Оглавление:

Лечение внебольничной пневмонии детей

Н.В.Короид, А.Л.Заплатников, Г.А.Мингалимова, Н.С.Глухарева
РМАПО, Москва

Пневмония – одно из наиболее серьезных заболеваний у детей. В статье рассматриваются варианты стартовой антибактериальной терапии в зависимости от возрастной группы ребенка. Эффективным и безопасным средством при кашле у детей при пневмонии является препарат Стодаль®, что потверждено в проведенном исследовании.
Ключевые слова: дети, внебольничная пневмония, кашель, Стодаль®.

Community-acquired pneumonia in children: diagnosis and treatment
N.V.Koroid, A.L.Zaplatnikov, G.A.Mingalimova, N.S.Glukharyova
RMAPE, Moscow

Pneumonia is one of the most serious diseases in children. The article discusses options for antibiotic therapy starting depending on the child age. The medicine called Stodal is effective and safe for cough in children with pneumonia, as confirmed in our study.
Keywords: children, community-acquired pneumonia, cough, Stodal.

Сведения об авторах:
Заплатников А.Л. – профессор, РМАПО

Внебольничные пневмонии у детей раннего возраста: принципы антимикробной терапии

Пневмония — острое инфекционное воспаление легочной паренхимы, диагностируемое на основании характерных клинических и рентгенографических признаков [1–4]. Пневмония является одним из наиболее частых и серьезных заболеваний легких у детей

Пневмония — острое инфекционное воспаление легочной паренхимы, диагностируемое на основании характерных клинических и рентгенографических признаков [1–4].

Пневмония является одним из наиболее частых и серьезных заболеваний легких у детей [1, 2, 5–8]. В экономически благополучных странах частота регистрации пневмонии у детей первых 5 лет жизни составляет в среднем от 5 до 10 случаев на 1000. В России заболеваемость пневмонией у детей сопоставима с уровнем анализируемых показателей ведущих мировых держав. Однако отмечено, что в последние годы российские дети стали чаще болеть пневмонией. В то же время, начиная с середины 90 годов ХХ в., летальность детей при данной патологии в России существенно (в 2,1 раза по сравнению с 1991 г.) снизилась. В настоящее время смертность детей при пневмонии в нашей стране находится на стабильно низком уровне, не превышающем 0,52–0,64% (МЗ РФ, 2003). При этом установлено, что наиболее высокий уровень заболеваемости и летальности отмечается у новорожденных и детей первых лет жизни [4–9]. Так, анализ возрастной структуры детей, умерших от пневмонии, показал, что 96,1% всех летальных случаев приходится на ранний возраст, а максимальное число неблагоприятных исходов (102 случая на 100 000 детского населения) отмечается в период младенчества. При этом показано, что основными предотвратимыми причинами летальных исходов при данной патологии являются поздняя верификация и отсутствие этиотропной терапии (WHO, 1995). Благоприятный прогноз при пневмонии у детей во многом определяется ранней диагностикой, а также своевременным и адекватным назначением антибактериальных средств.

Своевременная диагностика пневмонии основывается на результатах детального и последовательного анализа клинико-анамнестических и рентгенологических данных [1–4]. Основными клиническими симптомами, позволяющими заподозрить у ребенка пневмонию, являются одышка, лихорадка, токсикоз, цианоз, кашель, а также типичные физикальные данные. К последним относят укорочение перкуторного звука над участком поражения легких и локализованные здесь же аускультативные изменения (ослабление или усиление дыхания с последующим появлением крепитирующих или влажнопузырчатых хрипов). Следует, однако, отметить, что при пневмониях у детей раннего возраста зачастую сложно выявить аускультативную ассиметрию в легких. Это связано с тем, что у детей первых лет жизни воспаление легочной паренхимы редко бывает изолированным и, как правило, развивается на фоне бронхита. При этом на всем протяжении обоих легких могут выслушиваться сухие и/или разнокалиберные влажные хрипы, из-за чего типичная аускультативная картина пневмонии, особенно мелкоочаговой, может не улавливаться. Кроме этого, при нарушении методики выслушивания легких у детей раннего возраста можно вообще не выявить аускультативных изменений. Так, если у ребенка дыхание поверхностное, то необходимо дождаться или спровоцировать глубокий вдох (изменить положение тела ребенка, отобрать у него пустышку или игрушку и т. д.). При этом обследование малыша должно быть продолжено до тех пор, пока «на глубоких вдохах» не будет проведена аускультация всех участков легких. Определенные трудности с проведением аускультации возникают также в ситуациях, когда ребенок во время осмотра плачет. В таких случаях для получения полноценной информации (анализ дыхательных шумов как на вдохе, так и на выдохе) выслушивание легких необходимо проводить в динамике — не только во время плача, но и после того, как ребенок успокоится. Следует особо отметить, что несоблюдение принципов аускультации новорожденных и детей раннего возраста, а также выслушивание их с помощью фонендоскопов «для взрослых» могут привести к диагностическим ошибкам.

В целом, если у лихорадящего ребенка, переносящего острую респираторную инфекцию, имеется хотя бы один из таких признаков, как токсикоз, одышка, цианоз и типичные физикальные данные, необходимо проводить рентгенологическое обследование органов грудной клетки. При этом обнаружение в легких гомогенных инфильтративных изменений очагового, очагово-сливного или сегментарного характера позволяет подтвердить клиническое предположение о развитии пневмонии, вызванной типичными возбудителями (пневмококк и др.). Мелкие негомогенные инфильтраты, имеющие двустороннюю локализацию и выявленные на фоне усиленного сосудисто-интерстициального рисунка, как правило, свидетельствуют в пользу атипичной этиологии пневмонии (микоплазмоз, хламидиоз, пневмоцистоз). Рентгенологическое подтверждение пневмонии является обязательным критерием «золотого стандарта» диагностики данного заболевания [1–4]. В то же время целесообразно обратить внимание на то, что пневмония — это клинический диагноз. Поэтому отсутствие возможностей для проведения рентгенологического обследования у ребенка с клиническими признаками пневмонии не должно приводить к задержке с постановкой диагноза, а значит и к отсроченному лечению (в первую очередь, — к запаздыванию с назначением антибиотиков!). Недопустимо также затягивать начало антибактериальной терапии до тех пор, пока не будут получены результаты клинического анализа крови. При этом необходимо особо отметить, что лейкоцитоз и повышенную СОЭ в последние годы перестали рассматривать в качестве обязательных критериев диагностики пневмонии.

