История болезни. Диагноз при поступлении: лакунарная ангина. План обследования пациента. Лечение

Страницы работы

Содержание работы

Министерство здравоохранения Комсомольский филиал ГОУСПО «Хабаровский государственный медицинский колледж»

Выполнила: студентка гр.41-ф

Дата и время поступления: 11 ноября 2010г., 18 часов.

Место жительства: г.Комсомольск-на-Амуре

Кем направлен больной: СМП

Диагноз направившего учреждения: лакунарная ангина

Диагноз при поступлении: лакунарная ангина

Жалобы: повышение температуры до 39,5, насморк, кашель, боли в горле.

Anamnesmorbi: болен с 8 ноября, повышалась температура до 37,5, 9 ноября – 38,5, 10 ноября – 39,5. Мать вызвала скорую помощь, ребенок осмотрен, получал парацетомол, фельдшером СМП направлен в инфекционную больницу с DS: ОРВИ.

Anamnesvitae: туберкулез, венерические заболевания отрицает, аллергии нет, гемотрансфузий не было, прививки все. Ребенок от II беременности, I родов, роды в 41 неделю, кесарево сечение.

Statuspraesens: состояние средней тяжести, сознание ясное, ребенок вялый, плаксивый, кожные покровы обычной окраски, подчелюстные лимфоузлы увеличены на 1 см, безболезненные, плотные, слизистые ротоглотки гиперемированы, миндалины увеличены, покрыты серо-желтым налетом, легко снимаются шпателем., в легких – жесткое дыхание, хрипов нет, живот безболезненный, мягкий, печень увеличена на 1 см.

Эпид. анамнез: в семье 3 человека, контакта с инфекционными больными не было.

Диагноз: лакунарная ангина средней степени тяжести.

· Общий анализ крови

· Общий анализ мочи

· Мазок из зева и носа на BL

· Соскоб на я/глист

1. Постельный режим, обильное питье.

2. Антибиотики (пенициллины, цефалоспорины).

3. Полоскание горла антисептическим раствором (фурацилин).

История болезни
Лакунарная ангина, бактериально-вирусной этиологии

Тюменская государственная медицинская академия

Кафедра инфекционных болезней с курсами детских инфекций, иммунологии и аллергологии

Диагноз: Лакунарная ангина, бактериально-вирусной этиологии.

Зав.кафедрой: профессор, д.м.н.

Преподаватель: доцент каф.

Семейное положение: не женат

Жалобы на день курации: Температура 37,5 C, боль в горле, общая слабость.

Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)

Пациент считает себя больным с 29.11., когда появилась общая слабость, повышение температуры до 39.7 C , рвота, умеренная боль в горле, головную боль в лобно-височной части, боль в при движении глазных яблок. Самостоятельно дома не лечился. 1.12.12 Вызвал бригаду скорой помощи. Был доставлен в ОИКЕ, госпитализирован. Отмечает факт переохлаждения накануне заболевания.

Жалобы при поступлении на:боль в горле, головная боль, общая слабость, повышение температуры тела до 39.2. Состояние при поступлении средней степени тяжести.

Родился в г. Тюмени 18.05.1987г. третьим ребенком в семье. Развитие в соответствии с полом и возрастом. В школу пошел с 6 лет, окончил 11 классов, затем поступил в лесотехнический техникум. В настоящее время работает дальнобойщиком.

Материально-бытовые условия оценивает как удовлетворительные. Вредных привычек не имеет.

Перенесенные заболевания: ОРВИ 1-2 раза в год. Инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху, вирусные гепатиты отрицает. Хирургических операций не переносил. Какие либо сопутствующие заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты, бытовые вещества, шерсть животных, домашнюю пыль, пыльцу растений отрицает.

Эпидемиологический анамнез: Проживает в благоустроенно квартире, в семье у племянника катаральные явления, против гриппа не привит.

Перед началом заболевания отмечает переохлаждение на работе..

Общее состояние — удовлетворительное

Выражение лица — спокойное

Телосложение — правильное. Вес 73 кг., Рост 179 см. Походка уверенная. Осанка правильная.

Кожные покровы: Цвет бледно-розовый. Тургор не изменен. Влажность умеренная. Сыпей и геморрагий нет. Наружных опухолей нет. Сосудистых звездочек нет.

Дериваты кожи: Ногти правильной формы, бледного цвета, не слоятся. Волосы темные подстриженные, не секутся, не выпадают.

Слизистые оболочки глаз бледно-розового цвета, умеренной влажности, без высыпаний и геморрагий. Слизистые оболочки губ розовые, сухие, без высыпаний и геморрагий. Слизистая оболочка полости рта розовая, умеренной влажности, без высыпаний и геморрагий. Зев ярко гиперемирован, зернистость задней стенки глотки. Обе миндалины увеличены до 0.5 см в диаметре, на них имеется налет бело-желотого цвета, легко снимается шпателем.

Подкожная клетчатка умеренно, пропорционально развита. Толщина складок во втором межреберье составляет 0,5см, по околопупочной линии 1см.

