симпозиум №192

Неотложная помощь при остром коронарном синдроме/инфаркте миокарда

Автор:
Проводит: Донецкий национальный медицинский университет
Рекомендован по специальностям: Семейная медицина/Терапия, Кардиология

На рис. 1 схематично представлен алгоритм оказания помощи больным с острым коронарным синдромом (ОКС)/ инфарктом миокарда (ИМ) с элевацией сегмента ST (ИМ ST «↑»), инфарктом миокарда без элевации сегмента ST (ИМ ST «–») и нестабильной стенокардией (НС). Этот алгоритм и последующие комментарии к нему базируются на Рекомендациях экспертов США и Европы по экстренной сердечно-сосудистой помощи и по лечению ОКС/ИМ 2010–2014 гг. Материал изложен в 3 разделах:

1. Некоторые общие вопросы лечения ОКС/ИМ.

2. Лечение ОКС/ИМ ST «–».

3. Лечение ИМ ST «-».

Следует отметить, что везде указаны такие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК), которые соответствуют стандартно принятым в отечественной кардиологической практике (т.е. вместо приведенных в Американских рекомендациях доз 81, 162 и 325 мг указаны соответственно 75, 150 и 300 мг). Также отметим, что с учетом недоступности/малодоступности на нашем фармацевтическом рынке ряда лекарственных препаратов (например, бивалирудина, ингибиторов GP IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов, празугреля) упоминания о них практически везде устранены из информации по лечению ИМ.

Некоторые общие вопросы лечения острого коронарного синдрома/инфаркта миокарда

Максимально ранняя диагностика ОКС/ИМ критически важна для того, чтобы обеспечить быстрое выполнение необходимых лечебных мероприятий, включая своевременную реваскуляризацию; это позволяет уменьшить объем некроза, сохранить жизнеспособность возможно большего объема миокарда и тем самым снизить риск осложнений и улучшить прогноз.

Потенциальные задержки времени до начала лечения могут складываться из трех основных компонентов: 1) периода от начала симптомов до обращения больного (вызова бригады скорой помощи); 2) периода транспортировки в стационар; 3) начального периода обследования (emergency department — отделение неотложной помощи, в отечественной практике обычно — санпропускник и кардиологическое отделение).

Обычно период от начала симптомов до обращения больного за помощью составляет наибольшую часть задержки времени до начала лечения. Более продолжителен этот период обычно у пожилых, у женщин, у лиц с низким социально-экономическим статусом и у ведущих уединенный образ жизни. Особую значимость для сокращения такой задержки имеют образовательные мероприятия для населения, особенно для лиц с повышенным риском развития ОКС и членов их семей. Крайне важным является разъяснение больному необходимости максимально быстрого использования 1) АСК, возможно — 2) нитроглицерина (НГ) и 3) скорейшего вызова скорой помощи при появлении дискомфорта в загрудинной области. О необходимости экстренного самостоятельного приема АСК (150–300 мг) и НГ больного может уведомить по телефону диспетчер скорой помощи после выяснения жалоб и установления отсутствия аллергии на АСК (и противопоказаний к ее приему).

Классическая симптоматика ОКС (пункт 1 на рис. 1) часто персистирует более длительно, чем обычный эпизод стенокардии (нередко > 15–20 минут). Чаще представлен дискомфорт за грудиной, однако ощущение дискомфорта может локализоваться в иных участках верхней половины тела; он может сочетаться с одышкой, потливостью, тошнотой, рвотой, головокружением. Атипичные/необычные симптомы (например, изолированные, т.е. без ощущения дискомфорта — выраженная потливость, тошнота, рвота, головокружение) более часто представлены у женщин, у пожилых и у лиц с сахарным диабетом. Данные объективного обследования у лиц с ОКС нередко не показывают отклонений от нормы.

Оценка на этапе скорой помощи (экстренной помощи — пункт 2 на рис. 1). В западных странах половина больных, умирающих от ОКС, погибает еще до поступления в стационар. В подавляющем большинстве случаев непосредственной причиной смерти при этом являются фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия без пульса, ввиду чего персонал бригад скорой помощи должен быть готов к немедленному выполнению мероприятий по сердечно-легочной реанимации и дефибрилляции (см. симпозиум № 186 по неотложной кардиологии).

Дальнейшие компоненты лечебно-диагностического процесса при ОКС/ИМ, включая применение кислорода, НГ, стратификацию риска (пункты 2, 3 на рис. 1), подходы к лечению ИМ ST «-» (пункты 5–10), а также ИМ ST «–» и нестабильной стенокардии (пункты 11–18) более подробно представлены в разделах 2 и 3 настоящего семинара.

Лечение больных с ОКС/ИМ ST «–»

(адаптировано из Рекомендаций экспертов США, 2014)

Некоторые наиболее важные вопросы догоспитальной помощи при ОКС/ИМ ST «–»

У лиц с предполагаемым ОКС должна проводиться стратификация риска с целью решения вопроса о необходимости госпитализации и об особенностях лечебной тактики. Для этого следует использовать шкалы GRACE (доступна online) или TIMI. Для целей настоящего семинара приведем более компактную шкалу TIMI для больных с ИМ ST «–»: 0–1 балл — риск сердечно–сосудистых осложнений за 14 дней — 4,7 %; 2 балла — 8,3 %; 3 балла — 13,2 %; 4 балла — 19,9 %; 5 баллов — 26,2 %; 6–7 баллов — 40,9 %. При этом по 1 баллу каждый имеют следующие признаки: возраст ≥ 65 лет; наличие ≥ 3 факторов риска ИБС; наличие ранее коронарного стеноза ≥ 50 % просвета коронарной артерии; изменения ST на ЭКГ; > 2 эпизодов стенокардии за последние 24 часа; использование ацетилсалициловой кислоты (АСК) в течение последних 7 дней; повышение кардиальных биомаркеров.

