Сепсис: лабораторные и инструментальные исследования

Для начальной фазы сепсиса характерны лейкоцитоз со сдвигом влево , тромбоцитопения , гипербилирубинемия и протеинурия . Иногда вместо лейкоцитоза наблюдается лейкопения . В нейтрофилах обнаруживают токсигенную зернистость , тельца Деле и вакуоли . По мере развития сепсиса тромбоцитопения усугубляется. Увеличение тромбинового времени , снижение концентрации фибриногена и появление D-димеров означают начало ДВС-синдрома . Нарастают азотемия и гипербилирубинемия , повышается активность аминотрансфераз . Гемолиз наблюдается при клостридиальном сепсисе , малярии , побочном действии лекарственных средств и ДВС-синдроме . В последнем случае в мазке крови можно видеть характерные для микроангиопатии фрагментированные эритроциты .

В начальной фазе сепсиса гипервентиляция приводит к респираторному алкалозу . По мере развития усталости дыхательных мышц и накопления лактата он сменяется метаболическим ацидозом с увеличенным анионным интервалом. Возникает гипоксемия . Сначала ее удается устранить с помощью ингаляции кислорода; впоследствии же, из-за внутрилегочного шунтирования крови, гипоксемия не исчезает даже при дыхании 100% кислородом. На рентгенограмме грудной клетки нередко находят признаки сопутствующей пневмонии и отека легких , а также двустороннее обширное затемнение легочных полей , характерное для РДСВ .

У больных сахарным диабетом сепсис сопровождается гипергликемией и диабетическим кетоацидозом , который способствует углублению артериальной гипотонии ). Гипогликемия не характерна. Уровень альбумина в сыворотке сначала нормален, затем постепенно снижается; содержание липидов обычно повышено. Гипокальциемия наблюдается редко.

Сепсис: причины, признаки, диагностика, как лечить, осложнения

Сепсис нередко называют заражением крови, может быть, не совсем по-медицински, но зато понятно. Любому человеку известно, что поселившаяся в организме инфекция и создавшая свой очаг, может проникнуть в кровь, начать там размножаться и привести к тяжелому прогрессирующему заболеванию, которое без серьезных терапевтических мероприятий не победить (к сожалению, и они не всегда оказываются эффективными). Однако это не значит, что каждый гнойный процесс непременно заканчивается сепсисом.

Проникновение в кровеносное русло какой-либо бактериальной флоры, например, при фурункулезе нельзя считать «заражением крови». Защитные силы организма, если они достаточно высоки, позволив кратковременное пребывание, распознают врага и обезвредят его, поэтому главным условием предупреждения сепсиса считают не характеристики самого возбудителя, а состояние иммунной системы человека.

Сепсис у детей – проблема особая, ведь детский иммунитет несовершенен, как и другие системы, поэтому чаще всего эта проблема касается малышей, только-только появившихся на свет. Как и почему возникает сепсис у новорожденных? На эти вопросы мы постараемся ответить в нашей статье, однако прежде несколько остановимся на классификации сепсиса вообще и познакомим читателя с основными видами этого тяжелого заболевания.

Классификация по разным признакам

При классификации сепсиса используются различные принципы, например, разновидность болезни определяется в зависимости от природы возбудителя:

  • Бактериальный процесс;
  • Болезнь, обусловленная размножением грибковой инфекции;
  • Бактериально-грибковый вариант (микст-сепсис);
  • Вирусный (по мнению некоторых авторов, хотя другие такую природу отвергают). Вероятно, здесь имеется в виду генерализованная виремия, снижение иммунитета и присоединение вторичной инфекции, которая и послужит причиной септического состояния.

В зависимости от происхождения различают грибковый, бактериальный, грамотрицательный и грамположительный, при этом замечено, что грамотрицательный вариант дает самые тяжелые клинические проявления.

Классифицируют сепсис и с учетом входных ворот инфекции:

  1. Тонзиллогенный (горло);
  2. Отогенный (ухо);
  3. Одонтогенный (зубы);
  4. Раневой;
  5. Гинекологический;
  6. Криптогенный, если входные ворота неизвестны.

Трактуют сепсис и как осложнение основного заболевания:

  • Акушерско-гинекологический (роды, искусственное прерывание беременности), он же и хирургический;
  • Хирургический (послеоперационный, посттравматический). Посттравматический хирургический сепсис имеет 2 формы клинического течения (раневая, постшоковая), но в любом случае это особо опасное для жизни пациента состояние;
  • Урогенитальный.

Таким образом, все, что было связано с ранениями, оперативными вмешательствами, политравмой, родами и прочими обстоятельствами и дало в конечном итоге «заражение крови», относят к хирургическому сепсису. Терапевтический сепсис возникает на фоне глубокого иммунодефицита у ослабленных больных. Некоторые медицинские манипуляции (введение нестерильных инфузионных растворов, длительное использование внутривенного катетера) способны привести к развитию терапевтического сепсиса.

Помимо вышесказанного, септический процесс различают по форме клинического течения:

  1. Молниеносная форма отличается бурным началом, очень тяжелым течением и крайне неблагоприятным прогнозом. Уже в первые сутки болезни очевидна необратимость процесса, гибель больного наступает в течение двух-трех дней.
  2. При остром варианте сепсиса события развиваются не так стремительно (до недели). При активных терапевтических мероприятиях у пациента есть шанс «выкарабкаться».
  3. Подострый сепсис может затянуться до 3 месяцев, а то и больше, конечно, течение его не так ярко выражено;
  4. Хрониосепсис протекает довольно длительно (до года).

