4.1. Хронический гепатит В (ХГВ)

Особенности структуры и репликации вируса гепатита В описаны в главе 3.

Эпидемиология. Примерно 5% населения Земли – это хронические носители HBV. Распространенность этого вируса широко варьирует в различных отделах земного шара и составляет от 8% до 15% на Дальнем, Среднем Востоке и в Африке и только 0,2% — 1% — в Западной Европе и США (рис.4.1). Россия относится к странам со средней степенью распространенности HBV инфекции (

7%). Заболеваемость гепатитом В в России растет: в 1991 г. она составляла 17.9 на 100 тыс. населения, а к 1999 г. увеличилась до 43.5 на 100 тыс. населения. Параллельно увеличивается частота носительства HBV инфекции: с 2.1. на 100 тыс. в 1992 г. до 82.0 на 100 тыс. в 1999г. В эпидемический процесс интенсивно вовлекаются люди молодого возраста (15 — 30 лет), на долю которых приходится около 90% от общего количества заболевших этой инфекцией. Объяснить такой возрастной состав могут доминирующие пути передачи HBV инфекции в настоящее время: внутривенная наркомания и половой путь. В 1999 г. половым путем заразилось 51.5%, при внутривенном введении наркотиков – 30.1% лиц. Молодые люди в возрасте до 30 лет по данным формы Госстатучета №2 составляют 80% умерших от гепатита В. 42% летальных исходов обусловлено одновременным инфицированием HBV, HCV и HDV. Следует отметить, что удельный вес внутрибольничной заболеваемости HBV-инфекцией в структуре общей заболеваемости населения ежегодно снижается: от 34.1% в 1993г. до 3.3% в 1999г.

Рис. 4.1. Географическое распределение хронических носителей HBC-инфекции

Пути передачи HBV и группы риска инфицирования описаны в главе 3.

Риск хронизации острого гепатита В напрямую связан с возрастом пациента в момент инфицирования. У взрослых с нормальной иммунной системой ХГВ развивается менее, чем в 5% случаев. Среди детей, инфицированных в возрасте от 1 до 5 лет, хронический процесс возникает в 30% случаев, для новорожденных эта цифра возрастает до 90%. Приблизительно у 0,1 – 0,5% больных с острым гепатитом В развивается фульминантная печеночная недостаточность, смертность от которой без трансплантации печени составляет 80%.

Течение HBV инфекции. Естественное течение HBV-инфекции определяется взаимоотношениями вируса и иммунного ответа организма. Дополнительное значение имеет возраст пациента в момент его инфицирования. Прогрессированию заболевания могут способствовать пол (см. ниже), употребление алкоголя и сочетание HBV с другими вирусами гепатитов.

В целом, хроническая HBV инфекция разделяется на две фазы: ранняя репликативная фаза с острым процессом в печени и поздняя нерепликативная фаза с ремиссией заболевания (рис. 4.2).

Рис. 4.2. Естественное течение хронической HBV-инфекции

Для детей, инфицированных внутриутробно, выделяют дополнительную фазу — иммунной толерантности, при которой репликация вируса не сопровождается какими-либо симптомами заболевания.

У внутриутробно инфицированных больных первая фаза инфекции характеризуется высоким уровнем репликации HBV (наличие HBeAg и HBV DNA в сыворотке крови) без клинических признаков болезни, с нормальным уровнем АЛТ и минимальными изменениями при биопсии печени. Это объясняется иммунной толерантностью организма к HBV, причины которой окончательно не известны.

Переход ко второй фазе (иммунного клиренса) у этих больных происходит в возрасте от 15 до 35 лет. Данный процесс сопровождается спонтанным клиренсом HBeAg, средняя частота которого составляет 10% -20% в год (рис. 4.2, б). Иммунный клиренс может протекать бессимптомно, или сопровождаться клиническими признаками ОГВ. Иногда в этот период появляются антитела класса IgM к HBcAg, что может быть причиной неправильной диагностики ОГВ у ранее нераспознанных носителей инфекции. Такие обострения заболевания приблизительно в 2,5% случаев приводят к его декомпенсации или фульминантной печеночной недостаточности. Предполагается, что пусковым фактором иммунного клиренса инфекции является увеличение вирусной нагрузки или изменения в презентации вирусных антигенов иммунокомпетентным клеткам.

Клинические обострения не всегда сопровождаются сероконверсией HBeAg и исчезновением HBV DNA. Недостаточный иммунный ответ в некоторых случаях приводит к прекращению иммунного клиренса инфекции, в результате чего формируется хроническое рецидивирующее заболевание. Повторные эпизоды некровоспалительной активности могут приводить к формированию цирроза печени и повышать риск развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Рецидивирующее течение заболевания чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Причина этого факта не ясна.

Инфицированные во взрослом возрасте пациенты чаще имеют следующий тип течения хронической инфекции (рис. 4.2, а): во время первой репликативной фазы имеются клинические признаки заболевания, повышение уровня АЛТ и наличие HBeAg и HBV DNA в сыворотке крови; при гистологическом исследовании ткани печени — картина хронического гепатита. Частота спонтанной сероконверсии HBeAg также составляет в среднем 10 – 20% в год. Однако, рецидивы обострений значительно реже сопровождаются сероконвесией HBeAg в anti-HBe.

