Паранеопластический синдром

Первый доклад о паранеопластическом синдроме восходит к 19 веку. Описание связи между неврологическими расстройствами и опухолями было описано французским врачом Auchе в 1890 году.

Паранеопластический синдром это редкие заболевание, которое вызвано измененной иммунной системы вследствие наличия новообразования. Они определяются как клинические синдромы с участием неметастатических системных эффектов, которые сопровождают злокачественную опухоль.

В широком смысле эти синдромы представляют собой наборы симптомов, которые являются результатом действия веществ, вырабатываемых опухолями, и они проявляются удаленно от самой опухоли. Симптомы могут быть эндокринные, нервно-мышечные, со стороны опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистые, кожные, гематологические, желудочно-кишечные, почечные и другие.

Хотя лихорадка является наиболее распространенным симптомом, можно наблюдать несколько других характерных состояний, каждое из которых имитирует более распространенное доброкачественное заболевание. Чаще всего это дерматомиозит, полимиозит, синдром Кушинга, карциноидный синдром. Большое количество больных раком страдают поражением ЦНС.

Паранеопластический синдром может быть одним из первых или наиболее известных проявлений рака. Когда пациент обращается к врачу с типичными симптомами, диагноз рака должны быть заподозрен и обязательно должно быть проведено дополнительное обследование.

Паранеопластический синдром наиболее часто встречаются у пациентов, которые не знают, что у них рак, реже бывает у больных с активным раком и у тех, у кого есть ремиссия после лечения. Люди с семейной историей злокачественных новообразований (например, молочной железы, толстой кишки ), могут иметь повышенный риску и должны пройти обследование на рак. Неспецифические синдромы могут предшествовать клиническим проявлениям опухоли, и это явление является негативным прогностическим фактором.

Клинические проявления этих синдромов могут сильно различаться. Обычно паранеопластические синдромы делятся на следующие категории:

  • Неспецифические
  • Ревматологические
  • Почечные
  • Желудочно-кишечные
  • Гематологические
  • Кожные
  • Эндокринные
  • Нервно-мышечные
  • Неспецифические

В эту категорию включены лихорадка, извращение вкуса, анорексия и кахексия.

Лихорадка часто связана с лимфомами, острыми лейкозами, саркомами, почечной карциномой, злокачественными новообразования пищеварительной системы (в том числе печени).

Ревматические

Паранеопластические артропатии возникают как ревматический полиартрит или полимиалгия, особенно у пациентов с миеломой, лимфомой, острым лейкозом, злокачественным гистиоцитозом и опухолями толстой кишки, опухолями поджелудочной железы, предстательной железы и центральной нервной системы.

Гипертрофическая остеоартропатия может наблюдаться у пациентов с раком легких, мезотелиомой плевры.

Склеродермия может предшествовать прямым симптомам опухоли.

Распространенная форма является типичной для злокачественных опухолей молочной железы, матки и легких.

Локализованная форма характерна для карциноидов и опухолей легких.

Системная красная волчанка может развиться у людей с лимфомами или раком легких, молочной железы или половых желез.

Вторичный амилоидоз соединительной ткани является редким симптомом у больных миеломой, раком почки и лимфомой.

Гипокалиемическая нефропатия, которая характеризуется утечкой калия с мочой, может развиться у больных с опухолями, которые секретируют адренокортикотропный гормон (АКТГ ) или подобные вещества. Это происходит в 50 % пациентов с АКТГ-секретирующими опухолями легких (мелкоклеточный рак легкого).

Гипокалиемия, гипонатриемия или гипернатриемия, гиперфосфатемию и алкалоз или ацидоз могут быть обусловлены другими типами опухолей, которые производят АКТГ, антидиуретический гормон (АДГ ), или гормоны кишечника.

Нефротический синдром наблюдается, хотя и нечасто, у пациентов с лимфомой Ходжкина, неходжкинской лимфомой, лейкозами, меланомой, злокачественными опухолями легких, щитовидной железы, толстой кишки, молочной железы, яичников, поджелудочной железы. Вторичный амилоидоз почек, сердца или центральной нервной системы редко может быть у пациентов с миеломой, раком почки или лимфомой. Клиническая картина вторичного амилоидоза связана с почечной и сердечной патологией.

Желудочно-кишечные

Водянистая диарея сопровождается электролитным дисбалансом и приводит к астении, спутанности сознания и истощению.

Эти проблемы характерны для пациентов с опухолями толстой кишки (доброкачественными и злокачественными) и медуллярной карциномой щитовидной железы, которые выделяют несколько простагландинов (особенно E2 и F2), которые приводят к мальабсорбции и, следовательно, недоступности питательных веществ.

Эти изменения также можно наблюдать у пациентов с меланомой, миеломой, опухолями яичников, опухолями шишковидного тела и метастазами в легких.

Гематологические

Симптомы, связанные с эритроцитозом или анемией, тромбоцитозом, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови (ДВС-синдром ) и лейкемоидной реакцией может быть следствием многих видов рака.

В некоторых случаях имеет место мигрирующий сосудистый тромбоз (то есть синдром Труссо) по крайней мере в двух местах.

Лейкемоидные реакции, характеризуется наличием незрелых лейкоцитов в крови, которые, как правило, сопровождаются гиперэозинофилией и зудом. Эти реакции обычно наблюдаются у пациентов с лимфомами или раком легких, молочной железы или желудка. Криоглобулинемия может возникнуть у больных с раком легких или мезотелиомой плевры.

Зуд есть частым кожным проявлением у пациентов с раком.

Опоясывающий лишай, ихтиоз, алопеция, гипертрихоз также могут встречаться.

Акантоз и кожный меланоз характеризуются черноватой пигментации кожи и обычно встречаются у больных с метастатической меланомой или опухолями поджелудочной железы.

Эндокринные

Эндокринные симптомы, связанные с паранеопластическим синдромом обычно напоминают более общие эндокринные нарушения (например, синдром Кушинга).

Синдром Кушинга сопровождается гипокалиемией, очень высоким уровнем АКТГ в плазме крови, является наиболее распространенным примером эндокринных расстройств связаных со злокачественными новообразованиями. Это связано с внематочной продукцией АКТГ многими опухолями.

Нервно-мышечные

Нервно-мышечные расстройства, связанные с раком в настоящее время включены в число паранеопластических синдромов. Такие расстройства наблюдаются у 6 % из всех пациентов с раком и широко распространены при раке яичников и легочном раке.

Они включают в себя следующее:

Миастения является наиболее распространенным паранеопластическим синдромом у пациентов с тимомой. Действительно, тимомы является основной причиной примерно 10-15 % случаев миастении.

Ламберта-Итона миастенический синдром ( LEMS ), которая проявляется в виде астении лопаточного и тазового пояса, снижении сухожильных рефлексов. LEMS иногда может сопровождаться сухостью во рту, импотенцией, миопатией и периферической нейропатией. Он связан с раком в 40-70 % случаев, чаще всего с мелкоклеточным раком легких.

