Краснуха у беременных: последствия и способы определения

Краснуха, или как ее еще называют рубелла, немецкая корь – это инфекционное, остро протекающее, заболевание, которое характеризуется тремя основными симптомами: увеличением лимфатических узлов, лихорадкой и появлением сыпи. Возбудителем данного заболевания является вирус семейства Togaviridae, рода Rubivirus. Чаще всего люди переносят данное заболевание в детском возрасте, однако бывают случаи, когда краснухой болеют взрослые.

Особенную опасность заболевание представляет для будущих мам, находящихся на 1-4 месяцах беременности. Передача вируса осуществляется воздушно-капельным путем, поэтому будущая мама должна стараться как можно меньше бывать в местах скопления людей, особенно в первом триместре беременности.

Как предупредить заражение?

Тем, кто перенес заболевание в детском возрасте, можно считать повезло, т.к. у них уже сформировался иммунитет к данному заболеванию и заражение повторно маловероятно. Однако несмотря на то, что все дети в возрасте от 0 до 18 лет проходят плановую вакцинацию, в том числе от краснухи, случаи заболеваний во взрослом возрасте все же встречаются.

Коварство вируса краснухи при беременности заключается в том, что о заражении женщина может даже и не подозревать в течение 2-3 недель, вплоть до того момента как на коже появится характерная сыпь, т.к. болезнь имеет довольно длительный период инкубации.

Именно поэтому врачи рекомендуют женщинам, которые планируют беременность, застраховать свое здоровье и здоровье будущей крохи от этой угрозы. Сделать это можно путем дополнительной вакцинации, произведенной как минимум за 3 месяца до зачатия. Это поможет проследить наличие реакции организма на вирус и выработать к нему иммунитет.

Если же беременность уже наступила, проводить вакцинацию категорически запрещено, поэтому такие женщины могут заразиться болезнью и навлечь опасность на малыша. Плановая профилактическая прививка от краснухи и своевременная беременность помогут родить здорового ребенка.

Как проявляется болезнь?

Первыми симптомом заболевания является увеличение лимфатических узлов на затылке и шее, в некоторых случаях отмечается также изменение размеров паховых лимфатических узлов. Следом появляется характерная для данной инфекционной болезни мелкая розовая и шероховатая сыпь по всему телу.

Сыпь появляется и распространяется по поверхности тела и исчезает достаточно быстро. В некоторых случаях она может появиться и исчезнуть за один день. Чаще всего происходит поражение кожи шеи области около волос, груди, живота и разгибательных поверхностей конечностей. Зуд не наблюдается.

Перед появлением первых высыпаний у больных отмечается резкое ухудшение общего состояния, появляется ломота в теле, повышается температура, развивается насморк и начинает першить горло. Зараженный данным вирусом человек представляет угрозу для окружающих еще до появления первых высыпаний (за 5-7 дней) и после проявления сыпи в течение 10 дней.

В чем опасность для будущего ребенка?

Сразу необходимо отметить, что особую опасность краснуха при беременности представляет только в первом триместре т.к. именно в этот период происходит формирование всех органов и систем будущего малыша. При инфицировании будущей матери на более поздних сроках здоровью малыша практически ничего не угрожает. Как же краснуха может повлиять на беременность?

Опасность данного вируса при беременности заключается в его способности проникать через плаценту и поражать ткани плода, поэтому последствия заражения могут быть катастрофическими. Таким образом, будучи в утробе, малыш становится инфицированным краснухой. Более чем в 50% случаев инфицирования матери этим вирусным заболеванием на ранних сроках приводит к самопроизвольному выкидышу.

Краснуха и беременность — совершенно несовместимые понятия. Заражение будущей матери данным вирусом в течение первых 10 недель при условии сохранения беременности практически всегда чревато наличием патологий в развитии плода. На первом месте стоят пороки сердца, зрения и слуха, а также умственного развития. Кроме того, велик риск рождения мертвого малыша.

Риск поражения плода при инфицировании матери напрямую зависит от срока беременности. Так при заражении на сроке 0-11 недель вероятность осложнений составляет более 90%, на 11-12 неделе ­– 34%, на 13-14 неделе – 26%, на 15-16 неделе – 9%, а на сроке более 17 недель вероятность составляет около 5 %.

К другим наиболее серьезным последствиям инфицирования краснухой при беременности относятся:

  • энцефалит и микроцефалия;
  • ДЦП и дистрофия плода;
  • расщелина неба;
  • анемия гемолитическая;
  • лимфаденопатия.

Все эти осложнения влияют на жизнь малышей не самым лучшим образом, такие детки отстают в физическом и умственном развитии, и являются носителем врожденной краснухи. Часто у них развивается хроническая экзантема, рецидивирующая пневмония и васкулит. Все эти болезни в 70-80% случаев приводят к летальному исходу.

Как определяется наличие болезни и иммунитета?

Даже если в детстве женщина перенесла краснуху, врачи рекомендуют ей пройти полное обследование и сдать все необходимые анализы, в том числе на антитела к вирусу краснухи при беременности. Это объясняется тем, что ранее присутствовавшие симптомы болезни могли быть ложными, и в этом случае выработки иммунитета не произошло.

Первым делом необходимо сделать анализ на антитела к данному заболеванию. Они бывают двух типов – IgG и IgM, появляются эти антитела в первые дни инфицирования и своей максимальной концентрации достигают через 3 недели. Далее они сохраняются в организме еще 2 месяца. Высокий уровень IgM антител, т.е. тест на них положительный, говорит о наличии острой формы заболевания.

В том случае, когда эти антитела отсутствуют, существует два варианта объяснения ситуации: либо вы никогда не болели краснухой, либо это произошло очень давно. В первом случае выработка антител просто не произошла, а во втором они уже исчезли. Поэтому в любом случае отсутствие IgM говорит о том, что иммунитета к данному вирусному заболеванию у человека нет.

