Стеатоз печени при гепатите с

Одним из динамических факторов, который снижает на 30% эффективность противовирусной терапии ХВГС, является наличие у пациента стеатоза печени[1; 6; 7]. Стеатоз печени, по данным различных ученых, выявляется в 30-70% биоптатов печени пациентов с ХВГС [1; 6]. В общей популяции частота стеатоза печени не превышает 10% [5; 6], что позволяет предположить наличие взаимосвязи между наличием ХВГС и развитием стеатоза печени. Более того, в последнее время публикуется все больше данных, что стеатоз печени ускоряет развитие фиброза печени, и в настоящее время мнение, что фиброз печени при 3а генотипе HCV прогрессирует быстрее, чем при 1 генотипе, начинает доминировать [6]. Стеатоз является морфологическим маркером хронической HCV-инфекции и отражает непосредственное цитопатогенное действие вируса на гепатоцит, показывая тесную взаимосвязь с размножением (активностью) вируса в печени. В исследованиях, проведенных нами ранее, выявлено, что частота и выраженность стеатоза печени существенно выше при генотипе 3а HCV, чем при генотипе 1b [2].

Таким образом, стеатоз печени на фоне ХВГС является актуальной проблемой современной инфектологии в связи с высокой распространенностью, тяжелыми последствиями и негативным влиянием на эффективность противовирусной терапии.

Цель исследования. Задачи данного исследования были сформулированы следующим образом:

1) определить частоту и выраженность стеатоза печени у больных хронической HCV-инфекцией при различных генотипах HCV;

2) установить степень влияния стеатоза печени на эффективность КПВТ как в целом, так и при различных генотипах HCV.

Материалы и методы. Исследование было проведено на базе БУЗ ОКИБ г. Воронежа за период с марта 2005 по февраль 2011 г. До начала КПВТ (пегинтерферон + рибавирин) все 29 пациентов были наивными по КПВТ (ранее никто из них не получал противовирусной терапии по поводу ХВГ). Все пациенты были старше 18 лет. Критериями исключения пациентов были: 1) наличие сопутствующей патологии печени (гепатит В, первичный билиарный цирроз, болезнь Вильсона-Коновалова, синдром Бадда-Киари, гемохроматоз, аутоиммунный гепатит, дефицит альфа-1 антитрипсина) или любое заболевание печени в стадии декомпенсации; 2) наличие сахарного диабета и/или явных клинико-лабораторных проявлений метаболического синдрома, в т.ч. инсулинорезистентности, определяемой по индексу HOMA; 3) коинфекция ВИЧ; 4) регулярное употребление алкоголя более 50 г/день у мужчин и 25 г/день у женщин в течение последних двух лет перед началом КПВТ; 5) наличие предшествующего противовирусного лечения по поводу ХВГС; 6) длина печеночного биоптата менее 10 мм или наличие в биоптате менее 4 портальных трактов; 7) наличие любого из общепринятых противопоказаний для проведения КПВТ.

Каждому пациенту с ХВГС дважды проводилась слепая чрескожная биопсия печени по Менгини: первая — в период не более 6 месяцев до начала КПВТ, вторая — после окончания КПВТ. Парафинированные биоптаты печени изучались в сертифицированной лаборатории ЮВЖД одним и тем же гистологом, который не знал никаких данных о пациенте за исключением наличия у последнего хронической HCV-инфекции. Образцы биоптатов печени окрашивались гематоксилин-эозином. Для определения фиброза печени использовалась окраска биоптатов на ретикулин.

Гистологическую активность гепатита, а также выраженность (стадию) фиброза печени оценивали по шкале Knodell и по шкале Metavir. Стадию (выраженность) стеатоза (S) печени в биоптатах определяли по Kleiner [5] в соответствии с процентом гепатоцитов, содержащих цитоплазматические вакуоли с жиром: S0 — менее 5% гепатоцитов с жировым перерождением, S1 — 5-33% таких гепатоцитов, S2 — 33-66% жирсодержащих гепатоцитов и S3 — более 66% жирсодержащих клеток. Предложенную Kleiner с соавт. (2005) градацию долькового воспаления мы не определяли и не учитывали, поскольку в настоящей работе она уже учтена в индексе гистологической активности (ИГА) по Knodell. В связи с относительно небольшим числом пациентов группы S1, S2 и S3 были объединены, и, таким образом, для выявления влияния наличия стеатоза на эффективность противовирусной терапии ХВГС сравнивались всего 2 группы больных на КПВТ: группа больных без стеатоза печени (S0) и группа пациентов с его наличием (S1+S2+S3).

Длительность КПВТ пегилированным (ПЭГ) интерфероном и рибавирином составляла в зависимости от генотипа HCV 24 недели (3 генотип HCV) или 48 недель (1 генотип). Использовались либо пегилированный интерферон альфа-2а (Пегасис) 180 мкг п/к 1 раз в неделю, либо пегилированный интерферон альфа-2b (ПегИнтрон) 100-150 мкг п/к 1 раз в неделю в зависимости от массы тела (предварительный анализ не выявил статистических различий между этими двумя препаратами в нашем исследовании). Рибавирин назначался в зависимости от массы тела в суточной дозе 1000-1200 мг per os, разделенной на 2 приема в день.

Эффективность КПВТ оценивали по проценту больных ХВГС, достигших устойчивого вирусологического ответа. Устойчивый вирусологический ответ (УВО) определялся как отсутствие РНК HCV в сыворотке крови спустя 24 недели после окончания КПВТ.

Помимо общеклинических методов обследования, у всех больных проводилось полное серологическое обследование на маркеры вирусных гепатитов В, С, D с использованием методов ИФА и молекулярной диагностики (ПЦР), проводилось определение содержания α-фетопротеина, концентрации железа и меди в сыворотке крови. До начала КПВТ серологически исключалось наличие аутоиммунного гепатита и других аутоиммунных состояний.

Все больные были позитивны по анти-HCV в тесте ИФА третьего поколения, а также позитивны по РНК HCV в крови. ПЦР-диагностика проводилась в режиме real-time, чувствительность использованных тест-систем (РНК HCV Амплисенс) составляла 50 копий/мл. У каждого пациента определялся также генотип HCV. В данном исследовании не проводилось количественное определение РНК HCV в крови или ее содержание в биоптатах печени.

Всем больным выполнялись ФГС и УЗИ органов брюшной полости утром натощак после минимум 10-часового голодания.

Помимо проведения у каждого пациента двукратной пункционной биопсии печени, всем больным была также проведена фиброэластометрия ткани печени на фиброскане (Fibroscan FS-502, Echosens, Франция). Однако решающее значение для суждения о выраженности (стадии) фиброза печени отводилось данным пункционной биопсии печени.

Для выявления инсулинорезистентности (ИР) использовался HOMA-индекс, рассчитываемый по следующей формуле: HOMAИР = инсулин натощак (мЕ/л) ´ глюкоза натощак (мМоль/л) / 22,5 (в норме инсулинорезистентность для взрослых > 2,5). В настоящее исследование пациенты с наличием ИР не включались.

Полученные результаты. Как и в большинстве исследований во всем мире [1-3], по нашим данным у пациентов превалировал 1b генотип HCV. Частота встречаемости 1b генотипа HCV составила 58,6% (17/29), генотипа 3а — 41,4% (12/29). Другие генотипы в настоящем исследовании не встречались.

По данным первой биопсии (таблица 1), стеатоз печени был отмечен у 48,3% (14/29) больных ХВГС. У 51,7% (15/29) стеатоза не было — S0, у 27,6% (8/29) отмечался легкий стеатоз — S1, у 24,1% (4/29) — стеатоз был умеренным — S2, и у 6,9% (2/29) он был выраженным — S3.

Таблица 1 — Характеристика пациентов в зависимости от наличия и выраженности стеатоза печени до начала КПВТ

Лечение жирового гепатоза (стеатоза) печени

Постоянный стресс, неправильное питание и малоподвижный образ жизни в совокупности негативно влияют на организм, ведут к увеличению веса и жировому гепатозу (стеатозу) печени — серьезному нарушению работы одного из самых важных органов человека. Об этом заболевании мы и поговорим в данной статье.

Препараты на основе глицирризиновой кислоты и фосфолипидов способны помочь в восстановлении клеток печени (гепатоцитов) и в снятии воспаления.

«Фосфоглив» — современный комбинированный препарат, рекомендуемый для восстановления печени:

  • уникальный состав;
  • противовоспалительное действие;
  • благоприятный профиль безопасности;
  • безрецептурный отпуск из аптек.

Классификация гепатоза и степени развития заболевания

В современном мире люди испытывают сильнейший дефицит времени. Увы, это факт. Не хватает пары часов на занятия спортом, не удается выкроить полчаса на приготовление сбалансированных вкусных блюд. При этом отдых мы зачастую связываем с употреблением алкоголя, прогулки заменяем просмотром фильмов, а домашний обед — фастфудом.