Отеков не имеет.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подбородочный, шейные (передние, задние), над-, подключичные, локтевые не пальпируются. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируются. Незначительно болезненные, малоподвижные при пальпации, округлой формы, размером около 0.5 см в диаметре.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны, уплотнений нет. Сила умеренная, тонус не изменен, симметричен с обеих сторон.

Кости пропорциональны, симметричны, без деформаций. При поколачивании безболезненны.

Суставы анатомической формы, безболезненны, хруста и крепитации нет. Активные движения в полном объеме.

Система органов дыхания

Общий осмотр грудной клетки:

Форма нормостеническая. Деформаций нет.

Тип дыхания смешанный. ЧДД в минуту равна 18.

Дыхание ритмичное, умеренно глубокое. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. Левая и правая половины грудной клетки симметричны в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки:

Форма грудной клетки нормостеническая. Левая и правая половины симметрично участвуют в акте дыхания. Безболезненна. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание проводится одинаково во всех симметричных точках. Окружность грудной клетки 85 см. Экскурсия грудной клетки составляет 10 см (на вдохе 94 см, на выдохе 84 см)

При сравнительной перкуссии перкуторный звук ясный легочный во всех симметричных точках.

При топографической перкуссии верхние границы обоих легких определяются на уровне 4 см выше ключицы. Нижняя граница правого легкого по срединно-ключичной линии находится на уровне 6 м/р, по передней подмышечной линии на уровне 7 м/р, по средней подмышечной линии на уровне 7 м/р, по задней подмышечной линии на уровне 8 ребра. Нижняя граница левого легкого по срединно-ключичной линии находится на уровне 7 ребра, по передней подмышечной линии на уровне 8 м/р, по средней подмышечной линии на уровне 8 м/р, по задней подмышечной линии на уровне 9 ребра. Подвижность нижнего края легких по задним подмышечным линиям составляет 5 см.

Аускультация легких: Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Бронхофония умеренно выражена одинаково со обеих сторон.

Осмотр: Деформаций в области сердца нет.

Верхушечный толчок не видно.

Патологических пульсаций: сердечный толчок, пульсации в области легочного ствола, аорты, яремной ямки, подложечной области нет.

Верхушечный толчок локализован в 5 м/р на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Площадь верхушечного толчка равна 1,5 см. Высота 1,5 мм. Сила умеренная. Патологических пульсаций нет.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая — в 4 м/р на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, на 3,5 см кнаружи от передней срединной линии;

Верхняя — 3 ребро на 1 см кнаружи от левой окологрудинной линии;

Левая — в 5 м/р на 1,5 см внутри от срединно-ключичной линии, на 9 см кнаружи от передней срединной линии.

Правый: в 4 м/р на 1,5 см кнаружи от правой окологрудинной линии, на 3,5 см от передней срединной линии;

в 3 м/р на 1,5 см кнаружи от правой окологрудинной линии;

Левый: в 5 м/р на 1,5 см внутри от левой срединно-ключичной линии, на 9 см от передней срединной линии;

в 4 м/р на 2 см внутри от левой срединно-ключичной линии и на 8,5 см от передней срединной линии;

в 3 м/р на 1 см внутри от левой окологрудинной линии.

Конфигурация сердца нормальная.

Тоны сердца во всех точках аускультации ясные, ритмичные.

Ритм правильный. ЧСС равна 76 в минуту.

Патологических шумов нет.

При осмотре сосуды без изменений.

Пульсации сонных, височный, подключичных, плечевых, лучевых артерий определяется.

Расширений вен не наблюдается.

При обследовании пульса на лучевых артериях определяется: пульс синхронный, ритмичный, умеренной частоты, умеренного наполнения, умеренного напряжения, умеренной скорости. ЧСС 76 уд/мин.

АД на плечевых артериях 110/70 мм.рт.ст.

Исследования органов пищеварения

Язык розовый, влажный покрыт налетом бело-серого цвета, сосочки языка выражены.

В зеве умеренная разлитая гиперемия, миндалины увеличены до 0.5 см, зернистость задней стенки глотки. В лакунах слева и права – обильный сплошной налет серого цвета, который снимается шпателем, поверхность не кровоточит.

Живот мягкий правильной формы, пупок втянут,

При поверхностной ориентировочной пальпации, патологии не выявлено. Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка не пальпируется. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Смотрите так же:  Как лечить гнойный гайморит дома

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, поверхность печени гладкая ординаты печени по Курлову: 9(0)*8*7см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется

Расхождения прямых мышц живота нет.

Стул регулярный, оформленный, темного цвета.

органов (печень, селезенка) нет.

Расхождения мышц брюшной стенки не наблюдается. Грыжевых выпячиваний нет.

Исследования органов мочевыделения

При осмотре почек, изменений в поясничной области нет.

Почти не пальпируются.

Симптом поколачивания с обеих сторон отрицателен.

Все глазные симптомы отрицательны.

Форма шеи в спокойном состоянии не изменена.

Оволосение по мужскому типу.

Щитовидная железа не пальпируется.

Память не нарушена. Сон не нарушен. Не раздражителен.

Слух не изменен. Выделения из уха и болезненность при надавливании на козелок отсутствует. Зрение не ухудшилось. Зрачки узкие. Реакция на свет содружественная.