Во время третьей фазы заболевания у перинатально инфицированных и второй фазы у инфицированных взрослых происходит сероконверсия, т.е. пациенты становятся HBeAg-негативными и у них появляются anti-HBe. В этот период заболевание входит в фазу ремиссии, хотя в сыворотке крови может сохраняться и циркулировать HBsAg. Частота отсроченного клиренса HBsAg в среднем составляет 0,5 – 2% в год.

В целом, при заражении HBV последовательность событий такова: из числа всех инфицированных лиц приблизительно 70% — 80% становятся бессимптомными носителями, у 10 – 30% формируется хронический гепатит; самостоятельное разрешение хронической HBV инфекции также возможно. За 10 – 50 лет существования хронического гепатита у пациента может сформироваться цирроз печени, что служит фоном для развития ГЦК. Риск развития ГЦК составляет, в среднем, 4% в год у больных с ЦП (рис. 4.3).

Рис. 4.3. Течение гепатита B

Клиническая картина. В странах с низкой и средней частотой распространенности HBV инфекции приблизительно 1/3 –1/2 больных ХГВ в прошлом переносят клинически манифестный ОГВ, который постепенно прогрессирует в хроническую форму. Оставшиеся пациенты, а также лица с ХГВ, проживающие в эндемичных для этой инфекции зонах, часто не имеют анамнестических указаний на острую фазу инфекции.

В эндемичных районах основной путь заражения HBV – вертикальный: от инфицированной матери к ребенку. В результате в таких регионах у 9 человек из 10 от всех инфицированных к моменту достижения ими взрослого состояния уже имеется хроническая инфекция.

Специфических симптомов хронической HBV инфекции не существует (табл. 4.1). У большинства больных вообще отсутствуют какие-либо клинические признаки заболевания.

Таблица 4.1. Симптомы HBV инфекции (большинство пациентов с ХГВ не имеют никаких клинических симптомов заболевания)

Хронические вирусные гепатиты

Выделяют две биологические фазы развития HBV:

Фрагмент HBV, несущий ген HBsAg, интегрирует в ДНК гепатоцита с последующим образованием преимущественно HBsAg.

В стадии репликации в сыворотке больных имеется HBeAg и/или антитела к HBeAg, анти-НВс класса IgM, ДНК HBV, вирусная ДНК-полимераза, возможно и HBsAg. Репликативную стадию HBV диагностируют с помощью обнаружения ДНК вируса методом полимеразной цепной реакции.

В стадии интеграции в сыворотке больных — HBsAg, анти-НВс класса IgM, и особенно анти-НВс класса IgG, анти-НВе, возможно наличие НВе.

Кроме того, возможны мутации поверхностного антигена, изменяющие мишень для иммунной системы, что позволяет вирусу избежать элиминации. Отсутствие секреции HBsAg в стадии репликации более чем в 95% связано со специфической мутацией HBV. Это свидетельствует о том, что мутант приобрел селективные преимущества перед вирусом дикого (обычного) типа. Этот HBV мутант носит название «HBV минус HBeAg», его еще называют анти-НВе + гепатит В, и он выявляется при тяжело протекающих хронических гепатитах.

Характеризуется анти-НВе позитивный гепатит В отсутствием HBeAg в гепатоцитах при наличии маркеров репликации HBV — ДНК HBV в сыворотке и HBeAg в гепатоцитах, наличием в инфицированных гепатоцитах цитоплазматических и ядерных антигенов HBV нуклеокапсида, что сопровождается тяжелым течением заболевания и менее выраженным ответом на лечение альфа-интерфероном. «HBV минус HBeAg» обнаруживают при патологических состояниях печени, при толерантности к вирусу-мутанту. Популяции обычного (дикого) вируса преобладают при наличии толерантности к вирусу у больных со слабо выраженными гистоморфологическими изменениями, высоким уровнем ДНК HBV, наличием HBeAg в ядрах гепатоцитов, отсутствием анти-НВе класса IgM в сыворотке.

Согласно исследованиям одного их самых крупных гепатологов мира Марио Риззетто (1996), в бассейне Средиземного моря хроническая заболеваемость поддерживается в основном мутантами ВГВ, неспособными выделять антиген е гепатита В. Течение заболевания, вызванного мутантными ВГВ (анти-НВе-позитивный), характеризуется широкими колебаниями вирусемии и цитолиза с промежуточными периодами вирусного и воспалительного покоя, продолжающимися несколько месяцев.

Сывороточный вирусный гепатит В чаще всего переносится при внутримышечных, подкожных, внутривенных инъекциях и при использовании инфузий. Инфицирование вирусом гепатита В может произойти через кожу и слизистые оболочки, при дуоденальном зондировании и эндоскопии, в результате микротравмы, пореза контаминированными предметами, при санировании ротовой полости, иглорефлексотерапии, половых сношениях, укусах инфицированными больными, сексуальных поцелуях, у гомосексуалистов, наркоманов, при длительной семейной жизни супругов, если один из них в прошлом перенес вирусный гепатит В, С и имеет вирусоносительство или страдает хроническим вирусным гепатитом. Особое значение приобретают гемотрансфузии инфицированной крови при использовании плохо стерилизованных игл, а также передача от беременной матери ребенку при кормлении грудью. Вирусный гепатит В может передаваться через следующие биологические жидкости: кровь, слюна, сперма, пот, вагинальные выделения, слезы. В условиях окружающей среды вирус гепатита В может сохраняться в высохшей крови в течение недели и более.

