Комбинация антибиотиков при лечении пневмонии

Согласно данным ретроспективного исследования, дети старшего школьного возраста, госпитализированные по поводу внебольничной пневмонии и получавшие комбинацию бета-лактам + макролид, выписывались из стационара раньше, чем пациенты, получавшие только бета-лактамный антибиотик. При этом не наблюдалось существенных различий в длительности пребывания в стационаре при назначении монотерапии и комбинированного лечения у детей до 6 лет. Подобные различия в результатах вероятнее всего были связаны с более высокой частотой бактериальных инфекций, вызванных атипичными патогенами, у детей старшего возраста.

Согласно мнению специалистов из Медицинского центра детской больницы в Цинциннати (штат Огайо, США), проведенное исследование подтверждает целесообразность рекомендаций Общества детских инфекционных болезней (Pediatric Infectious Disease Society) и Американского общества по инфекционным болезням (Infectious Diseases Society of America) по применению комбинации бета-лактамный антибиотик + макролид у детей школьного возраста, имеющих риск того, что пневмония вызвана атипичным возбудителем, либо по проведению монотерапии бета-лактамным антибиотиком у детей дошкольного возраста, когда, как правило, нет оснований предполагать атипичную этиологию заболевания.

По мнению авторов исследования по выявлению групп, в которых монотерапия бета-лактамными антибиотиками или их комбинация с макролидами имеют наибольшие преимущества, выбор адекватной антибактериальной терапии для лечения детей, госпитализированных с внебольничной пневмонией, является сложной задачей. Используя педиатрическую медицинскую базу (Pediatric Health Information Database), исследователями были отобраны данные 20743 детей в возрасте от 1 до 18 лет, госпитализированных с внебольничной пневмонией за 3-летний период. Наиболее часто назначались цефалоспорины третьего поколения как в качестве монотерапии, так и в комбинации с макролидом. В общей сложности 4934 ребенка (24%) получали комбинированную терапию.

Основными оцениваемыми критериями были длительность пребывания в стационаре и число повторных госпитализаций в течение 14 дней после выписки. Средняя продолжительность пребывания в стационаре в общей когорте составила 2 дня. В целом, по сравнению с получавшими только бета-лактамный антибиотик детьми, пациенты, которым при поступлении назначался бета-лактам + макролид, значительно реже нуждались в дополнительных днях госпитализации (скорректированный относительный риск — ОР— 0,80).

Возраст являлся одним из определяющих факторов. У детей в возрасте от 12 до 18 лет, получавших комбинированную терапию, потребность в дополнительных днях госпитализации была на 31% ниже по сравнению с их сверстниками, которые получали монотерапию (скорректированный ОР 0,69). У 6- и 11-летних детей вероятность удлинения стационарного лечения была на 15% ниже (скорректированный ОР 0,85). При этом у детей в возрасте от 1 до 5 лет комбинированная терапия не оказывала существенного влияния на продолжительность пребывания в стационаре (скорректированный ОР 0,96). Назначение комбинированной терапии не было связано со значимым снижением числа повторных госпитализаций в течение 14 дней после выписки.

Авторы отмечают, что результаты их исследования распространяются на детей, госпитализированных в стационары с внебольничной пневмонией, имеющей нетяжелое течение, при отсутствии сопутствующей патологии.

Рациональная антибактериальная терапия пневмоний

Как быстро следует начинать проведение антибактериальной терапии при пневмонии? Какова продолжительность антибактериальной терапии и от чего она зависит? Есть ли смысл применять сочетание двух антибиотиков и при каких обстоятельствах используется подобна

Как быстро следует начинать проведение антибактериальной терапии при пневмонии? Какова продолжительность антибактериальной терапии и от чего она зависит? Есть ли смысл применять сочетание двух антибиотиков и при каких обстоятельствах используется подобная терапия?

Проблема антибактериальной терапии (АТ) пневмоний по-прежнему актуальна, так как частые стратегические и тактические ошибки при лечении этого заболевания оказывают существенное влияние на его исход. Наличие большого арсенала антибактериальных препаратов (АП), с одной стороны, расширяет возможности АТ различных инфекций, а с другой — требует от врача не только осведомленности о многочисленных АП (спектр действия, фармакокинетика, побочные эффекты и т. д.), но и умения ориентироваться в вопросах микробиологии, клинической фармакологии и других смежных дисциплин.

Назначение и проведение АТ при пневмонии требует от врача принятия целого комплекса мер, причем каждое из его решений определяет эффективность назначенного лечения. При назначении АТ врач должен руководствоваться следующими ключевыми параметрами:

  • выбор первоначального АП для эмпирической АТ;
  • доза и путь введения АП;
  • оценка эффективности первоначального АП;
  • адекватная замена неэффективного АП;
  • продолжительность АТ;
  • возможность ступенчатой АТ;
  • обоснование необходимости комбинированной АТ;
  • оценка токсичности и переносимости АП.
Выбор первоначального АП

АТ должна начинаться как можно раньше, с момента диагностирования пневмонии. По некоторым данным, при задержке введения первой дозы АП более чем на 8 часов с момента госпитализации достоверно увеличение летальности среди больных пожилого и старческого возраста. Необходимость как можно более раннего назначения антибиотиков (до получения результатов микробиологического исследования) обусловлена:

  • быстрой декомпенсацией сопутствующей патологии;
  • ухудшением прогноза;
  • отсутствием мокроты или трудностями ее получения для исследования в некоторых ситуациях;
  • частыми негативными результатами исследования мокроты;
  • трудностями при интерпретации полученных данных (колонизация респираторных слизистых, контаминация мокроты);
  • невозможностью выделения из мокроты некоторых возбудителей (микоплазма, легионелла).

Основными ориентирами при выборе первоначального АП для лечения пневмонии являются:

  • клинико-эпидемиологическая ситуация;
  • антимикробный спектр действия выбранного препарата;
  • результаты окраски мокроты по Граму;
  • фармакокинетика АП;
  • тенденция и вероятность антибиотикорезистентности;
  • тяжесть пневмонии;
  • безопасность АП в конкретной ситуации;
  • возможность ступенчатой терапии;
  • стоимость АП.

«Ситуационный подход» при выборе первоначального антибиотика для лечения пневмонии оправдан «привязанностью» некоторых возбудителей пневмонии к определенным клинико-эпидемиологическим ситуациям. Кроме того, назначение АТ осуществляется сразу после постановки диагноза при отсутствии данных микробиологического исследования мокроты, а нередко и без перспектив этиологической верификации этиологического варианта пневмонии.