Opsoclonus — миоклонус синдром обычно поражает детей в возрасте до 4 лет. Он проявляется гипотонией, атаксией и раздражительностью. Половина всех детей в таком случает болеют нейробластомой.

Паранеопластический лимбический энцефалит характеризуется депрессией, судорогами, раздражительностью и краткосрочной потери памяти. Неврологические симптомы развиваются быстро. Паранеопластический лимбический энцефалит чаще всего связаны с мелкоклеточным раком легких.

Паранеопластическая мозжечковая дегенерация вызывает нарушение походки, головокружение, тошноту и диплопия, а затем атаксия и дисфагию. Дегенерация мозжечка часто ассоциируется с лимфомой Ходжкина, раком молочной железы, раком яичников. Она может возникнуть в связи с раком простаты.

Нервно-мышечные симптомы могут имитировать общие неврологические заболевания (например, деменцию).

Задать вопрос врачу онкологу

Если у вас есть вопросы к врачам онкологам вы можете задать у нас на сайте в разделе консультации

Диагностка и лечение онкологии в медицинских центрах Израиля подробная информация

Подпишитесь на рассылку Новости онкологии и будьте в курсе всех событий и новостей в мира онкологии.

ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Паранеопластические синдромыэто нарушения, вызванные опухолевым процессом и проявившиеся на расстоянии от опухоли и ее метастазов, т.е. в органах-мишенях.

В настоящее время выделяют следующие основные этиологические факторы и патогенетические механизмы развития паранеопластических синдромов:

1. Воздействие секретированных опухолью биологически активных белков или полипептидов, факторов роста, интерлейкинов, цитокинов, простагландинов, эмбриональных (раково-эмбрионального антигена, или альфа-фетопротеина) и других протеинов, таких как иммуноглобулины, а так же энзимов.

2. Образование аутоиммунных и иммунных комплексов, наличие иммунной супрессии.

3. Образование эктопических рецепторов или конкурентное блокирование действия нормальных гормонов биологически неактивными гормонами, продуцированными опухолью.

4. «Запрещенный контакт», при котором освобождаются энзимы или другие продукты, в норме отсутствующие в кровяном русле, но циркулирующие в условиях патологической васкуляризации опухоли или при разрушении базальных мембран, что ведет к развитию антигенных реакций, не соответствующих нормальным физиологическим функциям.

5. Другие причины, в том числе генетически обусловленная восприимчивость к развитию аутоиммунных процессов.

Многие годы неврологические паранеопластические синдромы классифицировали в зависимости от наличия симптомов (синдромов) и их локализации. С открытием аутоантител классификация видоизменилась . В ее основу было положено патогенетическое разделение неврологических нарушений на антителопозитивные и антителонегативные синдромы, а некоторые синдромы, считавшиеся ранее паранеопластическими, были выведены из этого раздела.

. Так, прогрессирующую мультифокальную лейкоэнцефалопатию не рассматривают как истинный паранеопластический синдром, поскольку ее вызывает вирус, нередко проявляющий себя у онкологических больных.

Патогенетическая классификация паранеопластических синдромов

1. Антителопозитивные синдромы :
1.1 миастенический синдром Ламберта-Итона
1.2 паранеопластический синдром «ригидного человека» (stiff-man)
1.3 вегетативная невропатия
1.4 паранеопластическая сенсорная невропатия
1.5 паранеопластическая энцефаломиелопатия
1.6 паранеопластическая мозжечковая дегенерация
1.7 паранеопластический синдром зрительных расстройств
1.8 паранеопластическая болезнь моторного нейрона
1.9 периферическая невропатия с микроваскулитом периферических нервов, индуцированным аутоантителами
1.10 паранеопластический опсоклонус

2. Антителонегативные синдромы :
2.1 подострая некротическая миелопатия
2.2 периферическая невропатия (сенсомоторная)
2.3 миопатия с остеодистрофией и остеомаляцией, связанной с опухолью
2.4 полидерматомиозит и острый мышечный некроз

Остановимся подробнее на некоторых синдромах при разных уровнях поражения нервной системы.

СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Паранеопластическая мозжечковая дегенерация

Синдром отмечен при мелкоклеточном раке легкого, лимфогранулематозе, раке молочной железы, яичников, матки, фаллопиевых труб, гортани, желудка, прямой кишки, меланоме, хондросаркоме.

Он может встречаться изолированно, так и в сочетании с энцефаломиелопатией и синдромом Ламберта-Итона. В большинстве случаев предшествует установлению диагноза опухоли.

Характеризуется:
•прогрессирующим подострым течением
•двусторонней симметричной мозжечковой недостаточностью с атаксией туловища и конечностей дизартрией, нистагмом (особенно при взгляде вниз), гипотонией, маятникообразными рефлексами, редко головокружением
•больные часто жалуются на двоение в глазах без проявления офтальмопареза
•в редких случаях начало болезни острое и напоминает энцефалит или сосудистое заболевание, создавая трудности диагностики у больных с невыявленной опухолью, в результате происходит тяжелая потеря трудоспособности, лишь некоторые из пациентов могут стоять без опоры, разборчиво писать, самостоятельно принимать пищу, вразумительно говорить

Картина настолько драматична, что диагноз может быть поставлен клинически.

. Учитывая распространенность синдрома (более 25% больных раком легкого имеют мозжечковую симптоматику, которую нельзя объяснить другими причинами) и выраженную связь с малигнизацией, его следует предполагать у любого пациента средних лет с мозжечковой дисфункцией .

В спинномозговой жидкости наблюдаются лимфоцитарный плеоцитоз, повышенный уровень белка, увеличение концентрации гамма-глобулинов.

Компьютерная рентгеновская (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография часто выявляет неспецифическую мозжечковую атрофию, особенно на поздних стадиях заболевания.

Диагноз синдрома подтверждается данными патоморфологического исследования, демонстрирующую:
•распространенную потерю клеток Пуркинье
•демиелинизацию в зубчатом ядре
•истончение зернистого и молекулярного слоев мозжечка

Развитие синдрома объясняют преимущественно иммунными механизмами.

Проводя дифференциальную диагностику синдрома, необходимо учитывать, что подострое течение заболевания, может симулировать мозжечковые формы болезни Крейтцфельда-Якоба, наследственную или спорадическую атаксию, алкогольную мозжечковую дегенерацию. Острые случаи могут напоминать развитие инфарктов в бассейне задних мозговых артерий или энцефалита.

Смотрите так же:  Лекарство от простуды мочеполовой системы

Лечение паранеопластической мозжечковой дегенерации включает как воздействие на опухоль, так и специфическую терапию иммунодепрессантами, кортикостероидами и плазмаферез. Неудача лечения отчасти может быть обусловлена необратимой потерей или повреждением клеток Пуркинье, а также тем, что плазмаферез, снижая уровень аутоантител в сыворотке, не оказывает существенного влияние на их содержание в спинномозговой жидкости.

Паранеопластический опсоклонус

Этот редкий синдром описан также под названиями «острая мозжечковая энцефалопатия» и «опсоклонус-миоклонус» («танцующие глаза – танцующие ноги»). Он больше присущ детям с нейробластомой.