Что касается антител второго типа – IgG, то они появляются с некоторым запозданием, в среднем на 2-3 дня, по отношению к антителам IgM. Уровень этих антител достигает пика через месяц после инфицирования.

Небольшое количество антител IgG сохраняется в организме переболевшего краснухой человека в течение всей жизни. Положительный igg на краснуху при беременности является признаком наличия иммунитета к этой болезни.

Отчет или как мы провели эти полтора месяца. Решила достаточно подробно рассказать про наши мытарства — может, кому-то это поможет сориентироваться в непростой ситуации: «беременность + контакт с краснухой». Все выводы основаны на личном опыте и могут не совпадать с мнением других. Все нижесказанное относится ко 2 триместру, но кое-что можно почерпнуть и для 1 и 3 триместров. 3 триместр более безопасен в плане врожденных дефектов, но у таких деток могут быть проблемы с легкими и иммунитетом и для подстраховки тоже следует провести ряд серологических исследований.

Предыстория. Беременность у нас в некотором смысле плановая: раздумывая на тему увеличения численности нашего семейства, в прошлом году я сделала прививку от краснухи себе (у меня не было вообще никаких антител) и сыну. Мое единственное упущение в данном вопросе — после прививки я не сделала себе контрольный анализ на краснушные антитела — практика показала, что эта бумажка могла бы существенно облегчить нашу жизнь(!) В конце мая Димка почувствовал себя неважно (в начале все списали на зубы), затем затемпературил (три дня мы только и занимались тем, что сбивали температуру 39), поставили диагноз — ангина. А еще через день он покрылся замечательными красными точечками по всей морде и тушке, точечки постепенно мигрировали на ручки и ножки. Диагноз уточнили — краснуха и — точка. А как это соотносится с прививкой — в принципе, при сильном снижении иммунитета, как в нашем случае при прорезывании зубов, можно заболеть повторно краснухой, даже при свежей прививке. Мое второе упущение — нужно было обязательно сразу после исчезновения сыпи сдать Димкину кровь на краснуху(!), до меня необходимость этого шага дошла только через десять дней, так как посещение ЖК и инфекциониста в поликлинике несколько выбило меня из реальности, отсутствие титра IgM в его крови уже ни о чем не говорило, так как он мог исчезнуть и естественным путем. Тем временем я посетила, как уже было сказано выше, ЖК и инфекциониста в поликлинике, сдала и получила первый ошеломляющий результат анализа: острая форма краснухи. В ЖК сразу заняли единственную позицию — аборт, и далее все действия я производила исключительно по собственному почину, за собственные деньги, под косые взгляды врачей в ЖК. Надо отдать должное инфекционисту, ей показались очень сомнительными результаты анализов (особенно на фоне прививки) и она настояла на их пересдаче через три дня. Я не сразу сообразила сдать анализы еще в одной лаборатории(!) Анализ ввел ее в ступор: такого она еще не видела 🙂 — острая форма краснухи, но титр IgG резко упал (в три раза). Она рекомендовала мне проконсультироваться у ее старшей коллеги (зав. кафедрой где-то там), но та меня даже слушать не стала: «У вас острая форма краснухи — аборт! Беременность какая? Вторая? Тем более. Нет смысла даже разбираться что и как. Вы девушка еще молодая, еще забеременеете и родите. «

Не буду пересказывать наше состояние в эти дни. Я вся в слезах к своему врачу (к ЖК не имеет никакого отношения; благодаря ей у нас вообще есть дети. ) и тут она меня надоумила (ей тоже показались более чем странными результаты анализов, к тому же я получила отрицательные результаты из другой лаборатории) отправится в 1 инфекционку на консультацию. Куда я и отправилась без каких-то колебаний: терять-то уже было нечего. Там я хотя бы услышала нормальные разъяснения по поводу сложившейся ситуации. Их позиция: аборт мы еще успеем сделать — сначала выясним, надо ли. От двух различных тамошних врачей я услышала сомнения по поводу анализов, была на консультации у их профессора (зав. кафедрой акушерства и гинекологии). Дополнительно сдала кучу анализов на предмет возможных виновников ложноположительных анализов (оказывается, что, например, ЦМВ или любой аутоиммунный процесс может стать причиной ложного результата анализа; эти анализы также очень чувствительны к температурному режиму. любое его нарушение и у вас острая форма краснухи), сделала пренатальный скрининг плода и повторила тесты на краснуху (они нас еще раз повеселили своим разнообразием). Осталось еще раз выбраться в инфекционку и подвести черту, но, кажется, что это все. После всего пережитого и набравшись информации по самую макушку, мы уже решили рожать, явных пороков у ребенка нет, а в остальном будем только уповать на Бога и ждать родов (страх, конечно, останется до самого конца). Но решиться прервать эту жизнь мы не смогли. По УЗИ ребенок развивается хорошо, а, как мне объяснили в ЦПСиР, на данном сроке любое внешнее воздействие сразу сказывается на кровотоке через плаценту и соответственно на развитии плода, поэтому вероятность проблем в моем случае не высока. Последние советы: анализы лучше сдавать одновременно в двух разных лабораториях, лучше если это будут лаборатории на базе известных мед. институтов — их результатам доверяют больше. Все три ложноположительных анализа я получила в Инвитро. (по пока непроверенным слухам, у них есть проблемы с тест-системой на краснуху, так как я такая не первая). В Москве сразу лучше обратиться в 1 инфекционку (они на этом собаку съели) и далее уже следовать их рекомендациям. Общение с ЖК в этот период лучше свести к минимуму (зря нервы трепать не стоит). При прочих равных стоит выбрать более молодого врача, пожилые дамы к вопросу аборта относятся очень легко. И приготовьтесь, что все решения по поводу, когда и какие анализы сдавать вам, придется принимать самой. В моем случае ЖК только настаивала на аборте до 23 недель (чтобы можно было подвести его под категорию социального и не нести никакой ответственности. ). Обязательно нужно делать анализ на оба титра, так как именно IgM показывает наличие острого процесса, IgG отражает динамику и помогает ориентироваться в правильности анализа. Для получения динамики анализ следует повторить через 10-15 дней (это рекомендации гинекологов) или через 3,5 недели (максимальный инкубационный период) от последнего дня сыпи у краснушного больного (это рекомендации инфекционистов).