Лица с предполагаемым ОКС, особенно имеющие клинические проявления высокого риска (некупированная боль в грудной клетке, выраженная одышка, синкопы/пресинкопы, сердцебиение), должны быть немедленно транспортированы в отделение экстренной помощи (emergency department, в отечественной практике — санпропускник кардиологического отделения).

У лиц с предполагаемым ОКС в течение 10 минут после первого контакта с врачом необходимо зарегистрировать электрокардиограмму (ЭКГ) в 12 отведениях и интерпретировать ее. Если первая ЭКГ неинформативна, а подозрение на ОКС сохраняется, рекомендуется серийная регистрация ЭКГ (каждые 15–30 минут в течение первого часа. Для повышения информативности ЭКГ могут также регистрироваться дополнительные отведения (V7–V9).

Всем больным с подозрением на ОКС рекомендована серийная оценка уровней тропонинов (Т или I) — в начале контакта с больным, а также через 3 и 6 часов после начала симптомов. При нормальных их уровнях в течение первых 6 часов лицам, у которых сохраняется подозрение на ОКС, рекомендуется дополнительная оценка содержания тропонинов. При возможности оценки тропонина определение уровней креатинкиназы не рекомендуется. У лиц с ИМ ST «–» для оценки размера ИМ и динамики некроза может быть полезен контроль уровней тропонинов через 3–4 дня от начала ИМ.

Некоторые наиболее важные вопросы стандартной медикаментозной терапии*

Оксигенотерапия должна использоваться у лиц с сатурацией кислорода 0,24 с, атриовентрикулярная блокада 2–3-й степени без имплантированного кардиостимулятора, обострение бронхиальной астмы или хронического обструктивного заболевания легких). Лица, имевшие в течение первых 24 ч от начала ОКС противопоказания к применению β-АБ, в последующем должны быть дополнительно оценены в отношении возможности их назначения.

При наличии противопоказаний к β-АБ у лиц с сохраняющимся или рецидивирующим ангинальным синдромом могут быть применены недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов — БКК (верапамил или дилтиазем), если нет клинически значимой систолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ), повышенного риска развития кардиогенного шока, длительности интервала pQ > 0,24 с, атриовентрикулярной блокады 2–3-й степени без имплантированного кардиостимулятора. БКК могут использоваться при непереносимости и недостаточной эффективности β-АБ. Короткодействующие дигидропиридиновые БКК противопоказаны.

Статины 1 в высокой дозе должны быть назначены или продолжены у всех больных при отсутствии противопоказаний. Желательно в первые 24 ч оценить уровень липидов крови натощак.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ) должны быть назначены (и далее применяться неопределенно долго), особенно у больных с передней локализацией ИМ, фракцией выброса ЛЖ 3 .

Назначение антагонистов минералокортикоидных рецепторов 4 рекомендовано лицам, перенесшим ИМ, которые получают ингибиторы АПФ и β-АБ в терапевтических дозах и имеют фракцию выброса ЛЖ ≤ 40 %, или сахарный диабет, или клинические проявления сердечной недостаточности. У этих больных не должно быть значимого снижения функции почек (креатинин сыворотки не должен быть ≥ 221 мкмоль/л для мужчин и ≥ 177 мкмоль/л для женщин) и гиперкалиемии (калий не должен быть ≥ 5,0 ммоль/л).

Начальная антитромбоцитарная/антикоагулянтная терапия у больных с определенным/вероятным ОКС/ИМ ST «–»

Ацетилсалициловая кислота (некишечнорастворимая) для разжевывания, в дозах 150–300 мг — всем больным, если нет противопоказаний, столь быстро, сколь возможно. В последующем прием АСК (в любой лекарственной форме) в поддерживающей дозе (75–300 мг/сут) — неопределенно долго. В случае необходимости желудочной протекции возможно сочетание АСК с ингибитором протонной помпы (ИПП). При непереносимости АСК (из–за гиперчувствительности или желудочно-кишечных нарушений) — клопидогрель, сначала в нагрузочной, затем в поддерживающей дозе.

Ингибитор P2Y12-рецепторов тромбоцитов в добавление к АСК рекомендуется применять до 12 месяцев всем больным, которые получают лечение с использованием как ранней инвазивной стратегии (early invasive strategy), так и стратегии, базирующейся на степени выраженности ишемии (ischemia-guided strategy). Варианты этих препаратов включают: 1) клопидогрель в нагрузочной дозе 300 мг или 600 мг (у лиц в возрасте ≥ 75 лет нагрузочная доза клопидогреля не используется), затем по 75 мг/сут; 2) тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг, затем по 90 мг 2 р/сут (поддерживающая доза АСК в сочетании с тикагрелором — предпочтительно 75 мг/сут). В случае необходимости гастропротекции к сочетанию АСК + ингибитор P2Y12 возможно добавить ИПП (пантопразол), в качестве альтернативы — блокатор Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин/фамотидин).