Легко диагностируется по наличию быстрых спонтанных крупноамплитудных движений глаз во всех направлениях и, вероятно, обусловлен повреждением клеток ретикулярной формации моста.

Часто сопровождается:
•миоклониями
•беспокойством
•атаксией конечностей и туловища

Встречается значительно реже, чем подострая дегенерация мозжечка, может сопутствовать ей.

Наблюдается при метаболических расстройствах, интоксикациях, энцефалите, опухолях, в том числе нераспознанных.

Синдром описан при раке молочной железы, матки, мочевого пузыря, щитовидной железы.

Паранеопластический синдром зрительных расстройств

Этот редкий синдром прогрессирующего снижения зрения описан под несколькими названиями: «фоторецепторная дегенерация», «ретинопатия, связанная с опухолью», «оптический неврит», «зрительный паранеопластический синдром», «паранеопластическая ретинопатия».

К настоящему времени зрительные нарушения отмечены преимущественно у больных мелкоклеточным раком легкого, единичные случаи встречаются при раке матки, молочной железы, меланоме, немелкоклеточном раке легкого. Предполагают, что синдром развивается при стимуляции опухолью продукции антител к антигенам, общим для опухоли и сетчатки и/или зрительного нерва. Первичным фокусом поражения может быть как наружная сетчатка, так и ретинальные ганглионарные клетки или зрительные нервы.

Наблюдают:
•транзиторные эпизоды снижения зрения
•его постоянное прогрессивное снижение
•или то и другое

Слепоте часто предшествуют причудливые зрительные расстройства и ночная слепота.

Характерна специфическая клиническая триада в виде:
•нарушения светочувствительности
•парацентральных круговых скотом
•уменьшение калибра ретинальных артерий при офтальмоскопии

В спинномозговой жидкости повышен уровень IgG.

Наиболее часто данный синдром дифференцируют с лептоменингиальными метастазами рака, вызывающими диффузную инфильтрацию зрительного нерва или хиазмы, без каких-либо изменений при КТ или МРТ, и зрительными нарушениями, обусловленными химиотерапией, либо облучением, если сетчатка или зрительный нерв находились в зоне лечебного поля.

Уменьшение выраженности зрительных расстройств наблюдали у некоторых пациентов при лечении первичной опухоли и приеме кортикостероидов.

Паранеопластическая энцефаломиелопатия

В эту группу объединены лимбическая и стволовая энцефалопатии и миелопатия, являющиеся результатом нейрональной дегенерации и воспалительных изменений в лимбических и стволовых структурах головного мозга, спинном мозге и его корешках.

Лимбическая энцефалопатия :
•характеризуется спутанность сознания, расстройствами памяти, деменцией, депрессией, двигательным возбуждением, состоянием тревоги, припадками
•обусловлена дегенеративными изменениями в таких структурах лимбической системы, как гиппокамп, ядра миндалин, поясная извилина, орбитально-фронтальная область коры головного мозга
•начало обычно подострое и может опережать установление диагноза злокачественного новообразования на 2 года
•чаще встречается при мелкоклеточном раке легкого, наблюдается при раке уроэпителиального тракта, матки, яичка, лимфогранулематозе, тимоме
•синдром следует подозревать у больных средних лет со злокачественными опухолями при быстром ухудшении когнитивных функций (особенно памяти), при этом должны быть исключены такие этиологические факторы, как вирусы, микозы, метаболические нарушения, метастазы в ЦНС
•спинномозговая жидкость обычно нормальна, иногда отмечается умеренный лимфоцитарный плеоцитоз и незначительное повышение содержания белка
•КТ неинформативна
•при МРТ возможно обнаружение отклонение сигнала в обеих височных долях, ядрах миндалины и гипоталамусе
•точный диагноз позволяет поставить только аутопсия, выявляющая потерю нейронов гиппокампа и миндалин с микроглиозом и периваскулярными лимфоцитарными образованиями
•лечение: сообщалось об улучшении после химиотерапии мелкоклеточного рака легкого, лимфогранулематоза, рака яичка, лучевого лечения тимомы

Стволовая энцефалопатия :
•обусловлена поражением мозгового ствола и спинного мозга
•встречается при раке легкого, молочной железы, матки, проявляется головокружением, дисфагией, дизартрией, нистагмом, диплопией, офтальмопарезом (интра- и супрануклеарным), пароксизмальной атаксией, фасцикуляциями в языке, синдромом «свисающей головы». описаны глухота и центральная гиповентиляция
•синдром может сопутствовать лимбической энцефалопатии, подострой мозжечковой дегенерации и опережать установлению диагноза иногда на несколько месяцев
•диагноз обычно ставиться на аутопсии

Миелопатия :
•обусловлена дисфункцией моторного нейрона, проявляющейся слабостью, гипотрофией, фасцикуляциями, гипо- и арефлексией
•в отличие от компрессии эпидуральной опухолью миелопатия обычно характеризуется диффузным поражением
•в некоторых случаях миелопатия или стволовая энцефалопатия, связанные с поражением клеток передних рогов, протекают аналогично болезни моторного нейрона (БМН)

СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА

Паранеопластическая болезнь моторного нейрона

Вопрос о рассмотрении этого синдрома в группе паранеопластических остается спорным. Причины синдрома точно не установлены

Синдром описан при лимфогранулематозе, тимоме, мелкоклеточном раке легкого, раке молочной железы.

Характеризуется:
•подострым, прогрессирующим течением
•отсутствием болей
•часто локальной и ассиметричной слабостью по типу поражения нижнего мотонейрона (атрофия, фасцикуляции, сниженные рефлексы) с большим вовлечением ног, чем рук
•у некоторых пациентов наблюдаются явные признаки поражения верхнего мотонейрона – гиперрефлексия, рефлекс Бабинского, клонус, квалифицируя нарушения как боковой амиотрофический склероз
•чувствительные расстройства, как правило, минимальны

В спинномозговой жидкости наблюдается увеличение содержания белка выше 75 мг/дл.

Болезнь часто прогрессирует независимо от состояния опухоли и имеет тенденцию к относительно мягкому течению. У некоторых пациентов отмечается самопроизвольное улучшение.

Дифференцируют парнеопластическую БМН с лептоменингиальными метастазами, плексопатиями, обусловленными опухолью, с синдромом Гийена-Барре.

Подострая некротическая миелопатия

Число описанных случаев этого синдрома невелико, в некоторых из них диагноз оставался предположительным, поскольку нельзя было исключить лучевую миелопатию и поражение спинного мозга опухолью и ее метастазами.

Синдром описан при раке предстательной железы, легкого, почки, лимфоме.

Нарушения обычно развиваются остро в виде восходящей вялой параплегии с тазовыми расстройствами и потерей глубокой чувствительности.

В спинномозговой жидкости наблюдали увеличение белка. При миелографии выявляли небольшое расширение вовлеченных сегментов спинного мозга или серпигинозное (ползучее) поражение поверхности спинного мозга. МРТ спинного мозга выявляла диффузное отклонение сигнала, аутопсия – широко распространенный некроз спинного мозга, вовлекающий серое и белое вещество, с незначительным воспалением и изменением кровеносных сосудов.