Пожалуй, наибольшее число ошибок возникает в самом начале АТ, на этапе эмпирической терапии, при выборе АП. Чаще всего ошибки оказываются связаны с недооценкой или неправильной оценкой клинической и эпидемиологической ситуаций, данных рентгенологического и лабораторного исследования, позволяющих предположить ориентировочный этиологический вариант пневмонии. Необходимо помнить о различной этиологии пневмонии у молодых и пожилых людей, у ранее здоровых пациентов и больных с различной фоновой патологией, у заболевших пневмонией дома или в стационаре, у пациентов, находящихся в хирургическом или реанимационном отделении и т. д. Отсутствие четких критериев выбора первоначального АП приводит к тому, что врач руководствуется совершенно другими субъективными критериями, например отдает предпочтение наиболее знакомому, хорошо известному и часто назначаемому АП, или, наоборот, назначает новый, более эффективный, по его мнению, АП, или останавливает свой выбор на более дешевом и доступном АП и т. д. Так, например, ошибочно назначаются цефалоспорины, обладающие антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефпиром), или антисинегнойные пенициллины (мезлоциллин, карбенициллин) при внебольничной пневмонии нетяжелого течения у молодых пациентов, не отягощенных никакой сопутствующей патологией. В этом случае наиболее вероятными этиологическими агентами наряду с пневмококком могут быть так называемые атипичные возбудители (легионелла, микоплазма, хламидия). Неоправданно назначение больному с нетяжелой внебольничной пневмонией таких антибиотиков, как, например, ванкомицин или меропенем, считающихся «резервными». Такой подход не только противоречит принципам выбора первоначального АП, но и экономически нерационален. К тому же врачебная ошибка в этом случае чревата формированием микробной резистентности к указанным АП. Более оправданно в вышеприведенной ситуации внебольничной пневмонии у молодого, не отягощенного сопутствующей патологией больного назначение аминопенициллинов (амоксициллин, ампициллин) или макролидов (эритромицин, азитромицин, кларитромицин, спирамицин), активных также и против вероятных атипичных возбудителей (Legionella, Chlamydia, Mycoplasma). Это позволяет максимально полно охватить всех этиологически значимых возбудителей (цефалоспорины третьего поколения, ванкомицин и меропенем не активны против атипичных возбудителей). В табл. 2 приводятся возможные причины неэффективности АТ и способы их коррекции.

Среди фторхинолоновых АП при внебольничной пневмонии оправданно назначение новых фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин), обладающих высокой активностью по отношению к S. pneumoniae, H. influenzae и атипичным возбудителям. В то же время назначение грамотрицательных фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин) нерационально, поскольку эти АП обладают невысокой антипневмококковой активностью.

С другой стороны, при выборе АП для лечения госпитальных пневмоний следует ориентироваться на высокую вероятность этиологической роли грамнегативных микроорганизмов, и в том числе P. aeruginosa (поздние пневмонии в отделениях интенсивной терапии, длительное лечение глюкокортикоидами и др.). В таких ситуациях более оправданно назначение цефалоспоринов третьего поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим), либо антисинегнойных пенициллинов (пиперациллин), либо фторхинолонов (ципрофлоксацин)

Фармакокинетические свойства препаратов могут служить еще одним ориентиром при выборе первоначального АП. Основные фармакокинетические свойства, которые необходимо учитывать при выборе АГ:

  • концентрация в легочной ткани и в альвеолярных макрофагах;
  • биодоступность препарата при приеме внутрь;
  • длительность периода полувыведения — режим дозирования;
  • наличие постантибиотического эффекта;
  • отсутствие взаимодействия с другими медикаментами;
  • пути элиминации из организма.

Хорошо проникают в ткани макролиды, тетрациклины и фторхинолоны. При проникновении внутрь клетки препарат не должен вызывать повреждений, что в наибольшей степени свойственно тетрациклинам. Проникновение макролидов внутрь клетки настолько выражено, что их внеклеточные концентрации могут оказываться недостаточными для подавления пневмококков при пневмококковой бактериемии. С учетом этого при тяжелых пневмониях с высокой вероятностью бактериемии монотерапия макролидами неоправданна.

Фармакокинетические свойства некоторых АП (ципрофлоксацин, цефалоспорины третьего и четвертого поколения и др.) позволяют применять их не более 2 раз в сутки. Оптимальные фармакокинетические параметры новых (респираторных) фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин), их высокая, практически полная биодоступность при приеме внутрь дают возможность назначать их однократно в сутки как парентерально, так и перорально.

Антибиотикорезистентность. При выборе АП для эмпирической АТ пневмоний следует учитывать тенденцию ряда микроорганизмов к антибиотикорезистентности (АР) и региональную «микробную экологическую ситуацию», то есть преобладающий спектр микроорганизмов и их чувствительность к антибиотикам в различных регионах, стационарах, отделениях и т. д.

Одной из основных проблем, имеющих важное клинические значение, является резистентность S. pneumoniae к пенициллину. Риск пенициллинорезистентности S. pneumoniae возрастает при наличии следующих факторов: возраст больных менее 7 лет и старше 60 лет, наличие тяжелых соматических заболеваний, частое и длительное лечение антибиотиками, проживание в домах престарелых. Возможна перекрестная резистентность к макролидам. В то же время резистентность S. pneumoniae к пенициллину и макролидам не коррелирует с резистентностью к респираторным фторхинолонам, что делает рациональным и обоснованным выбор в подобных ситуациях респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин). Резистентность S. pneumoniae к левофлоксацину по-прежнему остается низкой и не превышает 0,8%. Согласно рекомендации Американского торакального общества, именно левофлоксацин и моксифлоксацин разрешены к применению при внебольничной пневмонии, вызванной резистентным S. pneumoniae.

Другой проблемой, которая встает в связи с антибиотикорезистентностью, является продукция H. influenzae b-лактамазы, что обычно наблюдается у больных ХОБЛ, часто получающих АП в связи с обострениями заболевания. С учетом этого фактора при развитии пневмонии на фоне ХОБЛ оправданно назначение защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Поскольку механизмы резистентности к пенициллину у S. pneumoniae и H. influenzae различны (изменения мембраны и выработка b-лактамазы соответственно), то защищенные пенициллины активны против H. influenzae, продуцирующей b-лактамазу, и неэффективны в отношении пенициллинорезистентного S. pneumoniae. В то же время «защищенные» пенициллины могут сохранять активность по отношению к пенициллинорезистентным стафилококкам (стафилококки вырабатывают b-лактамазу). Поэтому в ситуациях, когда высока вероятность стафилококковой внебольничной пневмонии (после перенесенного гриппа, хроническая алкогольная интоксикация), обоснованно назначение ингибитор-защищенных пенициллинов.