Смотрите так же:  Краснуха листьев на винограде

Если я что-то и забыла или написала не очень понятно, то спрашивайте.

Нам уже 21-22 недели. и у нас опять будет мальчик.

Краснуха и беременность

Опубликовано в журнале:
Сестринское дело »» №2 1998 В конце прошлого года в Москве прошла научно-практическая конференция выпускных курсов акушерских отделений медицинских училищ «Актуальные проблемы инфекции в акушерстве».

Предлагаем вашему вниманию материал, подготовленный одной из ее участниц студенткой 4 курса ММУ №30 ОЛЬГОЙ БОЛОТОВОЙ.

Клиническая картина краснухи

Краснуха — это острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом семейства тоговирусов. Главными клиническими признаками краснухи являются мелкопятнистая кожная сыпь, увеличение затылочных и задне-шейных лимфоузлов, умеренные общая интоксикация и гематологическая реакция. Вирус краснухи нестоек во внешней среде, очень чувствителен к воздействию температуры и химических веществ.

Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем. Для заражения требуется достаточно длительный и тесный контакт с больным (уход за больным ребенком, совместное пребывание в помещении и др.), но поскольку краснуха нередко протекает скрыто, когда конкретно произошел контакт, может быть неизвестно.

Краснуха относится к детским инфекциям, но ей болеют и взрослые — особенно во время периодически повторяющихся (особенно в весеннее время) эпидемических вспышек.

Инкубационный период продолжается 15-21 день. У детей заболевание протекает относительно легко. Начинается остро, с появления на коже бледно-розовой мелкопятнистой сыпи, не возвышающейся над поверхностью кожи, размером до 3-5 мм. Сыпь сначала появляется на лице, быстро распространяется по всему телу, особенно много элементов на спине, ягодицах, разгибательных поверхностях рук и ног. На ладонях сыпи не бывает. Позже может присоединиться увеличение задне-шейных и затылочных лимфатических узлов, незначительная лихорадка, катар верхних дыхательных путей и как осложнение — полиартралгия.

У взрослых заболевание обычно протекает значительно тяжелее. Высыпанию могут предшествовать продромальные явления в виде общего недомогания, головной боли, озноба с повышением температуры до 38&deg, болей в суставах, насморка, болей в горле и, как правило, системного увеличения лимфоузлов, особенно задне-шейных и затылочных.

Самым частым осложнением у взрослых является поражение мелких суставов рук в виде артралгий и полиартритов, которое встречается у трети заболевших. Самое тяжелое, хотя и редкое, осложнение — это поражение центральной и периферической нервной системы — энцефалит, периферические невралгии.

При лабораторном исследовании крови характерно наличие нейтрофильного лейкоцитоза и появление специфических плазматических клеток. За 2-3 дня до появления сыпи из носоглотки можно выделить вирус краснухи, а в конце высыпания или после его исчезновения — наличие и рост в сыворотке крови специфических антител, что определяется специальной серологической реакцией. Из крови выделяется специфический антиген LqM — такие исследования проводятся за рубежом.

Краснуха не является очень заразным заболеванием, и до недавнего времени в большинстве развитых стран примерно 20% женщин достигало детородного возраста, не имея, по данным серологического исследования, следов ранее перенесенного заболевания. Не переболевшие краснухой беременные женщины, контактирующие с большим количеством детей (например, работники детских учреждений, школ, больниц), среди которых могут быть больные краснухой, в том числе и со скрытым течением, подвергают себя большому риску заражения.

Влияние краснухи на плод

Долгие годы это заболевание не привлекало внимания акушеров. Лишь в начале 40-х годов австралийские медики на основании целого ряда наблюдений определили, что вирусы краснухи могут вызывать врожденные пороки плода и ряд других серьезных осложнений беременности, например спонтанный аборт, мертворождение и др. В дальнейшем эти данные подтвердились. В настоящее время заболевание беременных краснухой и ее отрицательное влияние на плод превратилось в серьезную проблему современного акушерства.

Различают две формы болезни — врожденную и приобретенную. Они имеют существенные различия — прежде всего в механизме заражения.

Вирус может передаваться двумя путями: горизонтальным — от больного к здоровому при контакте и вертикальным — от матери к плоду.

При горизонтальной форме передачи возбудитель проникает воздушно-капельным путем в слизистую оболочку верхних дыхательных путей, затем — в кровь и распространяется по всему организму, поражая, в основном, капиллярную сеть и лимфатическую ткань. В период беременности вирус обладает избирательным тропизмом к молодой эмбриональной ткани, вызывая в первые три месяца беременности хроническое инфицирование эмбриона, нарушающее его внутриутробное развитие, или так называемую инфекционную эмбриопатию, а в более поздние сроки после формирования плаценты — инфекционную фетопатию.

В первые недели беременности поражение эмбриона происходит через кровь матери и хорион во время общей вирусемиb беременной. В дальнейшем, после формирования плаценты (14 недель беременности и позже), преобладает трансплацентарный характер заражения.

Вирус краснухи через кровь матери во время общей вирусемии из межворсинчатого пространства быстро проникает в фетальные сосуды, далее в пупочные сосуды и быстро достигает эндокарда, откуда некротические массы, содержащие активный вирус, гематогенным путем разносятся по всему организму, инфицируя различные органы и ткани плода.