Дермографизм смешанный. Тремора пальцев рук нет.

На момент осмотра температура тела у пациента 37,6.

Предварительный диагноз: Лакунарная ангина.

Общий анализ крови 3.12.12

RBC 4,13. HCT 35,3. MCV 84,1. RDW 12,0. HGB 125. MCH 30,3. MCHC 358. PLT 144. PCT 0,11. MPV 7,0. PDW 11,7. WBC 9,4. LYMF 19,3. MID 4,8. GRAN 75,7. Эоз 0. Палочкояд. 12. Сегментояд. 64. Лимф. 20. Моноц. 6. СОЭ 35.

Кровь на RW с кардиолипиновым антигеном 1.12.12: отрицательный результат.

Общий анализ мочи 3.12.12

Удельный вес 1025. Цвет светло-желтый. Прозрачность м/в. Реакция 5,0. Белок (г/л) отр. Сахар отр. Эритроциты отр. Лейкоциты отр. Слизь отр.

Исследование на дифтерию: зев, нос 3.12.12

Возбудители дифтерии не обнаружены.

С дифтерией зева: характеризуется незначительно выраженными общими проявлениями (кратковременная субфебрильная температура тела, отсутствие общей слабости, головной боли и др.),поражением лишь одной миндалины в виде язвы размером 5-10 мм, покрытой легко снимающимся желтовато-белым или беловато-серым налетом, наличием в препаратах из отделяемого язвы, окрашенных по Романовскому-Гимза, веретенообразных палочек и спирохет. Регионарный лимфаденит не выражен.

Заключение: исключать дифтерию ротоглотки нельзя. Был взят мазок из зева на наличие возбудителя дифтерии. Результат отрицательный.

Со скарлатиной: отличается от ангины появлением в первые сутки болезни по всему телу, кроме носогубного треугольника, обильной точечной сыпи, расположенной на гиперемированном фоне, сгущающейся на шее, боковых поверхностях грудной клетки и в треугольнике Симона и особенно выраженной в естественных складках кожи (симптом Пастия), а также характерными проявлениями тонзиллита в виде ярко-красного цвета гиперемии миндалин, небных дужек, язычка и мягкого неба («пылающий зев»).

Заключение: скарлатины у больного нет.

С инфекционным мононуклеозом:характерны, кроме тонзиллита (гнойно-некротического или фибринозного), полиаденит, увеличение печени и селезенки, лимфомоноцитоз с одновременным появлением атипичных мононуклеаров и плазматических клеток, а также положительная реакция ХД/ПБД.

Заключение: инфекционного мононуклеоза у больного нет.

С ангинозно-бубонной формой туляремии:

отличается от ангины сравнительно поздним появлением (на 3-5-е сутки) одностороннего катарального или некротического тонзиллита, выраженным увеличением регионарных к пораженной миндалине лимфатических узлов, которые продолжают увеличиваться и после исчезновения тонзиллита (туляремийный бубон)

Заключение: ангинозно-бубонной формы туляремии у пациента нет.

С ангиной Симановского-Венсана: характеризуется незначительно выраженными общими проявлениями (кратковременная субфебрильная температура тела, отсутствие общей слабости, головной боли и др.), поражением лишь одной миндалины в виде язвы размером 5-10 мм, покрытой легко снимающимся желтовато-белым или беловато-серым налетом, наличием в препаратах из отделяемого язвы, окрашенных по Романовскому-Гимза, веретенообразных палочек и спирохет. Регионарный лимфаденит не выражен.

Заключение: ангины Симановского-Венсана нет.

Брюшной тиф и паратиф:В старых работах описывалась так называемая ангина Дюге, которая наблюдалось у некоторых больных брюшным тифом и паратифами А и В. Она проявлялась в набухании небных миндалин и дужек и в появление на них небольших язвочек, покрытых сероватым налетом. В последние годы ангина Дюге практически не встречается. Дифференцировать этот тонзиллит можно по другим проявлениям тифопаратифозного заболевания — лихорадке, признакам общей интоксикации, которая не может быть обусловлена относительно небольшими изменениями миндалин, по появлению сыпи, увеличению печени и селезенки и др. Для лабораторного подтверждения диагноза делают посевы крови на желчный бульон.

Заключение: Брюшного тифа и паратифа у больного нет.

Окончательный диагноз:Лакунарная ангина, бактериально-вирусной этиологии.

Диагноз: Лакунарная ангина, был поставлен на основании:

— жалоб при поступлении на: боль в горле, общий интокационный синдром , температура тела 39.2 гр C;

— анамнеза заболевания: началось остро, быстро, имеется факт переохлаждения накануне;

— клинической картины (на момент курации): яркая гиперемия зева, увеличение миндалин, зернистость задней стенки глотки, твердого и мягкого нёба, налет на миндалинах бело-серого цвета, который легко снимается шпателем;

Общий анализ крови 3.12.12

RBC 4,13. HCT 35,3. MCV 84,1. RDW 12,0. HGB 125. MCH 30,3. MCHC 358. PLT 144. PCT 0,11. MPV 7,0. PDW 11,7. WBC 9,4. LYMF 19,3. MID 4,8. GRAN 75,7. Эоз 0. Палочкояд. 12. Сегментояд. 64. Лимф. 20. Моноц. 6. СОЭ 35.

