Профилактика туберкулеза

Туберкулез – это очень опасное заболевание. Всего несколько десятилетий оно считалось и вовсе неизлечимым. Сейчас, благодаря введению обязательной вакцинации и наличию эффективных противотуберкулезных препаратов болезнь можно победить. Тем не менее, и в наше время от этого недуга умирает множество людей. Именно поэтому так важно знать, как проводиться профилактика туберкулеза.

Профилактика туберкулеза у детей

Основные метод профилактики туберкулеза легких у детей – это вакцинация БЦЖ и проба Манту. Вакцина против этого заболевания вводится деткам в роддомах на первой неделе жизни, если у ребенка отсутствуют противопоказания. Вакцина БЦЖ — это ослабленный штамм микобактерий. Он в достаточной степени иммуногенен, то есть у здорового малыша не вызывает инфицирования.

БЦЖ всегда вводят подкожно. Это обеспечивает локальное развитие туберкулезного процесса, который неопасен для здоровья ребенка. Такая профилактика заболевания туберкулез нужна для того, чтобы организм выработал специфический иммунитет против его микобактерий. Эта прививка полезна, так как:

  • снижает инфицируемость;
  • предупреждают развитие туберкулёза генерализованных иформ.

Конечно, БЦЖ не полностью исключает заражение, поэтому ежегодно нужно осуществлять и другие меры профилактики туберкулеза в детском возрасте, например ставить пробу Манту. Суть данной пробы заключается во введении под кожу небольшой дозы туберкулина и оценке кожной аллергической реакции. Манту абсолютно безвредна, так как в туберкулине нет живых микроорганизмов.

Профилактика туберкулеза в зрелом возрасте

Для взрослых профилактика туберкулеза – это в первую очередь прохождение флюорографии. Это позволяет на раннем сроке выявить болезнь и быстро вылечить ее. раннем этапе. Флюорографию необходимо проходить раз в год. Но, в зависимости от состояния здоровья, принадлежности к группам риска и профессии, такое обследование можно делать реже или чаще.

Взрослые могут принимать таблетки для профилактики туберкулеза. Это как лекарства антибактериальной активности, так и иммуностимуляторы. Подбираются они индивидуально лечащим врачом.

Препараты для профилактики туберкулеза стоит принимать тем, кто:

  • находится в постоянном контакте с зараженными;
  • болеет сахарным диабетом;
  • перенес туберкулез (если в организме есть остаточные явления);
  • является носителем хронических заболеваний;
  • страдает от профессиональных заболеваний легких.

Витамины для профилактики туберкулеза помогут предупредить болезнь тем, кто находится в группе риска это болезни. Это люди, требующие улучшение условий труда и жилища и никотинозависимые.

Профилактика туберкулеза народными методами

Не только с помощью лекарств можно провести профилактику туберкулеза. Некоторые продукты и средства народной медицины очень эффективны в борьбе с этим недугом. Так, для предотвращения заражения и взрослым, и детям стоит регулярно употреблять продукты пчеловодства. Мед, соты и прополис – это мощные природные иммуностимуляторы, которые повышают защитные силы организма, и он лучше сопротивляется различным заболеваниям. В домашних условиях профилактику туберкулеза можно провести и с помощью экстракта личинок восковой моли, так как она эффективно борется с туберкулезной палочкой Коха.

Очень полезны для людей, находящихся в группе риска, также будут почки березы. Есть различные народные средства для профилактики туберкулеза на их основе, но самым действенным является настойка:

  1. Ее делают из 200 мл спирта (70°), 10 г почек и стакана меда.
  2. Настаивают все 9 дней.
  3. Принимают ежедневно по 10 мл на протяжении месяца.

Иммуномодуляторы в комплексном лечении туберкулеза

Статья опубликована в » Омской медицинской газете» №4 (196) март 2003 г.

Угрожающая статистика, свидетельствующая о расцвете эпидемии туберкулеза в Омской области такова: в 2002 году заболели туберкулезом 2373 человека, из них 87 детей, 34 подростка и 61 медицинский работник. Эпидемический порог заболеваемости туберкулезом превышен более чем в 2 раза. Всего в Омской области проживает свыше 43 тысяч больных туберкулезом, из которых активную форму туберкулеза имеют 8936 человек. Следует напомнить, что при отсутствии адекватного лечения смерть настигнет в течение одного-двух лет каждого второго больного активным туберкулезом. В остальных случаях нелеченный активный туберкулез перейдет в хроническую форму при которой больной будет жить, продолжая выделять микобактерии и заражать окружающих. Смертность от туберкулеза в Омске выше среднероссийского показателя и составляет 24.1 случай на 100 тысяч населения. Можно предполагать, что в течение этого года в нашей области от туберкулеза погибнет не менее 500 больных.

В развитии и исходе туберкулезного воспаления имеют значение разные факторы, среди которых особо значимую роль имеет иммунологическая реактивность организма. Именно ослабление иммунной системы является первично главным условием возникновения болезни, а в последующем — замедленной регрессии специфических изменений и сохранения активности туберкулезного процесса. Клинически туберкулез у лиц с иммунодефицитом плохо поддается лечению даже при правильном многокомпонентном этиотропном лечении. Проблема осложняется тем, что массивная полихимиотерапия максимальными дозами препаратов может усугублять нарушения в иммунологической реактивности больного.
Нарушение иммунорегуляции у больных туберкулезом легких может корректироваться с помощью иммунотерапии. В связи с этим особое значение в современной комплексной терапии туберкулеза имеет использование иммунотропных препаратов с целью нормализации измененного иммунологического статуса больных.
В России создан ряд уникальных иммуномодуляторов нового поколения, способных переломить течение туберкулезного процесса даже в самых тяжелых случаях. Ниже дана краткая характеристика препаратов, эффективность включения которых в комплексное лечение туберкулеза была доказана исследованиями, выполненными в ведущих клиниках России.

Полиоксидоний — синтетический иммуномодулятор, реализующий свои эффекты через изменение функциональной активности макрофагов. Обладает выраженным дезинтоксикационным действием. В комплексном лечении применятся по 6 мг внутримышечно по 2 раза в неделю в количестве 10 инъекций на курс. Безопасность и широта терапевтического действия препарата позволяют считать его базовым препаратом иммунологического сопровождения фтизиатрических больных.

Ликопид — лекарственная форма глюкозаминилмурамилдипептида — фрагмента клеточной стенки бактерий, который ответственен за иммуностимулирующее действие живых бактерий. Назначается по 10 мг в один прием в утренние часы натощак в течение 10 дней. Курс повторяют 2-3 раза с 3 недельным перерывом. Ликопид является препаратом выбора при сочетании туберкулеза с неспецифическими заболеваниями органов дыхания, особенно при гнойном бронхите и бронхоэктатической болезни.

Глутоксим — химически синтезированное биологически активное соединение являющееся стабилизированным аналогом окисленного глутатиона — одного из физиологических метаболитов организма. Глутоксим способствует усилению выработки клетками иммунной системы интерлейкина-2, фактора некроза опухоли, гамма-интерферона и других цитокинов, активирует пролиферацию и дифференцировку клеток гемопоэтической ткани. Глутоксим вводится в суточной дозе 60 мг внутривенно или внутримышечно в 1 или 2 приема в течение 1,5 месяцев. Препарат усиливает действие противотуберкулезных препаратов и одновременно снижает их токсичность. Глутоксим является препаратом выбора при сопутствующем вирусном гепатите.