Все вышеперечисленное нередко ведет к негативным для здоровья последствиям. Одним из них является гепатоз печени — заболевание, которое проявляется чрезмерным накоплении жира в клетках этого органа – жировой дистрофией гепатоцитов. Без должного внимание в печени развивается воспалительный процесс, прогрессирование которого может привести к терминальной стадии заболевания, циррозу.

Существует два вида гепатоза (стеатоза, жировой дегенерации печени, жировой дистрофии печени) — алкогольный и неалкогольный. Причиной поражения печени в первом случае является употребление алкоголя, во втором основным фактором риска считают ожирение, повышение уровня холестерина и глюкозы в крови. По данным эпидемиологического исследования DIREG_I_01903, в России от неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) страдают 27% взрослого населения страны.

Ранние стадии заболевания человек может и не заметить — они протекают абсолютно бессимптомно. Затем, когда вследствие патологического процесса орган увеличивается в размерах, могут появиться неприятные ощущения в правом подреберье, иногда — горечь во рту.

Жировой гепатоз опасен тем, что до некоторого времени совершенно себя не проявляет. Симптомы этого заболевания печени невозможно заметить, и очень часто пациент обращается к врачу совсем по другой причине — например, он ощущает тяжесть или распирающие боли в правом боку. Так бывает не всегда, и, к сожалению, отследить болезнь на ранней стадии и начать лечение довольно сложно.

Кто же находится в группе риска и подвержен жировому гепатозу больше, чем другие?

Во-первых, гепатоз редко развивается у совсем молодых людей. Возраст впервые заболевших колеблется между 30 и 40 годами. Среди пациентов больше женщин, чем мужчин — 60 против 40 процентов. Вторым фактором риска является алкоголь — 65% заболевших регулярно им злоупотребляли. На третьем месте — сахарный диабет второго типа, а также чрезмерное ожирение. Реже гепатоз возникает из-за регулярного воздействия на организм неправильно (часто — самостоятельно) подобранных антибиотиков, воздействия тяжелых металлов. Иногда он может развиться вследствие операций на органах желудочно-кишечного тракта или заболеваний щитовидной железы. Кроме того, факторы могут сочетаться.

Определяющим пищевым фактором, приводящим к стеатозу, является дисбаланс между калорийностью еды и содержанием в ней животных белков, полезных веществ и витаминов. Нарушение питания является причиной многих патологий, и заболевания печени в данном случае — не исключение.

Печень является главной «лабораторией» человеческого организма. Здесь происходит более 20 миллионов различных химических реакций. И все это за одну минуту!

Симптомы жирового гепатоза

Заболевания печени всегда развиваются очень медленно. Так, жировой гепатоз может годами протекать без малейших симптомов. Однако есть несколько моментов, на которые все же стоит обратить внимание.

Если человек регулярно чувствует тошноту, тяжесть, боль в районе правого подреберья и ухудшение аппетита — это могут быть признаки гепатоза на ранней стадии.

На более поздних стадиях заболевания ощущаются частые тупые боли в области правого подреберья, тошнота, общая слабость и быстрая утомляемость, а также депрессивное настроение

Диагностика заболевания

Несмотря на все описанные выше не самые приятные факты, стоит отметить главное: жировой гепатоз лечится. Успех лечения напрямую зависит от ранней диагностики, которая невозможна только в одном случае — если пациент не обратился к врачу. Правильным решением будет обращение в клинику. Врач-терапевт направит пациента к гастроэнтерологу или гепатологу, а те, в свою очередь, проведут ряд исследований, подтверждающих или опровергающих предварительный диагноз:

  • Общий анализ крови. У пациентов, болеющих гепатозом, при наличии воспаления уровень в печени могут быть повышены ферменты АЛТ и АСТ, что является следствием цитолиза — распада гепатоцитов.
  • УЗИ или компьютерная томография. Считается одним из самых информативных методов для определения как заболевания в целом, так и его стадий: во время ультразвуковой диагностики врач сможет оценить увеличение печени, плотность тканей, размеров желчных протоков.
  • Пункционная биопсия печени. Это исследование помогает врачу оценить степень воспаления и фиброза органа.
  • Эластография — относительно новый неинвазивный способ исследования печени. В отличие от УЗИ, при котором первые стадии фиброза, цирроза и гепатита нередко выглядят одинаково, или биопсии, которая является довольно болезненной для пациента процедурой, эластография является удобной альтернативой. Этот метод достаточно информативен, так как позволяет врачу сканировать паренхиму печени особым датчиком аппарата УЗИ и исследовать ее плотность, отмечая очаговые изменения в тканях.

Как лечить гепатоз?

Лечение гепатоза начинается в первую очередь с изменения образа жизни. Без этого никакая терапия не будет иметь смысла. Если причиной гепатоза стало употребление алкоголя или лекарственных препаратов — их следует исключить. В последнем случае решение о возможности отмены препарата должно приниматься врачом. Если стеатоз развился вследствие увеличения веса — придется применить диету и добавить физические нагрузки, которые помогут улучшить обмен веществ. Кроме того, врач подберет препараты, необходимые пациенту на каждой стадии лечения.

Питание при гепатозе

Диеты, подходящей всем пациентам без исключения, не существует. Поэтому изменения в питании следует проводить под четким контролем врача. Основные рекомендации выглядят так: снижение общей калорийности пищи и поступления в организм продуктов, насыщенных жирными кислотами. К ним относятся: жирные мясо и рыба, любые консервы, некоторые виды овощей (редис, фасоль, лук, чеснок, помидоры), копчености, пряная и острая пища, сдоба. Заменить их стоит на продукты, богатые мононенасыщенными или полиненасыщенными жирами — молоко, оливковое масло, рыбий жир.

В ежедневный рацион стоит включить вареные овощи и яйца, нежирные сыры, каши, обезжиренный творог, несладкий чай. Важно нормализовать поступление воды в организм — для этого следует выпивать не менее двух литров воды в сутки.

Также стоит обратить внимание на то, что при ожирении, которое нередко является причиной гепатоза, приемы пищи должны быть чаще, а объем пищи — меньше: если здоровому человеку достаточно есть 3–4 раза в день, то во время лечения печени порции нужно уменьшить, но принимать пищу 5–6 раз в день.

Изменение образа жизни

Как уже было сказано выше, в первую очередь следует исключить все негативные факторы, повлиявшие на развитие гепатоза — как алкогольного, так и неалкогольного. Уровень стеатоза печени помогут уменьшить физические упражнения. Благодаря добавлению физических нагрузок, организм повышает чувствительность к инсулину, а размер жировой клетчатки внутренних органов, наоборот, снижается.

Однако не стоит забывать о мере — слишком быстрая потеря веса приводит к осложнению заболевания. Достаточным будет добавление трех–четырех несложных аэробных тренировок в неделю, благодаря которым человек сможет терять примерно 500–1000 г веса в неделю. Это поможет снизить индекс массы тела пациента на 8–10%, что, в свою очередь, улучшит гистологическую картину НАЖБП.

Гомеопатия

Конфликт между научными и народными методами лечения — частое явление в медицине, но в данном случае его нет. Эффективность гомеопатических препаратов при гепатозе не доказана, в то время, как есть средства традиционной медицины, прошедшие клинические испытания.

Смотрите так же:  Первые симптомы столбняка у взрослых

Медикаментозное лечение

Лекарственные препараты для лечения гепатоза печени должны работать на предотвращение развития и уменьшение выраженности оксидативного стресса, воспаления и фиброза печени.

Лечение медикаментами включает в себя антиоксидантные и мембраностабилизирующие лекарственные препараты.

В индо-германском языке слово «lip» одновременно означало и «печень», и «жизнь» — то есть печень напрямую отождествлялась с жизнью. Легко заметить то же сходство английских слов «liver-live/life» и немецких «Leber-Leben».

Препараты для восстановления функций печени

Препараты, созданные для восстановления функций печени, получили название гепатопротекторов. Их используют в рамках комплексной терапии во время лечения жировой болезни печени.

Самые распространенные и эффективные гепатопротекторы включают в себя эссенциальные фосфолипиды — вещества, которые являются составными частями клеточных мембран и помогают остановить разрушение мембран гепатоцитов. Прием гепатопротекторов с фосфолипидами помогает клеткам печени восстанавливаться быстрее.

Однако мало укрепить клетки печени и остановить их разрушение — для успешного лечения стеатоза, при наличии воспаления и, как следствие, цитолиза нужно еще и устранять воспалительный процесс, так как без его ликвидации не представляется возможным восстановление клеток печени.

Одним из веществ, способных снять воспаление печени, является глицирризиновая кислота, которая оказывает противовоспалительное, антиоксидантное и антифибротическое действие. В сочетании с фосфолипидами биодоступность и эффективность глицирризиновой кислоты повышается, что позволяет добиться наиболее ярко выраженного лечебного эффекта. Именно поэтому врачи чаще всего назначают для укрепления печени именно препараты, в состав которых входят и фосфолипиды, и глицирризиновая кислота. По данным исследования компании «Синовейт Комкон», препараты на основе глицирризиновой кислоты и фосфолипидов занимают первое место по назначениям терапевтами препаратов для лечения заболеваний печени в крупнейших городах России (данные действительны по состоянию на ноябрь 2014 года).

