Оглавление:

Ниши после кесарева сечения (истмоцеле)

Медведев Михаил Владимирович // 01 Октября 2017

Содержание:

С увеличением частоты кесаревых сечений, а также с улучшением качества и распространением ультразвуковой диагностики, качество обследования рубца на матке стало неизменно расти от года к году. В последние годы в литературе и на гинекологических конференциях самого высокого уровня все больше и больше стало уделяться внимание такому понятию, как «ниши» в области рубца после кесарева сечения, другое название истмоцеле.

Что же такое «ниша»?

Нет стандартного определения дефекта, которое полностью бы описывало его размеры, глубину и другие характеристики. Ниша — это выраженный дефект в месте расположения рубца после кесарева сечения. Дефект проявляется в виде заполненной жидкостью аномалии в передней стенке матки в месте предыдущего кесарева сечения. Ниша чаще всего имеет вид треугольника, иногда «мешка» вплоть до несостоятельности рубца, когда разошлась вся толщина стенки матки и «ниша» прикрыта пузырно-маточной складкой.

Откуда берется ниша?

Не нужно смотреть в воду, чтобы связать повышение значимости проблемы ниш с повышением частоты кесаревых сечений. Некоторые считают, что отдельное «спасибо» нужно сказать методике с однорядным швом на матке. Но, последнее спорно. Бесспорно одно — для возникновения ниши необходимо кесарево сечение в анамнезе. Частота «ниш» после кесарева сечения по разным данным колеблется от 25 до 80%. Видимо, ниши бывают чаще, когда разрез производится по верхней границе истонченного нижнего сегмента, когда одна часть раны тонкая, а вторая в несколько раз толще. Вторая причина — использование длительно рассасывающегося шовного материала.Третья предполагаемая причина — чрезмерное затягивание нитей и применение ишемизирующей методики ушивания (шов Ревердена и прочее). Еще говорят о том, что риск значимой ниши больше, когда захватывают эндометрий. Хужший вариант — однорядный шов с захлестом, захватывающий эндометрий.

Дефект и его последствия были впервые описаны в 1995 году доктором Хью Моррисом, который изучал матки после гистерэктомии у 51 женщины с кесаревым сечением в анамнезе (в большинстве случаев более одного). Доктор Моррис пришел к выводу, что рубцовая ткань у этих пациенток способствовала значительным патологическим изменениям и анатомическим нарушениям, которые, в свою очередь, приводили к появлению множества клинических симптомов, включая меноррагию, дисменорею, диспареунию и тазовую боль, не поддающуюся лечению.

Почему ниша может вызывать симптомы?

Вопрос остается не до конца изученным. Считается, что в нише может задерживаться менструальное содержимое, а также плохо отторгаться функциональный слой эндометрия, что способствует хроническому воспалению, патологической сократительной активности матки. Кроме того, в образовавшейся «складке эндометрия» часто находят микрополипы. Также, определенную роль играет фиброзная рубцовая ткань, которая нарушает перистальтическую волну матки и может быть причиной болевого синдрома. Еще одной причиной болевого синдрома может быть ятрогенный аденомиоз, который является частым спутником симптомных ниш.

Считается, что вторичное бесплодие может возникать из-за накопленная жидкости и крови, что нарушает уникальную среду в полости матки, транспортировку спермы, ее качество и имплантацию эмбрионов. Существенное накопление жидкости приводит к отменам циклов переноса эмбрионов. .

Какие проявления ниш (истмоцеле)?

Уверен, что не ошибусь, если скажу, что большинство ниш — случайная находка и скорее не требуют коррекции (если это не полное расхождение). Но, у части женщин ниши вызывают массу неприятностей.

К ним относятся:

  • Аномальные маточны кровотечения, иногда обильные менструации, иногда длительное кровомазание после менструации (более характерный симптом)
  • Тазовые боли, иногда достаточно сильные, чтобы искать хирургической помощи
  • Вторичное бесплодие, особенно в случаях крупных ниш с жидкостью
  • Внематочная беременность в рубце после кесарева сечения — редко, но не всегда диагностируется во время и может сопровождаться профузным кровотечением.
  • Врастание плаценты (placenta increta, percreta) при будущей беременности — не требует пояснений. Весьма неприятное осложнение, нередко ведущее к потере матки.