Ронколейкин— рекомбинантная форма интерлейкина-2 человека. Относится к ключевым цитокинам, инициирующим развитие специфического иммунного ответа. Интерлейкин-2 является основным Т-клеточным ростовым фактором, определяющим пролиферацию и дифференцировку Т-лимфоцитов, а, следовательно, и все связанные с ними функции иммунной системы. Ронколейкин вводится по 500 тыс. МЕ в 500,0 мл физиологического раствора, внутривенно капельно в течение 4-5 часов, через день, курс лечения — 3 инъекции. Ронколейкин рекомендуется использовать у больных инфильтративным деструктивным туберкулезом легких с бактериовыделением и преимущественно экссудативно-некротическим характером тканевой реакции, а также в качестве иммунологического сопровождения у больных перенесших оперативное лечение туберкулеза.

Деринат — высокоочищенная натриевая соль дезоксирибонуклеиновой кислоты (дезоксирибонуклеат натрия), получаемая из молок осетровых рыб. Оказывает иммуномодулирующий, антиишемический, противовоспалительный и регенерирующий эффекты. При туберкулезе деринат применяется по 5 мл внутримышечно через день в количестве 10 инъекций. Наиболее оправдано применение Дерината при сопутствующей ИБС, трофических нарушениях, сахарном диабете.

Лейкинферон — природный комплексный препарат, содержащий альфа-интерферон, интерлейкин-1, интерлейкин-6, интерлейкин-12, фактор некроза опухоли, фактор ингибиции миграции макрофагов, фактор ингибиции миграции лейкоцитов. Лейкинферон оказывает стимулирующее влияние на Т-клеточный и макрофагальный иммунитет. Лейкинферон хорошо компенсирует нейтропению, лимфопению и тромбоцитопению. Лейкинферон назначается внутримышечно по 10 тыс. МЕ 2 раза в неделю, всего 12 введений на курс.

Имунофан— синтетический гектапептид с преимущественным действием на Т-клеточное звено иммунитета. Помимо иммунорегулирующего действия обладает дезинтоксикационным, гепатопротективным действием, а также инактивирует свободнорадикальные и перекисные соединения. Назначается внутримышечно по 1 мл 1 раз через 2-е суток, курс лечения 10 — 15 инъекций.

В целом, включение в комплексную терапию больных туберкулезом иммуномодуляторов позволяет добиваться выраженного клинического эффекта, укорочению периода интоксикации, бактериовыделения, ускоряет рассасывание инфильтративных изменений и регрессию туберкулезного процесса. В результате включения в комплексную терапию современных иммуномодуляторов сокращаются сроки, а, следовательно, стоимость лечения, уменьшается частота и выраженность побочных эффектов противотуберкулезной химиотерапии, а также улучшается качество жизни больных, получающих длительное лечение токсичными химиотерапевтическими препаратами.

Все названные препараты имеются в постоянном ассортименте ЗАО «Биомедсервис». Подробную информацию о данных препаратах, ценах, особенностях их комбинированного применения специалисты могут получить в ЗАО «Биомедсервис», г.Омск, ул. Декабристов ,45, тел. 220-240. 53-55-39 (дополнительный 23).

Туберкулёз иммуностимуляторы

Возникновению и течению легочной патологии сопутствуют различные проявления иммунопатологии, ввиду чего одним из важных компонентов сопроводительной терапии инфекции легких также должна выступать иммуномодулирующая терапия [1, 10, 12]. Имеющийся в настоящее время арсенал иммуномодуляторов включает обширный перечень препаратов, разнообразных как по природе, происхождению и строению, а также по характеру действия на механизмы иммуногенеза и, соответственно, лечебной эффективности при разных заболеваниях [2, 3, 8, 9]. С учетом этого нами проведено сравнительное исследование эффективности использования в качестве средства сопроводительной терапии у больных со специфическими заболеваниями легких двух иммуномодуляторов-цитокинного препарата «Беталейкин» (БЛ) — рекомбинантного интерлейкина 1b, полученного путем генной инженерии на основе штамма E. coli, являющегося полипептидом с молекулярной массой 18 кДа, обладающего широким спектром иммуномодулирующей активности и хорошо зарекомендовавшего себя при лечении других инфекций [3], и препарата оксиметилурацила — «Иммурега» (ИМ), который, помимо иммуностимулирующего эффекта, обладает противовоспалительным, детоксицирующим действием и способен усиливать процессы тканевой репарации [4].

Материалы и методы исследования

Исследование проведено в процессе лечения 160 больных активным туберкулезом легких, поступивших в места заключения для отбывания наказания в период 2004-2008 гг. Диагностика проводилась в соответствии с Приказом МЗ РФ от 02.02.1998 № 33 «Стандарты (модели протоколов) лечения больных туберкулезом». Всех больных обследовали с помощью традиционных клинико-рентгено-лабораторных методов. Обследование проводилось перед началом и в процессе лечения клиническими и рентгенологическими методами, а также путем микробиологического исследования регистрацией наличия (БК+) или отсутствия (БК-) микобактерий в мокроте. Всем больным был выставлен диагноз «Инфильтративный туберкулез в фазе распада и обсеменения (БК+)» (ГДУ I, II). Из числа обследованных у 80 больных терапия проводилась традиционными методами — назначением для лечения туберкулеза только препаратов химиотерапии согласно утвержденным стандартам [6, 11]. Во второй и третьей группах (по 40 пациентов в каждой) в качестве средств сопроводительной терапии назначали иммуномодуляторы БЛ и ИМ. Во второй группе БЛ использовали в дозах 0,00025 и 0,0005 мг. Порошкообразный препарат БЛ в дозе 0,0005 мг непосредственно перед введением растворяли в 0,9-м % физиологическом растворе хлорида натрия из расчета его концентрации 0,0002 мг/мл; препарат вводится подкожно; длительность курса составляла 5 дней [3]. В третьей группе в качестве иммуномодулятора применялся ИМ в таблетированной форме по две таблетки (0,5 г препарата на прием) два раза в день в течение 10 дней лечения [4]. Оценка результативности лечения осуществлялась в динамике по результатам клинико-лабораторного обследования пациентов, в том числе обзорной рентгенографии органов грудной клетки лечения, и бактериологического обследования мокроты на бактериовыделение микобактерий туберкулеза, проводившихся до начала и в динамике комплексного лечения. У всех больных в процессе лечения проводилась оценка иммунного статуса общепринятыми методами [7]. Статистическая обработка полученных данных выполнялась с помощью компьютерной программы Exсel 97 с использованием стандартных методик вариационной статистики, включая вычисление t-критерия Стъюдента для оценки достоверности различия при парных измерениях показателей.

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе проведения исследования при клиническом обследовании больных среди пациентов, получавших сопроводительную терапию БЛ или ИМ, не зарегистрировано ни одного случая ухудшения самочувствия от применения препаратов.

Иммунный статус больных до лечения у большинства пациентов (до 80 %) характеризовался лейкоцитозом (9-14∙109 лейкоцитов/л крови) и лимфоцитозом (94 % — в пределах 4-9∙109 лимфоцитов/л), причем Т(CD3+)-лимфоцитоз был характерен для 96,7 % пациентов (у двух — 33,3 %, отмечена Т-лимфопения), а В-лимфоцитоз (увеличение CD22+-лимфоцитов) был выявлен у 85 % больных (в 10 % случаев имелось нормальное содержание В-лимфоцитов, а в 5 % случаев отмечена В-лимфопения).

При исследовании иммунного статуса больных туберкулезом наиболее универсальными, характерными для всей группы пациентов в целом, выступали изменения клеточного состава крови — лейкоцитоз смешанного (нейтрофильно-лимфоцитарного) типа, Т(СD3+)-лимфоцитоз, обусловленный в основном возрастанием числа Т(СD4+)-хелперов. Помимо этого, у больных туберкулезом до лечения отмечены достоверные изменения концентрации в крови иммуноглобулинов «первичного иммунного ответа» — IgM (снижение) и циркулирующих иммунных комплексов — ЦИК (повышение), а также усиление поглотительной активности фагоцитов крови (возрастание фагоцитарного числа).

