Оглавление:

Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулёза

Клинические и рентгенологические проявления пневмонии и туберкулёза лёгких часто бывают похожими. На первом этапе диагностики пневмонии врачи не всегда имеют возможность установить точный диагноз. Дифференциальная диагностика туберкулёза лёгких и пневмонии в Юсуповской больнице проводится с использованием новейшей аппаратуры европейских и американских производителей.

Современные рентгенологические, бактериологические и лабораторные методы исследования позволяют врачам клиники терапии быстро установить точный диагноз и назначить адекватную терапию. Врачи при наличии симптомов бактериального поражения лёгких назначают стартовую терапию антибиотиками широкого спектра действия, а затем корригируют лечение с учётом возбудителя инфекции.

Причины ошибок диагностики пневмонии и туберкулёза

В 30% случаев первично установленный диагноз пневмонии не подтверждают при дальнейшем обследовании пациентов. 20% пациентам туберкулёз диагностируют в течение первых 2-3 недель заболевания, у 80% дифдиагностика туберкулёза и пневмонии проводится 1-3 месяца.

Основными причинами диагностических ошибок являются:

  • неполно собранный фтизиатрический анамнез;
  • неправильная оценка и интерпретация клинических проявлений туберкулеза лёгких в современных условиях;
  • неправильная трактовка рентгенологических изменений в лёгких;
  • отсутствие рентгенологического контроля через 7–10 дней лечения пневмонии;
  • отсутствие или однократное исследование мазков мокроты на микобактерии туберкулёза;
  • выполнение обзорной бронхоскопии без взятия биопсийного материала;
  • тяжелые сопутствующие заболевания.

Наиболее часто врачи допускают диагностические ошибки при казеозной пневмонии и инфильтративном туберкулёзе лёгких.

Признаки, требующие проведения дифференциальной диагностики

Экссудативное и творожистое воспаление легочной ткани развивается на фоне иммунодефицита. У пациентов с преобладанием экссудативного компонента воспаления происходят изменения в системе клеточного иммунитета. У больных с преобладанием творожистых некрозов имеют место значительные функциональные нарушения, которые сочетаются с выраженным количественным дефицитом Т-клеток и макрофагов. Они возникают под воздействием токсинов микобактерии туберкулёза.

Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулёза. Таблица

Дифференциальная диагностика туберкулеза лёгких и пневмонии

Инфильтративным туберкулёзом чаще болеют люди, имеющие контакт с больным туберкулёзом или пребывающие в группе риска. Причиной пневмонии является переохлаждение, фарингит, заболевание придаточных пазух носа, трахеобронхит. Воспаление лёгких начинается остро, для туберкулёза характерно подострое начало. При туберкулёзе интоксикация умеренная, воспаление лёгких протекает с выраженным интоксикационным синдромом.

При инфильтративном туберкулёзе температура тела субфебрильная, реже фебрильная, с чередованием высоких и нормальных цифр. Пневмония проявляется высокой температурой постоянного характера. Кашель при туберкулёзе неинтенсивный и нечастый, с выделением слизисто-гнойной мокроты. Признаком пневмонии является интенсивный кашель, преимущественно с гнойной мокротой.

В общем анализе крови у пациентов с туберкулёзом определяют умеренное повышение количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов, нередко лимфопению и моноцитоз. При пневмонии отмечается выраженный лейкоцитоз и значительно повышенная скорость оседания эритроцитов. В мокроте больных туберкулёзом находят микобактерии туберкулёза, при пневмонии – грамположительные или грамотрицательные микроорганизмы. На рентгенограммах больных туберкулёзом рентгенологи определяют сегментарное или полисегментарное затемнение неоднородного характера. Оно располагается преимущественно в 1-2 и 6 сегментах лёгкого. В зоне поражения или корней лёгкого определяются кальцинаты. При пневмонии однородное затемнение локализуется в базальных сегментах средней и нижней доли лёгкого.

Клинико-рентгенологические проявления пневмонии и инфильтративного туберкулёза легких и пневмонии имеют определенные особенности, но они носят косвенный характер. Для того чтобы установить точный диагноз, врачи Юсуповской больницы проводят бактериологическое исследование, позволяющее идентифицировать возбудителя инфекционного заболевания. Во время диагностической бронхоскопии производят биопсию и отправляют материал на гистологическое исследование. Компьютерная томография также позволяет провести дифференциальную диагностику пневмонии и туберкулёза лёгких.

Все сложные для дифференциальной диагностики случаи пневмонии обсуждаются на заседании экспертного Совета. Запишитесь на приём к пульмонологу по телефону Юсуповской больницы, где работают кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории, являющиеся ведущими специалистами в области диагностики заболеваний лёгких.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему: Оптимизация дифференциальной диагностики инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста в городе Самара.

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация дифференциальной диагностики инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста в городе Самара.

На правах рукописи

Поваляева Людмила Викторовна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ИНФИЛЪТРАТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА И ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА В ГОРОДЕ САМАРА

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (ректор — академик РАМН, профессор Г.П. Котельников)

доктор медицинских наук, доцент Бородулина Елена Александровна

доктор медицинских наук, профессор Эргешов Атаджан Эргешович доктор медицинских наук, профессор Нечаев Владимир Ильич

Ведущая организация: Курский государственный медицинский университет

Защита состоится «_»_2008г. на заседании

Диссертационного Совета Д. 001.052.01. при Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской Академии медицинских наук (107564, г. Москва, Яузская аллея, д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИТ РАМН.

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В связи с меняющейся демографической, миграционной, социально-экономической ситуацией в РФ заболеваемость туберкулезом различна в федеральных округах. Общие показатели недостаточно отражают ситуацию в регионах, отличающихся по географическим, демографическим и экономическим условиям. Необходимо учитывать изменения заболеваемости в зависимости от региона и той или иной группы населения (Шилова М.В. 2007).

В условиях напряженной эпидемиологической ситуации по туберкулезу, заболеваемость туберкулезом лиц молодого возраста представляет важную государственную проблему. Наиболее пораженными являются лица в возрасте 20-40 лет, заболеваемость которых в 1995 г. составила 81,2 на 100 тыс. По данным за 2006г. почти 70% впервые выявленных больных мужчин приходится на экономически активный возраст (25 — 34 года) Заболеваемость среди мужчин из постоянного населения составила 142,7 на 100 тыс. (Шилова М.В., 2006).

Максимум заболеваемости среди женщин приходится на фертильный возраст 25-34 года (82,6 на 100 тыс. в 2005г.), показатель в этой возрастной группе растет из года в год. С 1999г. по 2006г. показатель увеличился с 70,6 до 86,3 на 100 тыс. населения, а доля случаев туберкулеза, регистрируемых в этой группе по отношению ко всем заболевшим женщинам увеличилась с 23 до 26% (Борисов С.Е , Богородская Б.М., Шилова М.В., 2007).

В целом, наличие максимумов регистрируемой заболеваемости в молодых наиболее экономически активных возрастах (25-34 года) отражает эпидемиологическое неблагополучие по туберкулезу в стране и позволяет предполагать сохранение высокого уровня распространения болезни в ближайшее время (Шилова М.В., 2005, 2006; Бородулин Б.Е, Бородулина Е.А., 2006; Цыбикова Э.Б., Сон И.М., 2007).

На современном этапе имеются большие трудности в диагностике и дифференциальной диагностике инфильтративных изменений в легких. Не

имеется четких диагностических критериев проявления инфильтратов при туберкулезе и пневмонии (Дворецкий Л.И., 1996; 2002; Чучалин А.Г., 2002; 2005; Мишин В.Ю., Ромадоновский П.О., Финогеева М.А., 2007, Дейкина О.Н., Мишин В.Ю., Демихова О.В., 2007; Davis S.D., Yankelevitz D.F., Williams T., Henschke C.I., 1993).

В настоящее время заболеваемость пневмонией получила широкое распространение как в России (от пяти до восьми больных на одну тысячу жителей среди взрослого населения и более одного миллиона больных не диагностируется) (Чучалин А.Г., 2002; 2004; Загидуллин Ш.З., Баишева Г.М., Хафизов Н.Х., 2007), так и в других странах (Marston B.J., Plouffe J.F., File Т.М., et al., 1997; Miashita N.. Fukano H„ Niki Y. et al., 2001; Mandell L.A., Marrie T.J., Crossman R.E. et al., 2003; Cunha B.A., 2003).

