Современные аспекты в лечении вульвовагинального кандидоза

Опубликовано в сборнике статей:
«Опыт клинического применения суппозиториев вагинальных Ливарол ® при остром и хроническом вульвовагинальном кандидозе»

А.М. Торчинов, М.В. Мазуркевич
МГМСУ, кафедра акушерства и гинекологии, Москва

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) — одно из наиболее часто встречающихся заболеваний, с которыми на практике приходится сталкиваться акушерам и гинекологам. Вульвовагиниты, обусловленные грибковой инфекцией, занимают, по данным разных авторов, от 30 до 40% в структуре инфекционных поражений наружных половых органов (вульвы и влагалища) и их число неуклонно увеличивается. Причем ВВК является одной из наиболее частых причин обращения женщин за медицинской помощью. Чаще им страдают женщины репродуктивного возраста ВВК представляет собой значительную социальную проблему, существенно снижает качество жизни женщины, может привести к осложнениям беременности.

Существует ряд известных факторов, предрасполагающих к развитию ВВК:

  • изменение гормонального фона (беременность, постменопауза). Риск развития вагинального кандидоза изменяется в соответствии с фазами менструального цикла, причем пик заболеваемости приходится на вторую фазу цикла. Это связано с повышением содержания гликогена в эпителиоцитах, сдвигом рН и угнетением механизмов иммунной защиты;
  • лечение некоторыми лекарственными препаратами может быть осложнено развитием вагинального кандидоза (антибиотики, иммунодепресанты, кортикостероиды, контрацептивы и спермициды). Антибиотики широкого спектра действия подавляют нормальную вагинальную флору, включая лактобактерии (Lactobacterium acidophillus). Нарушение структуры нормальной бактериальной флоры может изменять кислую pH влагалища и уменьшать конкуренцию за нутриенты, такие как гликоген. Эти факторы облегчают пролиферацию кандиды во влагалище, что приводит к развитию инфекции.

Развитию ВВК способствуют хронические заболевания женских половых органов, как воспалительные, так и дисгормональные. Также важно состояние желудочно-кишечного тракта (качество пищи, нерегулярное питания, различные диеты, которые приводят к дисбактериозу кишечника).

ВВК — болезнь современной цивилизации, его развитию способствуют ношение белья из синтетических тканей, плотно облегающих тело. В этих условиях создается микроклимат с повышенной влажностью и температурой, что приводит к мацерации рогового слоя кожи, возникновению термостатных условий для развития местной микрофлоры, в частности грибов.

Необходимо отметить неадекватное принцевание (контрацепция, самостоятельное лечение), применение современных интимных средств гигиены, которые являются триггером развития реакции гиперчувствительности и предрасполагают к колонизации грибковой инфекции.

Также важную роль в развитии ВВК играет сексуальное поведение: орогенитальные контакты, высокая частота половых сношений [12].

Вульвовагинальный кандидоз чаще всего вызывается избыточным ростом дрожжевого гриба Candida albicans, который в норме находится в вагинальной флоре. C. albicans является единственной причиной вагинального кандидоза в 85-90% случаев, на остальные виды Candida (C. glabrata, C. krusei, C. tropicals, C.parapsilosis, C. lusitaniae) остается 10-15%.

C. albicans — нормальный компонент флоры влагалища, кожи и кишечника. Более 40% женщин имеют C. albicans в составе вагинальной флоры без симптомов болезни. В нормальных условиях Candida не вызывает заболевания. Тем не менее все виды C. albicans — оппортунистические патогены, и при определенных условиях под действием экзогенных и/или эндогенных факторов, они могут расти, становятся патогенными и вызывают заболевание.

Причинами возникновения ВВК являются трансформация сапрофитной формы дрожжеподобных грибов в вирулентную и аутоинфицирование из экстрагенитальных очагов кандидоза (преимущественно из кишечника) [2].

В развитии патологического процесса большое значение имеет колонизационная резистентность слизистой оболочки влагалища, которая определяет устойчивость ее эпителия к колонизации условно-патогенными и патогенными микроорганизмами [1].

Триггером развития ВВК является не изменение свойств возбудителя, а снижение резистентности организма-хозяина.

Грибы рода Candida нередко участвуют в микробных ассоциациях и могут являться маркерами воспалительных заболеваний мочеполовых органов, вызванных возбудителями инфекций, передающихся половым путем.

Способ заражения и пути передачи возбудителя при кандидозном вульвовагините остаются предметом дискуссии.

Несмотря на то что партнеры могут быть носителями одного и того же штамма возбудителя, половой путь передачи заболевания в настоящее время не считается значимым. У 5-25% половых партнеров женщин с вагинальным кандидозом выявляют носительство грибов [3].

В случаях хронического, рецидивирующего заболевания женщин следует исследовать половые органы и сперму их партнеров. При обнаружении грибов, а чаще это те же виды, что и у женщины, следует провести лечение независимо от клинического состояния партнера.

Стоит отметить основные факторы защиты макроорганизма, препятствующие развитию ВВК, такие как нормальный состав микрофлоры влагалища, местные противогрибковые и противомикробные факторы, синтезируемые слизистой влагалиша и иммунная система, причем основная роль антител заключается в блокировании Candida-рецепторов и литических ферментов возбудителя. Необходимо помнить о собственных механизмах грибов рода Candida: смена фаз роста, возможность существования при разной температуре и РН среды, структура их клеточной стенки, которая позволяет избежать многих противогрибковых факторов, протеиназы и каталаза грибов противостоят фунгицидным факторам макрофагов и системы перекиси водорода [13].