Краснуха у беременных может иметь следующие последствия для плода:
— отсутствие воздействия на плод;
— инфицирование только плаценты;
— инфицирование плаценты и плода, причем действие вируса на плод может проявляться разнообразно — от поражения многих систем до бессимптомного течения;
— гибель плода, самопроизвольный аборт и мертворождение.

Частота и степень поражения плода в значительной степени определяется сроком беременности в момент заражения. Чем меньше срок беременности, при котором женщина заболела краснухой, тем чаще и значительнее проявляются тератогенные действия вируса. Наиболее опасен первый триместр беременности, в период органогенеза, по-видимому, потому, что эмбрион еще не обладает защитной реакцией. В 9-12 недель беременности тератогенность — 20-25%, а инфицирование — 35-40%. В 13-16 недель тератогенная опасность — 10-15%, инфицирование — 25%.

Считается, что после третьего месяца беременности опасность инфицирования плода значительно снижается. Так, на 4-м месяце она составляет 5-6%, на 5-м и позднее — около 1-1,7%.

Однако приведенные данные не являются вполне достоверными, так как в последнее время многие исследователи считают, что в первый триместр беременности опасность заражения приближается к 100%, а инфицирование плода может последовать за инфицированием матери в любые сроки беременности — вплоть до третьего триместра.

По некоторым данным, у женщин, заболевших за 6-12 месяцев до зачатия, также может отмечаться внутриутробное инфицирование плода; это, очевидно, объясняется длительным сохранением вирусов и их ангигенов в крови матери.

Поражения плода вирусом краснухи разнообразны, причем степень поражения не зависит от степени тяжести заболевания беременной.

Выделяют классический синдром врожденной краснухи, так называемую триаду Грега (врача-окулиста из Австралии, который впервые описал наиболее типичные аномалии развития у плодов, родившихся от матерей, переболевших краснухой). Это: 1) катаракта — 75%; 2) пороки сердца — 50%; 3) глухота — 50%.

Кроме классического синдрома существует расширенный синдром врожденной краснухи, который характеризуется множеством аномалий:
1. Микроцефалия, микроофтальмия.
2. Расширение родничков.
3. Глаукома.
4. Поражение головного мозга.
5. Поражение вестибулярного аппарата.
6. Пороки развития скелета.
7. Гепатоспленомегалия.
8. Пороки развития мочеполовых органов.
9. Другие повреждения и их сочетания. Поражение нервной системы не всегда диагностируется при рождении, так как может проявляться гораздо позже в виде судорог, парезов, умственного недоразвития — от незначительного до идиотии.

Инфицированные краснухой дети, даже не имеющие пороков развития, часто рождаются с малой массой тела и малым ростом, и в дальнейшем отстают в физическом развитии. Видимо, это связано с общей внутриклеточной интоксикацией.

Кроме тератогенного воздействия вируса на плод могут встречаться и другие виды осложнений беременности: невынашивание (10-40%); мертворождение (20%); ранняя неонатальная смертность (25%); общее недоразвитие, сепсис.

Вероятно, эта патология обусловлена общей интоксикацией, гипертермией, фетоплацентарной недостаточностью в результате инфицирования плаценты и нарушения обмена веществ.

При краснухе может возникать чисто акушерская патология при родах: аномалия родовой деятельности, кровотечение, септические осложнения.

На основании анализа, который провели кружковцы — студенты нашего училища, на базе родильных отделений 1-й и 2-й городских инфекционных больниц, были получены следующие результаты. Всего за 3 года 30 родов, осложненных краснухой в поздние сроки беременности, что составляет 7% от всех осложненных инфекциями родов. В 8 случаях отмечались осложнения во время беременности и при родах, в том числе:

1. Пороки развития плода и новорожденного — 1 случай (волчья пасть).

2. Антенатальная смерть плода — 1.

3. Невынашивание, аборт — 2, преждевременные роды — 1.

4. Септические осложнения у родильниц — 1 (эндометрит).

5. Септические осложнения у новорожденного — 1; внутриутробное инфицирование желудочно-кишечного тракта, в результате чего один ребенок умер в неонатальном периоде.

Проанализировать последствия заболеваний беременных краснухой на ранних сроках беременности оказалось невозможно, так как во всех этих случаях беременность прерывалась по медицинским показаниям в сроке до 16 недель и позже в родильных домах общего профиля.

В трех случаях женщины из другой группы осложненной беременности родили детей с признаками, не исключающими врожденную краснуху. Однако матери не указывали на заболевание или контакт c краснухой во время беременности, возможно из-за бессимптомного течения краснухи у контактирующих. Результаты дальнейшего обследования этих детей, подтверждающие или отрицающие диагноз «врожденная краснуха», нам неизвестны.

При типичной клинической картине, подтвержденной конкретным контактом, диагностика краснухи особых трудностей не представляет.

Большое значение имеет эпидемиологический анамнез, то есть контакт не болевших краснухой и непривитых до беременности женщин с больными краснухой (уход беременных за больными детьми, работа в детских коллективах во время вспышки инфекции).

Подозрение на краснуху, особенно во время эпидемии, возникает при появлении типичной сыпи, конъюнктивита и фарингита, а также увеличении заушных и шейных лимфатических узлов, артралгиях, полиартрите. Сыпь необходимо отличать от сыпи при кори, энтеровирусе, лекарственных аллергиях. Поэтому одних клинических симптомов для постановки диагноза недостаточно. Для подтверждения заражения краснухой необходимы:
— выделение вируса из носоглотки обычно за 2-3 дня до высыпания путем посева на питательную среду;
— положительная серологическая реакция крови с антигеном краснухи, при которой отмечается резкое нарастание антител в динамике, для чего реакцию следует проводить с промежутком 2-14 дней;
— выделение из крови специфического для краснухи антигена LqM.