Смотрите так же:  Ниппельная поилка с каплеуловителем для кур

Около 60% лиц, инфицированных вирусом гепатита В, переносят инфекцию в бессимптомной форме.

Вирус гепатита В относится к группе больших оболочечных ДНК вирусов, не имеет цитопатогенного эффекта, но имеет три антигенные системы:

Иногда для хронического гепатита В характерны сероконверсии — исчезновение НВе антигена в стадии репликации и появление антител к нему, т.е. образование мутанта. Для данного типа хронического гепатита присуще длительное течение заболевания и вирусоносительство. Как уже указывалось, хронизация острого вирусного гепатита В наблюдается у 10% больных, причем пункционная биопсия печени позволяет диагностировать персистирующий гепатит в 70% случаев, а у 30% — хронический активный гепатит сопровождается злокачественным течением и частым переходом в цирроз печени.

Показателем стадии репликации острого гепатита В, который сохраняется при хроническом гепатите, является также анти-HBcIgM, а интеграции — анти-HBcIgG.

Таким образом, основной мишенью иммунной агрессии являются HBcAg, HBeAg, а также печеночные аутоантигены, к которым направлена цитотоксичность Т-лимфоцитов и антителозависимая клеточная цитотоксичность больного.

В фазу репликации вируса гепатита В происходит экспрессия трех (HBsAg, HBeAg, HbeAg), а в фазу интеграции — одного антигена (HBsAg). Этим объясняется то, что иммунная агрессия при репликации вируса более активная, чем в фазу интеграции. Резкое усиление иммунного ответа на реплицирующийся вирус приводит не только к массивным повреждениям паренхимы печени, но и к мутации генома вируса. При репликации мутантного вируса отмечается низкая продукция HBeAg, и последний остается в гепатоците, а в крови циркулируют анти-HBeAg одновременно с ДНК вируса гепатита В и анти-НВе класса IgM. Репликация вируса возможна и вне печени: мононуклеарные клетки, половые железы, щитовидная железа и слюнные железы. Эти органы, так же как и печень, становятся мишенями иммунологической агрессии.

С репликативной фазой развития хронической вирусной инфекции связаны активность и прогрессирование патологического процесса в печени, особенно при инфицировании мутантными штаммами вируса.

При переходе вируса в интегративную фазу развития воспалительного процесса купируется, а в ряде случаев формируется «здоровое» HBsAg-носительство, при котором отсутствует клеточная инфильтрация и некрозы в печени.

Гепатит С в 90% случаев — парентерального, инфузионного характера (инъекции, гемодиализ, гемосорбция), часто при наличии иммунодефицита, в 10% случаев — орального, а также наблюдается, когда имеет место половой внутрисемейный контакт. Фекально-оральный острый вирусный гепатит (энтеральный) любого типа (А, С, G, Е) не сопровождается хронизацией процесса, т.е. острый гепатит заканчивается выздоровлением.

Хронические вирусные гепатиты В и С в промышленно-развитых странах составляют 20-30% всех вирусных гепатитов. Отмечено огромное количество случаев бессимптомного вирусоносительства. Вирусный гепатит С идентифицируется только серологически. У 40-60% больных хроническим гепатитом С развивается морфологическая картина активного гепатита, но с более благоприятным течением и прогнозом, чем при хроническом гепатите В. Отмечается возможность перехода хронического активного гепатита С в хронический персистирующий гепатит, т.е. обратное развитие болезни, однако в 10-12% случаев развивается цирроз печени.

Вирус гепатита С (HCV) — одноцепочечная РНК, не способная к интеграции в клеточную ДНК хозяина. Маркеры инфекции HCV — сывороточные антитела — анти-HCV; репликации — РНК HCV, которая определяется методом полимеразной цепной реакции.

Вирусный гепатит С имеет по крайней мере шесть генотипов. Специфические маркеры HCV не идентифицированы. Для выявления антител используется тест система ELISA (твердофазовый иммуноферментный метод исследования).

Предварительный диагноз вирусного гепатита С устанавливается на основании увеличения активности АлАТ, АсАТ в сыворотке крови более чем в 2 раза, по сравнению с показателями у практически здоровых лиц, при исследовании с интервалом в полгода. Репликативную фазу HCV-инфекции диагностируют с помощью определения РНК вируса гепатита С в сыворотке крови методом полимеразной цепной реакции.

В связи со стертостью клинической симптоматики крайне важно выявление признаков хронического поражения печени при морфологическом исследовании биоптата.

Хронический вирусный гепатит С развивается в исходе острого вирусного гепатита С, хронизация которого наблюдается у 50-70% больных.