Смотрите так же:  Сидеропенического синдрома что это

После традиционного лечения у больных наблюдалась нормализация содержания в крови лейкоцитов при сохраняющемся лимфоцитозе, связанном с сохраняющимся увеличением содержания в крови Т(СD3+)-лимфоцитов, в также сохраняющаяся сниженная концентрация IgM, повышенная — ЦИК и несколько более выраженная, чем до лечения, активация поглотительной способности фагоцитов.

При использовании в качестве средства сопроводительной терапии БЛ у больных данных группы после шести недель лечения, в отличие от пациентов в группе леченных без применения препарата (контрольая группа), отмечено сохранение лейкоцитоза при усилении лимфоцитоза и Т-лимфоцитоза, снижение концентрации ЦИК и снижение до нормального уровня (доза 0,00025) и даже понижение по сравнению с нормой (доза 0,0005 мг) поглотительной активности фагоцитов (сниженное фагоцитарное число).

Включение в сопроводительную терапию иммуномодулятора другой природы — ИМ, приводило к тому, что у больных данной группы после шести недель лечения среднее содержание в крови лейкоцитов нормализовалось, но было выше, чем в группе традиционно леченных пациентов, хотя и меньше, чем при использовании БЛ. При этом концентрация циркулирующих лимфоцитов при использовании ИМ, как и БЛ, сохранялась увеличенной и была выше таковой при традиционной терапии. При этом содержание Т(CD3+)-лимфоцитов также было выше контрольного уровня при не отличающихся от нормы концентрациях клеток основных субпопуляций и нормальном их соотношении. Уровень содержания в крови ЦИК снижался, хотя и в значительно меньшей степени, чем при сопроводительной терапии с БЛ. Назначение ИМ оказывало существенное влияние на показатели функциональной активности фагоцитов крови. При этом через шесть недель после начала лечения его назначение, в отличие от таковых после лечения с БЛ, обеспечивало повышение интенсивности процессов фагоцитоза (увеличение фагоцитарного числа).

При клинической оценке эффективности результатов сопроводительной терапии было установлено, что применение в комплексной терапии БЛ и ИМ способствовало существенному улучшению клинико-лабораторных показателей состояния больных после первого курса лечения (табл. 1). Так, число больных с положительной динамикой рентгенографических изменений в очагах туберкулеза в группах проведения сопроводительной терапии возрастало более чем в два раза и в такой же степени снижалось количество больных с сохраняющимся выделением микобактерий с мокротой. Однако в ходе проведения сопроводительной терапии с помощью БЛ у ряда больных в ходе лечения отмечено некоторое усиление (или возникновение в результате терапии) системных признаков воспалительного процесса — повышение температуры тела, лейкоцитоз.

Таблица 1

Сравнительная динамика результатов клинико-лабораторного обследования больных туберкулезом легких в группах традиционной терапии (ТТ) и с сопроводительной терапией препаратами «Беталейкин» (БЛ) и «Иммурег» (ИМ)
спустя шесть недель после начала лечения

Значение иммуномодуляторов в лечении больных туберкулезом легких

В чем особенность течения туберкулеза на современном этапе? Почему в схеме комплексной терапии туберкулеза необходимо использовать иммуномодуляторы? Tуберкулез — это специфическое инфекционное заболевание, развивающееся в ответ на попадание в орган

В чем особенность течения туберкулеза на современном этапе?
Почему в схеме комплексной терапии туберкулеза необходимо использовать иммуномодуляторы?

Tуберкулез — это специфическое инфекционное заболевание, развивающееся в ответ на попадание в организм микобактерий туберкулеза (МБТ). Туберкулез может поражать все органы и системы организма человека, но наиболее часто — органы дыхания. В настоящее время туберкулез признан ВОЗ глобальной проблемой, наносящей колоссальный экономический и биологический ущерб. В России эпидемиологическая ситуация по туберкулезу характеризуется наличием у большинства больных обширных, запущенных форм туберкулеза, с деструкцией и бацилловыделением, эффективность лечения при этом снижена. В сложившихся неблагоприятных условиях основными противотуберкулезными мероприятиями следует считать выявление и лечение больных туберкулезом.

Различные авторы указывают на многообразие факторов, имеющих существенное значение в развитии туберкулезного воспаления. Среди них большая роль принадлежит иммунологическим процессам, в связи с чем туберкулез может быть признан классическим примером иммунного воспаления. Состояние иммунной системы организма является также одной из причин замедленной регрессии специфических изменений и сохранения морфологической активности туберкулезного процесса [9, 16]. Необходимо признать, что традиционная химиотерапия, даже проводимая правильно, вызывает в основном бактериостатический эффект и не в состоянии полностью устранить многообразие морфологических и функциональных изменений туберкулезного характера. Химиотерапия не стимулирует защитные силы организма и не может во всех случаях обусловить полное выздоровление. У большинства больных туберкулезом легких в процессе эффективного лечения достигается нормализация основных показателей иммунитета, но у части больных развивается вторичное иммунодефицитное состояние [10]. Клинически туберкулез у лиц с иммунодефицитом плохо поддается лечению.

Нарушение иммунорегуляции может корректироваться с помощью иммунотерапии. В связи с этим особое значение в современной комплексной терапии туберкулеза имеет использование иммунотропных препаратов с целью стимуляции защитных сил организма и нормализации измененного иммунологического статуса больных туберкулезом [7, 18]. Клинический опыт свидетельствует о благоприятном влиянии на лечение туберкулеза таких препаратов, как спленин, левамизол, диуцифон, препараты тимуса, туберкулин, вакцина БЦЖ. Включение в комплексную терапию больных туберкулезом иммуномодуляторов способствует ускорению нормализации показателей иммунитета и более быстрой регрессии туберкулезного процесса [1, 16]. Актуальной задачей является поиск новых отечественных иммунокорригирующих препаратов и изучение механизмов их действия [2, 4, 5, 6]. В работах Р. В. Петрова, Р. М. Хаитова и соавторов обоснован новый подход к поиску иммунокорректоров с избирательным воздействием на конкретное звено иммунитета, в основе которого заложен принцип создания иммуногенов путем структурного объединения антигена (АГ) и полимера-иммуностимулятора [17]. В качестве иммуностимуляторов предложено использовать водорастворимые полиэлектролиты. Экспериментально доказано, что иммунный ответ на комплексы АГ, конъюгированных с водорастворимыми полиэлектролитами, гораздо выше ответа на сами АГ. В Институте иммунологии МЗ РФ А. В. Некрасовым впервые в нашей стране создан принципиально новый синтетический высокомолекулярный иммуностимулятор — полиоксидоний (ПО; рег. № 96/302/9, патент РФ № 2073031) [14, 15].

ПО, обладающий в большом диапазоне доз широким спектром фармакологического действия и высокой иммуностимулирующей активностью, оказывает выраженное иммуностимулирующее действие на гуморальный иммунный ответ, усиливает кооперацию Т- и В-лимфоцитов. Установлено его преимущественное влияние на фагоцитарное звено иммунитета. ПО активирует функцию макрофагов и лимфоцитов. При этом препарат обладает неспецифическим защитным действием от широкого спектра патогенов, основанным не на прямом угнетении микроорганизмов, а на стимуляции иммунитета. Кроме того, в экспериментах была показана стимулирующая способность клеток ретикулоэндотелиальной системы захватывать и удалять из циркулирующей крови чужеродные микрочастицы [14, 15]. Известно, что ПО, стимулируя иммунные реакции, не нарушает естественных механизмов их торможения, не истощает резервных возможностей кроветворной системы [14, 15]. Показано, что введение ПО приводит к значительному повышению интенсивности антителообразования в ответ на чужеродные АГ различной природы [14, 17].