Смотрите так же:  Увеличиваются ли лимфоузлы при гепатите с

При интерпретации результатов серологического и бактериального исследований следует учитывать следующие факторы:

1. Инкубационный период — с момента контакта до появления сыпи или получения антител — составляет 14-21 день.

2. Сыпь держится в течение 2-7 дней и исчезает после образования антител, а вирус определяется в мазке из носоглотки еще около 2 недель, поэтому общий заразный период для плода доходит до 4 недель.

3. При оценке серологического исследования следует также учесть, что беременная может быть иммунизирована до беременности, в этом случае она будет сероположительна.

Введение человеческого гамма-глобулина с профилактической целью беременным после контакта, по мнению большинства специалистов, нецелесообразно, так как он может изменить клинические проявления болезни, отсрочить появление антител в сыворотке крови и тем самым отсрочить время постановки правильного диагноза.

Итак, показателями недавно перенесенной краснухи являются:
— выделение вируса краснухи из носоглотки и крови;
— повышение титра антител (в четыре раза и более) в динамике в двух порциях сыворотки, взятых с промежутком 2-14 дней;
— наличие в крови специфического антигена LqM, который определяется только через 4 недели после начала заболевания.

Если диагноз «краснуха» остается сомнительным, особенно в тех случаях, когда контакт имел место на раннем сроке беременности, то в 14-20 недель можно провести амниоцентез и попытаться выделить вирус из амниотической жидкости, хотя и отрицательные результаты не исключают инфицирования плаценты и плода, так как вирус к этому времени может исчезнуть.

Диагностика врожденной краснухи

Подозрение на врожденную краснуху у детей может быть основано на:
— наличии одного или нескольких клинических признаков (см. выше) у новорожденного;
— подтвержденном или подозреваемом заболевании краснухой у матери во время беременности;
— выделении вируса из содержимого носоглотки, мочи, спинномозговой жидкости, особенно в первые три месяца жизни;
— выделении специфического для краснухи антигена LqM из крови пуповины вскоре после рождения, что указывает на внутриутробное заражение;
— наличии антител к краснухе в возрасте до 6 месяцев, особенно на фоне соответствующих клинических проявлений, так как свежеприобретенная инфекция в раннем детском возрасте не встречается.

Лечение краснухи и акушерская тактика

Специфического лечения неосложненная краснуха не требует. Показана изоляция, постельный режим. При осложнениях назначают:
— анальгетики;
— сульфаниламидные препараты;
— по показаниям антибиотики, полоскание горла антисептическими растворами;
— салицилаты.

Подтвержденные данные — эпидемиологические, клинические, серологические — о заболеваемости краснухой в первом триместре и даже до 16 недель, независимо от тяжести заболевания, являются показанием для искусственного прерывания беременности при сроке до 16 недель.

При конпакте не иммунизированной до зачатия женщины с больным краснухой показан посев на вирус спустя 14-21 день после контакта и двухкратное серологическое исследование сыворотки крови на атитела. При положительных бактериологических и серологических результатах беременность прерывают на сроке до 16 недель даже при отсутствии клинических данных, учитывая возможное скрытое течение болезни.

Введение человеческого гамма-глобулина беременным после возможного контакта с целью профилактики инфицирования плода не рекомендуется, так как это не предотвращает поражения плода, а лишь облегчает течение болезни.

При выявлении заболевания или подозрении на инфицирование плода, если беременная заболела на сроке свыше 16 недель (подтверждено бактерио-серологическими исследованиями), показано прерывание беременности до 28 недель.

При заболевании краснухой после 28 недель беременная берется на особый учет в группу высокого риска. В дальнейшем проводятся профилактические мероприятия по защите плода, лечение фетоплацентарной недостаточности, профилактика и лечение внутриутробной гипоксии плода, невынашиваемости, септических осложнений общепринятыми методами.

Роды следует вести как угрожающие аномалиями родовой деятельности, кровотечением, септическими осложнениями, асфиксией новорожденного.

При выявлении признаков врожденной краснухи у ребенка или подозрении на нее следует как можно быстрее провести тщательное обследование (серологическое, неврологическое, аудиологическое, офтальмологическое). В дальнейшем ребенок должен постоянно наблюдаться у соответствующих специалистов.

Необходимо учитывать, что зараженные дети в отличие от взрослых продолжают выделять вирус краснухи еще несколько месяцев после рождения и представляют потенциальную опасность для других беременных женщин, находящихся в родильном доме.

Профилактика краснухи у беременных

Большая роль в профилактике краснухи у беременных принадлежит акушеркам и врачам женских консультаций отделений патологии беременных, а также участковым и подростковым врачам.

Санитарно-просветительская работа по данному вопросу является важнейшей обязанностью этих работников.

Необходимо знать, что у женщин, перенесших краснуху, формируется стойкий и продолжительный иммунитет. Беременным, не иммунизированным до беременности, следует избегать контакта с больными краснухой, особенно это относится к работникам детских учреждений, в случаях ухода за больным ребенком в семье и др. В период эпидемической вспышки краснухи следует вообще избегать посещений детских коллективов и мест скопления людей: кинотеатров, поликлиник и т.п. До последнего времени на территории СНГ, в том числе и в России, активная иммунизация против краснухи не проводилась. В настоящее время в различных странах, в том числе и в России, определенным возрастным контингентам разрешено и рекомендуется применять несколько различных видов вакцин из живого ослабленного вируса краснухи, которые отличаются между собой по степени ослабленности, иммуногенности и частоте побочных действий. Это: моновалентная вакцина «Рудивакс», двухвалентная вакцина «Руди-рувакс», трехвалентная вакцина «Тримовакс».

Степень защиты, которую дают прививки, в целом ниже, чем при естественном заражении, а уровень антител с годами снижается.

Серологические исследования привитых показали повторное заражение у 50% лиц, прошедших иммунизацию, однако повторное заражение почти всегда протекает малосимптомно, а наличие вируса в крови отмечается крайне редко.