Диагноз паранеопластической некротической миелопатии может быть поставлен только после исключения эпидуральной компрессии спинного мозга, интрамедуллярных метастазов, лучевой миелопатии, при этом уровень поражения не должен соответствовать уровню предшествующей лучевой терапии.

Дифференциальная диагностика некомпрессионного поражения проводится с рассеянным склерозом, инфарктом спинного мозга, вирусным и инфекционным миелитом и миелопатией, сопутствующей коллагенососудистым нарушениям.

СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ И ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Паранеопластическая сенсорная невропатия

В большинстве случаев развивается при мелкоклеточном раке легкого и лимфоме, встречается при раке молочной железы, семиноме. Развитие синдрома связывают с наличием специфических антинейрональных анти-Hu антител.

. У многих пациентов ее развитие опережает постановку диагноза рака, поэтому при ее появлении у больных среднего возраста необходимо проводить полное диагностическое обследование в поисках возможной опухоли: КТ грудной клетки, бронхоскопию и при возможности супрастернальную медиастеноскопию.

Клиника синдрома представлена:
•прогрессирующим нарушением чувствительности
•чаще развивающимся подостро в сроки от нескольких недель до нескольких месяцев характеризующимся болью, парестезиями, гипералгезией, дизестезиями и онемением в конечностях, а иногда и в периоральной области
•нарушения обычно начинаются в дистальных отделах и распространяются на проксимально: чаще поражаются верхние конечности
•реже симптомы развиваются остро в течение нескольких дней
•как правило, преобладают нарушения проприоцептивной чувствительности в виде сенситивной атаксии и псевдоатетоза в руках
•объективно отмечают снижение вибрационного и суставно-мышечного чувств
•двигательные нарушения отсутствуют, хотя у многих пациентов наблюдают некоторую мышечную слабость и гипотонию конечностей
•сухожильные рефлексы снижены или выпадают
•у некоторых пациентов выявляют стволовую дисфункцию и нарушение когнитивной функции

В спинномозговой жидкости могут быть умеренное повышение белка (100-200 мг/дл) и умеренный лимфоцитоз (3-5 в 1 мм3).

При электронейромиографии выявляют нарушение проведения по чувствительным нервам

Патоморфологи обнаруживают дегенерацию клеток спинальных ганглиев, лимфоцитарно-макрофагальную инфильтрацию, при этом воспалительные изменения преобладают в ранней стадии развития синдрома, а пролиферация швановских клеток и фиброз появляются на более поздней стадии.

Дифференциальная диагностика синдрома проводится с разнообразными нейропатиями: наследственными, иммунологически опосредованными, токсическими, в том числе при химиотерапии.

Течение синдрома вариабельно и, как правило, не зависит от основного процесса. У некоторых пациентов отмечается спонтанное улучшение.

W. Grisold и соавт. суммируя результаты лечения 258 больных с паранеопластическими синдромами пришли к выводу, что успех при лечении подострой сенсорной полинейропатии, как и при мозжечковой дегенерации, был достигнут лишь в 5-10% случаев.

Паранеопластическая периферическая сенсомоторная невропатия

По разным исследованиям различных авторов частота встречаемости данной невропатии у онкологических больных от 8 — 38%. Большинство авторов пришли к заключению, что у больных раком частота возникновении невропатии не увеличивается в тех случаях, когда нет существенной потери массы тела. Авторы заметили, что при потере 15% от нормальной массы тела и более умеренная невропатия становится очевидной и ее тяжесть коррелирует с увеличением процента потери массы тела.

Патогенез данной полинейропатии не вполне ясен.

В структуре данной невропатии различают преимущественно демиелинизирующие и преимущественно аксональные невропатии.

Демиелинизирующие невропатии:
выделяют две формы
1. острые, быстропрогрессирующие нарушения – синдром Гийена-Барре
2. хронические, воспалительные демиелинизирующие полинейропатии с прогрессирующим, рецидивирующим или ремитирующим течением

Аксональные невропатии:
•встречаются при опухолях, среди которых доминирует мелкоклеточный рак легкого
•обычно это дистальная симметричная сенсомоторная полинейропатия, описаны также множественные мононевропатии
•поражаются как моторные, так и сенсорные аксоны, вызывая слабость, потерю чувствительности, снижение или отсутствие рефлексов
•в первую очередь страдают дистальные отделы конечностей, затем нарушения распространяются проксимально
•в большинстве случаев поражаются толстые волокна, обеспечивающие тактильную, вибрационную чувствительность и суставно-мышечное чувство, в то время как болевая и температурная чувствительность относительно сохранены
•особенностью являются сопутствующие острые и жгучие боли, а также вегетативные нарушения
•в отличие от демиелинизирующих невропатий скорость проведения по нерву нормальная или слегка снижена

Дифференциальную диагностику синдрома проводят с различными невропатиями, перечисленными выше.

. При этом необходимо учитывать, что наиболее часто дисфункция периферического нерва у больных раком обусловлена нейротоксичностью химиотерапии.

Периферическая невропатия с микроваскулитом периферических нервов, индуцированным аутоантителами

Наиболее полный обзор литературы, посвященный этому синдрому, представлен в работе M. Fetel и D. Younger. проанализировано 18 гистологически верифицированных случаев микроваскулита периферического нерва у больных раком легкого, предстательной железы, матки, неходжкинской лимфомы. У нескольких пациентов с множественной мононевропатией при биопсии икроножного нерва выявлен микроваскулит с лимфоцитарной инфильтрацией кровеносных сосудов. Наличие сывороточных анти-Hu-антител может способствовать диагностике мелкоклеточного рака легкого, лечение которого иногда приводит к уменьшению проявлений невропатии.

Паранеопластическая вегетативная полиневропатия

При злокачественных новообразованиях (чаще мелкоклеточном раке легкого) сообщают о синдроме ортостатической гипотензии, расстройствах перистальтики пищевода, желудка, тонкой кишки, интестинальной псевдообструкции, нейрогенном мочевом пузыре.

Интестинальная псевдообструкция: клиника ложной закупорки кишечника, обусловленная расстройствами симпатической иннервации, наиболее распространена при мелкоклеточном раке легкого, может сопутствовать тимоме. У больных увеличен живот, расширена толстая кишка, отмечаются запоры, исхудание. Диагностическая лапаротомия обычно не выявляет патологических изменений в кишечнике. В основе синдрома лежит патология вегетативных нейронов и волокон мышечной и субмукозной оболочек кишечника, обычно обнаруживаемая при вскрытии.

Смотрите так же:  Краснуха у взрослых привитых

Ортостатическая гипотензия описана при раке легкого и проявляется при постуральной гипотензией и обмороками в положении стоя. Тяжесть клинических проявлений может быть различной: от липотимии в виде ощущения дурноты, головокружения, предчувствия потери сознания в течение 3-4 секунд до развития обмороков и появления негрубых психосенсорных расстройств. Больные, как правило, жалуются на общую слабость, потемнение в глазах, потливость, шум в ушах и голове, неприятные ощущения в эпигастрии, иногда «чувство проваливания» и т.п.