В настоящее время выделяют три формы кандидозной инфекции [4]:

  • грибы рода Candida могут быть выделены из влагалища практически здоровых женщин при отсутствии клинических признаков ВВК, что подразумевает носительство;
  • острый кандидозный вульвовагинит: длительность заболевания не превышает 2 мес. В клинической картине преобладают выраженные признаки местного воспаления вульвы и влагалища (гиперемия, отек, творожистые серо-белые выделения, зуд и жжение);
  • хронический (рецидивирующий) кандидозный вульвовагинит: длительность заболевания составляет более 2 мес, при этом на слизистых оболочках вульвы и влагалища выражены инфильтрация, лихенизация и атрофия. Нередко в патологический процесс вовлекается мочевая система с развитием клинических проявлений цистита и уретрита

Нозологическая дифференцировка целесообразна с точки зрения выбора рациональной этиотропной терапии [10].

Для диагностики ВВК используется микроскопическое исследование, позволяющее определить наличие гриба, его спор, мицелия, количество лейкоцитов, облигатно анаэробных бактерий и лактобацилл. Для видовой идентификации гриба обязательно культуральное исследование.

В связи с выраженной тенденцией к распространению ВВК особую важность приобретает проблема его лечения. Причем значительные трудности возникают при лечении рецидивирующей формы кандидозной инфекции. Проблемы этиотропной терапии ВВК зависят от особенностей возбудителей, от неспособности некоторых препаратов обеспечить полную эрадикацию Candida spp. во влагалище [9]. Это наблюдается при наличии устойчивости к противомикробной терапии, чаще для системных антимикотиков, и неконтролируемой концентрации местных противогрибковых препаратов с большой дозировкой и очень коротким курсом лечения.

Часто болезнь протекает длительно и без желаемого эффекта от проводимой терапии. Одной из причин этого является необоснованное использование лекарственных средств, так как часто пациентки занимаются самолечением. После завершения курса лечения, несмотря на отрицательные результаты культурального исследования, эрадикация микроорганизма может быть неполной, что может привести к развитию рецидивов.

Вопросы лечения ВВК представляют собой большие трудности. Одновременно с антимикотической терапией необходимо проводить коррекцию состояний, приводящих к развитию ВВК [10]. Согласно клиническим рекомендациям, при назначении лечения, необходимо, вопервых, достигнуть элиминации возбудителя, во-вторых, устранить факторы, поддерживающие рецидивирующий характер заболевания, и, в-третьих, проводить лечение сопутствующих заболеваний, утяжеляющих урогенитальный кандидоз.

Выделяют следующие этапы развития инфекционного процесса при проникновении в организм грибов рода Candida:

  • прикрепление (адгезия) грибов к поверхности слизистой оболочки и ее колонизация;
  • внедрение (инвазия) в эпителий;
  • преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, проникновение в соединительную ткань собственной пластинки;
  • преодоление тканевых и клеточныхзащитных механизмов;
  • проникновение в сосуды;
  • гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем.

При ВВК инфекционный процесс затрагивает чаще только поверхностные слои эпителия влагалища; если макроорганизм полностью не способен элиминировать возбудитель, инфекция персистирует десятки лет [10]. Также на поверхности слизистой оболочки влагалища грибы рода Candida вступают во взаимодействие с различными представителями микрофлоры. Бактерии в большинстве случаев тормозят рост грибов и их прикрепление к эпителиоцитам влагалища за счет секреции антифунгальных веществ и конкуренции за рецепторы на эпителиоцитах влагалища. Огромную роль играют лактобациллы: они вырабатывают вещества, тормозящие рост грибов и их прикрепление к эпителиоцитам влагалища.

Применение местных препаратов патогенетически обосновано, так как они наиболее безопасны, высокоэффективны, имеют широкий спектр действия и несклонны к формированию устойчивости.

С появлением новых препаратов разрабатываются новые схемы лечения ВВК, особенно его хронической, рецидивирующей формы. Так как причинами рецидивирующего ВВК чаще являются изменения в локальном и клеточном иммунитете на уровне слизистой влагалища [10], целесообразно применение местных препаратов с курсом лечения не менее 5-7 дней.

При лечении ВВК используют как системные, так и интравагинальные анти-микотические средства, сопоставимые по эффективности [1, 2, 9-11).

Лекарственное средство должно удов-летворять ряду требований:

  • обладать высокой эффективностью;
  • безопасностью;
  • удобством в применении;
  • оптимальным соотношением “цена-качество”.

Лечение показано при наличии клинической картины заболевания, подтвержденной микроскопически и/или культурально. Вопрос о необходимости фармакотерапии при бессимптомном носительстве в настоящее время до конца не решен. Перед предстоящими диагностическими вмешательствами возможно назначение противогрибковых лекарственных средств [1,7].

Адгезии грибов Candida к эпителию влагалища способствует, в частности, уменьшение резидентной микрофлоры влагалища и изменение рН вагинального секрета Характерным отличием кандидозной инфекции от кандидоносительства является инвазия дрожжеподобных грибов в эпителиальную клетку, обуславливающая развитие тканевой реакции [8]. Санация влагалища при вагинитах может быть достигнута с помощью местнодействующих препаратов, обладающих активностью в отношении дрожжеподобных грибов.

Результаты нескольких клинических исследованиях свидетельствуют о том, что интравагинальный путь введения антимикотических препаратов остается востребованным практикующими врачами и пациентками и обладает рядом преимуществ (возможность создания высокой концентрации действующего вещества при его минимальной системной абсорбции, что позволяет избежать нежелательные явления и лекарственные взаимодействия) [11].

Необходимо помнить, что проводя системное лечение ВВК во время и/или после антибиотикотерапии, мы повышаем нагрузку на органы элиминации. При случайном (чаще самостоятельном) лечении, при неуточненной беременности местные препараты менее опасны.

Для лечения ВВК в настоящее время используются полиеновые антибиотики, производные имидазола, триазолы. Препараты с фунгицидным действием (чаще ими являются лекарственные средства местного действия) оказывают непосредственное повреждающее воздействие на клетку гриба. Фунгистатическое действие — нарушение синтеза разных компонентов мембраны клетки гриба и ингибирование роста клетки — характерно для системной терапии.