Дифференциальная диагностика современного течения пневмонии и инфильтративного туберкулёза представляет большие трудности и критерии её не определены (Перельман М.И., 2001; Чучалин А.Г., 2002; 2005; Мишин В.Ю., Борисов С.Е., Соколова Г.Б., 2001; Мишин В.Ю., Стрелис А.К., Чуканов В.И., 2006; Налиткина A.A., Дворецкий Л.И., Борисов С.Е., 2007, Metlay J.P., Fine M.J., 2003).

Таким образом, клинические и иммунологические проявления современного течения инфильтративного туберкулёза лёгких и внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста, их своевременная диагностика и дифференциальная диагностика в настоящее время до конца не изучены. Всё это говорит об актуальности проведения данной работы для решения важных задач современной фтизиатрии.

Целью данной работы является оптимизировать дифференциальную диагностику инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста.

1. Изучить современные клинические проявления инфильтративного туберкулеза и внеболышчной пневмонии у лиц молодого возраста в крупном промышленном центре.

2. Выявить современные функциональные, биохимические, иммунологические особенности инфильтративного туберкулёза легких и внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста. Провести сравнительный анализ.

3. Разработать, на основании оценки иммунного статуса пациентов, тесты для дифференциальной диагностики и создать математическую модель инфильтративного туберкулёза легких и внебольничной пневмонии на основании выделенных значимых факторов.

Научная новизна исследования.

В работе описаны и сопоставлены современные особенности клинического течения и состояния иммунного статуса инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста Проведен сравнительный анализ элиминационных механизмов, гуморального и клеточного иммунитета инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста.

Определены диагностические критерии дифференциальной диагностики инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста. Предложен алгоритм дифференциальной диагностики инфильтративного туберкулеза и пневмонии у лиц молодого возраста на ранних стадиях заболевания.

Практическая значимость работы.

Выявленные клинические и иммунологические особенности современного течения инфильтративного туберкулеза и внебольничной

пневмонии у лиц молодого возраста позволяют использовать их в ранней дифференциальной диагностике.

Рекомендуемая методика расчета клинических форм заболевания позволяет проводить дифференциальную диагностику инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста с помощью иммунологических тестов.

Полученные данные могут быть использованы в практической работе центров и отделений фтизиатрии, пульмонологии, врачей общей практики.

По теме проведенных исследований опубликовано 15 работ. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на 14, 15-ом Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2005, 2006), на VIII российском съезде фтизиатров (Москва, 2007), на XVII Национальном конгрессе по заболеваниям легких (Казань, 2007).

Основные положения проведенных исследований докладывались и обсуждались на заседаниях научно-практического общества фтизиатров и пульмонологов Самарской области (2005- 2007).

Разработанный комплекс клинико-иммунологических исследований при заболеваниях легких применяется в МСЧ №12, ГП №2 Самарского района г. Самара, городской больнице № 4 г. Самара, а также включен в программу практических занятий и лекционного курса по фтизиатрии и пульмонологии для студентов и врачей в Самарском государственном медицинском университете.

Положения, выносимые на защиту:

1. Инфильтративный туберкулез у лиц молодого возраста в 58% диагностируется по обращаемости в общую лечебную сеть, при этом 36% выявляются в условиях стационара. Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза и внебольничной

пневмонии у лиц молодого возраста представляет большие трудности, сроки дифференциальной диагностики составляют 1,2 месяца.

2. Снижение показателей клеточного иммунитета на фоне активации гуморального звена иммунитета позволяет на ранних этапах оптимизировать дифференциальную диагностику инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии.

3. Для оптимизации ранней диагностики инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии наряду с комплексным клиническим обследованием показано иммунологическое исследование сыворотки крови. Созданная модель и применение алгоритма диагностики позволит оптимизировать работу пульмонолога и фтизиатра и сократить сроки диагностики до 2 недель

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами, 19 рисунками; приводятся 2 клинических примера. Работа состоит из введения, обзора литературы из 4 разделов, главы «Характеристика обследованных групп пациентов. Методы исследования и статистической обработки», собственных наблюдений, представленных в 3 разделах, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 242 наименований, из которых 159 отечественных авторов.

ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗУЧАЕМЫХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выполнения поставленных задач и достижения цели исследования обследовано 120 пациентов с внебольничной пневмонией и впервые выявленным туберкулезом, заболевших на период 2005-2006гг. в возрасте от

18 до 35 лет. Все пациенты разделены на две группы в соответствии с дизайном исследования.

Общая характеристика обследованных пациентов представлена в табл. 1.

Поло-возрастная характеристика обследованных пациентов.

л с с Клинический диагноз Возраст Всего Муж Жен

1 Инфильтративный туберкулез 24,8±2,2 50/31,3 38/76 12/24

2. Пневмония 25,2±2,3 70/43,8 51/72,9 19/27,1

Здоровые лица (контроль) 28,2±2,1 40/25 23/57,5 17/42,3

Итого обследованных 160/100 112/70 48/30

1-я группа — 50 пациентов с инфильтративным туберкулезом

2-я группа — 70 пациентов с внебольничной пневмонией

Группу контроля составили 40 молодых людей, признанных здоровыми.

Клинико-рентгенологическое обследование включало изучение анамнеза, физикальное обследование, проведение стандартной рентгенографии, томографии органов грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания, общего анализа крови с лейкоцитограммой. Всем пациентам обследовали мокроту на микобактерии туберкулеза методом микроскопии по Цилю — Нильсену и методом посева на стандартную среду Левенштейна — Йенсена. Всем группам ставились туберкулиновые пробы Манту с 2 ТЕ. Проводилась бронхоскопия со взятием бронхоальвеолярного лаважа.

Иммунологические методы исследования включали определение субпопуляций лимфоцитов с помощью моноклональных антител серии ЛТ (Государственный научный центр — Институт иммунологии МЗ РФ). Вычисляли процент общей популяции клеток, экспрессирующих СБЗ+, С04+, С08+, СО 16+, СБ20+ маркеры лимфоцитов. Содержание

иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке определяли методом Манчини (радиальная иммунодиффузия). Концентрацию общего IgE в сыворотке пациентов определяли с помощью наборов ДИА-плюс, Швейцария и НПФ Хема, Москва, Россия.

Данные для исследования были собраны с использованием стандартизированной формы сбора данных. Все данные были собраны на момент обращения с жалобами и поступления в стационар для пациентов с внебольничными пневмониями и с инфильтративным туберкулезом.

Для обработки численного материала использовались математические методы: факторный, кластерный, дискриминантный, t-тест. Проводилась проверка выборки на нормальность и однородность. Необходимый для получения достоверных результатов размер выборки был рассчитан по общепринятым методикам (Rothman К J., Greenland S., 1998). Для дихотомических переменных были рассчитаны отношения шансов (ОШ) Мантеля-Хансцена и соответствующие 95% доверительные интервалы (ДИ). Многофакторный анализ осуществлялся с использованием многомерной модели неограниченной логистической регрессии Полученные данные были введены в электронную базу данных с использованием програмного обеспечения (Microsoft Corp., Redmond, WA). Различия считались достоверными при Р 28 дней 33 (66) 0 33 (68,8) 0,01

Смотрите так же:  Озена лечение

Всего 50 70 120(100)

Пациенты с пневмонией обращались за медицинской помощью в половине случаев (48,6%) в течение первой недели от начала заболевания. Пациенты с туберкулезом в 66% за медицинской помощью обращались через месяц от появления симптомов заболевания.

Сезонные колебания выявления пациентов

Зима Весна Лето Осень

Рис 1 Сезонные колебания выявления пациентов туберкулезом и внебольничной пневмонией за 2003 — 2006 г г. в г. Самаре

При сравнительном анализе заболеваемости инфильтративным туберкулезом и внебольничной пневмонией в зависимости от сезона и от месяца года отмечено, что в обеих группах наиболее часто заболевания выявлялись в зимний период, но у пациентов с туберкулезом постановка диагноза чаще зарегистрирована весной в марте, апреле месяце. Исходя из предшествующего сбора анамнеза, можно предположить, что сроки постановки диагноза сдвинуты на 2 месяца от начала заболевания, т.к. сроки обращения от начала жалоб (табл. 3) в среднем 1,5-2 месяца (рис.1).