Антитела анти-HCV обнаруживаются в фазе выздоровления и перестают определяться через 1-4 года после острого HCV. Наличие анти-HCV — антител свидетельствует через 1-4 года о хронизации процесса, хотя их отсутствие в сыворотке не исключает инфекции HCV.

Естественное течение хронического гепатита С характеризуется медленной трансформацией в фиброз печени, цирроз и клеточный рак печени. Количество осложнений (цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома) в течение 5-10 лет составляет 30-60% больных хроническим гепатитом С.

Заболевание является исходом острого вирусного гепатита D, протекающего преимущественно в виде суперинфекции у больных хроническим вирусным гепатитом В. Вирус гепатита D оказывает на гепатоциты цитопатогенный эффект, непрерывно поддерживает активность, а следовательно, и прогрессирование патологического процесса в печени, подавляет репликацию вируса гепатита В.

Хронический гепатит D — это сочетание хронического гепатита В или вирусоносительства и суперинфекции дельта-вирусом. Заболевание хроническим гепатитом в этом случае протекает либо асимптомно, либо наиболее агрессивно, приобретая фульминантный (молниеносный) характер, часто с неблагоприятным прогнозом; либо с развитием распадной (паренхиматозной) энцефалопатии, печеночной недостаточности и комы (часто заканчивается летально); либо с очень быстрым переходом в активный цирроз, который также прогрессирует, приводя к печеночной сосудистой и паренхиматозной декомпенсации.

Вирус гепатита D представляет собой дефектный РНК-содержащий вирус, который локализуется в ядре гепатоцита и способен к репликации только в присутствии HBsAg.

Существует три различных генотипа вирусного гепатита D. Первый преобладает и является характерным для Европы и Северной Америки. Гепатит D — это серьезное заболевание, чаще всего встречающееся у больных скоротечным гепатитом и циррозом печени. У 10-15% пациентов заболевание через несколько лет переходит в печеночную недостаточность. У остальных 85-90% больных течение болезни асимптоматично многие годы. В настоящее время в Европе отмечено значительное уменьшение диагностики гепатита D на стадии хронического гепатита: ранние стадии заболевания, характеризующиеся продуктивной инфекцией BГD встречаются редко, в то время, как в основном болезнь сейчас диагностируется на конечной стадии — цирроза.

Хронический вирусный гепатит В (ХВГВ)

Что такое Хронический вирусный гепатит В (ХВГВ) —

Вирусный гепатит В — одна из самых серьезных проблем здравоохранения во всем мира в связи с непрерывно увеличивающейся заболеваемостью, негативным влияниям на состояние здоровья и трудоспособность человека из-за частого развития неблагоприятных исходов (хронический гепатит, цирроз печени, гепатокарцинома) и смертностью как от острых, так и от хронических форм инфекции.

Патогенез (что происходит?) во время Хронического вирусного гепатиа В (ХВГВ):

В патогенезе хронического гепатита рассматриваются репликация вируса гепатита В в печени, а также вне ее; гетерогенность генотипов и мутации генома вируса; иммуногенетическая основа хозяина; прямой цитотоксический эффект вируса и индуцированные им иммунные нарушения. Установлено наличие репликации HBV вне печени (в мононуклеарных клетках крови, клетках лимфатических узлов селезенки, костного мозга, почках, поджелудочной железе, надпочечниках, кишечнике, кожи и др.). Инфицирование лимфоцитов и моноцитов HBV нарушает их иммунную функцию, что играет важную роль в патогенезе поражения печени и других органов. В патогенезе поражения органов при HBV-инфекции в качестве главной детерминанты рассматривается взаимодействие факторов хозяина и вируса. От их взаимодействия зависит тот или иной ответ на ин-фект; возможность его персистенции, репликации, продукция антител, характер иммунного ответа. При HBV-индуцированном пора жении печени более важное значение имеют не факторы вируса а генетическая основа хозяина, составляющая не менее 50 % в детерминорованнии персистенции HBV-инфекции. В течении хронической jjgV-инфекции выделяют три фазы.

В первой фазе (иммунной толерантности) происходит активная репликация вируса с продукцией антигенов: HBcAg обнаруживается в значительной части гепатоцитов, HBsAg и HBeAg — в сыворотке крови. Наблюдается высокий уровень виремии (HBV ДНК). В печени отмечается морфологическая картина неактивного гепатита.

Вторая фаза — иммунная элиминация, или сероконверсия. Характеризуется лизисом HBcAg-содержащих гепатоцитов, что сопровождается нарастанием активности сывороточных аминотрансфераз, наличием активного воспалительного процесса в печени с различной степенью воспаления и фиброзирования, элиминацией HBeAg из сыворотки. Неэффективность лизиса гепатоцитов, в которых реплицируется вирус, Связывают со снижением уровня эндогенного интерферона. В третьей фазе (интеграции) виремия значительно уменьшается или отсутствует, появляются НВеАЬ, наблюдается интеграция ДНК вируса в геном гепатоцитов. Клонами гепатоцитов, содержащих интегрированную HBV ДНК, продуцируется HBsAg. Длительность каждой фазы достигает нескольких лет, после наступления сероконверсии может происходить реактивация процесса с возвратом к стадии виремии. У части больных наступает стойкая ремиссия (неактивный хронический гепатит, нередко стадия цирроза печени, отсутствие HBcAg-содержащих гепатоцитов), сопровождающаяся сероконверсией HBsAg в HBsAb. Возможно так называемое «здоровое» носительство HBV, при котором фаза интеграции достигается без наличия портальных некрозов и развития фиброза.

