Антибиотики-макролиды при лечении пневмоний в поликлинике

В.Е.Ноников
ФГУ Центральная клиническая больница с поликлиникой УД Президента России, Москва

Проблемы диагностики и рациональной терапии пневмоний не теряют своей актуальности многие годы. Это обусловлено их широкой распространенностью, ошибками в диагностике и терапии, высокими показателями летальности. Частота случаев пневмонии составляет 5-20 на 1000 населения, причем наиболее высокая заболеваемость приходится на лиц пожилого и старческого возраста. Летальность составляет 5%, а у пожилых пациентов и при тяжелом течении пневмонии достигает 20%. Основу эффективного лечения пневмоний составляет антибактериальная химиотерапия, и правильное суждение о природе заболевания является решающим при выборе препарата.

Эпидемиологическая ситуация на рубеже XX-XXI вв. характеризуется возросшей значимостью внутриклеточных возбудителей бронхолегочных инфекций, возрастающей резистентностью микроорганизмов к широко применяемым антибактериальным средствам, распространенной сенсибилизацией населения к производным пенициллина и сульфаниламидам.

Диагностика пневмонии обычно [1-4] основывается на таких признаках, как повышение температуры тела до лихорадки или субфебрилитета, кашель (чаще с отделением мокроты). Реже отмечаются озноб, плевральная боль, одышка. При долевых пневмониях выявляются признаки консолидации легочной ткани — укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление голосового дрожания. Наиболее часто при аускультации выявляются локальные мелкопузырчатые хрипы или характерный феномен крепитации. У лиц пожилого и старческого возраста может не быть классических проявлений пневмонии. Возможны лихорадка или, напротив, гипотермия; спутанность сознания; одышка (или сочетание этих симптомов).

Для установления диагноза пневмонии доказательным является рентгенологическое исследование. Рентгенография легких также выявляет такие осложнения, как абсцедирование, экссудативный плеврит. Рентгенологические изменения могут отсутствовать. Это бывает в самом начале болезни, при дегидратации, тяжелой нейтропении, а также при пневмоцистной этиологии заболевания.

Компьютерная томография (КТ) легких оправдана лишь при проведении дифференциальной диагностики, если обычная рентгенограмма малоинформативна, и для более точной оценки возможных осложнений. КТ позволяет выявлять ранние инфильтративные и интерстициальные изменения, когда стандартная рентгенография еще не демонстративна. Четко определяются полости, лимфаденопатии, плевральный выпот и многоочаговые изменения.

Типичны данные исследования лейкоцитарной формулы, обнаруживающие лейкоцитоз более 10х1000/мкл, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическую зернистость нейтрофилов.

Термином «атипичные пневмонии» [1, 3-6] обычно обозначают пневмонии, протекающие не так, как типичные пневмококковые. Существенно, что пневмонии, именуемые «атипичными», вызываются внутриклеточными агентами: вирусами, микоплазмой (50% всех случаев), хламидиями, легионеллой. Краткие отличия атипичных пневмоний приведены в табл. 1. Инфекция часто передается от человека к человеку (в последние годы пришлось наблюдать несколько семейных и служебных вспышек микоплазменных и хламидийных пневмоний). Заболевание обычно начинается с продрома в виде острой респираторной вирусной инфекции по типу ларинготрахеита. Кашель, как правило, сухой или с отделением скудной слизистой мокроты. Он имеет приступообразный характер и может провоцироваться различными факторами. Пароксизм кашля у наших пациентов провоцировался вдыханием холодного воздуха (что допускает возможность гиперреактивности слизистой оболочки), случайным покашливанием. Почти всегда удавалось выяснить определенное положение тела, при котором часто возникал кашель. Это мучительный приступообразный кашель, напоминающий «коклюшный» (иногда с репризами). Его типичная звуковая особенность — низкий тембр и битональность — объясняются дополнительной звуковой волной низкого тембра, возникающей вследствие вибрации мембранной части трахеи. Услышав однажды этот необычный кашель, врач надолго запоминает тембр его звучания. Пароксизм кашля объясняется тем, что баллотирующая мембранная часть трахеи и бронхов вызывает раздражение значительного количества кашлевых рецепторов в слизистой оболочке трахеи и бронхов. Это часть характерного симптомокомплекса трахеобронхиальной дискинезии, котрая выявлялась нами у половины больных микоплазменными и хламидийными пневмониями.

Антибиотики при микоплазме пневмонии

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
ПНЕВМОНИЙ

Эпидемиологическая ситуация последнего десятилетия характеризуется возросшей этиологической значимостью таких возбудителей, как микоплазма, легионеллы, хламидии, микобактерии, пневмоцисты и значительным ростом резистентности стафилококков, пневмококков, стрептококков и гемофильных палочек к наиболее широко применяемым антибиотикам. Приобретенная резистентность микроорганизмов во многом обусловлена способностью бактерий вырабатывать бета–лактамазы, разрушающие структуру бета–лактамных антибиотиков. Высокой резистентностью обычно отличаются внутрибольничные штаммы бактерий.
Международная статистическая классификация болезней предусматривает определение пневмоний исключительно по этиологическому признаку. В настоящее время для практических целей пневмонии подразделяют на внебольничные и внутрибольничные. В этих двух больших группах выделяют еще и аспирационные и атипичные пневмонии (вызванные внутриклеточными агентами – микоплазмой, хламидиями, легионеллами), а также пневмонии у больных нейтропенией и/или на фоне различных иммунодефицитов.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ И ИХ ВЫЯВЛЕНИЕ