Изучены характеристика и социальный анамнез пациентов в зависимости от обстоятельств выявления туберкулеза. В зависимости от обстоятельств выявления туберкулеза, все пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли пациенты, у которых туберкулез был выявлен при обращении за медицинской помощью с наличием симптомов легочного заболевания. Во 2-ю группу вошли пациенты, у которых туберкулез был выявлен активно при профилактическом осмотре (табл.4).

Характеристика и социальный анамнез пациентов с инфилыпративным туберкулезом в зависимости от обстоятельств выявления туберкулеза

Факторы По обращаемости п=29 абс (58%) Профосмотр п=21 абс (42%) ОЯ 95% ДИ Р

Неработающие 22(75,8) И (52,4) 3,49 2,295,30 0,05). Влажные хрипы преобладали у 91% (64) пациентов с пневмонией, при инфильтративном туберкулезе у 22% (11), которые выслушивались в основном при покашливании (Р 0,05). У пациентов с внебольничной пневмонией в половине случаев были отрицательные результаты, в случае наличия положительных проб (54%), размер папулы не превышал 10мм. Анализ результатов пробы Манту 2ТЕ показывает низкую диагностическую значимость, по результатам положительных проб при размере папулы до 10мм невозможно определить диагноз, таких случаев было около половины обследованных (53,3%), в одинаковой степени при инфильтративном туберкулезе 52% и при внебольничной пневмонии 54% (р>0,05), что не могло иметь дифференциально-диагностического значения Однако наличие отрицательных и сомнительных (45,7% при пневмонии) и выраженных положительных и гиперэргических результатов (20% при туберкулезе) может служить определенным подспорьем в случае дифференциальной диагностики

Следующим этапом наших исследований стал анализ диагностического, дифференциально-диагностического и прогностического

значения отдельных показателей элиминационных механизмов в ходе иммунных реакций, клеточных и гуморальных факторов иммунитета при указанных заболеваниях. Все показатели сравнивались с контрольной группой. Отмечается снижение показателей лизоцима по сравнению с контролем (21,6 ± 2,35е.а.) в обеих группах почти в 2 раза, более выраженное при инфильтративном туберкулезе (10,86±3,37е.а.). Концентрация фибронектина была повышена во всех группах по сравнению с контролем (287,26 ± 18,32нг/мл). Максимальное значение отмечено при туберкулезе легких (832,4 ± 22,2 нг/мл), при пневмонии (439,4 ± 47,4нг/мл). Показатель гемолитической активности комплемента максимально снижен по сравнению с контролем (50,64 ± 2,76е.а.) при туберкулезе (30,51 ± 4,72е.а.). Фагоцитарная активность лейкоцитов угнетена при всех заболеваниях, по сравнению с контролем (65,18 ± 3,43%) наиболее низкие показатели, почти в два раза ниже, отмечались при туберкулезе (31,03 ± 6,94%), при пневмонии (48,63 ± 13,27%). Показатели фагоцитарной активности лейкоцитов были достоверно снижены во всех исследуемых группах, что говорит об истощении ранних механизмов защиты в процессе иммунопатогенеза при развитии пневмонии, туберкулеза легких, наибольшее снижение фагоцитарной активности лейкоцитов наблюдается при туберкулезе.

В результате анализа выявлено истощение элиминационных механизмов в изучаемых группах. Наиболее выражена эта тенденция при туберкулёзе (в 2 раза), у пациентов с пневмонией показатели элиминационных механизмов были незначительно снижены по сравнению с донорами и несколько выше показателей при инфильтративном туберкулезе.

Гуморальные факторы иммунитета ^М, ^О, ^ А, общий ^Е изменяются при специфической и неспецифической этиологии в разной степени Уровень ^М увеличен при инфильтративном туберкулезе (1,91± 0,57г/л) и пневмонии (1,84 ± 0,46г/л), в группе контроля 1,42 ± 0,21г/л, что может быть связано с реакцией иммунной системы на высокий титр циркулирующих микробных агентов при этих заболеваниях. Уровень 1§А

максимально повышен при пневмонии (2,82 ± 0,84г/л) и при туберкулезе (2,51± 0,79г/л), в группе контроля 1,82± 0,12г/л. Концентрация общего 1§Е значительно повышена при туберкулезе (452,1 ± 507,9г/л), несколько меньшие значения отмечены при пневмонии (167,1 ± 172,6г/л), в группе контроля 56,92 ± 10,88г/л. (рис.2)

Рис. 2. Сравнительная оценка средних значений общего IgE в сыворотке крови

Примечание: ИТ -инфильтративный туберкулез, ВП- внебольничная пневмония.

Клеточные факторы иммунитета изучались по показателям Т-системы и ее субпопуляций. Уровень лимфоцитов максимально высокий при пневмонии (6,18 ± 4,94). Уровень CD4+ лимфоцитов и CD8+ лимфоцитов значительно снижен при инфильтративном туберкулезе легких. Отмеченное угнетение Т-системы у пациентов с туберкулёзом дополняет полученные ранее результаты иммунологических исследований (Хоменко А.Г., 1998; Мишин М.Ю., 2002; Dlugovitzky D., Luchesi S., Torres-Morales A. et al., 1995). Снижение содержания Т-клеток при инфильтративной форме — показатель воспалительного процесса, обусловленный их интенсивной миграцией в патологический очаг и снижением уровня в периферической крови (Авербах М.М., 1989; Хоменко А.Г., 1996; Чуканов В.И. 2001; Campa М„ 1984; Colizzi V., 1984; Hussian R. 1995).

Несомненное значение имеет угнетение гуморальных общих и местных антиинфекционных факторов для развития инфекции. При этом активация клеточного звена (фагоцитарная активность лейкоцитов) не компенсирует нарушения антиинфекционного иммунитета.

Факторный анализ выделил 2 значимых для системы иммунитета фактора у лиц контрольной группы и пациентов с туберкулезом легких и пневмонией. Фактор 1 характеризует уровень клеточного иммунитета, фактор 2 — уровень гуморального иммунитета и элиминационных механизмов в ходе иммунных реакций.

Полученные результаты показателей иммунного ответа в изучаемых группах выявили определённые закономерности элиминационных механизмов, гуморального и клеточного ответа. Такая общность и различие реагирования иммунной системы в изучаемых группах позволяет предполагать формирование разных типов иммунного ответа. Для определения этих отличий применялось факторное моделирование.

Рис. 3. Распределение канонических значений в дискриминантной модели иммунного статуса пневмонии и инфильтративного туберкулеза, (примечание: группа I — инфильтративный туберкулез, группа 2 -енебольиичная пневмония).

На основании факторного и дискриминантного анализов нами впервые во фтизиатрии и пульмонологии разработаны формулы для определения диагноза по совокупности данных. Это позволило оптимизировать

дифференциальную диагностику внеболышчной пневмонии и инфильтративного туберкулеза у лиц молодого возраста. Инфильтративный туберкулез — ^Ех0,3+ Фибронектинх0,05+ комплементх 1,77+ Лимфоциты х-1,17+ С04+ х8,48+ СБ4+ / СЭ8+ х 0,55 -140,996

Пневмония = ^Ех-0,1+ Фибронектин х0,03+комплементх2,69+ Лимфоциты х1,87+ СБ4+ х 22,97+ СВ4+/СБ8+ х-1,57 -157,547

Для определения варианта течения заболевания формально следует подставить значения включенных в модель показателей в приведенные выше формулы и вычислить классификационные значения. У пациента будет диагностировано заболевание, для которого значение максимально.

Тесты, рекомендуемые при проведении диагностики инфекционно-__воспалительных заболеваний легких_

Определение показателей Инфильтративный туберкулез Внеболышчная пневмония

^Е, г/л Повышение в 6 раз Повышение в 2 раза

фибронектин, нг/мл Повышение в 4 раза Повышение в 2 раза

лимфоциты Понижение Повышение

комплемент, е а Снижение в 1,5 раза Не изменяется

СОЗ+ Понижение Повышение

СБ4+ Понижение Повышение

СБ 8+ Понижение Повышение

СО 16+ Понижение Повышение

Примечание. Оценка показателя по отношению к показателям контрольной группы

1. В современных эпидемиологических условиях по туберкулезу в г. Самара больные инфильтративным туберкулезом молодого возраста в 58,3% выявляются при обращении с жалобами в общую лечебную сеть, при этом из них в 54% в стационарах общего профиля. По обращаемости наиболее часто (62%) выявляются распространенные процессы с бактериовыделением.