Надо отметить, что данный состав с 2010 года ежегодно включается Правительством РФ в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.

Стеатоз печени – начальная стадия алкогольной болезни печени

Стеатоз, или жировая инфильтрация печени, жировой гепатоз – начальная стадия алкогольной болезни печени или метаболического синдрома.

Это обратимое состояние, при котором печеночные клетки накапливают триглицериды (жир).
Стеатоз не имеет клинических проявлений и чаще всего случайно обнаруживается при УЗИ-диагностике.

Жировая инфильтрация развивается у 90 % лиц, употребляющих около 60 г этанола в сутки (это соответствует 100-200 мл водки, 400-800 мл сухого вина, 800-1600 мл пива).

При метаболическом синдроме жировая инфильтрация вызвана нарушениями обмена веществ и гормональными изменениями, в том числе инсулин резистентностью, и требует лечения у эндокринолога.

Диагностическое обследование включает УЗИ и эластометрию, биохимические показатели цитолиза (АЛТ,АСТ, ГГТ), белковые фракции и общий белок, липидный спектр, клинический анализ крови.

Лечение стеатоза – начальной стадии алкогольной болезни печени

Стеатоз, вызванный алкогольной болезнью печени, иногда через 4-6 недель после прекращения употребления алкоголя разрешается с нормализацией лабораторных показателей поражения печени.

Однако, в подавляющем большинстве случаев только прекращение употребления алкоголя недостаточно и наблюдается прогрессирование фиброза с последующей трансформацией в цирроз. Существенно возрастает этот риск при продолжении приема алкоголя в гепатотоксических дозах.

В качестве медикаментозной терапии назначается урсодезоксихолевая кислота в дозировке 10-15 мг/сутки, в особенности при наличии холестаза.

Алкогольную болезнь печени на стадии стеатоза можно вылечить при условии полного отказа от употребления алкоголя. Однако, этого не всегда достаточно для выздоровления. Медикаментозное лечение назначает врач в зависимости от показателей степени поражения печени.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.47) на тему: Стеатогепатит и вирус гепатита С

Оглавление диссертации Хужамуратов, Мирхожи Хужаназарович :: 2004 :: Душанбе

Глава 1. Обзор литературы. Современное представление о стеатозе, стеатогепатите неалкогольной и алкогольной этиологии.10

1.1. Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ).

1.2. Алкогольный стеатогепатит (АСГ).

1.2.1. Метаболизм алкоголя.

1.3. Клинические проявления НАСГ и АСГ.

Глава 2. Материалы и методы исследования.38

2.1. Клиническая характеристика материала.

2.2. Краткая характеристика методов исследования.

Глава 3. Результаты собственных исследований. Клинико-функциональные и морфологические особенности ожирения печени и неалкогольного стеатогепатита.45

3.1. Неалкогольный стеатогепатит без HCV.

3.1.1. Морфологическая характеристика неалкогольного стеатогепатита.51 и

3.2. Неалкогольный стеатогепатит и вирусное поражение печени. *

Глава 4. Клинико-биохимические и морфологические особенности алкогольного стеатогепатита.59

4.1. Алкогольный стеатогепатит без HCV.

4.2. Алкогольный стеатогепатит и HCV-вирусное поражение печени.

Глава 5. Сравнительная характеристика неалкогольного и алкогольного стеатогепатита.70

Глава 6. Эффективность терапии неалкогольного и алкогольного стеатогепатита эссенциальными фосфолипидами и урсофальком.76

Введение диссертации по теме «Гастроэнтэрология», Хужамуратов, Мирхожи Хужаназарович, автореферат

Аюуалыюсть проблемы. В последнее время все более пристальный интерес гепатологов сконцентрирован на проблеме невирусных диффузных поражений печени, сопровождающихся скрытым течением с развитием классического цирроза, когда лечение, в конечном итоге, может быть в виде трансплантации органа. Очевидно, что определенную часть у этой группы пациентов составляют лица с алкогольным поражением печени. Однако нельзя отрицать, что существует значительная часть больных с клиническими и клинико-лабораторными проявлениями хронического диффузного поражения печени без присутствия маркеров вирусной инфекции и генетических аномалий, у которых этанол не окажется этиологическим фактором.

В связи с этим обстоятельством представляется очевидным возможность самостоятельной нозологической формы хронического поражения печени, при которой отсутствуют роли этанола, вирусной инфекции, генетических дефектов, лекарственных повреждений, именуемой неалкогольным стеатогепа-титом (НАСГ). Эту нозологию впервые описал Ludwig et al. [1980] по гистологической картине печени, весьма сходной с алкогольным гепатитом, однако у лиц, которые, не употребляли алкоголь.

Неалкогольный стеатогепатит является одной из важных проблем современной гепатологии, отражающей поражение печени у лиц, не злоупотребляющих алкоголем, и характеризующееся сочетанием жировой дистрофии и гепатита (лобулярного или портального) [Ивашкин В.Т., Шульпекова Ю.О., 2000; М. Карнейро де Мура, 2001; Маевская М.В. 2001; Мансуров Х.Х., 2001; Мансуров Х.Х. и соавт.,2003]. Некоторые выделяют случаи первичного и вторичного НАСГ. Первичный НАСГ связан с эндогенными нарушениями углеводного и липидного обмена. Вторичный НАСГ возникает под воздействием различных факторов -приема ряда лекарственных препаратов, метаболических расстройств.

Распространенность заболевания точно не установлена. Однако выяснено, что заболевание наблюдается повсюду. Частота выявления НАГС среди больных, подвергшихся биопсии печени, составляет примерно 7-9% в западных странах [Propst et al.], и 1.2% в Японии, что в 10 — 15 раз меньше, чем алкогольный гепатит.

Согласно Arun J. Sanyal [2001], НАСГ является наиболее распространенным заболеванием печени среди населения Северной Америки. И все же вопрос о распространенности заболевания требует дальнейшего изучения.

Этиология заболевания еще до конца не выяснена. Ожирение и сахарный диабет — состояния, которые наиболее часто сопровождают НАСГ [Ludwig J., et а1.,1980]. Для этих состояний характерна сниженная чувствительность периферических рецепторов к инсулину. По этой причине уровень инсулина в крови у таких больных часто повышен. Резистентность к инсулину некоторые авторы рассматривают как ключ к разгадке патогенеза НАСГ [Мансуров Х.Х., 2001; Arun J. Sanyal, 2001], поскольку этот гормон, как известно, активизирует синтез свободных жирных кислот (СЖК) и триглицеридов, снижает скорость их окисления в печени, и секрецию липидов в кровоток; повышенные уровни инсулина благоприятствуют накоплению СЖК в печени.

Нет ещё полной ясности в понимании патогенеза стеатоза и его перехода к гепатиту. Если одни рассматривают стеатоз как фактор, предшествующий развитию стеатогепатита, то другие сомневаются, что избыточное накопление липидов может стать причиной вторичного воспаления. И, действительно, известны случаи, когда выраженное воспаление в биоптатах печени имеет место при отсутствии заметного стеатоза и наоборот, когда выраженный стеатоз протекает без явлений гепатита. С другой стороны, известны факты корреляции между выраженностью стеатоза и фиброза печени.

Большая привлекательность выдвижения роли перекисного окисления липидов (ПОЛ) как важнейшего универсального патогенетического механизма развития НАСГ. Активацией процесса ПОЛ можно объяснить основную часть наблюдаемых при стеатогепатите гистологических изменений. ПОЛ приводит к формированию гигантских митохондрий, повреждению мембран и некрозу клетки. Альдегиды — продукты ПОЛ (4-гидроксиноненал и малонди-альдегид) — способны активировать звездчатые клетки печени, являющиеся основными продуцентами коллагена, а также вызывать перекрестное связывание цитокератинов с формированием телец Мэллори, и стимулировать хемотаксис нейтрофилов [М. Карнейро де Мура, 2001].