Смотрите так же:  Гангрена газовая первые признаки

Представленные три фазы хронической HBV-инфекции развиваются только у больных, инфицированных «диким» типом вируса. После третьей фазы у больных с наличием HBeAg-отрицательного мутанта Или смешанной популяции («дикий» тип и HBeAg-отрицательный мутант) может развиваться четвертая фаза — возобновление репликации rLBV и иммунологически опосредованное поражение печени. Четвертая фаза может возникнуть через 30 лет после сероконверсии HBeAg характеризуется нарастанием сывороточных уровней HBV ДНК, анинаминотрансферазы и высокими титрами HBcAb IgM. При этом аолюдается повышение В- и Т-клеточного ответа на эпитопы HBcAg, арастание уровней фактора некроза опухоли-а (ФНО-а) и интер-еикина-2 (ИЛ-2), свидетельствующих о сильном ответе Т-хелперов Xi). В печени наблюдается тяжелое повреждение (некрозы и воспаление) с иммуногистохимическими признаками иммуноопосредованн°го поражения. Функции Т-клеток (Тх, ЧТЛ) и клинические исходы различаются в зависимости от вирусного антигена.

Механизмы развития низкоуровневой репликации HBV чрезвычайно многогранны. Так, суперинфекция вирусом гепатита D может оказывать ингибирующее влияние на репликацию HBV, что приводит к снижению уровня виремии HBV и клиренсу HBeAg. В случае суперинфекции HCV может наблюдаться клиренс не только HBeAg, но и HBsAg. Кроме того, алкоголь также может вмешиваться в механизмы репликации вируса. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, часто единственным маркером хронической HBV-инфекции являются НВсАЬ. Аналогичное влияние на HBV характерно в ряде случаев и для вируса иммунодефицита человека (HIV). Наличие низкоуровневой репликации HBV может быть связано с мутациями в различных участках генома вируса, прежде всего в области перекреста С- и Х- генов, ответственных за его репликацию.

Патогенез повреждений печени при латентной вирусной инфекции до сих пор остается неясным. В ряде исследований у больных с поражением печени неизвестной этиологии, с признаками умеренной и высокой степени активности воспалительного процесса и далеко зашедшего фиброза проводилась ПЦР на вирусы гепатита В и D. При этом, наряду с отсутствием серологических маркеров HBV-инфекции, в сыворотке крови выявлялась HBV ДНК, а при иммуногистохимическом исследовании в ткани печени отмечались антигены HBV. Это позволяет обсуждать роль латентной HBV-инфекции в развитии криптогенных поражений печени наряду с неизвестными гепатотропными вирусами.

HBsAg-специфическому Т-клеточному ответу отводится главная роль в разрешении острой HBV-инфекции. В элиминации вируса при хронической HBV-инфекции ведущее значение приобретает HBc/HBeAg-специфический Т-клеточный ответ. Главный дефект Т-клеток при хронической HBV-инфекции обусловлен недостаточной функцией CD4+-Tx, что ведет к нарушению образования ЦТЛ из клеток-предшественников. ЦТЛ активируются при взаимодействии своих Т-кле-точных рецепторов с молекулой HLA I класса и играют главную роль в элиминации вируса, что обусловлено их способностью вызывать гибель инфицированных клеток, экспрессирующих соответствующие пептиды, презентированные молекулами МНС I класса.

Установлен широкий спектр клинико-морфологических проявлений этой инфекции. При хроническом гепатите В, наряду с некрозом гепатоцитов, важное место отводится апоптозу (активная смерть или «самодеструкция» клеток).

Симптомы Хронического вирусного гепатиа В (ХВГВ):

ХВГВ у большинства больных протекает малосимптомно, без желтухи. Необязательно заболевание развивается после перенесенной острой формы ВГВ. Субклиническое Течение заболевания может продолжаться в течение нескольких лет.

Клинические проявления заболевания во многом зависят от репликативной активности возбудителя. О репликации вируса свидетельствует наличие HBeAg, выявление HBV DNA методом ПЦР. В ряде случаев судить о репликации вируса можно по высокому уровню концентраций HBsAg (более 100 нг/мл), наличию анти-HBcAb IgM. Отсутствие маркеров репликации при обнаружении HBsAg, HBcAb IgG, HBeAb свидетельствует о наличии интегративной фазы.