Исследования, проведенные в Москве, показали, что наиболее частыми (до 60%) бактериальными возбудителями внебольничных пневмоний являются пневмококки, стрептококки и гемофильные палочки. Реже – стафилококк, клебсиелла, энтеробактер, легионелла. У лиц молодого возраста пневмонии чаще вызываются монокультурой возбудителя (обычно пневмококк), а у пожилых – ассоциацией бактерий. Важно отметить, что эти ассоциации представлены сочетанием грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Частота микоплазменных и хламидийных пневмоний изменяется в зависимости от эпидемиологической ситуации. Чаще такой инфекции подвержены молодые люди.
Внутрибольничными пневмониями называют пневмонии, развившиеся через двое суток и более после поступления в стационар и подтвержденные рентгенологически. В отличие от внебольничных, внутрибольничные пневмонии, как правило, вызывается стафилококками, грамотрицательными микроорганизмами, часто резистентными к антибиотикам.
Внебольничные пневмонии протекают относительно благоприятно, в то время как внутрибольничные пневмонии протекают более тяжело и отличаются более выским числом осложнений и высокой летальностью.
Аспирационные пневмонии нередко осложняют такие заболевания, как инсульт, алкоголизм, и обычно вызваны грамотрицательной флорой и/или анаэробами.
Пневмонии у лиц с нейтропенией и/или на фоне различных иммунодефицитов могут быть вызваны различными грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами ( в том числе и условно – патогенной флорой), грибами, микоплазмой. Для больных с ВИЧ – инфекцией характерны пневмоцистные пневмонии и микобактериозы.
Для установления возбудителя проводят бактериологическое исследование мокроты. Количественная оценка микрофлоры считается необходимой, так как диагностически значимыми являются концентрации более 1 млн микробных тел в 1 мл мокроты. Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам позволяет выявить резистентные штаммы, а полученная антибиотикограмма является хорошим подспорьем клиницисту.
Достоверность микробиологического исследования увеличивается, если от отделения мокроты до ее посева на среду прошло не более 2 часов и предварительно произведено полоскание полости рта, что уменьшает контаминацию мокроты флорой верхних дыхательных путей.
Результаты бактериологического исследования могут быть искажены предшествующей антибактериальной терапией. Поэтому, наиболее убедительными являются результаты посева, взятого до начала лечения. К сожалению, чаще всего исследования проводятся на фоне лечения или после безуспешной антибактериальной терапии в поликлинике и из мокроты выделяются микроорганизмы, не имеющие отношение к этиологии пневмонии. Основным недостатком этого метода является его продолжительность (в лучшем случае результаты будут на третий день), поэтому выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически.
Выделенная гемокультура является наиболее существенным доказательством, однако она может быть получена только при пневмониях, протекающих с бактериемией. Эти исследования еще более продолжительны – результат обычно получается на 10 день. Частота получения гемокультур при посевах крови на стерильность выше, если забор крови осуществляется во время озноба и посевы проводят повторно. Естественно, что на фоне антибактериальной терапии результаты исследования будут менее достоверными.
Проводимое лечение почти не влияет на результаты так называемых некультуральных методов, под которыми понимают определение в сыворотке крови антигенов возбудителей и специфических антител к ним при помощи реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) или реакции связывания комплемента (РСК). Некоторые возбудители, культуральная диагностика которых сложна (легионелла, микоплазма, хламидия, вирусы) наиболее часто идентифицируются серологически. Выявление антигенемии считается одним из самых точных этиологического диагноза, сопоставимым с гемокультурой. К сожалению, результат готов только на 14 день, поэтому такая диагностика может считаться только ретроспективной.
К экспресс–методам относится определение антигенов в мокроте, мазке со слизистой методом прямой иммунофлюоресценции (ПИФ). Не следует пренебрегать широкодоступным ориентировочным методом – микроскопией мазка мокроты, окрашенного по Граму. Естественно, что этот метод применяют до начала антибактериальной терапии. При бактериоскопии в мазке мокроты можно дифференцировать пневмококки, стрептококки, стафилококки, гемофильные палочки, и, как минимум определить преобладание в мокроте грамположительной или грамотрицательной флоры, что, собственно и имеет значение для выбора антибиотиков первого ряда.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПНЕВМОНИЙ,
ВЫЗВАННЫХ РАЗЛИЧНЫМИ ВОЗБУДИТЕЛЯМИ

При установлении диагноза пневмонии врач должен назначить антибактериальную терапию. Если до начала лечения определен возбудитель, то, как правило не бывает затруднений в выборе антибиотика, потому что их спектр хорошо известен, и следует лишь учитывать лишь переносимость препарата больным и возможную резистентность возбудителя. Чаще всего возбудитель пневмонии не уточнен, а применение химиотерапии не может быть отложено. В этой наиболее характерной ситуации врач выбирает препарат первого ряда эмпирически, исходя из собственного опыта, эпидемиологической обстановки, клинической и рентгенологической картины болезни, а также того, какие лекарства есть в распоряжении врача.