В работе группы Pessayre D. [1979] было выдвинуто предположение, что наличия окисляемого жира в печени достаточно, чтобы явиться триггером каскада ПОЛ. Однако у многих пациентов стеатоз печени никогда не прогрессирует до стадии развития некротически-воспалительных изменений и фиброза. Это позволяет предполагать, что помимо стеатоза («первого толчка») для развития стеатогепатита требуется наличие некоторых других факторов («второго толчка»). Можно думать, что такие факторы наиболее доступны для выявления в ситуациях, когда стеатоз ассоциирован с гепатитом, что наблюдается, например, при алкогольной болезни печени и на фоне приема некоторых медикаментов. В этой связи вызывает интерес изучение причин способствующих развитию неалкогольного стеатоза у пациентов. При всем разнообразии выделенных этиологических факторов НАСГ его патогенетические механизмы остаются плохо изученными. Принято считать, что стеатоз печени является ступенью, предшествующей развитию стеатогепатита. Ряд исследователей выражает сомнение, что избыточное накопление липидов как таковое является причиной вторичного воспаления. Аргументом является тот факт, что выраженному стеатозу печени далеко не всегда сопутствуют явления гепатита. Существует гипотеза, согласно которой воспалительные изменения, индуцируемые неизвестными стимулами, вызывают дисфункцию гепатоцитов с развитием жировой дистрофии. В противоположность этому, ряд работ демонстрирует корреляцию между степенью выраженности стеатоза и степенью фиброза печени.

Важную проблему представляет вопрос присоединения HBV и HCV вирусной инфекции на фоне стеатоза печени с развитием различной степени гепатита, фиброза или цирроза.

Остаются до конца не изученными особенности гистологической картины ткани печени при НАСГ. Известно, что фиброз у больных НАСГ колеблется от отсутствия до тяжелой формы, может быть перисинусоидальным, центролобу-лярным или септальным, варьируя от 76% до 100%; тяжелые формы фиброза колеблются между 15% и 50% [Мансуров Х.Х., Г.К. Мироджов, 2001; Itoh S., et al., 1987; Lee R.G., 1989; Powell E.E., et al., 1990]. Цирроз печени у взрослых встречается реже (от 7% до 16%), и отсутствует у детей [Baldridge A.D., et al.,1995].

Лечение НАСГ еще недостаточно разработано. Коррекция углеводного и липидного обмена, исключение потенциально гепатотоксичных препаратов должны быть главными принципами терапии этого заболевания. Необходим дальнейший поиск новых лекарственных препаратов и терапевтических схем лечения больных НАСГ.

Таким образом, неалкогольный стеатогепатит мало изученная проблема гепа-тологии, требующая выяснения многих вопросов, включая вопросы патогенеза, морфогенеза и лечения.

Целью настоящего исследования явилось сравнительное изучение клинико-лабораторного, ультразвукового и морфологического критериев неалкогольного и алкогольного стеатогепатита в зависимости от ассоциации с вирусом гепатита С (HCV).

Задачи исследования включали:

1. Изучить особенности клинико-биохимического и морфологического течения неалкогольного и алкогольного стеатогепатита.

2. Сравнить характер прижизненных структурных изменений в печени у больных неалкогольным и алкогольным стеатогепатитом.

3. Изучить клинико-функциональные и морфологические особенности печени при ассоциации неалкогольного и алкогольного стеатогепатита с вирусом гепатита C(HCV).

4. Изучить эффективность применения эссенциальных фосфолипидов и ур-софалька в терапии стеатогепатита.

Научная новизна. Впервые выделены и совершенствованы клинико-функциональные и морфологические критерии диагностики неалкогольного и алкогольного стеатогепатита в зависимости от тяжести ожирения печени и инфицирования вирусом гепатита С (HCV).

Впервые выяснено, что в развитии стеатогепатита ведущую роль играют нарушения углеводного и липидного обменов.

Установлено, что ультразвуковая диагностика не всегда может диагностировать стеатоз печени. Ведущим методом диагностики стеатоза печени и степени его тяжести является пункционная биопсия печени с последующим морфологическим изучением биоптатов.

Впервые определена частота ассоциации вируса гепатита С при стеатозе (стеатогепатите) в зависимости от степени развития жировой инфильтрации.

Впервые выяснена эффективность применения эссенциальных фосфолипи-дов и урсофалька в терапии больных стеатогепатитом.

Практическая значимость. Предложены клинико-биохимические, ультразвуковые и морфологические критерии диагностики неалкогольного стеатогепатита.

Разработан алгоритм ведения больных с неалкогольным и алкогольным стеатогепатитом.

Установление факта частоты ассоциации стеатогепатита с вирусом гепатита С (80%), нежели чем с вирусом гепатита В (5%) имеет определенное научное и практическое значение.

Основные положения, выдвигаемые к защите:

1. Жировая печень уязвима для вирусных поражений печени, в особенности для вируса гепатита С (HCV).

2. Более частая ассоциация жировой инфильтрации печени с вирусом гепатита С (HCV) наводит на мысль о роли Сог-протеина вируса в прогрессирова-нии поражения печени.

3. Ультразвуковая диагностика стеатоза печени не всегда достоверно устанавливает наличие ожирения органа

4. Снижение спектров липидов и высших жирных кислот в сыворотке крови, уровня гипергликемий в динамике лечения больных НАСГ эссенциальными фосфо-липидами и урсофальком доказывает их эффективность в терапии.

Апробация работы и ее научные публикации. Материалы диссертации доложены на заседаниях Юбилейной конференции, посвященной 75-летию академика Х.Х.Мансурова «Достижения в диагностике и лечении болезней органов пищеварения» (Душанбе, 2000), 6-ой и 7-ой Российских Гастроэнтерологических Недель (Москва, 2000; 2001).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 работ.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в клинике Института гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан, городской клинической больнице № 5, ГМЦ, на кафедре терапии Таджикского Института Последипломной подготовки Медицинских кадров.

Заключение диссертационного исследования на тему «Стеатогепатит и вирус гепатита С»

1. Установлено, что стеатоз печени наиболее часто развивается у больных с HCV (79,16%) по сравнению с пациентами с HBV (5,12%), что указывает на различную роль этих вирусов в патогенезе жировой дистрофии органа.

2. В патогенезе неалкогольного стеатогепатита важную роль играют нарушения углеводного и липидного обменов, проявляющиеся гипергликемией, нарушением толерантности к глюкозе и СД 2 типа, а также гиперлипопе-роксидхолией, высоким содержанием ХМ, Л11Н11, ТГ, низкой концентрацией ЛПВП. Спектр высших жирных кислот характеризуется высоким содержанием насыщенных и дефицитом полиненасыщенных жирных кислот.

3. При хроническом HCV-гепатите наиболее часто развивается жировая дистрофия печени. Возможно стеатоз способствует появлению рецепторов — «ловушки» для РНК HCV и Сог-протеин, которого прогрессирует тяжесть жировой дистрофии гепатоцитов.

4. Морфологические поражения печени у больных алкогольным стеато-гепатитом намного тяжелее по сравнению с аналогичными изменениями при НАСГ. При этом если для неапкогольного стеатогепатита более характерно наличие лимфоцитарной инфильтрации, то для алкогольного — лейкоцитарной.

5. Сочетание HCV-инфекции и алкогольной интоксикации может привести к частому развитию ступенчатых некрозов, выраженной лимфоцитарной инфильтрации и различной степени фиброза портальных трактов и паренхимы, что сокращает сроки развития цирроза печени.

6. При алкогольной абстиненции значительно снижается активность стеатогепатита. В связи с этим в ряде случаев тяжелая степень поражения печени может со временем «перейти» в более легкую с благоприятным прогнозом. Возобновление употребления алкоголя довольно быстро активизирует стеатогепатит с развитием цирроза печени.

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ, ПРИНЯТЫХ В РАБОТЕ неалкогольныи стеатогепатит алкогольный стеатогепатит инсулинорезистентность гиперинсулинемия

ИНСД / (СД 2 типа) — инсулиннезависимый сахарный диабет

ПОЛ — перекисное окисление липидов

МДА — малоновый диальдегид

ЛПОНП — липопротеиды очень низкой плотности

Смотрите так же:  Температура 37 при беременности во втором триместре при простуде

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности

ЛПВП — липопротеиды высокой плотности

МЭОС — микросом — этанолокисляющая система

НЖК — насыщенные жирные кислоты

МНЖК — мононенасыщенные жирные кислоты

ПНЖК — полиненасыщенные жирные кислот

В последнее время все более пристальный интерес гепатологов сконцентрирован на проблеме невирусных диффузных поражений печени, сопровождающихся скрытым течением с развитием цирроза, когда лечение, в конечном итоге, может быть в виде трансплантации органа. Очевидно, что определенную часть у этой популяции пациентов составляют лица с алкогольным поражением печени. Однако нельзя отрицать, что существует значительная часть больных с клиническими и клинико-лабораторными проявлениями хронического диффузного поражения печени без присутствия маркеров вирусной инфекции и генетических аномалий, у которых этанол не окажется этиологическим фактором.

В связи с этим обстоятельством представляется очевидным возможность самостоятельной нозологической формы хронического поражения печени, при которой отсутствуют роли этанола, вирусной инфекции, генетических дефектов, лекарственных повреждений, именуемой неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ). Эту нозологию впервые описал Ludwig et al. [1980] по гистологической картине печени, весьма сходной с алкогольным гепатитом, однако у лиц, которые, не употребляли алкоголь.