Смотрите так же:  Лечение простуды кормящих матерей

Важное клиническое значение имеет выявление резистентности у больных внутрибольничной пневмонией (метициллинорезистентный S. aureus), что определяет тактику АТ и служит обоснованием для назначения ванкомицина. В то же время выбор последнего в качестве эмпирической АТ при пневмониях даже тяжелого течения, как упоминалось выше, следует считать ошибочным, и его назначение должно быть обосновано выделением резистентного S. aureus.

Нерационально назначение в качестве первоначального АП при внебольничной пневмонии ко-тримоксазола или тетрациклина в связи с высоким уровнем резистентности к этим АП основных возбудителей пневмонии.

Окраска мокроты по Граму является важным ориентиром для выбора первоначального антибиотика с учетом грампринадлежности микроорганизмов. Целесообразно проведение бактериоскопии и посева мокроты, содержащей достаточное количество нейтрофилов. Отрицательный результат при окраске мокроты по Граму не всегда свидетельствует об отсутствии микроорганизмов в мокроте, а может быть обусловлен недостаточным их количеством (менее 104). Если в одном поле зрения обнаруживается около 10 микроорганизмов, это означает, что их количество составляет не менее 105 и приближается к диагностическому титру.

Стоимость АП. При первоначальном выборе антибиотика его стоимость должна рассматриваться с учетом адекватности АП в данной ситуации, а также дополнительных затрат на лечение в случае неэффективности, развития осложнений, нежелательных эффектов и т. д. Следует иметь в виду, что важна не только стоимость самого АП, но и общие затраты на лечение, которые в случае назначения более дешевого, но неэффективного в данной ситуации АП могут оказаться выше.

Увеличение затрат на лечение обычно связано с неправильным первоначальным выбором АП, комбинированной АТ без должных показаний, неадекватной длительностью АТ, недоучетом риска возникновения нежелательных токсических эффектов АП.

Доза АП и пути введения

Нередко для лечения пневмонии используются неадекватные дозы АП, причем могут назначаться как недостаточные, так и избыточные дозы препарата. Если доза АП недостаточна и в крови не создается концентрации препарата, необходимой для эрадикации соответствующего возбудителя, то это не только является одной из причин неэффективности АП, но и создает реальные предпосылки для формирования резистентности микроорганизма. Ошибки в выборе оптимальной дозы могут быть связаны как с назначением недостаточной разовой дозы, так и с неправильным режимом дозирования (недостаточная кратность введения).

Неправильный выбор интервалов между введениями АП обычно обусловлен не столько сложностями парентерального введения препаратов в амбулаторных условиях или негативным настроем больных, сколько неосведомленностью врачей о фармакодинамических и фармакокинетических особенностях АП, которые должны определять режим их дозирования. Так, ряд АП обладает так называемым постантибиотическим эффектом, то есть способностью подавлять рост микроорганизмов даже при снижении уровня АП в крови ниже МПК. Таким постантибиотическим эффектом в отношении грамотрицательных микроорганизмов обладают аминогликозиды, фторхинолоны, тетрациклины. Выраженность бактерицидного эффекта указанных групп АП зависит главным образом от пиковой концентрации в крови, в связи с чем при назначении данных препаратов важно, чтобы больной получил достаточную разовую дозу, а интервалы между введениями могут быть более длительными. С другой стороны, b-лактамные АП, за исключением карбапенемов, практически лишены постантибиотического эффекта. Их бактерицидный эффект не усиливается при повышении уровня препаратов в крови. Поэтому при выборе b-лактамных АП (пенициллины, цефалоспорины) для их оптимального действия гораздо важнее длительное поддержание в крови МПК, то есть более частые (без пропусков) введения препарата. С учетом вышесказанного дву- или трехкратное введение пенициллинов или цефалоспоринов первого и второго поколения даже в адекватной разовой дозе следует считать ошибочным. С другой стороны, при назначении аминогликозидов необходима достаточная разовая доза, которая может вводиться даже однократно. Назначение АП в дозах, превышающих оптимальные, может вызывать развитие суперинфекции в связи с активизацией собственной микрофлоры больного. Суперинфекция возникает обычно при назначении АП, снижающих уровень бесспоровой анаэробной флоры в кишечнике (пенициллины, линкомицин, тетрациклины). При этом обычно после кратковременного эффекта на фоне АТ отмечается повышение температуры, ухудшение состояния больного, что ошибочно трактуется как неэффективность АТ и влечет за собой неоправданную замену АП, который в свою очередь также не оказывает ожидаемого эффекта.

Следует помнить, что применение больших доз АП повышает риск возникновения токсических эффектов. Это относится прежде всего к таким потенциально токсичным препаратам, как аминогликозиды, для которых установлены строгие суточные дозы. Превышение таких «пороговых» доз недопустимо, особенно у больных с высоким фактором риска осложнений (пожилой и старческий возраст, нарушения функции почек, прием других потенциально нефротоксичных препаратов и др.)

Назначение больших доз АП может, однако, быть оправданным при высоком риске резистентных штаммов или при выделении возбудителя с умеренной резистентностью к соответствующим АП. Так, возможно назначение больших доз амоксициллина (до 3 г/сутки) при пневмониях, вызванных пенициллинорезистентным пневмококком, поскольку пеницилллины и цефалоспорины могут сохранять при этом свою эффективность.

Путь введения АП определяется многими факторами, в том числе тяжестью пневмонии, состоянием больного, фармакокинетической характеристикой АП и др. Если в целом ряде ситуаций при инфекциях нижних дыхательных путей парентеральный путь введения не имеет альтернативы (нарушение сознания, стволовые расстройства с нарушением глотания, патология кишечника и др.), то в остальных случаях парентеральная АТ требует определенных показаний и должна быть обоснованной, а не произвольной. Стремление врача «облегчить и упростить» лечение (как для больного, так и для среднего медперсонала), назначая АП внутрь без учета конкретной клинической ситуации и фармакокинетики АП, может стать одной из причин недостаточного эффекта или вообще неэффективности лечения пневмонии. Не следует назначать АП внутрь при тяжелых пневмониях, особенно это касается препаратов с низкой биодоступностью (ампициллин, цефуроксим аксетил), не позволяющих достигать оптимальной концентрации АП в крови. В то же время у пациентов с внебольничной пневмонией легкого течения при отсутствии осложнений и тяжелой фоновой патологии допустима оральная АТ. В подобных ситуациях парентеральный путь введения АП оказывается не только необоснованным, но и более дорогостоящим. Между тем оральные формы некоторых АП в лечении внебольничных пневмоний используются недостаточно широко. Так, например, частота парентерального и перорального применения цефалоспориновых антибиотиков в России составляет 94,2 и 5,8% соответственно.