Существует ли хронический сепсис у детей – вопрос спорный. Некоторые авторы склоняются к тому, что хрониосепсис есть и протекает с постоянным субфебрилитетом, другие утверждают, что перманентное повышение температуры тела до 37,2° – 37,5° вызывают какие-то хронические вялотекущие заболевания, тем более, что в общем анализе крови часто отсутствуют какие-либо изменения.

Это краткие сведения о сепсисе вообще, но предметом нашего обсуждения является сепсис у новорожденных (неонатальный и постнатальный), к которому нам следует вернуться.

Угроза сепсиса

Если на 1000 новорожденных по статистическим данным на сепсис выпадает до 0,4% случаев, то недоношенные дети составляют в этой доле большинство. Эта тяжелая болезнь угрожает им в 10 раз чаще.

Главной причиной возникновения сепсиса у маленького человечка считают золотистый стафилококк (грамположительная шаровидная бактерия), о чем беременных женщин информируют задолго до родов. С ним нещадно борются все родильные отделения планеты, но бывает, что бой оказывается неравным — возбудитель побеждает. Кроме золотистого стафилококка, причиной сепсиса могут стать любые бактерии (грамотрицательные и грамположительные), а также низшие грибы и вирусы, заметно снижающие защитные силы младенца. Все они вместе взятые в статистике детской смертности удерживают процесс на 3 или 4 месте среди других заболеваний новорожденных.

Факторами, которые иногда становятся причиной «заражения крови» новорожденного, можно назвать:

    Длительную хроническую бактериальную или другую инфекцию во время беременности. Особенно, это касается инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта, которые чаще других создают предпосылки для формирования внутриутробного септического процесса (до 10% случаев).

инфекция во время беременности — одна из причин «заражения крови» новорожденного

Недоношенные, слабые с врожденной гипотрофией или с родовой травмой детки больше подвержены влиянию инфекций и развитию септического состояния. В этом плане не обходят вниманием и гемолитическую болезнь новорожденных (ГБН), включенную в список способствующих сепсису факторов.

  • Нарушение санэпидрежима в роддоме, несоблюдение правил санитарии в домашних условиях, ненадлежащий уход за малышом.
  • Инфицирование новорожденного во время родов или в период пребывания в больничных условиях штаммами, которые мы называем внутригоспитальной инфекцией (к сожалению, каждый стационар имеет таковую, ведь она – условно патогенная, для взрослого здорового человека не опасна, но к антибиотикам довольно устойчива).
  • Запоздалое внимание к местным очагам гнойной инфекции, несвоевременная или недостаточная их ликвидация.
  • Нежелание кормить ребенка грудью или другие причины, препятствующие раннему началу грудного вскармливания, перевод на искусственные смеси в первые дни жизни.
  • Пупочный сепсис

    Каждый из перечисленных выше факторов (или все вместе) может стать причиной проникновения инфекционного агента в пупочную ранку, поскольку до полного заживления она является открытыми воротами для различных обитающих в окружающей среде микроорганизмов, способных запустить гнойный процесс. Кроме этого, инфицирование ранки может произойти при введении медикаментозных препаратов в пупочную венку (ГБН, реанимация) или в других случаях, обусловленных незрелостью кожи и кровеносных сосудов либо иными обстоятельствами.

    Стадии заживления пупочной раны у новорожденного

    Признаки «заражения крови» при пупочном сепсисе:

    1. Ранка плохо заживает, кожа вокруг пупка красная и отечная, развитие местного гнойного процесса определяется визуально;
    2. Ребенок беспокоится, плохо спит и ест, перестает прибавлять в весе;
    3. Нарушается пищеварение, стул неустойчивый, рвота, малыш худеет;
    4. Лихорадка, на почве которой возможно появление судорог;
    5. Дыхание у ребенка частое и поверхностное, одышка;
    6. Цвет кожных покровов приобретает серовато-желтый оттенок, нежная кожа малыша покрывается гнойничковой сыпью, в некоторых местах наблюдаются мелкоточечные кровоизлияния;
    7. Выраженная интоксикация, признаки полиорганных нарушений, значительный сдвиг в формуле общего анализа крови и других лабораторных тестах указывает на разгар болезни.

    Между тем, симптомы сепсиса не всегда проявляются одинаково:

    • Могут развиваться медленно и малосимптомно, с улучшениями и ухудшениями состояния;
    • Давать резко выраженную форму септицемии с обнаружением в крови огромной концентрации микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности (токсинов);
    • Протекать с гнойными метастазами (септикопиемия) в жировую клетчатку и внутренние органы.

    Но чаще у детей бывает так

    У детей первого месяца жизни с большей частотой наблюдается течение болезни по второму варианту (септицемия). И это касается не только пупочного сепсиса, а всего инфекционного процесса. Если ребенок встретился с возбудителем внутриутробно, то болезнь, как правило, имеет острое или даже молниеносное течение, нередки случаи септического шока.

    Постнатальный сепсис обычно дает некоторое время на раздумья и на принятие мер. Он развивается не так быстро, поскольку на образование первичного очага уйдет пару дней, а то и недель. Показатели общего анализа крови меняются незначительно, о заболевании свидетельствуют лишь симптомы интоксикации. И только в период разгара болезни состояние резко ухудшается, поднимается температура, усиливаются токсикоз, появляются признаки поражения внутренних органов.