В связи с этим целесообразно использовать лекарственное средство, обладающее и фунгистатическим и фунгицидным эффектом. Таким препаратом из группы азолов является кетоконазол — синтетическое диоксолановое производное имидазола. Нарушение синтеза мембраны лежит в основе фунгистатического действия этого препарата. При очень высоких концентрациях препарата, достигаемых только при местном применении, тяжелые повреждения мембраны дают фунгицидный эффект.

Смотрите так же:  Можно ли заразиться хламидиозом в инкубационном периоде

Другим механизмом действия кетоконазола является угнетение тканевого дыхания на уровне цитохром С оксидазы. Причем нарушенная деятельность мембранных ферментов приводит к подавлению синтеза хитина клеточной стенки.

Кетоконазол в виде таблеток проявляет преимущественно фунгистатический эффект, но в местных формах (кремы, вагинальные суппозитории) его концентрации (1-2%) достаточны для развития фунгицидного действия.

В состав вагинальных суппозиториев “Ливарол”, помимо кетоконазола, входит полиэтиленоксидная основа, которая способствует увлажнению слизистых оболочек и улучшает взаимодействие активного компонента препарата с вагинальными эпителиоцитами.

Кетоконазол в виде вагинальных суппозиториев “Ливарол” назначается по 1 суппозиторию (400 мг) в сутки в течение 5 дней при остром ВВК, при хроническом ВВК предлагается удвоенная дозировка (по 1 суппозиторию — 400 мг -2 раза в день) в течении 7 дней и последующая интермиттирующая превентивная терапия по 1 суппозиторию (400 мг) в сутки 5 дней перед менструациями в течение 6 мес [9].

Результаты проведенных клинических исследований препарата “Ливарол” [9, 11, 12], свидетельствуют о высоком уровне чувствительности к нему микрофлоры пациенток с ВВК и его безопасности, так как не выявлено ни одного случая непереносимости препарата или возникновения нежелательных явлений при его применении.

Учитывая данные клинических исследований, подтвердившие высокий антимикотический эффект препарата, в связи с достаточно равномерно распределенной концентрацией лекарственного средства, его безопасностью, удобством применения, отсутствием побочных явлений и системного воздействия, “Ливарол” рекомендуется для широкого использования в практике акушеров-гинекологов.

Выбор лекарственного препарата в каждом конкретном случае должен зависеть от тяжести клинического течения заболевания, наличия микстинфекции и сопутствующих заболеваний. Только комплексный подход к данной проблеме позволит повысить эффективность лечения ВВК, снизить процент и частоту рецидивирования.

ЛИТЕРАТУРА
1. Серов В.Н. Рациональная терапия влагалищной инфекции. Гинекология, 2005; 2 (7).
2. Ткаченко Л.В., Жукова СИ. Преимущества комбинированной терапии хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита. Гинекология, 2006; 2 (7).
3. Jack D. Sobel Epidemiology and pathogenesis of recurrent vulvovaginal candidiasisAmJ Obst ОупесоЫ 1995.
4. Прилепская В.Н., Анкирская А С, Байрамова Г.Р., Муравьева В.В. Вагинальный кандидоз. М., 1997.
5. Романовская ТА. Современная практика и вопросы стандартизации терапии кандидозного вульвовагинита. Гинекология, 2004; 1.
6. Kent HL. Epidemiology of vaginitis. AmJ Obstet Gynecol 1999; 165:1168- 75.
7. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии, 2005.
8. Кисина В.И. Комбинированная терапия смешанных инфекций влагалища. Consilium Medicum 2005; 7 (5).
9. Романовская Т.А., Сергеев Ю.В. Хронический вагинальный кандидоз: новые возможности терапии. Иммунопатол., аллергол., инфектол. 2005; 1.
10. Тихомиров АЛ. Варианты терапии острого и xpoнического кандидозного вульвовагинита. Гинекология. 2005; 3 (7)
11. Мирзаболаева А.К., Долго-Сабурова Ю.В., Колб З.К и др. Опыт применения вагинальных суппозиториев “Ливарол” у больных ОКВВ. Гинекология. 2006; 2 (8).
12. Байрамова Г.Р ВВК Рациональная фармакотерапия. Гинекология. Экстравыпуск. 2006.
13. Хамаганова И.В. Кандидозный вульвовагинит Леч. врач. 2007; 3:50-3.
14. Савичева AM. Диагностика и лечение урогенитального кандидоза. Трудн. пациент. 2006; 9 (4): 28-33.
15. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Вульвовагинальный кандидоз — современные пути решения проблемы. Трудн. пациент. 2006; 9 (4): 33- 7.
16. Тихомиров АЛ. Основные принципы лечения кандидозного вульвовагинита. Consilium Medicum 2006; 6 (8): 58-62.

Международный эндокринологический журнал 4(10) 2007

Вернуться к номеру

Хронический рецидивирующий кандидоз: причины и последствия с позиции гинеколога-эндокринолога

Авторы: Т.Ф. Татарчук, Т.В. Шевчук, Е.И. Сухоребрая, Институт педиатрии, акушерства и гинекологии, г. Киев
Рубрики: Акушерство и гинекология, Эндокринология
Разделы: Справочник специалиста

Кандидозный вульвовагинит (КВВ) — инфекционное поражение слизистой оболочки вульвы и влагалища, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida. Это заболевание поражает, как правило, женщин репродуктивного возраста, реже встречается в пубертате, пери- и постменопаузе [7–9, 17].

Актуальность этой проблемы сегодня объясняется как высокой распространенностью, так и склонностью данной патологии к хронизации, то есть к развитию хронического рецидивирующего кандидоза. За последние 10 лет частота вагинального кандидоза почти удвоилась и составляет 30–45 % случаев среди инфекционных поражений вульвы и влагалища, закрепляя за КВВ второе место среди всех инфекций данной локализации после бактериального вагиноза [5, 20]. Кроме того, КВВ часто приводит к снижению качества жизни, невротизации, способствует возникновению дизиммунных состояний, эндокринопатий и даже развитию неопластических процессов [11–13].