Неалкогольный стеатогепатит является одной из важных проблем современной гепатологии, отражающей поражение печени у лиц, не злоупотребляющих алкоголем, и характеризующееся сочетанием жировой дистрофии и гепатита (лобулярного или портального) [Ивашкин В.Т., Шульпекова Ю.О., 2000; М. Карнейро де Мура, 2001; Маевская М.В. 2001; Мансуров Х.Х., 2001; Мансуров Х.Х. и соавт.,2003]. Некоторые выделяют случаи первичного и вторичного НАСГ. Первичный НАСГ связан с эндогеными нарушениями углеводного и липидного обмена. Вторичный НАСГ возникает под воздействием различных факторов — приема ряда лекарственных препаратов, метаболических расстройств.

Распространенность заболевания точно не установлена. Однако выяснено, что заболевание наблюдается повсюду. Частота выявления НАГС среди больных, подвергшихся биопсии печени, составляет примерно 7-9% в западных странах [Propst et al.], и 1.2% в Японии, что в 10 — 15 раз меньше, чем алкогольный гепатит.

Согласно Arun J. Sanyal [2001], НАСГ является наиболее распространенным заболеванием печени среди населения Северной Америки. И все же вопрос о распространенности заболевания требует дальнейшего изучения.

Этиология заболевания еще до конца не выяснена. Ожирение и сахарный диабет — состояния, которые наиболее часто сопровождают НАСГ [Ludwig J., et а1.,1980]. Для этих состояний характерна пониженная чувствительность периферических рецепторов к инсулину. По этой причине уровень инсулина в крови у таких больных часто повышен. В этом синдроме резистентности к инсулину некоторые авторы видят ключ к разгадке патогенеза НАСГ [Мансуров Х.Х., 2001; Arun J. Sanyal, 2001], поскольку инсулин, как известно, активизирует синтез свободных жирных кислот (СЖК) и тригли-церидов, снижает скорость их окисления в печени, и секрецию липидов в кровоток; повышенные уровни инсулина благоприятствуют накоплению СЖК в печени.

В патогенезе заболевания все еще нет полной ясности в понимании отношения стеатоза к гепатиту. Если одни рассматривают стеатоз как фактор, предшествующий развитию стеатогепатита, то другие сомневаются, что избыточное накопление липидов может стать причиной вторичного воспаления. И, действительно, известны случаи, когда выраженное воспаление в биоптатах печени имеет место при отсутствии заметного стеатоза и наоборот, когда выраженный стеатоз протекает без явлений гепатита. С другой стороны, известны факты корреляции между выраженностью стеатоза и фиброза печени.

Большая привлекательность выдвижения роли перекисного окисления липидов (ПОЛ) как важнейшего универсального патогенетического механизма развития НАСГ. Активацией процесса ПОЛ можно объяснить основную часть наблюдаемых при стеатогепатите гистологических изменений. ПОЛ с повреждением мембран приводит к некрозу клеток и формированию гигантских митохондрий. Альдегиды — продукты ПОЛ (4-гидроксиноненал и малондиальдегид) — способны активировать звездчатые клетки печени, являющиеся основными продуцентами коллагена, а также вызывать перекрестное связывание цитокератинов с формированием телец Мэллори, и стимулировать хемотаксис нейтрофилов [Х.Х. Мансуров и Г.К. Мироджов, 1996; М. Карнейро де Мура, 2001].

В работе группы Pessayre D. [1979] было выдвинуто предположение, что наличия окисляемого жира в печени достаточно, чтобы явиться триггером каскада ПОЛ. Однако у многих пациентов стеатоз печени никогда не прогрессирует до стадии развития некротически-воспалительных изменений и фиброза. Это позволяет предполагать, что помимо стеатоза («первого толчка») для развития стеатогепатита требуется наличие некоторых других факторов («второго толчка»). Можно думать, что такие факторы наиболее доступны для выявления в ситуациях, когда стеатоз ассоциирован с гепатитом, что наблюдается, например, при алкогольной болезни печени и на фоне приема некоторых медикаментов. В этой связи вызывает интерес изучение причин способствующих развитию неалкогольного стеатоза у пациентов. При всем разнообразии выделенных этиологических факторов НАСГ его патогенетические механизмы остаются плохо изученными. Принято считать, что стеатоз печени является ступенью, предшествующей развитию стеатогепатита. Ряд исследователей выражает сомнение, что избыточное накопление липидов как таковое является причиной вторичного воспаления. Аргументом является тот факт, что выраженному стеатозу печени далеко не всегда сопутствуют явления гепатита. Существует гипотеза, согласно которой воспалительные изменения, индуцируемые неизвестными стимулами, вызывают дисфункцию гепатоцитов с развитием жировой дистрофии. В противоположность этому, ряд работ демонстрирует корреляцию между степенью выраженности стеатоза и степенью фиброза печени.

Важную проблему представляет вопрос присоединения HBV и HCV вирусной инфекции на фоне стеатоза печени с развитием различной степени гепатита, фиброза или цирроза.

Остаются до конца не изученными особенности гистологической картины НАСГ. Известно, что фиброз у больных НАСГ может быть перисинусои-дальным, центролобулярным и септальным, а степень его тяжести колеблит-ся от 15% до 50% [Мансуров Х.Х., Г.К. Мироджов, 2001; Itoh S., et al., 1987; Lee R.G., 1989; Powell E.E., et al., 1990]. Цирроз печени развивается в основном у взрослых (от 7% до 16%) [Baldridge A.D., et al., 1995].

Лечение НАСГ еще недостаточно разработано. Коррекция углеводного и липидного обмена, исключение потенциально гепатотоксичных препаратов должны быть главными принципами терапии этого заболевания. Необходим дальнейший поиск новых лекарственных препаратов и терапевтических схем лечения больных НАСГ.

Таким образом, неалкогольный стеатогепатит мало изученная проблема гепатологии, требующая выяснения многих вопросов, включая вопросы патогенеза, морфогенеза, и лечения. Отсюда и лечение НАСГ все еще остается не разработанным.

Целью настоящего исследования явилось сравнительное изучение кли-нико-лабораторного, ультразвукового и морфологического критериев неалкогольного и алкогольного стеатогепатита в зависимости от ассоциации с вирусом гепатита С (HCV).

Задачи исследования включали: 1. Изучить особенности клинико-биохимического и морфологического течения неалкогольного и алкогольного стеатогепатита.

2. Сравнить характер прижизненных структурных изменений в печени у больных неалкогольным и алкогольным стеатогепатитом.

3. Изучить клинико-функциональные и морфологические особенности печени при ассоциации неалкогольного и алкогольного стеатогепатита с вирусом гепатита С (HCV).

4. Изучить эффективность применения эссенциальных фосфолипидов и урсофалька в терапии стеатогепатита.

Материалом исследования служили данные клинико-функционального, инструментального и прижизненного морфологического обследования 377 пациентов, находившихся на лечении в клинике НИИ Гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан. На основании результатов исследований были выделены 151 больной неалкогольным стеатогепатитом, 150 — НАСГ в сочетании с вирусным поражением печени, 48 пациентов алкогольным стеатогепатитом и 28 — АСГ в сочетании с HCV — инфекцией.

Среди 151 пациента с НАСГ, первичным было 68 и вторичным — 83 пациента. Первичный НАСГ включал больных ожирением (20 чел), сахарным диабетом (12 чел.), гиперлипидемией (27 чел) и неспецифическим язвенным колитом (9 чел).

Вторичный НАСГ имел место у 83 пациентов, из них лекарственное поражение наблюдалось среди 15 пациентов, синдром малабсорбции — у 9, длительное парентеральное питание, приведшее к развитию НАСГ — у 14, быстрое похудание — у 11, смешанные нарушения, включившие синдром избыточного бактериального обсеменения кишечника на фоне дивертикулеза тонкой кишки, — у 6, желчнокаменная болезнь — у 23, и синдром Пикквика у 5 пациентов.

Из 150 обследованных пациентов вирусы гепатитов В (HBV) и С (HCV) верифицированы среди 78 и 72 пациентов соответственно. Из 78 больных с HBV мужчин было 30, женщин — 48. По мере увеличения возраста пациентов, особенно с промежутка 21-30 лет, нарастал уровень виремии в сыворотке крови, и наибольший пик заболеваемости наблюдался среди лиц старше 50 лет.

Несколько иная динамика наблюдалась среди пациентов с HCV. Вирус гепатита С чаще выявлялся у больных в возрасте 10-20 лет. Начиная с возраста 31 — 40 лет, количество инфицированных пациентов равномерно увеличивалось, достигая своего пика у лиц старше 50 лет. Больных алкогольным стеатогепатитом было 48 чел. — 28 мужчин и 6 женщин, с преобладанием в возрастной группе 41-50 лет и старше. Больных АСГ в сочетании с HCV -инфекцией обследовано 28 чел. -25 мужчин и 3 женщины.

Обследован 151 пациент НАСГ. Из них 68 пациентов было первичным, и 83 — вторичным НАСГ.