При выявлении у ребенка пневмонии в первую очередь определяют необходимость проведения неотложной терапии и срочной госпитализации. Наличие при этом таких ургентных состояний, как токсикоз, дыхательная и/или сердечно-сосудистая недостаточность, судорожный, гипертермический, геморрагический и другие патологические синдромы, является абсолютным критерием для экстренной госпитализации [10]. Показаниями для стационарного лечения детей с пневмониями, кроме тяжелых форм заболевания, являются неонатальный и младенческий возраст, а также серьезные фоновые состояния (тяжелая врожденная или приобретенная патология органов дыхания, кровообращения, нервной, иммунной и других систем). Это связано с тем, что именно у данной категории пациентов имеется высокий риск развития осложнений и неблагоприятного исхода заболевания. К абсолютным показаниям для госпитализации детей с пневмониями, кроме перечисленных выше клинических состояний и возрастных критериев, относятся также и неблагоприятные социально-бытовые условия. Так, установлено, что частота тяжелых пневмоний у детей из неблагоприятных условий (из семей алкоголиков, наркоманов и др.) значительно выше, а прогноз заболевания при этом серьезнее.

Таким образом, госпитализация детей с пневмонией показана во всех случаях, когда тяжесть состояния и характер течения заболевания требуют проведения интенсивной терапии или имеется высокий риск развития осложнений. Во всех остальных случаях лечение пневмонии может осуществляться «на дому». Необходимо отметить особо, что независимо от того, где проводится лечение (в амбулаторных условиях или в стационаре), терапевтические мероприятия должны быть комплексными и включают адекватный уход за ребенком, правильный режим дня и питания, рациональное использование этиотропных и симптоматических средств. Ключевым звеном при этом является адекватная антибактериальная терапия.

Выбор антибактериальных препаратов при пневмонии, как и при других инфекционно-воспалительных заболеваниях, должен определяться в первую очередь особенностями этиологии заболевания. Однако в подавляющем большинстве случаев корректное микробиологическое обследование детей с пневмонией не проводится несмотря на то, что в соответствие с «Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем» десятого пересмотра (МКБ-10) [11] рубрикация пневмоний должна строиться строго по этиологическому принципу.

Класс X «Болезни органов дыхания» МКБ-10 (ВОЗ, 1994) [11].

J12. Вирусная пневмония.

J12.0 Аденовирусная пневмония.

J12.1 Пневмония, вызванная респираторно-синцитиальным вирусом.

J12.2 Пневмония, вызванная вирусом парагриппа.

J12.9 Вирусная пневмония неуточненная.

J13. Пневмония, вызванная пневмококком.

J14. Пневмония, вызванная гемофильной палочкой.

J15. Пневмония, вызванная клебсиеллой пневмониа.

J15.1 Пневмония, вызванная синегнойной палочкой.

J15.2 Пневмония, вызванная стафилококком.

J15.3 Пневмония, вызванная стрептококком группы В.

J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками.

J15.5 Пневмония, вызванная кишечной палочкой.

J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями

J15.7 Пневмония, вызванная микоплазмой пневмониа.

J15.8 Другие бактериальные пневмонии.

J15.9 Бактериальные пневмонии неуточненные.

J16.0 Пневмония, вызванная хламидиями.

J16.8 Пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными возбудителями.

J17.3 Пневмония, вызванная легионеллами.

J17.3 Пневмония, вызванная пневмоцистами.

J18. Пневмония, без уточнения возбудителя.

Отсутствие данных об этиологии заболевания приводит к тому, что пневмонии, как правило, шифруют под кодом J18 («Пневмония без уточнения возбудителя»), а антибактериальную терапию, соответственно, проводят «вслепую». В ряде случаев стартовый выбор антибиотиков может быть некорректен, что приводит к отсутствию эффекта от проводимого лечения. Для уменьшения ошибок при проведении антибактериальной терапии пневмоний у детей в последние годы были разработаны рекомендации по эмпирическому выбору стартовых антибиотиков [12–13]. Принципиальным положением разработанных алгоритмов является выбор препаратов в зависимости от эпидемиологических условий и возраста заболевших, так как установлено, что этиология пневмонии напрямую зависит от этих факторов. При этом эпидемиологическая рубрикация пневмонии предусматривает выделение внебольничных, госпитальных и внутриутробных форм заболевания [3].

О внебольничной пневмонии говорят в тех случаях, когда инфицирование и заболевание ребенка не связано с его пребыванием в лечебном учреждении. Тем самым подчеркивается, что развитие пневмонии произошло в условиях обычного микробного окружения. Это позволяет с высокой долей вероятности предположить этиологию заболевания, так как было установлено, что основным возбудителем пневмонии при этом является Streptococcus (Str.) pneumoniae. Реже внебольничную пневмонию вызывают Haemophilus (H.) influenzae, Мycoplasmae (M.) pneumonia, хламидии (Сhlamydia (C.) trachomatis — у детей первых месяцев жизни и С. pneumonia — в последующие возрастные периоды) и респираторные вирусы. В тех же случаях, когда инфицирование и развитие пневмонии произошло спустя 72 ч с момента поступления ребенка в больницу или в течение 24 ч после его выписки из стационара, то ее классифицируют как внутрибольничную (синонимы: госпитальная, нозокомиальная). При этом этиология госпитальной пневмонии зависит от эпидемиологических условий, сложившихся в данном лечебном учреждении. Так, установлено, что нозокомиальные пневмонии могут быть вызваны различными, нередко полирезистентными, представителями энтеробактерий, синегнойной палочкой, золотистым стафилококком и другими госпитальными микроорганизмами. К внутриутробным пневмониям относят такие варианты заболевания, при которых инфицирование произошло в анте- или интранатальный период, а реализация инфекционного воспаления — не позже первых 72 ч жизни ребенка. При этом потенциальными возбудителями внутриутробной пневмонии могут быть различные вирусы, С. trachomatis, Str. (группа В), Staphylococcus (S.) aureus, Enterobacteriaceae (Klebsiella, Proteus, Escherihia) и другие микроорганизмы. Таким образом, эпидемиологическая рубрикация пневмоний имеет четкую практическую направленность, так как учитывает особенности этиологии различных форм заболевания и позволяет эмпирически выбрать адекватную антибактериальную терапию сразу же после установления диагноза.

