его дозировку должен подобрать детский гомеопат.

При хроническом рините самым важным моментом в лечении является устранение причины, поддерживающей воспаление. Это может быть оперативное вмешательство (удаление полипов, аденоидов, резекция искривленной перегородки, криодеструкция слизистой при ее гипертрофии и др.).

При вазомоторном рините проводятся внутриносовые блокады (раствором новокаина с гидрокортизоном), применяют магнитотерапию, лечение лазером и другие методы.

Может использоваться при рините для облегчения самочувствия, уменьшения проявлений болезни и повышения защитных сил самого организма массаж биоактивных точек. Массаж доступен детям старшего возраста. Проводится он двумя указательными пальцами. Вращательными движениями массируются симметричные точки в такой последовательности:

  • точки в углублениях крыльев носа;
  • 2 точки на верхней губе под ноздрями;
  • на конце носа (одним пальцем);
  • на переносице с 2 сторон у углов глаз;
  • 2 точки у внутренних краев бровей;
  • на затылочных буграх с 2 сторон;
  • у основания второго (указательного) пальца, сначала на левой руке, потом на правой.

Массируют с хорошо ощутимой интенсивностью, по 15 секунд 2–3 раза в день на протяжении 5–10 дней.

Лечение ринита народными методами

Растительные средства могут применяться при отсутствии аллергии у ребенка.

Рецептов достаточно много:

  • свекольный сок с водой (1:1) можно закапывать в нос детям грудного возраста;
  • измельченный в прессе чеснок нужно залить маслом (оливковым или подсолнечным), оставить на 6–12 ч., закапывать в нос по 1 капле (применять старшим детям, т. к. чеснок пощипывает слизистую);
  • сок каланхоэ по 2 капле в носовой ход 2–3 р. в день;
  • сок алоэ, разбавленный кипяченой водой (в соотношении 1:10) по 2–3 капли в нос;
  • ингаляции через нос отварами эвкалипта, ромашки, шалфея;
  • тампоны с солевым раствором (на 100 мл воды 0,5 ч. л. соли) вводятся вначале в один, а затем в другой носовой ход для снятия отека;
  • измельчить лук и залить растительным маслом, дать настояться 6–8 ч., процедить и смазывать слизистую в носу.
  • при сухости слизистой после прекращения насморка смазывать слизистую персиковым маслом, увлажнять воздух в детской комнате, обильно поить ребенка.

Исходом ринита у детей может быть:

  • выздоровление;
  • развитие осложнений (отита, синусита, бронхита или пневмонии в случае наслоения бактериальной инфекции);
  • переход в хроническую форму с частыми рецидивами.
Смотрите так же:  Как быстро воспаляются лимфоузлы при вич

Важно обеспечить врачебный контроль в процессе лечения острого ринита, т. к. необоснованно длительное применение лекарств может вызвать атрофию слизистой, привести к парезу сосудов в носу, аллергической реакции.

Профилактика

В качестве профилактических мер можно назвать:

  • исключение провоцирующих возникновение ринита факторов;
  • своевременное лечение патологии ЛОР-органов;
  • закаливание;
  • полноценное питание;
  • соблюдение гигиенических условий в помещении для детей.

Резюме для родителей

Малозначимых заболеваний детей не бывает. При отсутствии должного внимания к лечению «банального» насморка болезнь может переходить в хроническую форму, привести к целому ряду осложнений.

Не нужно заниматься самолечением ребенка. Даже ринит может иметь разную природу и по-разному лечиться. Выполняя назначения врача, вы убережете своего ребенка от неприятных последствий ринита.

О рините у ребенка, различных видах насморка и способах его лечения расскажет программа «Школа доктора Комаровского»:

Острый ринит у детей Текст научной статьи по специальности «Педиатрия»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Тулупов Денис Андреевич

Острый ринит как проявление острой респираторной инфекции — одна из самых часто встречающихся патологий в педиатрической практике. Высокий уровень заболеваемости, существенное влияние симптомов на качество жизни ребенка и частое развитие осложнений делают актуальными дальнейшие поиски рациональной терапии острого вирусного ринита у детей .