Некоторые исследователи наличие указанных симптомов и ниши называют «синдромом рубца после кесарева сечения».

Диагностика

Лучший метод диагностики — это, как правило, сонограмма с солевым раствором (соногистерография). Во многих случаях достаточно обычного трансвагинального УЗИ.

Кроме того, можно применять МРТ, гистеросальпингографию и гистероскопию. Наиболее качественная визуализация достигается в период ранней пролиферативной фазы (сразу же после окончания менструации).

На УЗИ продемонстрирован выраженный дефект

МРТ пациентки с истмоеле, АМК и бесплодием

МРТ пациентки с истмоцеле и выраженным болевым синдромом

Лечение

Лечение зависит от наличия и выраженности симптомов ниши, репродуктивных планов пациентки и толщины миометрия в области наибольшего углубления истмоцеле.

Существуют следующие основные методы лечения истмоцеле:

  • Медикаментозное лечение, как правило, КОКи. Довольно эффективны в лечении АМК, умеренно эффективны в лечении болевого синдрома и неэффективны в лечении беплодия (Fertil. Steril., 2006; 86: 477-9).
  • Гистероскопия — метод диагностики и одновременно лечения. Подходит пациенткам с толщиной миометрия не менее 3 мм в верхней точке ниши, основной симптом у которых — кровомазания. Менее эффективна для лечения болевого синдрома и бесплодия
  • Иссечение рубца через влагалище. Были получены хорошие результаты. Недостаток — плохой обзор и невозможность устранить другие возможные причины симптомов.
  • Лапароскопическое иссечение дефекта — наиболее эффективный метод для восстановления фертильности и лечения болевого синдрома (Fertil. Steril., 2008; 89: 974-80).
  • Гистерэктомия — эффективный, но радикальный метод, не подходящий молодым пациенткам и желающим сохранить матку

Недавний систематический обзор минимально инвазивной терапии симптомов, связанных с истмоцеле, показал хорошие результаты во всех 12 включенных исследованиях, но не дал ответов в пользу того или иного метода лечения. Исследования показывают значительное снижение частоты аномальных маточных кровотечений и боли, а также высокий уровень удовлетворенности у большинства пациенток после гистероскопической или лапароскопической резекции ниши с низкой частотой осложнений (BJOG 2014, 121: 145-6).

1. Снижение частоты кесаревых сечений.

2. Использовать методики ушивания с наименьшим риском формирования ниш.

Несостоятельный рубец на матке после кесарева

Рост операций кесарева сечения провоцирует увеличение количества осложнений у женщин. Так, несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения оказывается самой распространенной патологией, приводящей к повторному хирургическому вмешательству. Избежать подобного выполнением определенных действий практически невозможно – все зависит от организма женщины и ранее возникшей ситуации, приведшей к применению хирургического родоразрешения. Можно лишь изучить характер осложнения и знать о последующих запретах.

Матка после кесарева сечения также претерпевает заживление раны, которая в течение длительного времени заполняется соединительной тканью – это формирует рубец на внутреннем органе. Рубец – это место, где был осуществлен разрез, не растягивающийся и не выполняющий какие-либо функции в организме женщины. Его несостоятельность может стать серьезной угрозой в вынашивании плода в дальнейшем, как для жизни будущего ребенка, так и для жизни самой женщины.

Роженицам прошедшим через кесарево сечение, врачи запрещают беременеть в первые 2-3 года – это чревато расхождением шва матки. Несостоятельность рубца представляется в виде видоизменения или истончения образованного шва. При отсутствии беременности женщина может не опасаться за расхождение. Но если в будущем планируется еще рождение ребенка, необходимо вовремя начинать лечение представленной патологии. Лечение в большинстве случаев – это повторное операционное вмешательство, но есть малоинвазивные способы устранения проблемы, о которых будет подробно рассказано в статье.

Причины несостоятельности рубца

Несостоятельность шва на матке после кесарева сечения зачастую определяется в самом начале восстановительного периода – в первые 2-4 месяца. Это время, за которое должен сформироваться полноценный рубец.

Рассматриваемая патология развивается вследствие следующих причин:

  • Возможное развитие осложнений после кесарева – нагноение шва, воспалительный процесс и прочие неприятные последствия.
  • Использование во время операции некачественного материала для зашивания раны.
  • Развитие осложнений инфекционного характера сразу же после родоразрешения – к примеру, эндометрит.
  • Проведение более двух операций на матке – удаление миомы, аборты на большом сроке, проводимые с помощью хирургического вмешательства, а также ранее перенесенные кесарева сечения.