Пневмококковые пневмонии наиболее часты зимой и ранней весной, заболеваемость отчетливо растет во время эпидемии гриппа. Риск пневмококковой пневмонии выше у лиц, страдающих циррозом печени, сахарным диабетом, почечной недостаточностью и заболеваниями крови. До 25% таких пневмоний протекают с бактериемией, и именно эти случаи нередко дают смертельные исходы. Наиболее часто поражаются нижние и задние сегменты верхних долей. Морфологически и рентгенологически отчетливо видно, что пневмококковая пневмония не имеет сегментарных ограничений.
Обычно заболевание начинается остро с лихорадки, потрясающего озноба, кашля со скудной мокротой, интенсивной плевральной боли. Многие больные указывают на признаки респираторной инфекции, предшествовавшей пневмонии. Кашель вначале непродуктивный, однако вскоре появляется мокрота типично “ржавого” или зеленоватого цвета, а иногда с примесью крови. При многодолевых пневмониях, а также у ослабленных больных, и лиц, злоупотребляющих алкоголем, бывает диффузный цианоз и может быстро развиться сосудистая недостаточность. Типичные для пневмонии клинические находки (укорочение перкуторного звука над зоной пневмонии, бронхиальное дыхание, крепитация, усиление бронхофонии) бывают нечасто. Более характерно выявление ослабленного дыхания и локальных мелкопузырчатых хрипов. Во многих случаях выслушивается шум трения плевры.
Частые в прошлом осложнения, такие, как эмпиема, менингит, эндокардит, перикардит, стали чрезвычайно редкими. Чаще наблюдаются экссудативные плевриты.

Стафилококковая
пневмония часто осложняет вирусные инфекции или развивается у стационарных больных, резистентность которых нарушена тяжелыми заболеваниями или недавно перенесенными операциями. Длительное пребывание в больнице увеличивает риск стафилококковой инфекции. Госпитальные штаммы стафилококка обычно являются антибиотикорезистентными. Характерными для стафилококковой пневмонии является ее развитие по типу многофокусной бронхопневмонии и развитие перибронхиальных абсцессов, которые обычно легко дренируются. Начало болезни острое: высокая лихорадка, повторные ознобы, одышка, плевральные боли, кашель с гнойной мокротой желтого и коричневого цвета, иногда с примесью крови. Физикальные данные включают признаки уплотнения легочной ткани, бронхиальное дыхание, участки влажных и сухих хрипов, ослабленное дыхание, и, обычно, признаки плеврального выпота. Над обширными абсцессами определяется коробочный перкуторный звук, выслушивается амфорическое дыхание. Пневмония часто осложняется плевритом. Характер экссудата может быть серозным, серозно-геморрагическим или гнойным.
Внебольничная стафилококковая пневмония может протекать относительно малосимптомно и доброкачественно, но тем не менее, с формированием абсцесса. Госпитальные стафилококковые пневмонии, как правило, принимают септическое течение, но редко осложняются плевритом. Бактериемия отмечается почти у 40% больных.

Пневмония
, вызванная клебсиеллой, преимущественно развивается у мужчин старше 60 лет, наиболее часто – злоупотребляющих алкоголем. Предрасполагающими факторами также являются хронические неспецифические заболевания легких и сахарный диабет. Нередко клебсиелла вызывает внутрибольничные пневмонии.
Заболевание начинается остро с прострации, устойчивой лихорадки, болей при дыхании, тяжелой одышки, цианоза. Мокрота обычно желеобразная, гнойная, иногда с примесью крови. Ознобы не часты. У многих пациентов развивается сосудистая недостаточность. Чаще поражаются задние отделы верхних и нижние доли. Обычно пневмония правосторонняя. Характерно развитие обширного некроза с развитием абсцесса. Физикальные данные обычные: укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление шепотной речи, влажные хрипы. Дыхательные шумы ослабевают при обструкции бронхов, вызванной гнойной мокротой. Редко бывают внелегочные осложнения: перикардит, менингит, гастроэнтерит, поражения кожи и суставов.

Смотрите так же:  У ребенка насморк утром и вечером

Термин “атипичнаяпневмония” появился в 1940 году. Под ним понимали интерстициальную или сегментарную пневмонии с более легким течением, чем бактериальные. Характерными признаками считали невозможность выделения культуры возбудителя и отсутствие терапевтического эффекта от пенициллинов и сульфаниламидов. Сегодня атипичными называют пневмонии, вызванные различными возбудителями, включая вирусы, риккетсию, микоплазму, хламидии, легионеллы. В последние годы из этиологических агентов наибольшее значение придают внутриклеточным микроорганизмам: микоплазме, легионелле, хламидиям. Выделение этих организмов при помощи традиционного микробиологического исследования невозможно, а пенициллины и цефалоспорины не оказывают на них действия.

Микоплазменныепневмонии известны с 60-х годов. Их доля в структуре всех пневмоний варьирует в пределах 6-25%. Микоплазма является высоковирулентным возбудителем, передающимся воздушно – капельным путем. Часто наблюдаются эпидемические подъемы заболеваемости, которые длятся по нескольку месяцев и повторяются каждые 4 года. Во время этих подъемов частота микоплазменной пневмонии среди всех остальных составляет до 30%, а в период эпидемиологического благополучия составляет лишь 3-4%.
Клиническая картина микоплазменных пневмоний имеет некоторые клинические особенности, которые нередко позволяют предположить этиологию пневмонии уже при первом осмотре больного. Развитие пневмонии быстрое, иногда – продром в виде ОРВИ, пневмония начинается с лихорадки. Ознобы и одышка нехарактерны. Плевральные боли, как правило, отсутствуют. Кашель часто непродуктивный или с отделением скудной слизистой мокроты. При аускультации выслушиваются сухие и/или локальные влажные хрипы. Крепитация и признаки консолидации легочной ткани (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание) отсутствуют. Плевральный выпот развивается исключительно редко. Характерны внелегочные симптомы: миалгии ( в области бедер и спины), обильное потоотделение и сильная слабость. При исследовании крови отмечают небольшой лейкоцитоз или лейкопению, лейкоцитарная формула обычно не изменена. Изредка фиксируется умеренная анемия. Посевы крови стерильны, а мокроты – неинформативны. При рентгенологическом исследовании выявляют усиление легочного рисунка, иногда – инфильтративные изменения. Для микоплазменных пневмоний характерна диссоциация признаков – нормальная лейкоцитарная формула и слизистая мокрота при высокой лихорадке, проливные поты и сильная слабость при низком субфебрилитете или нормальной температуре.