Смотрите так же:  Синдром петрушки кино отзывы

Независимо от используемой стратегии лечения в добавление к перечисленным выше антитромбоцитарным препаратам всем больным (при отсутствии противопоказаний) рекомендовано применение антикоагулянтных средств. Возможные варианты включают: 1) эноксапарин — 1 мг/кг подкожно каждые 12 ч (уменьшить дозу до 1 мг/кг 1 раз в сутки у лиц со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) 140 баллов;

— с динамическими изменениями уровней тропонина;

— с наличием новой или возможно новой депрессии сегмента ST на ЭКГ.

Выбор отсроченной инвазивной стратегии (проведение КАГ и последующей реваскуляризации в сроки от 25 до 72 часов) предусматривается для исходно стабилизированных больных (без особенностей, перечисленных выше в пунктах для экстренной и ранней инвазивной стратегии) следующих категорий:

— с сахарным диабетом;

— с хроническим заболеванием почек (при уровне скорости клубочковой фильтрации 2 сосудов, наличие > 2 участков стеноза в сосуде, длина стеноза ≥ 30 мм, стеноз в бифуркации, рестеноз в покрытом стенте, аортокоронарное шунтирование с использованием венозного шунта, стентирование общего ствола левой коронарной артерии, проводившееся ранее облучение области сердца, в т.ч. по поводу онкологических заболеваний).

Антикоагулянтные препараты при ЧККВ у больных с ОКС/ИМ ST «–»

У лиц с ОКС/ИМ ST «–», подвергающихся ЧККВ, для уменьшения риска формирования интракоронарных тромбов и тромбоза катетера должны применяться антикоагулянты.

Среди антикоагулянтов в этой ситуации могут быть использованы нефракционированный гепарин, бивалирудин и эноксапарин.

Антикоагулянтная терапия должна быть прекращена после ЧККВ (если нет специальной причины для ее продолжения).

Нефракционированный гепарин при ЧККВ следует использовать таким образом: 1) если больной ранее уже получал антикоагулянт, то нефракционированный гепарин вводится в дозе 2000–5000 ед. внутривенно для достижения требуемых параметров гипокоагуляции (в Рекомендациях экспертов США 2014 г. указаны целевые значения таких новых для нас параметров, как активированное время свертывания 250–300 с (HemoTec) или 300–350 с (Hemochron); приемлемо использование более знакомых практическому врачу показателей АЧТВ, в 1,5–2 раза выше исходных значений, или около 50–70 с); 2) если же пациент ранее антикоагулянтов не получал, то нагрузочная доза нефракционированного гепарина составляет 70–100 ед/кг для достижения тех же параметров гипокоагуляции, которые указаны выше.

Лицам, которые получили 100 в 1 минуту — 2 балла; 5) классы Killip II–IV — 2 балла; 6) вес 4 ч — 1 балл. При этом риск общей смертности за 30 дней составляет для 0 баллов — 0,8 %; 2 баллов — 2,2 %; 4 баллов — 7,3 %; 6 баллов — 16,1 %; 8 баллов — 26,8 %; ≥ 10 баллов — 35,9 %.

Общие вопросы лечения больных с ИМ ST «↑»

Лечебная стратегия при ИМ ST «↑» имеет целый ряд существенных отличий от той, которая рассматривалась выше для ОКС/ИМ ST «–». Эти различия касаются главным образом вопросов реперфузии и ее антитромбоцитарной поддержки, которые будут рассматриваться далее.

Отметим, что ряд лечебно-диагностических подходов, не касающихся непосредственно реперфузии, должен применяться у лиц с ИМ ST «↑» таким же образом, как и при ОКС/ИМ ST «–». Это касается (см. первые два подраздела раздела 2 настоящего семинара) регистрации ЭКГ, оценки уровней тропонинов, оксигенотерапии, немедленного начала приема АСК, НГ, применения морфина, bАБ, статинов, ингибиторов АПФ / сартанов, антагонистов минералокортикоидных рецепторов.

Реперфузия при ИМ ST «↑»: общие положения

Рекомендуется создание на региональных уровнях специальной системы лечебной помощи больным с ИМ ST «↑», включающей догоспитальный (в т.ч. транспортировку) и госпитальный этапы.

Реперфузионное лечение составляет основу лечебной помощи при ИМ ST «↑». Оно должно быть использовано у всех таких больных, если нет противопоказаний, в течение первых 24 часов (лучше — первых 12 часов) от начала клинических проявлений. Предпочтительным вариантом реперфузии является первичное ЧККВ.

При возможности транспортировка больного должна осуществляться сразу в больницу, где есть возможность проведения первичного ЧККВ (желательное время от первого контакта с больным — ПКБ до вмешательства составляет ≤ 90 минут). Если больной уже был доставлен в больницу, где возможности для выполнения первичного ЧККВ нет, то желателен его немедленный перевод в лечебное учреждение, располагающее такой возможностью (в этом случае желательное время от ПКБ до вмешательства — ≤ 120 минут).

Первичное ЧККВ показано больным с ИМ ST «↑» при наличии кардиогенного шока или острых/тяжелых проявлений сердечной недостаточности, независимо от времени, которое прошло от начала ИМ.