    Смотрите так же:  Чем обработать голову при чесотке

    Вторичные гнойные очаги (септикопиемия) у новорожденных появляются редко, но в подобных случаях они преимущественно выбирают места локализации в легких, костях, головном мозге ребенка. Течение такого процесса острое, со значительным сдвигом в общем анализе крови (огромное количество лейкоцитов). Однако (внимание!) грамотрицательный сепсис может долго маскироваться, то есть, обходиться без высокой температуры тела и ярких симптомов генерализованной инфекции (клиника скудная, признаки интоксикации).

    Тяжесть состояния младенца оценивается по выраженности явлений токсикоза и степени поражения внутренних органов.

    Острая стадия болезни длится довольно долго (до 2 месяцев, а для новорожденного — это значительный срок), если с ней вообще удается справиться. Без активного антибактериального лечения и иммунокоррекции вряд ли можно рассчитывать на благоприятный исход. Осложнения сепсиса так же серьезны, как и сам процесс:

    1. ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания);
    2. Дисбактериоз;
    3. Полиорганная недостаточность (печеночная, почечная, респираторный дистресс-синдром, гнойный менингит и др.).

    К сожалению, смертность новорожденных при сепсисе остается высокой, иногда достигая 40%, а при внутриутробном инфицировании и того больше (60 — 80%). Оставшимся в живых и выздоровевшим деткам тоже приходится несладко, поскольку всю жизнь их будут сопровождать такие последствия сепсиса, как:

    • Слабая сопротивляемость респираторным инфекциям;
    • Легочная патология;
    • Сердечные заболевания;
    • Анемия;
    • Задержка физического развития;
    • Поражения центральной системы.

    Как распознают эту тяжелую болезнь?

    Однозначно – подобную патологию дома не лечат, с ней и больницы-то не всегда справляются. При диагностике сепсиса в первую очередь берут во внимание опорные признаки «заражения крови»:

    1. Первичный гнойный очаг;
    2. Формирование вторичных метастазов;
    3. Отсутствие эффекта от активного лечения антибиотиками (первичный очаг ликвидирован, а явления интоксикации как были, так и есть).

    Кроме опорных симптомов, могут иметь или не иметь место другие проявления (сочетание 3-4 синдромов), указывающие на полиорганную недостаточность или развитие септического шока. Их называют факультативными, то есть, не обязательными:

    • Энцефалопатический синдром, который включает вялость, слабость, повышение рефлексов, ребенок «разучивается» сосать грудь, нарушается терморегуляция, в связи с этим могут появиться судороги.
    • Респираторные симптомы (одышка, апноэ);
    • Кардиоваскуляные изменения (сердечный ритм нарушен, тоны глухие, границы сердца расширены, печень увеличена, отеки, «мраморная» кожа и симптом белого пятна указывают на нарушение кровообращения в микроциркуляторном русле).
    • Желудочно-кишечный синдром (бесконечные срыгивания, расстройства функции ЖКТ – рвота, понос, запор).
    • Дистрофический (сначала ребенок перестает набирать вес, а потом теряет имеющийся, кожа младенца становится сухой и шелушащейся, теряет эластичность, появляются опрелости).
    • Мочевой вариант (в моче белок, много лейкоцитов, эритроциты, бактерии).
    • Изменения со стороны системы крови, вовлечение в процесс печени и селезенки формируют геморрагический, желтушный, анемический, печеночно-селезеночный (гепатолиенальный) синдромы.
    • Септический шок: коматозное состояние, бледность кожных покровов, снижение частоты сердечных сокращений (брадикардия) и артериального давления, отек легких, прекращение выделения мочи.

    Лабораторные и другие методы диагностики

    К главным методам диагностики при сепсисе относятся:

    1. Общий анализ крови (ОАК), который берут каждый день (сначала повышение лейкоцитов с тенденцией к нарастанию, сдвиг формулы влево, затем падение уровня белых клеток крови (лейкопения), развитие анемии).
    2. Общий анализ мочи (ОАМ), в порции — преходящий белок, лейкоциты, кровь.
    3. Бактериологическое исследование (посев из первичного очага, определение чувствительности к антибиотикам, кровь на стерильность).

    Дополнительные методы включают:

    • Бактериологический анализ различных сред организма (моча, кал, ликвор);
    • БАК (биохимический анализ крови), в котором обнаруживается положительный СРБ (С-реактивный белок), нарушение альбумин-глобулинового соотношения, высокая концентрация билирубина, повышение мочевины, изменение кислотно-основного состояния (КОС);
    • Изучение иммунологического статуса (снижаются фагоцитарные способности нейтрофилов, падает уровень Т-клеток и комплемента, увеличивается концентрация иммуноглобулинов класса М и А).
    • R-графия и ультразвуковая диагностика (УЗИ) внутренних органов, электрокардиограмма (ЭКГ).

    При внутриутробном инфицировании обязательным является исследование последа патоморфологом с целью выявления воспалительного процесса, который стал причиной сепсиса новорожденного.

    Роль врачей и родителей

    Сепсис – состояние неотложное, требующее немедленной госпитализации маленького пациента в стационарные условия. В больнице с первых минут медики начинают вести борьбу с возбудителем (антибиотики широкого спектра действия, иммунокоррекция), проводят корригирование обменных процессов и детоксикацию. Активные действия в разгар болезни не распространяются за границы компетенции врачей, а вот период реабилитации во многом зависит от родителей. Выписавшийся из больницы ребенок будет находиться под пристальным вниманием врача еще целый год, в течение которого необходимо:

    1. Раз в месяц показывать малыша педиатру и (по показаниям) другим специалистам: ЛОР-врачу, неврологу, иммунологу;
    2. По истечении первого месяца сдавать общие анализы мочи и крови (затем исследования повторять каждые 3 месяца) и, если ребенка преследуют частые воспалительные болезни, сделать иммунограмму.