Смотрите так же:  Антибиотики для детей от гриппа и простуды

Наиболее частой формой острого инфекционного воспаления легких у детей является внебольничная пневмония. При этом необходимо обратить особое внимание на то, что внебольничная пневмония может характеризоваться различной степенью тяжести — от легкой до крайне тяжелой. Заболевание не всегда протекает гладко и в ряде случаев может сопровождаться развитием как легочных (деструкция, абсцесс, пневмоторакс, пиопневмоторакс), так и внелегочных осложнений (инфекционно-токсический шок, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), сердечно-легочная недостаточность и др.) [1, 10, 14]. Поэтому ошибочно считать, что внебольничные пневмонии — это нетяжелые формы заболевания, лечение которых всегда можно проводить в амбулаторных условиях. Таким образом, термин «внебольничная пневмония»» должен применяться исключительно для ориентировочной характеристики этиологии заболевания, а не для оценки его тяжести и прогноза.

Для адекватного эмпирического выбора стартовой антибиотикотерапии, помимо эпидемиологической характеристики, необходим детальный анализ индивидуальных данных ребенка (возраст, фоновые состояния, сопутствующая патология) и клинических особенностей заболевания. При этом отмечено, что на этиологию пневмонии, кроме эпидемиологических факторов, существенное влияние оказывают возраст пациента и его преморбидное состояние. Так, частое использование антибиотиков у детей с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями (пиелонефрит, тонзиллит, отит и др.) может привести к селекции резистентных штаммов микроорганизмов. В случае развития пневмонии у таких детей этиология заболевания может быть представлена антибиотикоустойчивыми возбудителями. Аналогичная ситуация может произойти и при возникновении пневмонии у детей с незаконченными курсами антибактериальной терапии или получавших антибиотики в неадекватно низких дозах. Наличие же у ребенка синдрома срыгивания создает предпосылки для аспирации и развития пневмонии, вызванной не только аэробными (стрептококки, энтеробактерии, стафилококки и др.), но и неспорообразующими анаэробными (бактероиды, фузобактерии, пептострептококки, пептококки и др.) бактериями. Приведенные примеры, которые являются лишь частью возможных клинических ситуаций, свидетельствуют о важности подробного уточнения анамнестических данных в каждом конкретном случае.

Стартовая этиотропная терапия внебольничной пневмонии у детей первых месяцев жизни. У пациентов данной возрастной группы этиология пневмонии может быть связана с очень широким спектром возбудителей (вирусы, хламидии, стрептококки, стафилококки, протей, клебсиелла, кишечная палочка и др.). Учитывая это, для адекватного выбора стартовой терапии вначале эмпирически определяют, чем вызвано заболевание — типичными или же атипичными микроорганизмами? Для этого оценивают клинико-анамнестические данные и анализируют результаты рентгенологического обследования. При этом такие симптомы, как лихорадка, токсикоз, четкие физикальные данные, а также очаговые и/или сливные рентгенологические изменения в легких, позволяют с большей достоверностью предполагать типичную бактериальную этиологию пневмонии. В этих случаях лечение начинают с антибиотиков широкого спектра действия, введение которых с учетом высокого риска развития тяжелых форм заболевания целесообразно осуществлять парентерально. В качестве стартовых препаратов используют аминопенициллины и цефалоспорины, а при тяжелых вариантах пневмонии — их комбинацию с аминогликозидами. Такой выбор антибиотиков объясняется необходимостью воздействия на целый ряд грамположительных и грамотрицательных бактерий, которые могут быть причиной заболевания у детей данного возраста. Принимая во внимание высокий уровень β-лактамазопродуцирующих штаммов среди потенциальных возбудителей, предпочтение должно отдаваться ингибиторозащищенным аминопенициллинам и цефалоспоринам 2–3-й генерации. Спектр антимикробного действия ингибиторозащищенных аминопенициллинов распространяется на грам-положительные (стрептококки, стафилококки) и грамотрицательные бактерии (гемофильная палочка, некоторые штаммы клебсиеллы, протея), а также анаэробы (бактероиды и др.). Использование амоксициллина в комбинации с клавулановой кислотой (амоксициллин/клавуланат) позволяет сохранить высокую микробиологическую и терапевтическую эффективность препарата, даже в тех случаях, когда пневмония вызвана β-лактамазопродуцирующими возбудителями. В то же время следует отметить, что ингибиторозащищенные аминопенициллины могут быть неэффективны, если заболевание вызвано микроорганизмами, резистентность которых не связана с образованием β-лактамаз (пневмококк, метициллинрезистентный стафилококк) [15]. Амоксициллин/клавуланат применяется внутривенно в дозе (по амоксициллину): 30–60 мг/кг/сут. Учитывая, что парентеральное введение амоксициллин/клавуланата возможно лишь в виде внутривенного введения, при нетяжелом течении пневмонии предпочтение отдается базовым цефалоспоринам II (цефуроксим) или III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), которые могут использоваться не только внутривенно, но и внутримышечно. При этом следует отметить, что цефалоспорины III поколения более активны по отношению к бактериям, продуцирующим β-лактамазы широкого спектра действия, а также подавляют штаммы, антибиотикорезистентность которых обусловлена и другими механизмами [15, 16].

Если пневмония развивается у ребенка, родившегося от женщины с генитальным хламидиозом, а также в тех случаях, когда у ребенка отмечается затяжной конъюнктивит, некупирующийся при использовании β-лактамных антибиотиков, необходимо исключить атипичную этиологию заболевания. При этом наличие сухого кашля с постепенным нарастанием интенсивности и частоты, медленное развитие других симптомов заболевания и преобладание интерстициальных изменений на рентгенограмме заставляют задуматься о возможной этиологической роли С. trachomatis. Верификация хламидийной пневмонии определяет необходимость назначения современных макролидных антибиотиков (Азитроцин, мидекамицин, кларитромицин, рокситромицин или др.), так как использование эритромицина часто сопровождается развитием побочных эффектов. Следует также помнить, что большинство макролидных антибиотиков (кроме азитромицина и 16-членных препаратов) метаболизируется в печени при участии оксидазной системы цитохрома Р450. Очевидно, именно это определяет лучшую совместимость азитромицина и 16-членных макролидов с такими препаратами, как эуфиллин, теофиллин, кофеин, карбамазепин и др., которые метаболизируются с участием цитохрома Р450. В то же время, если ребенок получает эуфиллин или другие теофилиновые препараты, то использовать 14-членные макролиды нецелесообразно из-за высокого риска развития токсических эффектов. При необходимости назначения макролидного антибиотика у детей, получающих карбамазепин или антигистаминные либо теофиллиновые препараты, наименьший риск возникновения нежелательных эффектов будет достигнут при использовании азитромицина и 16-членных макролидов. Терапию макролидами при лечении пневмонии хламидийной этиологии проводят в течение 14 дней. Вопрос о продолжительности курса терапии азитромицином и режиме его дозирования при пневмониях, вызванных хламидиями, продолжает оставаться предметом дискуссии.