Тромболитическая терапия (при отсутствии противопоказаний) должна быть применена у больного с ИМ ST «↑», который находится в больнице без возможности ЧККВ (при длительности 120 минут. Если в качестве первичного реперфузионного подхода избрано проведение тромболитической терапии, то введение тромболитика желательно начать в течение 30 минут от поступления больного в стационар. Может также быть использован догоспитальный тромболизис.

Если продолжительность симптомов ИМ ST «↑» 75 лет должен быть использован у лиц с ИМ ST «↑», которым проводится тромболитическая терапия. В последующем прием клопидогреля в поддерживающей дозе 75 мг/сут должен продолжаться не менее 14 дней, но желательно до 1 года.

Лица, которые подвергаются реперфузии с использованием тромболитической терапии, должны получать антикоагулянтные препараты на протяжении не менее 48 часов, желательно в течение всего периода постельного режима, обычно до 8 дней, либо до проведения реваскуляризации. Применение антикоагулянтов обязательно при использовании фибринспецифичных тромболитиков (может назначаться любой из перечисленных ниже вариантов) — для улучшения открытия инфарктзависимой коронарной артерии и предупреждения реокклюзии. При использовании стрептокиназы антикоагулянты (чаще — нефракционированный гепарин, возможно — эноксапарин, но не фондапаринукс) не являются стандартным подходом и рекомендуются преимущественно лицам с повышенным риском развития системных эмболий.

Варианты используемых антикоагулянтов включают: 1) нефракционированный гепарин — сначала в виде болюса, соответствующего массе тела больного, затем в виде инфузии — для поддержания активированного частичного тромбопластинового времени на уровнях, в 1,5–2 раза выше исходных, на протяжении 48 часов или до реваскуляризации, при его применении требуется также контроль количества тромбоцитов для своевременной диагностики гепарининдуцированной тромбоцитопении; 2) эноксапарин в дозе, соответствующей возрасту, весу, состоянию функции почек — сначала в виде болюса, затем через 15 минут начать подкожные инъекции, желательно в течение всего периода постельного режима, обычно до 8 дней, либо до проведения реваскуляризации; 3) фондапаринукс — сначала внутривенно, затем через 24 ч — подкожные инъекции 1 раз в день при уровне скорости клубочковой фильтрации > 30 мл/мин, желательно в течение всего периода постельного режима, обычно до 8 дней, либо до проведения реваскуляризации.

Дозирование нефракционированного гепарина: внутривенный болюс 60 ед/кг (максимум 4000 ед.), затем инфузия с начальной скоростью 12 ед/кг/ч (максимум 1000 ед.), для поддержания активированного частичного тромбопластинового времени в 1,5–2 раза выше исходного (примерно 50–70 с).

Дозирование эноксапарина: 1) для лиц в возрасте 24 часов).

Антитромбоцитарная и антикоагулянтная поддержка ЧККВ после выполнения тромболизиса у больных с ИМ ST «↑»

После проведения ЧККВ прием АСК следует продолжать неопределенно долго (доза 75 мг/сут предпочтительна в сравнении с более высокими поддерживающими дозами).

Клопидогрель у этих больных следует применять в следующих дозах: 1) нагрузочная доза 300 мг перед ЧККВ или в момент ЧККВ — у лиц, которые ранее не получили нагрузочной дозы клопидогреля и которые подвергаются ЧККВ в срок ≤ 24 часов от введения тромболитика; 2) нагрузочная доза 600 мг перед ЧККВ или в момент ЧККВ — у лиц, которые ранее не получили нагрузочной дозы клопидогреля и которые подвергаются ЧККВ в срок > 24 часов от введения тромболитика; 3) нагрузочная доза не требуется, если больной получил ее ранее — при проведении тромболитической терапии, –препарат следует использовать в дозе 75 мг/сут; 4) поддерживающая доза — 75 мг/сут — после ЧККВ.

Если больной с ИМ ST «↑» подвергается ЧККВ после применения тромболитика, которое осуществлялось на фоне внутривенного введения нефракционированного гепарина, то для поддержки ЧККВ следует продолжать его использование с применением внутривенных болюсов с целью поддержания необходимого уровня гипокоагуляции.

Если больной с ИМ ST «↑» подвергается ЧККВ после применения тромболитика, которое осуществлялось на фоне введения эноксапарина, то 1) в случае если последняя подкожная доза эноксапарина была применена в сроки ≤ 8 часов, то его дополнительное введение не требуется; 2) в случае если последняя подкожная доза эноксапарина была применена в сроки 8–12 часов, то необходимо дополнительное введение внутривенного болюса в дозе 0,3 мг/кг массы тела.

Фондапаринукс не должен быть использован в качестве единственного антикоагулянта для поддержки ЧККВ. Требуется применение дополнительного антикоагулянта с анти-IIa-активностью для уменьшения риска тромбоза катетера.

Отсроченные коронарная ангиография и ЧККВ у больных с ИМ ST «↑»

Коронарная ангиография и ЧККВ гемодинамически значимого стеноза в инфарктзависимой коронарной артерии показаны больным с ИМ ST «↑», которым исходно проводился тромболизис либо которые совсем не получали реперфузионного лечения, перед выпиской из стационара, если 1) при неинвазивных исследованиях перед выпиской констатируется умеренный или высокий уровень ишемического риска; 2) в ходе госпитализации отмечаются спонтанные или провоцируемые минимальной физической нагрузкой эпизоды ишемии миокарда.