По данным различных авторов, от 70 до 80 % женщин репродуктивного возраста в течение жизни отмечают хотя бы один эпизод КВВ, а 50 % — и повторный. Около 20 % женщин являются бессимптомными носительницами его возбудителя, а от 5 до 7 % наших современниц страдают рецидивирующей формой данной патологии [18]. Кроме того, необходимо отметить, что заболеваемость КВВ при беременности возрастает на 10–20 %, число самопроизвольных выкидышей на ранних сроках беременности, угроза прерывания беременности увеличиваются в 1,5 раза, инфицирование плода и новорожденного — в 2,4 раза. КВВ встречается у каждой третьей онкологической пациентки и у большинства больных (64–70 %) с различными эндокринными нарушениями [8, 14].

Проблеме кандидозных вульвовагинитов всегда уделялось значительное внимание в отечественной и зарубежной литературе, однако она по-прежнему остается до конца не изученной. Для более глубокого осмысления механизмов развития генитального дисбиоза следует вкратце остановиться на физиологии вагинальной экосистемы.

История изучения физиологической и патологической сущности влагалищных выделений насчитывает не одно тысячелетие. Поражение слизистых оболочек, подобное грибковым вульвовагинитам, было описано еще в 460 году до н.э. В І веке основоположник научной медицины Гиппократ пытался «взглядом, осязанием, обонянием и вкусом» проникнуть в тайну fluor albus, уже тогда связав их с воспалительными заболеваниями матки и влагалища. В более позднее время взгляды медиков на воспалительные заболевания влагалища были представлены Ибн Синой в «Каноне врачебной науки» и нашей соотечественницей внучкой Владимира Мономаха Зоей в ее труде «Мази». И только спустя столетия после открытия Антонием Ван Левенгуком микромира было показано, что здоровый человек является хозяином разноликой популяции микроорганизмов, и отдельные эмпирические знания о природе воспалительных заболеваний гениталий приобрели научную основу. Первые разработки по проблеме вульвовагинитов в рамках научной медицины были сделаны Langenbeck (1838), Gruby (1842), Berg (1848), Robin (1853) и Zopf (1890) [12, 13].

В 1895 году Додерляйн представил сообщение о микробной флоре влагалища, которое на сегодняшний день считается классическим. Грамположительные палочки, выделенные им из вагинального пула и преимущественно его составляющие, названы именем исследователя [12].

Дискуссия по проблеме КВВ в научной литературе европейских стран ведется с начала ХІХ века. Так, в старых отечественных изданиях это заболевание называлось молочницей, в немецких — zoor, во французских — muguet, oidiomycosis, в англо-американских — thrush, moniliasis, candidosis, candidiasis, в современной литературе — по названию возбудителя (Н.В. Горбасенко, 2007).

Согласно сегодняшним представлениям, грибы рода Candida, условно-патогенные микроорганизмы, в качестве сапрофитов входят в состав резидентной флоры здоровых людей. В норме их можно обнаружить в воде, почве, на коже человека, в том числе вокруг естественных отверстий, на кончиках пальцев, слизистых, контактирующих с внешней средой.

В настоящее время описано более 170 биологических видов дрожжеподобных грибов, среди которых в подавляющем большинстве случаев (до 85–90 %) возбудителем КВВ является C.albicans. Среди остальных видов данного рода клиническое значение имеют преимущественно C.glabrata, C.tropicalis, C.parapsilosis, C.krusei, C.guiliiermondi, значительно реже — C.pseudotropicalis [1–3].

Нарастающая урбанизация жизни, усиление стрессорного влияния условий существования человека неизбежно приводят не только к напряжению систем жизнеобеспечения и максимальной мобилизации наших адаптивных возможностей, но и к изменениям эволюционно сложившихся микробиоценозов человеческого организма. Как следствие этого можно рассматривать возрастающую роль условно-патогенных микроорганизмов в развитии различных патологических процессов. На сегодня сформировано понятие колонизационной резистентности генитального тракта, т.е. совокупности механизмов, обеспечивающих постоянство количественного и видового состава нормальной микрофлоры. При этом достигается адекватное состояние гомеостаза, которое, с одной стороны, позволяет макроорганизму противостоять проникновению в него патогенных агентов, а с другой — препятствует чрезмерному размножению сапрофитов и колонизации ими других биотопов [15, 16].

Таким образом, гомеостаз вагинальной экосистемы определяется паритетными взаимоотношениями между представителями резидентной флоры, а также структурно-функциональным состоянием нижнего отдела генитального тракта.

Согласно современным представлениям, в микроценозе влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста господствующие позиции (95–98 %) занимают пероксидпродуцирующие лактобактерии (палочки Додерляйна). Прочая, чрезвычайно гетерогенная флора (в том числе и кандиды), населяющая половые пути, относится к разряду условно-патогенной [2, 10, 11].

В поддержании количественного и видового баланса микробной популяции влагалища лактофлора выполняет разнообразные функции. В процессе своей жизнедеятельности палочки Додерляйна конкурируют за пространство и субстрат с болезнетворными и другими резидентными микроорганизмами и обеспечивают тоническое напряжение местного иммунитета. Помимо этого, продукты метаболизма лактобактерий, в том числе пероксид и молочная кислота, экскретируемые в просвет влагалища, закисляют его среду и придают последней антибактериальные свойства [2, 12, 19].

Другим важным компонентом рассматриваемой экосистемы является эпителий влагалища и вагинальной порции шейки матки, в самой структуре которых (многослойный плоский эпителий) заложены высокие барьерные и защитные свойства (рис. 1). Процесс его физиологической регенерации (десквамация подвергшихся апоптозу клеток), с одной стороны, обеспечивает высокоэнергетическим субстратом — гликогеном жизнедеятельность нормальной вагинальной флоры, с другой — препятствует инвазии микроорганизмов, в частности гифальных форм грибов, в толщу тканей [14, 15, 19]. В этом контексте необходимо отметить, что эпителий влагалища является эстрогензависимой структурой. Причем эстрогены влияют на самые различные физиологические процессы, протекающие в этой ткани, — от формирования и поддержания ее многослойности (адекватного созревания, десквамации, регенерации), накопления гликогена в эпителиоцитах, кровенаполнения сосудистого русла до регуляции местного иммунитета [6, 18].