Исследование на дифтерию: зев, нос 3.12.12

Возбудители дифтерии не обнаружены.

Режим палатный (для предупреждения разноса инфекции);

Антибактериальная терапия: Пенициллин 1 млн ЕД 4 раза в день. в\м.

тетрациклина гидрохлорид по 0,05—0,1 г 2 -3 раза в сутки в\м

Лечение антибиотиками длится примерно 5-7 дней.

Полоскания. Используется раствор фурациллина, борная кислота, хлорид натрия. Из натуральных средств используются экстракты ромашки и шалфея.

4.12.12. Состояние пациента средней степени тяжести. Температура тела 37,6. Предъявляет жалобу на боль в горле. Зев ярко гиперемирован, миндалины увеличены, налет присутствует, язык обложен белым налетом.

Дыхание в легких везикулярное, хрипы отсутствуют. Тоны сердца ясные, притмичны. АД 110/65; ЧСС 80 уд/мин. Живот мягкий безболезненный. Стул и диурез в норме.

5.12.12. Состояние пациента средней степени тяжести. Температура тела 37,2. Предъявляет жалобу на боль в горле. Зев ярко гиперемирован, миндалины увеличены, налет присутствует, язык обложен бело-серым налетом.

Дыхание в легких везикулярное, хрипы отсутствуют. Тоны сердца ясные, ритмичны. АД 120/65; ЧСС 76 уд/мин. Живот мягкий безболезненный. Стул и диурез не нарушены.

Находится на лечении в ОТИКБ с 1.12.12. с диагнозом: Лакунарная ангина, бактериально-вирусной этиологии.

Поступил с жалобами на: боль в горле, головная боль, рвота несколько раз, повышение температуры тела до 39,2. Заболел остро 29.11.12. Появилась головная боль, боль в горле. На следующий день отмечает повышение температуры до 39 C, резкую постоянную боль в горле, головную боль в лобно-височной доле, болезненность при движении глазных яблок, рвоту. Появление данных симптомов связывает с переохлаждением. Самостоятельно ничего не принимал. Вызвал бригаду скорой медицинской помощи, доставлен в ОИКЕ , госпитализирован.

Из эпид. анамнеза: Проживает в благоустроенно квартире, в семье у племянника катаральные явления, против гриппа не привит.

Перед началом заболевания отмечает переохлаждение на работе.

При поступлении состояние средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски. Температура тела 39,2˚С. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

В стационаре были проведены следующие методы обследования:

1. Общий анализ крови 3.12.12

Эритроциты (млн) 5,18. Гемоглобин (г/л) 161. Тромбоциты (тыс.) 160. Гематоркит 46. Лейкоциты (тыс.) 16,3. Палочкоядерные (%) 5. Сегментоядерные (%) 77. Лимфоциты (%) 10. Моноциты (%) 8. MCV (фл) 89. MCH (пг) 31,1. MCHC (г/л) 346. RDV (%) 12,1. СОЭ 36.

2. Кровь на RW с кардиолипиновым антигеном 1.12.12: отрицательный результат.

3. Исследование на дифтерию: зев, нос 3.12.12

Возбудители дифтерии не обнаружены.

4. Общий анализ мочи 3.12.12

Прозрачность – прозр. Белок – нет. Сахар – нет. Кетон.тела – нет. Эпителиальные клетки нет в п.з. Лейкоциты нет. эритроциты нет в п.з. Заключение – отклонений от нормы нет.

Так как лечение ангины было своевременным, то прогноз благоприятный. При повторных ангинах же возможны осложнения.

История болезни ангины по педиатрии

ФИО:
Возраст:
Место жительства:
Профессия:
Дата поступления: ________
Дата курации: ________

На повышенную температуру, боли в горле при глотании, слабость, недомогание.

Считает себя больным с вечера 16 февраля 2012 года, когда после предшествующего переохлаждения организма у больного появилось чувство «першения» в горле. На следующий день утром появилась боль в горле при глотании, температура поднялась до 39,8°С, появилась общая слабость, головная боль. 18.02.2012 – 19.02.2012 лечился дома самостоятельно р-ром Люголя и р-ром фурацилина (полоскание 3-4 раза в день), принимал парацитомол – без явного улучшения. 20.02.12 вызвал бригаду скорой помощи и был доставлен в ЛОР-отделение ГКБ №1, откуда его направили на госпитализацию в Городскую инфекционную больницу №1.

Смотрите так же:  Ринит у младенцев

Со слов пациента, накануне повышения температуры работал на улице в легкой одежде. За последние 6 месяцев парентеральных вмешательств не было, за пределы области не выезжал, контакт с инфекционными больными отрицает. Прописан в Алтайском крае. Источник водоснабжения-колонка. Канализация-туалет на улице.