В тех случаях, когда у иммунодефицитных пациентов, а также у недоношенных или соматически ослабленных детей на фоне неспецифических симптомов интоксикации отмечается постепенное нарастание тахипноэ, превышающее частоту пульса в разгар заболевания (!), а при рентгенологическом обследовании выявляют «ватное легкое», «крылья бабочки» (диффузное двустороннее усиление интерстициального рисунка, неоднородные очаговые тени с нечеткими контурами, участки локализованного вздутия, мелкие ателектазы), реже — парциальный пневмоторакс, необходимо исключать пневмоцистную пневмонию. При этом препаратом выбора является ко-тримоксазол в дозе 6–8 мг/кг/сут (по триметоприму). При тяжелых формах пневмоцистной пневмонии ко-тримоксазол должен вводиться внутривенно в дозе 15–20 мг/кг/сут (по триметоприму) в два приема на протяжении 2–3 нед.

Стартовая этиотропная терапия внебольничной пневмонии у детей старше 6–8 мес жизни. Лечение детей данного возраста при нетяжелых пневмониях проводится, как правило, в амбулаторных условиях. При этом наиболее частым бактериальным возбудителем внебольничных пневмоний является Str. pneumonia, реже заболевание вызывается H. influenzaе. Учитывая, что пневмококк и гемофильная палочка в последние годы все чаще проявляют устойчивость к природным пенициллинам, антибактериальную терапию рекомендуют начинать с аминопенициллинов (ампициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат). Поскольку для лечения легких и среднетяжелых форм пневмонии, как правило, не требуется парентеральное введение антибиотиков, предпочтение отдается оральным формам амоксициллина или амоксициллин/клавуланата. Это связано с тем, что указанные препараты имеют более высокую, чем у ампициллина активность по отношению к потенциальным возбудителям пневмонии и в целом характеризуются лучшей терапевтической эффективностью и переносимостью [15–16]. В тех случаях, когда пневмония развивается у ребенка, не получавшего ранее пенициллины, препаратом выбора является амоксициллин. Обычно при этом он назначается по 10–20 мг/кг на прием с интервалом 8 ч (суточная доза — 30–60 мг/кг/сут (табл.). Установлено, что более низкие дозы препарата недостаточны для эрадикации основных возбудителей пневмонии и поэтому не должны использоваться. Следует также отметить, что в тех случаях, когда развитие заболевания связывают с пенициллиноустойчивым пневмококком, амоксициллин рекомендуется назначать в более высоких дозах (до 90 мг/кг/сут) или использовать цефалоспорины II (цефуроксим) или III поколения (цефтриаксон, цефотаксим). Противопоказанием для назначения аминопенициллинов являются анамнестические указания на аллергию к пенициллину. В этих случаях используются макролиды или цефалоспорины II, III поколений (риск перекрестной аллергии с пенициллином — 1–3%). При назначении азитромицина рекомендуют 3-дневный курс с ежедневным приемом в суточной дозе 10 мг/кг/сут или 5-дневный курс со следующим режимом дозирования: в первые сутки — 10 мг/кг/сут, во 2–5-е сутки — 5 мг/кг/сут (табл.).

При подозрении на атипичную этиологию пневмонии (хламидии, микоплазмы) терапия проводится современными макролидными антибиотиками. Основанием для предположения атипичной этиологии пневмонии у детей раннего возраста являются такие клинико-анамнестические данные, как наличие в окружении ребенка «длительно кашляющих» лиц, подострое начало заболевания, длительный субфебрилитет, постепенно нарастающий и длительно сохраняющийся кашель (нередко спастического характера), рецидивирующий бронхообструктивный синдром, а также двусторонние диффузные изменения или негомогенные очаги на рентгенограмме. В пользу хламидиоза может также свидетельствовать лимфаденопатия, сопутствующая основному заболеванию [7, 18, 19].

Эмпирический выбор стартовой антибактериальной терапии, к сожалению, не всегда бывает безошибочным, поэтому очень важен своевременный анализ успешности проводимого лечения. Эффективность терапии при этом оценивается в первую очередь по динамике температурной реакции и уменьшению проявлений интоксикации в течение первых 24–48 ч от начала лечения. При рационально проводимой антибактериальной терапии (своевременное назначение и адекватный выбор стартового антибиотика, строгое соблюдение рекомендуемого режима дозирования) улучшение состояния ребенка, как правило, отмечается уже на 2–3-й день лечения. При этом ребенок становится более активным, у него улучшаются аппетит и самочувствие, а температура тела постепенно нормализуется. Если же в этот период положительная клиническая динамика отсутствует или отмечается ухудшение состояния, то следует проводить смену антибиотика. При этом, если лечение начинали с амоксициллина, то решают следующие вопросы: продолжать терапию β-лактамными антибиотиками или же необходимо использовать макролиды? Если же детальный анализ эпидемиологических, клинико-анамнестических и рентгенологических данных не дает оснований считать этиологию пневмонии атипичной, то лечение можно продолжить ингибиторозащищенными аминопенициллинами (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) или цефалоспоринами II, III поколений. В тех случаях, когда стартовая терапия пневмонии проводилась макролидами и при этом не было отмечено клинического эффекта, вероятнее всего, этиология заболевания не была связана с такими атипичными возбудителями, как хламидии и микоплазмы. В этих ситуациях также показана коррекция проводимой антибактериальной терапии. При этом макролиды необходимо заменить на β-лактамные антибиотики.

Критерием прекращения антибиотикотерапии при лечении легких и среднетяжелых форм пневмонии является клиническое выздоровление. Так, если имеется полный регресс симптомов заболевания, то антибактериальные препараты должны быть отменены, даже в тех ситуациях, когда еще сохраняются остаточные рентгенологические изменения. При этом особо следует подчеркнуть, что при благоприятном течении пневмонии нет необходимости проводить так называемый «рентгенологический контроль» эффективности лечения. При достижении стойкого клинического эффекта терапия антибиотиком должна продолжается до окончания полного курса. Следует при этом обратить особое внимание на недопустимость раннего (на 3–5-й день) прекращения терапии антибиотиками (кроме азитромицина), так как при этом не только не достигается эрадикация возбудителей, но и потенцируется развитие у них антибиотикорезистентности. В целом продолжительность курса антибактериальной терапии при легких и среднетяжелых формах пневмонии, как правило, составляет 7–10 дней. Необходимо отметить, что при лечении пневмоний атипичной (хламидийной, микоплазменной) этиологии может быть оправдан 14-дневный курс терапии макролидами, за исключением тех случаев, когда используется азитромицин.

Смотрите так же:  Синдром тахикардия брадикардия

Продолжение читайте в следующем номере.