2. Внебольничная пневмония выявляется по обращаемости с жалобами в 95,7%, при этом в поликлинике 51,4%, в стационаре 44,3%. В начале заболевания для пневмонии характерна выраженная клиническая картина, острое начало в 62% случаев, при инфильтративном туберкулезе похожая картина в 24%, подострое начало в 67,1%. Маска простудного заболевания характерна для обеих групп.

3. Ведущим диагностическим методом выявления туберкулеза у лиц молодого возраста в первичном звене здравоохранения является лучевая диагностика. Средний срок установления диагноза в пульмонологическом отделении 1,2 месяца, что связано с отрицательным результатом микроскопии мазка на МБТ и отсутствием динамики от проводимой неспецифической антибиотикотерапии. Бактериоскопия, проведенная в первые дни, подтверждает диагноз всего в 16%.

4. Формирование иммунного ответа при инфильтративном туберкулезе и пневмонии различно, что позволяет использовать их для дифференциальной диагностики инфильтративного туберкулёза и пневмонии у лиц молодого возраста. При туберкулезе значительное повышение ^Е до 6 раз и снижение клеточных показателей иммунитета (СЭ4+). При пневмонии на фоне повышения ^Е не более чем в 2 раза повышение показателей клеточного иммунитета.

5. Разработанная математическая модель определения клинических форм заболевания (туберкулёза лёгких и пневмонии) на основе дискриминантных функций и регрессионного анализа позволяет установить диагноз соответствующих заболеваний лёгких с вероятностью 95,7%.

В первичном звене здравоохранения для оптимизации диагностики инфильтративных изменений в легких у лиц молодого возраста в первые дни заболевания проводить оценку иммунного статуса с определением ^Е, фибронектина, лимфоцитов, комплемента, СОЗ+, СБ4+, СБ8+, СБ 16+, С020+клеток.

Увеличение сывороточной концентрации общего ^Е в 6 раз на фоне снижения СЭ4+/С08+ до 1,5 является признаком развития инфекционного воспаления легких специфической этиологии.

Иммунологические тесты позволяют оптимизировать дифференциальную диагностику инфильтративного туберкулеза и пневмонии у лиц молодого возраста в крупном промышленном центре до 95,7%.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бородулин БЕ, Бородулина ЕА, Сорокина ВВ, Поваляева Л.В. Модели силикоза, силикотуберкулеза, инфильтративного, очагового туберкулеза и внебольничной пневмонии II Пульмонология’ 13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. — Санкт-Петербург. — 2003 — С. 268

2. Бородулин Б Е, Поваляева Л.В., Бородулина Е А Применение левофлаксацина у больных кавернозным туберкулезом легких «Человек и лекарство» 12 Российский национальный конгресс — тезисы докладов- Москва — 2005.- С 69-70

3. Бородулин Б.Е, Поваляева Л.В., Бородулина Е.А. Показатели иммунитета у больных очаговой и инфильтративной формами туберкулеза легких (статья) «Актуальные вопросы фтизиатрии и пульмонологии» (сборник научных трудов) -Самара: ГОУ ВПО «СамГМУ»,-2005,- 45-47

4. Поваляева Л.В., Бородулин Б Е, Тычинкина Е.А. Опыт применения галавита в составе антибактериальной терапии при туберкулезе органов дыхания // «Актуальные вопросы фтизиатрии и пульмонологии» (сборник научных трудов) -Самара: ГОУ ВПО «СамГМУ»,-2005,- 71-72

5 Поваляева Л.В., Бородулин Б.Е, Курдюкова О.В, Ревич Н.Л. Особенности клинических проявлений казеозной пневмонии в г. Самара // «Актуальные вопросы фтизиатрии и пульмонологии» (сборник научных трудов).- Самара: ГОУ ВПО «СамГМУ»,-2005.- 72-76

6. Поваляева Л.В., Курбатова Е.В Современные особенности течения пневмонии и инфильтративного туберкулеза легких // «Актуальные вопросы фтизиатрии и пульмонологии» (сборник научных трудов) — Самара- ГОУ ВПО «СамГМУ»,-2005 -114-117

7. Поваляева Л.В. Особенности течения и диагностики внебольничной пневмонии и инфкльтративного туберкулеза у лиц молодого возраста // Аспирантские чтения, 2006 Межвузовская конференция молодых ученых,- Самара — 2006.-С 51-53.

8 Бетанели Т.Ш , Усенко С В, Виктор Н Н, Дуплякина В А., Поваляева Л.В., Залогина Н.Г Эффективная антибактериальная терапия тяжелого обострения ХОБЛ // Врач,- №10,- 2005,- С 65-67.

9 Поваляева Л.В. Иммунологические показатели в дифференциальной диагностике инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии // Актуальные вопросы фтизиатрии, пульмонологии и торакальной хирургии — Москва -2006 -С.81-82.

10 Поваляева Л.В., Бородулина Е.А, Бородулин Б Е., Ревич Н.Л Казеозная пневмония в структуре заболеваемости туберкулезом г. Самара (тезисы) // Пульмонология 16 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. -Санкт-Петербург. — 2006. -№704. — С. 194.

11. Бородулин БЕ., Бородулина Е.А , Поваляева Л.В., Курбатова Е.В Особенности выявления и течения казеозной пневмонии в Самаре // Проблемы туберкулеза и болезней легких,- №12.-2006.- С.25-27.

12. Бородулин БЕ, Курбатова ЕВ. Бородулина Е.А., Поваляева Л.В. Клиноко-эпидемиологическая характеристика впервые выявленного туберкулеза в зависимости от способа выявления // Проблемы туберкулеза и болезней легких -№8.-2007,- С.17-21.

13. Поваляева Л.В., Бетанели ТШ., Карпечкина Ю.Л., Бородулин БЕ., Бородулина Е.А. Выявление туберкулеза в пульмонологическом отделении многопрофильной больницы // Пульмонология’ 17 Национальный конгресс по болезням органов дыхания Сборник трудов конгресса — Казань -2007.-С.123

14 Кривова С.П., Бетанели Т.Ш., Давыдкин И Л, Поваляева Л.В., Карпечкина Ю.Л. Особенности течения внебольничной пневмонии на фоне анемического синдрома у пациентов пожилого возраста // Пульмонология: 17 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов конгресса.- Казань.-2007.-С.125.

15. Чижонкова Е.Б., Бородулина Е.А,, Бородулин Б.Е, Калинкин А В., Поваляева Л.В. Особенности объема поражения при впервые выявленном туберкулезе // Пульмонология 17 Национальный конгресс по болезням органов дыхания Сборник трудов конгресса.- Казань — 2007 -С 179

Список сокращений и обозначений

ГЗТ — гиперчувствительность замедленного типа; ИФА — иммуноферментный анализ; МБТ — микобактерии туберкулеза;

Мед/мл — международных единиц активности в 1 миллилитре; Мкл — микролитр, Мл — миллилитр;

ПТД — противотуберкулезный диспансер

ТЕ- туберкулиновые единицы

ФВД — функция внешнего дыхания;

ИТУ — исправительно-трудовые учреждения;

БОМЖ — без определенного места жительства;

ПИН — потребители инъекционных наркотиков

Подписано в печать 1 09 2008 Формат 60×84/16 Бумага офсетная Печать оперативная Уел печ л. 0,93 Тираж 100 экз Заказ 1078

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему: Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза легких

Автореферат диссертации по медицине на тему Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза легких

На правах рукописи УДК (616.24-002.5+616.24-002)-07

Дейкина Оксана Николаевна

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИИ И ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

14.00.05 — «Внутренние болезни» 14.00.26 — «Фтизиатрия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Соколов Евгений Иванович

доктор медицинских наук, профессор Мишин Владимир Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор Теблоев Константин Иналович доктор медицинских наук Пунга Виктор Васильевич

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» МЗ и СР РФ

заседании диссертационного совета Д208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (127473, Москва, ул. Делегатская, д.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В последнее десятилетие в Российской Федерации отмечается ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу, которая характеризуется ростом заболеваемости и смертности от данной инфекции [Перельман М.И., 2001]. В период с 1995 по 2000 г.г. заболеваемость неуклонно увеличивалась и составляла соответственно в 1995 г. 57,8, а уже в 2000 г. — 90,7 случаев на 100 тыс. населения. В этих эпидемических условиях 50-52% больных туберкулезом легких стали выявляться в лечебных учреждениях общей медицинской сети при обращении с симптомами воспалительного бронхолегочного заболевания [Шилова М.В., 2002]. Клиническая картина туберкулеза легких у этих больных практически ничем не отличается от внебольничной пневмонии.