Установлено также, что токсичность ряда лекарственных препаратов снижается при совместном их введении в организм с ПО.

Отсутствие побочных эффектов и токсичности, четко показанное в эксперименте, указывает на возможность применения ПО в качестве лечебного и профилактического средства при различных заболеваниях, в том числе при хронических заболеваниях легких. ПО может применяться как иммуностимулятор широкого спектра действия, детоксикант, иммуностимулирующий и пролонгирующий носитель для АГ в структуре конъюгированных вакцин нового поколения. В настоящее время на основе ПО созданы гриппозная, бруцеллезная, брюшнотифозная вакцины и ряд аллерговакцин, разрабатываются и другие вакцины, в том числе форсифицированные.

Препарат обладает пролонгированным эффектом. Однократно введенный, он действует в течение одной-двух недель. Клинические испытания препарата на здоровых добровольцах показали хорошую переносимость ПО, отсутствие каких-либо побочных явлений или аллергических реакций [6].

В клинике ПО применялся у хирургических больных с послеоперационными инфекционными осложнениями, с трофическими нарушениями нижних конечностей при сахарном диабете, с острыми и хроническими инфекционно-воспалительными урогенитальными заболеваниями, с аллергией и бронхиальной астмой, с онкологическими заболеваниями [8, 11, 12, 13]. Проведено исследование клинической эффективности и переносимости ПО при лечении пациентов с хроническим бронхитом и хроническим рецидивирующим фурункулезом — заболеваниями, представляющими собой вторичные иммунодефициты с поражением различных звеньев иммунной системы [6].

В литературе имеются лишь единичные сведения об исследованиях эффективности использования ПО в клинике фтизиатрии [3].

Целью настоящей работы явилось исследование клинической эффективности ПО в комплесной иммунохимиотерапии больных туберкулезом органов дыхания.

В соответствии с «Программой исследования эффективности применения иммуномодулятора полиоксидония в комплексной терапии больных туберкулезом органов дыхания» в условиях специализированного стационарного отделения проведена оценка иммунного статуса больных и анализ клинической эффективности комплексной иммунохимиотерапии ПО у 29 больных туберкулезом легких. 16 больных контрольной группы, сопоставимые по возрасту, полу и клиническим формам туберкулеза легких, получали в те же сроки только специфическую химиотерапию (рис. 1).

Курс иммунотерапии ПО проводился по схеме: 6 мг в сутки внутримышечно два раза в неделю; 27 пациентам было сделано 10 инъекций, двум больным — 4 и 6 инъекций ПО соответственно.

Больным проводилось комплексное клинико-лабораторное, рентгенологическое, инструментальное и иммунологическое обследование. Эффективность ПО у больных туберкулезом легких оценивали в процессе комплексной иммунохимиотерапии, сразу после проведения курса лечения ПО и через месяц после его окончания. Пациенты контрольной группы обследовались в те же сроки. Схемы специфической химиотерапии у пациентов основной и контрольной группы были идентичными.

Анализ влияния иммунотерапии ПО на ликвидацию симптомов интоксикации у больных туберкулезом легких представлен на рис. 2. Необходимо отметить, что улучшение общего самочувствия, уменьшение или исчезновение жалоб со стороны органов дыхания отмечалось больными после первых инъекций ПО.

Наряду с оценкой дезинтоксикационного эффекта ПО поводилось изучение влияния препарата на состояние специфического процесса в легочной ткани у больных туберкулезом. Динамика рассасывания инфильтративных изменений в легочной ткани у больных основной и контрольной групп представлена на рис. 3. Анализ данных, представленных на рис. 3, позволяет сделать вывод о выраженном положительном влиянии ПО на процесс рассасывания специфического воспаления в легочной ткани у больных туберкулезом.

Важными являются результаты исследования прекращения бактериовыделения у пациентов через месяц после окончания курса иммунотерапии ПО. Анализ этих данных представлен на рис. 4.

Результаты изучения другого важного критерия эффективности лечения больных туберкулезом — инволюции полостей распада под влиянием иммунотерапии ПО — представлены на рис. 5. Проанализировав эти данные, можно сделать вывод о положительном влиянии ПО на процесс заживления деструкции легочной ткани у больных туберкулезом.

Ниже мы приводим клиническое наблюдение, подтверждающее сделанные нами выводы.

Больной М-ч, 33 года. Заболел подостро в августе — сентябре 1999 года. При обследовании в тубдиспансере установлен диагноз: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МВТ (+). При рентгенотомографическом исследовании: в верхней доле правого легкого — неоднородное затемнение с полостью распада больших размеров, множественными очагами бронхогенного обсеменения в нижележащих отделах легкого, воспалительная «дорожка» к правому корню. В мокроте обнаружены МБТ методом люминесцентной микроскопии. В гемограмме: Нв — 99 г/л, лейкоциты — 7,4х109/л, п — 2%, с — 61%, э — 0%, л — 34%, м — 3%, СОЭ — 40 мм/ч. Проба Манту с 2 ТЕ PPD-L — папула 24 мм. Бронхоскопия: неспецифический гнойный эндобронхит II степени правого Б-2 со стенозом I-II степени.

Больному начали проводить курс противотуберкулезной химиотерапии четырьмя препаратами (изониазид + рифампицин + стрептомицин + пиразинамид). Учитывая данные клинико-лабораторного исследования, свидетельствующие о наличии у больного резко выраженного интоксикационного синдрома, было решено начать лечение ПО. Курс иммунотерапии составил 10 инъекций ПО два раза в неделю по 0,006 г в течение 5 недель. На фоне проводимого лечения у больного уже в первые две недели отмечалось улучшение самочувствия, значительное уменьшение симптомов интоксикации. При рентгенологическом исследовании в динамике отмечалось значительное рассасывание инфильтративных изменений и уменьшение размеров деструкции в верхней доле правого легкого. Через месяц после окончания курса иммунотерапии ПО полость распада четко не определялась.

Заключение: у больного с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения МБТ(+) назначение иммунотерапии ПО позволило добиться полной ликвидации симптомов интоксикации, нормализации гемограммы, прекращения бактериовыделения, значительного рассасывания воспалительной инфильтрации и закрытия деструкции легочной ткани к третьему месяцу химиотерапии.

Поскольку иммунотерапия ПО проводилась в разные сроки от начала антибактериального лечения, представлялось целесообразным оценить ее эффективность при раннем (в течение первых одного-двух месяцев) назначении ПО совместно с антибактериальными препаратами (I подгруппа) и в более поздние сроки (II подгруппа). Первая подгруппа в основном была сформирована из больных инфильтративной формой туберкулеза легких (73,1%), тогда как во II подгруппе преобладали больные фиброзно-кавернозной формой туберкулеза легких (47,4%).