А. Л. Заплатников, доктор медицинских наук, профессор
РМАПО, Москва

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему: Внебольничная пневмония у детей. Принципы рациональной антибактериальной терапии на этапе амбулаторно-поликлинической помощи

Оглавление диссертации Марфицына, Ольга Васильевна :: 2004 :: Екатеринбург

Современные аспекты клинико-этиологической диагностики, лечения и реабилитации при внебольничной пневмонии у детей (обзор литературы)

Возрастные особенности этиологической структуры внебольничной пневмонии у детей

Анализ эффективности современных методов лабораторной диагностики внебольничной пневмонии у детей 14 Характеристика клинической картины внебольничной пневмонии у детей

Современные подходы к рациональной терапии внебольничной пневмонии у детей 21 Состояние вопроса реабилитации детей, перенесших внебольничную пневмонию

Материалы и методы исследования

Характеристика клинического материала и обоснование выбора групп исследования 31 Схемы эмпирической антибактериальной монотерапии внебольничной пневмонии у детей в амбулаторных условиях

Иммунологические методы исследования 43 Бактериологические методы исследования и оценка антибиотикочувствительности выделенных изолятов

Оценка функции внешнего дыхания

Методы статистической обработки результатов

Клинико- лабораторные особенности внебольничной пневмонии у детей и анализ эффективности антибактериальной терапии (ретроспективное исследование)

Клинико-лабораторная характеристика внебольничной пневмонии у детей в период подъема заболеваемости 51 Анализ показателей (индикаторов) фармакотерапевтиче-ской деятельности по ведению больных пневмонией на амбулаторно-поликлиническом этапе

Оценка региональных клинико-этиологических и иммунологических особенностей внебольничной пневмонии у детей и обоснование выбора антимикробной терапии (проспективное исследование)

4.1. Клинико-лабораторная характеристика внебольничной пневмонии в зависимости от преморбидной иммуноком-прометированности детей

4.2. Результаты серологического и бактериологического обследования детей с внебольничной пневмонией

4.2.1. Характеристика специфического гуморального и клеточного иммунного ответа у детей с положительными серологическими маркерами мико-плазменной и хламидийной инфекций

4.2.2. Чувствительность к антимикробным препаратам возбудителей, выделенных от детей с внебольничной пневмонией

4.3. Сравнительная клинико-экономическая оценка применения антибиотиков при лечении внебольничной пневмонии у детей в амбулаторных условиях

4.4. Характеристика реабилитационного периода у детей, перенесших внебольничную пневмонию

Введение диссертации по теме «Педиатрия», Марфицына, Ольга Васильевна, автореферат

В рамках вопроса этиологической расшифровки ВП широко обсуждается клиническое значение атипичной флоры, а также микст-инфекции, составляющей по результатам серологических исследований 19-48% у больных ВП. [6, 40, 61,146]. На практике педиатры, как правило, эмпирически выбирая антибактериальный препарат, ориентируются на бактериального моновозбудителя ВП, недооценивая роли сочетаний пневмотропных патогенов.

Наиболее изученной среди атипичных возбудителей, с точки зрения эксперимента и клиники, является M.pneumoniae, способная вызывать у детей респираторный микоплазмоз с поражением различных участков дыхательного тракта, среди которых на долю пневмонию приходится от 15 до 27% случаев [57]. Однако, клинические варианты течения, особенно смешанных форм, не нашли настоящего отражения в литературе. Остается не решенным до конца вопрос о влиянии микоплазм на иммуногенез. Не изучено носительство микоплазмы и механизмы его возникновения.

С позиций доказательной медицины антибактериальная терапия является единственным рациональным методом лечения нетяжелой ВП у детей [70, 81]. Поэтому наиболее актуальными на современном этапе являются проблемы применения антибиотиков в условиях первичной медицинской помощи. Они связаны с трудностями диагностики и верификации возбудителя, возможностью лишь ориентировочно установить этиологию болезни, региональными особенностями инфекции (эпидемиологические факторы, уровень резистентности), чем определяется ограниченность применения национальных рекомендаций и федерального формуляра лекарственных средств.

Рациональный выбор антибиотика для лечения ВП у детей зависит от места возникновения и степени тяжести заболевания [4, 20, 41, 84], вероятного возбудителя и его антибиотикочувствительности [81], возраста, антибактериального анамнеза ребенка и морфологии легочного процесса [20, 84], фармакоэкономических аспектов, пути введения препарата [9]. Однако, необходимо отметить, что в настоящее время в педиатрии отсутствуют согласованные протоколы и четкие алгоритмы лечения пневмонии, учитывающие все вышеизложенные факторы. Кроме того, в опубликованных работах часто не учитываются особенности локальной антибактериальной резистентности пневмотропных возбудителей и влияние преморбидной иммунокомпромети-рованности детей на течение и исход ВП.

Нередко в амбулаторной практике имеет место нерациональное использование антибиотиков, что ведет к снижению их эффективности, увеличению частоты госпитализаций, затрат на лечение и летальности [20]. Наиболее угрожающим итогом нерациональной антибактериальной терапии респираторных инфекций у детей, в том числе и ВП, является глобальный рост резистентности микроорганизмов, следствием которого становятся учащение хронических инфекций, бессимптомного носительства и увеличение потребления антибиотиков. Важными задачами исследования в этой области являются анализ необходимых показателей фармакотерапевтической деятельности на амбулаторно-поликлиническом этапе [29] и учет локальной резистентности установленных возбудителей.

По вопросу реабилитации больных, перенесших пневмонию, среди исследователей нет единого мнения и, как следствие этого, отсутствуют четкие методические рекомендации по наблюдению детей в амбулаторно-поликлинических условиях [11, 52].

Представленные сведения определяют необходимость изучения этиологической структуры и клинико-иммунологических особенностей ВП у детей в локальных условиях, поскольку результаты такой работы позволят оптимизировать подходы к антимикробной терапии и реабилитации детей с данной патологией.

Отсутствие комплексных ретроспективно-проспективных исследований, посвященных изучению описанной проблемы и четкой стратегии рационализации антибиотикотерапии ВП на этапе амбулаторно-поликлинической помощи, определили цель и задачи работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Установить клинико-иммунологические особенности внебольничной пневмонии у детей и обосновать выбор рациональной антибактериальной терапии на этапе амбулаторно-поликлинической помощи.

1. Изучить клинико-иммунологические особенности ВП у детей в крупном промышленном городе в зависимости от эпидемиологической ситуации и состояния преморбидной иммунокомпрометированности пациентов.