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Тулупов Денис Андреевич,

Acute rhinitis in children

Acute rhinitis as a manifestation of acute respiratory infection is one of the most common complaints in pediatric practice. High prevalence of this condition, significant impact of the symptoms on the life quality of a child and frequent complications cause the necessity of the further search for the appropriate treatment of acute viral rhinitis in children.

Текст научной работы на тему «Острый ринит у детей»

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва, Российская Федерация

Острый ринит у детей

Тулупов Денис Андреевич, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детской оториноларингологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

Адрес: 12З242, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, тел.: (495) 490-89-79; e-mail: [email protected] Статья поступила: 04.09.2012 г., принята к печати: 05.10.2012 г.

Острый ринит как проявление острой респираторной инфекции — одна из самых часто встречающихся патологий в педиатрической практике. Высокий уровень заболеваемости, существенное влияние симптомов на качество жизни ребенка и частое развитие осложнений делают актуальными дальнейшие поиски рациональной терапии острого вирусного ринита у детей.

Ключевые слова: дети, острый вирусный ринит, назальные сосудосуживающие препараты, оксиметазолин. (Вопросы современной педиатрии. 2012; 11 (5): 124-129)

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) — самые распространенные инфекционные заболевания. Ухудшение экологической обстановки в мегаполисах привело к тому, что показатель заболеваемости ОРВИ из года в год остается на стабильно высоком уровне. Наиболее подвержены простудным заболеваниям дети дошкольного возраста, частота диагностируемых эпизодов ОРВИ в этой возрастной группе достигает 10-15 случаев в год. По данным отдела эпидемиологического надзора Управления Роспотребнадзора по г. Москве, за 2009-2010 гг. заболеваемость ОРВИ у детей в возрасте до 3 лет составляла 108 тыс., от 3 до 7 лет — 118,5 тыс., от 7 до 14 лет — 63 тыс. на 100 тыс. детского населения. По ориентировочным данным, это привело к экономическому ущербу в размере 29,4 млрд руб. [1].

Основные возбудители ОРВИ — риновирусы. Рино-вирусная инфекция составляет 10-27% всех эпизодов ОРВИ [2, 3]. Свойством всех респираторных вирусов является широкая распространенность, многообразие и высокая контагиозность. Наибольшая вероятность контакта с вирусом отмечается в организованных детских коллективах и общественном транспорте. При этом заболевание человека каким-либо одним вирусом не обеспечивает формирования перекрестного иммунитета к другим видам респираторного вируса и даже к другим его серотипам. Наоборот, даже легкая форма ОРВИ приводит к значительному нарушению состояния

мерцательного эпителия респираторного тракта, что существенно повышает риск как повторного эпизода ОРВИ, так и вторичной бактериальной инфекции. Наиболее часто данная ситуация отмечается у детей дошкольного возраста, посещающих организованные детские коллективы.

Одним из самых распространенных проявлений ОРВИ у детей является ринит. Поражение слизистой оболочки полости носа имеет место в 70,7% случаев ОРВИ. При этом более 1/2 эпизодов вирусного ринита обусловлено риновирусной инфекцией [2]. Характерной особенностью вирусных ринитов, в т. ч. риновирусной этиологии, считают острое начало с коротким продромальным периодом, максимальной выраженностью симптомов в течение первых 3 дней и обычно «доброкачественным» течением с саморазрешением процесса на 5-7-е сут. Согласно данным последних исследований, более чем в 90% случаев вирус поражает слизистую оболочку полости носа и околоносовых пазух, что делает актуальным понятие «острый вирусный риносинусит». По этой причине в диагностике острого риносинусита в настоящее время рекомендовано отказаться от проведения столь популярного в России рентгенологического исследования околоносовых пазух в полуак-сиальной проекции в пользу риноэндоскопического исследования [4].