Наиболее частыми первыми жалобами больных при хроническом репликативном гепатите являются слабость, повышенная утомляемость. В дальнейшем появляются головные боли, нарушение сна, присоединяются диспепсические явления; снижение или потеря аппетита, тошнота, горечь и сухость во рту, метеоризм, чувство тяжести, реже боль в правом подреберье, может появиться зуд кожи, артралгии. Периодически наблюдается субфебрильная температура. Наиболее постоянным симптомом является гепатомегалия. Печень при пальпации плотной консистенции. Возможно увеличение селезенки. Поражение печени приводит к нарушению ее функций, и в первую очередь белково-синтетической, в результате чего нарушается синтез протромбина, проконвертина, других плазменных факторов свертывающей системы крови. Клиническим проявлением этих нарушений являются кровоточивость десен, носовые кровотечения, мелкие петехии, положительный симптом «щипка». Вследствие нарушения метаболизма половых гормонов в печени, киников, простагландинов, формирования микроциркуляторных расстройств появляются пальмарная эритема, сосудистые «звездочки» или слайдеры, кровоизлияния на коже. Характер, частота и выраженность клинических симптомов зависят от тяжести патологического процесса.

К внепеченочным симптомам при ХВГВ относят следующие патологические состояния:

  • смешанная криоглобулинемия (слабость, артралгии, пурпура, периферическая полинейропатия, синдром Рейно, артериальная гипертензия);
  • эндокринные нарушения (аутоиммунное поражение щитовидной железы, поджелудочной железы, сахарный диабет, аменорея);
  • поражение кожи (акне, стрии, крапивница, гиперемия лица, кожная порфирия, красный плоский лишай, узловатая и мультиформная эритема);
  • поражение мышц;
  • поражение органов зрения;
  • поражение желез;
  • гематологические проявления (злокачественная лимфома, идиопатическая тромбоцитопения);
  • гломерулонефрит.

Хронический интегративный гепатит В, как правило, имеет доброкачественное течение, протекает бессимптомно, при нормальных биохимических показателях крови. Заболевание диагностируется на основании идентификации специфических вирусных маркеров, морфологических изменений в печени, характеризующихся дистрофическими изменениями гепатоцитов, наличием минимальных проявлений воспалительной инфильтрации в портальных трактах и паренхиме с сохранением целостности пограничной пластинки, слабо выраженным перипортальным фиброзом.

Диагностика Хронического вирусного гепатиа В (ХВГВ):

Особенности диагностики. В диагностике имеет большое значение иммуносерологическое обследование, позволяющее не только определить наличие вирусного маркера, но и установить активность вируса, что является чрезвычайно важным для проведения этиотропного лечения. Степень активности процесса определяют по наличию или отсутствию в крови HBeAg. В случае обнаружения HBeAg в сыворотке крови на протяжении 6 мес и более от начала заболевания диагностируют ХВГВ с высокой репликативной активностью.

Если через 6 мес от начала заболевания произошла сероконверсия и в крови обнаруживаются НВеАЬ, диагностируют ХВГВ с низкой репликативной активностью (HBeAg-негативный ХВГВ).

Интегративная фаза ХВГВ характеризуется нормальной или незначительно повышенной степенью активности АлАТ, персистенциеи HBV-инфекции с интеграцией вируса в геном гепатоцита при отсутствии активного иммунного цитолиза.

В настоящее время для вируса гепатита В установлена возможность формирования латентной инфекции. У ряда больных, несмотря на отсутствие HBs-антигенемии и наличие HBsAb, в ткани печени и сыворотке крови может обнаруживаться ДНК вируса (HBV DNA). При этом в сыворотке возможно выявление маркеров перенесенной HBV-инфекции (антитела, прежде всего «изолированные» НВсАЬ), которые могут являться и признаком хронической латентной НВУ-инфекции. Наличие серонегативной инфекции характеризуется отсутствием всех маркеров HBV.

Латентная HBV-инфекция может характеризоваться обнаружение HBV ДНК в сыворотке крови и/или ткани печени при отсутствии серологических маркеров, указывающих на персистирование вируса (прежде всего негативный результат выявления HBsAg) Раздают два варианта латентной HBV-инфекции. При первом — низкий уровень репликации HBV и, как следствие, пониженный синтез и экспрессия вирусных антигенов обусловлены адекватным отпетом иммунной системы; ингибирующим влиянием на HBV других вйрусов (HCV, HDV, HIV); мутациями в определенных участках генома вируса, ответственных за его репликативную активность. При втором варианте репликация вируса не подавлена, HBsAg синтезируется и экспрессируется, но не выявляется современными тест-системами вследствие мутаций, изменяющих структуру его основных детерминант.

При суперинфекции другими вирусами гепатитов (С, D, А и др.) активность АлАТ может значительно повышаться. При отсутствии сывороточных маркеров репликации эти данные свидетельствуют в пользу диагноза «хронический интегративный микст-гепатит». Степень репликативной активности наиболее надежно отражает количественное определение титров маркеров репликации, так как обнаружение HBV DNA в низких титрах может наблюдаться и при интегративной форме ХВГВ. Инфицирование HCV пациентов с ХВГВ спустя 1,5-2 года приводит к стойкому исчезновению из сыворотки крови того или иного вирусного генома более чем у половины пациентов, причем наиболее часто обнаруживается элиминация HBV ДНК, При смешанной хронической HBV/HCV-инфекции относительно редко можно обнаружить сразу два исследуемых вирусных генома, что, по мнению многих авторов, связано с феноменом вирусной интерференции. При этом возникают не только ситуации взаимного ингибирования двух геномов, проявляющиеся впоследствии изолированным доминированием одного из них, но и единичные случаи полного самоизлечения, когда оба маркера вирусной репликации (HBV DNA и HCV RNA) перестают определяться. С другой стороны, имеются данные, свидетельствующие о наличии кумулирующего эффекта при инфицировании двумя вирусами, что приводит к более быстрому прогрессированию патологического процесса в печени, чем при моноин-фекции.