2. Проанализировать этиологическую структуру ВП у детей г. Екатеринбурга и оценить антибиотикочувствительность выделенных штаммов.

3. Выявить особенности формирования иммунного ответа у детей с ВП в зависимости от этиологии заболевания и преморбидной иммунокомпрометированности больных.

4. Провести ретроспективный анализ фармакотерапевтической деятельности педиатра по ведению больных пневмонией на амбулаторно-поликлиническом этапе.

5. Установить наиболее значимые клинико-иммунологические, микробиологические и экономические критерии для обоснования рекомендаций по использованию антибиотиков при лечении ВП у детей г. Екатеринбурга.

6. Оптимизировать реабилитационные мероприятия у детей, перенесших ВП.

В отличие от ранее опубликованных исследований в работе проведено комплексное открытое сравнительное комбинированное ретроспективно/проспективное исследование по изучению клинико-иммунологических, особенностей ВП у детей старше 5 лет. Установлена преимущественно мико-плазменная этиология заболевания (72,9%).

Выявлены общие закономерности иммунологической перестройки, характерные для первичного иммунного ответа (повышение уровня сывороточных IgM, эффекторных клеток (CD3, CD8, NK) и CD4 лимфоцитов, низкие показатели НСТ-теста). Установлено, что иммунный ответ на M.pneumoniae зависит от состояния преморбидной иммунокомпрометированности больных пневмонией. У иммунокомпетентных детей преобладает активация гуморальных факторов защиты, что препятствует формированию персистенции возбудителя. Для пациентов, имеющих в анамнезе заболевания, связанные с нарушением противоинфекционной защиты, характерна длительная детекция маркеров к M.pneumoniae с возможным ко-инфицированием другими патогенами <С.pneumoniae), обусловленная недостаточностью гуморального ответа на фоне активации эффекторного клеточного звена.

Результаты комбинированного ретроспективно-проспективного исследования по изучению особенностей течения ВП у детей г. Екатеринбурга позволили разработать и научно обосновать алгоритм ранней клинической диагностики, лечения и реабилитации детей с пневмонией на этапе амбулатор-но-поликлинической помощи.

Представленная методология может быть использована для сдерживания другой значимой инфекционной заболеваемости путем оптимизации антибактериальной терапии (кишечные инфекции, инфекции мочевыводящих путей и др.) и должна включать: анализ фармакотерапевтической деятельности врача по ведению пациента с данной патологией; этиологическое обследование пациентов с целью получения репрезентативной выборки штаммов возбудителей амбулаторных инфекций; оценку антибиотикочувствительно-сти полученных штаммов; клинико-фармакоэкономическое обоснование рекомендаций по использованию антибиотиков в терапевтической практике и их включению в Областной формуляр лекарственных средств.

В отличие от существующих национальных рекомендаций по приоритетному назначению аминопенициллинов при ВП у детей в амбулаторно-поликлинических условиях, доказана целесообразность применения в качестве препаратов выбора антибиотиков макролидного ряда.

Выявленное формирование гиперреактивности бронхов у детей, перенесших ВП, является основанием для включения в комплекс реабилитационных мероприятий препаратов кромонового ряда.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Внебольничная пневмония у иммунокомпрометированных больных чаще, чем у иммунокомпетентных детей, обусловлена сочетанием атипичных патогенов с ведущей ролью M.pneumoniae и прогностически характеризуется длительной персистенцией возбудителей.

2. Использование макролидов в качестве препаратов первого выбора для эмпирической терапии ВП у детей старше 5 лет является наиболее безопасным и эффективным с позиций клинического и фармакоэкономического анализа.

3. Дети старше 5 лет, перенесшие ВП, обусловленную атипичными возбудителями, относятся к группе риска по формированию БА.

Внебольничная пневмония у детей Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Высочина И.Л., Кривуша Е.Л., Русакова Е.А.

В статье представлены данные об актуальности, распространенности и критериях диагностики пневмонии у детей в контексте анализа данных Всемирной организации здравоохранения. С учетом данных доказательной медицины, проведенных популяционных исследований спектра основных возбудителей внебольничной пневмонии у детей разного возраста и разработанного на основании этих данных алгоритма эмпирического назначения антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у детей обоснована возможность назначения β-лактамного перорального антибиотика из группы цефалоспоринов II поколения препарата Зиннат™.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Высочина И.Л., Кривуша Е.Л., Русакова Е.А.,

Community-Acquired Pneumonia in Children

This article presents data on the topicality, prevalence and diagnostic criteria for pneumonia in children in the context of data analysis by World Health Organization. In view of these evidence-based medicine findings, conducted population studies of spectrum of major pathogens of community-acquired pneumonia in children of different ages and the algorithm of empirical antibiotic therapy of community-acquired pneumonia in children , developed on the basis of these data, there is justified the possibility of administration β-lactam oral antibiotic of the cephalosporin group II generation Zinnat™.

Текст научной работы на тему «Внебольничная пневмония у детей»

На допомогу пед1атру / То Не1р Иле РесНаШап

УДК 616.24-002-02-08-053.2 ВЫСОЧИНА ИЛ, КРИВУША Е.Л., РУСАКОВА Е.А. ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ

Резюме. В статье представлены данные об актуальности, распространенности и критериях диагностики пневмонии у детей в контексте анализа данных Всемирной организации здравоохранения. С учетом данных доказательной медицины, проведенных популяционных исследований спектра основных возбудителей внебольничной пневмонии у детей разного возраста и разработанного на основании этих данных алгоритма эмпирического назначения антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у детей обоснована возможность назначения Р-лактамного перорального антибиотика из группы цефа-лоспоринов IIпоколения — препарата Зиннат™.

Ключевые слова: дети, внебольничная пневмония, антибиотикотерапия.

Внебольничная пневмония (ВП) у детей — актуальная проблема современной педиатрии, необходимость широкого освещения которой в медицинской литературе подтверждена данными Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (Информационный бюллетень № 331; ноябрь 2013 г.) [2]:

— пневмония является главной причиной смертности детей во всем мире;

— ежегодно пневмония уносит жизни примерно 1,1 миллиона детей в возрасте до пяти лет. Это больше, чем СПИД, малярия и корь, вместе взятые;

— пневмонию могут вызывать вирусы, бактерии и грибки;

— пневмонию можно предупредить с помощью иммунизации, адекватного питания и устранения экологических факторов;

— пневмонию, вызванную бактериями, можно лечить антибиотиками, однако только около 30 % детей с пневмонией получают необходимые им антибиотики.