Смотрите так же:  Стрептококк пневмония в зеве у ребенка

ЧККВ гемодинамически значимого стеноза неинфарктзависимой коронарной артерии может быть выполнено перед выпиской из стационара, если, несмотря на проведенное ранее первичное ЧККВ, у больного 1) сохраняются спонтанные симптомы ишемии; 2) при неинвазивных исследованиях констатируется умеренный или высокий уровень ишемического риска.

Не следует выполнять отсроченное ЧККВ полностью окклюзированной инфарктзависимой коронарной артерии, если от начала ИМ ST «↑» прошло более 24 ч, а больной не имеет симптомов тяжелой ишемии, гемодинамической и электрической нестабильности и трехсосудистого поражения.

Аортокоронарное шунтирование у больных с ИМ ST «↑»

АКШ обычно отводится ограниченное место в острой фазе ИМ ST «↑», за исключением указанных ниже категорий больных.

Ургентное проведение АКШ показано больным с ИМ ST «↑», если особенности их коронарной анатомии не позволяют выполнить ЧККВ (или при неуспешной ЧККВ), а у них имеются сохраняющаяся или рецидивирующая ишемия, кардиогенный шок, тяжелая сердечная недостаточность или иные характеристики высокого сердечно-сосудистого риска.

Выполнение АКШ показано лицам с ИМ ST «↑» в процессе оперативного лечения, предпринимаемого для коррекции остро возникших механических дефектов (таких как разрывы межжелудочковой перегородки, свободной стенки левого желудочка или папиллярных мышц).

Лицам с гемодинамической нестабильностью, которым необходимо ургентное проведение АКШ, может требоваться использование средств механической поддержки циркуляции.

Перед ургентной АКШ не следует отменять АСК.

Клопидогрель и тикагрелор желательно отменить за 5 дней до АКШ. При невозможности их следует отменить по крайней мере за 24 ч до ургентного АКШ. В крайнем случае, если ожидаемая польза от реваскуляризации явно превышает риск кровоточивости, АКШ может быть выполнено и в сроки менее 24 ч после отмены этих препаратов (off-pump АКШ).

Острый коронарный синдром первая медицинская помощь

Острый коронарный синдром (ОКС) является одной из основных причин, определяющих высокую смертность в Российской Федерации вследствие сердечно-сосудистой патологии. Острый коронарный синдром объединяет в себе такие состояния, как нестабильная стенокардия и острый инфаркт миокарда, которые требуют оказания неотложной медицинской помощи.

В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания являются первой причиной смертности и составляют 56,8% всех смертей в Российской Федерации. По данным статистики ежегодно в России регистрируется более 600 тыс. случаев острого коронарного синдрома, из которых около 200 тыс. приводят к развитию инфаркта миокарда. От этого заболевания ежегодно умирают порядка 80 тыс. человек.

Острый коронарный синдром может бытьнеосложненным и осложненным. При осложненном ОКС развиваются острая сердечная недостаточность , нарушения сердечного ритма, механические осложнения, перикардит, затянувшийся или повторяющийся болевой приступ, постинфарктная стенокардия.

Клиническая картина при остром коронарном синдроме

При подозрении на ишемию миокарда или на острый коронарный синдром первая помощь заключается в исключении других причин болевого синдрома, которые могут указывать, например, на острое расслоение аорты, разрыв пищевода, острый миокардит, кровотечение из верхних отделов ЖКТ.

Типичные жалобы при сердечном приступе

  • Интенсивная боль в области сердца и за грудиной сдавливающего или сжимающего характера.
  • Приступ длится от 30 минут до нескольких часов, иногда больше суток.
  • Боль может отдавать под левую лопатку, в руки, шею, нижнюю челюсть.
  • Возбуждение, беспокойство, страх смерти.
  • Бледность кожных покровов.
  • Холодный пот, общая слабость.
  • Чувство нехватки воздуха.

Первая помощь при остром коронарном синдроме

При подозрении на острый коронарный синдром первая помощь и обязательная госпитализация являются обязательными условиями для благоприятного исхода и исключения дальнейших осложнений. Оказание неотложной помощи, а также транспортировка больного при остром сердечном приступе осуществляется в положении лежа со слегка приподнятой головой.

Перечислим этапы оказания первой помощи:

  1. Нитроглицерин под язык. Это самая первая помощь при сердечной недостаточности, а также остром коронарном синдроме, принимать нитроглицерин можно при необходимости каждые 5-10 минут.
  2. Ацетилсалициловая кислота (разжевать таблетку 160-325 мг).
  3. Кислородотерапия. Ингаляция с увлажненным кислородом с помощью маски или носового катетера (скорость подачи 4-6 л/мин.).
  4. Обезболивание. Нитроглицерин (под контролем артериального давления) внутримышечно с димедролом. Морфин внутримышечно 1% (1:20 физраствора).
  5. Гепарин (5 тыс.ед.).
  6. Дальнейшая тактика зависит от данных электрокардиограммы.