Вегетативную невропатию у больных с системными опухолями трудно диагностировать . Она может быть обусловлена вовлечением вегетативных волокон при миелопатии или периферической невропатии с заинтересованностью пре- или постганглионарных волокон.

НЕРВНО- МЫШЕЧНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Миастенический синдром Ламберта-Итона

Синдром чаще всего встречается при раке легкого (около 1% больных). Даже у пациентов с не диагностированной при жизни опухолью при микроскопическом исследовании аутопсийного материала иногда выявляется рак легкого – преимущественно мелкоклеточный. Значительно реже синдром встречается при раке молочной железы, яичников, прямой кишки, почки, желудка, тимуса, лимфоме, при лейкемии. Нередко нейромышечные нарушения опережают возникновение симптомов, обусловленных опухолью, на несколько месяцев или лет. У 50% пациентов с типичным синдромом Ламберта-Итона при жизни не удается выявить никакой опухоли.

Синдром проявляется повышенной утомляемостью преимущественно проксимальных мышц, что приводит к изменению походки по миопатическому типу. Постепенно в течение нескольких месяцев происходит генерализация процесса с развитием аналогичных двигательных расстройств в мышцах туловища и рук.

В отличие от миастении слабость уменьшается при локальной физической нагрузке, отмечаются частые вегетативные нарушения, признаки невропатии и специфическая электромиографическая картина. Характерно отчетливое, но значительно меньшее, чем при миастении, улучшение после назначения прозерина и других антихолинестеразных препаратов.

Симптомы дисфункции вегетативной нервной системы встречаются примерно у 80% пациентов. Это сухость во рту и отсутствие слюны, запоры, импотенция. Примерно у 50% больных наблюдается невропатия в виде парестезий в руках и ногах. Сухожильные рефлексы могут быть снижены или отсутствовать. Отмечается относительная сохранность экстраокулярных и бульбарных мышц, однако в отдельных наблюдениях обнаруживается наружная офтальмоплегия.

При электронейромиографии, в отличие от миастении при повторных раздражениях выявляется постепенное возрастание амплитуды сокращений – феномен «врабатывания». Увеличение амплитуды мышечных потенциалов наблюдается также после выполнения физических упражнений. В случае сочетания с нейропатией отмечается снижение скорости проведения по нервам.

. Иными словами, своеобразие заключается в сочетании миастенического синдрома с синдромом «врабатывания» и изменениями рефлекторной возбудимости пораженных мышечных групп.

Заболевание обусловлено взаимодействием антител с антигеном пресинаптической мембраны, вызывающим нарушение пресинаптического высвобождения ацетилхолина.

Дифференциальную диагностику проводят с миастенией, БМН, карциноматозной полинейропатией, полимиозитом.

Течение заболевания во многом зависит от эффективности лечения опухоли. После ее удаления мышечная слабость быстро исчезает. Однако после операции степень нервно-мышечного дефекта может нарастать вследствие применения миорелаксантов и анестетиков. У больных мелкоклеточным раком легкого значительное улучшение наблюдалось при комбинированной химиотерапии. Показано использование препаратов, повышающих высвобождение ацетилхолина и устраняющих нарушения нервно-мышечной передачи: гуанидина (20-30 мг/кг в сутки внутрь), 3,4-диаминопиридина (10-20 мг/кг внутривенно), а так же холина хлорида (200 мг/кг в сутки). Уменьшение миастенических симптомов и стабилизация процесса наблюдается через несколько дней, однако из-за выраженных побочных эффектов эти препараты используются редко. Эффективны глюкокортикоиды, назначаемые по обычным схемам, показаны соли кальция и противопоказаны соли магния. Имеется опыт успешного применения плазмафереза, иммуноглобулинов и иммунодепрессивной терапии, но эти мероприятия дают кратковременный эффект.

Паранеопластический синдром «ригидного человека» (stiff-men syndrome)

Это крайне редко встречающийся синдром. Вначале появляется мышечное напряжение аксиальных и проксимальных отделов, ограничивающее нормальное движение и придающее больному позу «одеревеневшего» человека. прогрессирование процесса приводит к общей ригидности мускулатуры. На фоне постоянного повышения мышечного тонуса любые внешние стимулы могут вызвать сильные мышечные болевые спазмы. Напряжение мышц уменьшается во время сна. Выявляют непостоянное усиление глубоких рефлексов и повышение рефлексов разгибательного типа

На электрнейроомиограмме обнаруживаются постоянные разряды нормальных двигательных единиц, примерно одинаково выраженные в покое, во время расслабления, при пассивных и активных движениях (синдром «постоянной мышечной активности»). Полагают, что это связано с дефектом нисходящих стволово-спинальных путей, ингибирующих мышечный тонус и экстероцептивные спинальные рефлексы. Возможно, что в патогенезе заболевания играет роль нарушение ГАМК-эргической передачи, контролирующей эти пути. У 60% больных выявляют сывороточные антитела к декарбоксилазе глутаминовой кислоты – ферменту, участвующему в синтезе нейротрансмиттера гамма-аминомасляной кислоты и сконцентрированному в бета-клетках поджелудочной железы и ГАМК-ергических нейронах ЦНС.

В сыворотке крови и спинномозговой жидкости определяли аутоантитела к мозговому протеину мол. массой 128 кД, локализующемуся в нейронах и сконцентрированному в синапсах. Описания у онкологических больных единичны.

Ригидность смягчается при назначении больших доз реланиума, в некоторых случаях – вальпроевой кислоты, баклофена, тизанидина.

Полидерматомиозит и острый мышечный некроз

Сочетание этого синдрома с опухолью наблюдается главным образом после 40 лет. В возрасте старше 50 лет вероятность опухоли составляет 71% у мужчин и 24% у женщин.

Синдром возникает на фоне опухоли или (чаще) за 1-3 года до ее выявления. Риск развития рака у больных дерматомиозитом сохраняется более 5 лет. Это рак легкого и предстательной железы, молочной железы, яичников, толстой кишки, желудка, лимфомы. Частота рака у больных с истинным полимиозитом составляет 20%.

Синдром характеризуется постепенно прогрессирующей мышечной слабостью, вовлекающей проксимальную мускулатуру. Лицевые мышцы обычно не страдают, а мышечные атрофии, которые необходимо отличать от атрофий при раковой кахексии, развиваются лишь на поздней стадии. Часто вовлекаются задние шейные мышцы. Рефлексы обычно сохранены, но ослаблены. Уровень мышечных энзимов и СОЭ обычно повышен.

На электронейромиограмме неспецифические изменения первичного поражения мышц.

При биопсии мышц в 85-90% случаев обнаруживаются воспалительные инфильтраты и некроз мышечных волокон.

Встречаются единичные описания случаев полимиозита в сочетании с миастенией, возникших после удаления опухолей.