Это важно: Чтобы отследить несостоятельность рубца матки, необходимо регулярно проходить обследование после беременности и перенесенной операции. Здесь важно каждый месяц проводить осмотр у гинеколога и проходить УЗИ обследование, чтобы начать своевременное лечение.

Симптомы несостоятельности рубца

Признаки несостоятельности рубца могут проявиться уже в первые дни после кесарева сечения – это зачастую связано с быстрым, но неравномерным наложением соединительной ткани на рану. В основном же симптомы проявляются через 3-4 месяца после родоразрешения.

Здесь выделяют следующие признаки патологии:

  • Схваткообразные боли внизу живота – в месте расположения рубца.
  • Колющая боль во время полового контакта, а также смене положения – возникает болевой синдром не всегда, а только при сильном «затрагивании» нездорового места.
  • Имеются трудности с походом в туалет – во время мочеиспускания или дефекации также можно ощущать боли в области расположения матки.
  • Внушительных размеров ниши провоцируют тошноту и рвоту – в этом случае, как правило, диагностируется синдром ниши после кесарева.

Это важно: При обнаружении у себя представленных признаков следует немедленно обратиться к врачу. Нередко у рожениц отмечается расхождение послеоперационного шва с началом менструаций – в это время орган заполняется кровяными сгустками и при наличии дополнительного воспалительного процесса истонченные участки могут разойтись.

О диагностике

Как только женщина начала явно ощущать симптом несостоятельности рубца матки, она отправляется в клинику для прохождения обследования. Здесь женщине рекомендуется пройти УЗИ и осмотр у гинеколога.

По УЗИ исследованию определяют состояние рубца на основании следующих факторов:

  • толщина соединительной ткани на ране матки;
  • присутствие углублений или ниш – требуется срочная операция;
  • наличие оставшихся хирургических материалов – во время операции используются биологические саморассасывающиеся нити;
  • наличие лигатур – характерных уплотнений соединительной ткани;
  • общее состояние сформированного шрама матки;
  • характерные изменения слизистой стенки матки на уровне имеющегося разреза.

В зависимости от общего состояния матки врачи назначают соответствующее лечение, от которого нельзя отказываться вследствие явной опасности представленной патологии для женщины.

Опасность несостоятельности рубца

Прежде чем отказываться от лечения патологии (что происходит довольно часто) следует изучить возможные опасности в случае ее дальнейшего развития. Так, выделяют следующие возможные осложнения:

  • повышенный риск разрыва матки во время беременности или родов – это чревато печальными последствиями для малыша и будущей матери;
  • повышенный тонус матки в течение всего времени – это сопровождается болями внизу живота, схожими с обычными схватками;
  • наличие кровянистых выделений – во время беременности или после полового акта;
  • болевой синдром при соприкосновении с брюшной стенкой – женщина даже не сможет без боли лежать на животе;
  • увеличенный риск врастания плаценты во время беременности, что при определенных обстоятельствах грозит удалением матки;
  • при беременности увеличивается риск развития гипоксии у плода – недостаток кислорода и питания полезными веществами.

При выявлении подобной патологии матки и определении возможных осложнений принимается решение о немедленном лечении.

Лечение несостоятельности рубца

Лечить представленную патологию матки начинают после полного обследования и помещения женщины в стационар. Для устранения проблемы используется только хирургическое вмешательство – какие-либо другие методы оказываются неэффективными. В основном здесь используется стандартная открытая операция – важно исключить потерю крови у женщины во время хирургии. В силу того, что матка находится за внутренними органами брюшном полости, прибегнуть к другой методики практически невозможно.

Но некоторые врачи используют менее разрушительную пластику, назначая женщине лапароскопию. Лапароскопия представляет собой иссечение получившегося несостоятельного рубца и последующее сшивание стенок матки. Во время лапароскопии не проводится разрез кожи, поэтому повлиять на ситуацию с потерей крови попросту невозможно. В случае экстренной ситуации, лапароскопия также нередко заканчивается стандартной открытой операцией, только с более высокой потерей крови. Случаются и моменты, когда рубец настолько утолщается, что применяется метропластика – операция по иссечению внутриматочной перегородки. Внутриматочная перегородка представляет собой аномалию, развивающуюся у плода внутриутробно. Если рубец имеет большое количество лигатур, ниш и прочих включений, хирургам приходится пользоваться операцией метропластики – это вынужденная необходимость в лечении. Большинство женщин считает, что с рубцом на матке рожать последующего ребенка естественным путем невозможно.