    На ответственности родителей лежит и весь назначенный врачом лечебно-оздоровительный комплекс в период реконваплесценции (неспецифическая стимуляция иммунитета, витаминотерапия, другие общеукрепляющие мероприятия).

    Родственники, проживающие с таким ребенком, особенное внимание должны уделять соблюдению санэпидрежима в семье и правил личной гигиены. Переживший сепсис малыш более других детей боится различных инфекций, поэтому его одежду, постельное белье следует стирать отдельно от взрослых, обязательно гладить, а контакт с посторонними людьми по максимуму ограничить.

    Профилактика сепсиса новорожденных должна начинаться в период беременности женщины (выявление острых и хронических инфекционных процессов, своевременная санация очагов, правильное питание, своевременное лечение гестозов). Важно соблюдение гигиенических правил, посещение школы будущих мам, обязательна подготовка к грудному вскармливанию, которое никакие, пусть самые лучшие, искусственные смеси не заменят.

    Видео: сепсис и его лечение

    Лабораторные исследования при диагностике сепсиса Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

    Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы —

    Текст научной работы на тему «Лабораторные исследования при диагностике сепсиса»

    ки течения заболевания, возможного прогноза и контроля терапии.

    И.Ю. Юров, С.Г. Ворсанова, О.С. Куринная, В.Ю. Воинова, М.А. Зеленова, Ю.Б. Юров. Молекулярное кариотипи-рование и медицинская биоинформатика: новые постгеномные технологии в диагностике нервных и психических заболеваний. ФГБУ НЦ психического здоровья РАМН; ФГБУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России; Московский государственный психолого-педагогический университет

    Современные постгеномные технологии позволяют эффективно выявлять генетические нарушения и вариации генома в клинико-диагностических исследованиях. Однако выделение патогенных и непатогенных форм вариаций генома представляет собой нерешенную задачу в лабораторной генетической диагностике.

    Цель настоящей работы заключалась в разработке и внедрении полногеномного сканирования с применением ДНК-

    микроматриц (array CGH) и оригинальных вариантов био-информатического анализа. Были обследованы 110 детей с недифференцированными формами нервно-психических расстройств и врожденными пороками развития. В 85 случаях (77,3%) были выявлены структурные вариации генома. У 36 пациентов из 85 (42,4%) были обнаружены известные формы геномных и хромосомных микроаномалий, связанных с умственной отсталостью, аутизмом и/или пороками развития. В остальных 49 случаях (57,6%) применение био-информатических технологий позволило выявить ранее неизвестные или уникальные формы молекулярных нарушений генома, приводящие к нервно-психической патологии. Таким образом, предложенные новые технологии (молекулярное кариотипирование и биоинформатический анализ) являются эффективными для выявления геномных нарушений у детей с нарушениями психики и врожденными пороками развития. Работа поддержана грантом Президента Российской Федерации (МД-4401.2013.7).

    ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ СЕПСИСА

    А.А. Кишкун. Современные технологические возможности этиологической диагностики сепсиса. ФГУ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации, Москва

    Сепсис в настоящее время рассматривается, как результат неконтролируемого системного воспалительного ответа (генерализованной воспалительной реакции) на присутствие инфекции. Диагностика сепсиса включает в себя выявление этиологического инфекционного фактора — определение возбудителя и изучение его чувствительности к антибактериальным препаратам, так как именно использование соответствующих антибиотиков является при прочих равных условиях залогом окончательного излечения больного. Традиционные методы этиологической диагностики сепсиса включают:

    1. бактериологическое исследование (определение вида возбудителя, его концентрации и наиболее эффективного препарата для антибактериальной терапии);

    2. серологический метод (обнаружение антигена и антител);

    4. полимеразную цепную реакцию (ПЦР);

    5. газовую хроматографию (экспресс-метод диагностики анаэробной инфекции).

    Для клинической практики наиболее важную информацию в отношении выбора эффективной антибактериальной терапии представляет бактериологический метод. Несмотря на значительный прогресс технологий в отношении бактериологических исследований (использование селективных сред, автоматизация, ускоренные диагностические панели), время установления вида возбудителя и определение его чувствительности к антибактериальным препаратам занимает в лучшем случае 24-48 ч. Вместе с тем, с позиций доказательной медицины установлено, что каждый час задержки адекватной антибактериальной терапии пациентов с септическим шоком, уменьшает выживаемость на 7,6%.

    Современные технологии позволяют сократить время этиологической диагностики и выбора эффективных антибактериальных препаратов для лечения больных с сепсисом до нескольких часов. Новые технологические подходы в диагностике сепсиса можно разделить на 3 группы:

    1. ускоренное определение чувствительности к антибактериальным препаратам и индивидуальный подход к лечению;

    2. ускоренная идентификация микроорганизмов и эмпирическая терапия;

    3. сочетание оптимальных возможностей 2-х подходов (быстрая идентификация и быстрое определение чувствительности к антибактериальным препаратам) и индивидуальный подход к лечению

    Технологии, относящиеся к первой группе, позволяют отслеживать рост бактерий в бульонах, разработанных специально для мочи и биологических жидкостей человека, начиная с момента инокуляции. Математическая обработка результатов роста бактерий в реальном времени позволяет получать не только качественную оценку наличия/отсутствия микроорганизмов в пробе, но и количественную оценку исходного содержания бактерий в КОЕ/мл. Результат исследования можно получить в течение 3-6 ч, а установить чувствительность к антибактериальным препаратам в течение последующих 3 часов.