Специалисты ВОЗ и ЮНИСЕФ еще в 2009 году объявили пневмонию основной причиной смерти детей до пяти лет и декларировали «Глобальный план действий по профилактике пневмонии и борьбе с ней ^Л??)», в котором в качестве основного эффективного метода снижения детской смертности рассматривалось управление наиболее частыми возбудителями пневмонии [2].

Смотрите так же:  Прививка против краснухи календарь прививок

В 2012 году, по данным ВОЗ, в мире было зарегистрировано 6,6 миллиона случаев смерти среди детей в возрасте до пяти лет (информационный бюллетень № 178; сентябрь 2013 г.), основными причинами смерти которых оставалась пневмония

(17 %), а также осложнения, связанные с преждевременными родами (17 %), асфиксия ребенка при рождении (11 %), диарея (9 %) и малярия (7 %) [2]. Поэтому в 2013 году ВОЗ и ЮНИСЕФ продолжили работу согласно «Глобальному плану действий по борьбе с пневмонией и диареей», среди основных целей которого — активизация борьбы с пневмонией в мире, что должно осуществляться путем проведения комбинированных мероприятий по защите детей от пневмонии, ее профилактике и лечению, что включает следующее [2]:

— защиту детей от пневмонии, в том числе стимулированием исключительного грудного вскармливания и мытья рук, а также уменьшением загрязнения воздуха внутри помещений;

— профилактику пневмонии с помощью вакцинации;

— лечение пневмонии: обеспечение правильного лечения для каждого ребенка — либо с помощью работника здравоохранения на уровне отдельных сообществ, либо, в случае тяжелого заболевания, в медицинском учреждении, а также предоставление антибиотиков и кислорода, необходимых для выздоровления.

В табл. 1 представлены данные ВОЗ [2] по основным факторам риска и ответным мерам по профилактике и лечению пневмоний как основной причины смерти детей в постнеонатальный период.

© Высочина И.Л., Кривуша Е.Л., Русакова Е.А., 2014 © «Здоровье ребенка», 2014 © Заславский А.Ю., 2014

Показатель заболеваемости внебольничной пневмонией в большинстве стран составляет 10— 12 %о, варьируя в зависимости от возраста, пола, расовой принадлежности и социально-экономических условий обследуемых популяций [2, 5, 6, 10, 11, 14, 15].

Распространенность ВП в мире составляет от 3 до 12 случаев на 1 тыс. населения. В Украине в 2009 году заболеваемость ВП составила 4,6 на 1 тыс. населения, что превышало аналогичные показатели за предыдущие годы, а на 1 тыс. детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет уровень заболеваемости пневмонией составляет от 4 до 20 случаев, при этом показатель летальности от пневмонии в нашей стране в среднем составляет 13,1 на 10 тысяч детского населения, а как причина смертности у детей раннего возраста регистрируется в 5—10 %. Заболеваемость пневмонией в России, по данным разных авторов, составляет 14—15 %, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн человек [2, 5, 6, 10, 11, 14, 15]. В странах Европы данные показатели колеблются в пределах 34—40 случаев на 1 тыс. детского населения. За последние годы в странах с высоким уровнем экономического развития показатели смертности среди детей от ВП не превышают 10—12 %, однако в странах третьего мира летальность от пневмонии остается очень высокой [2].

Диагностический алгоритм верификации пневмонии стандартизирован, основан на общепринятой клинической симптоматике и согласно Протоколу лечения пневмоний у детей (приказ МЗ Украины № 18 от 13.01.2005) [12] пневмония диагностируется при наличии комплекса симптомов общей интоксикации, лихорадки, катаральных проявлений (продуктивный кашель), дыхательной недостаточности (одышка, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, акроцианоз и др.), перкуторных (локальное укорочение перкуторного тона) и аускультативных (жесткое или бронхиальное дыхание, крепитация, асимметричные влажные мелкопузырчатые хрипы) изменений в легких, подтверждается наличием легочных инфильтратов по данным лучевых методов исследования (рентгенография или компьютерная томография органов грудной клетки) [12].

Эксперты ВОЗ считают, что в типичных случаях для пневмонии характерны [2]: фебрильная температура длительностью больше 3 дней; цианоз и наличие таких признаков респираторного ди-

стресса: одышка > 60 в 1 мин у детей до 2 мес., > 50 в возрасте 2—12 мес., > 40 у детей от года до 5 лет и > 30 у детей старше 5 лет при отсутствии признаков бронхиальной обструкции (тахипноэ является одним из лучших предикторов пневмонии у детей всех возрастов); кашель (у 15—25 % больных детей кашель может отсутствовать); при физикаль-ном обследовании в 50—70 % случаев наблюдаются укорочение перкуторного звука в зоне поражения, бронхиальное или ослабленное дыхание, звучные мелкопузырчатые или крепитирующие хрипы (у детей раннего возраста физикальные данные в легких при пневмонии в большинстве случаев практически неотличимы от изменений при бронхиолитах и бронхитах) [2]. Золотым стандартом в диагностике пневмонии остается рентгенография органов грудной клетки [12].

Критерии степени тяжести пневмонического процесса, разработанные В.Г. Майданником [9, 12], представлены в табл. 2.

Необходимость в госпитализации в соответствии с национальным Протоколом лечения пневмоний у детей (приказ МЗ Украины № 18 от 13.01.2005) определяется возрастом (дети в возрасте до 3 лет), тяжестью пневмонии (дети с пневмонией средней степени тяжести, тяжелым и осложненным течением болезни, с тяжелой интоксикацией), наличием коморбидных состояний, которые ухудшают течение основного заболевания, и неудовлетворительными социально-бытовыми условиями проживания [12].

Выбор антибактериальных препаратов при пневмонии, как и при других инфекционно-воспали-тельных заболеваниях, должен определяться в первую очередь особенностями этиологии заболевания [1, 3, 8, 9]. Однако в подавляющем большинстве случаев корректное микробиологическое обследование детей с пневмонией не проводится, несмотря на то, что в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра рубрикация пневмоний должна строиться строго по этиологическому принципу. Сегодня в современной пульмонологии разработаны рекомендации и алгоритмы эмпирического выбора стартовых антибиотиков, принципиальным положением которых является выбор препаратов в зависимости от эпидемиологических условий и возраста заболевших, так как этиология пневмонии напрямую зависит от этих факторов [8, 19]. При этом эпидемиологическая ру-

Таблица 1. Данные ВОЗ по основным факторам риска и ответным мерам по профилактике и лечению пневмоний как основной причины смерти детей в постнеонатальный период [2]

Причина смерти Факторы риска Профилактика Лечение

Пневмония или другие острые респираторные инфекции Низкая масса тела при рождении Недостаточность питания Отсутствие грудного вскармливания Проживание в тесноте Вакцинация Надлежащее питание Исключительно грудное вскармливание Уменьшение загрязнения воздуха внутри помещений Надлежащий уход со стороны подготовленного медицинского работника Антибиотики Кислород в случае тяжелых болезней

брикация пневмонии предусматривает выделение внебольничных, госпитальных и внутриутробных форм заболевания.