Смотрите так же:  Синдром отмены антидепрессанты

Мы изучали дезинтоксикационный эффект ПО у больных туберкулезом легких в различные сроки от начала антибактериального лечения, а также динамику рассасывания инфильтрата, прекращения бактериовыделения и инволюции деструктивных изменений в легочной ткани. Анализ полученных данных показал эффективность использования ПО с дезинтоксикационной целью на различных этапах антибактериального лечения больных туберкулезом легких. Симптомы интоксикации через месяц после окончания курса ПО ликвидированы у больных I и II подгрупп в 78,6 и 72,7% случаев соответственно. Значительное рассасывание специфических воспалительных изменений в легких у больных после курса ПО чаще отмечалось в I (68,7%), чем во II (30,8%) подгруппе. Абациллирование достигнуто через месяц после окончания курса ПО в I подгруппе у всех больных, а во II подгруппе — у 54,5% больных. Закрытие деструкции легочной ткани через месяц после курса иммунотерапии ПО у больных чаще происходило в I, чем во II подгруппе (46,7 и 18,2% соответственно).

Таким образом, анализ клинической эффективности ПО у больных туберкулезом легких показал преимущества комплексной иммунохимиотерапии, проводимой пациентам с наличием интоксикации, бактериовыделения, инфильтративными изменениями и деструкцией легочной ткани в первые один-два месяца от начала антибактериальной терапии.

Литература
  1. Авербах М. М. Исследование по иммунологии и иммуногенетике в отечественной фтизиатрии // Пробл. туб. 1983. № 9. С. 3-6.
  2. Арион В. Я., Иванушкин Е. Ф. Принципы иммунокорригирующей терапии препаратом тимуса Т-активином // Хирургия. 1984. № 11. С. 44-48.
  3. Борзенко А. С., Антонов Ю. В., Попкова Н. Л. Применение полиоксидония в комплексном лечении больных туберкулезом легких // Иммунология. 1999. № 2. С. 41-43.
  4. Борисова А. М., Лелякина Ю. А., Симонова А. В. Клинико-иммунологическая оценка эффективности применения тимотропина (тимоитина) // Иммунология. 1987. № 4. С. 85-89.
  5. Борисова А. М., Пересадин Н. А., Глазко А. В. Клиническое применение иммуномодулятора диуцифона при патологии бронхолегочной системы // Метод. рекоменд. М., 1991.
  6. Борисова А. М., Лактионова Л. В., Сетдикова Н. Х. Опыт клинического применения полиоксидония при вторичных иммунодефицитах взрослых // Intern. Journ. on Immunorehabil. Oct. 1998. №10. P. 100-109.
  7. Васильев А. В. и др. Применение патогенетических средств иммунотропного действия в комплексной терапии туберкулеза легких // Метод. рекоменд. Ленинградского НИИ фтизиопульмонологии. Л., 1986.
  8. Винницкий Л. И., Бунатян К. А. Оценка эффективности хирургического лечения и иммунореабилитация // Intern. Journ. on Immunorehab. May 1999. № 12. p. 91.
  9. Войтова Д. И., Козлова Н. В., Корелин В. К., Тресс А. С. Иммуностимуляция и тканевая терапия в комплексном лечении больных туберкулезом легких // Пробл. туб. 1983. № 9. С. 46-49.
  10. Гергерт В. Я., Хоменко И. С., Абрамова З. П. Комплексная терапия больных деструктивным туберкулезом легких химиопрепаратами в сочетании с Т-активином. // Пробл. туб. 1986. № 2. С. 28-31.
  11. ГНЦ — Институт иммунологии МЗ РФ, НМЦ «Петровакс». Полиоксидоний — новый отечественный активатор иммунитета с выраженными дезинтоксикационными свойствами // Мед. картотека МиР. 1999. № 3. С. 20-22.
  12. ГНЦ — Институт иммунологии МЗ РФ, НМЦ «Петровакс». Полиоксидоний в лечении острых и хронических инфекционно-воспалительных урогенитальных заболеваний. М., 1999.
  13. ГНЦ — Институт иммунологии МЗ РФ, НМЦ «Петровакс». Полиоксидоний в лечении онкологических заболеваний. М., 1999.
  14. Иванова А. С. и др. Экспериментальное доклиническое изучение безопасности применения полимерного иммуностимулятора полиоксидония. Отчет Инст. иммунологии МЗ РФ. М., 1986.
  15. Иванова А. С. и др. Доклиническое изучение полимерного иммуностимулятора ПО-100 (полиоксидония) // Тезисы I Всесоюзного иммунологического съезда. М., 1989. Ч. 1. С. 313-314.
  16. Инсанов А. Б. Химиотерапия больных хроническим деструктивным туберкулезом легких с применением иммуностимуляторов. Автореф. дис. . докт. мед. наук. М. 1984.
  17. Кабанов В. А., Петров Р. В., Хаитов Р. М. Новый принцип создания искусственных иммуногенов // Журн. Всесоюз. хим. о-ва

им. Д. И. Менделеева. 1982. 27 (№ 4). С 417-428.

  • Кноринг Б. Е. Особенности иммунного статуса больных туберкулезом легких и его роль в диагностике, прогнозировании течения и иммунокоррекции. Автореф. дис. . докт. мед. наук. СПб., 1996.
  • Проблема излечения больных туберкулезом органов дыхания

    Для цитирования: Чуканов В.И. Проблема излечения больных туберкулезом органов дыхания // РМЖ. 2001. №21. С. 954

    ЦНИИ туберкулеза РАМН

    В связи с неблагополучной эпидемической ситуацией по туберкулезу разработка и внедрение в практику эффективных методов его лечения приобретают первостепенное значение в современной фтизиатрии. Важным в этой проблеме представляется комплексный (как медицинский, так и социально–экономический) подход к лечению туберкулеза, который позволит значительно уменьшить резервуар туберкулезной инфекции.

    Следует подчеркнуть, что туберкулез является инфекционной болезнью, а социально–экономические факторы способствуют его развитию и усугубляют течение туберкулезного процесса. Поэтому с позиций инфекционной сущности туберкулеза основным методом его лечения является химиотерапия. Терапевтический эффект обусловлен непосредственным влиянием противотуберкулезных препаратов на микобактерии туберкулеза (МБТ) и их уничтожением в организме больного. Степень ингибирующего действия химиопрепаратов зависит в первую очередь от туберкулостатической активности отдельных химиопрепаратов, их дозы, а также от применяемых комбинаций противотуберкулезных средств.

    Как указывал А.Г. Хоменко (1996), излечение больных туберкулезом зависит от 2 взаимосвязанных факторов: подавления размножающейся микобактериальной популяции с помощью противотуберкулезных химиопрепаратов и регрессии туберкулезных изменений в пораженных органах с развитием репаративных процессов.

    В течение нескольких десятилетий накоплен значительный опыт по применению противотуберкулезных препаратов, позволивший определить основные принципы лечения туберкулеза, однако в современных условиях возникает необходимость постоянного совершенствования режимов химиотерапии. Под «режимом химиотерапии» подразумевается выбор определенной комбинации химиопрепаратов, их дозировки, способа использования в виде однократной суточной дозы или разделенной на 2–3 приема, пути введения (внутрь, внутривенно, в виде аэрозолей, эндобронхиальных вливаний, ректально) и ритма приема химиопрепаратов (ежедневный или интермиттирующий).

    Существует несколько классификаций противотуберкулезных препаратов. Одна из них предусматривает 2 группы химиопрепаратов: 1–я группа – наиболее эффективные противотуберкулезные препараты (рифампицин, изониазид); 2–я группа – препараты средней эффективности (стрептомицин, канамицин, амикацин, флоримицин, пиразинамид, этамбутол, протионамид, группа фторхинолонов). По другой классификации все препараты делятся на основные (1 ряда) – группа ГИНК, рифампицин, рифабутин, стрептомицин, пиразинамид, этамбутол и резервные препараты (2 ряда) – канамицин, амикацин, капреомицин, этионамид, протионамид, циклосерин, ПАСК, группа фторхинолонов. В настоящее время выделена группа альтернативных препаратов (3 ряда) – кларитромицинн, амоксицилин/клавуланат, клофазимин, рифампентин, тиоацетазон.