Смотрите так же:  Прозрачные сопли у ребенка 3 лет

Разнообразие возможных клинических и рентгенологических проявлений туберкулеза легких часто обуславливает установление неверного первоначального диагноза. Если в 50-х годах прошлого столетия Г.Р. Рубинштейн [1954] приводит 35-45% случаев расхождения первоначального и уточненного диагнозов при туберкулезе легких, то и в конце 90-х годов А.Г. Хоменко [1998] также приводит аналогичную частоту ошибочной диагностики туберкулеза, составляющую 34-40%.

По данным А. Г. Чучалина [2003] в РФ в 2002 г. было зарегистрировано 390,5 случаев пневмонии на 100 000 населения. В патоморфологических исследованиях, проведенных в Москве и Санкт-Петербурге в 1999 г., ошибки при диагностике пневмоний составляют более 30% случаев [Чучалин А.Г., 2000]. Не последнюю роль в этих диагностических ошибках играет туберкулез легких [Черняев А.Л., 1997; Чучалин А.Г. и соавт., 2002]. Поэтому изучение особенностей клинических проявлений и характера течения пневмонии и туберкулеза легких для целей диагностики является

актуальной задачей пульмонологии и фтизиатрии.

Повышение эффективности дифференциальной диагностики пневмонии и туберкулеза легких.

1. Изучить особенности клинической симптоматики и характера течения болезни у больных внебольничной пневмонией и инфильтративным туберкулезом легких.

2. Изучить особенности клинической симптоматики и характера течения болезни у больных тяжелой неспецифической и туберкулезной (казеозной) пневмонией.

3. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики пневмонии и туберкулеза легких.

4. Оценить значение ферментативно-туберкулинового теста и модифицированного метода «кожного окна» в дифференциальной диагностике туберкулеза легких и внебольничной пневмонии.

В работе впервые охарактеризованы клинические варианты и особенности течения пневмонии и туберкулеза легких в период напряженной эпидемической ситуации.

Впервые разработан алгоритм дифференциальной диагностики пневмонии и туберкулеза легких с учетом тяжести течения болезни.

Впервые для дифференциальной диагностики туберкулеза легких применен ферментативно-туберкулиновый тест и модифицированный метод «кожного окна».

Практическое значение работы

Проведенная работа позволила охарактеризовать клинические варианты и особенности дифференциальной диагностики пневмонии и туберкулеза легких

с учетом тяжести течения заболевания.

В работе показана возможность применения ферментативно-туберкулинового теста и модифицированного метода «кожного окна» в дифференциальной диагностике туберкулеза легких и внебольничной пневмонии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинико-рентгенологические проявления внебольничной пневмонии и инфильтративного туберкулеза легких имеют много общего, различия состоят в том, что у больных инфильтративным туберкулезом легких преобладают потеря веса и ночные поты, анемия, лимфоцитопения и моноцитоз. Рентгенологические изменения при инфильтративном туберкулезе преимущественно двухсторонние с наличием деструкции и очагов бронхогенной диссеминации.

2. Клинико-рентгенологические проявления при казеозной пневмонии имеют более выраженный характер, чем у больных тяжелой внебольничной пневмонией, при этом специфические изменения также имеют двухсторонний характер с поражением 2-х и более долей с наличием деструкции и очагов бронхогенной диссеминации.

3. Ферментативно-туберкулиновый тест и модифицированный метод «кожного окна» могут быть использованы в дифференциальной диагностике туберкулеза легких и внебольничной пневмонии.

Внедрение в практику

Опыт работы используется в преподавательской работе кафедры фтизиатрии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ. Результаты исследования внедрены в работу консультативно-поликлинического отделения Центрального НИИ туберкулеза РАМН, 12 клинического противотуберкулезного диспансера г. Москвы.

Диссертационное исследование выполнено по плану НИР Московского государственного медико-стоматологического университета.

Материалы исследования доложены: на конференциях молодых ученых НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова (2002 и 2003 г.г.); на XXV Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (2003 г.); на VII Российском съезде фтизиатров (2003 г.); на конференции «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (2004 г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Туберкулез: проблемы диагностики, лечения и профилактики» в г. Санкт-Петербурге (2003 г.).

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, методов исследования и характеристики клинических наблюдений, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 171 источник, в том числе 148 отечественных и 23 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 17 рисунками.

Содержание работы Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Настоящая работа проводилась в 1 и 3 терапевтических отделениях Центрального научно-исследовательского института туберкулеза (ЦНИИТ) РАМН, являющегося клиникой кафедры фтизиатрии Московского государственного медико-стоматологичекого университета, в терапевтических

отделениях Городских клинических больниц №40 и №50 г. Москвы, Медико-санитарной части №33 Министерства связи РФ.

Для выполнения поставленных задач было обследовано 159 взрослых пациентов: 78 — с туберкулезом легких и 81 — с внебольничной пневмонией различной степени тяжести. Преобладающей была возрастная группа 18-50 лет — 74,9%. Мужчин было 61% и женщин — 39%.

В ходе исследования больные были разделены на 4 группы. Мы сравнивали клинические особенности впервые выявленного инфильтративного туберкулеза легких (1-я группа — 48 пациентов) и внебольничной пневмонии легкой степени тяжести (2-я группа — 51 пациент). 3-я группа состояла из 30 больных казеозной пневмонией, клиническое течение которой мы сравнивали с внебольничной пневмонией средней и тяжелой степени (4-я группа — 30 человек). Группы больных с инфильтративным туберкулезом легких и внебольничной пневмонией легкой степени были сравнимы по возрастно-половому признаку. Группа больных с казеозной пневмонией была неоднородна: 18 пациентов были впервые выявленными, у 12 — казеозная пневмония развилась на фоне других форм туберкулеза легких (у 2 больных — на фоне инфильтративного туберкулеза, у 10 — фиброзно-кавернозного туберкулеза). Достоверных различий по полу и возрасту среди впервые выявленных больных и с казеозной пневмонией, возникшей на фоне прогрессирования других форм туберкулеза легких, не было. 80% больных казеозной пневмонией составили лица в возрасте до 40 лет. Среди пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией 60% были в возрасте старше 40 лет.

Применялись как обязательные (анализ мокроты, рентгенологическое исследование, туберкулиновые пробы, анализ крови и мочи), так и дополнительные и факультативные методы (расширенная бактериологическая диагностика, углубленное рентгенологическое обследование, бронхоскопия, исследование функции почек, печени, сердечно-сосудистой, дыхательной систем и др.).

Общеклиническое обследование больных включало в себя сбор анамнеза жизни и болезни пациента, физикальные методы обследования. В анамнезе болезни большое внимание уделялось характеру начала, провоцирующим факторам, срокам от возникновения первых симптомов до обращения за медицинской помощью, жалобам больного в момент поступления. Симптомы интоксикации и кашель наблюдались при поступлении у 100% больных. Жалобы на одышку предъявляли 40,9% пациентов, боль в грудной клетке беспокоила 47,2% больных. Обращалось внимание на возможный контакт с бациллярным больным туберкулезом, который был установлен у 18 из 78 пациентов. Обязательным являлось уточнение характера течения процесса до поступления в клинику, длительности и режима предшествующей специфической и неспецифической химиотерапии.

Все 48 больных инфильтративным туберкулезом и 12 — казеозной пневмонией от 2 дней до 2-х месяцев лечились в стационарах общей медицинской сети с диагнозом «внебольничная пневмония». Выписки из историй болезни данных больных были нами тщательно изучены. Уточнялись ход диагностического поиска и анализировались причины несвоевременной постановки диагноза «туберкулез легких».

При физикальном исследовании больного отмечался характер перкуторных и аускультативных изменений с последующей регистрацией их в динамике. Влажные мелкопузырчатые хрипы были зарегистрированы у 49,7% больных, ослабленное везикулярное дыхание — у 41,5%, притупление перкуторного звука -у 54,7% пациентов.

Рентгенологическое исследование проводилось перед началом лечения, затем через 7-10 дней и, при необходимости, перед выпиской у больных пневмонией и через каждые 2 месяца у больных туберкулезом легких. При поступлении всем больным делали прямую и боковую рентгенограммы. Продольные томограммы в прямой проекции больным с внебольничной пневмонией делались при наличии полостей деструкции на обзорной рентгенограмме и при проведении дифференциальной диагностики с

туберкулезом легких и онкопатологией. Больным с туберкулезом легких продольные томограммы в прямой проекции делались в обязательном порядке, в боковой проекции — по необходимости. Отдельным больным проводилась компьютерная томография.