Возможности благоприятного исхода ХВГВ может свидетельствовать сероконверсия HBeAg с быстрым увеличением титра НВеАЬ, в то время как длительно сохраняющиеся стабильно низкие титры НВеАЬ указывают на наличие латентных «носителей» HBsAg или малосимптомную форму ХВГВ.

Большое значение имеет определение концентрации вируса или степени репликации вируса, степени виремии HBV (генокопий ДНК). Выделяют очень низкую (менее 103), низкую (103-106), умеренную (106-108), высокую (более 108) виремию. Очень низкую виремию можно выявить только с помощью специально предназначенных фоРм полимеразной цепной реакции.

Для гепатита В характерны следующие морфологические призна ки поражения печени: гидропическая, реже баллонная дистрофия ге патоцитов; ступенчатые, мостовидные и мультилобулярные некроз гепатоцитов; лимфогистиоцитарная инфильтрация; фиброз портачь ных трактов; «матовостекловидные» гепатоциты (маркер HbsAg). При проведении окраски орсеином выявляются гепатоциты, держащие HBsAg . Кроме того, поверх-стный антиген вируса гепатита В может быть обнаружен при использовании непрямого иммунопероксидазного метода.

Лечение Хронического вирусного гепатиа В (ХВГВ):

Особенности лечения хронического вирусного гепатита В.Лечение хронического гепатита В предусматривает уменьшение воспаления и степени фиброза в печени, подавление репликации HBV, достижение сероконверсии HBeAg в НВеАЬ, улучшение качества жизни больного. В репликативной фазе гепатита необходима противовирусная терапия, направленная на подавление активного размножения вируса, а при интегративном HBeAg-негативном ХВГВ терапевтические мероприятия должны быть направлены на предупреждение активации инфекционного процесса.

Смотрите так же:  Насморк после бассейна у ребенка

Для лечения хронического гепатита В используются три группы препаратов:

  • интерферон, ПегИнтрон;
  • аналоги нуклеозидов: ламивудин, адфовир, фамцикловир, энтекавир;
  • иммуностимуляторы: тимозинa, вакцина HBV, интерлейкин-2, -12.

В настоящее время в клинической практике для лечения хронического вирусного гепатита В в фазе репликации чаще применяют препараты интерферона-Р, полученные рекомбинантным методом, интрон А, реаферон, роферон. Доказана и эффективность альфаферона, берофора, вэллферона, ферона, эгиферона и др. Перспективным направлением в лечении является применение ПегИнтрона в качестве монотерапии и в комбинации с аналогами нуклеозидов.

Интерферон-Р обладает противовирусным, иммуномодулирующим, антифибротическим и противоопухолевым действием и эффективно подавляет репликацию вируса гепатита В. Механизм действия нуклеозидных аналогов реализуется через блокирование построения цепи вирусной ДНК и, таким образом, прекращение репликации HBV.

о связи с тем, что ИФН тормозит размножение вируса в клетке, его значение целесообразно только при обнаружении маркеров репликации вируса HBV (HBeAg, HBV DNA в сыворотке крови или в нунк-татах печени).

Наиболее часто положительный и устойчивый ответ на лечение интерфероном наблюдается при наличии следующих клинических и вирусологических факторов:

  • непродолжительное течение HBV-инфекции (до 2 лет);
  • молодой возраст;
  • начало заболевания в зрелом возрасте;
  • женский пол;
  • высокий уровень аминотрансфераз сыворотки крови (более чем в 5-6 раз превышающий норму);
  • высокий уровень ЦИК;
  • низкий уровень HBV ДНК в сыворотке крови;
  • наличие в анамнезе желтушной формы острого вирусного гепатита В;
  • отсутствие супер- и коинфекции вирусами гепатита D, С, F;
  • отсутствие серьезных сопутствующих заболеваний внутренних органов;
  • отсутствие признаков исхода в цирроз печени.

Существуют различные схемы лечения интерфероном хронического вирусного гепатита В. Чаще используется схема применения интерферона по 5 млн ME 5-7 раз в неделю или по 5 млн ME 3 раза в неделю, в зависимости от индивидуальной переносимости и чувствительности больного. Рядом авторов предлагаются высокие дозы ИФН — до 10 млн ME в сутки ежедневно или через день, а при микст-инфекции (HBV + HDV) до 12 мес. Длительность курса лечения составляет 4-6 мес. По мнению других специалистов, такие высокие дозы не оправданы и приводят к более выраженным побочным реакциям, подавляют продукцию эндогенного интерферона, угнетают антительный ответ на вирусный антиген, что способствует персистенции инфекционного процесса и накоплению противоинтерфероновых нейтрализующих антител. В целях профилактики развития резистентности к интерферону ударные дозы препарата целесообразно назначать в начале курса лечения, а затем быстро снижать дозу до оптимальной.