Оценка эффективности первоначального АП

Критическим сроком оценки эффективности АП считается 48—72 ч с момента его назначения. Обычно критерием эффективности АП является снижение или нормализация температуры тела больного, уменьшение признаков интоксикации. В тех случаях, когда лихорадка с самого начала заболевания не выражена или вообще отсутствует, приходится ориентироваться на другие признаки интоксикации (головная боль, анорексия, общемозговая симптоматика и т. д.), а также на отсутствие прогрессирования заболевания за период проводимого лечения.

К сожалению, нередко приходится сталкиваться с тем, что больной продолжает получать назначенный АП в течение недели и более, несмотря на отсутствие очевидного клинического эффекта. Продолжение АТ, несмотря на ее неэффективность, чревато множеством негативных последствий. При этом затягивается назначение другого, более адекватного АП, что способствует прогрессированию легочного воспаления (что особенно актуально при тяжелых пневмониях и у больных с сопутствующей патологией), развитию осложнений, удлинению сроков лечения. Кроме того, повышается риск возникновения побочных (токсических) эффектов АТ, развития антибиотикорезистентности. Не следует игнорировать и тот факт, что неэффективность, проводимой терапии влечет за собой утрату доверия к врачу больного, а также его родственников. Нельзя также сбрасывать со счетов и экономические затраты, связанные с неадекватным назначением АП (напрасный расход неэффективного АП, чересчур длительное пребывание больного в стационаре, дополнительные затраты на лечение токсических эффектов АП и др.).

Встречаются также ошибки, связанные не только с оценкой эффективности АТ, но и с заменой неэффективного АП на другой, то есть со сменой АП. При отсутствии данных микробиологического исследования принцип выбора АП остается прежним, то есть ориентироваться приходится на клиническую ситуацию с учетом неэффективности первоначального АП и других дополнительных признаков. Отсутствие эффекта от первоначального АП в известной степени должно служить дополнительным ориентиром для выбора второго АП. Так, например, отсутствие эффекта от b-лактамных АП (пенициллины, цефалоспорины) у пациента с внебольничной пневмонией позволяет предполагать наличие у него легионеллезной или микоплазменной пневмонии (с учетом, разумеется, других признаков). В свою очередь, это может рассматриваться как обоснование для назначения АП из группы макролидов (эритромицин, азитромицин, спирамицин, кларитромицин и др.) или фторхинолонов нового поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Комбинированная АТ

Сегодня, когда в распоряжении врачей имеется широкий арсенал АП, показания к комбинированной АТ значительно сужены и приоритет в АТ пневмоний остается за монотерапией. Основными показаниями к назначению комбинированной АТ являются тяжелое течение пневмонии, высокая вероятность смешанной флоры, наличие пневмонии на фоне выраженного иммунодефицита (злокачественные опухоли, лечение цитостатиками и иммунодепрессантами и др.). К сожалению, приходится сталкиваться с ситуациями, при которых больным с нетяжелым течением пневмонии, при отсутствии осложнений, тяжелой фоновой патологии назначается два АП. Назначение двух АП обычно аргументируется доводами, что каждый из АП имеет различных спектр действия и при этом имеется больше шансов быстрого достижения терапевтического эффекта в условиях эмпирической АТ.

Целесообразность комбинации макролидов с цефалоспоринами при лечении тяжелой пневмонии обусловлена вероятностью легионеллезной пневмонии и трудностями ее этиологической верификации. Показано, что летальность при внебольничных пневмониях, особенно среди больных пожилого возраста, ниже при назначении комбинированной терапии цефалоспоринами второго–третьего поколения в сочетании с макролидами по сравнению с монотерапией цефалоспоринами третьего поколения. Однако летальность при монотерапии современными респираторными фторхинолонами (левофлоксацин) оказывается также более низкой, чем при монотерапии цефалоспоринами третьего поколения.

Негативные стороны необоснованной комбинированной АТ заключаются в селекции множественных устойчивых штаммов микроорганизмов и возникновении суперинфекции, увеличении риска развития токсических эффектов вследствие того, что неблагоприятные воздействия препаратов суммируются, а также в повышении стоимости лечения. Особенно нежелательно комбинированное назначение АП, которые выводятся почечным путем, так как подобная терапия создает реальный риск нефротоксических эффектов. Более того, при нерациональных комбинациях возможно снижение эффективности терапии вследствие антагонизма АП. Примером нерациональных комбинаций могут служить такие фиксированные сочетания АП, как олететрин и тетраолеан (препараты в настоящее время практически не применяются), в которых макролид олеандомицин содержится в недостаточной дозе, а тетрациклин не может быть использован в большинстве случаев в качестве первоначального АП для лечения пневмоний. Недостаточная доза оксациллина и ампициллина, содержащаяся в комбинированном препарате ампиокс, не позволяет рекомендовать данный препарат при внебольничной пневмонии, в том числе и при подозрении на стафилококковую этиологию пневмонии.

Продолжительность АТ пневмонии

Основная цель АТ сводится прежде всего к эрадикации возбудителя или угнетению его дальнейшего роста, то есть к подавлению микробной агрессии. Длительность АТ может определяться многими факторами, в том числе этиологическим вариантом пневмонии, наличием осложнений и т. д.

В случаях неосложненного течения внебольничной пневмококковой пневмонии длительность АТ составляет 7—10 дней. Легионеллезная и микоплазменная пневмония требуют длительной АТ — до 3 недель, поскольку указанные этиологические агенты имеют внутриклеточную локализацию. При осложненных пневмониях, часто вызываемых стафилококком (легочная деструкция, эмпиема, абсцессы) длительность АТ также не должна составлять менее 3 недель.