    От чего зависит эффективность лечения

    Клиническая эффективность противотуберкулезных препаратов определяется многими факторами, среди которых главными являются: массивность самой микобактериальной популяции, чувствительность или устойчивость находящихся в ней МБТ к применяемым химиопрепаратам, способность отдельных особей к быстрому размножению; создаваемая концентрация препарата в крови и степень проницаемости в очаги поражения; взаимодействие с другими лекарственными средствами; способность препаратов влиять на внутриклеточно расположенные (не фагоцитированные) МБТ; свойство химиопрепаратов индуцировать лекарственную резистентность возбудителя, а также переносимость больными противотуберкулезных препаратов и их комбинаций.

    В основе лечебного действия противотуберкулезных препаратов лежит их непосредственное бактериостатическое и бактерицидное влияние на микробную клетку.

    Известно, что химиопрепараты по–разному действуют на микробную клетку. Одни ингибируют синтез клеточной стенки бактерий путем разрушения пептидогликана, липопротеидной фракции, подавления функции и диффузии через цитоплазматическую мембрану; другие угнетают синтез нуклеиновых кислот путем нарушения метаболизма РНК и ДНК, избирательного действия на плазмиды, митохондрии, ингибирования РНК–полимеразы, образования разрывов в цепи ДНК, ингибирования репликации ДНК; третьи влияют на функции рибосом, что приводит к разрушению цитоплазмы и гранулярного аппарата.

    Так, изониазид оказывает бактерицидное действие, особенно на юные размножающиеся микробные клетки, подавляя синтез миконевой кислоты в бактериальной стенке, а также разрушая цитоплазму и ее гранулярную субстанцию, состоящую из ДНК. Изониазид способен уничтожить более 90% МБТ после 7 дней применения. Рифампицин также дает бактерицидный эффект, подавляя активность рибосомной РНК–полимеразы и ингибируя синтез ДНК. Рифампицин, как и изониазид, влияет не только на быстро, но и медленно размножающиеся и даже персистирующие МБТ. Пиразинамид оказывает бактерицидное действие на медленно размножающиеся МБТ, в том числе располагающиеся внутриклеточно, в макрофагах. Механизм действия пиразинамида окончательно не изучен. Наибольший эффект он дает в кислой среде (рН 5,5) на персистирующие варианты. Стрептомицин ингибирует рибосомные протеины, подавляя их синтез. Эффект его проявляется не сразу, а через несколько поколений микробных клеток. Препарат характеризуется сравнительно слабым бактерицидным действием. Этамбутол разрушает стенку микробной клетки, оказывая бактерицидное действие только в больших дозах (24 мг/кг).

    Наиболее существенным для эффективного лечения является бактерицидное действие некоторых противотуберкулезных препаратов, в частности, изониазида и рифампицина, способных быстро убивать большое количество активно размножающихся МБТ.

    Следует также иметь в виду, что химиопрепараты оказывают разное влияние на внутриклеточно– и внеклеточно расположенные МБТ. Так, при прогрессировании процесса происходит интенсивное размножение МБТ в организме человека, их выход в ткани пораженных органов, распространение лимфобронхогенным и гематогенным путем, в результате чего появляются новые участки воспаления, развивается казеозный некроз. Большинство микобактерий в этот период находится внеклеточно, а та часть бактериальной популяции, которая оказалась фагоцитированной макрофагами в процессе воспалительной реакции, вследствие интенсивного внутриклеточного размножения обусловливает разрушение фагоцитов и вновь оказывается расположенной внеклеточно. Таким образом, внутриклеточная локализация МБТ на этом этапе является сравнительно кратковременной. На активно размножающуюся бактериальную популяцию выраженное антибактериальное действие оказывают практически все противотуберкулезные препараты.

    По мере затихания туберкулезного процесса, величина бактериальной популяции уменьшается вследствие подавления размножения МБТ. В условиях продолжающейся химиотерапии и уменьшения бактериальной популяции в организме больного сохраняется часть МБТ, которые находятся в состоянии персистирования. Персистирующие микобактерии нередко выявляются только микроскопическим методом, так как при посеве на питательные среды они не растут. Такие микобактерии называют «спящими» или «дремлющими», иногда «убитыми». В качестве одного из вариантов персистирования микобактерий возможна их трансформация в L–формы или мелкозернистые формы. На этом этапе, когда интенсивное размножение бактериальной популяции cменяется состоянием персистирования остающейся ее части, микобактерии находятся главным образом внутриклеточно (внутри фагоцитов).

    Еще несколько лет назад считалось, что эффективность химиотерапии во многом зависит от ее длительности. В период появления первых противотуберкулезных препаратов продолжительность лечения была сравнительно небольшой (1–3 мес). По мере появления новых химиопрепаратов продолжительность лечения постепенно увеличивалась и составляла 12–18 мес.

    В настоящее время это положение пересмотрено. Апробированная во многих странах методика контролируемой химиотерапии укороченной длительности показала свою высокую эффективность и позволила значительно сократить длительность лечения (до 6–9 мес) за счет использования рациональных режимов химиотерапии, способствующих быстрому подавлению микобактериальной популяции и прекращению бактериовыделения.

    В связи с различным состоянием бактериальной популяции на разных этапах течения болезни в процессе химиотерапии в последние годы стало принятым делить весь период лечения химиопрепаратами на 2 фазы (этапа). Следует указать, что такое деление периодов химиотерапии использовалось отечественными фтизиатрами уже давно.

    Первый этап характеризуется проведением интенсивной насыщенной химиотерапии; назначение его – подавить размножение бактериальной популяции, добиться ее количественного уменьшения. Второй этап менее интенсивной химиотерапии – фаза долечивания, и назначение ее – воздействие на оставшуюся бактериальную популяцию, в большинстве своем находящуюся внутриклеточно в виде персистирующих форм МБТ. На этом этапе главной задачей является предупреждение размножения оставшихся микобактерий.

    Согласно современным представлениям, в первую фазу химиотерапии, когда идет быстрое размножение МБТ, впервые выявленным бациллярным больным назначаются 4 противотуберкулезных препарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин или этамбутол). Такая интенсивная химиотерапия проводится в течение 2 мес, а при сохранении бактериовыделения по данным микроскопии мазка – 3 мес. Во второй фазе химиотерапии у впервые выявленных больных, когда основная масса микобактериальной популяции уже подавлена, используются 2 препарата (изониазид и рифампицин) в течение 4 мес ежедневно или через день. Впервые выявленным больным, лечившимся нерегулярно или прервавшим лечение, а также больным с рецидивом туберкулеза рекомендуется в интенсивной фазе назначение 5 химиопрепаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин и этамбутол) в течение 2 мес, затем в течение еще одного месяца применяются 4 химиопрепарата (отменяется стрептомицин). Вторую фазу химиотерапии этой категории больных рекомендуется проводить тремя препаратами в течение последующих 5 мес ежедневно или через день.

    Больным, у которых при первоначальном исследовании мокроты не были выявлены МБТ, интенсивную фазу химиотерапии можно проводить также 4 препаратами (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) в течение 2 мес, после чего переходить на прием двух препаратов (изониазид и рифампицин или этамбутол) в течение 4 мес.

    Больные хроническими формами туберкулеза легких должны лечиться по индивидуальным схемам химиотерапии с учетом устойчивости микобактерий к химиопрепаратам и с дальнейшей модификацией режима химиотерапии в случаях обнаружения вторичной устойчивости к применяемым химиопрепаратам. Чаще всего таким больным, как и больным, у которых выявлена полирезистентность МБТ, применяют препараты резерва – канамицин, амикацин, капреомицин, протионамид (этионамид), этамбутол, циклосерин, а также офлоксацин, ломефлоксацин, ципрофлоксацин.