    Смотрите так же:  Водка с медом рецепт от простуды

    Вторая группа подходов основана на использовании модификаций метода масс-спектрометрии. Наиболее активно используется матрично-активированная лазерная десорбция/ионизация (МАЛДИ — от англ. MALDI, Matrix Assisted Laser Desorption/Ionization). Материал колоний смешивается с ионизирующей матрицей, затем образец облучается ультрафиолетовым лазером, что ионизирует растворимые белки микроорганизмов, которые распределяются по массе/заряду. Анализ спектра масс белков из колоний с базой данных спектров собранных из известных микроорганизмов с помощью программы базы данных позволяет идентифицировать вид бактерий. На основании установленного вида бактерий и анализа литературы определяется наиболее эффективная антибактериальная терапия. Идентификация вида микроорганизма осуществляется в течение нескольких минут. Недостатком метода является то, что необходимо время (не менее 24 ч) для получения чистой культуры.

    Комбинация 2-х подходов позволяет установить вид микроорганизма у больных сепсисом в течение максимум 6 ч и определить чувствительность к антибактериальным препаратам в течение последующих 3 ч.

    Таким образом, современные технологии позволяют сократить время этиологической диагностики сепсиса, определения чувствительности к антибактериальным препаратам и выбор индивидуально подхода к лечению до одного рабочего дня специалистов бактериологической лаборатории.

    А.А. Кишкун. Диагностика и мониторинг эффективности лечения сепсиса с позиций доказательной медицины. ФГУ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации

    ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ СЕПСИСА

    Диагностика и лечение больного сепсисом представляют нелегкую задачу. Стратегия лабораторного обследования пациента при сепсисе должна быть направлена на решение следующих важнейших задач:

    1. установить возбудителя инфекции, его вид, вирулентность, чувствительность к антибиотикам;

    2. оценить выраженность интоксикации;

    3. диагностировать расстройства в деятельности жизнеобеспечивающих систем гомеостаза;

    4. оценить прогноз и эффективность проводимого лечения.

    При практическом решении приведенных задач, выборе оптимальных методов лабораторной диагностики, необходимо опираться на данные международных клинических рекомендаций по лечению больных сепсисом. Первые международные клинические рекомендации были приняты на Международном форуме, посвященном проблеме сепсиса в 2001 г. В 2004 г они пересмотрены и дополнены. Последние «Международные клинические рекомендации по лечению сепсиса и септического шока» были приняты в 2008 г

    Все важнейшие диагностические и лечебные мероприятия в данных клинических рекомендациях разделены по степени доказательности в зависимости от имеющихся данных клинических рандомизированных исследований. В основу отнесения диагностических и лечебных мероприятий были положены критерии системы Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation (GRADE). Эта система классифицирует качество доказательности по следующим уровням:

    — высокий — уровень А;

    — средний — уровень В;

    — низкий — уровень С;

    — очень низкий — уровень D.

    Помимо этого система GRADE ранжирует силу доказательности рекомендуемых лечебно-диагностических мероприятий на 2 класса:

    — обязательные (сильные) — класс 1;

    — необязательные (вариабельные) — класс 2.

    В клинических рекомендациях с позиций доказательной медицины определены следующие диагностические и лечебные мероприятия:

    — этиологическая диагностика сепсиса, включая работу с гемокультурой для получения адекватных результатов исследования;

    — критерии начала гемодинамической поддержки;

    — коррекция гиповолемии и принципы инфузионной терапии;

    — целевые значения, к которым необходимо стремиться в рамках стартовой терапии септического шока;

    — критерии трансфузии эритроцитарной массы;

    — контроль уровня глюкозы в крови, включая целевые показатели уровня глюкозы и периодичность мониторинга;

    — критерии введения активированного протеина С;

    — контроль числа тромбоцитов в крови

    В клинических рекомендациях Американской медицинской ассоциации «Effect of procalcitonin-based Guidelines vs Standart Guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections» 2009 года с позиций доказательной медицины рекомендован алгоритм назначения и отмены антибактериальной терапии больным с тяжелыми инфекциями нижних отделов респираторной системы на основании исследования уровня прокальцитонина в крови.

    Знание и своевременное использование принципов доказательной медицины в отношении лабораторных методов исследования повышают качество оказания медицинской помощи и улучшает результаты лечения сепсиса.

    Е.В. Русанова, А.Ф. Лопатин. Микробиологические аспекты диагностики сепсиса. ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

    С учетом специфики МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского можно считать, что мониторинг видового состава возбудите-

    лей гнойно-септических инфекций, проводимый протяжении длительного времени, отражает ситуацию во всем регионе Московской области.

    Был проведен анализ высеваемости микроорганизмов из крови пациентов с подозрением на сепсис, находившихся на лечении в отделении интенсивной терапии с 2009 по 2012 г. Взятие проб крови осуществляли во флаконы со средой Bactec. Идентификацию условно-патогенных бактерий проводили в соответствии с нормативными документами, а грибов рода Candida с использованием хромогенной среды.