Собственно воспалительная реакция легочной ткани, которая проявляется различными клинико-рентгенологическими признаками (аускультативная картина, сохраняющаяся рентгенологическая инфильтрация, ускорение величины СОЭ), регрессирует медленнее и не требует продолжения АТ. В связи с этим следует считать ошибочной тактику, в соответствии с которой больному с сохраняющимися рентгенологическими признаками легочной инфильтрации, крепитирующими хрипами (crepitacio redux), увеличением СОЭ при нормализации температуры тела и исчезновении (или уменьшении) признаков интоксикации продолжают проводить АТ. Еще более грубая ошибка — замена одного АП на другой в подобных ситуациях, которые врач квалифицирует как неэффективность первоначально назначенной АТ. У некоторых больных после исчезновения признаков интоксикации и даже регрессии воспалительных изменений в легких в течение длительного времени может сохраняться слабость, потливость, субфебрильная температура. Последняя нередко ошибочно расценивается врачом как проявление не полностью купированной бронхолегочной инфекции, что к тому же «подтверждается» рентгенологическими данными в виде изменения легочного рисунка или «остаточными явлениями пневмонии» и обычно влечет за собой продолжение АТ или дополнительное назначение АП, несмотря на отсутствие изменений со стороны крови. Между тем подобная клиническая ситуация часто обусловлена вегетативной дисфункцией после легочной инфекции (постинфекционная астения) и не требует АТ, хотя, разумеется, в каждом конкретном случае необходимы тщательное обследование больного и расшифровка всей имеющейся симптоматики. Необоснованно длительная АТ пневмоний повышает риск развития суперинфекции, микробной резистентности, побочных и токсических эффектов АП, а также увеличивает затраты на лечение. Ситуации с замедленным рентгенологическим разрешением пневмонии требуют особого рассмотрения.

Смотрите так же:  Черничное варенье при простуде

Ступенчатая терапия

Неоправданно редко используется так называемая ступенчатая терапия, предусматривающая в качестве первого этапа парентеральное назначение АП, а в дальнейшем, после достижения клинического эффекта, переход на оральный путь введения того же АП. Такая возможность имеется при выборе АП, имеющих как парентеральную, так и оральную лекарственную форму. Исследования показали, что ступенчатая терапия не ухудшает результаты лечения пневмонии и прогноз заболевания. Очевидными преимуществами ступенчатой АТ являются обеспечение большей комфортности лечения, сокращение сроков госпитализации и возможность продолжения лечения в амбулаторных условиях, а также снижение затрат на лечение

Среди факторов, влияющих на эффективность ступенчатой АТ, можно назвать низкую биодоступность препарата, нарушение кишечного всасывания, риск невыполнения больным режима дозирования. Однако указанных недостатков в большинстве случаев можно избежать.

Основными требованиями к переходу с парентерального на оральный путь введения АП являются следующие:

  • наличие антибиотика в оральной и парентеральной форме;
  • эффект от парентерально вводимого антибиотика;
  • стабильное состояние больного;
  • возможность приема препаратов внутрь;
  • отсутствие патологии со стороны кишечника;
  • высокая биодоступность орального антибиотика.

Этим требованиям соответствуют многие имеющиеся в арсенале врача современные АП, в том числе макролиды (эритромицин, азитромицин), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), что наряду с другими свойствами (спектр антимикробной активности, фармакокинетика, безопасность) позволяет считать рациональным их назначение при внебольничной пневмонии.

Предупреждение и контроль побочных и токсических эффектов

При назначении и проведении АТ пневмоний повышенное внимание следует уделять безопасности АП, в связи с чем следует учитывать многочисленные факторы (возраст, сопутствующая патология, прием других медикаментов и т. д.), определяющие тактику АТ. Неадекватная оценка особенностей данного больного влечет за собой развитие побочных токсических эффектов. Чаще всего ошибки могут встречаться в следующих ситуациях:

  • возраст больных (дети, старики);
  • беременность;
  • тяжелая сопутствующая патология с функциональными нарушениями различных органов и систем;
  • медикаментозная терапия сопутствующих заболеваний;
  • аллергические реакции на различные АП.

Беременным женщинам не следует назначать фторхинолоны, клиндамицин, метронидазол. Кроме того, с осторожностью должны применяться аминогликозиды, ванкомицин, имипенем.

Наличие сопутствующей патологии в ряде случаев создает сложности в проведении АТ, что может приводить и к ошибкам в выборе АП, его дозировки, путей введения, длительности АТ и т. д. В основе ошибок могут лежать либо невыявление сопутствующей патологии, либо ее недооценка в отношении токсического влияния АП, либо, наконец, недостаточное знание фармакокинетических особенностей выбранного АП. При наличии у больного почечной недостаточности следует отдавать предпочтение выбору АП с преимущественно внепочечным выведением (цефоперазон) или с двойным путем элиминации (ципрофлоксацин). Ошибочно назначение потенциально нефротоксичных АП (аминогликозиды, карбапенемы) без корректировки дозы у больных с сопутствующей почечной недостаточностью. Опасно также в подобных ситуациях применять сочетание АП, обладающих нефротоксическими свойствами (аминогликозиды и цефалоспорины, за исключением цефоперазона).

Особенно следует учитывать наличие сопутствующей, нередко множественной патологии с функциональными нарушениями органов и систем у больных пожилого и старческого возраста. Возрастное снижение показателей клубочковой фильтрации наряду с высокой частотой нефроангиосклероза у пожилых должно рассматриваться в качестве одного из факторов, влияющих на выбор АП, что, к сожалению, не всегда учитывается в клинической практике.

При наличии достоверно установленной гиперчувствительности к пенициллину ошибкой следует считать назначение других b-лактамных АП (цефалоспорины, карбапенемы). В качестве альтернативы АП могут назначаться фторхинолоны, макролиды. Однако следует иметь в виду, что нередко за аллергию на антибиотики принимают реакции другого происхождения (сосудистые, вегетативные и др.), в связи с чем следует критически оценивать указания больных на такую «непереносимость» и более тщательно анализировать имеющуюся ситуацию. Вместе с тем внутрикожные пробы на АП опасны, поскольку при этом существует такой же риск тяжелых анафилактических реакций.

Таким образом, ведение больного пневмонией требует от врача принятия ключевых решений с учетом имеющихся на сегодняшний день стандартов лечения и соответствующей коррекции назначенной АТ, в зависимости от клинической ситуации. Алгоритм ведения пациента с внебольничной пневмонией представлен на рисунке.

Газета «Новости медицины и фармации» 5(209) 2007

Вернуться к номеру

Антибактериальная терапия больных внегоспитальной пневмонией: non nocere (не навреди)

Авторы: Л.В. Юдина, доцент Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев
Рубрики: Пульмонология
Разделы: Справочник специалиста

Пневмония по-прежнему остается одним из широко распространенных заболеваний. В 2007 г. заболеваемость внегоспитальной пневмонией (ВП) среди взрослых составила 4,1 на 1000 населения (в развитых странах мира— от 4,7 до 12). Смертность от ВП на сегодняшний день составляет 14,1 на 100 000 населения, т.е. 3,4% (в развитых странах мира— от 2–3 до 25%). В Украине средняя продолжительность пребывания больного в стационаре— 14,4 дня (в развитых странах— в 2 раза меньше) [6].