Родился и вырос в. *** В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. В школу пошел с 7 лет. Закончил в 17 . Работа с профессиональными вредностями не связана.
Не женат.
Материально-бытовые условия удовлетворительные.
Питание полноценное, условия питания удовлетворительные.
Перенесенные заболевания: В возрасте 5 лет сломал правую руку. Без осложнений. В 16 лет перенес сотрясение мозга, после чего беспокоили сильные головные боли, усиливающиеся по ночам. На данный момент времени боли не беспокоят.
Вредные привычки – курит(1 пачка в день).
Наследственность: отягощена по артериальной гипертензии (страдает мать и бабушка больного).
Аллергологический анамнез: не отягощен
Лекарственный анамнез: не отягощен

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Общее состояние больного – средней степени тяжести. Симптомы интоксикации выражены умеренно на фоне дезинтоксикационной терапии.
Сознание ясное, положение пассивное.
Глаза: округлой формы, взгляд живой, зрачки округлые, реакция на свет содружественная, патологических симптомов нет.
Кожа: бледно-розовой окраски, сухая, тургор кожи несколько снижен, сыпи, изменений кожного дермографизма, расчесов, рубцов нет.
Слизистая оболочка ротоглотки гиперимированна , влажная, экзантема отсутствует, небольшой отек слизистой , налет на языке белого цвета. Миндалины увеличены (слева 2*4 см, справа 1*2 см). На поверхности левой миндалины единичный белый фолликул
Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет.
Лимфатические узлы: увеличены поднижнечелюстные, болезненны при пальпации. Подвижны, не спаяны с окружающей тканью.
Костно-мышечная система: без деформаций, болезненности, атрофии, ригидности нет. Мышечная сила достаточная.
Суставы: округлой формы, при пальпации безболезненны, кожа над суставами обычной окраски, припухлости нет. Активные и пассивные движения сохранены в полном объеме.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

При осмотре области сердца верхушечный толчок, сердечный горб не определяются.
Деформаций нет.
При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии, умеренной высоты и силы, нерезистентный, неразлитой.
Длинник сердца: 16 см ((162:10)-3)=13,2 см.)
Поперечник сердца: 15 см ((162:10)-4=12,2 см.)
Ширина сосудистого пучка во 2 м/реберье – 6см.
При аускультации тоны сердца чистые, ясные, ритмичные. ЧСС – 67 уд/мин.
Выслушиваются I и II тоны. Дополнительных тонов, шумов, раздвоения, расщепления, патологических ритмов нет.
Пульс – ритмичный, равномерный, удовлетворительного наполнения и напряжения, лабилен, ЧСС – 67 ударов в минуту. На стопах пульсация удовлетворительная.
АД на момент осмотра 120/80 мм.рт.ст. на обеих руках.
Система органов дыхания
При осмотре грудная клетка конической формы, симметрична с обеих сторон, в акте дыхания участвует равномерно. Тип дыхания грудной. Частота дыхания – 20 в минуту. Ритм дыхания правильный. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
При перкуссии с обеих сторон определяется ясный легочный звук. Гамма звучности сохранена. Высота стояния верхушек легких спереди с обеих сторон – 3 см., сзади с обеих сторон – на уровне VII шейного позвонка. Ширина перешейка полей Крёнига с обеих сторон – 4,5 см.
Аускультация легких: При аускультации выслушивается жесткое везикулярное дыхание. Дополнительных дыхательных шумов нет. Дистанционных хрипов нет. Бронхофония сохранена с обеих сторон.

Система органов пищеварения
Язык сухой, обложен белым налетом по краям. При осмотре живот не увеличен, правильной формы и конфигурации, симметричный. В акте дыхания участвует. Объемных образований, диастаза прямых мышц живота визуально не определяется. Пупок втянут. Подкожная венозная сеть не видна. Передняя брюшная стенка в акте дыхания участвует активно. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Объемных образований, грыжевых ворот не определяется. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой топографической скользящей пальпации по Образцову – Стражеско в левой подвздошной области определятся сигмовидная кишка. Диаметром 2 см, эластичная, подвижная, гладкая, безболезненная, не урчащая. В правой подвздошной области пальпируется послеоперационный инфильтрат. Терминальный отдел подвздошной кишки из-за наличия послеоперационного отёка тканей не пальпируется. В области правого бокового фланка определяется восходящий отдел поперечно-ободочной кишки, диаметром 1 см. Кишка при пальпации мягкая, гладкая, безболезненная. Смещаемая, не урчащая. В области левого бокового фланка пальпируется нисходящий отдел поперечно-ободочной кишки, диаметром 1 см, мягкая, гладкая безболезненная, не урчащая. Аускультативно-африкционным и пальпаторным способом большая кривизна желудка определяется на 3,5 см выше пупка. При бимануальной пальпации поперечный отдел толстой кишки мягкий, подвижный, безболезненный, не урчащий. Привратник пальпируется в виде слегка перистальтирующего цилиндра, диаметром 1,5 см, эластичный, гладкий, безболезненный, урчащий. Нижний край печени пальпируется по срединноключичной линии на вдохе, не выступает за край реберной дуги. Поверхность печени плотно-эластической консистенции, край острый, гладкий, безболезненный. Желчный пузырь отсутствует. Симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Василенко, Кера, Пекарского, Мюсси, Лепене-Василенко, Гаусмана, Менделя отрицательные. Селезенка не пальпируется. В первой позиции пальпируется головка поджелудочной железы. Плотно-эластичная, неподвижная, болезненная. Во второй позиции пальпация места проекции тела поджелудочной железы болезненная и в третьей позиции пальпируется хвост поджелудочной железы, мягко эластичный, неподвижный, болезненный. Пальпация в точке Дежардена, холедохопанкреатической зоне Шоффара, точке Губергрица. Зоне Губергрица-Скульского, зоне Мейо-Робсона безболезненна.
При перкуссии печени определяются размеры по Курлову: 10/9/8см.
При перкуссии селезенки определяются длинник и поперечник по Курлову: 14/8 см. Симптомов наличия жидкости в брюшной полости нет. Шумы перистальтики кишечника выслушиваются. На момент осмотра стул – полужидкой консистенции, 2 раза в день.
Мочевыделительная система.
Деформаций в поясничной и надлобковой областях визуально и пальпаторно не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лоном. Диурез в норме.
Нервная система.
При осмотре очаговые и менингеальные симптомы, нарушения чувствительности не выявлены.