    Высеваемость микроорганизмов из крови составила 2325%. Изучение микрофлоры крови за период с 2009 по 2012 г. показало снижение выделения грамположительных бактерий с 65 до 40% и повышение частоты обнаружения грамотрица-тельных микроорганизмов с 21 до 40%. Грибы рода Candida встречались с частотой от 14 до 18%.

    Среди грамотрицательных бактерий преобладали энтеро-бактерии, частота выделения которых возросла с 13% в 2009 г. до 29% в 2012 г, что было обусловлено ростом инцидентности инфекции K.pneumoniae (c 2% в 2009 г. до 24% в 2012 г). Изменений в частоте обнаружения других энтеробактерий не наблюдали. Частота обнаружения неферментирующих грамотрицательных бактерий составила 8-13%, причем инцидентность инфекции Acinetobacter spp. в указанный период увеличилась в 2 раза (с 4 до 8%).

    Грамположительные бактерии были представлены преимущественно коагулазонегативными стафилококками, частота выделения которых снизилась с 42 до 30% за счет снижения инцидентности инфекций энтерококков (с 14 до 8%) и золотистого стафилококка (с 6 до 2% соответственно).

    Селективную хромогенную среду используем для выделения и идентификации грибов рода Candida с 2011 г, в связи с чем приводим данные только последних лет. С помощью этой среды удалось в короткие сроки выявить, что видовой состав грибов рода Candida, выделенных из крови, не такой, как из другого клинического материала, полученного от больных отделения интенсивной терапии. В крови превалировал C. glabrata (44-57%). Реже, чем из дренажа, трахеи, раны, мочи, выделяли из крови C. albicans., тогда как C. krusei встречалась в 10% случаев сепсиса (в других видах клинического материала этот вид отсутствовал). C. tropicalis, напротив, выделяли только из других видов проб (3-4%).

    Таким образом, проведенные исследования показали, что за 4-летний период наблюдений значительно изменился спектр микроорганизмов, выделяемых из крови пациентов с сепсисом. Ведущими микроорганизмами стали грамотри-цательные бактерии с преобладанием K pneumoniae. Селективная хромогенная среда значительно облегчает видовую идентификацию грибов рода Candida.

    Е.В. Ивянская2, О.В. Гальчина2, Ж.Г. Беляева2, С.А. Ивян-ский’, О.М. Солдатов2. Высокочувствительные маркеры в диагностике септических осложнений. ‘ФГБОУ ВПО Мордовский госуниверситет им. Н.П. Огарёва, 2ГБУЗ РМ Детская республиканская клиническая больница, Саранск

    Ежегодно в мире регистрируется 18 млн случаев сепсиса, более трети из которых заканчиваются летальным исходом. Одной из причин этого является трудность диагностики септических состояний. На современном этапе для постановки диагноза и прогноза развития сепсиса используются такие маркеры, как прокальцитонин (ПКТ) и пресепсин (ПСП).

    Цель работы — сравнительная характеристика диагностической значимости полуколичественного определения про-кальцитонина и количественного определения концентрации пресепсина в сыворотке крови при подозрении на развитие септических осложнений.

    Обследовано 176 детей с наличием классических маркеров воспаления. Детям проводилось полуколичественное определение ПКТ с помощью теста PCT-Q фирмы BRAHMS AG (Германия) и количественное определение ПСП на анализаторе PATHFAST с помощью тест-системы PATHFAST Presepsin фирмы Mitsubishi Chemical Medience corporation (Япония).

    Значения ПКТ распределились следующим образом: у 86% обследованных детей значения не превышали 0,5 нг/ мл, у 9% — от 0,5 до 2 нг/мл, у 4% — от 2 до 10 нг/мл, у 1% -более 10 нг/мл. Диапазон концентраций ПСП колебался от 0,1 до 936 пг/мл, из них количество больных со значением более 337 пг/мл (верхняя граница нормы) составило менее 5%. При этом диагностически значимые изменения концентраций ПКТ и ПСП отмечались менее, чем у 5% больных (р 80 баллов.

    Все пациенты были классифицированы по одной из категорий наличия общих признаков «синдрома сепсиса: systemic inflammatory response syndrome (SIRS) (n = 18), локальная инфекция (n = 36), сепсис (n = 27), тяжелый сепсис (n = 12), септический шок (n = 6), которые выявляли в соответствии с критериями Согласительной конференции АССР^ССМ. Классификация была проведена ретроспективно вслепую двумя врачами, не принимавшими участия в лечении больных. Случай считали инфекцией при установлении источника инфекции и его микробиологическом подтверждении. Контрольную группу составили 15 практически здоровых людей в возрасте 20-50 лет.

    На 1-3, 5-7, 8-10, 11-14, 17-21 сут после поступления производили посев различных биоматериалов (кровь, моча, мокрота, бронхоальвеолярные смывы, ликвор, отделяемое ран) для выявления бактериального инфицирования. Идентификация микроорганизмов проводилась на бактериологи-

    ческом анализаторе iEMS Reader MF («Labsystems», Финляндия) с помощью мультимикротестов «^a^ema» (Чехия). Содержание ЛПС-СП в сыворотке крови определяли на иммунохемилюминесцентном автоматическом анализаторе «IMMULITE ONE» (США) с использованием реагентов фирмы DPC (США).

    Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием стандартного пакета программ «Statistica 6,0». Проверку нормальности распределения количественных показателей выполняли с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Числовые характеристики переменных представлены в виде Ме (LQ-UQ), где Ме — медиана, (LQ- UQ) — ин-терквартильный разброс (LQ — 25%, UQ — 75% квартили). Описание качественных признаков осуществлялось путем вычисления абсолютных и относительных частот. Анализ различий по количественным признакам выполнялся с использованием непараметрических критериев: U-теста Манна-Уитни

    Смотрите так же:  Туберкулез мочевого симптомы

    — для сравнения двух независимых групп; Краскела-Уоллеса

    — для множественного сравнения независимых групп. Множественные попарные сравнения осуществлялись с помощью однофакторного дисперсионного анализа Фридмана. Различия считали статистически значимыми прир

    Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970

    Сепсис — это воспалительный ответ организма на тяжелую инфекцию, которая может быть вызвана различными микроорганизмами, такими как бактерии, вирусы и грибы. Симптомы сепсиса включают лихорадку, гипотермию, учащенное сердцебиение и дыхание; а также увеличение или снижение числа белых клеток крови (лейкоцитов) по лабораторным данным. Несмотря на применение антибиотиков, смертность при сепсисе и септическом шоке остается высокой, особенно если затронуты функции таких жизненно важных органов, как легкие, сердце и почки. В нескольких исследованиях изучали применение других средств, помимо антибиотиков, чтобы помочь организму бороться с сепсисом. Препараты внутривенных иммуноглобулинов содержат антитела, которые помогают организму нейтрализовать бактериальные токсины. Существует два типа препаратов. Это поликлональные иммуноглобулины, которые содержат несколько антител, направленных на эндотоксины и медиаторы воспаления, и моноклональные иммуноглобулины, которые нацелены на конкретный медиатор воспаления или антиген. Внутривенные иммуноглобулины — это продукты (препараты) крови, получаемые из плазмы крови людей-доноров.

    Для этого обновленного Кокрейновского обзора мы изучили базы данных медицинской литературы, опубликованной до января 2012 года. Мы включили 43 рандомизированных контролируемых испытания (РКИ); 25 из них были РКИ поликлональных внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ), с 17 испытаниями среди взрослых (1958 участников) и восемь испытаний у новорожденных детей (3831 участник), включая большое испытание поликлональных ВВИГ среди младенцев с сепсисом, которое было опубликовано в 2011 году. Остальные 18 испытаний (в общей сложности 13 413 участников) были испытаниями моноклональных антител. Как стандартные, так и обогащенные иммуноглобулинами класса М (IgM) поликлональные иммуноглобулины, уменьшали число смертей у взрослых, но не у младенцев. Однако, в испытаниях только высокого качества не было отмечено снижения смертности среди взрослых при применении поликлональных ВВИГ. Были получены явные доказательства того, что стандартные поликлональные ВВИГ не снижают число смертей cреди новорожденных с сепсисом. В испытаниях моноклональных иммуноглобулинов антиэндотоксиновые антитела не принесли никакой пользы, в то время как антицитокины показали очень небольшое снижение смертности среди взрослых с сепсисом.

    Испытания поликлональных иммуноглобулинов у взрослых были небольшими по сравнению с испытаниями моноклональных препаратов. Снижение смертности, наблюдаемое при использовании поликлональных препаратов обогащенных IgM в качестве дополнительного средства для лечения сепсиса, нуждается в подтверждении в более крупных исследованиях, в которых используются методы высокого качества.

    Диагностика сепсиса

    Основными направлениями в диагностике сепсиса являются:

    • выявление у больного хотя бы двух критериев ССВО из классических четырех (гипо- или гипертермии, тахикардии, тахипноэ, лейкопении, лейкоцитоза или сдвига лейкоцитарной формулы влево);
    • выявление у больного первичного очага инфекции (гнойной раны, фурункула, флегмоны, абсцесса и др.).

    Выявление у больного этих признаков дает основания заподозрить у него сепсис, и следовательно, срочно госпитализировать его в хирургическое отделение и начать интенсивное лечение.

    Отсутствие клинических критериев ССВО у пациента с воспалительным или гнойным заболеванием свидетельствует о его контролируемом течении и о том, что генерализация инфекции не состоится. Тяжелее всего диагностировать сепсис в тех случаях, когда у пациента хирургического профиля (с хирургическими заболевания­ми или после операций) обнаруживают признаки ССВО, но признаки наличия очага инфекции отсутствуют.

    В этом случае диагностика должна быть комплексной и срочной. Под комплекс­ностью подразумевают применение самого широкого диапазона исследований с це­лью определения локализации первичного очага инфекции — как приборных (рентге­нографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии и др.), так и инвазивных (пункций подозрительных участков тела и полостей, вагинального и ректально­го исследований, лапароскопии, эндоскопии, диагностических операций). Срочность подразумевает выполнение этих исследований в максимально сжатые сроки.

    Лабораторные и функциональные исследования для диагностики сепсиса с стоятельного значения не имеют, тем не менее они позволяют определить с поражения систем и органов, глубину интоксикации и ряд параметров, для выбора соответствующего лечения. Бактериологическое исследоваение крови дает возможность идентифицировать возбудитель сепсиса у 60% пациентов. Материал для посева необходимо брать в разное время на пике лихорадки. Бактериологическую диагностику крс Проводить трижды.

    Микробиологическая диагностика сепсиса является определяющей в выборе адекватных режимов антибактериальной терапии. Результаты этиотропной терапии сепсиса значительно лучше, нежели эмпирической. При соблюдении строгих тре­бований к правильному взятию материала и использовании современных методик частота выделения микроорганизмов из биосубстрата заметно повышается.