Профилактические меры

Острый коронарный синдром возникает в результате атеросклероза коронарных сосудов, резкого их спазма или их тромбоза. Основа профилактики данных заболеваний, это борьба с атеросклерозом, разжижение крови и ведение здорового образа жизни. Необходим пересмотр диеты в сторону менее калорийного и жирного, со снижением пищевого холестерина. Важно отказаться от курения и алкоголя, заменив их на физические упражнения. Важно своевременно лечить гипертонию, сахарный диабет и обменные болезни.

С целью профилактики тромбоза применяют малые доза аспирина, как оказывающего разжижающее действие на кровь. Важно применять препараты для снижения холестерина, есть больше витаминизированной пищи. Важно снижать вес тела, каждый лишний килограмм веса увеличивает ваш шанс стать инфарктником!

ГУЗ СО «Балаковский центр медицинской профилактики»

Острый коронарный синдром: диагностика и неотложная помощь

Острый коронарный синдром (для простоты его сокращают – ОКС) представляет собой рабочий диагноз, которым пользуются врачи неотложной и скорой помощи. Фактически он сочетает в себе два заболевания – нестабильную стенокардию и истинный инфаркт миокарда.

Причины острого коронарного синдрома

Основной причиной ОКС был и остается атеросклероз. Отложения холестерина в форме бляшек на стенках венечных артерий приводит к сужению эффективного просвета сосудов. Частичное разрушение капсулы бляшки провоцирует пристеночное тромбообразование, еще сильнее препятствующее току крови к сердечной мышце. Снижение пропускной способности венечной артерии более чем на 75% приводит к появлению симптоматики ишемии миокарда. По этому механизму чаще развивается нестабильная стенокардия – более благоприятная форма ОКС.

Второй механизм – полный отрыв бляшки и закупорка ею венечных артерий. В этом случае кровоток полностью прекращается и в сердечной мышце стремительно нарастают явления ишемии, а позже – и некроза. Развивается инфаркт миокарда.

Третий механизм заключается в возникновении мощного спазма венечных артерий под влиянием катехоламинов, выделяющихся в ответ на стресс. Сходен с ним и процесс, возникающий вследствие приема некоторых лекарственных средств с сосудосуживающим эффектом.

Симптомы заболевания

Основной клинический симптом ОКС – боль за грудиной, разнообразную как по интенсивности, так и по ощущениям. Она может быть сжимающей, давящей, жгучей – это наиболее типичные формы болевых ощущений. Провоцируют приступ ишемии стрессы, физические нагрузки, эмоциональное напряжение, прием некоторых лекарств и наркотических веществ (амфетамины, кокаин).

Зачастую боль не локализуется только за грудиной, а отдает в различные регионы тела – шею, левую руку, лопатку, спину, нижнюю челюсть. Возможны ситуации, когда боль ощущается исключительно в верхнем этаже живота, симулируя клиническую картину, например, острого панкреатита. В этом случае постановке диагноза способствуют инструментальные и лабораторные исследования. Тем не менее, абдоминальная форма ишемии миокарда до сих пор остается самой сложной для диагностики.

Вторым по частоте симптомом является одышка. Связано ее возникновение со снижением функций сердца по перекачиванию крови. Появление этого клинического признака указывает на высокую вероятность угрожающей жизни острой сердечной недостаточности с отеком легких.

Третий симптом – возникновение различных аритмий. Иногда нарушения сердечного ритма являются единственным признаком надвигающегося инфаркта миокарда, который может протекать в безболевой форме. В этом случае также высока опасность развития фатальных осложнений в виде остановки сердца или кардиогенного шока, с последующей гибелью пациента.

Как выявляют ОКС

Врачи догоспитального этапа крайне ограничены в средствах диагностики острого коронарного синдрома. Поэтому от них и не требуется постановка точного диагноза. Главное – правильно интерпретировать имеющиеся на момент осмотра данные и доставить больного в ближайший медицинский центр для окончательного выявления заболевания, наблюдения и лечения.

Врач скорой медицинской помощи или терапевт высказывают подозрение об ОКС исходя из:

  • данных анамнеза (чем мог быть спровоцирован приступ, первый ли он, когда возникла боль и как она развивалась, сопровождалась ли боль одышкой, аритмией и прочими признаками ОКС, какие лекарства принимал больной до приступа);
  • данных выслушивания сердечных тонов, цифрами артериального давления;
  • данных электрокардиографического исследования.

Впрочем, главным диагностическим критерием служит продолжительность загрудинной боли. Если болевой синдром длится более 20 минут, пациенту выставляется предварительный диагноз ОКС. В зависимости от ЭКГ-признаков он может быть дополнен информацией о наличии или отсутствия подъема сегмента ST.

Неотложная помощь при остром коронарном синдроме

Шансы больного на выживание тем выше, чем быстрее ему будет оказана неотложная помощь при остром коронарном синдроме. Даже если впоследствии ОКС разовьется в инфаркт миокарда, своевременное медицинское вмешательство ограничит зону некроза и уменьшит последствия заболевания.