20.02.12: Экспресс-метод на сифилис-отрицательно.
20.02.12:ОАМ: лейкоциты 1-2 в п/з, Плоский эпителий 1-2 в п/з.
20.02.12: Микробиологическое исследование мазка из зева и носа: C.diphteriaе не выявлена.Выявлен S.viridians 2.5
20.02.12:ОАК: лейкоцитоз со сдвигом влево. СОЭ 15
21.02.12 :ЭКГ:Синусовая брадиаритмия с ЧСС 63 ударов в минуту.
23.02.12:ОАК: умеренный лейкоцитоз.СОЭ 18

На основании жалоб больного, данных анамнеза, физикальных, лабораторных данных можно выделить следующие синдромы:
Интоксикационный – на основании жалоб на головную боль, слабость, сниженный аппетит и повышение температуры до фебрильных значений.
Болевой – на основании жалоб на боль в горле, усиливающуюся при глотании.
Лимфоаденопатический — на основании данных объективного осмотра — увеличены поднижнечелюстные лимфатические узлы, болезненны при пальпации, подвижны, не спаяны с окружающей тканью. Миндалины увеличены (слева 2*4 см, справа 1*2 см). На поверхности левой миндалины единичный белый фолликул.
Воспалительный — ОАК: лейкоцитоз со сдвигом влево. СОЭ 15.
Основываясь на данных эпидемиологического анамнеза (накануне повышения температуры работал на улице в легкой одежде), можно поставить следующий заключительный клинический диагноз:
Основной: Первичная лакунарная ангина средней степени тяжести.
Осложнение основного:-
Сопутствующая патология:-

Ангина при кори Поражение слизистой оболочки глотки возникает в продромальном периоде и периоде высыпаний. На слизистой оболочке щёк обнаруживают пятна Бельского–Филатова–Коплика. Коревая энантема. Характерная кожная сыпь. Фарингоскопическая картина варьирует от катаральной ангины до некротического процесса.
Ангина дифтерийная (дифтерия зева) — самая распространённая форма дифтерии.
Клиническая картина. Острое начало. Общая интоксикация — головная боль, недомогание, снижение аппетита, адинамия, повышение температуры тела. Бледность кожных покровов. Увеличение регионарных лимфатических узлов. Боль в горле, менее выраженная чем при первичной ангине, так как экзотоксин C. Diphtheriae обладает анальгезирующем свойством.
Фарингоскопия. Отёчность нёбных миндалин и дужек, неяркая гиперемия с цианотичным оттенком. В глубине лакун (островковая форма) и/или на поверхности миндалин (плёнчатая форма) обнаруживают налёты в виде плёнок серовато-жёлтого или жёлто-белого цвета, налёт появляется к концу 2-х суток заболевания. Плёнки толстые, удаляются с трудом, оставляя кровоточащую поверхность, не растираются на предметном стекле, тонут в воде. После удаления плёнки на её месте формируются новые налёты. Налёты на миндалинах сохраняются после нормализации температуры тела и исчезновения симптомов интоксикации (важно для ретроспективной диагностики нелеченой дифтерии и профилактики осложнений — миокардита, пареза мягкого нёба и др.).
При ангине, сопровождающейся образованием налётов, необходимо в первую очередь подозревать дифтерию зева. Отрицательные результаты бактериологического исследования на дифтерию не считают достаточным основанием для отмены клинического диагноза дифтерии.