У большинства больных стеатогепатитом жалобы отсутствовали. У некоторых больных констатированы гиперлипидемия (39.7%), сахарный диабет (17.64%) и ожирение (29.4%), которые являются факторами риска развития первичного НАСГ. Среди причин вторичного НАСГ чаще встречаются желчнокаменная болезнь (27.71%), синдром Пикквика (6.02%) и лекарственное поражение печени (18.07%). По нашим данным, наиболее распространенным оказался вторичный НАСГ, особенно среди лиц с длительным парентеральным питанием (16.87%), синдромом мапабсорбции (10.84%) и процессом быстрого снижения веса (13.25%).

Среди биохимических показателей сыворотки крови больных НАСГ обращало на себя внимание умеренное повышение активности ферментов процесса переаминирования (АсАТ до 194.7±1.54 нмоль/секл и АлАТ 308.9±2.89 нмоль/секл). Концентрация общего билирубина и уровни экскреторных ферментов оказались в пределах нормальных величин.

У больных НАСГ наблюдались следующие изменения углеводного обмена: гипергликемия имела место у 6 (20.69%), нарушения толерантности к глюкозе — у 10 (34.48%) и СД 2 типа у 5 (17.24%).

При изучении концентрации продуктов ПОЛ в сыворотке крови больных НАСГ установлено, что увеличение их уровня имело место у всех пациентов, независимо от характера изменения углеводного обмена. Концентрация перекисей липидов сыворотки крови больных НАСГ составила 7.28±0.54 нмоль/л (2.17±0.22 нмоль/л в контроле) и превысила контрольные показатели на 235.5%. Накопление продуктов ПОЛ коррелировало с нарушением липо-протеидного спектра. У всех обследуемых лиц преобладающим типом дис-липопротеинемии оказался смешанный I+IIa с увеличением содержания ХМ,

ЛПНП и триглицеридов. В сыворотке крови пациентов содержания ХМ практически в два раза превысили контрольные значения, уровни ЛПНП оказались увеличенными на 39%. Концентрация ЛПВП оказалась сниженной до 71.23%. Количество альбуминового комплекса было уменьшено до 5.71±0.99%. Содержание ТГ, напротив, превысило контрольные значения в 2.4 раза и составило 3.4±0.11 ммоль/л (1.4±0.2 ммоль/л в контроле).

До настоящего времени отсутствуют сведения о качественном составе жирных кислот сыворотки крови больных стеатогепатитом. В этой связи нами было изучено содержание метиловых эфиров высших жирных кислот (ЖК) в -сыворотке крови больных НАСГ. Установлено, что в сыворотке крови практически здоровых лиц соотношения суммарных количеств насыщенных (НЖК), мононенасыщенных (МНЖК) и полиненасыщенных (ПНЖК) жирных кислот равны 1:1:1, и составляют 33.19±1.62%: 33.31±1.45% : 33.50±1.49% соответственно. Среди обнаруженных нами 9 насыщенных жирных кислот, в основном, преобладали пальмитиновая (С 16:0) и стеариновая (С 18:0), составившие более 30% НЖК, причем процентное содержание первой почти в два раза выше, чем второй.

МНЖК были представлены суммой пальмитоолеиновой (С 16:1), гептаде-ценовой (С 17:1) и олеиновой (С 18:1). Количество олеиновой кислоты превысило содержание пальмитоолеиновой почти в 4 раза.

Среди ПНЖК преобладают линолевая (С 18:2), линоленовая (С 18:3) и арахидоновая (С 20:4).

В сыворотке крови больных стеатогепатитом регистрировалось 13 высших ЖК. Как показали результаты наших исследований, у больных НАСГ по сравнению с контролем значительно возросло содержание насыщенных ЖК до 63.09±2.28%, в первую очередь за счет возрастания концентрации пальмитиновой (С 16:0) и стеариновой (С 18:0) ЖК, в сумме составивших 50.09%.

Интересным оказался факт присутствия значительной концентрации ара-хиновой жирной кислоты (С 20:0) — 7.36±0.10%, и небольшого увеличения содержания бегеновой ЖК — 0.84±0.05%, не регистрируемых в сыворотке крови практически здоровых лиц.

Уровень МНЖК сыворотки крови больных стеатогепатитом оказался заметно сниженным по сравнению с контролем и составил 25.88±0.90% от общей суммы ЖК, среди которых преобладало содержание олеиновой (С 18:1) и паль-митоолеиновой (С 16:1).

Низким оказалось суммарное количество ПНЖК — 11.03±0.36% за счет уменьшения содержания линолевой (С 18:2), арахидоновой (С 20:4) и отсутствия линоленовой (С 18:3). Линоленовая кислота полностью отсутствовала в спектре жирных кислот больных стеатогепатитом, но появилось значительное количество эйкозатриеновой (С 20:3) кислоты, не регистрируемой в сыворотке крови контрольных лиц.

Таким образом, наши данные показали, что нарушения углеводного обмена, и связанные с ним изменения липидного обмена, являются основными патогенетическими механизмами, ведущими к развитию НАСГ, особенно у лиц с наследственной предрасположенностью.

Морфологическое исследование биоптатов печени больных НАСГ. Нами изучены биоптаты печени 61 больного неалкогольным стеатогепатитом. При исследовании биоптатов печени выявлена жировая дистрофия гепатоцитов различной степени выраженности. Жир накапливался в зонах 3 и 2. При более тяжелом поражении наблюдалась диффузная жировая инфильтрация. Жир накапливался чаще в крупнокапельной форме (крупнокапельное ожирение), реже -мелкокапельной, свидетельствующей о поражении митохондрий и более интенсивном синтезе липидов в гепатоцитах. Одновременно электронно-микроскопическим исследованием наблюдалась гиперплазия эндоплазматиче-ского ретикулума, увеличение количества пероксисом и гигантских митохондрий.

При распределении биоптатов печени по степени жировой инфильтрации оказалось, что минимальная (+) отмечена у 15 (24.6%) больных, средней степени выраженности (++) — у 28 (45.9%), умеренно повышенной степени (+++) -еще у 12 (19.6%), и наиболее высокой степени (++++) — среди 6 (9.8%) больных.

При умеренно выраженной жировой инфильтрации дольковое и балочное строение печени были сохранены. Гепатоциты без резкого полиморфизма, цитоплазма мелкозернистая с четкими межклеточными границами и нормохромными ядрами. В цитоплазме многих гепатоцитов содержался липофусцин и небольшое количество гемосидерина. Мелкие фокальные некрозы с лейкоцитарной инфильтрацией встречались в отдельных участках биоптата. Гликогенизация была равномерная и достаточная. Обращало на себя внимание очаговое крупнокапельное ожирение паренхимы. Портальные тракты были без особых изменений.

При более тяжелой форме стеатогепатита ярко манифестировало резко выраженное, практически диффузное крупнокапельное ожирение паренхимы с образованием жировых кист. В участках, где отсутствовала жировая инфильтрация, гепатоциты имели гомогенную светлую цитоплазму со смазанными межклеточными границами и некрупными нормохромными ядрами. Алкогольный гиалин отсутствовал. Очаги некроза были более крупными, с лейкоцитарной инфильтрацией. Портальные тракты были огрубевшими за счет умеренно выраженного фиброза.

Таким образом, частота и степень развития стеатоза печени у больных неалкогольным стеатогепатитом различная. Однако, не всегда степень развития стеатоза печени можно достоверно установить ультразвуковым методом. Наиболее информативным методом диагностики стеатоза и стеатогепатита остается морфологический. Более того, уровень нарушений липидного обмена чаще всего коррелировал с морфологической степенью стеатоза печени.

Неалкогольный стеатогепатит и вирусное поражение печени. Вызвало интерес изучение степени корреляции стеатоза (стеатогепатита) с инфицированием вирусами гепатитов С (HCV) и В (HBV).

У 150 больных вирусным поражением печени проведено клинико-биохимическое, ультразвуковое и гистологическое исследование биоптатов печени. Вирус гепатита В (HBV) верифицирован среди 78 больных и вирус гепатита С (HCV) — у 72-х пациентов.

Смотрите так же:  Комаровский про насморк у детей видео

Морфологически в биоптатах печени больных НАСГ с ассоциацией вируса гепатита С обнаруживались разной степени выраженности гепатоцел-люлярный некроз и воспаление. Портальные тракты были несколько расширены за счет воспалительной инфильтрации, в основном лимфоцитами и плазматическими клетками. В отдельных случаях хронического HCV имело место повреждение желчных протоков. При гепатите В наблюдалась регенерация гепатоцитов, что значительно реже имело место при гепатите С. При гепатите С чаще наблюдалась жировая дистрофия печени. Изученные нами биоптаты печени при HBV и HCV отличались частотой и степенью развития стеатоза.

Среди 78 больных HBV стеатоз встречался у 4-х (5.12%). В то же время среди 72 больных HCV стеатоз был документирован у 57 (79.16%).