ВОЗ предлагает следующий алгоритм при проведении неотложных мероприятий:

  • пациента укладывают на спину, расстегивают одежду на груди;
  • важнейший элемент лечения – оксигенотерапия, способствующая насыщению клеток миокарда кислородом в условиях тканевой гипоксии;
  • назначение нитроглицерина под язык с периодичностью в 5 минут, три дозы, учитывая противопоказания;
  • дают аспирин в дозе 160-325 мг однократно;
  • подкожно вводятся антикоагулянты – гепарин, фондапаринукс, фраксипарин и т. д.;
  • обязательна анальгезия морфином в дозе 10 мг с однократным повтором того же количества препарата через 5-15 минут при необходимости;
  • назначается оральный прием одного из препаратов группы бета-адреноблокаторов с учетом противопоказаний (сниженное АД, брадиаритмия).
Смотрите так же:  Синдром мышечной гипотонии у новорожденного

Помимо этих мероприятий предпринимаются действия по ликвидации осложнений, таких как аритмии, назревающий или уже имеющийся отек легких, кардиогенный шок и т. д.

После стабилизации состояния больного, его экстренно госпитализируют в больницу, где имеются условия для тромболизиса (разрушение тромба), а при отсутствии в пределах доступности подобного лечебного учреждения – в любой стационар с отделением реанимации или интенсивной терапии.

Следует помнить, что от своевременно оказанной на догоспитальном этапе неотложной помощи зависит жизнь больного. Мировая практика показывает, что большинство летальных исходов от инфаркта миокарда происходит до прибытия специализированных медицинских бригад. По этой причине любой больной ишемической болезнью сердца должен быть обучен и распознаванию первых признаков острого коронарного синдрома, и тактике самопомощи при начале приступа.

О современной тактике лечения ОКС по программе модернизации здравоохранения на базе одной из клиник РФ вы узнаете, посмотрев данный видео-обзор:

Бозбей Геннадий, медицинский обозреватель, врач скорой помощи.

23,802 просмотров всего, 16 просмотров сегодня

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

УДК 616.132.2-007.64-06

Г.Л. Бейсембаева

В статье на основании результатов изучения 106 карт вызовов к больных острым коронарным синдромом проанализирована клиническая картина, частота изменений электорокардиограммы, тактика лечения.

Ключевые слова: острый коронарный синдром, догоспитальный этап, лечение.

Актуальность. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) как хроническое заболевание имеет периоды стабильного течения и обострения, последний обозначают как «острый коронарный синдром». ОКС – термин, объединяющий остро возникшие клинические проявления различной выраженности (нестабильная стенокардия (НС), острый инфаркт миокарда (ОИМ)), единого патофизиологического процесса – тромбоза различной степени выраженности над нестабильной атеросклеротической бляшкой или эрозией эндотелия коронарной артерии. ОКС по клиническому течению и динамике изменений на ЭКГ подразделяется на два подтипа: ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ (ОКСбпST) и ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ (ОКСпST). Тромбообразование играет ключевую роль в развитии различных сердечно–сосудистых заболеваний и их осложнений. Клинические проявления ОКС (НС, ИМ, ишемический некроз сердечной мышцы) в 95% случаев развиваются в результате формирования тромба в коронарной артерии, что подтверждается данными аутопсии среди умерших в первые три часа от начала развития болевого синдрома и результатами коронарографического исследования у больных, поступивших в стационар в первые часы развития коронарной катастрофы.

Материал и методы. Проведен анализ 149 карт вызовов к больным с диагнозом «острый коронарный синдром». Подъем сегмента ST на ЭКГ был выявлен у 43 (28,9%) больных. Диагноз ОКС без подъема ST на ЭКГ установлен у 106 (71,1%) больных. Среди больных с ОКС мужчин было 87 (58,3%), женщин 62 (41,7%). Возраст больных колебался в пределах от 39 до 76 лет. Среди больных ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ преобладали мужчины 29 (67,4%, у больных без подъема сегмента ST мужчин было 57 (53,8%), женщин – 49 ( 46,2%).

Результаты и обсуждение. Основной задачей догоспитального этапа у больных ОКС является быстрая диагностика с обязательной регистрацией и интерпретацией электрокардиограммы в течении 10 минут от момента первого контакта с пациентом. Проведение неотложной терапии в зависимости от типа ОКС. Если состояние пациента заставило вызвать скорую помощь по поводу боли/дискомфорта в грудной клетке, то вероятность наличия острого коронарного синдрома чрезвычайно высока.

Диагноз ОКС ставился на основании клинической картины – боли или дискомфорт в грудной клетке связанный с физической или психоэмоциональной нагрузкой, сопровождающийся чувством страха, слабостью, сердцебиением, потливостью, изменением характера ангинозного приступ, снижением эффективности нитратов. Всем больным с подозрением на развитие ОКС обязательно проводится регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях которая позволяет уточнить тип ОКС и провести дифференцированное лечение. Диагноз ОКС без подъема сегмента ST ставился при выявлении на ЭКГ депрессии сегмента ST – 44 (41,5%), инверсия зубца T – 25 (23,6%), изменения со стороны сегмента ST и зубца T – 37 (34,9%). У больных ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ регистрировался подъем ST над изолинией более 1,5 мм. Без патологического зубца Q.

Лечение больных проводится индивидуально для каждого пациента с учетом риска последующих событий, которые следует оценить как можно раньше при первичном контакте.