    Выделение микроорганизма из крови (в норме стерильной) весьма важно для эти­ологического диагноза. При выделении типичных патогенов, таких как Staphylococcusaureus, Klebsiellapneumoniae, Pseudomonasaeruginosa, грибы, диагностическую зна­чимость имеет даже одна положительная гемокультура. Однако при выделении ми­кроорганизмов, которые являются кожными сапрофитами и могут контаминировать пробу (Staphylococcusepidermidis, другие коагулазонегативные стафилококки, дифтероиды), для подтверждения истинной бактериемии требуется две положительные гемокультуры.

    При проведении адекватной микробиологической диагностики сепсиса следует строго соблюдать следующие правила:

    • брать кровь для исследования до начала антибиотикотерапии. Если больной уже получает антибактериальные препараты, то, по возможности, их следует отме­нить как минимум на 24 ч, после чего осуществить взятие крови или брать кровь непосредственно перед очередным введением препарата;
    • при проведении исследования крови необходимым минимумом являются две пробы, взятые из разных рук с интервалом 30 мин. Оптимальным является взя­тие трех проб крови, что существенно повышает возможность выявления возбу­дителя;
    • кровь для исследования следует брать из периферической вены. При подозрении на катетер-ассоциированный сепсис необходимо провести количественное бак­териологическое исследование крови, полученной из интактной периферической вены и через подозрительный катетер. Если из обоих образцов выделяется один и тот же микроорганизм, а количественное соотношение обсемененности образ­цов из катетера и вены равно или более 5, то катетер, по всей видимости, является источником сепсиса. Чувствительность данного метода диагностики составляет более 80%, а специфичность достигает 100%;
    • взятие крови из периферической вены следует проводить с тщательным соблю­дением асептики. Кожу в месте венепункции следует обработать 2% раствором йода концентрическими движениями от центра к периферии в течение мини­мум 1 мин. Непосредственно перед взятием крови кожу протирают 70% спиртом. Перед введением иглы кожа должна высохнуть. При проведении венепункции используют стерильные перчатки. Для каждой пробы берут 10 мл крови. Для получения наилучших результатов выделения гемокультур отобранную кровь желательно сразу засевать во флаконы с питательной средой, лучше непосредст­венно у постели больного. В целях устранения антимикробного действия сыво­роточных белков кровь засевают в большие объемы жидких сред.
    • Присутствующие в крови пенициллины можно нейтрализовать добав-ИВВ в среду пенициллиназы, а сульфаниламиды — добавлением параамино-бензойной кислоты, в качестве нетоксичного антикоагулянта можно применить такое вещество, как SPS (натрия полианетолсульфонат), который подавляет активность стрептомицина, полимиксина В, канамицина и гентамицина;
    • выбор питательных сред и условий культивирования зависит от вида предпо­лагаемого возбудителя. При лихорадочных состояниях кровь засевают в колбы с 50-100 мл сахарного (сывороточного) бульона или триптиказосоевого буль­она и тиогликолевой среды, вместо которой можно использовать среду Кита-Тароцци. Добавление в жидкие среды 0,1-0,2% агара повышает высеваемость бактерий. Рекомендуется проводить посев на несколько питательных сред, чтобы обеспечить возможность роста максимально большему числу возможных возбу­дителей. С жидких сред периодически делают высевы на специальные плотные среды для выделения чистой культуры и ее идентификации. Современные автоматические методы исследования гемокультуры (например, Bactec/Alert system), выросшей в специальных готовых коммерческих флаконах, по­зволяют обнаружить рост микроорганизмов в течение 6-8 ч инкубации (до 24 ч), что позволяет уже через 24-48 ч получить результаты точной идентификации возбуди­теля.

    Серологическая диагностика может быть использована как вспомогательный метод и проводится путем постановки реакции агглютинации с аутогемокультурой. В отдельных этиологических формах сепсиса с помощью серологических реакций могут быть обнаружены циркулирующие в крови видовые антигены.

    Вместе с тем следует помнить, что отсутствие в крови бактерий-возбудите­лей не исключает развития сепсиса — так называемого сепсиса без бактериемии по Нистрому (Р. О. Nystrom, 1998). Основанием для начала полноценного лечения сепсиса является выявление двух из четырех его признаков. Дальнейшее, более глу­бокое обследование больного следует проводить в процессе его интенсивного лече­ния.

    Оценка функциональной недостаточности органов и систем, тяжести состояния больных с сепсисом осуществляется по критериям А. Вайе и соавт. или шкалы SOFA (Sepsis Organ Failure Assessment), шкалам APACHE II или SAPS II.

    Оценка по шкале SOFA позволяет определять в количественном выражении тя­жесть органно-системных нарушений. Нулевое значение по шкале SOFA указывает на отсутствие органной дисфункции. SOFA имеет на сегодня наиболее полноценное клиническое подтверждение информационной значимости при минимуме составля­ющих параметров, что делает возможным ее использование в широкой клинической практике.

    В связи с тем что популяция пациентов с сепсисом является гетерогенно не только по характеру и выраженности нарушений гомеостаза, а также по возрасту и сопутствующей хронической патологии, что отражается на особенностях тече патологического процесса, необходима оценка общей тяжести состояния по шкале APACHE II или SAPS II (системы оценки тяжести состояния и интенсивности лечебных вмешательств).