При сравнительном исследовании биохимических показателей сыворотки крови больных НАСГ в зависимости от наличия или отсутствия вируса HCV были обнаружены увеличения активности ферментов процесса пере-аминирования, ЩФ и 5-НТ, и общего билирубина. Особо нужно подчеркнуть тот факт, что при НАСГ и HCV наблюдается резкое повышение повышение концентрации 1 ГШ (1440.0^136.00 нмоль/секл) по сравнению с показателями у практически здоровых лиц (800.00± 105.00 нмоль/секл) и у больных без вирусного поражения (1118.00±145.00). Концентрация ТГ также преобладала у больных НАСГ с вирусным поражением (3.10±0.15 ммоль/л).

Полученные результаты свидетельствуют о более частой встречаемости ассоциации вируса гепатита С с жировой инфильтрацией печени, и наводят на мысль о возможной роли Соге-протеина в развитии морфологических изменений печени у пациентов с хроническим HCV-гепатитом.

Алкогольный стеатогепатит. Всего обследовано 48 пациентов алкогольным стеатогепатитом (44 мужчины и 4 женщины, средний возраст 52,5 г). Больные жаловались на общую слабость, повышенную утомляемость, головные боли, диспепсические явления (тошноту, анорексию и т.д.). Тупые боли в правом подреберье, связанны, по — видимому, с растяжением глиссоновой капсулы. Боли в правом подреберье и выраженная повышенная утомляемость наблюдаются у 40% больных.

При пальпации органов брюшной полости размеры печени у части больных были увеличены (в среднем на 3 — 4 см), край печени был плотноватым, болезненным. Клинические данные были подтверждены инструментальными методами: УЗИ печени и селезенки, морфологическими исследованиями биоптатов печени.

При биохимическом исследовании сыворотки крови у больных отмечалось незначительное увеличение концентрации общего билирубина (в среднем, до 28,7±0.95 мкмоль/л), в основном за счет прямой его фракции, повышение активности ACT (в среднем, до 495.9±4.25 нмоль/секл), АЛТ (в среднем 324.9±3.30 нмоль/секл), ГГТП (в среднем, до 1723.0±230 нмоль/секл). Экскреторные ферменты умеренно превышали контрольные показатели: ЩФ (в среднем 269.7±2.58 нмоль/секл), и 5-НТ (в среднем 129.3±1.88 нмоль/секл). Количество ТГ составило 2.9±0.12 ммоль/л при сравнении с показателями у практически здоровых лиц 1.4±0.2 ммоль/л.

Изменения углеводного обмена в группе больных АСГ были следующими: гипергликемия наблюдалась у 4 (18.18%), нарушение толерантности к глюкозе — у 6 (27,27%), и СД 2-го типа еще у 3 (13,64%). Содержание липо-перекисей в сыворотке крови больных АСГ составило 6.98±1.32 нмоль/л (321.66%) в сравнении с контрольными показателями, равными 2.17±0.22 нмоль/л.

В сыворотке крови больных АСГ наблюдались выраженные изменения спектра ЛП и концентрации ТГ. Регистрировались высокие концентрации ХМ, ЛПНП и ТГ на фоне низкого содержания ЛПВП и альбуминового комплекса. Разнонаправленность значений липопротеидов и ТГ свидетельствовала о глубоких нарушениях липидного обмена пациентов с АСГ и, по-видимому, коррелировала с тяжестью патологического процесса.

Учитывая важную роль жирных кислот в патогенезе стеатогепатита, нами изучен их спектр сыворотки крови больных АСГ. Из 16 известных жирных кислот в сыворотке крови практически здоровых лиц нами было зарегистрировано 13 высших ЖК, в то время как у больных стеатогепатитом, по сравнению с контролем, было отмечено лишь 14 ЖК. Значительно возросло содержание насыщенных ЖК до 66.06±1.55% в сравнении с показателями у практически здоровых лиц, равных 33.19±1.62%. Возрастание насыщенных жирных кислот произошло, в первую очередь, за счет увеличения концентрации пальмитиновой (С 16:0) и стеариновой (С 18:0) ЖК, составивших 52.61% при АСГ.

Отмечено присутствие значительной концентрации арахиновой жирной кислоты (С 20:0) — 9.00±0.06% при АСГ, и небольшого увеличения содержания бегеновой ЖК (С 22:0) — 0.98±0.05% при АСГ, не регистрируемых в сыворотке крови практически здоровых лиц.

Уровень МНЖК сыворотки крови больных АСГ оказался заметно сниженным по сравнению с контролем и составил 25.36±1.43% от общей суммы ЖК, среди которых преобладало содержание олеиновой (С 18:1) и пальмитоолеиновой (С 16:1).

При алкогольном стеатогепатите низким оказалось суммарное количество ПНЖК — 8.58±0.47% за счет уменьшения содержания линолевой (С 18:2), арахидоновой (С 20:4) и отсутствия линоленовой (С 18:3). Линоленовая жирная кислота полностью исчезла в спектре жирных кислот больных стеатогепатитом, но также появилось значительное количество эйкозатрие-новой (С 20:3) кислоты — 4.26±0.20%, не регистрируемой в сыворотке крови контрольных лиц.

Таким образом, дислипидемия при алкогольном стеатогепатите характеризуется изменением спектра жирных кислот с преобладанием насыщенных, гипертриглицеридемией, накоплением продуктов перекисного окисления, гипергликемией, гиперлипидемией с высоким содержанием ХМ, ЛПНП и низкой концентрацией ЛПВП. При алкогольном стеатогепатите, также как и при НАСГ более выраженные, имеет место нарушение углеводного и ли-пидного обменов. Однако, степень гипергликемии, нарушения толерантности к глюкозе и частота СД 2 типа, а также гиперлипопероксидхолия, высокое содержание ХМ, ЛПНП, ТГ, низкая концентрация ЛПВП при НАСГ более выраженные.

Морфологическое изучение биоптатов печени больных АСГ. По степени жировой инфильтрации 48 больных АСГ были разделены на 4 группы. Больных с минимальной степенью было 8 (16.66%), средней степенью — 10 (20.84%), умеренно повышенной степенью — 16 (33.33%), и высокой степенью — 14 (29.17%). По мере возрастания степени жировой инфильтрации в биоптатах печени увеличивалось количество дистрофически измененных гепатоцитов, чаще встречались очаги некроза, фиброза и клеточной инфильтрации.

Балочная структура печени при умеренно повышенной и высокой степени ожирения оказалась нарушенной. Гепатоциты в большинстве случаев содержали мелкие и крупные светлые вакуоли, сливающиеся между собой, с формированием жировых кист. Ядра гепатоцитов были полиморфны, встречались крупные двуядерные клетки с гиперхромными ядрами. В паренхиме встречались как мелкие, так и крупные очаги некроза, инфильтрированные лимфоцитами и лейкоцитами. Портальные тракты были расширены, фибро-зированы, также инфильтрированы гистиолимфоцитами элементами. Фиброзная ткань нередко проникала в паренхиму, образуя широкие поля.

Картина острого алкогольного гепатита встречалась редко. Характерной особенностью острого алкогольного гепатита являются внутри- внеклеточные отложения алкогольного гиалина (тельца Мэллори), который окрашивается гематоксилин-эозином в пурпурно-красный цвет. Их появление свидетельствует о тяжелом разрушении гепатоцитов — гепатоциты, содержащие тельца Мэллори, окружены нейтрофильными лейкоцитами. При окраске три-хромом по Массону обнаруживались глобулярные внутриклеточные включения, которые представляют собой гигантские митохондрии.

В перивенулярной зоне печеночной паренхимы наблюдается накопление коллагена, его нити окружали гепатоциты, и образовывали сетевидный фиброз. Перивенулярный и перицеллюлярный фиброз ведет в дальнейшем к развитию портальной гипертензии (Х.Х. Мансуров и Г.К. Мироджов, 2000).

Таким образом, хотя морфологические изменения печени у больных алкогольным и неалкогольным стеатогепатитом имеют много общего, однако степень их тяжести при алкогольном оказалась более выраженным. Если для НАСГ более характерным является лимфоцитарная инфильтрация, то для алкогольного — лейкоцитарная.

Алкогольный стеатогепатит и HCV- вирусное поражение печени. В группе больных алкогольным стеатогепатитом в сочетании с HCV — вирусным поражением печени (28 пациентов), мужчин было 26 человек, женщин -2. Средний возраст — 54,5 года. Все больные злоупотребляли алкоголем от 5 до 15 лет. Больные имели аналогичные жалобы, что и в группе пациентов с АСГ, на слабость, головную боль, диспепсию и т.д. Все пациенты неоднократно лечились стационарно. При поступлении со стороны органов брюшной полости отмечалась гепатомегалия (печень выступала из подреберья на 3 — 4 см).