Таким образом, очевидно, что изменения любой из рассмотренных составляющих вагинальной экосистемы могут выводить ее из состояния динамического равновесия и обусловливать развитие патологического процесса.

Поднимая сегодня тему КВВ, нельзя не отметить ряд особенных биологических свойств грибов рода Candida, обусловливающих как дополнительные факторы их агрессии и резистентности, так и, что особенно важно, возможность включаться в патогенез других заболеваний, в том числе и экстрагенитальной локализации, оказывая системное действие на организм женщины.

Смотрите так же:  Как удалить спид диал в мазиле

К факторам вирулентности дрожжевых грибов прежде всего необходимо отнести высокую активность их литических секреторных ферментов (фосфолипаз, протеиназ), которые обеспечивают не только пенетрацию мицелия в толщу покровного эпителия, но и инактивацию секреторных антител (АТ) в просвете влагалища [7, 8, 21].

Кандиды имеют особую способность к длительной внутриклеточной персистенции и даже размножению внутри фагосом нейтрофилов и макрофагов, что лежит в основе склонности к хронизации и рецидивирующему течению КВВ. Помимо этого, наблюдаются и другие нарушения в системе клеточного иммунитета, которые проявляются в виде приобретенной неполноценности антигенсвязывающей функции Т-лимфоцитов, что в определенной степени способствует бесконтрольной пролиферации и размножению дрожжеподобных грибов [4, 14, 15, 19].

С другой стороны, у некоторых пациенток с хроническим рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом (ХРКВВ) отмечено повышение титров кандидоспецифических IgE в просвете вагины, при этом общий их уровень в плазме крови не меняется. Именно повышенная продукция секреторных АТ, развитие реакций гиперчувствительности, а также экскреция грибами указанных выше агрессивных продуктов придают клинической картине инвазивного кандидоза яркую субъективную окраску (обилие жалоб пациенток на наличие зуда, жжения, отечности стенок вульвы и влагалища, которые выражены даже при невысоких колонизационных показателях дрожжей) [4, 18].

В настоящее время существует также представление о том, что грибы Candіda spp. могут продуктивно изменяться и адаптироваться на генетическом уровне. Механизмы регуляции генов делают изменчивость одним из главных факторов их патогенности (Н.В. Горбасенко, 2007).

Несмотря на многолетнюю историю исследования КВВ, его патогенез все еще окончательно не изучен. Основные теории развития данной патологии, которые еще несколько лет назад были аксиомами, сегодня подвергаются серьезному сомнению [1, 2, 20]. А именно:

— трансформация сапрофитирующих видов кандид в вирулентные;

— аутоинфицирование из экстрагенитальных очагов (в частности, кишечника);

— заражение половым путем.

Уже доказан тот факт, что штаммы дрожжевых грибов рода Candida, выделенные у больных с КВВ и здоровых носителей, существенно не различаются по ряду биохимических характеристик [11, 19].

Основным резервуаром грибов в организме и, соответственно, источником реинфицирования гениталий традиционно считался желудочно-кишечный тракт. Однако с помощью репрезентативных исследований показано, что только в половине случаев при КВВ высеваются также и кишечные штаммы дрожжевых грибов, при этом они являются идентичными вагинальным только в 50 % случаев [19].

Что касается возможности передачи возбудителя половым путем, известно, что в 30–60 % случаев, по данным литературы, у половых партнеров определяются разные виды грибов [5, 16].

Принимая во внимание все вышесказанное, очевидно, что ведущим фактором в развитии данной патологии необходимо считать состояние макроорганизма, а не свойства возбудителя. Триггером развития заболевания является не столько изменение свойств гриба, сколько снижение резистентности организма хозяина. Основными факторами, разрушающими упомянутые защитные барьеры, являются:

— изменение количественного и видового состава микробиоценоза влагалища. К нему приводят: прием антибактериальных, цитостатических, иммунодепрессантных, контрацептивных препаратов;

— повреждение эпителия слизистых механическим, токсическим, термическим путем и при воспалении. В связи с этим хочется вспомнить, что КВВ сегодня все чаще называют болезнью цивилизации. Ведь ношение синтетического белья, плотно облегающего тело, создает микроклимат с повышенной температурой и влажностью. Это приводит к возникновению термостатных условий, мацерации рогового слоя кожи и, как следствие, активному размножению сапрофитирующей микрофлоры, в том числе и дрожжевых грибов (А.А. Антоньев, 1985). Помимо этого, использование искусственных тканей, применение лубрикантов, спермицидов, других дезодорированных гигиенических средств, подмывание душем под напором и частые спринцевания дают толчок к развитию реакции гиперчувствительности и предрасполагают к колонизации Candida [4, 18];

— нарушение созревания и замедление регенерации эпителия влагалища, например, при иммуносупрессии, сахарном диабете, нарушении толерантности к глюкозе, гиповитаминозах, беременности, аутоиммунных и аллергических заболеваниях, интоксикациях.

Таким образом, первостепенное значение в структуре причин развития ХРКВВ имеет состояние макроорганизма, возможности мобилизации защитных сил и, соответственно, его восприимчивость к проникновению дрожжеподобных грибов.

Развитие кандидозного вульвовагинита, так же как и других инфекционных воспалений слизистых, протекает по общему сценарию: адгезия микроорганизмов к поверхности слизистой оболочки; колонизация грибами полости влагалища; инвазия ими эпителия (прохождение эпителиального барьера слизистой, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов) [9, 10].

При кандидозном вульвовагините инфекционный процесс затрагивает чаще только поверхностные слои эпителия влагалища. В силу существующего на этом уровне динамического равновесия между микроорганизмами (грибами), которые стремятся, но не могут проникнуть в более глубоко расположенные слои слизистой оболочки, и макроорганизмом, который пытается, но не способен полностью элиминировать возбудитель, инфекция может персистировать длительное время. Сдвиги этого равновесия могут привести либо к обострению заболевания, либо к ремиссии или выздоровлению.