Хламидийную этиологию выявляют у 5- 15% больных, причем во многих странах, в том числе и в России, на протяжении последних двух лет отмечается подъем заболеваемости. При хламидийной пневмонии заболевание нередко начинается с респираторного синдрома, сухого кашля, фарингита, недомогания. Развитие пневмонии подострое с появлением ознобов и высокой лихорадки. Кашель быстро становится продуктивным с отделением гнойной мокроты. При аускультации в ранние сроки выслушивают крепитацию, более стабильным признаком являются локальные влажные хрипы. При долевых пневмониях отмечают укорочение перкуторного звука бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии. Хламидийные пневмонии могут осложняться плевритом, который проявляется характерными плевральными болями, шумом трения плевры. При плевральном выпоте перкуторно определяется тупость, а при выслушивании – резкое ослабление дыхания. У 5% больных клинически и рентгенологически выявляются синуситы. В типичных случаях лейкоцитарная формула не изменена, хотя может отмечаться нейтрофильный лейкоцитоз. Рентгенологические находки чрезвычайно вариабельны. Выявляют инфильтративные изменения в объеме одной и более долей, нередко инфильтрация носит перибронхиальный характер.
Частота легионеллезных пневмоний (болезнь легионеров) варьирует в пределах 1-15% общего числа пневмоний (1-40% среди всех внутрибольничных пневмоний). Эпидемические вспышки обычно возникают осенью. Возбудитель хорошо сохраняется в воде. Внутрибольничные пневмонии чаще развиваются у лиц, получающих кортикостероиды и цитостатики. Инкубационный период длится от 2 до 10 дней. Заболевание начинается со слабости, сонливости, лихорадки. Сухой кашель в начале болезни отмечается у 90% больных, плевральные боли – у 25-33%. У большинства больных в последующем отделяется гнойная мокрота, иногда бывает кровохарканье. Клинически определяются все симптомы пневмонии: бронхиальное дыхание, крепитация, усиление бронхофонии, локальные влажные хрипы. При долевых поражениях и плевральном выпоте – укорочение перкуторного звука. Часто наблюдается относительная брадикардия, у 17% — артериальная гипотония. Характерна внелегочная симптоматика – абдоминальный дискомфорт, поносы, головная боль, сонливость. Некоторые внелегочные проявления связаны с легионеллезной бактериемией. Описаны случаи пиелонефрита, синусита, парапроктита, панкреатита, абсцесса мозга. Реже встречается перикардит и инфекционный эндокардит. Среди лабораторный данных характерны лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, гипонатриемия. Рентгенологические данные многообразны. В начале заболевания типичный очаговые инфильтраты, которые в 70% случаев прогрессируют и консолидируются. Инфильтраты, прилегающие к плевре, могут напоминать инфаркт легкого. У трети больных обнаруживается плевральный выпот. Возможно образование абсцессов легкого.
Приведенные клинические особенности характерны для пневмоний, вызванных монокультурой. Эти особенности могут быть стерты при пневмониях, вызванных ассоциацией микроорганизмов, или протекающих на фоне серьезной фоновой патологии. В однотипных клинических ситуациях вариабельность этиологических агентов невелика и можно ориентироваться на условия, в которых развилась пневмония.
Решение о начале антибактериальной терапии, как правило, принимают немедленно после установления диагноза. По крайней мере это необходимо при тяжелом течении пневмоний. Течение пневмонии определяется как тяжелое при многодолевом поражении, при пневмониях единственного легкого, а также при наличии таких осложнений, как сосудистая недостаточность, дыхательная недостаточность III степени, нарушение выделительной функции почек. Существуют также признаки, при наличии которых можно говорить о существенном увеличении риска летальности. Среди них — выраженная дыхательная и/или сосудистая недостаточность, высокая лихорадка, лейкопения или гиперлейкоцитоз, анемия, септические состояния и нарушения сознания. Понятно, что если пневмония протекает тяжело или имеются вышеперечисленные факторы риска, промедление в назначении адекватной терапии недопустимо, выбор антибиотиков должен быть оптимальным, путь введения препаратов предпочтительнее парентеральный.
Выбор антибактериальных средств при установленной этиологии пневмонии может определяться с учетом наиболее эффективных в отношении той или иной флоры антибиотиков. В современных условиях обыкновенной больницы следует использовать максимально дешевые препараты, к которым маловероятна резистентность. К препаратам второго ряда относят препараты с серьезными побочными действиями и те препараты, которые очень дороги (карбапенемы, цефалосоприны третьего и четвертого поколений, макролиды и даже параентеральные фторхинолоны). Однако, в клинической практике редки ситуации, когда при установлении диагноза пневмонии известен ее возбудитель. Поэтому определенный интерес представляет выбор антибиотика после доступного всем лечебным учреждениям исследования — исследования окрашенного по Граму мазка мокроты.
Если при этом исследовании выявляются грамположительные диплококки, то возможный возбудитель — пневмококк, значит, препарат первого ряда — пенициллин или эритромицин. Обнаружение цепочек грамположительных кокков свидетельствует о стрептококковой инфекции и можно использовать также пенициллин и эритромицин. Если в мокроте — гроздья грамположительных кокков — то это стафилококк, и требуется назначение пенициллиназоустойчивых пенициллинов (оксациллин), эритромицина, доксициклина или фторхинолонов. Грамотрицательные палочки — это гемофильные палочки, против них эффективны фторхинолоны, левомицетин, цефалоспорины, из доступных препаратов — комбинация оксациллина с гентамицином.
Нередко при микроскопии мокроты идентифицировать микроорганизмы не удается, и можно ориентироваться только на преобладание грамположительной или грамотрицательной флоры или на микс — инфекцию. Во всех этих ситуациях необходимы комбинации — минимально возможная — это пенициллин с гентамицином, если можно, то — ампициллин с гентамицином, клафоран с гентамицином. Если преобладает грамположительная флора, то пенициллины можно заменить эритромицином или доксициклином, а при грамотрицательной флоре оптимальная комбинация — фторхинолон с гентамицином.
В реальной жизни нередки ситуации, когда больной уже принимал антибиотики и поэтому микробиологические исследования неинформативны.
Принимая решение о выборе препарата или препаратов, врач должен учитывать возможность развития аллергической реакции, поэтому крайне важно уточнить аллергологический анамнез. При аллергии к пенициллину нельзя применять ни один из препаратов этой группы и цефалоспорины. При аллергии к сульфаниламидам исключается использование ко-тримоксазола (бисептола). При сенсибилизации к одному антибиотику из группы нельзя назначать ни один из препаратов из этой группы. Уточнение аллергологического анамнеза — лучший способ избежать возможной опасности.
Значение проблемы приобретенной резистентности бактерий к антибиотикам все возрастает. Во многом она обусловлена традициями антибактериальной терапии, доступностью препаратов и шаблонностью их применения. Например, практически бесперспективно лечить пневмонию сульфаниламидами (бисептолом, например). Можно полагать, что это обусловлено многолетним применением этих антибактериальных средств в качестве препаратов 1-го ряда при лечении бронхолегочных инфекций в поликлинике. Увеличилось число штаммов гемофильной палочки, резистентных к ампициллину.
В большинстве случаев антибиотики назначают в средне терапевтических дозах. Уменьшение дозировок допустимо при почечной и печеночной недостаточности — дозу снижают вдвое. При лечении септической или осложненной пневмонии дозы антибиотиков должны быть выше. Как правило, лечение начинается с парентерального введения лекарственных средств. Пероральная химиотерапия возможна тогда, когда препараты обладает высокой биодоступностью (например, фторхинолоны) или в конце курса, когда высокая концентрация препарата в тканях уже не требуется.
Обычно длительность антибиотикотерапии — 7-10 дней. Сроки могут быть сокращены до 5 дней, если используется азитромицин (рулид, препарат последнего поколения группы макролидов), однако этот препарат можно назначать только при легких и среднетяжелых формах болезни. При микоплазменных и хламидийных пневмониях антибиотики применяют 10-14 суток, при легионеллезных инфекциях — не менее 14 дней (21 день — если легионеллез протекает на фоне любого иммунодефицита).
Оценку эффективности проводимой терапии проводят через 48-72 часа после ее начала. В этот период лечение не изменяют, если состояние пациента не ухудшается. При правильном выборе антибиотика температура тела и лейкоцитарная формула нормализуются в течение 2-4 суток. В начале терапии рентгенологические данные могут ухудшаться. Эти означает плохой прогноз только у критически тяжелых больных. Аускультативные феномены в легких сохраняются более 1 недели, а рентгенологически определяемая инфильтрация исчезает на 2-4 неделе.
Эмпирический выбор антибиотика для лечения пневмонии нередко осуществляется после анализа клинической ситуации, поскольку в однотипных условиях часто встречается один и тот же возбудитель. Интерпретация наиболее частых ситуаций с внебольничными пневмониями представлена в таблице. При пневмониях, развившихся у лиц молодого возраста без серьезных предшествующих заболеваний, возбудителями чаще всего являются пневмококк, микоплазма, хламидии. Все эти организмы чувствительны к макролидам, поэтому в амбулаторных условиях препаратами выбора для монотерапии будут эритромицин и доксициклин. Хламидийная и микоплазменная инфекции реже встречаются в пожилом возрасте, а частый у таких пациентов хронический бронхит нередко протекает с перисистенцией гемофильной палочки. Поэтому здесь вероятно сочетание пневмококков и гемофильной палочки, и терапия в амбулаторных условиях — ампициллин или амоксициллин или пероральные цефалоспорины. В условиях стационара лучше начинать с комбинации ампициллина и гентамицина. Наконец, в случае очень тяжелой внебольничной пневмонии, которая обычно — вызвана микс — инфекцией у больных с иммунодефицитом, могут применяться такие комбинации: ампициллин + гентамицин, фторхинолон + гентамицин, клафоран + левомицетин, или даже такая комбинация, которая перекрывает практически весь спектр возбудителей, вплоть до анаэробов: ампициллин или пенициллин + гентамицин+метронидазол, фторхинолон + метронидазол, если же и эти комбинации оказываются недейственными, то можно использовать “нетрадиционные сочетания” традиционных препаратов, например левомицетин +рифампицин+ метронидазол. Если же в распоряжении врача есть карбапенемы или цефалоспорины III-IV поколения, то, безусловно, стоит использовать их, еще лучше — в комбинации с современными аминогликозидами типа тобрамицина, фторхинолонами, макролидами последнего поколения (рокситромицин, рулид) и метронидазолом, однако цена такого лечения сопоставима с ценой машины.

При внутрибольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются грамотрицательные палочки и стафилококки.
Существуют определенные группы риска развития госпитальной пневмонии, аспирационные пневмонии, и пневмонии, развившиеся после торакоабдоминальных вмешательств, как правило, вызываются грамотрицательными палочками и\или анаэробами, а также стафилококками. Предпочтительнее лечить такие пневмонии комбинацией метронидазола с клафораном или ципрофлоксацином. При комах и ЧМТ возможно применение только ципрофлоксацина или сочетания — клафоран + гентамицин. Наиболее сложны пневмонии, развившиеся у больных, длительно находящихся в стационаре, получавших повторные курсы антибиотиков, и в случаях продолжительной искусственной вентиляции легких. В этих случаях возрастает этиологическая роль синегнойной палочки и внутрибольничной флоры, — тех же стафилококков и грамотрицательных палочек с тотальной приобретенной устойчивостью. В такой ситуации необходимы препараты резерва — антисинегнойные пенициллины — карбенициллин в сочетании с ципрофлоксацином, неплохо было бы добавить метронидазол. Если не найдено синегнойной палочки, то можно применить другую, довольно недорогую и эффективную комбинацию — рифампицин в сочетании с левомицетином и гентамицином, однако в этом случае надо бдительно наблюдать за больным — эта комбинация характеризуется большой токсичностью и вероятностью побочных эффектов.
Эффект от начальной терапии может отсутствовать по нескольким причинам:

  • возбудитель нечувствителен к антибиотику (чаще такое бывает при монотерапии)
  • возбудитель имеет приобретенную резистентность (лечение одним и тем же препаратом или одной и той же комбинации более 7 дней, если это не хламидийная пневмония)
  • пациент сенсибилизирован к антибиотику (это видно сразу — у больного появляется аллергическая реакция)
  • возможно, имеются нагноительные осложнения (это — сложная ситуация, больного должны осмотреть ЛОР, невропатолог, необходимо УЗИ брюшной полости, повторные ежедневные анализы мочи и крови, такая ситуация наиболее вероятна у больных диабетом, поэтому необходимо следить за гликемией и поддерживать ее в пределах нормогликемии или не выше 8 ммоль\л, лучше перевести больного на введение коротких инсулинов по уровню гликемии).

При неэффективности антибиотик 1-го ряда заменяют на препарат, способный подавить возбудитель, резистентный к исходному препарату, или заменяют на антибиотик с более широким спектром действия. В этой ситуации практически всегда есть ответ бактериологического исследования или врач убеждается в его неинформативности. Коррекция антибактериальной терапии может быть неэффективной в следующих случаях:

  • возбудитель нечувствителен к обоим использованным препаратам (вероятно, анаэробная флора — используют метронидазол)
  • имеются нагноительные осложнения (обсуждаются выше)
  • произошла сенсибилизация к антибиотикам (терапию кардинально меняют на препараты из других групп, в такой ситуации можно попробовать ципрофлоксацин, пока не часто применяющийся в России, поэтому менее вероятна сенсибилизация)
  • возможно наличие туберкулеза или опухоли — показана томография и решение вопроса о дальнейшей тактике ведения больного, может потребоваться КТ.

Если же ничего не выходит, то в этой ситуации единственный выход — комбинация трех препаратов очень широкого спектра действия, которые закроют практически всю имеющуюся флору, например, цефтазидим + рифампицин + торбрамицин, можно попробовать доксициклин + рифампицин + гентамицин (довольно дешевая комбинация), и главное — не забывать о том, что у части больных с иммунодефицитом, пневмония может быть грибковой (требует применения противогрибковых препаратов, например, амфотерицина-В или флюконазола, обладающих очень высокой токсичностью) или пневмоцистной ( такая пневмония лечится увы, только карбапенемами, курс лечения которыми на сегодняшний день стоит как минимум 30 тысяч рублей), если же карбапенемов нет, можно попробовать эритромицин или доксициклин в сочетании с рифампицином.
Назначение сочетаний антибиотиков оправдано при лечении пневмоний тяжелого течения или с факторами риска увеличения летальности, когда возбудитель не уточнен и тяжесть состояния, особенно при вторичных пневмониях, не оставляет времени для традиционной оценки действенности терапии. В той ситуации начинают с комбинации пенициллина и гентамицина, если же есть хоть малейшее подозрение на анаэробную инфекцию (это верно в отношении послеоперационных больных и перенесших аспирацию), то к этой комбинации добавляют метронидазол. Можно попробовать такие сочетания: этриромицин или доксициклин с клафораном или гентамицин + ципрофлоксацин.
В настоящее время появились и новые понятия, например, постантибиотический эффект. Некоторые антибиотики (макролиды и фторхинолоны) создают исключительно высокие комбинации в легочной паренхиме и после отмены препарата действие антибиотика продолжается. Постантибиотический эффект продолжается 2-4 дня от начала терапии, поэтому эти препараты можно назначать всего на пять дней при неосложненной внебольничной пневмонии (если не предполагается госпитализация).
Стремление обеспечить высокую эффективность лечения при уменьшении его стоимости и сокращении количества инъекций привело созданию программ ступенчатой терапии. При использовании этой методики начинают с парентерального введения антибиотика, при достижении клинического эффекта, через 2-3 дня от начала лечения переходят на таблетированные препараты. Лучше всего эта схема работает в отношении фторхинолонов, так как эти препараты обладают прекрасной биодоступностью как при парентеральном, так и при пероральном приеме (до 98%).
Высокая эффективность такой методики отличается ее низкой стоимостью, не только вследствие того, что ампулы дороже таблеток, но и за счет того, что для проглатывания таблеток не требуются шприцы, капельницы, растворы и участие медсестры. Такая терапия легче переносится больными, так как им делают меньше неприятных уколов. Принципиально по такой схеме можно назначать не только один антибиотик, но и несколько с разным спектром действия. Препараты для такой методики — ампициллин, амоксициллин, амоксиклав, клиндамицин, фторхинолоны, макролиды, левомицетин, некоторые цефалоспорины.
Современные тенденции лечения пневмоний — это отход в сторону монотерапии, даже при госпитальных пневмониях.
Никогда не стоит забывать о том, что одними антибиотиками делу не поможешь. Больному всегда нужно назначать отхаркивающие, противовоспалительные, бронхолитические препараты, фитотерапию, корригировать неизбежные расстройства иммунитета, проводить витаминотерапию, и ни в коем случае не забывать, что после 3 дней применения любого антибиотика у 100% больных развивается дисбактериоз, и назначать его профилактику, по крайней мере, предупреждать больного, что он должен в день выпивать не менее 500 мл молочных продуктов с бифидофлорой.