АНГИНА ПРИ СКАРЛАТИНЕ

Клиническая картина. Воспаление слизистой оболочки глотки от катарального до некротического. Характерно появление скарлатинозной энантемы уже в конце продромального периода, т.е. раньше скарлатинозной экзантемы. Типичный внешний вид больного — «скарлатинозная маска»: яркий румянец, бледность носогубного треугольника. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Фарингоскопия Выраженная распространённая гиперемия нёбных миндалин и твёрдого нёба с отчётливыми границами. Отёкший и гиперемированный нёбный язычок, имеющий вид «раздавленной клюквы». Нёбные миндалины резко увеличены, гиперемированы, их изменения соответствуют фолликулярной или катаральной ангине. На миндалинах появляются серовато-желтоватые налёты, иногда сливающиеся и покрывающие всю миндалину. Налёты плотно спаяны с поверхностью миндалины, но не возвышаются над ней.
Ангина при туляремии возникает при её тонзиллярно-бубонной форме. Клиническая картина. Первые 2 дня изменения миндалин носят катаральный характер, с 3-го дня — плёнчатый или некротический. Регионарный лимфаденит — заднешейные и подчелюстные лимфатические узлы увеличиваются в размерах в течение 1–3 дней, сливаются, образуя туляремийный бубон (величиной от ореха до гусиного яйца). Конгломерат лимфатических узлов не спаян с окружающими тканями, малоболезненный, склонен к нагноению и образованию фистул. Процесс, как правило, односторонний. Заживление медленное, от 2–3 нед до 3–6 мес, с образованием келоидного рубца. Фарингоскопия: миндалины увеличены в размерах, покрыты серовато-белым налётом. При некротической форме налёт имеет грязно-серый цвет, чётко отграничен и располагается ниже уровня здоровой ткани. Диагностика: обнаружение в мазках, взятых с участков некроза, и лимфатических узлах Francisella tularensis.
Ангина при брюшном тифе Клиническая картина. Как начальный симптом заболевания ангина возникает в 50–70% случаев. В продромальном периоде — подъём температуры тела. Умеренная боль в глотке. Лимфатические узлы увеличены на стороне поражения, болезненны при пальпации. Фарингоскопия: в начале заболевания — картина катаральной ангины, затем на 2-й неделе может возникнуть одностороннее безболезненное язвенно-некротическое поражение миндалины с образованием на ней мелких округлых язвочек с гладкими красными краями и сероватым дном, распространяющихся на нёбные дужки. Через 4 нед появляются участки грануляционной ткани с последующей эпителизацией.
Моноцитарная ангина (ангина при инфекционном мононуклеозе) — острое инфекционное заболевание, характеризующееся моноцитозом в крови и типичными изменениями в зеве. Этиология: первичное инфицирование вирусом Эпштайна–Барр в подростковом или более старшем возрасте. Клиническая картина. Острое начало с ознобом, головной болью и резким подъёмом температуры тела до 40 °С и выше. Боль в горле. Увеличение (обычно симметричное) и болезненность поднижнечелюстных, шейных и затылочных лимфатических узлов. В разгар лимфаденита появляются изменения в глотке. На начальных стадиях изменения носят характер катаральной или фолликулярной ангины, в дальнейшем напоминают дифтерийную ангину (в двух третях случаев моноцитарной ангины ошибочно ставят диагноз дифтерии). Возникает выраженный отёк слизистой оболочки глотки и лимфаденоидного кольца, в т.ч. и носоглоточной миндалины, что приводит к затруднению носового дыхания, гнусавости, ощущению заложенности ушей. Печень увеличена, выходит из-под края рёберной дуги, может быть незначительно болезненной при пальпации. Селезёнка увеличена, плотная, безболезненная. Налёты на миндалинах сохраняются долго (до нескольких недель и даже месяцев), иногда рецидивируют. Лабораторные признаки — лейкоцитоз 10–20´109/л и более с преобладанием атипичных мононуклеаров (до 60–80%).

Смотрите так же:  Насморк слезятся глаза чихание у ребенка

АНГИНЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СИСТЕМЫ КРОВИ

Ангина при агранулоцитозе Клиническая картина. Повышение температуры тела до 39–40 °С с ознобами, интоксикацией, тяжёлым общим состоянием. Сильная боль в горле. Слюнотечение. Гнилостный запах изо рта. На высоте заболевания развивается геморрагический синдром: кровоточивость дёсен, носовые кровотечения, кровоизлияния в кожу. Стоматит, поражение ЖКТ. Фарингоскопия. Изменения в глотке чаще локализуются на миндалинах, имеют язвенно-некротический характер и распространяются на слизистую оболочку глотки, дёсен, гортани. В крови резко уменьшено количество всех форм лейкоцитов (до сотен клеток в 1 мкл), тромбоцитов и ретикулоцитов. Число плазматических клеток увеличено.
Ангина при лейкозе Клиническая картина — признаки ангины, возникающие на 3–5-е сутки острого или обострения хронического лейкоза. Фарингоскопия. Изменения миндалин сначала соответствуют катаральной ангине, в дальнейшем возникает геморрагическое, язвенно-некротическое или гангренозное поражение. Некроз распространяется на слизистую оболочку полости рта, дёсен и глотки. Образовавшийся на поверхности некротизированных участков налёт имеет грязно-серый или бурый цвет, при его отторжении обнажается кровоточащая эрозированная поверхность. Регионарные лимфатические узлы увеличены.