    Смотрите так же:  Как врачи определяют пневмонию

    Эффективность проводимой химиотерапии оценивается по нескольким параметрам: клиническим (уменьшение или исчезновение симптомов интоксикации и «грудных» жалоб); микробиологическим (уменьшение массивности бактериовыделения по данным количественной ее оценки); рентгенологическим (уменьшение инфильтративно–воспалительных изменений в легких и заживление каверн).

    Обеспечение регулярного приема химиопрепаратов

    При проведении химиотерапии важной задачей является обеспечение регулярного приема больным назначенных химиопрепаратов в течение всего периода лечения. Нерегулярный прием химиопрепаратов может привести к развитию лекарственной устойчивости МБТ и прогрессированию процесса. Методы, обеспечивающие регулярность химиотерапии, тесно связаны с организационными формами лечения в больничных (санаторных) и амбулаторных условиях.

    При проведении химиотерапии важной задачей является обеспечение регулярного приема больным назначенных химиопрепаратов в течение всего периода лечения. Нерегулярный прием химиопрепаратов может привести к развитию лекарственной устойчивости МБТ и прогрессированию процесса. Методы, обеспечивающие регулярность химиотерапии, тесно связаны с организационными формами лечения в больничных (санаторных) и амбулаторных условиях.

    В больничных условиях прием назначенных химиопрепаратов в течение обеих фаз осуществляется в присутствии медицинского персонала с точным учетом принятых доз медикаментов. Под дозой медикаментов понимают суточную дозу каждого из входящего в комбинацию химиопрепаратов. Учет длительности химиотерапии только по числу календарных дней месяца может дать неправильное представление о количестве принятых препаратов. Нередко оказывается, что в течение 1 или 2 мес количество принятых доз препаратов значительно меньше числа дней, соответствующих длительности лечения. Это обусловлено тем, что часто химиопрепараты назначают не сразу, а постепенно в течение нескольких дней; при появлении побочных эффектов химиопрепараты обычно отменяют также на какой–то срок. В результате в течение месяца больной может получить не 30 доз, а значительно меньше. При интермиттирующем приеме химиопрепаратов количество доз за тот же календарный срок в 2 раза меньше, чем при ежедневном. Поэтому, кроме учета длительности химиотерапии по дням, необходимо учитывать количество принятых больным доз химиопрепаратов, что имеет определенное значение при оценке эффективности лечения.

    Контроль за приемом химиопрепаратов облегчается при назначении всей суточной дозы в один прием, а также при интермиттирующем лечении. Одним из видов контролируемой химиотерапии является применение препаратов парентеральным методом.

    В амбулаторных условиях существует несколько методов. Прием химиопрепаратов в присутствии медицинского персонала, который осуществляется: а) в противотуберкулезных диспансерах, б) на дому у больного. Контроль за приемом химиопрепаратов облегчается при применении всей суточной дозы в один прием, а также при интермиттирующем лечении.

    Прием самим больным химиопрепаратов, выданных диспансером на определенный срок, чаще всего на 7 дней, с систематическим контролем за расходованием медикаментов. Необходимо также учитывать стоимость химиопрепарата. Так, при невозможности строгого контроля за приемом рифампицина в домашних условиях целесообразнее перейти на прием этамбутола.

    В последнее время появились комбинированные таблетированные формы, содержащие четыре, три или два наиболее активных противотуберкулезных химиопрепарата: майрин (изониазид, рифампицин и этамбутол); майрин П (изониазид, рифампицин, этамбутол и пиразинамид); рифатер, трикокс (изониазид, рифампицин, пиразинамидрифанаг), тибинекс (изониазид и рифампицин), а также другие комбинированные химиопрепараты. Их применение значительно облегчает контроль за химиотерапией, особенно в амбулаторных условиях.

    Изменение режима химиотерапии

    Изложенные выше положения составляют основную схему программированной химиотерапии.

    Вместе с тем по ходу лечения у части больных приходится вносить изменения в составленную после обследования программу химиотерапии. Необходимость смены препаратов вызвана рядом причин:

    • наличием неустранимых побочных реакций, вызванных теми или иными препаратами,

    • обнаружением первичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза к химиопрепаратам, данные о которой врач получает обычно через 2–3 мес после начала лечения,

    • отсутствием эффекта от проводимой терапии, что чаще всего выражается продолжающимся бактериовыделением и сохранением каверны, а иногда медленным рассасыванием воспалительных изменений в легких.

    Имеются различные возможности изменения режима химиотерапии: смена препаратов, изменение метода их введения (внутривенно, ингаляционно, ректально), сочетание разных методов введения препаратов, что зависит от конкретной причины, вызвавшей необходимость модификации режима химиотерапии.

    На более поздних этапах лечения, особенно при замедленной регрессии процесса и уже прекратившемся бактериовыделении, но с сохранившейся каверной, назначаются средства, стимулирующие репаративные процессы. Таким образом, при недостаточном эффекте химиотерапии необходимо выбрать оптимальную методику лечения: изменить комбинацию химиопрепаратов, их дозы, изменить путь введения лекарственных средств, дополнительно использовать патогенетические средства и физиотерапевтические методы лечения. В этих случаях целесообразнее всего менять режим химиотерапии не позже, чем через 2–3 месяца после начала лечения. Чем позже меняется режим химиотерапии, тем длительнее оказывается период лечения химиопрепаратами. Следует учесть, что к концу третьего месяца уже имеются данные, отражающие: а) результаты количественного исследования мокроты методом микроскопии до начала лечения и в процессе химиотерапии; б) результаты посева мокроты, сделанного до начала лечения, с данными о чувствительности микобактерий туберкулеза к химиопрепаратам; в) динамику рентгенологической картины, в частности, степень рассасывания воспалительных изменений в легких и изменений размеров каверны.

    Количественная оценка бактериовыделения в условиях современной химиотерапии легочного туберкулеза является одним из методов определения эффективности лечебных мероприятий. Уменьшение величины вегетирующей популяции в процессе химиотерапии трактуется, как хороший прогностический признак, длительное стабильное бактериовыделение или тенденция к его увеличению рассматриваются, как неудачи лечения.

    Для количественной оценки величины микобактериальной популяции используются бактериоскопический и культуральный методы исследования. Результативность этих методов близка, но не равнозначна. Быстрота получения информации, которую дает бактериоскопический метод, составляет его неоспоримую ценность по сравнению с культуральным методом. Однако последний более полно характеризует микробную популяцию не только с количественной, но и качественной стороны.

    Причины, препятствующие излечению

    Своевременно внесенная коррекция значительно повышает эффективность химиотерапии, способствует более быстрому заживлению деструктивных изменений в легких. Вместе с тем не у всех больных удается достичь положительных результатов лечения. Поэтому повышение эффективности химиотерапии остается одной из главных проблем фтизиатрии. В литературе описано множество причин, препятствующих излечению больного.

    По–видимому, наиболее важной проблемой химиотерапии остается лекарственная резистентность МБТ, так как в последнее время отмечается увеличение частоты выявления лекарственно–устойчивых МБТ даже у впервые выявленных, ранее не леченных больных деструктивным туберкулезом легких.