Рентгенологическое обследование больных в клинике показало, что распространенность процесса в легких была различной. Эти данные представлены в табл. 1.

Характеристика групп больных по распространенности процесса

Группы Число Распространенность процесса

больных больных 1-2 1-2 3-5 Двусторонний Односторонний

сегмента доли долей Справа Слева

1-я 48 28 17 3 21 17 10

2-я 51 51 — — 1 33 17

3-я 30 3 15 12 23 5 2

4-я 30 12 16 2 7 11 12

Всего 159 94 48 17 52 66 41 ‘

Как видно из табл. 1 у 94 пациентов (59,1%) процесс в легких занимал 1-2 сегмента, у 48 больных (30,2%) — не превышал 2 долей, у 17 (10,7%) отмечена максимальная распространенность процесса — 3-5 долей. Односторонняя локализация воспаления была выявлена у 107 (67,3%) больных, двухсторонняя -у 52 (32,7%).

Все больные с внебольничной пневмонией легкого течения имели поражение 1-2 сегментов. При инфильтративном туберкулезе легких и казеозной пневмонии преобладали двухсторонние (у 21 и 23 больных соответственно) процессы. При одностороннем расположении фокуса чаще поражалось правое легкое (66 больных).

Важное место при обследовании больных уделялось микробиологической диагностике. Субстратом бактериологического исследования служила мокрота. При отсутствии мокроты исследовался материал, полученный при бронхоскопии.

Больным с внебольничной пневмонией проводился общий анализ мокроты с исследованием мазков по Граму для обнаружения грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов и с окраской мазков по Цилю-Нельсену для обнаружения МБТ. Только образцы экспекторируемой мокроты использовались для посева. Обнаружение в посевах мокроты микроорганизмов в количестве 104 КОЕ/мл и выше считалось диагностически значимым.

Этиологическая диагностика пневмонии была проведена у 15 больных, вторичная патогенная флора была высеяна у 11 больных туберкулезом легких.

Всем больным туберкулезом легких при поступлении исследовали мокроту на МБТ трехкратно 3 дня подряд. Проводился общий анализ мокроты, люминесцентная микроскопия, посев на плотные питательные среды Левенштейна-Йенсена и Финна-2 с последующим титрованием и определением чувствительности выделенных культур к противотуберкулезным препаратам.

72 из 78 наблюдаемых нами больных туберкулезом были бактериовыделителями. Бактериовыделение по микроскопии мокроты было выявлено у 60 пациентов, методом посева — у 63.

Для решения поставленных задач 20 больным инфильтративным туберкулезом легких, 20 больным внебольничной пневмонией, 24 пациентам с нетуберкулезными заболеваниями легких, 34 лицам с остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза легких и 20 здоровым донорам мы применили разработанный В.Ю. Мишиным [1995] метод «кожного окна», названный реакцией торможения миграции макрофагов (РТММ).

Для дифференциальной диагностики инфильтративного туберкулеза легких (20 пациентов) и внебольничной пневмонии (20 пациентов) нами также использован ферментативно-туберкулиновый тест с подкожным введением 50 ТЕ ППД-Л и цитохимическим изучением активности ферментов лимфоцитов и моноцитов периферической крови сукцинатдегидрогеназы (СДГ), альфа-глицерофосфатдегидрогеназы -ГФДГ), никотинамидадениндинуклеотид-дегидрогеназы (НАДНДГ) до и через 48 часов после введения туберкулина.

Активность дегидрогеназ клеток крови определялась количественным цитохимическим методом [Нарциссов Р.П., 1969].

У 70,8% больных диагноз инфильтративного туберкулеза легких был поставлен на основании характерной рентгенологической картины и отсутствия положительной динамики предполагаемой пневмонии на фоне лечения антибиотиками широкого спектра. Только у 20,8% пациентов на различных сроках лечения от пневмонии были выявлены МБТ в мокроте. У 54,2% больных туберкулезом легких анализ мокроты на МБТ в стационаре общей медицинской сети не проводился.

Трем (6,2%) больным диагноз туберкулеза легких был поставлен без обнаружения достоверного этиологического признака (МБТ): одному больному на 1-й неделе стационарного лечения — только по характерным проявлениям клинико-рентгенологического синдрома и на основании анализа анамнеза жизни и болезни и двум больным после 1-го месяца безуспешной антибактериальной терапии по результатам компьютерной томографии.

У одного (2,1%) пациента диагноз туберкулеза легких был подтвержден после бронхоскопии с бронхо-альвеолярным смывом. Исследование материала на МБТ дало положительный результат. В мокроте по методу Циля-Нельсена МБТ не были найдены.

В течение первой недели из терапевтического стационара переведено 3 больных (6,2%), 2-й недели — 14 пациентов (29,2%), трех-четырех недель — 21 больной (43,8%) и в течение 1-2 месяцев 10 больных (20,8%). В 64,6% случаев пациенты находились в терапевтическом отделении более 2-х недель, представляя эпидемическую опасность.

Всем больным инфильтративным туберкулезом легких, переведенным в ЦНИИТ РАМН, было проведено исследование мокроты на МБТ методом люминисцентной микроскопии с параллельным посевом этой же мокроты на

питательные среды. Из 48 наблюдаемых нами больных 42 (87,5%) были бактериовыделителями.

На основании данных анамнеза мы проанализировали развитие заболевания по времени появления первых симптомов. Больные пневмонией могли точно указать дату подъема температуры, появления боли в грудной клетке, присоединения кашля. 62,7% пациентов отмечали нарастание симптоматики в течение 3-5 дней. Явления интоксикации и кашель длительностью больше месяца беспокоили 66,7% больных инфильтративным туберкулезом легких, а 25% пациентов наблюдали у себя эти явления больше 4-х месяцев.

Характеристика клинических проявлений у больных инфильтративным туберкулезом легких и пневмонией представлена в табл. 2.

Интоксикационный синдром в клинической картине инфильтративного туберкулеза легких был более выражен, чем у больных внебольничной пневмонией: постоянная потливость беспокоила 47,9% больных, 10,4% -отмечали у себя «ночные» профузные поты, адинамия была выявлена у 4,2% пациентов, 20,8% — предъявляли жалобы на ухудшение аппетита и различной степени снижение веса.

Кровохарканье почти в два раза чаще встречалось при туберкулезе, боль в грудной клетке — при пневмонии.

При объективном исследовании не менялся характер дыхания над зоной воспаления в легких у 79,2% больных туберкулезом и у 43,1% больных пневмонией. Из дополнительных дыхательных шумов при пневмонии чаще всего выявлялись влажные мелкопузырчатые хрипы у 54,9% и крепитация у 11,8%. У большинства больных туберкулезом легких (60,4%) хрипы отсутствовали, и только у 33,3% были зафиксированы влажные хрипы на вдохе.

Клинический анализ крови при пневмонии характеризовался лейкоцитозом у 58,8% больных, в то время как у 57,4% больных инфильтративным туберкулезом легких количество лейкоцитов оставалось в норме.