21/02/12 г.
Предъявляет жалобы на уменьшающиеся боли в горле при глотании. Появился аппетит (завтракал утром) и охотно пьет воду.
Объективно: Состояние средней тяжести. Сохраняются явления переднешейного лимфаденита(слева 2*4 см, справа 1*2 см ),боль при пальпации лимфатических узлов. Увеличение миндалин 2 степени. На поверхности левой миндалины единичный белый фолликул. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, чистые, тургор кожи несколько снижен. Язык, обложен желтым налетом по краям. Живот мягкий, слабо реагирует на пальпацию в околопупочной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Сердце: тоны ясные, ритмичные, ЧСС – 70 уд/мин.
Легкие: Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Рекомендовано: Продолжить терапию по плану.
22/02/12 г.
Предъявляет жалобы на дискомфорт в горле при глотании(особенно слева). Больной охотно ест и пьет. Лихорадка спала. Голос восстановился.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Передний шейный лимфоузел увеличен слева(1*2 см),умеренно болезненный при пальпации. Миндалины увеличены слева 2 степени, единичные фолликулы на поверхности. Справа — не выступают за пределы небных дужек. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, чистые, тургор кожи достаточный. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Сердце: тоны ясные, чистые, ритмичные, ЧСС – 67 уд/мин.
Легкие: Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Рекомендовано: Продолжить терапию по плану.
24/02/12 г.
Жалоб активно не предъявляет.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Передний шейный лимфоузел увеличен слева(1*2 см),умеренно болезненный при пальпации. Миндалины увеличены слева 1 степени. Справа — не выступают за пределы небных дужек. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, чистые, тургор кожи достаточный. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Сердце: тоны ясные, чистые, ритмичные, ЧСС – 65 уд/мин.
Легкие: Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Рекомендовано: Продолжить терапию по плану.

1.Антибактериальная терапия: Сумамед 1 таблетка/день
2.Антигистаминные препараты: Диазолин 1 таблетка/день
3.Витаминотерапия: витамин С 1гр/сутки.(аскорутин)
4.Парацетамол 3 раза/день до еды.
5.Обильное питье (зеленый чай, морсы, кипяченая вода)
6.Полоскание горла раствором шалфея после каждого приема пищи, не реже 4 раз в день.
7.Полоскание раствором «Аквамарис» 4 раза/сутки.

Лакунарная ангина средней степени тяжести

Жалобы пациента на момент курации и анамнез его жизни. Проведение осмотра и назначение планов обследования и лечения. Лабораторные и инструментальные методы исследования. Обоснование клинического диагноза: лакунарная ангина средней степени тяжести.

Подобные документы

Анамнез заболевания и жизни больного, жалобы при поступлении. Клинические исследования и дифференциальная диагностика пациента. Обоснование диагноза — острый локализованный катаральный гингивит легкой степени тяжести. План лечения и реабилитации.

история болезни, добавлен 11.06.2012

Анамнез жизни и жалобы пациента при поступлении. План обследования больного, данные анализов и специальных методов исследования. Постановка клинического диагноза — острый обструктивный бронхит. Составление плана лечения и дневник курации пациента.

история болезни, добавлен 04.04.2015

Жалобы больного и его история жизни. Аллергологический анамнез и локальный статус. Предварительный диагноз, его обоснование. Интерпретация дополнительных методов исследования. Дифференциальный и иммунологический диагноз. Лечение бронхиальной астмы.

история болезни, добавлен 10.03.2009

Характеристика основных жалоб пациента, страдающего пищевой токсикоинфекцией, сальмонеллезом гастроинтестинальной формы средней тяжести течения. Анамнез заболевания. Обоснование предварительного и окончательного диагноза. Этапы обследования и лечения.

история болезни, добавлен 18.11.2010

Анамнез жизни и заболевания, механизм развития заболевания. Паспортные данные и жалобы больного на момент курации. Диагностика гипертонической болезни. Составление плана обследования пациента. Данные лабораторных исследований. Назначение курса лечения.

история болезни, добавлен 31.10.2013

Этапы диагностического поиска на примере внебольничной бактериальной левосторонней полисегментарной пневмонии. Жалобы больного при поступлении. Данные объективного исследования, обоснование клинического диагноза. Этиология и патогенез заболевания.

история болезни, добавлен 29.10.2013

Паспортные данные пациента, жалобы при поступлении. Анамнез жизни больного, состояние в момент обследования, данные осмотра. Постановка предварительного и клинического диагноза, механизм развития заболевания. Схема лечения инфекционного мононуклеоза.

история болезни, добавлен 21.06.2014

Клинический диагноз – острый панкреатит. Анамнез развития заболевания. Жалобы больного на момент поступления. Полные лабораторные и инструментальные исследования. Результаты УЗИ органов брюшной полости. Обоснование диагноза, план лечения. Дневник курации.

история болезни, добавлен 13.01.2011

Предварительный диагноз на основании общего состояния и жалоб больного. План обследования, перечень лабораторных анализов, установление клинического диагноза. План лечения сальмонеллеза гастроэнтероколитической формы, средней степени тяжести течения.

история болезни, добавлен 17.12.2010

Результаты обследования больного ребенка с диагнозом «острая респираторная вирусная инфекция средней тяжести». История заболевания, аллергологический и семейный анамнез, результаты осмотра и лабораторных анализов. Постановка диагноза, лечение и прогноз.