В настоящее время различают 3 клинические формы кандидозного вульвовагинита: кандидоносительство, острая форма кандидозного вульвовагинита и хронический рецидивирующий кандидозный вульвовагинит [19].

Кандидоносительство характеризуется отсутствием клинической манифестации заболевания. Однако при микологическом исследовании отделяемого из влагалища преобладают бластоспоры, а почкующиеся формы дрожжеподобных грибов обнаруживаются в незначительном количестве ( 10 × 4 КОЕ/мл). Длительность заболевания острой формой кандидоза не превышает 2 мес.

Если длительность эпизода КВВ превышает 2 месяца, течение заболевания считается хроническим. При этом на коже и слизистых гениталий преобладают вторичные элементы в виде инфильтрации, лихенизации и атрофии тканей.

Даже в случае проведения курса фунгицидной терапии, несмотря на отрицательные результаты культурального исследования, полной эрадикации грибов может не наступить. В таком случае вероятно возникновение рецидива, причем этиологическую роль в его развитии обычно играет тот же штамм грибов. Рецидивирующий кандидозный вульвовагинит диагностируется при наличии в течение 12 месяцев четырех или более обострений, доказанных микологически. Подобное течение заболевания развивается примерно у 5–10 % пациенток с кандидозным вульвовагинитом. При этом у каждой второй из них симптомы заболевания появляются в интервале от нескольких дней до 3 месяцев после курса терапии острой стадии [18, 19].

Рассматривая особенности протекания ХРКВВ, невозможно не остановиться на функциональном состоянии желез внутренней секреции. Ведь известно, что это заболевание преимущественно поражает женщин репродуктивного возраста, а его частота возрастает во время беременности, при сахарном диабете, гипотиреозе. Доказано также, что глюкокортикоиды, андрогены, эстрогены и прогестерон угнетают иммунные реакции, а гормон роста, инсулин и тироксин их стимулируют. В то же время в работах последних лет показано, что действие некоторых стероидных гормонов на иммунные реакции зависит от концентрации данных биологически активных веществ: высокое их содержание оказывает иммуносупрессивное действие, в то время как низкое — иммуностимулирующее [4, 18].

Поэтому именно дозозависимость действия половых стероидов на гомеостаз может быть одним из объяснений отсутствия влияния низкодозированных оральных контрацептивов на частоту заболеваемости урогенитальным кандидозом, о чем также свидетельствуют и результаты наших исследований [18]. В связи с этим следует помнить, что назначение препаратов с повышенным содержанием эстрогенов повышает риск развития дисбиоза и, как следствие, инвазивной стадии КВВ за счет нарушения процессов созревания и образования гликогена в эпителии влагалища, ретенции жидкости в его стенке, повышения рН, а также увеличения числа рецепторов к кандидам.

Таким образом, с одной стороны, нарушения нормальной функции нейроэндокринной и иммунной систем могут обусловливать возникновение ХРКВВ, с другой — расстройства функционирования указанных систем могут возникать вследствие наличия хронической кандидозной инфекции.

К сожалению, данные литературы, освещающей эту сторону проблемы ХРКВВ, немногочисленны и во многом противоречивы. В то же время систематизация имеющейся информации подтверждает необходимость именно такого взгляда на проблему.

Так, что касается изменений клеточного иммунитета, то, по мнению ряда авторов, ХРКВВ практически всегда возникает на фоне нарушений клеточного иммунитета слизистой влагалища и, в свою очередь, посредством действия супрессорных веществ, вырабатываемых макрофагами, усиливает дальнейшие нарушения этого звена специфической резистентности. Помимо этого, дефекты клеточного иммунитета и связанная с этим иммуносупрессия могут быть также следствием активации кандидоспецифических Т-супрессоров и/или накопления углеводов грибов [1–3]. Дефект пролиферации лимфоцитов при ХРКВВ обусловлен уменьшением продукции интерлейкина-2 и является фактором риска развития аутоиммунных реакций. Так, выявлена связь между этим заболеванием и наличием антител к клеткам яичников, щитовидной железы и В-лимфоцитам. Этим в определенной степени можно объяснить возникновение психонейроэндокринных расстройств у данного контингента больных [3, 4, 6].

В последние годы развитие полигландулярного аутоиммунного заболевания связывают именно с аутоиммунными нарушениями эндокринной системы, возникающими при кандидозной инфекции. Это заболевание характеризуется функциональной недостаточностью одной или нескольких желез внутренней секреции, развивающейся на фоне хронического рецидивирующего воспалительного процесса. Считается, что при этой патологии в первую очередь страдают щитовидная железа и надпочечники. В то же время в сыворотке крови определяются высокие титры антител не только к клеткам этих органов, но также и к стероидпродуцирующим клеткам яичников, плаценты, париетальным клеткам желудка [4, 18].

Кроме того, расстройства иммунной системы, первично развивающиеся вследствие кандидозной инфекции, могут не только обусловливать риск развития эндокринных аутоиммунных заболеваний, но и влиять на метаболизм гормонов, их биологическую активность, синтез нейромедиаторов и нейротрансмиттеров в ЦНС [4, 18].

Доказательством наличия связи между иммунной и нейроэндокринной системами является обнаружение на иммунокомпетентных клетках рецепторов к таким гормонам и биологически активным веществам, как кортикостероиды, инсулин, тестостерон, гормон роста, эстрадиол, ацетилхолин, эндорфины, энкефалины и др. [18, 20].

Большое количество новых данных о взаимосвязи и взаимодействии нервной, эндокринной и иммунной систем дает возможность рассматривать иммунные аспекты эндокринной патологии с новых позиций, а биологически активные вещества, продуцируемые в каждой из этих систем, — как общую группу медиаторов нейроиммуноэндокринной системы.