Клинические признаки инфильтративного туберкулеза легких и внебольничной пневмонии (в %)

Признаки Инфильтративный Внебольничная

туберкулез(п=48) пневмония (п=51)

Температура 39° 333 23,5

Интоксикация: слабость 85,4 82,4

потливость 47,9 35,3

«ночные поты» 10,4 —

Смотрите так же:  Бактериальный сальмонеллёз

снижение веса 20,8 —

Кашель: сухой 27,1 23,5

с мокротой 72,9 76,5

Характер слизистая 33,3 29,4

мокроты: слизисто-гнойная 25,0 23,5

гнойная 12,5 19,6

Кровохарканье 14,6 7,8

Плевральная боль * 39,6 60,8

Одышка * 39,6 19,6

Укорочение перкуторного звука 33,3 35,3

Жесткое дыхание — 23,5

Везикулярное дыхание * 79,2 43,1

Влажные хрипы * 33,3 54,9

Хрипы отсутствуют * 60,4 27,4

Лейкоциты 4,0-9,0 57,4 41,2

(109/л): 9,0-12,0 32,0 21,5

12,0-15,0 * 10,6 25,5

Палочкоядерный нейтрофилез 42,6 29,4

Лимфопения * 55,3 19,6

Моноцитоз * 32,0 9,8

СОЭ (мм/час): 50 17,0 25,5

Выявление МВТ в мокроте 62,5 —

Примечание: * Р 39° 46,7 46,7

Интоксикация: слабость 100,0 100,0

адинамия 30,0 16,7

потливость * 73,3 43,3

снижение аппетита * 70,0 16,7

снижение веса * 46,7 16,7

Кашель: сухой 10,0 23,3

с мокротой 90,0 76,7

Характер слизистая 16,7 26,7

мокроты: слизисто-гнойная 20,0 6,7

гнойная * 53,3 23,3

Кровохарканье 13,3 3,3

Плевральная боль * 23,3 60,0

Укорочение перкуторного звука 100,0 76,7

Ослабленное везикулярное дыхание 76,7 56,7

Сухие и влажные хрипы 26,6 —

Влажные хрипы 56,7 60,0

Хрипы отсутствуют * 6,7 30,0

Анемия * 56,7 16,7

Лейкоциты 4,0-9,0 26,6 30,0

(109/л): 9,0-12,0 40,0 23,3

Палочкоядерный нейтрофилез * 93,3 46,7

Лимфопения * 86,7 36,7

Моноцитоз 16,7 6,7

СОЭ (мм/час): 50 56,7 33,4

Выявление МВТ в мокроте 100,0 —

Превалирующим симптомом внебольничной пневмонии была боль в грудной клетке, которая беспокоила 60% пациентов. Одышка наблюдалась у половины больных. Из дополнительных дыхательных шумов у больных внебольничной пневмонией выявлялись влажные мелкопузырчатые хрипы у 60% и крепитация у 6,7%.

Сравнение результатов клинического анализа крови больных обеих групп выявил определенные особенности. Так, у 17 (56,7%) пациентов с казеозной пневмонией была диагностирована гипохромная анемия, причем у 10 из них отмечено снижение гемоглобина крови ниже 100 г/л. Среди больных внебольничной пневмонией анемия была выявлена у 16,7%.

При тяжелой внебольничной пневмонии выявлялся лейкоцитоз у 70% больных. Палочкоядерный сдвиг в 2 раза чаще наблюдался при казеозной пневмонии. Резко ускоренное СОЭ выше 50 мм/час было у 56,7% больных казеозной пневмонией и у 33,4% — внебольничной пневмонией. Характерной особенностью картины крови при казеозной пневмонии было наличие относительной лимфопении (86,7%) и относительного моноцитоза (16,7%).

На рентгенограммах больных тяжелой внебольничной пневмонией наиболее часто определялось одностороннее затемнение в легких — у 76,6% пациентов, утолщение плевры и экссудативный плеврит — у 56,7% пациентов, 1-2 полости деструкции с четкими внутренними контурами — у 23,3% больных, расширение корня на стороне поражения — у 33,3%. Правосторонняя локализация фокуса внебольничной пневмонии была отмечена у 36,6% больных, левосторонняя — у 40%. Верхнедолевая пневмония была диагностирована у 26,6%, нижнедолевая — у 36,7%, двухсторонняя — у 23,4% пациентов.

Рентгенологическая картина казеозной пневмонии характеризовалась большим объемом поражения легочной ткани, часто с вовлечением обоих легких, высокой интенсивностью и неоднородностью затемнения, множественными полостями распада с нечеткими наружными и внутренними контурами, наличием крупного и среднего размера очагов диссеминации

высокой интенсивности негомогенной структуры и в ряде случаев с полостями распада. Возникновение ателектаза в пораженных отделах легких приводило к уменьшению объема доли или гемиторакса в целом, что сопровождалось смещением средостения.

МБТ в мокроте люминисцентным методом были обнаружены у всех 18 пациентов с впервые выявленной казеозной пневмонией, причем у половины больных отмечалось массивное бактериовыделение. Первичная (начальная) лекарственная устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам была установлена у 14 больных. Полирезистентность к рифампицину в сочетании с другими противотуберкулезными препаратами была выявлена у одного больного, тогда как полирезистентность к сочетанию изониазида с другими препаратами была у двух. У 8 пациентов была выявлена множественная лекарственная резистентность МБТ к сочетанию изониазида, рифампицина и других препаратов.

Структура лекарственной устойчивости МБТ у больных с казеозной пневмонией, осложнившей течение других форм туберкулеза, была такой же, как и у больных с впервые выявленной казеозной пневмонией, только множественная лекарственная резистентность МБТ была у 6 пациентов.

Этиологическая диагностика тяжелой внебольничной пневмонии была проведена у 7 (23,3%) больных. Получен рост Pseudomonas aeruginosa у 2 больных, по одному пациенту имели рост в мокроте Streptococcus spp., Streptococcuspneumoniae, Streptococcus viridans.Y2 больныхс абсцедирующей пневмонией были высеяны ассоциации микроорганизмов, состоящие у 1 больного из Enterococcusfaecium и Candida sp.,Y второго — из Strep tococcus spp., Serratia marcescens и CitrobacterKoseri.

Мы поставили перед собой задачу изучить клиническое значение показателей ферментативной активности лимфоцитов периферической крови, а также значения метода «кожного окна» в дифференциальной диагностике туберкулеза легких.

Для установления влияния подкожного введения 50 ТЕ ППД-Л на

активность ферментов лимфоцитов и моноцитов периферической крови, было проведено исследование 20 больных инфильтративным туберкулезом легких (1-я группа), 20 больных внебольничной пневмонией (2-я группа) и 20 здоровых доноров (3-я группа).

У 18 из 20 больных 1-й группы наблюдения с инфильтративным туберкулезом легких отмечалось существенное снижение средних показателей активности СДГ, а-ГФДГ и НДДНДГ лимфоцитов, т.е. снижение активности ферментов, связанных с окислительно-восстановительными процессами в клетке.

Процент падения активности данных ферментов составил: для СДГ 13,2%, для а-ГФДГ -12,6% и для НДДНДГ -10,9%.

Среди 20 лиц 2-й группы наблюдения с внебольничной пневмонией и у 20 пациентов 3-й группы наблюдения изменений в ферментативном статусе лимфоцитов не установлено.

У всех 20 больных инфильтративным туберкулезом легких 1-й группы наблюдения через 48 часов после подкожного введения 50 ТЕ IIПД-Л происходило также существенное снижение активности СДГ, ГФДГ и НДДНДГ в моноцитах периферической крови. При этом активность СДГ и НДДНДГ снизилась на 14,1%, а активность а-ГФДГ на 10,4%.

Таким образом, при подкожном введении 50 ТЕ ППД-Л установлено, что только у больных инфильтративным туберкулезом легких происходит существенное снижение активности СДГ, а-ГФДГ и НДДНДГ в лимфоцитах и моноцитах периферической крови, чего не отмечается у больных пневмонией и здоровых доноров. Это позволяет сделать заключение о возможности применения исследования активности СДГ, -ГФДГ и НДДНДГ лимфоцитов периферической крови до и через 48 часов после подкожного введения 50 ТЕ ППД-Л в целях дифференциальной диагностики туберкулеза легких и пневмонии.

Следовательно, падение ферментативной активности окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов под влиянием 50 ТЕ ППД-Л более

чем на 10% может служить определенным дифференциально-диагностическим тестом в отличии специфических и неспецифических воспалительных процессов в легких.

С целью изыскания наиболее простого и информативного теста для дифференциальной диагностики нами предложен модифицированный метод «кожного окна».

Для установления диагностического значения модифицированного метода «кожного окна» был проведен ретроспективный анализ материалов 98 пациентов с различной легочной патологией, проходивших обследование по поводу определения активности остаточных туберкулезных изменений и проведения дифференциальной диагностики легочных заболеваний другой этиологии. В целях верификации диагноза все больные подвергались комплексному клинико-рентгенологическому, бактериологическому и бронхоскопическому методам исследования.

Из 98 обследованных у 20 больных был установлен инфильтративный туберкулез легких.

34 пациента имели в легких и внутригрудных лимфатических узлах остаточные туберкулезные изменения в виде кальцинатов и фиброзных очагов, причем у 16 — они сочетались с явлениями хронического бронхита в стадии обострения.

У 20 больных была диагностирована внебольничная пневмония, у 5 -острый абсцесс и у 8 — остаточные явления после перенесенной затяжной пневмонии в виде участков фиброза.