Однако, это далеко не так, и естественные роды возможны в следующих случаях:

  • прошедшее ранее кесарево сечение повлекло за собой формирование поперечного шва;
  • срок между родами составляет не менее 3 лет;
  • операция на матке была единожды;
  • после соответствующего обследования было определено состоятельность рубца;
  • правильное положение плода;
  • отсутствие прочих сопутствующих патологий.

Получается, что при несостоятельности рубца матки о последующем рождении ребенка естественным образом говорить не приходится. Но представленная патология не столь страшна, как кажется на первый взгляд. В случае вовремя выявленной проблемы и экстренно быстрого лечения можно избежать большинства неприятностей со здоровьем матери и будущего ребенка.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ РУБЦОВ НА МАТКЕ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

Posted September 23rd, 2013 by kaznmu & filed under Гинекология.

УДК: 618.5-089.888.61:618.5-003.92-07:618.3-06

Л.В. Андриевская

ГККП «Житикаринская ЦРБ»

В статье приведены результаты ультразвуковой оценки структуры рубца на матке для прогнозирования осложнений беременности. Было обследовано 67 пациенток, имеющих рубец на матке, из них 11 пациенток обратились по поводу беременности в I триместре, остальные были направлены на обследование по другим причинам.

Ключевые слова: кесарево сечение, рубец на матке, несостоятельный рубец, консервативные роды после КС.

Широкое использование кесарева сечения (КС) за последние 20 лет привело к увеличению числа женщин с оперированной маткой [1].

Известно, что риск осложнений у матери при абдоминальном родоразрешении возрастает во много раз, особенно при экстренно проводимых операциях. В последние годы отечественные акушеры все чаще прибегают к ведению консервативных родов после КС, но, к сожалению, часто сталкиваются с серьезной проблемой несостоятельности маточного рубца [2].

Основной причиной формирования такого рубца служит послеродовой эндометрит. На течение процессов заживления влияет множество факторов: длительность операции, кровопотеря, использованный шовный материал, течение послеоперационного периода, общее состояние макроорганизма и т.д. [3].

Также надо учитывать тот фактор, что эндометрит и более тяжелые осложнения часто скрываются за такими диагнозами, как лохио- и гематометра, субинволюция матки, кровотечения в послеоперационном периоде и др. [4].

Цель исследования – проведение ультразвуковой оценки структуры рубца на матке для прогнозирования осложнений беременности.

Материал и методы. Всего было обследовано 67 пациенток, имеющих рубец на матке, из них 11 пациенток обратились по поводу беременности в I триместре, остальные были направлены на обследование по различным причинам. Поводом для обращения служили: тазовые боли; хроническое воспаление придатков; дизурические расстройства; бесплодие; ношение ВМК.

Смотрите так же:  Назонекс и ринит

Возраст пациенток колебался от 24 до 32 лет. Период после кесарева сечения составил от 1,5 до 6 лет, а у одной пациентки — 4 месяца.

У 11 пациенток было повторное кесарево сечение. Сведения об операциях были получены только со слов женщин, выписок из историй болезни не предоставлялось. При тщательном сборе анамнеза оказалось, что у 24 пациенток не было жалоб ни в раннем, ни в отдаленном послеоперационном периоде. Остальные женщины имели «воспалительный акушерский и гинекологический анамнез»: эндометрит после родов — 24,3%; мастит – 7,1%; эндометрит после аборта – 15,4%; острый сальпингоофорит – 10,4%, хронический сальпингоофорит – 16,9%; эрозию шейки матки – 20,9%; мочевой синдром – 12,3%.

Особенностями течения и ведения послеродового периода у данной группы пациенток были: длительный период субфебриллитета (59,8%); нарушение функции кишечника (17,2%); наличие эпизодов частого и/или болезненного мочеиспускания (26,7%); применение различных методов местной манации матки (51,6% — в основном выскабливание полости матки, лаваж); назначение в послеоперационном периоде инфузионной и антибактериальной терапии (74%).