Лечение больных ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Цель лечения в данном случае заключается в достижении быстрой, полной и стойкой реперфузии посредством первичной ангиопластики или фибринолитической терапии. Всем больным проводилась ингаляция кислорода 4-8 л/мин через маску, назначались нитраты в виде спрея при систолическом артериальном давлении более 90 мм.рт.ст., аспирин 325 мг при отсутствии противопоказаний, клопидогрел 300 мг. внутрь. При наличии болевого синдрома морфин — 4-8 мг в/в с дополнительным введением 2 мг через каждые 5-15 мин в зависимости от интенсивности болевых ощущений до купирования боли или появления побочных эффектов. Фибринолитическая терапия проводилась при наличии подъема сегмента ST не менее чем в 2 смежных отведениях более чем на 2 мм. и если время от начала ангинозного приступа 4-6 часов, по крайней мере не более 12 часов. Противопоказаниями для ТЛТ являются: ранее перенесенный геморрагический инсульт или НМК неизвестного происхождения; ишемический инсульт перенесенный в течении последних 6 месяцев; недавняя обширная травма/операция повреждения головы – последние 3 недели; повреждение или новообразования ЦНС или порок развития; подозрение на расслаивающую аневризму аорты; Ж-К кровотечение в течении последнего месяца; наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза ( за исключением менструации); пункция в местах не поддающихся сдавлению за последние 24 часа; транзиторный ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев; пероральная антикоагулянтная терапия; беременность или в течении 1 недели после родов; рефрактерная АГ (САД≥180 мм.рт.ст. и/или ДАД ≥ 110 мм.рт.ст); заболевание печени в прогрессирующей стадии; обострение язвенной болезни или 12- перстной кишки; инфекционный миокардит; травматичная или длительная (˃ 10 мин.) сердечно-легочная реанимация. Тромболитическая терапия проводилась альтеплазой в дозе 1мг/кг массы тела, но не более 100 мг, вводилась в/в по схеме болюс + инфузия. Общая продолжительность инфузии 90 минут.

Лечение больных ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ.

Ингаляция кислорода через маску, нитраты в виде спрея назначались всем больным. Проводилась антиагрегантная терапия аспирином (при отсутствии противопоказаний) 325мг и клопидогрелем 300 мг внутрь. Обеспечение доступа к вене с медленной инфузией 250 мл физиологического раствора. Для купирования болевого синдрома применялся морфин (1% 1,0 мл в 0,9% 9,0 мл физиологического раствора) по 3 — 5 мг в/в в зависимости от интенсивности болевых ощущений до купирования боли или появления побочных эффектов. Антикоагулянты прямого действия: Фондапаринукс – 2,5 мг п/к рекомендуется как препарат с наиболее оптимальным профилем безопасности/эффективности. Эноксапарин – 1 мг/кг п/к рекомендуется, если фондапаринукс недоступен Нефракционированный гепарин – показано применение внутривенно болюс не более 5000 ЕД. При наличии тахикардии или артериальной гипертензии проводилась их коррекция назначением бета-адреноблокатора -– метопролола тартрат в/в 5 мг 2-3 раза до общей дозы 15 мг, под контролем артериального давления и частоты сердечных сокращений.

Госпитализация. Больной с ОКС с подъемом сегмнта ST доставляется в ближайшую больницу выполняющую ЧКВ с информацией об ожидаемом времени прибытия пациента Больной с ОКС без подъема сегмента ST транспортируется кардиореанимацию, минуя приемное отделение.

Выводы. Развитие острого коронарного синдрома свидетельствует о прогрессировании ИБС и возможности трансформации его в инфаркт миокарда. Ранняя диагностика и лечение могут предотвратить развитие ИМ и значительно улучшают прогноз заболевания

1 Руководство Европейского общества кардиологов по лечению острого инфаркта миокарда с повышением сегмента, 2012. – 53 с.

2 Абсеитова С.Р. Алгоритм диагностики и лечения острого коронарного синдрома. Методические рекомендации. Астана, 2012. -43 c.

3 С.Ф. Багненко, А.Л. Верткин, А.Г. Мирошниченко, М.Ш. Хубутия. Руководство по скорой медицинской помощи. – «ГЭОТАР –Медиа», 2007. – 786 с.

4 Сумин С.А. Неотложные состояния. -5-ое издание переработанное и дополненное. — Москва.:000. «Медицинское информационное агентство»2005г.-752 с.

5 Тактика ведения и скорая медицинская помощь при неотложных состояниях: Руководство для врачей./Под редакцией Верткина А.Л. Астана: РГКП «Дирекция административных зданий Администрации Президента и Правительства Республики Казахстан» УДП РК, 2004.-392с.

Түйін: Мақалада жіті коронарлы синдром бойынша 106 шақырту картасын зерттеу арқылы, оның клиникалық көріністері, электорокардиограммадағы өзгерістер жиілігі, емдеу тактикасы сарапталды.

Түйінді сөздер: жіті коронарлы синдром, ауруханаға дейінгі кезең, емі.

Resume: The paper based on the results of the study call 106 cards to patients with acute coronary syndrome analyzed the clinical picture, the frequency changes elektorokardiogrammy, the tactics of treatment.
Keywords: acute coronary syndrome, pre-hospital, treatment

Поисковые слова:

Добавить комментарий Отменить ответ

Scientific-Practical Journal of Medicine, «Vestnik KazNMU».

Научные публикации, статьи, доклады, рефераты, диссертации, новости медицины, исследования в области фундаментальной и прикладной медицины, публикации журнала «Вестник КазНМУ» и газеты «Шипагер».

ISSN 2524 — 0692 (online)
ISSN 2524 — 0684 (print)