В мире существует два подхода к проблеме плановой иммунизации против краснухи.

Так, в Великобритании, Австралии и большинстве европейских стран прививки делают всем девочкам-подросткам 8-14 лет. Недостатком является то, что многие к этому времени уже переболели краснухой; в детстве и имеют приобретенный иммунитет. У остальных, предположительно, вырабатывается иммунитет на период детородного возраста, но эпидемий этим предотвратить невозможно и серонегативные женщины могут заболеть в 50% случаев повторно, в том числе во время беременности.

В США, Канаде используют другой подход — прививки от краснухи делают всем мальчикам и девочкам в возрасте 12-15 месяцев, чтобы предотвратить эпидемии и снизить риск заражения вообще, в том числе и беременных. Но этот подход таит в себе риск снижения иммунитета к периоду репродуктивного возраста, и, следовательно, не исключена опасность заболевания во время беременности.

Применение обоих подходов дает возможность иммунизировать женщин выборочно — перед планируемой беременностью, а также в послеродовой период на основании индивидуальных серологических исследований с целью профилактики заражения во время последующих берпменностей.

Целесообразно выделить группу так называемого повышенного риска среди девочек препубертатного и пубертатного возраста, не болевших ранее краснухой. Им следует рекомендовать активную иммунизацию, особенно в период, предшествующий запланированной беременности. В первую очередь это относится к учащимся ПТУ, студенткам.

С целью выявления группы повышенного риска членами нашего акушерского кружка проведено анкетирование студенток нашего училища и учениц 9-10 классов двух близлежащих школ, в которых мы проводили профориентацию. Было опрошено 520 человек. Из них, по неуточненным данным, переболели краснухой 46 человек, или 9% опрошенных, не болели краснухой или не знают об этом 478 человек. Иммунизацию из них никто не проходил.

Данных лиц, большинство из которых, вероятно, не иммунизированы, мы отнесли к группе повышенного риска по краснухе в период будущей беременности, учитывая юный возраст исследуемых. С ними проведена беседа о возможном риске заболевания краснухой во время будущей беременности и было деликатно сказано о возможных последствиях. Даны рекомендации совместно с родителями и участковыми врачами решить вопрос о целесообразности иммунизации против краснухи.

Подводя итоги, следует сказать, что вопрос о краснухе, с акушерской точки зрения, особенно если речь идет о методах диагностики внутриутробного инфицирования, остается не до конца изученным и нуждается в дальнейшем исследовании.

Как обезопасить себя от краснухи во время беременности

Краснуха — острое вирусное инфекционное заболевание, которое легко передается от одного человека к другому воздушно-капельным путем (при кашле, чихании и даже во время разговора). В жизни человека единственный период, когда эта болезнь протекает без осложнений, это раннее детство. В других случаях краснуха может спровоцировать множество серьезных осложнений. Особенно данный патологический процесс опасен для беременных женщин, а если точнее, для их будущего потомства. Крайне опасна краснуха при беременности в первом триместре – именно в этот период закладываются практически все жизненно важные органы и системы.

Длительность инкубационного периода – 10-25 дней. Установить момент заражения крайне сложно, так как эта инфекция первое время может протекать скрыто. Но при этом так же актуально остается губительное влияние болезни на организм будущей мамы. Выраженность ее зависит от различных факторов, как состояние иммунной системы беременной, разновидности вируса и других. Чувствительный вирус к воздействию разных химических веществ и высоких температур.

Cимптомы rраснухи при беременности сильнее выраженные, чем у заболевших детей. Ее первым проявлением является кожная сыпь, возникающая примерно через 2 недели с момента контакта с больным человеком. Сначала она появляется на лице, а потом быстро распространяется по всей поверхности кожи, с максимальной выраженностью на спине, ягодицах, разгибательных поверхностях суставов. Это мелкие округлые пятнышки розового цвета, которые не сливаются между собой и не поднимаются над кожной поверхностью. Кожа вокруг них не изменена, не чешется.

Вместе с сыпью возникают катаральные явления – незначительный насморк, разрыхление миндалин, покраснение слизистой оболочки глаз без каких-либо выделений с них, кашель. Возникают и другие симптомы краснухи при беременности: очень быстро ухудшается общее состояние женщины – температура тела достигает 38° С и более, появляются мышечные и головные боли.

Характерным проявлением заболевания является увеличение лимфатических узлов. При беременности этот симптом выражен сильнее по сравнению с маленькими пациентами. В первую очередь увеличиваются заднешейные и затылочные лимфоузлы. Они прощупываются сзади примерно по линии роста волос и вдоль шеи параллельно позвоночнику, могут быть немного болезненными и увеличиваться примерно до размеров фасолины. Лимфатические узлы увеличиваются до появления сыпи и приходят в норму после того, как она исчезает.

В чем опасность краснухи при беременности?

Для здоровья женщины болезнь имеет благоприятное течение, не предоставляя особой опасности. Чем же при краснуха опасна для плода? Распространяясь на плод сквозь плаценту, этот вирус вызывает тяжелые, и, чаще всего, необратимые последствия для еще не родившегося малыша. Поэтому краснуху относят к группе так называемых TORCH-инфекций, что подчеркивает опасность болезни.