Миопатия с остеодистрофией и остеомаляцией

Более чем у 75% больных раком имеются миалгии, слабость, переломы длинных костей, обусловленные остеомаляцией.

Резекция опухоли обычно характеризующейся мезенхимальным происхождением, часто приводит к исчезновению костных и нервно-мышечных расстройств.

Синдром может встречаться при мелкоклеточном раке легкого, раке предстательной и молочной желез, миеломе, хронической лимфоцитарной лейкемии.

Продукция эктопического гормона рассматривается как причина тяжелой гипофосфатемии, почечного фосфатного изнурения и расстройств всасывания фосфатов в гастроинтестинальном тракте. Играет роль и дефект метаболизма витамина D.

Паранеопластические синдромы в ревматологической практике

Резюме. В статье представлены особенности проявлений паранеопластических синдромов в ревматологии. Выдвинуто несколько гипотез относительно патогенеза паранеопластических синдромов. Представлены классификация паранеопластического синдрома и клинические формы, наиболее частые в практике врача-ревматолога.

За последние годы в практике ревматолога все чаще отмечают клинические случаи, требующие дифференциальной диагностики между ревматическими болезнями и паранеопластическими синдромами (ПНС). ПНС как ревматологическая «маска» может развиваться при злокачественных опухолях различной локализации на разных этапах заболевания, проявляясь признаками поражения костно-суставного и связочного аппарата, мышц, сосудов и внутренних органов [7, 8]. Многие ревматологические заболевания связаны с повышенным риском развития онкопатологии [4]. Поэтому при обследовании таких пациентов следует придерживаться принципов онкологической настороженности.

ПНС — это опосредованные клинические признаки опухолевых заболеваний, проявляющиеся со стороны определенных органов и тканей и возникающие в результате каких-либо биохимических, гормональных, иммунологических или наследственных нарушений [1]. Термин «ПНС» введен в медицинскую практику в 1948 г. [2].

ПНС являются результатом наличия опухоли, но не находятся в прямой зависимости от объема опухоли и количества метастазов, и в ряде случаев могут проявляться задолго до клинически проявляемой опухоли [5, 10, 11]. Хронология возникновения ПНС по отношению к появлению локальных симптомов первичной опухоли может быть различной. В одних случаях ПНС предшествуют местным симптомам опухоли, в других — появляются одновременно с ними и, наконец, могут возникать уже после верификации опухолевого процесса. Наибольшие трудности возникают в тех ситуациях, когда различные ПНС (лихорадка, кожные поражения, тромбофлебит) предшествуют местным проявлениям опухолевого роста и трактуются как самостоятельные заболевания или синдромы, служащие поводом для назначения соответствующего лечения [9]. Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев ПНС резистентны к лечению глюкокортикоидами, нестероидными противовоспалительными препаратами, антикоагулянтами и др. и склонны к рецидивированию (рецидивирующая узловатая эритема, мигрирующие тромбофлебиты). В то же время ПНС могут ослабляться или вовсе исчезать на фоне лечения опухоли (хирургическое удаление, химиотерапия) и появляться вновь при рецидиве опухоли или ее метастазировании. Возможно сочетание нескольких ПНС с различными клинико-лабораторными проявлениями, что усложняет диагностику и свое­временное распознавание опухоли.

Знание ПНС важно для врачей любых специальностей, особенно это касается ревматологов, поскольку опухоли различной локализации до появления местной симптоматики могут проявляться неспецифическими признаками, которые нередко ошибочно трактуют как самостоятельное ревматологическое заболевание, что приводит к запоздалой диагностике опухоли и назначению не­адекватной терапии.

Паранеоплазии чрезвычайно разнообразны и в одних случаях обусловлены глубокими биохимическими нарушениями, свойственными выраженным формам рака, в других — являются результатом аутоиммунных реакций, гормональных сдвигов, возникающих уже на ранних этапах развития опухоли [3].

Существует несколько гипотез относительно патогенеза ПНС

1. Биохимическая. Опухолевая ткань представляет собой «ловушку» для метаболитов (азота, глюкозы, липидов, витаминов и др.). Длительное ее функционирование изменяет биохимический обмен в организме, истощая ресурсы здоровых тканей и их функциональную активность.

2. Иммунная. Сходство антигенов опухоли и здоровых тканей вызывает реакцию гуморального и клеточного иммунитета, способствуя развитию аутоиммунных сдвигов.

3. Гормональная. Опухолевые клетки вырабатывают биологически активные вещества и гормоны, что ослабляет чувствительность тканей-мишеней к гормональному воздействию и приводит к расстройству эндокринной регуляции.

4. Генетическая. Известно более 200 наследственных синдромов, предрасполагающих к развитию неопластических процессов.

Классификация ПНС (Лорие Ю.И. и соавт., 1972 г.)

1. Обменно-эндокринные нарушения (гипертрофическая остеоартропатия, гиперкальциемия, гиперурикемия, Acantosis nigricans, карциноидный синдром, гиперфибриногенемия, криофибриногенемия, синдром Иценко — Кушинга, гипогликемия, повышенная экскреция антидиуретического гормона).

2. Сосудистые/эндотелиальные расстройства (мигрирующий тромбофлебит, тромбоэндокардит).

3. Вторичные аутоиммунные и аллергические синдромы (дерматомиозит, склеродермия, сис­темная красная волчанка, ревматоидный артрит, аутоиммунный тиреоидит Хашимото, гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, геморрагический васкулит, нефротический синдром, крапивница, анафилактический шок).

4. Поражение центральной нервной системы и нейромускулярные нарушения (психоз, деменция, синдром Итона — Ламберта, острая демиелинизация коры головного или спинного мозга, периферическая сенсорная или сенсорно-моторная нейропатия).

5. Прочие (выпотной перикардит, целиакия).

Наиболее частые клинические формы ПНС

  • гипертрофическая остеоартропатия;
  • артрит (ревматоидоподобный синдром);
  • псевдосклеродермический паранеопластический синдром;
  • дермато-/полимиозит;
  • волчаночноподобный синдром;
  • синдром Шегрена;
  • анкилозирующий спондилоартрит;
  • ревматическая полимиалгия;
  • гиперкальциемическая артропатия;
  • узловатая эритема;
  • болезнь Вебера — Крисчена.

Гипертрофическая остеоартропатия

Отмечается у 22–30% больных раком легкого: при мезотелиоме — 50–60%, бронхогенном раке легкого — 10–20%, преимущественно у мужчин, и обусловлена развитием соединительнотканных элементов, отеком мягких тканей и надкостницы, что в течение длительного времени может быть единственным паранеопластическим синдромом у этих больных.

В патогенезе паранеопластической гипертрофической остеоартропатии обсуждается роль остео­бластстимулирующих агентов и других факторов, продуцируемых опухолью.