В этом контексте необходимо отметить, что при расстройствах иммунной системы, присущих ХРКВВ, отмечаются также изменения содержания цАМФ и нарушение баланса ионов кальция [4, 18]. Учитывая важную физиологическую роль этих веществ как посредников осуществления биологического действия большинства гормонов и других медиаторов, данный фактор вносит существенный вклад в понимание патогенетической роли кандид в развитии системного полигландулярного аутоиммунного заболевания (рис. 2).

Смотрите так же:  Чит код на нид фор спид андеграунд

Кроме того, при обследовании пациенток с хроническим рецидивирующим кандидозом было выявлено, что грибы рода Candida albicans продуцируют эстрогенсвязывающие протеины, что может обусловливать снижение как биологической активности эстрогенов, так и их способности связываться с соответствующими рецепторами тканей-мишеней (G. Gor, 2000).

Что касается воздействия кандидозной инфекции на ЦНС, то на сегодня доказано (В.И. Кисина и соавт., 1999), что интерлейкины (ИЛ) могут выполнять функции нейромедиаторов. Это свойство выявлено в отношении ИЛ-1, -2, -3 и -4. Так, снижение содержания ИЛ-2 при ХРКВВ может приводить к нарушению синтеза нейротрансмиттеров и нейростероидов в ЦНС, так как этот фактор влияет на пролиферацию и созревание элементов олигодендроглии, являющейся основным продуцентом биологически активных веществ в нервной системе.

Таким образом, нарушения иммунного статуса являются основой, на которой развивается кандидоз; последний, в свою очередь, вызывает дальнейшие расстройства иммунной системы и нарушения нейроэндокринной регуляции, описанные как синдром кандидозной полиэндокринопатии [4].

В частности, клиническим подтверждением отрицательного воздействия кандидозной инфекции на гормональный гомеостаз является обнаружение у 75 % пациенток с ХРКВВ патологических состояний, связанных с дисфункцией яичников (Н.Г. Насонов, 1999).

Таким образом, проведенный нами анализ литературных данных и собственного клинического опыта позволяет склониться к мнению других исследователей, считающих необходимым назначение этиотропной терапии не только в случаях выраженной манифестации кандидозного вульвовагинита, но и при выявлении кандид в диагностически значимых титрах при микологическом исследовании. Данное положение наиболее актуально для женщин с нарушениями менструального цикла, психоастеническими расстройствами и гиперпластическими процессами эндометрия, поскольку ХРКВВ в таких случаях является фактором, усугубляющим имеющиеся дисгормональные нарушения.

Лечение вагинального кандидоза остается достаточно сложной проблемой, поскольку в последнее время отмечается снижение чувствительности возбудителя к имеющимся противогрибковым препаратам. Именно этим объясняется тот факт, что у 5–25 % пациенток через 1–3 месяца после окончания лечения возникают рецидивы заболевания (H.A. Carcio, 1992; B. Horowitz, 2003). Одной из причин хронизации генитального кандидоза является повышение удельного веса в структуре возбудителей ХРКВВ нон-альбикантных форм грибов (non-Candіda albіcans), в отношении которых большинство традиционно назначаемых антимикотических препаратов неэффективно (рис. 3). С другой стороны, учитывая описанную выше присущую дрожжевым грибам высокую гено- и фенотипическую изменчивость, нерациональное назначение терапии приводит к формированию резистентных форм возбудителя [2].

В основе лечения кандидозного вульвовагинита, как и любого инфекционного процесса, прежде всего лежит эрадикация возбудителя.

В соответствии с классификацией Л.С. Страчунского (1994) для терапии кандидозной инфекции сегодня используют 4 группы антимикотических средств системного и местного действия:

1) полиенового ряда (нистатин, леворин, амфотерицин В, натамицин);

2) имидазолового ряда (кетоконазол, клотримазол, миконазол, бифоназол);

3) триазолового ряда (флуконазол, итраконазол);

4) прочие (препараты йода — бетадин, гризеофульвин, нитрофунгин, декамин и др.).

В связи с этим необходимо отметить, что изолированно местнодействующие средства (без системной терапии) целесообразно назначать исключительно в случаях манифестации острого кандидозного вульвовагинита. При разработке терапии ХРКВВ, принимая во внимание патогенез заболевания и возможность негативного воздействия возбудителя на организм женщины в целом, предпочтение следует отдавать антимикотикам резорбтивного действия.

Исходя из вышесказанного, перспективным является назначение противогрибковых препаратов последнего поколения — группы триазола. Механизм их действия состоит в селективном угнетении цитохрома Р-450 медиаторных ферментов, что приводит к нарушению синтеза стерола, жизненно важной составляющей клеточной стенки гриба. В связи с этим данная группа препаратов является высокоэффективной для лечения не только острых, но и хронических форм кандидоза. Кроме того, в отличие от других противогрибковых средств триазолы не влияют на метаболизм половых стероидов. Это позволяет предотвратить развитие многих побочных эффектов, что особенно важно у пациенток с нарушенной менструальной функцией [3, 7, 20].

В нашей клинике накоплен большой опыт применения препарата данной группы — итраконазола в общем комплексе терапии пациенток с различными эндокринными нарушениями и сопутствующим ХРКВВ. В частности, было обследовано 56 женщин с предменструальным синдромом (ПМС) и ХРКВВ, подтвержденным микологически и клинически. Пациентки были разделены на 2 группы, сравнимые по возрасту, ИМТ, анамнестическим данным, а также по тяжести и особенностям протекания предменструальных расстройств. Последние оценивались по 6-балльной шкале классического менструального дистресс-опросника Moos (МДО) [18].

Основную группу составили 36 обследованных (среднее значение критерия МДО — 5,3 ± 0,96 балла), в группу сравнения вошли 20 женщин, аналогичный показатель которых также соответствовал тяжелым проявлениям ПМС и составлял 5,48 ± 0,92 балла (р ≤ 0,05).