Принципы лечения внегоспитальной пневмонии (ВП) достаточно хорошо изучены и представлены во многих международных и региональных рекомендациях, однако проблема рациональной антибактериальной терапии больных ВП не теряет актуальности и в настоящее время. Немаловажное значение имеет и так называемая сопутствующая терапия. Наличие большого арсенала антибактериальных препаратов, с одной стороны, расширяет возможности лечения различных инфекций, а с другой— требует от врача-клинициста осведомленности о многочисленных антибиотиках и их свойствах (спектр действия, фармакокинетика, побочные эффекты и т.д.), умения ориентироваться в вопросах микробиологии, клинической фармакологии и других смежных дисциплинах.

В ХХ веке человечество пережило фармакологический «взрыв». Было создано огромное количество препаратов, в том числе и антибиотиков, не говоря уже о еще большем количестве генерических средств. «Поневоле становится страшно за врача, который может потерять ориентировку в этом море средств», — говорил профессор Б.Е. Вотчал [7].

Антибиотики (АБ) — это группа препаратов, которые используются наиболее нерационально [2]. По данным ВОЗ, нерационально используются до 75 % антимикробных средств [1], что способствует повышению частоты побочных и токсических реакций, росту бактериальной резистентности, увеличению продолжительности лечения. Это становится причиной назначения других препаратов для устранения ятрогенных последствий неправильного выбора и применения антибиотиков. Увеличивается стоимость лечения, которая обусловлена проведением дополнительных курсов терапии, необходимостью коррекции осложнений заболевания и устранения побочных эффектов антибактериальных препаратов.

Как правило, антибактериальная терапия назначается эмпирически с учетом наличия возможных наиболее часто встречаемых возбудителей, а клинический успех лечения рассматривается как золотой стандарт [3–5].

При назначении антибиотика для лечения внегоспитальной пневмонии необходимо четко ответить на 5 вопросов:

— Когда назначить АБ?

— Какие АБ следует назначить?

— Как (способ введения)?

— Когда прекратить введение АБ?

Итак, когда назначить АБ при внегоспитальной пневмонии. Б.Е. Вотчал отмечал: «Лечить лекарствами нужно тогда, когда нельзя не лечить». Показанием для назначения антибактериального препарата является диагностированная или предполагаемая бактериальная инфекция. Наиболее распространенная ошибка в амбулаторной практике — назначение антибактериальных препаратов при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ). При этом ошибки могут быть обусловлены как неправильной трактовкой симптоматики (врач принимает ОРВИ за бактериальную бронхолегочную инфекцию в виде пневмонии или бронхита), так и стремлением предотвратить бактериальные осложнения ОРВИ. Таким образом, прежде чем назначить антибиотик, необходимо убедиться в наличии пневмонии. Но вместе с тем нельзя забывать, что начало лечения ВП должно быть своевременным — не позднее чем через 4 часа от момента постановки диагноза. Адекватно и своевременно начатая антибактериальная терапия — необходимое условие эффективного лечения и, следовательно, благоприятного исхода пневмонии. Пациенты с внебольничной пневмонией не являются однородной группой. Это заболевание может возникнуть как у практически здоровых людей, так и у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Болеют молодые и пожилые люди, пациенты, живущие дома и в закрытых коллективах. На это накладывается разнообразие этиологии пневмонии — от пневмококков до вирусов и хламидий [8].

Современные рекомендации по лечению внебольничной пневмонии указывают на то, кому и какие АБ следует назначить. В международных и отечественных руководствах отмечается, что начальный выбор антимикробного препарата производится эмпирически.

При выборе АБ следует учитывать:

— предполагаемый вид возбуди­теля;

— индивидуальные особенности пациента (возраст, непереносимость АБ, сопутствующая патология, лечение антибиотиками другой патологии);

— другие характеристики (место проживания, социальный статус и др.).

При выборе антибиотика для лечения внебольничной пневмонии (на догоспитальном этапе и в стационаре) необходимо учитывать следующие критерии:

— активность препарата в отношении наиболее частых возбудителей ВП ( S . pneumonia е, M . pneumonia , H . influenzae );

— способность создавать терапевтическую концентрацию в тканях и жидкостях органов дыхания;

— как можно меньшее число противопоказаний;>

— наличие форм для парентерального и перорального применения;

— удобство дозирования и хранения;

— минимальная индукция резистентности;

— возможность применения у детей и взрослых.

Этим критериям соответствуют такие группы препаратов, как защищенные аминопенициллины, современные макролиды, респираторные фторхинолоны и цефалоспорины II – III поколения, применение которых и является приоритетным в лечении больных ВП.

Согласно приказу № 127 МЗ Украины от 19.03.2007 года все больные ВП условно делятся на 4 группы, у которых в зависимости от возраста, тяжести состояния, сопутствующей патологии и других факторов можно предположить наличие того или иного возбудителя. Учитывая известные ограничения традиционной этиологической диагностики внегоспитальной пневмонии, а также принимая во внимание тот факт, что примерно в половине случаев возбудитель не определяется, рекомендовано начинать лечение с эмпирической терапии.

К I группе относят больных ВП с нетяжелым течением, которые не требуют госпитализации, без сопутствующей патологии и других модифицирующих факторов. Наиболее частыми возбудителями у таких пациентов являются S . pneumoniae , M . pneumoniae , C . pneumoniae , H . influenzae (как правило, у курильщиков) и респираторные вирусы. О том, как вводить препарат, говорится в этом же приказе. У пациентов этой группы адекватный клинический эффект можно достичь при пероральном приеме антибактериального препарата в виде монотерапии. Препаратами первой линии являются амоксициллин или макролид. При отсутствии эффекта предлагается воспользоваться препаратами второго ряда (респираторные фторхинолоны III – IV поколения).

Смотрите так же:  Как легче перенести ветрянку взрослому

Следует отметить, что при нетяжелом течении пневмонии вряд ли оправданно стремление некоторых врачей к обязательному назначению парентеральных антибиотиков. Современные антибактериальные препараты характеризуются хорошей биодоступностью при приеме внутрь, а также одинаковой клинической эффективностью с парентеральными препаратами, поэтому в подавляющем большинстве случаев оправданно лечение таблетированными препаратами.