Вирус краснухи после проникновения в организм беременной достигает тканей плода, но долгое время может оставаться незамеченным. Многие женщины отлично себя чувствуют, в их состоянии нет абсолютно никаких изменений, но вирус в это время оказывает губительное влияние на только формирующиеся органы плода, вызывая тяжелые поражения многих систем крохи, выкидыши, мертворождения или замершие беременности. О последствих для плода, можно судить по тому, на каком именно сроке календаря беременности произошло заражение женщины. Вирус краснухи, в зависимости от срока беременности, в котором он попадает в организм женщины, может спровоцировать такие последствия:

Смотрите так же:  Постановление роспотребнадзора по гриппу

Краснуха при беременности на ранних сроках (3-4 неделя беременности) в большинстве случаев (60% и более) у плода вызывает врожденные пороки развития. Так критические периоды для нервной системы крохи являются 3-11 неделя беременности, а для закладки глаз и сердечно-сосудистой системы крайне важны 4-7 неделя беременности. Формирование органов слуха происходит на 7-двенадцатой неделе. Поэтому чем меньший срок беременности, в котором будущая мама заражается краснухой, тем выше шанс развития у плода серьезных пороков развития, часто даже несовместимых с жизнью.

Как следствие проникновения вируса краснухи на ранних сроках беременности является так называемый «краснушный синдром», который включает триаду Грета, проявляющуюся глухотой, катарактой и пороком сердца. В 98% случаев у плода могут возникать поражения органов зрения вместе с пороками сердца, а в 22% — вестибулярные расстройства сочетаются с глухотой. Вирус краснухи кроме перечисленных пороков может вызывать у плода патологию развития мочеполовых органов, печени, селезенки и скелета.

Примерно в 80% младенцев, появившихся на свет от зараженных краснухой матерей, обнаруживаются поражения нервной системы и головного мозга. Самые распространенные из них – гидро- и микроцефалия. У таких детей с рождения возникают разные двигательные нарушения, параличи, гиперкинезы, судороги, снижается мышечный тонус, повышается нервная возбудимость. Спустя несколько лет у них возникает умственное отставание, может снижаться интеллект и возникать нарушения психики.

  • При заражении краснухой при беременности во 2 триместре последствия воздействия на плод менее выражены, но вероятность поражения органов слуха в это время очень велика – в пределах 70%. Статистика утверждает, что если в организм беременной данный вирус попадает на 13-16 неделе беременности, то вероятность рождения малыша с уродствами становит около 7%.
  • Краснуха при беременности в 3 триместре уже не так опасна, как в более ранние сроки. В этот период существенно снижается риск развития у плода пороков развития, но увеличивается вероятность возникновения хронических инфекций, при которых поражается нервная система. Нервные расстройства, спровоцированные краснухой, часто при рождении могут не диагностироваться, но их удается обнаружить по мере взросления ребенка.
  • Кроме патологии плода краснуха может стать причиной осложнений при родах, таких как:

    • слабость родовой деятельности;
    • сильное кровотечение;
    • заражение крови.

    Ведение беременных с краснухой

    В том случае, если произошло инфицирование эмбриона, сразу же рассматривается вопрос о возможности сохранения или прерывания данной беременности. Например, если это произошло на ранних сроках беременности, когда у будущего ребенка максимальна вероятность возникновения опасных осложнений, рекомендуется ее прерывание.

    Заражение краснухой на поздних сроках (после 28 недели беременности) – это не показание к ее прерыванию. Будущую мамочку в таком случае относят к группе с высоким риском возникновения пороков развития у плода и ставят на учет. Такие беременные находятся практически под постоянным врачебным контролем, им проводят общеукрепляющее лечение. Врачи на таких сроках предлагают женщине профилактические мероприятия, цель которых – исключить плацентарную недостаточность и защитить плод.

    При наличии у плода документально подтвержденных пороков развития на поздних сроках беременности может быть рекомендована процедура абразии.

    После краснухи беременность возможна, но только после прохождения курса противовирусных средств и витаминов.

    Признаки врожденной краснухи

    Новорожденный с врожденной краснухой может быть опасным для всех людей, которые его окружают, причем не только непосредственно после рождения, но и на протяжении нескольких месяцев.

    Как было отмечено раньше, у малышей, которые родились у ранее инфицированной матери, могут быть такие пороки развития, как глухота (полная или частичная), поражение сердца, опасные поражения мозга (менингит, энцефалит). Также возможны пороки развития селезенки, печени, мочеполовых органов, скелета. В некоторых инфицированных малышей такие пороки развития не возникают, но часто они рождаются с очень малым ростом и массой тела и в дальнейшем постоянно отстают в физическом развитии.

    Диагностика

    Так как данная инфекция оказывает негативное влияние на развитие плода, всем женщинам рекомендуется сдать анализ на краснуху при планировании беременности.

    Он помогает обнаружить наличие в организме антител к этому вирусу, которые позволяют защитить организм от возможной инфекции.

    Такой анализ лучше планировать до момента зачатия, так как это позволит предотвратить возможность осложнений и патологий для плода. Если женщина в раннем детстве переболела краснухой, перед наступлением беременности необходимо провести анализ на краснуху.

    При положительном результате анализа на наличие антител краснухи можно говорить о том, что в будущей мамы к этому заболеванию есть иммунитет. Если он отсутствует, необходимо провести вакцинацию. Но это делать лучше всего за несколько месяцев до планируемой беременности.

    Какими пользуются методами диагностики краснухи?

    Самыми распространенными являются серологические методы, из которых наиболее распространенный метод ИФА (иммуноферментного анализа). Иммунологический маркер первичной инфекции — IgM к вирусу краснухи. Его выработка начинается в первые дни болезни, а максимальный уровень достигается на 2-3 неделе, исчезает спустя 1-2 месяца. В зависимости от индивидуальных особенностей иммунного ответа конкретного организма и возбудителя время циркуляции антител IgM может быть разным. При инфицировании краснухой небольшие количества IgM-антител к этому вирусу иногда можно обнаружить на протяжении 1-2 лет и больше. Поэтому если они есть в крови будущей мамы, это не всегда может говорить о первичном инфицировании именно в этот период.

    Даже самые лучшие тест-системы для определения IgM-антител не дают абсолютных результатов. Иногда, в результате их высокой чувствительности, можно получить ложноположительные неспецифические результаты. На несколько дней (в среднем 2-3) позже можно обнаружить IgG. Если диагностирована краснуха, норма в крови при беременности IgG достигает максимальных величин к месяцу от ее начала, а их персистирование возможно на протяжении всей жизни.