Микоплазменная пневмония

Микоплазменная пневмония – атипичная легочная инфекция, возбудителем которой является Мycoplasma pneumoniae. Заболевание сопровождается катаральными и респираторными проявлениями (заложенностью носа, першением в горле, приступами навязчивого малопродуктивного кашля), интоксикационным синдромом (субфебрилитетом, слабостью, головной болью, миалгией), явлениями диспепсии (дискомфортом в ЖКТ). Микоплазменная этиология пневмонии подтверждается данными рентгенографии и КТ легких, серологического и ПЦР исследований. При микоплазменной пневмонии показаны макролиды, фторхинолоны, бронходилататоры, отхаркивающие средства, иммуномодуляторы, физиолечение, массаж.

Микоплазменная пневмония

Микоплазменная пневмония – заболевание из группы атипичных пневмоний, вызываемое патогенным агентом – микоплазмой (М. pneumoniae). В практике пульмонологии частота микоплазменных пневмоний варьирует, составляя от 5 до 50% случаев внебольничных воспалений легких или около трети пневмоний небактериального генеза. Заболевание регистрируется в виде спорадических случаев и эпидемических вспышек. Характерны сезонные колебания заболеваемости с пиком в осенне-зимний период. Микоплазменная пневмония наблюдается преимущественно у детей, подростков и молодых пациентов до 35 лет, намного реже – в среднем и зрелом возрасте. Легочная инфекция чаще встречается в организованных коллективах с тесными контактами (в дошкольных, школьных и студенческих группах, у военнослужащих и др.), возможны семейные случаи инфекции.

Причины микоплазменной пневмонии

Микоплазменную пневмонию вызывают высоковирулентные штаммы анаэробных микроорганизмов рода Мycoplasma – M. pneumoniae. Возбудитель представлен мелкими (по размеру сравнимыми с вирусными частицами), не имеющими клеточной стенки (аналогично L-формам бактерий), прокариотическими организмами. Микоплазмы легко адсорбируются на поверхностных рецепторах клеток-мишеней (эпителиоцитов трахеи и бронхов, альвеолоцитов, эритроцитов и др.) и паразитируют на мембране или внутри клетки-хозяина. Интеграция микоплазмы в клеточную мембрану или ее проникновение внутрь клетки превращает последнюю в иммунологически инородную, что провоцирует развитие аутоиммунных реакций. Именно аутоантителообразование служит причиной нереспираторных проявлений микоплазменной инфекции.

Микоплазмы способны длительно персистировать в эпителиальных клетках и лимфоглоточном кольце; легко передаются воздушно-капельным путем от больных и бессимптомных носителей со слизью из носоглотки и респираторного тракта. Микоплазмы малоустойчивы во внешних условиях: чувствительны к перепаду pH, нагреванию и высушиванию, ультразвуку и УФО, не растут на недостаточно влажных питательных средах.

Кроме микоплазменной пневмонии, микроорганизмы также могут стать причиной острого воспаления верхних дыхательных путей (фарингита), бронхиальной астмы, обострений хронического обструктивного бронхита и развития нераспираторной патологии (перикардита, отита, энцефалита, менингита, гемолитической анемии) у практически здоровых людей.

Отсутствие клеточной оболочки обеспечивает микоплазмам резистентность к β-лактамным антибиотикам – пенициллинам, цефалоспоринам. При микоплазменной инфекции отмечается развитие локального воспаления с выраженной иммуноморфологической реакцией, местным антителогенезом (всех классов иммуноглобулинов — IgM, IgA, IgG), активацией клеточного иммунитета. Симптомы микоплазменной пневмонии обусловлены преимущественно агрессивной ответной воспалительной реакцией макроорганизма (постинфекционной гиперсенситивностью, опосредованной Т-лимфоцитами).

Симптомы микоплазменной пневмонии

Инкубационный период при микоплазменной пневмонии может длиться 1-4 недели (обычно 12-14 дней). Начало заболевания, как правило, постепенное, но может быть подострым или острым. Выделяют респираторные, нереспираторные и генерализованные проявления микоплазменной пневмонии.