Врачам-педиатрам необходимо помнить, что у детей дошкольного и младшего школьного возраста острый

Russian Academy of Postgraduate Education, Moscow, Russian Federation

Acute rhinitis in children

Acute rhinitis as a manifestation of acute respiratory infection is one of the most common complaints in pediatric practice. High prevalence of this condition, significant impact of the symptoms on the life quality of a child and frequent complications cause the necessity of the further search for the appropriate treatment of acute viral rhinitis in children.

Key words: children, acute viral rhinitis, nasal vasoconstrictors, oxymetazoline.

(Voprosy sovremennoi pediatrii — Current Pediatrics. 2012; 11 (5): 124-129)

ринит всегда сопровождается реактивными воспалительными изменениями со стороны глоточной миндалины (аденоидитом). Это нередко обусловливает сохранение таких симптомов, как заложенность носа и задняя рино-рея до нескольких нед. При отсутствии сопряженных осложнений со стороны среднего уха, клинических признаков присоединения гнойной бактериальной инфекции и значимого влияния на качество жизни ребенка аденои-дит не считают патологическим состоянием, и он не требует какого-либо лечения кроме регулярного носового «душа» с использованием изотонических или слабогипертонических соляных растворов с последующим туалетом полости носа [5].

Наиболее тяжело острый вирусный ринит протекает у детей первого года жизни. По причине маленького объема полости носа, уплощенной носоглотки и невозможности проведения адекватного туалета полости носа даже умеренная воспалительная реакция со стороны слизистой оболочки и скопление секрета в полости носа и носоглотки приводят к выраженному затруднению дыхания и значительному нарушению качества жизни ребенка. У детей раннего возраста острый ринит с более высокой степенью риска сопровождается осложнениями. По данным североамериканских исследователей, вероятность развития острого среднего отита как осложнения ОРВИ у детей первого года жизни достигает 37% [6].

Диагностика ОРВИ и острого вирусного ринита обычно не вызывает затруднений. Исключением является дифференциальная диагностика эпизодов вирусной и бактериальной суперинфекции, необходимая при решении вопроса о назначении антибактериальной терапии. Лечебная тактика в данной ситуации определяется совокупностью данных риноэндоскопического исследования, длительностью заболевания и выраженностью влияния ринологических симптомов на качество жизни пациента [4]. У детей раннего возраста дифференциальную диагностику острого ринита чаще всего проводят с синдромом прорезывания зубов, синдромом неухоженного носа и внепищеводными проявлениями гастроэзофагеального рефлюкса [7].

В лечении острого вирусного ринита используют широкий спектр лекарственных препаратов, отличающихся по влиянию на отдельные симптомы насморка и имеющих различную доказательную базу клинической эффективности.

Анализ результатов многочисленных клинических исследований показал эффективность применения назальных спреев, соляных растворов и растворов стерильной морской воды в профилактике ОРВИ у детей [8]. Ирригационно-элиминационная терапия позволяет удалять большую часть вирусов, бактерий, аллергенов и других микрочастиц с поверхности слизистой оболочки полости носа и носоглотки, устраняя тем самым причину воспалительного процесса. Также доказано, что изотоническая и слабогипертоническая концентрация микроэлементов морской воды улучшает мукоцилиарный транспорт путем ускорения репаративных процессов поврежденного вирусом мерцательного эпителия полости носа, активации биения ресничек и нормализации работы бокаловидных клеток [9].