Дозы и схема лечения зависят от активности процесса, уровня сывороточной HBV DNA. Ответ на терапию интерфероном начинается с пикового подъема активности Ал AT в среднем через 8 нед и более от начала лечения (цитолитический криз), что предполагает наличие иммунного клиренса зараженных HBV-гепатоцитов. При условии положительного эффекта лечения, обычно после цитолитическог криза, из сыворотки крови исчезают HBV DNA и HBeAg, нормализуется активность аминотрансфераз. При отсутствии эффекта п еле перерыва можно продолжить лечение интерфероном-а в выше указанных дозах после предварительного лечения преднизолоном в терние 1 мес.

Критерии эффективности лечения:

  • исчезновение маркеров репликации вируса гепатита В (HBV ДНК, ЛНК-полимеразы, сероконверсия HBeAg при «диком» типе HBV, HBcAb IgM);
  • нормализация активности аминотрансфераз (АлАТ);
  • нормализация или улучшение гистологической картины печени (уменьшение воспалительной лимфогистиоцитарной инфильтрации портальных трактов, фокальных и ступенчатых некрозов, исчезновение «матовостекловидных» гепатоцитов, по крайней мере на 2 балла).

По данным контролируемых исследований, 30-40 % больных ХВГВ дают полный ответ на лечение интерферонами. Наиболее высокий уровень сероконверсии HBeAg (33%) в случаях HBeAg-положительного ХГВ после 16 нед лечения интерфероном-а наблюдается, как правило, у больных с высокой активностью заболевания до начала лечения.

Предварительное лечение преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут в течение 6-8 нед у больных ХГВ с субнормальной и/или колеблющейся в пределах 1,5-2 норм активностью АлАТ приводит к увеличению частоты развития сероконверсии HBeAg, что объясняют восстановлением функционирования иммунной системы после отмены кортикостероидов.

Однако надо помнить о том, что данное лечение сопряжено с риском развития резкой активации инфекции при цирротической стадии процесса, в связи с чем необходим тщательный отбор больных для данного варианта противовирусной терапии, включающего проведение биопсии печени для исключения ЦП.

Среди химиопрепаратов широко используются:

  • противовирусный препарат аденин-арабинозит (видарабин), его назначают в дозе 7,5-15 мг в сутки в течение 3 нед. Первый трехдневный курс тормозит репликацию вируса гепатита В, повторный курс вызывает стойкий эффект со снижением активности ДНК-полимеразы у 73 % и исчезновение HBsAg у 40 % больных. Побочными эффектами аденин-арабинозита являются пирогенные реакции, нейромиопатия, возникающие при длительности лечения более 8 нед;
  • рибавирин, аналог гуанозина, обладает широким спектром активности против РНК- и ДНК-вирусов, препарат ингибирует отдельные этапы их репликации. Используется в дозе 1000-1200 мг в 2 приема в течение 3-4 мес. Возможны побочные эффекты — абдоминальный дискомфорт, гемолитическая анемия. Монотерапия рйбавирином оказалась малоэффективной. Более целесообразно сочетанное лечение интроном и рйбавирином; . кроме указанных препаратов, используется тимазид по 600- 800 мг/сут.

Учитывая возможность репликации вируса гепатита В под влиянием глюкокортикоидов, в ряде случаев целесообразна комбинированная терапия преднизолоном и противовирусными средствами. Больным, находящимся в фазе интеграции, предварительно проводится недельный курс лечения преднизолоном (40 мг/сут) или метипредом (60 мг/сут) с последующим снижением доз до поддерживающих. Затем проводится курс лечения противовирусным препаратом по общепринятой схеме Указанная схема приводит к исчезновению ДНК-полимеразы и HBeAg из крови Снижается активность аминотрансфераз, содержание углобулинов, уменьшаются морфологические признаки активности процесса. Начальная доза преднизолона составляет 20-30 мг в сутки. Дозу препарата начинают снижать не раньше чем через 3-4 нед при наличии положительной клинической и биохимической динамики по 2,5 мг через 7-10 дней, при контроле состояния больного и уровня активности аминотрансфераз в крови, у-глобулинов, сывороточных маркеров вирусов гепатитов При нормализации биохимических показателей лечение продолжают индивидуально подобранными поддерживающими дозами (5-10 мг/сут) в течение 8-10 мес, после чего суточную дозу снижают каждый месяц на 2,5 мг. Иногда лечение продолжается до 2-3 лет.

К препаратам тимуса, помимо хорошо знакомых врачам тималина, тимогена, Т-активина, относятся такие средства, как имунофан (100 мкг/сут подкожно 2 раза в неделю в течение 8-12 нед), миелопид (3-6 мг подкожно, внутримышечно или внутривенно 1 раз в сутки с интервалом 2 сут; курс состоит из 3-5 инъекций), бионормолайзер — препарат растительного происхождения.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Хронический вирусный гепатит В (ХВГВ):

  • Инфекционист
  • Гастроэнтеролог

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Хронического вирусного гепатиа В (ХВГВ), ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.