Пациенткам обеих групп был назначен базовый курс терапии ПМС, включавший дуфастон 10,0 мг дважды в день, верошпирон 100,0 мг в сутки, адаптол 300,0 мг 3 раза в день. Лечение проводилось с 16-го по 25-й день на протяжении трех последовательных менструальных циклов. Больные основной группы, помимо базового лечения, получали итраконазол в суточной дозе 200,0 мг в течение 7 дней во время первого курса основной терапии и по 200,0 мг однократно на 16-й день двух последующих менструальных циклов.

Результаты лечения оценивались по его окончании — во время лютеиновой фазы четвертого менструального цикла (21–25-й дни). При этом было выявлено, что критерий МДО в основной группе составил 2,58 ± 0,87 балла (р ≤ 0,05), что соответствует незначительным проявлениям и может рассматриваться как вариант нормы. Исследования, проведенные во второй группе больных, также показали уменьшение клинических проявлений ПМС — критерий МДО у них составил 3,9 ± 0,4 балла (р ≤ 0,05). Это значение соответствует легкой — умеренной степени выраженности предменструальных расстройств, однако достоверно хуже результата, полученного после проведения комплексной терапии с применением итраконазола. Результаты клинико-микологического контроля, проведенного по окончании лечения (во время лютеиновой фазы 4-го и 6-го менструальных циклов) в основной группе пациенток были отрицательными, в группе сравнения — не изменились.

Таким образом, диагностируя генитальный кандидоз, необходимо помнить о том, что в большинстве случаев это не заболевание, передающееся половым путем, а следствие уже имеющихся нейроиммуноэндокринных нарушений и своего рода их индикатор. В связи с этим лечение дрожжевого кольпита целесообразно проводить не изолированно, а в общем контексте терапии основного заболевания с учетом всех патогенетически значимых его звеньев (эрадикация возбудителя, в том числе и микст-инфекций, иммуннологическая и гормональная коррекция, антистрессорная, метаболическая терапия). С другой стороны, при разработке комплекса лечебно-диагностических мероприятий при дисгормональной гинекологической патологии также нужно принимать во внимание возможную патогенетическую роль кандидозной инфекции в ее развитии. Только такой комплексный подход к данной проблеме позволит повысить эффективность лечения как кандидозного вульвовагинита, так и другой нейроэндокринной гинекологической патологии.

1. Байрамова Г.Р. Кандидозная инфекция. Полиеновые антибиотики в лечении вагинального кандидоза // Гинекология. — 2001. — Т. 3, № 6. — С. 212-214.

2. Безрученко И.А. Патогенные дрожжеподобные микроорганизмы. Унифицированные методы лабораторной диагностики урогенитальных кандидозов // Дерматологія та венерологія. — 2001. — № 2 (12). — С. 32-36.

3. Губергриц Н.Б., Лукашевич Г.М. и др. Кандидоз органов пищеварения и слизистых оболочек // Украинский журнал дерматологии и венерологии. — 2005. — № 3. — С. 44-50.

4. Джордж Я., Шейнфельд И. Грибок и аутоиммунные заболевания // Междунар. мед. журн. — 1998. — № 11–12. — С. 971-972.

5. Європейські стандарти діагностики та лікування захворювань, що передаються статевим шляхом. — М.: Мед. літ., 2006. — 264 с.

6. Кисина В.И., Степанова Ж.В. и др. Клинические особенности первичного и рецидивирующего урогенитального кандидоза у женщин и эффективность форкана в зависимости от видового состава Candida // Вестник дерматологии и венерологии. — 2002. — № 2. — С. 61-63.

7. Коновалова Т.С., Степаненко В.І. Кандидозний вульвовагініт: сучасний погляд на проблему // Українский журнал дерматології та венерології. — 2005. — № 3. — С. 219.

8. Леуш С.С., Рощина Г.Ф., Полтавцева О.Ф. Особенности клинического течения и лечения различных форм урогенитального кандидоза // Український журнал дерматології, венерології, косметології. — 2003. — № 2 (9). — С. 72-75.

9. Липова В.А., Ермолова Т.П., Котов В.А. Сравнительная оценка клинического, цитологического и культурального методов диагностики кандидозного вульвовагинита // Архив патологии. — 2001. — № 3. — С. 48-50.

10. Маянский А.Н. Микробиология для врачей (очерки патогенетической микробиологии). — Н. Новгород: Изд-во Нижегородской гос. мед. академии, 1999. — 400 с.

11. Муравьева В.В., Анкирская А.С. Особенности микроэкологии влагалища при бактериальном вагинозе и вагинальном кандидозе // Акушерство и гинекология. — 1996. — № 6. — С. 27-30.

12. Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л. Симптом. Синдром. Диагноз. Дифференциальная диагностика в гинекологии. — М.: Гэотар -медиа, 2005. — 516 с.

13. Прилепская В.Н. Клиника, диагностика и лечение вульвовагинального кандидоза (клиническая лекция) // Гинекология. — 2001. — Т. 3, № 6. — С. 201-5.

14. Прилепская В.Н., Анкирская А.С., Байрамова Г.Р., Муравьева В.В. Вагинальный кандидоз. — М., 1997. — 40 с.

15. Роджерс К.А., Бердалл А.Д. Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз и причины его возникновения // Инфекции, передающиеся половым путем. — 2000. — № 3. — С. 22-27.

16. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандидоз. Природа инфекции, механизмы агрессии и защиты. Лабораторная диагностика, клиника и лечение. — М.: Триада, 2000. — 471 с.

17. Сольський С.Я., Осипова Л.С., Сольська Т.В. Клінічний досвід застосування мікосисту та гропринозину у хворих з хронічними кандидозними вульвовагінітами // Мистецтво лікування. — 2005. — № 5. — С. 96-99.

18. Татарчук Т.Ф., Сольский Я.П. Эндокринная гинекология (клинические очерки). — К., 2003. — 303 с.

19. Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Кандидозный вульвовагинит: взгляд на проблему // Гинекология. — 2005. — Т. 7, № 1. — С. 29-33.