Смотрите так же:  Заложенный сухой нос лечение

Характеризуется гипертрофическая остеоартропатия утолщением ногтевых фаланг пальцев кистей и стоп по типу «барабанных палочек» и изменением ногтей в виде «часовых стекол». В основе заболевания лежат явления периостита и новообразования костных структур. Клинически гипертрофическая остеоартропатия проявляется сильной жгучей болью в костях конечностей, особенно верхних, отеком и тугоподвижностью суставов пальцев, мышечной слабостью, цилиндрическим расширением дистальной трети конечностей, обусловленным развитием плотного отека тканей с покраснением кожи и повышением местной температуры тела. Рентгенологически определяют периостальные наложения вокруг диафизов, при этом не характерно поражение межфаланговых суставов.

Артриты опухолевого генеза

Обычно развиваются у пациентов в возрасте старше 65 лет. У 80% женщин с этим синдромом диагностируют рак молочной железы. Ревматоидноподобный артрит ассоциируется с лимфопролиферативными процессами (лимфома, миеломная болезнь, лейкоз), раком легкого, желудочно-кишечного тракта, предстательной железы. У 4% взрослых первыми проявлениями лейкоза являются суставной синдром, который проявляется симметричным или мигрирующим полиартритом; оссалгией, болью в спине по типу радикулопатии. Суставные проявления являются результатом лейкемической инфильтрации синовиальной оболочки, геморрагий в сустав или периартикулярные ткани.

Артритам опухолевого генеза присущи острое начало, асимметричное поражение суставов верхних или нижних конечностей. Клиническая картина нередко напоминает ревматоидный артрит. Чаще вовлекаются в процесс коленные, голеностопные, лучезапястные и локтевые суставы. Возникают боль, припухлость суставов. Суставной синдром у больных злокачественными опухолями может сочетаться с другими паранеопластическими проявлениями (серозит, кожные поражения, лихорадка), что может напоминать системную красную волчанку, системную склеродермию, синдром Шегрена и некоторые системные васкулиты.

Для псевдоревматоидного артрита характерны следующие признаки

  • асимметричный моно-, олиго- или полиартрит;
  • невыраженность воспалительной реакции суставов;
  • отсутствие деформации;
  • уплотнение периартикулярных тканей;
  • отсутствие ревматоидных узелков и ревматоидного фактора в крови;
  • отсутствие патологических изменений на рентгенограммах костей и суставов;
  • рефрактерность к противовоспалительной терапии;
  • эффективность противоопухолевого лечения, что сопровождается положительной динамикой суставного синдрома.

Псевдосклеродермический паранеопластический синдром

Чаще развивается при раке легкого, яичника, молочной железы и клинически может проявляться тремя вариантами. Первый вариант характеризуется преимущественным поражением периартикулярных тканей с преобладанием индуративных изменений, наличием фиброзитов, контрактур, артралгии, оссалгии, миалгии. Сосудистые нарушения и висцеропатии не развиваются. При втором варианте, отмечаемом обычно в возрасте 35–40 лет, наблюдаются типичные клинические проявления системной склеродермии, отличающиеся торпидностью и резистентностью к лечению. Характерно также быстро прогрессирующее течение болезни. Для третьего варианта свойственно наличие лишь сходной общей симптоматики: нарастающей общей слабости, похудания, полиартралгии, миалгии, изменений лабораторных показателей.

Необходимо также помнить о возможности развития типичной склеродермии у больных злокачественными опухолями [6]. При исключении псевдосклеродермического паранеопластического синдрома и склеродермии опухолевого генеза следует учитывать немотивированное похудание, ухудшение общего состояния, резкое нарастание слабости, повышение температуры тела, нарушение аппетита, появление мучительного кашля, оссалгии, миалгии и другие проявления. Настораживающим является отсутствие заметной положительной динамики в клинических проявлениях и лабораторных показателях при проведении адекватной терапии, применяемой больным системной склеродермией (ССД), и быстрое прогрессирование заболевания.

У пациентов с ССД высока вероятность развития в будущем рака легкого — 5%; кожи — 4%; печени — 3%; гемобластоза — 2%; рака молочной железы и яичника.

Основные проявления этого заболевания связаны с ишемией и фиброзом органов и тканей. Этио­логия заболевания неизвестна. Считается, что ССД развивается под влиянием некоторых экзогенных факторов у людей с определенными генетическими нарушениями. К экзогенным факторам, способным индуцировать развитие ССД, относятся ретровирусы (в первую очередь — цитомегаловирусы), кварцевая и каменноугольная пыль, органические растворители, винилхлорид, некоторые лекарственные средства (блеомицин и ряд других препаратов, применяемых для химиотерапии). Патогенез ССД представляет собой сочетание многих факторов, среди которых ключевую роль играют иммунная активация, повреждение сосудистого эндотелия и повышение синтетической функции фибробластов. Выраженность каждого из указанных факторов патогенеза различается у отдельных пациентов.

Как системное заболевание ССД характеризуется одновременным поражением кожи, сосудов, костно-мышечной системы и внутренних органов, включая сердце, легкие, почки и желудочно-кишечный тракт. В дебюте ССД до появления специфичных признаков заболевания часто наблюдаются конституциональные проявления: уменьшение массы тела, субфебрильная лихорадка, слабость.

Выделяют две основные клинические формы ССД — лимитированную и диффузную. Лимитированная форма характеризуется следующими признаками: синдром Рейно в течение многих лет предшествует появлению других признаков заболевания; поражение кожи ограничивается областью лица и дистальных отделов конечностей; позднее развитие легочной гипертензии с/без интерстициального фиброза легких; высокая частота выявления антицентромерных антител (у 70–80% больных); дилатация капилляров без значительных авас­кулярных участков.

Диффузная форма имеет свои особенности: развитие кожных изменений в течение первого года после появления синдрома Рейно; вовлечение кожи всех отделов конечностей и туловища; пальпаторное выявление трения сухожилий; раннее развитие интерстициального фиброза легких, поражения желудочно-кишечного тракта, почек и миокарда; расширение и редукция капилляров; антитела к топоизомеразе-1 (Scl-70) и РНК-полимеразам. Установлена корреляция между наличием системной склеродермии и развитием злокачественной опухоли.

Дерматомиозит. Полимиозит

Одним из типичных ревматологических ПНС является дерматополимиозит. Частота опухолевого дермато-/полимиозита составляет у взрослых пациентов 15–30% среди всех случаев заболевания, а у лиц пожилого возраста достигает 50%. У 30% пациентов с дермато- и полимиозитом в последующем диагностируют рак. Из них большему числу диагноз онкопатологии устанавливают после развития дерматомиозита. Самые распространенные локализации злокачественных процессов — яичники, легкие, поджелудочная железа, желудок, ободочная кишка и неходжкинская лимфома, рак мочевого пузыря).

Вероятность развития рака наиболее высока в первые 3 года после установления диагноза. Группа риска — мужчины в возасте старше 50 лет (>70%).

Заболевание проявляется преимущественным поражением скелетных и гладких мышц с нарушением ее двигательной функции и кожными проявлениями. Отмечается симметричная слабость мышц таза и верхнего плечевого пояса, передних сгибателей шеи, прогрессирует в течение нескольких недель или месяцев, может быть поражение дыхательных мышц, мышц глотки, пищевода.