Согласно современной классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (2009) под внебольничной пневмонией понимают острое инфекционное заболевание легких, преимущественно бактериальной этиологии, развившееся вне больницы или в первые 48—72 часа госпитализации, сопровождаемое лихорадкой и симптомами поражения нижних дыхательных путей (одышка, кашель и физикальные изменения), при наличии инфильтративных изменений на рентгенограмме [5, 6, 13, 14].

Вопрос этиологической структуры пневмоний у детей сегодня является дискутабельным. По данным D. Gilbert и соавт. [17], этиология ВП зависит от возраста и в периоде новорожденности представлена вирусами (цитомегаловирус, вирус краснухи, простого герпеса), S.agalactiae, L.monocytogenes, Enterobacteriaceae, Staph.aureus, PMeruginosa; у детей в возрасте 1—3 мес. преобладают возбудитель C.trachomatis, респираторно-синцитиальный (РС) вирус, вирус парагриппа-3, S.pneumoniae и, реже, Staph.aureus. В возрастной группе 4 мес. — 5 лет ведущими возбудителями пневмонии являются вирусы (включая РС-вирус), S.pneumoniae, H.influenzae, M.pneumoniae, а также M.tuberculosis. У детей в возрасте от 5 до 15 лет наряду с S.pneumoniae существенно возрастает роль М.рneumoniае и C.pneumoniае, а также M.tuberculosis.

По мнению В.Г. Майданника (2009) и других исследователей, при большинстве ВП ведущее этиологическое значение принадлежит бактериальным патогенам, и поэтому основные принципы стартовой терапии при ВП у детей должны оставаться неизменными: антибиотикотерапия является эмпирической и должна быть начата с момента установления клинического диагноза [9, 10]. Схемы эмпирической антибиотикотерапии ВП, включен-

ные в Национальные стандарты и протоколы лечения [12], основываются на данных о распространенности и уровне антибиотикорезистентности основных возбудителей ВП у различных категорий пациентов в том или ином регионе. В настоящее время основными возбудителями внебольнич-ной пневмонии у детей являются S.pneumoniae, Hлnfluenzae, а также М.рneumoniае и C.pneumoniае, а при развитии ВП на фоне гриппа возрастает роль Staph.aureus [9, 10].

По данным 15 североамериканских клинических исследований, наиболее значимыми возбудителями внебольничной пневмонии являются S.pneumoniae (20—60 %) и H.influenzae (3—10 %). Атипичные возбудители (микоплазмы, хламидии, легионеллы) вне эпидемических вспышек вызывают инфекции нижних дыхательных путей в 1—8 % случаев [16].

Условиями эрадикации микроорганизмов при лечении пневмоний являются: активность антибиотика в отношении основных возбудителей; достаточные концентрации антибиотика в очаге инфекции; поддержание подавляющей рост бактерий концентрации в течение необходимого времени.

Активность в отношении основных возбудителей определяется природным спектром антибиотика и уровнем приобретенной резистентности к нему микроорганизмов [5—9].

Доказательную базу эффективности назначения антибактериального препарата при неосложненной ВП у детей в соответствии с принципами доказательной медицины и согласно рекомендациям Британского торакального общества по лечению ВП у детей (ВТБ, 2011) имеют р-лактамы (аминопени-циллины, защищенные аминопенициллины, цефа-лоспорины I и II поколения) и макролиды.

Зиннат™ — оригинальный цефуроксима аксе-тил, зарегистрированный в Украине, и единственный цефалоспорин II поколения, устойчивый к р-лактамазам (табл. 3), активен против большин-

Таблица 2. Критерии степени тяжести пневмонии

Основные признаки Степень тяжести

Легкая Средняя Тяжелая

Температура, °С До 38 38-39 Выше 39

Частота дыханий, в 1 мин До 25 25-30 Выше 30

ЧСС, в 1 мин До 90 90-100 Выше 100

Артериальное давление В пределах нормы Тенденция к гипотензии Диастолическое артериальное давление ниже 60 мм рт.ст.

Интоксикация Отсутствует или нерезко выражена Умеренно выражена Резко выражена

Цианоз Обычно отсутствует Умеренно выражен Часто выражен

Наличие и характер осложнений Обычно отсутствуют Могут быть (плеврит с небольшим количеством жидкости) Часто (эмпиема, абсцедирова-ние, инфекционно-токсический шок)

Клинический анализ крови Умеренный лейкоцитоз Лейкоцитоз со сдвигом влево до юных форм Лейкоцитоз, токсикогенная зернистость, анемия. Возможна лейкопения

ства возбудителей внебольничной пневмонии и других инфекций верхних и нижних дыхательных путей [1, 3, 4, 7].

Бактерицидное действие цефуроксима связано с подавлением синтеза пептидогликанов клеточной стенки бактерий в результате связывания с основными белками-мишенями, при этом бактерицидный эффект реализуется только в процессе роста и размножения микроорганизмов [7].

Зиннат™ (цефуроксима аксетил) является перо-ральным препаратом со свойствами пролекарства, поэтому после приема внутрь цефуроксима аксетил медленно всасывается из желудочно-кишечного тракта и быстро гидролизуется в слизистой оболочке тонкой кишки, где и всасывается в системный кровоток в активной форме (цефуроксим), благодаря чему минимизируется воздействие активного вещества на микрофлору кишечника и снижается вероятность развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта [7]. Поэтому в сравнении с цефалоспоринами III поколения (це-фиксим) цефуроксима аксетил отличается хорошим профилем безопасности за счет незначительного количества побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта [18].

Оптимальная биодоступность препарата Зиннат™ обеспечивается при условии его приема сразу после еды. Максимальные сывороточные концентрации цефуроксима (2—3 мг/л для дозы 125 мг и 4—6 мг/л для дозы 250 мг) наблюдаются приблизительно через 2—3 часа после приема препарата после еды. Период полувыведения составляет 1—1,5 часа. Цефуроксим не метаболизируется, выделяется путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции [7].

Доказано, что антибактериальная активность цефуроксима зависит от времени, на протяжении которого уровень препарата в сыворотке крови выше минимальной подавляющей концентрации (МПК) для предполагаемого патогена, например, при внебольничной пневмонии, вызванной S.pneumoniae, МПК составляет

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970