    Выработка противокраснушных IgM в инфицированного плода происходит с 16-24 недель, а их персистирование может происходить достаточно длительно (1 год и более). У деток до 6 месяцев циркулируют IgG матери, а потом у малышей с врожденной краснухой на протяжении первого года жизни происходит выработка специфических IgG. При первичном инфицировании краснухой во время беременности значителен риск возможной патологии развития плода. Для исключения или подтверждения факта недавнего инфицирования беременной вирусом краснухи используют ПЦР исследование на наличие вируса РНК краснухи биологических жидкостей, а также анализ крови на авидность IgG к данному вирусу методом ИФА.

    Для ранней диагностики краснухи при беременности или внутриутробного заражения можно использовать пуповинную кровь, которую получают путем кордоцентеза, венозную кровь матери, ворсинки хориона, которые получают путем трансабдоминального амниоцентеза от зараженных женщин при беременности, а также околоплодные воды. В этих материалах методом ПЦР обнаруживают вирус краснухи.

    Определив в крови наличие высокоавидных антител IgG (авидность их ≥70%) позволяет исключить возможность недавнего первичного инфицирования. Спустя 3-5 месяцев от начала болезни выявляют IgG-антитела с низкой авидностью (≤ 50%), но может случаться, что их выработка происходит на протяжении более длительного времени. Но, даже обнаружив низкоавидные IgG-антитела, нельзя со 100% уверенностью утверждать о свежести инфицирования, правда это является дополнительным подтверждением других серологических тестов.

    Кто подлежит обследованию?

    Очень важно лабораторно обследовать на наличие краснухи таких лиц:

    • Женщин, планируемых забеременеть или беременных для возможности выявить группы риска. Если в прошлом у женщины не было краснухи или достоверной информации о том, болела она или нет, нужно методом ИФА исследовать уровень специфического IgG. При положительном результате нет риска инфицирования плода. При отрицательном результате проводится прививка перед беременностью от краснухи. Планируемую беременность в таком случае необходимо отложить на 3 месяца.
    • Беременных, у которых подозревают инфицирование краснухой и взрослые пациенты с наличием осложнений болезни или ее тяжелым течением. Нужно определить специфические IgG и IgM, и для дальнейшей тактики проконсультироваться с инфекционистом.
    • Новорожденных с симптомами врожденной краснухи. Подозревая внутриутробное инфицирование, нужно исследовать в сыворотке крови малыша уровень IgМ. При положительном результате можно говорить о наличии острой инфекции. Подтвердить диагноз можно, если в крови матери тоже можно обнаружить положительный титр IgM. Если женщина инфицировалась в I или II триместре беременности, то IgM можно не обнаружить. Тогда об инфицировании можно говорить по динамике IgG. Его уровень в случае инфицирования нарастает в первые дни жизни малыша.

    Как поступить, если беременная женщина попала в очаг краснухи?

    В том случае, если будущая мама не болела краснухой и не была привита, оказалась в очаге краснухи, ей нужно немедленно посетить инфекциониста. Опасность заражения существует только в тех женщин, в которых отсутствует защитный иммунитет к вирусу краснухи. При наличии в крови специфических антител IgG пациентка не восприимчива к болезни.

    По возможности крайне важно обследовать беременную женщину как можно раньше после контакта. Если в первые 6 дней с момента контакта у нее были обнаружены антитела к краснушному вирусу, они свидетельствуют о перенесенной болезни в далеком прошлом. Женщина тогда к вирусу краснухи не восприимчива и в этом случае контакт не опасен. Слабоположительный результат или отсутствие антител на ранних сроках беременности говорят об угрозе заражения, так как защиты от краснухи нет. Но не стоит отчаиваться, потому что даже восприимчивые женщины при контакте с заболевшими краснухой заражаются не всегда. Повторный серологический контроль проводится в динамике спустя 2-4 недели с момента контакта, его нужно проводить до конца второго триместра беременности.

    Будущей маме кроме инфекциониста нужно посетить и гинеколога. Он назначит нужные исследования позволяющие определить состояние плода (скрининговые анализы 2 и 3 триместров беременности и УЗИ). Если эти исследования говорят о проблемах со стороны плода, может быть назначена такая процедура, как амниоцентез.

    Меры профилактики

    Как обезопасить себя от краснухи во время беременности? Этот вопрос волнует многих женщин в положении. Одной из наиболее эффективных профилактических мер является вакцинация. Но ее нельзя делать во время беременности.

    Каждая женщина должна знать, что не сделанная прививка от краснухи перед беременностью последствия для развивающегося плода может иметь большую угрозу.

    В детском возрасте прививка от краснухи проводится в возрасте 1 год и 6 лет. Дополнительно вакцинируются девочки-подростки, а также женщины, планирующие беременность, если по краснухе они относятся к группе риска.

    Вакцинироваться женщинам, планирующим зачатие, нужно за 2 месяца до него. По истечению этого времени полностью сформируется иммунитет. Но если так произошло, что беременность после прививки от краснухи наступила незапланированно и намного раньше, не стоит волноваться. В медицине не было случаев отрицательного воздействия вакцины против краснухи на течение беременности. Чтобы узнать, сформировались ли к вирусу антитела, нужно сдать анализ.

    Для предотвращения инфицирования организма нужно соблюдать меры безопасности:

    • при наличии в семье детей их обязательно вакцинировать в плановом порядке;
    • избегать чрезмерного скопления людей;
    • стараться не контактировать с больными пациентами в лечебных и детских учреждениях.

    Таким образом, краснуха во время беременности способна вызвать у будущего малыша много осложнений и врожденных патологий. Поэтому ее профилактика до наступления беременности – один из наиболее актуальных вопросов.