У 9 больных выявлен рак легкого (у 3 — центральный и у 6 -периферический), у 1 хондрома и у 1 ретенционная киста легкого.

Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц.

Анализ результатов метода «кожного окна» у 98 пациентов показал, что торможение миграции макрофагов в отпечатках после внутрикожного введения 2 ТЕ ППД-Л отмечалось только у больных инфильтративным туберкулезом легких, которое составило 12,7+3,3%. Среди остальных групп больных,

наоборот, отмечалась стимуляция миграции макрофагов под влиянием внутрикожного введения туберкулина.

Простота и высокая информативность данного теста позволяет рекомендовать его для применения в целях проведения дифференциальной диагностики. Диагностическим критерием считается торможение миграции макрофагов на 10% и более на стекле после внутрикожного введения 2 ТЕ ППД-Л по сравнению с контрольным стеклом (без туберкулина).

На основании проведенного нами исследования мы предлагаем для практического здравоохранения алгоритм дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии и туберкулеза легких (Рис.1).

У всех пациентов, поступающих в стационар с проявлениями бронхолегочного заболевания, сопровождающегося продуктивным кашлем и с наличием патологических изменений на рентгенограмме, необходимо исследовать 3 пробы мокроты 3 дня подряд на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) методом микроскопии с окраской по Цилю-Нельсену. Больному проводится общее клиническое обследование с обязательным уточнением контакта в анамнезе с больными активными формами туберкулеза.

Если хотя бы в одном из мазков выявлены кислотоустойчивые микобактерии, больной переводится в стационар противотуберкулезного диспансера для проведения специфического лечения. Если в 3 мазках мокроты микобактерии не найдены, больной лечится антибиотиками широкого спектра, как больной пневмонией.

Через 2 недели заболевания, если на фоне лечения антибиотиками широкого спектра не отмечается положительная клинико-рентгенологическая динамика, у больного повторно собирают 3 пробы мокроты 3 дня подряд для исследования на кислотоустойчивые микобактерии методом микроскопии с окраской по Цилю-Нельсену.

Если выявляются кислотоустойчивые бактерии, больной переводится в противотуберкулезный стационар.

Алгоритм дифференциальной диагностики туберкулеза легких и внебольничной пневмонии

Больной с острым воспалительным заболеванием легких

В случаях, когда в 3-х мазках мокроты МБТ не выявляются, но имеются данные о прогрессировании процесса в легких, больному необходимо провести бронхоскопическое исследование с биопсией содержимого бронхов. Полученный материал подвергается цитологическому исследованию и окраске по Цилю-Нельсену.

При наличии в биоптатах клеток туберкулезного воспаления или обнаружении кислотоустойчивых бактерий, больной переводится в стационар противотуберкулезного диспансера для последующего лечения.

При отрицательных данных микроскопии мокроты, при атипичной клинической картине и локализации специфического процесса целесообразно использовать ферментативно-туберкулиновый тест или метод «кожного окна».

1. У больных внебольничной пневмонией и инфильтративным туберкулезом легких существенных различий в проявлениях интоксикационного и бронхопульмонального синдрома установлено не было, при этом у больных инфильтративным туберкулезом легких в 20,8% случаев имелось снижение аппетита и потеря веса и у 10,4% ночные поты, чего не наблюдалось у больных пневмонией.

2. У больных внебольничной пневмонией при физикальном исследовании преобладало жесткое дыхание (23,5%), влажные хрипы (54,9%) и крепитация (11,8%), а у больных инфильтративным туберкулезом в 60,4% случаев хрипы отсутствовали и в 79,2% — не менялся характер дыхания.

3. У больных внебольничной пневмонией в анализе периферической крови преобладал лейкоцитоз более 12-1С?/л у 37,3% пациентов, а у больных инфильтративным туберкулезом более характерными изменениями были анемия (17%), относительная лимфоцитопения (55,3%) и относительный моноцитоз (32%).

4. У больных внебольничной пневмонией при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки преобладала нижнедолевая

локализация воспалительных изменений в 62,8% случаев, тогда как у больных инфильтративным туберкулезом легких преимущественно процесс был двухсторонним (43,8%) с наличием деструктивных изменений (83,3%) и очагов бронхогенной диссеминации (66,7%).

5. У больных казеозной пневмонией интоксикационный синдром (адинамия в 30% случаев, потливость в 73,3%, снижение аппетита в 70% и потеря веса в 46,7%) был более выражен, чем у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией.

6. У больных казеозной пневмонией в анализе периферической крови преобладала анемия (56,7%), относительная лимфоцитопения (86,7%) и палочкоядерный нейтрофилез (93,3%).

7. У больных казеозной пневмонией при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки специфические изменения носили двухсторонний характер с поражением 2-х долей и более, с деструкцией и бронхогенным обсеменением, в то время как у больных тяжелой внебольничной пневмонией процессы в легких были преимущественно односторонними (76,6%), нижнедолевой локализации (36,7%).

8. У больных туберкулезом легких, поступивших в общесоматический стационар с направительным диагнозом «пневмония», при микроскопии мокроты МБТ были обнаружены в 26,7% случаев, а при обследовании этих же больных в противотуберкулезном стационаре этот процент увеличился до 70%.

9. Применение ферментативно-туберкулинового теста и модифицированного метода «кожного окна» в дифференциальной диагностике инфильтративного туберкулеза легких и внебольничной пневмонии в комплексе с клинико-рентгенологическими и бактериологическими данными способно оказать существенную помощь в повышении эффективности диагностики туберкулеза легких, особенно при исходно отрицательных результатах микроскопии мокроты на МБТ.

1. Всем больным с острым воспалительным заболеванием легких при поступлении в общесоматический стационар необходимо обязательное Зх-кратное исследование мокроты методом микроскопии по Цилю-Нельсену.

2. При отрицательных данных микроскопии мокроты, при атипичной клинической картине и локализации специфического процесса рекомендуется использовать ферментативно-туберкулиновый тест или метод «кожного окна».

3. В сложных дифференциально-диагностических случаях необходимо проводить тест-терапию антибиотиками широкого спектра, при этом не рекомендуется применять противотуберкулезные антибиотики (рифампицин, микобутин, стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дейкина О.Н. Диагностика казеозной пневмонии в стационарах общей медицинской сети. // ММА им. И.М. Сеченова, НИИФ. Актуальные вопросы фтизиопульмонологии. «Конференция молодых ученых, посвященная Международному дню борьбы с туберкулезом». -М., 2002. -С.14-17.

2. Мишин В.Ю., Дейкина О.Н. Дифференциальная диагностика казеозной пневмонии в стационарах общей медицинской сети. //12 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. — Сборник резюме. -М., 2002. -№6.-С.207.

3. Дейкина О.Н. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии. //Сборник трудов XXV Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ.- М. -2003. -С. 18.

4. Дейкина О.Н., Мишин В.Ю. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии. // Материалы VII Российского съезда фтизиатров: «Туберкулез сегодня». -М.: Бином, 2003. -С.135.

5. Дейкина О.Н., Мишин В.Ю. Диагностика и лечение внебольничной пневмонии. //13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. -Сборник резюме. — Санкт- Петербург, 2003. — С.206.

6. Дейкина О.Н., Мишин В.Ю. Трудности диагностики туберкулеза легких в стационарах общей лечебной сети. // Туберкулез: Проблемы диагностики, лечения и профилактики. Труды Всероссийской научно-практической конференции? Под ред. Левашева Ю.НУ -СПб., 2003. — С.275.

7. Дитятков А.Е., Григорьев Ю.Г., Митина Л.М., Дейкина О.Н., Мишин В.Ю. Пневмония у больных противотуберкулезного диспансера. // Проблемы туберкулеза. -2003. -№9. — С.23-26.

8. Мишин В.Ю., Дейкина О.Н. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и пневмонии.// Казеозная пневмония (патогенез, клиника, дифференциальная диагностика и лечение). /Под редакцией Мишина В.Ю.-М.,2003.-С.52-67.

9. Дейкина О.Н. Проблемы диагностики туберкулеза легких в стационарах общей лечебной сети. // «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». Сборник трудов научно-практической конференции. -М.: Издательский дом «Русский врач», 2004. — С.392.

Ю.Мишин В.Ю., Дейкина О.Н., Назарова Н.В. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии. //

Consilium medicum. — 2004. — Том 6. — № 4. — С. 232-238.