Деконгестанты, применяемые в виде капель и аэрозолей, являются наиболее популярным средством лечения острого и хронического насморка и у взрослых, и у детей. Нанесение препарата на слизистую оболочку полости носа приводит к стимуляции постсинаптических а-адренорецепторов, следствием чего является высвобождение эндогенного норадреналина, уменьшающее кровенаполнение слизистой оболочки полости носа и приводящее к улучшению функции носового дыхания [10, 11]. Деконгестанты различаются по выраженности и продолжительности своего непосредственного сосудосуживающего действия и побочных эффектов. Экспериментальные исследования с внутриартериаль-ным введением отдельных вазоконстрикторов показали, что по воздействию на кровоток в слизистой оболочке носа изученные препараты располагаются в следующей последовательности: оксиметазолин = ксиломета-золин > норадреналин > фенилэфрин = адреналин.

Данные риноманометрии показали, что современные имидазолины (ксилометазолин и оксиметазолин) уменьшают сопротивление воздушному потоку в полости носа на 6-12 ч с его максимальным снижением на 33%, в то время как фенилэфрин — только на 0,5-2 ч с максимальным снижением носового сопротивления на 17% [12, 13]. Наибольшая продолжительность действия зарегистрирована у оксиметазолина: начиная действовать уже через 25-30 с после нанесения на слизистую оболочку, препарат сохраняет свое действие до 12 ч [14]. При этом применение сосудосуживающих препаратов не уменьшает степени выраженности ринореи и даже может усилить выделения из носа.

Важным моментом для врача педиатрической практики является то, что топические деконгестанты могут обладать резорбтивным действием, вызывая у ребенка развитие выраженной брадиаритмии, а при парадоксальной реакции у подростков с проявлениями вегетососуди-стой дистонии — тахиаритмии. Резорбтивная способность разных селективных а-адреномиметиков существенно различается. Так, максимальной резорбтивной способностью обладает нафазолин (системная биодоступность — более 50%), а минимальной — ксилометазолин (около 1%). Это и обусловливает тот факт, что отравления препаратами нафазолина являются одной из самых частых причин госпитализации в детские токсикологические отделения [15]. Сходные результаты были получены и по результатам собственных исследований. Так, из 1520 детей, госпитализированных в токсикологическое отделение ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова, 371 пациент (24,4%) поступил с отравлением деконгестантами. Состояние 32 (8,6%) пациентов потребовало их пребывания в условиях реанимационной палаты токсикологического отделения. Наиболее часто отравление деконгестантами отмечали у детей в возрасте от 1 до 3 лет (252 ребенка, 67,9%) и в возрасте младше 1 года (66 детей, 17,8%). Преимущественной причиной развития токсического эффекта было применение препаратов нафазолина — у 354 обследуемых (95,4%). Отравления препаратами тетризолина, оксиметазолина, ксилометазолина и фенилэфрина составили 6 (1,6%), 4 (1,1%), 4 (1,1%) и 3 (0,8%) случаев, соответственно. В 157 (42,3%) случаях токсический эффект от применения лекарственных средств был обусловлен нестандар-

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2012/ ТОМ 11/ № 5

тизированным методом их использования: у 103 детей (27,8%) — промыванием носа путем перемещения раствора деконгестанта, у 54 (14,6%) — приемом раствора деконгестанта внутрь, в т. ч. в случаях, связанных с недосмотром за ребенком; 143 (38,5%) случая отравления стали следствием превышения разовой дозы и кратности применения назальных сосудосуживающих препаратов. У 53 (14,3%) детей применялись препараты с концентрацией, адаптированной под более старший возраст. И только у 18 (4,9%) пациентов, со слов родителей, токсический эффект развился при использовании препарата согласно инструкции [16]. При этом существуют исследования, демонстрирующие высокий профиль безопасности современных сосудосуживающих препаратов для детей. Так, к примеру, в работе Ве^пег и ТвсЬ^кт при обследовании 638 младенцев (средний возраст 6 мес) с клинической картиной ринита, которым в качестве симптоматической терапии, согласно инструкции, назначили новую форму оригинального оксиметазолина — препарат Називин Сенситив, — не было диагностировано ни одного побочного эффекта при сохранении клинической эффективности более чем в 90% случаев [17].