К II группе относят пациентов с нетяжелым течением ВП с наличием сопутствующей патологии и/или других модифицирующих факторов, которым не требуется госпитализация. Предполагаемыми возбудителями могут быть S . pneumoniae (в том числе антибиотикорезистентные штаммы), H . influenzae , S . aureus , M . catarrhalis . Следует учитывать и возможность наличия грамотрицательной инфекции рода Enterobacteriaceae ( E . coli , Klebsiella spp .), особенно у людей пожилого возраста.

У больных этой группы выраженный клинический эффект также возможен при

пероральном приеме АБ. Учитывая возможность наличия у больного резистентного S .р neumoniae , а также грамот­рицательной инфекции, препаратами первого ряда считаются защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота), к которым практически не наблюдается устойчивости и которые оказывают прямое бактерицидное действие на широкий спектр грамположительных, грамотрицательных, аэробных и анаэробных микроорганизмов, включая устойчивые штаммы, и цефалоспорины.

Необратимый конкурентный ингибитор β -лактамазы

Устойчивость к β -лактамным антибактериальным средствам (пенициллинам и цефалоспоринам) является следствием выработки β -лактамаз стафилококками, Haemophilus spp ., Pseudomonas spp . У Streptococcus pneumoniae и энтерококков встречаются также неферментативные механизмы устойчивости. Несмотря на то что в настоящее время появились штаммы Streptococcus pneumoniae со сниженной чувствительностью к пенициллинам, эта группа препаратов является приоритетной при лечении ВП [9, 10], так как сегодня разработаны ингибиторы β -лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам), которые, присоединяясь к β -лактамным АБ, делают последние защищенными. В Украине наиболее распространена комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой.

Результаты рандомизированных клинических исследований свидетельствуют о том, что амоксициллин/клавулановая кислота (Аугментин) эффективен примерно у 90 % пациентов с пневмококковой пневмонией, в том числе вызванной пенициллино- и цефалоспоринорезистентными штаммами микроорганизмов [11]. Аугментин отвечает основным критериям АБ для лечения ВП:

— широкий спектр действия, наиболее полно перекрывает спектр основных возбудителей;>

— отсутствие роста резистентности, защищен клавулановой кислотой от разрушения β -лактамазами;

— 27-летний мировой опыт успешного применения, подтвержденный данными доказательной медицины;

— возможность ступенчатой терапии и простота назначения — 2 раза в день;

— нет возрастных ограничений;

— высокое качество, подтвержденное международным признанием.

Амоксициллин/клавулановая кислота (Аугментин) не только оказывает прямое бактерицидное действие на широкий спектр грамположительных, грамот­рицательных, аэробных и анаэробных микроорганизмов, включая устойчивые штаммы, но и обладает постантибиотическим эффектом.

Эффект потенцирования активности полиморфноядерных лейкоцитов и фагоцитоза, выраженный у амоксициллина/клавулановой кислоты, достоверно сильнее, чем у амоксициллина. Оказалось, что клавулановая кислота существенно продлевает постантибиотическое действие амоксициллина.

У пациентов II группы может не быть эффекта от применения препаратов первого ряда. Это связано с тем, что причиной ВП является атипичный возбудитель. В такой ситуации следует добавить один из современных макролидов. Отсутствие эффекта от такой комбинации требует перехода на препараты второго ряда (фторхинолоны III – IV поколения).

К III группе относят пациентов с нетяжелым течением ВП, которым требуется госпитализация в терапевтическое отделение по медицинским показаниям. У пациентов этой группы развитие ВП может быть обусловлено S . pneumoniae (в том числе антибиотикорезистентными штаммами), H . influenzae , атипичной флорой, грамотрицательными возбудителями рода Enterobacteriacae . Пациентам этой группы лечение следует проводить ступенчатым методом, т.е. вначале в течение 3–4 дней вводить АБ парентерально, а затем, после достижения положительной динамики, переходить на таблетированные формы. Пациентам, госпитализированным в терапевтическое отделение, рекомендовано назначать комбинированную терапию, т.е. применение защищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавулановая кислота (Аугментин), амоксициллин/сульбактам) или цефалоспоринов II – III поколения (цефуроксим аксетил, цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании с макролидом. Альтернативными препаратами являются фторхинолоны III – IV поколения или карбапенемы.

К IV группе относятся больные с тяжелым течение ВП, которые требуют госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Спектр микробной флоры у таких пациентов включает S . pneumoniae , Legionella spp ., H . influenzae , грамот­рицательные микроорганизмы, S . aureus и M .р neumoniae (очень редко). При наличии модифицирующих факторов возбудителем ВП может быть P . aeruginosa . Для лечения этой группы больных следует использовать амоксициллин/клавулановую кислоту (Аугментин), амоксициллин/сульбактам или цефалоспорины III поколения в сочетании с макролидом.

В качестве альтернативного препарата рекомендована комбинация фторхинолонов III – IV поколения в сочетании с β -лактамом.

При наличии факторов риска инфицирования P .а eruginosa необходимо назначить внутривенно антипсевдомонадный цефалоспорин III – IV поколения (цефтазидим, цефоперазон, цефепим) в сочетании с аминогликозидом, или левофлоксацином, или ципрофлоксацином. В качестве альтернативной терапии можно назначить цефалоспорин, активный против синегнойной инфекции (цефтазидим, цефоперазон, цефепим), в сочетании с аминогликозидом и макролидом.

Приказ № 128 от 19.03.07 четко указывает, когда можно закончить антибактериальную терапию— через 3–5 дней после нормализации температуры тела. Важно вовремя закончить АБ терапию, т.к. длительное применение АБ может способствовать:

— выработке устойчивых штаммов возбудителя;

— повышению частоты аллергических и побочных реакций.

Проведение более длительной АБ-терапии не обосновано, так как целью ее является прежде всего эрадикация возбудителя или подав­ление его дальнейшего роста, т.е. назначение АБ направлено на подавление микробной агрессии. Сохраняющаяся инфильтрация легочной ткани, аускультативные данные (хрипы, крепитация), повышенная СОЭ являются признаками воспаления легочной ткани и ни в коем случае не требуют (при отсутствии симптомов интоксикации) продолжения АБ-терапии.