Кожные проявления заболевания

  • гелиотропная сыпь на верхних веках;
  • периорбитальный отек;
  • эритема на лице, шее, зоне декольте;
  • папулезные, буллезные, петехиальные высыпания;
  • телеангиэктазии;
  • очаги пигментации и депигментации, гиперкератоза;
  • сквамозный эритематозный дерматит на тыльной поверхности кистей, в большей степени —над пястно-фаланговыми и проксимальными фаланговыми суставами (симптом Готтрона);
  • горизонтальные линии на латеральной и ладонной поверхности пальцев и кистей (руки механика);
  • подкожные кальцинаты;
  • фоточувствительность.

Волчаночноподобный синдром

Ассоциирован с лимфомой Ходжкина, множественной миеломой, опухолями легкого, ободочной кишки, молочной железы, яичника, яичка. Синдром Рейно и серозит чаще диагностируют при аденокарциноме яичника. Клинические проявления включают плеврит, пневмонит, перикардит, полиартрит, могут выявляться антинуклеарные антитела. Волчаночноподобный синдром отличается устойчивостью суставно-мышечного синдрома к лечению кортикостероидами и цитостатиками, относительной редкостью висцеропатии, тенденцией к тромбоцитозу и лейкоцитозу, гипохромным характером анемии, положительными тестами на антинуклеарные антитела.

Синдром Шегрена

Ассоциирован с лимфопролиферативными заболеваниями (риск развития неходжкинской лимфомы в 44 раза выше). Период между диагностированием синдрома Шегрена и развитием неходжкинс­кой лимфомы — от 4 до 12 лет. Характеризуется лимфоплазмоклеточной инфильтрацией экзокринных желез, преимущественно слюнных и слезных, с последующей их деструкцией. В сыворотке крови определяется повышение уровня моноклональных иммуно- и криоглобулинов.

Анкилозирующий спондилоартрит

ПНС может возникать у лиц пожилого возраста, независимо от пола, в то время как болезнь Бехтерева развивается преимущественно у людей молодого возраста. Для этой формы паранеопластической артропатии характерно асимметричное поражение тазобедренных суставов. При карциноме пищевода и болезни Ходжкина может развиваться ризомелическая форма анкилозирующего спондилоартрита. Наряду с суставным синдромом у больных злокачественными опухолями возможно поражение мягких околосуставных тканей и связочного аппарата — синдром пальмарного фасцита (чаще при раке яичника), рецидивирующий и мигрирующий тендовагинит.

Ревматическая полимиалгия

Указанную патологию отмечают исключительно у лиц пожилого и старческого возраста, поэтому, прежде чем трактовать ревматическую полимиалгию как самостоятельное заболевание, необходимо провести тщательный онкологический поиск.

Характеризуется болью в проксимальных отделах плечевого и тазового пояса, отсутствием поражения суставов, лихорадкой, значительным повышением скорости оседания эритроцитов.

Гиперкальциемическая артропатия

Чаще отмечают при раке молочной железы, легкого и почки. Основные клинические проявления — мышечная боль и слабость, оссалгия, анорексия, аритмия, полиурия, быстрая утомляемость, сонливость. Необходимо отметить, что у 20% больных гиперкальциемия протекает бессимптомно.

Узловатая эритема

Характеризуется появлением на коже разгибательных поверхностей конечностей, чаще — в области голеней, болезненных ярко-красных плотных узлов, сопровождается повышением температуры тела и полиартралгией. Обычно через 2–3 нед узлы бесследно исчезают, но возможно рецидивирующее течение.

Панникулит (синдром Вебера — Крисчена)

Опухольассоциированный панникулит отмечают в 5–10% случаев рака поджелудочной железы. Характеризуется системным рецидивирующим воспалением кожи и подкожной жировой клетчатки, что проявляется острым развитием болезненных, образованием умеренно плотных узелков диаметром 0,5–5 см и больше. Заболевание может протекать с повышением температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр, полиартралгией, наличием лейкоцитоза, эозинофилии, повышением скорости оседания эритроцитов в периферической крови. Чаще поражаются конечности. В течение нескольких недель уплотнения спонтанно исчезают и через некоторое время рецидивируют.

Список использованной литературы

    • 1. Дворецкий Л.И. (2003) Паранеопластические синдромы. Consilium medicum, 3(3): 46–49.
    • 2. Деревянкин Ю.С., Терещенко Ю.А. (2003) Паранеопластические синдромы. ИПЦ КаСС, 48 с.
    • 3. Йегер Л.(ред.) (1986) Клиническая иммунология и аллергология. Медицина, Москва. В 3 т.
    • 4. Мазуров В.И.(ред.) (2001) Клиническая ревматология: Руковод. для практикующих врачей. Фолиант, Санкт-Петербург, 416 с.
    • 5. Лазовскис И.Р. (1981) Справочник клинических симптомов и синдромов. Медицина, Москва, 512 с.
    • 6. Коваленко В.М., Шуба Н.М.(ред.) (2004) Номенклатура, класифікація, критерії діагностики та програми лікування ревматичних хвороб. Зовнішторгвидав України, Київ, 156 с.
    • 7. Marmur R., Kagen L. (2002) Cancer-associated neuromusculoskeletal syndromes. Recognizing the rheumatic-neoplastic connection. Postgraduate medicine, 111(4): 95–98, 101–102.
    • 8. Valeriano J. (1974) Malignancy and rheumatic disease. Cancer Control, 4: 236–244.
    • 9. Hamidou M.A., Derenne S., Audrain M.A.P. et аl. (2000) Prevalence of rheumatic manifestations and antineutrophil cytoplasmic antibodies in haematological malignancies. A prospective study. Rheumatology, 39: 417–420.
    • 10. Chambers S., Isenberg D. (2005) Malignancy and Rheuma­tic Disease — A Real Association? J. Rheumatology, 32(10): 1866–1867.
    • 11. Abu-Shakra M., Buskila D., Ehrenfeld M. et аl. (2001) Cancer and autoimmunity: autoimmune and rheumatic features in patients with malignancies. Ann. Rheum. Dis., 60: 433–441.

Паранеопластичні синдроми в ревматологічній практиці

Г.О. Проценко

Резюме. У статті представлені особливості проявів паранеопластичних синдромів у ревматології. Висунуто кілька гіпотез щодо патогенезу паранеопластичних синдромів. Представлено класифікацію паранеопластичного синдрому та клінічні форми, які найчастіше наявні у практиці лікаря-ревматолога.

Ключові слова: паранеопластичні синдроми, системні аутоімунні захворювання, пухлинні захворювання, ревматичні хвороби.

Paraneoplastic syndromes in rheumatological practice

G.A. Protsenko

Summary. The article presents the peculiarities of paraneoplastic syndromes in rheumatology. It puts forward several hypotheses on the pathogenesis of paraneoplastic syndromes. The classification of paraneoplastic syndrome and clinical forms that are most frequently encountered in practice of a doctor-rheumatologistis represented.

Key words: paraneoplastic syndromes, systemic autoimmune diseases, neoplastic diseases, rheumatological diseases.