Смотрите так же:  Заключения профилактика гриппа

Согласно нашим данным, в симптоматической терапии ринита хороший эффект дает сочетание препаратов ирригационно-элиминационной терапии и современных назальных деконгестантов. Например, орошение полости носа изотоническим раствором морской воды Маример в сочетании с применением оригинального препарата оксиметазолина Називина не только привело к уменьшению степени выраженности симптомов ринита, но и сократило длительность проявлений заболевания почти на 35% [18]. Предположительно, данный эффект обусловлен «невазоконстрикторными» свойствами оксиметазолина. По данным лабораторных исследований было установлено, что оксиметазолин обладает противовирусным действием в отношении некоторых РНК-вирусов (риновирусов и вируса гриппа). В основе указанного эффекта лежит ингибирование экспрессии молекул 1САМ-1, обеспечивающих адгезию вирусных частиц к клеткам респираторного эпителия [19]. Результаты последующих лабораторных исследований показали, что оксиметазолин обладает также антиокси-дантными и противовоспалительными свойствами [20].

Интраназальные глюкокортикоиды обладают сильнейшим противовоспалительным эффектом. Накоплен значительный клинический опыт высокой эффективности применения назального спрея мометазона фуроата в лечении неаллергической воспалительной ринологи-ческой патологии у детей старше 12 лет и взрослых [21-23]. В связи с этим, согласно последним рекомендациям, интраназальные глюкокортикоиды могут применяться для лечения острых вирусных риносинуситов у детей старше 12 лет и взрослых [4]. Однако ни один из существующих препаратов в своей аннотации не имеет зарегистрированного показания к его применению при неаллергической патологии полости носа у детей младше 12 лет.

ПРЕПАРАТЫ РЕКОМБИНАНТНОГО ИНТЕРФЕРОНА а2

В России иммуномодулирующие препараты являются одной из самых популярных групп лекарственных

средств. При остром вирусном рините у детей предпочтение обычно отдают назальным формам препаратов интерферона: капли и гели (мазь не предназначена для интраназального применения по причине цилиоингиби-рующего действия). По результатам крупных метаанали-тических исследований установлено, что эффективность применения назальных форм рекомбинантного интерферона а2 не превышает 30% [24].

Антибиотики не оказывают воздействия на вирусы, поэтому они не должны назначаться для лечения собственно острого вирусного ринита. Исключение составляют дети первого года жизни, у которых при каждом эпизоде острого ринита желательно назначение топических антибактериальных препаратов (в России — только раствора фрамицетина для интраназального применения) с целью профилактики вторичной бактериальной инфекции.

Растворы антисептиков, в особенности препараты коллоидного серебра (протаргол, колларгол), являются одной из самых популярных групп лекарственных средств для лечения ринологической патологии как среди врачей, так и в структуре доврачебных назначений. При этом антисептические препараты обладают выраженным цилиоингибирующим эффектом, вызывая повышение вязкости назального секрета, и не имеют убедительной доказательной базы их клинической эффективности [25].

Таблетированные формы цинка и назальные цинковые гели в последние годы накопили достаточное количество клинических подтверждений их высокой клинической эффективности и безопасности в качестве средств для лечения острого вирусного ринита [26]. Однако данная группа препаратов на сегодняшний день не представлена на российском фармацевтическом рынке.

Проблема лечения острого вирусного ринита у детей является крайне актуальной и до конца нерешенной. Не вызывает сомнений лишь клиническая эффективность современных назальных сосудосуживающих препаратов в качестве средств симптоматической терапии при назальной обструкции, а также роль ирригационно-элиминационной терапии в лечении и профилактике любой ринологической патологии, в т. ч. ОРВИ. Имеющиеся отдельные данные об эффективности интраназальных глюкокортикоидов в лечении неаллергической ринологической патологии у детей в возрасте от 2 до 12 лет требуют дальнейшего экспериментального подтверждения для официальной регистрации показаний к их применению в данной возрастной группе. Сохраняет свою актуальность дальнейшее изучение целесообразности использования назальных форм рекомбинантного интерферона в качестве средства этиотропной терапии ОРВИ. Не существует патогенетических обоснований и клинических исследований для актуализации применения антисептических растворов и антибактериальных препаратов в лечении ОРВИ.