К сожалению, многие врачи в дополнение к антибиотикам назначают витамины, антиоксиданты, антигистаминные препараты, нистатин, в трети случаев используются иммуномодуляторы и т.д. Их почему-то назвали препаратами прикрытия. Чаще всего применяются антимикотические и антигистаминные препараты. По нашим данным, эти препараты используются более чем в 80 % случав лечения ВП. Вместе с тем одной из распространенных ошибок при проведении АБ-терапии является назначение одновременно с антибиотиком противогрибковых средств с целью профилактики грибковых осложнений и дисбактериоза. Следует подчеркнуть, что при применении современных антибактериальных средств у иммунокомпетентных пациентов риск развития грибковой суперинфекции минимален, поэтому одновременное назначение антимикотиков в этом случае не оправданно. Комбинация антибиотика с противогрибковым средством целесообразна только у больных, получающих цитостатическую или противоопухолевую терапию или у ВИЧ-инфицированных пациентов. В этих случаях оправданно профилактическое назначение антимикотиков системного действия (кетоконазол, миконазол, флуконазол), но не нистатина. Нистатин в сочетании с АБ:

1) не всасывается в пищеварительном тракте;

2) действует только местно;

3) его активность ограничена грибами рода Candida spp .;

4) профилактическое применение небезопасно, поскольку:

— может сопровождаться нежелательными лекарственными реакциями;

— может способствовать селекции резистентных к противогрибковым препаратам штаммов Candida spp .;

— относительно безобидные поверхностные формы кандидоза, при котором нистатин эффективен, не требуют антифунгальной профилактики;

— для профилактики инвазивных микозов нистатин не эффективен в связи с отсутствием системного действия [10].

Часто практикующееся назначение нистатина с целью профилактики дисбактериоза кишечника вообще не находит логического объяснения. Нередко антимикотический препарат назначается только потому, что в полости рта или в моче обнаружены грибы рода Candida . Однако выделение при микробиологическом исследовании из полости рта или мочи грибов рода Candida в большинстве случаев служит свидетельством бессимптомной колонизации, не требующей корригирующей противогрибковой терапии. При отсутствии симптомов кандидоза не требуется назначения антимикотических препаратов, ибо «…кандидоз — это не грибки, а болезнь, т.е. должны быть не только грибки в мазке, но и симптомы кандидоза» (Б.Е. Вотчал). Антимикотические препараты назначаются с учетом групп риска в плане развития кандидозных осложнений:

— ВИЧ-инфицированные и больные СПИДом;

— больные, получающие полихимиотерапию и системные глюкокортикостероиды;

— пациенты с сахарным диабетом, неспецифическим язвенным колитом, онкологическими и тяжелыми истощающими заболеваниями;

— пациенты с генетически детерминированными иммунодефицитными состояниями;

— лица с эпизодами кандидозных поражений разных локализаций в анамнезе [12].

Применение антибиотиков (даже длительное) в этот перечень не входит.

Хотелось бы обратить внимание врачей и на неоправданное назначение антигистаминных препаратов в сочетании с АБ при лечении больных ВП. Современные зарубежные и оте­чественные руководства не рассматривают блокаторы Н1-рецепторов как средства для лечения инфекций респираторного тракта, ибо они:

— не приводят к значительной модификации симптоматики;

— не уменьшают продолжительность заболевания;

— не уменьшают тяжесть заболевания;

— не влияют на частоту развития сенсибилизации к аллергенам на фоне ОРВИ [13], а посему их нецелесообразно назначать при лечении больных ВП.

Осторожно надо подходить и к проведению иммунокоррекции больным ВП. Основанием для назначения иммуномодулирующей терапии являются клинические и лабораторные свидетельства наличия иммунодефицита, причем приоритетными являются клинические данные. Изменения в иммунном статусе без клинических проявлений иммунодефицита не являются основанием для назначения иммуномодулирующей терапии. Кроме того, иммуномодулирующую терапию желательно сопровождать иммунным мониторингом [14].

А как отнестись к витаминам и антиоксидантам? До настоящего времени нет данных, указывающих, что добавление витаминов и антиоксидантов ускоряет разрешение ВП. А так ли они безопасны и полезны, как кажется на первый взгляд? Позволим себе сослаться на данные метаанализа, выполненного G . Bjelakovic и соавт. (Дания). Целью систематического обзора и метаанализа, проведенных авторами, была оценка влияния антиоксидантов, назначавшихся для первичной и вторичной профилактики различных заболеваний, на уровень смертности пациентов. Авторами работы был проведен поиск в электронных базах данных и доступных библиографических источниках за период по октябрь 2005 г.

В анализ вошли результаты всех выявленных рандомизированных исследований β -каротина, витаминов А, С, Е и селена как в виде монотерапии, так и в различных комбинациях по сравнению с плацебо или отсутствием терапии у взрослых пациентов. Всего было проанализировано 68 исследований, включавших 232 606 участников (385 публикаций). Оказалось, что, по данным множества исследований, выполненных в последние годы, витамины с антиоксидантной активностью не только не обладают эффективностью в профилактике сердечно-сосудистой и онкологической патологии, но и повышают в ряде случаев уровень смертности пациентов. И хотя в опубликованном обзоре речь идет не о лечении ВП, задуматься эти данные все-таки заставляют. Ни в одном согласительном документе нет рекомендаций относительно сочетанного назначения антибиотиков и витаминных препаратов при лечении больных ВП.

Профессор Ф.Г. Яновский писал, что необходимо избегать «перекармливания больных лекарствами», ибо «больше» в лечении не всегда означает «лучше». Одновременный прием 2 препаратов приводит к лекарственному взаимодействию у 6% больных, 5 препаратов—у 50% больных, а назначение 10 препаратов одновременно приводит к риску лекарственного взаимодействия у 100% пациентов [16]. Что к этому можно добавить?

Таким образом, для эффективного лечения больных ВП необходимо использовать рекомендации, изложенные в международных и отечественных документах. Антибактериальную терапию следует назначать эмпирически с учетом тяжести заболевания, вида предполагаемого возбудителя, возраста пациента, сопутствующей патологии, социальных и других модифицирующих факторов. Препаратами первой линии являются аминопенициллины, защищенные аминопенициллины (Аугментин), макролиды и цефалоспорины II – III поколения. При отсутствии эффекта от препаратов первого ряда следует назначить фторхинолоны III – IV поколения. Необходимо пересмотреть свои взгляды на так называемую сопутствующую терапию (антигистаминные, антимикотические, иммуномодулирующие препараты, витамины, антиоксиданты), ибо полипрагмазия увеличивает число системных нежелательных эффектов. Поэтому хочется напомнить: « Non nocere (не навреди») и « Est modus in rebus (соблюдай меру)».