    Феномен лекарственной устойчивости МБТ имеет важное клиническое значение. Существует тесная взаимосвязь между количественными изменениями бактериальной популяции и изменением ряда биологических свойств микобактерий, одним из которых является лекарственная резистентность. В большой размножающейся бактериальной популяции всегда имеется небольшое число лекарственно–устойчивых мутантов, которые практического значения не имеют, но по мере уменьшения бактериальной популяции изменяется соотношение между количеством чувствительных и устойчивых МБТ. В этих условиях происходит размножение главным образом устойчивых МБТ, эта часть бактериальной популяции увеличивается, достигая критической пропорции, иногда даже превышая ее. Следовательно, в клинической практике необходимо исследовать лекарственную чувствительность микобактерий и результаты этого исследования сопоставлять с динамикой туберкулезного процесса.

    Для повышения эффективности лечения больных с полирезистентными МБТ необходимо: во–первых, химиотерапию до получения результатов исследования мокроты или другого патологического материала начинать с четырех или пяти (при рецидивах) противотуберкулезных препаратов с учетом того, что даже при наличии в популяции микобактерий, устойчивых к 1–2 препаратам, бактериостатическое действие окажут 2 или 3 химиопрепарата, к которым чувствительность сохранена. Во–вторых, необходимо изыскивать ускоренные бактериологические методы обнаружения лекарственной устойчивости МБТ, что позволит своевременно изменить режим химиотерапии, отменив препараты, к которым выявлена устойчивость, и назначить те, к которым чувствительность сохранена. В–третьих, применение препаратов резерва больным, в мокроте которых обнаружены лекарственно–устойчивые МБТ, позволяет добиться более быстрого прекращения бактериовыделения. Наконец, у больных с полирезистентностью необходимо шире применять искусственный пневмоторакс и хирургические методы лечения.

    Второй, не менее существенной проблемой лечения является сам характер процесса в легких. Сложность этой проблемы мы видим не столько в распространенности специфических изменений в легких и характере деструктивных изменений, сколько в заметном увеличении частоты остропрогрессирующих форм туберкулеза, из которых 33,8% составляет казеозная пневмония, протекающая на фоне выраженного иммунодефицита с развитием необратимых изменений в легких.

    Комплекс мероприятий, включающий интенсивную химиотерапию с использованием внутрилегочного и лимфотропного введения химиопрепаратов, различные дезинтоксикационные средства, в том числе внутрисосудистое лазерное облучение крови, плазмаферез, широкое использование иммуностимуляторов и других методов, позволил добиться прекращения бактериовыделения у 65,4% больных казеозной пневмонией. Однако заживление деструктивных изменений отмечено всего лишь у 7,7% больных. Учитывая необратимость морфологических изменений в легких, больные казеозной пневмонией подлежат хирургическим методам лечения.

    Не утратили свое влияние на эффективность химиотерапии и сопутствующие туберкулезу заболевания – диабет, патология желудочно–кишечного тракта, почек и др. Однако необходимо подчеркнуть, что благодаря использованию современных лекарственных средств, применяемых при этих заболеваниях, у большинства больных удается провести полноценную химиотерапию.

    Осложняет клиническое течение и лечение неспецифическая микрофлора в мокроте, которая часто является признаком наличия неспецифических воспалительных процессов органов дыхания. При обнаружении в мокроте неспецифической микрофлоры явления интоксикации наблюдались в 3 раза чаще, чем при ее отсутствии. Применение препаратов фторхинолонового ряда в сочетании с противотуберкулезными средствами значительно сокращает сроки абациллирования мокроты, особенно при массивном бактериовыделении.

    Побочные действия противотуберкулезных препаратов также ограничивают возможности проведения полноценной химиотерапии, особенно при использовании стандартных курсов химиотерапии. Химиопрепараты, оказывая токсическое, сенсибилизирующее действие на организм больного, могут вызывать различные побочные эффекты. Особенно часто они возникают при наличии сопутствующих заболеваний печени, желудка, почек, сердечно–сосудистой системы и пр. Поэтому при выборе химиопрепаратов по возможности следует избегать назначения таких средств, которые при имеющемся состоянии различных органов и систем больного противопоказаны или могут вызвать побочные реакции. При этом следует иметь в виду, что побочное действие скорее выявляется при назначении максимальных терапевтических доз. Одновременное применение различных патогенетических средств может предупредить или ликвидировать побочные действия химиопрепаратов. Отмена их производится только при явлениях полной непереносимости или опасности вызвать тяжелые проявления лекарственных осложнений. Вместе с тем, мы не смогли выявить существенного повышения частоты побочных реакций в зависимости от увеличения числа химиопрепаратов. Так, при применении 3 противотуберкулезных препаратов побочные реакции наблюдались у 17,5% больных, 4 препаратов – у 18,2%, 5 – у 22,7% больных. Однако побочный эффект химиопрепаратов в 2–3 раза чаще проявлялся у больных, имеющих сопутствующие заболевания. Для раннего распознавания побочных реакций используются иммунологические тесты с химиопрепаратами. Десенсибилизирующие средства, кортикостероидные препараты, экстракорпоральные методы лечения позволяют ликвидировать побочное действие химиопрепаратов у 64% больных без их отмены, и только у 36% больных пришлось заменять препарат, вызвавший побочный эффект.

    Репаративные процессы и их ускорение

    Подавление микобактериальной популяции создает предпосылки для развития репаративных процессов в пораженных туберкулезом органах. В результате проводимого лечения отмечается разное течение туберкулезного процесса: регрессия с последующим заживлением; стабилизация туберкулезного процесса без клинического излечения с сохранением каверны, туберкуломы или других изменений; временное затихание воспалительного процесса с последующим возникновением обострения. При неэффективном лечении процесс может перейти в хроническую форму или привести к прогрессированию болезни, даже со смертельным исходом. Смертельные исходы при туберкулезе в настоящее время чаще всего обусловлены развитием изначально остропрогрессирующих форм туберкулеза (казеозная пневмония, генерализованный туберкулез).

    Для ускорения процессов заживления в настоящее время используется большой арсенал патогенетических средств и методов. Из наиболее широко применяемых средств патогенетической терапии следует отметить использование кортикостероидных препаратов, негормональных противовоспалительных средств, которые можно присоединить к химиотерапии в течение первой фазы лечения, в том числе и на ранних его этапах. В последние годы кортикостероиды сочетают с иммуномодулирующими препаратами (тактивин, тималин, левамизол, лейкинферон и др.). Последние могут применяться и самостоятельно (дополнительно к химиотерапии) при наличии изменений Т–лимфоцитов и снижении их функции. Для стимуляции репаративных процессов при замедленной регрессии туберкулезных изменений используют туберкулин, вакцину БЦЖ, а также неспецифические биологические средства (пирогенал, продигиозан, различные тканевые препараты). В последние годы широко применяют физиотерапевтические методы: ультразвук, индуктотермию, дециметровые волны, КВЧ и различные виды лазерного изучения. При остро прогрессирующих формах туберкулеза для уменьшения интоксикации проводят внутривенное лазерное облучение крови, плазмаферез и гемосорбцию, озонирование, а также лечение различными антиоксидантными средствами и антикининовыми препаратами. Таким образом, патогенетические средства, применяемые при туберкулезе, весьма многочисленны, поэтому перед врачом стоит задача – выбрать наиболее обоснованный метод лечения.

    Проблема лечения не ограничивается только приведенными выше факторами. Существенное значение имеют и другие факторы, снижающие эффективность химиотерапии, в частности, организационного характера: отсутствие оптимального набора химиопрепаратов на весь курс лечения, неправильные условия хранения, необоснованные перерывы в лечении и нерегулярность приема химиопрепаратов, несоблюдение дозировки (на кг веса), отсутствие контроля за приемом препаратов (в стационаре, амбулаторно), отсутствие кооперации врач – больной, вмешательство знахарской «медицины».