1. Лыткина И. Н., Малышев Н. А. Профилактика и лечение гриппа и острых респираторных вирусных инфекций среди эпидемиологически значимых групп населения. Лечащий врач. 2010; 10: 66-69.

2. Kahbazi N., Fahmizad A., Armin S. et al. Acta Microbiol. Immunol. Hung. 2011; 58 (4): 289-296.

3. Marcone D. N., Ricarte C., Videla C. et al. Rinovirus. Frecuencia en ninos con infeccion respiratoria aguda, no internados. Medicina (Buenos-Aires). 2012; 72 (1): 28-32.

4. Fokkens W., Lund V., Mullol J. and Nasal Polyps group. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012 (EP3OS). Rhinology. 2012.

5. Тулупов Д. А., Карпова Е. П. Гипертрофия аденоидных вегетаций и аденоидиты у детей. Уч. пос. для врачей. М. 2012.

6. Wald E. R. Acute otitis media and acute bacterial sinusitis. Clin. Infect. Dis. 2011; 52 (4): 277-283.

7. Тулупов Д. А. Карпова Е. П. Острый риносинусит у детей. Уч. пос. для врачей. М. 2012.

8. Kassel J. C., King D., Spurling G. K. Saline nasal irrigation for acute upper respiratory tract infections. Cochrane Database Syst. Rev. 2010; 3: CD006821.

9. Козлов В. С., Шиленкова В. В., Крамной А. И. Двигательная активность цилиарного эпителия слизистой оболочки полости носа у здоровых детей. Вестн. оториноларингол. 2007; 5 (приложение): 199.

10. Lindermann J., Leiacker R., Lettinger G. et al. The effect of topical xylometazoline on the mucosal temperature of the nasal septum. Am. J. Rhinol. 2002; 16 (4): 229-234.

11. Lindermann J., Leiacker R., Wiesmiller K. et al. Immediate effect of benzalkonium chloride in decongestant nasal spray on the human nasal mucosal temperature. Clin. Otolaryngol. 2004; 29 (4): 357-361.

12. Лопатин А. С. Сосудосуживающие препараты: механизм действия, клиническое применение и побочные эффекты. Росс. ринол. 2007; 1: 43-49.

13. Malm M., Anggard A. Vasoconstrictors / In: N. Mygind, R. M. Nac-lerio. Allergic and non-allergic rhinitis. Clinical aspect. Copenhagen: Munksgaard. 1993. 95-100 p.

14. Reinecke V. S., Tschaikin M. Untersuchung der Wirksamkeit von Oxymetazolin auf die Rhinitisdauer. MMW-Fortschritte der Medizin Originalien. 2005; 147 (3): 113-118.

15. Wenzel S., Sagowski C., Laux G. Course and therapy of intoxication with imidazoline derivate naphazoline. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2004; 68 (7): 979-983.

16. Тулупов Д. А., Карпова Е. П. К вопросу безопасности применения назальных сосудосуживающих препаратов у детей. Вестн. оториноларингол. 2011; 5: 206-207.

17. Bergner A., Tschaikin M. Treating rhinitis in babies and toddlers. Deutsche Apotheker. 2005; 44 (145): 97-99.

18. Карпова Е. П., Божатова М. П. Рациональные методы лечения ОРВИ у детей. Фарматека. 2008; 19: 89-92.

19. Koelsch S., Tschaikin M., Sacher F. Anti-rhinovirus-specific activity of the alpha-sympathomimetic oxymetazoline. Arzneimittel-Forschung (Drug Research). 2007; 57 (7): 475-482.