Исследование биохимических показателей сыворотки крови обнаружило следующее: общий билирубин был высоким и в среднем составил 31.9±0.68 ммоль/л, активность ферментов также была повышенной — ACT до 361.32±1.95 нмоль/секл, AJIT — до 521.57±3.82 нмоль/секл, 1 ГШ — до 1782.9±395 нмоль/секл. Уровень ЩФ и 5-НТ увеличивался в 1.5-2 раза. Содержание ТГ повышалось в среднем до 3.42± 0.19 ммоль/л.

При сочетании HCV-инфекции с алкогольной болезнью печени (чаще хронический гепатит) возможны 3 варианта изменений печени: вирусный, алкогольный, смешанный.

Микроскопическое исследование биоптатов печени, практически во всех случаях обнаружило смешанный вариант изменений: отмечено усиление жировой и гидропической (баллонной) дистрофии гепатоцитов; увеличение зон некроза гепатоцитов и повышение количества апоптоза гепатоцитов; хотя сохранялась лимфоидная инфильтрация портальных трактов и очагов некроза, однако отсутствовали лимфоидные фолликулы, характерные для HCV-инфекцищ усиливается степень выраженности фиброза печени. Тяжелая степень жировой и белковой дистрофии встречались достаточно часто при алкогольном стеатогепатите в сочетании с инфекцией HCV. Клеточная инфильтрация характеризовалась преобладанием лейкоцитов на фоне умеренного количества лимфоцитов и макрофагов. Кроме того, в биоптатах печени больных алкогольным стеатогепатитом + HCV довольно часто встречались алкогольный гиалин и апоптозные тельца. В процессе неалкогольного ожирения печени, еще на ранней стадии, наблюдаемые метаболические нарушения способствуют неопластическому процессу в печени еще до развития цирроза печени.

Таким образом, алкогольный стеатогепатит является не только тяжелым заболеванием печени, но и служит благоприятным фоном для присоединения той или иной вирусной инфекции. Алкоголь может изменять репликацию HCV и давать более серьезное поражение печени, отличное от алкогольинду-цированного повреждения. При присоединении HCV-инфекции к алкогольному поражению печени, степень тяжести дистрофии и некроза паренхимы усиливается. При соблюдении алкогольной абстиненции наблюдается снижение активности стеатогепатита. Поэтому в ряде случаев когда больные прекращают злоупотребления алкогольными напитками заболевания, отнесенные к третьей (тяжелой) степени тяжести [по Ju.Ludwig, 2000], со временем могут «перейти» во вторую (средняя), и возможно даже в первую (умеренная), степень. Возврат к большим дозам алкоголя в сравнительно короткий период приводит к прогрессированию стеатогепатита в цирроз печени.

Сравнительная характеристика неалкогольного и алкогольного стеатогепатита. При сравнении клинико-биохимических проявлений алкогольного (48 больных) и неалкогольного стеатогепатита (44 пациента) особых различий не обнаружено. В одинаковой степени у больных констатирован избыточный вес, болевой, диспепсический и дискинетический синдромы, включая небольшую гепатомегалию и нарушений углеводного обмена. В тоже время, при исследовании функционального потенциала печени у пациентов с алкогольным стеатогепатитом отмечена более тяжелая степень поражения органа.

Нами установлено, что клинические проявления и данные объективных исследований у пациентов НАСГ с наличием или отсутствием HCV практически не отличались, за исключением выраженной слабости, которая чаще встречалась при инфицировании вирусом. У всех больных в одинаковой степени наблюдались тяжесть в правом подреберье, умеренная гепатомегалия, диспепсические нарушения и запоры. Ультразвуковое исследование выявило наличие гепатомегалии с различной степенью уплотнения структуры органа.

Гипергликемия, нарушения толерантности к глюкозе и сахарный диабет 2 типа преобладали в группе пациентов с НАСГ. Гипергликемия имела место у 6 (20.69%) больных, нарушения толерантности к глюкозе — у 10 (34.48%) и СД 2 типа у 5 (17.24%). В группе пациентов с АСГ гипергликемия наблюдалась у 4 (18.18%) больных, нарушение толерантности к глюкозе — у 6 (27,27%), и СД 2-го типа у 3 (13,64%).

Высокий уровень общего билирубина и повышенная активность АсАТ (на 46.8%) и АлАТ (на 93.5%) чаще имели место у больных с АСГ. Аналогичная картина была выявлена при изучении активности экскреторных ферментов, и, особенно, ПТП. Если уровень общего жира и триглицеридов в сыворотке крови у больных АСГ и НАСГ были одинаковыми, то концентрация общего холестерина была намного выше у пациентов с НАСГ.

У больных АСГ в сочетании с вирусом HCV наблюдается возрастание концентраций общего билирубина, активности АсАТ, 1 ГШ и уровень триглицеридов. В тоже время содержание АлАТ повышалось примерно в равной степени в обеих группах больных. В то же время активность 5-НТ и ЩФ превалировали в группе больных НАСГ.

Характерной чертой стеатоза при алкогольном поражении печени является его преобладание в перивенулярной зоне. Механизм избирательного этанолового поражения этой зоны печени связан с гипоксией.

Степень жировой инфильтрации и белковой дистрофии гепатоцитов была одинаковой в обоих группах больных. Очаги некроза и фиброз преобладали у больных АСГ. Характер клеточной инфильтрации в ткани печени обеих групп больных отличался. Еали в биоптатах печени пациентов НАСГ преобладала лимфоцитарная, то в группе пациентов АСГ — лейкоцитарная инфильтрация. Тельца Мэллори чаще встречались в биоптатах печени больных алкогольным стеатогепатитом.

Таким образом, сравнительные исследования показали, ^гго при тщательном анализе клинико-функциональных и морфологических данных возможно проведение дифференциальной диагностики НАСГ и АСГ.

Эффективность терапии эссенциальными фосфолипидами и урсофаль-ком больных неалкогольным и алкогольным стеатогепатитом. Эффективность лечения стеатогепатита эссенциалом Н и урсофальком оценивалось по клинико-морфологическим данным и результатам изучения спектров жирных кислот, липопротеидов (ЛП), триглицеридов (ТГ), малонового диальдегида, а также уровня гликемии.

Под наблюдением находилось 29 больных НАСГ и 22 пациента АСГ в возрасте от 28 до 65 лет. Терапия проводилась эссенциальными фосфолипидами по 600 мг 3 раза в день, а урсофальком (из расчета по 10 мг на кг веса) в течение 3-х месяцев в виде монотерапии.

До лечения больные, как правило, жаловались на наличие болей и тяжести в области правого подреберья, эпигастрии, диспепсические и дискинети-ческие нарушения, общую слабость. Аппетит был сохранен в 2/3 случаев.

В результате проводимой терапии состояние больных улучшалось уже к концу 1-го месяца терапии и выражалось в уменьшении болевого синдрома в области правого подреберья, снижении диспепсических симптомов и дискине-тических нарушений, уменьшении общей слабости. Важно отметить, некоторую тенденцию к уменьшению аппетита, вероятно связанную со снижением концентрации инсулина в сыворотке крови.

Через 1 месяц терапии у всех больных исчезли явления гипергликемии.

Терапия эссенциале и урсофальком способствовала значительному достоверному снижению количества продуктов свободнорадикального окисления у всех больных. Уровень липоперекисей в сыворотке крови больных НАСГ снизился на 152.5% на фоне лечения эссенциальными фосфолипида-ми, и на 191.25% в процессе терапии урсофальком.

Количество продуктов ПОЛ в сыворотке крови больных АСГ на фоне терапии эссенциальными фосфолипидами и урсофальком уменьшилось на 143.8% и 155.8% соответственно. Это доказывает, что эссенциальные фосфо-липиды снижая активность процесса свободнорадикального окисления, способствуют восстановлению структуры липидного слоя мембран и рецептор-ного аппарата.

Терапия эссенциальными фосфолипидами и урсофальком способствовала улучшению спектра липопротеидов, выражающаяся в снижении уровней ХМ, ЛПНП и ТГ у всех больных, возрастании количества ЛПВП и альбуминового комплекса.

Под влиянием терапии урсофальком происходит стабилизация спектра жирных кислот за счет снижения концентрации насыщенных и увеличения количества полиненасыщенных жирных кислот. Снижаются концентрации пальмитиновой (С 16:0), стеариновой (С 18:0), арахиновой (С 20:0) ЖК. Практически полностью восстанавливаются количества линолевой, линоле-новой и арахидоновой кислот в сыворотке крови больных НАСГ. В то же время вышеуказанные показатели у больных АСГ восстанавливаются в меньшей степени.

Таким образом, проведенные нами исследования позволяют уточнить некоторые аспекты патогенеза и клиническое проявления алкогольного и неалкогольного стеатогепатита, провести эффективную терапию, в частности, препаратами эссенциальных фосфолипидов и урсофальком. Разработанный нами алгоритм ведения больных неалкогольным стеатогепатитом позволит проводить своевременную диагностику и лечение заболевания.