В начальном периоде возникает поражение верхних дыхательных путей, которое протекает в виде катарального назофарингита, ларингита, реже острого трахеобронхита. Отмечается заложенность носа, сухость в носоглотке, першение в горле, осиплость голоса. Ухудшается общее состояние, постепенно нарастает температура до субфебрильных значений, появляется слабость, потливость. В острых случаях симптомы интоксикации возникают в первые сутки заболевания, при постепенном развитии — только на 7-12 день.

Характерен продолжительный (не менее 10-15 дней) малопродуктивный пароксизмальный кашель. Во время приступа кашель очень сильный, изнурительный с выделением незначительного количества вязкой слизистой мокроты. Кашель может приобретать хронический характер, сохраняясь на протяжении 4-6 недель из-за обструкции дыхательных путей и гиперреактивности бронхов. Спектр проявлений микоплазменной пневмонии может включать признаки острой интерстициальной пневмонии.

Из внелегочной симптоматики для микоплазменной пневмонии наиболее характерны высыпания на коже и барабанных перепонках (по типу острого мирингита), миалгия, дискомфорт в ЖКТ, нарушение сна, умеренная головная боль, парестезии. Присоединение нереспираторных проявлений утяжеляет течение микоплазменной пневмонии.

Может возникать умеренный фибринозный или экссудативный плеврит, иногда — плевритическая боль. При наличии сопутствующей хронической обструкции микоплазменная пневмония способствует обострению обструктивного синдрома. Для детей младше 3-летнего возраста характерно малосимптомное течение.

В неосложненных случаях симптомы микоплазменной пневмонии в течение 7-10 дней постепенно исчезают, заболевание разрешается самостоятельно. Имеется риск перехода в смешанную (микоплазменно-бактериальную) форму пневмонии вследствие присоединения вторичной инфекции (обычно, пневмококка). Осложнениями микоплазменной пневмонии выступают синдром Стивенса-Джонсона, синдром Гийена-Барре, миелит, энцефалит, менингит.

Диагностика микоплазменной пневмонии

При постановке диагноза микоплазменной пневмонии учитываются данные клинической картины, рентгенографии и КТ легких, серологического и ПЦР-исследований. Установление этиологии на первой неделе заболевания затруднено из-за первоначальной невыраженности физикальных проявлений. Рано отмечается гиперемия задней стенки глотки, гипертрофия миндалин, постепенно может появиться очаговое ослабленное везикулярное дыхание, крепитация, редкие средне- и мелкопузырчатые хрипы, укорочение перкуторного звука. Для микоплазменной пневмонии типично присутствие внелегочной симптоматики.

На рентгенограмме легких заметно двустороннее усиление легочного рисунка с типичными для пневмонии неоднородными, нечеткими очаговыми инфильтратами в нижних сегментах, в 50% случаев – интерстициальные изменения, перибронхиальная и периваскулярная инфильтрация. Обширная лобарная инфильтрация отмечается редко.

Лабораторные сдвиги – лейкоцитоз и подъем СОЭ в периферической крови при микоплазменной пневмонии менее выражены, чем у больных бактериальным воспалением легких. Микробиологическое исследование с выделением культуры M.pneumoniae из мокроты, ткани легких и плевральной жидкости практически не используется, так как требует продолжительных сроков инкубации и высокоселективных сред. При обычной микроскопии мокроты микоплазмы не выявляются.

Для этиологической верификации микоплазменной пневмонии и установления активной и персистирующей форм инфекции проводится комплекс анализов, включающих серотипирование (ИФА, РСК, РНИФ) и молекулярно-биологическое исследование (ПЦР). Показательно 4-кратное повышение титров IgA и IgG в парных сыворотках (в острую стадию и в период реконвалесценции). Для микоплазменной пневмонии свойственно заметное угнетение Т-клеточного и фагоцитарного звеньев иммунитета, гуморальные сдвиги (повышение количества В-лимфоцитов, уровней IgM и ЦИК).

ЭКГ-изменения могут возникать у больных при появлении миокардита и перикардита. Необходимо дифференцировать микоплазменную пневмонию от ОРВИ, бактериальной пневмонии, орнитоза, легионеллеза, туберкулеза легких.

Лечение микоплазменной пневмонии

При острой микоплазменной пневмонии с выраженным респираторным синдромом лечение проводится в стационарных условиях. На время лихорадки рекомендован постельный режим с обеспечением хорошей аэрации палаты; диета, употребление слегка подкисленной воды, клюквенного морса, компотов и соков, настоя плодов шиповника.

В качестве основной эрадикационной терапии при микоплазменной пневмонии назначаются макролиды (азитромицин), фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин) и тетрациклины. Предпочтительность макролидов обусловлена безопасностью для новорожденных, детей и беременных. Целесообразно проведение ступенчатой антибиотикотерапии – сначала (2-3 дня) внутривенное введение, затем — пероральный прием того же препарата или другого макролида.

Для профилактики рецидива микоплазменной пневмонии курс антибиотиков должен длиться не менее 14 дней (обычно 2–3 недели). Также показаны бронходилататоры, отхаркивающие препараты, анальгетики и антипиретики, иммуномодуляторы. В период реконвалесценции используется немедикаментозная терапия: ЛФК, дыхательная гимнастика, физиопроцедуры, массаж, водолечение, аэротерапия, санаторно-курортное лечение в условиях сухого и теплого климата.

Диспансерное наблюдение у пульмонолога в течение 6 месяцев показано часто болеющим пациентам с хроническими заболеваниями бронхолегочной системы. Прогноз микоплазменной пневмонии обычно благоприятный, летальность может достигать 1,4%.

Смотрите так же:  Соскоб на энтеробиоз как взять