20. Beck-Speier I., Oswald B., Maier K. L. et al. Oxymetazoline inhibits and resolves inflammatory reactions in human neutrophils. J. Pharmacol. Sci. 2009; 110: 276-284.

21. Nayak A. S., Settipane G. A., Pedinoff A. et al. Effective dose range of mometasone furoate nasal spray in the treatment of acute rhinosinusitis. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2002; 89 (3): 271-278.

22. Klossek J. M. Efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray in the treatment of sinusitis or acute rhinosinusitis. Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. (Bord). 2007; 128 (3): 187-192.

23. Berlucchi M., Tomenzoli D. Intranasal steroid therapy in inflammatory nasal-sinus pathology in pediatric age. Minerva Pediatr. 2009; 61 (3): 323-331.

24. Jefferson T. O., Tyrrell D. WITHDRAWN: Antivirals for the common cold. Cochrane Database Syst. Rev. 2007; 3: CD002743.

25. Тулупов Д. А., Солдатский Ю. Л., Карпова Е. П. и др. Роль инфекции в развитии патологии верхнего отдела дыхательных путей у детей. Уч. пос. для врачей. М. 2010.

26. Singh M., Das R. R. Zinc for the common cold. Cochrane Database Syst. Rev. 2011; 2: CD001364.

Из истории медицины

Зинаида Виссарионовна Ермольева

Зинаида Виссарионовна Ермольева (1898-1974) — выдающийся советский ученый-микробиолог и эпидемиолог, создатель антибиотиков; она стала прототипом доктора Власенковой в трилогии

В. А. Каверина «Открытая книга» и главной героини в пьесе А. Липовского «На пороге тайны».

Зинаиде Виссарионовне было всего 24 года, когда она поставила опыт — заразила себя холерой. В ее протокольной записи читаем: «Опыт, который едва не кончился трагически, доказал, что некоторые холероподобные вибрионы, находясь в кишечнике человека, могут превращаться в истинные холерные вибрионы, вызывающие заболевание». Это было научное открытие. Неудивительно, что доктором наук Ермольева стала в 37 лет, а в 39 — профессором, а затем и академиком. Изящной маленькой женщине рукоплескали маститые ученые всего мира, а симпатизировавший ей английский ученый, профессор Флори звал ее «(оспожа Пенициллин».

Зинаида Виссарионовна знала, что в 1929 г. английский микробиолог А. Флеминг получил из плесени пенициллин, но выделить его в чистом виде так и не смог — препарат оказался очень нестойким.

Ермольева, возглавлявшая Всесоюзный институт экспериментальной медицины, задалась целью получить пенициллин из отечественного сырья. К тому времени исследования ее лаборатории показали, что некоторые плесени задерживают рост бактерий.

Осенью 1942 г., наблюдая за ранеными, Ермольева понимала, что многие из них умирают не от ран, а от заражения крови, поэтому безотлагательно нужно было найти средство для спасения людей.

На территории, захваченной фашистскими войсками, холера гуляла уже вовсю — разруха, хаос, тысячи бездомных создавали для этого благоприятные условия. Благодаря открытиям и неиссякаемой энергии Ермольевой удалось не допустить эпидемии холеры под Сталинградом. Невозможно даже представить, какой трудной была эта задача.

Медики делали прививки, обслуживая до 50 тыс. человек в день. С холерой боролось все население:хлорировали все колодцы, ежедневно обходили квартиры, чтобы выявить больных, обеззараживали места с нечистотами, круглосуточно дежурили на эвакопунктах. В булочных без справки о прививках не выдавали хлеб.

Величайшей заслугой Ермольевой является то, что она не только первой в нашей стране получила пенициллин, но и активно участвовала в организации и налаживании промышленного производства первого отечественного антибиотика. И сделала она это в годы Великой Отечественной войны — труднейший период нашей истории.