Всем пациенткам проводили трансабдоминальное (при наполненном мочевом пузыре) и трансвагинальное ультразвуковое исследование на аппарате Toshiba «Xario».

При исследовании оценивались следующие признаки:

  • Положение рубца;
  • Наличие или отсутствие деформаций, «ниш», участков втяжения со стороны серозной оболочки и полости матки, жидкостных включений;
  • Толщина миометрия в области в области нижнего маточного сегмента, наличие участков локального истончения;
  • Наличие или отсутствие соединительнотканевых включений;
  • Адекватность кровотока в области рубца;
  • Состояние пузырно-маточной складки, дугласова пространства, параметральных областей.

Результаты. Из 11 женщин, обследованных в I триместре беременности, у 7 пациенток послеоперационный рубец практически не визуализировался, в 4 случаях были выявлены признаки частичной несостоятельности; истончение миометрия в области рубца и наличие отдельных элементов соединительной ткани в миометрии.

Вопросы-ответы
Рассчитать дату родов
Фотогалерея

Вопросы-ответы | страница 1

Обращаем Ваше внимание, что ответы на вопросы носят ознакомительный характер. Для обследования, постановки диагноза и назначения лечения необходима очная консультация врача.

Обычный рубец. Такие бывают очень часто. Все наши пациентки с подобным рубцом благополучно выносили беременность. Кстати, очень похожий рубец, у пациентки, о которой я написала на моей странице в Instagram (я там rzyablikova), почитайте.

Надо повторить УЗИ через 2 недели. Очень рано сделали УЗИ. Пока повода для беспокойства нет.

При матке, отклоненной кзади, редко бывают более толстые рубцы. У Вас обычный рубец. Вы благополучно выносите беременнность с ним. Для планирования очередной беременности достаточно 6 — 8 месяцев после предыдущего КС. Рубец формируется 2 — 3 месяца. Мажущие кровяные выделения после менструации у Вас, вероятнее всего, из-за ниши. Но это не страшно. Гистеросокпию точно делать не нужно. Нишу при ней закрыть невозможно. Только лишний наркоз и бесполезное вмешательство. Да, Дина, на вопросы поэтому и отвечаю, что даю не только надежду, но, в результате этой поддержки рождаются дети, которых могло бы и не быть.

Какая тощщина стенки матки в области рубца помимо жидкостного включения?

Прекрасный рубец. С таким Вы не только благополучно выносите беременность, но пока даже имеете шанс на самопроизвольные роды (конечно, для СР будет важно, что с рубцом к концу беременности). Тем не менее, беременеть Вам точно можно.

Таня, извините, что нет возможности отвечать сразу. Конечно, это тренировочные схватки, а не проблема с рубцом.

Конечно, Вы благополучно догносите беременность. Это нормальный рубец для Вашего срока.

1-1,5 мм — это толщина мышцы матки (миометрия) в области рубца? Или всего нижнего сегмента (мышца матки, рубцовая ткань плюс стенка мочевого пузыря)? Уточните, пожалуйста, у лечащего врача и мне напишите в комментариях к этому вопросу.

Ниша очень неглубокая, поэтому и не видна при гистероскопии. УЗИ более информативно. По УЗИ у Вас обычный рубец. Все пациентки, которых мы наблюдали с подобным рубцом, благополучно выносили беременность. Вы сможете выносить и родить. А вот по поводу отсутствия беременности нужно обратиться к врачу-репродуктологу.

Несостоятельный рубец на матке

В настоящее время неуклонно возрастает число кесаревых сечений, это в свою очередь увеличивает процент послеоперационных осложнений. Одно из таких осложнений — формирование несостоятельного рубца на матке. Чаще всего при выявлении признаков несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения, пациентке рекомендуют отказаться от планирования последующих беременностей, чтобы избежать ряда грозных акушерских осложнений.

В ситуации, когда рубец на матке сформирован неполноценно, выполнение лапароскопической реконструктивной метропластики (иссечение патологических тканей в зоне рубца с формированием нового полноценного шва) можно считать единственным эффективным методом решения проблемы, который позволяет восстановить репродуктивный потенциал у данной группы пациенток.

«Ручной шов в эндоскопической хирургии», К. В. Пучков, Д. С. Родиченко

Патент. Способ лапароскопической миомэктомии

Среди факторов риска формирования несостоятельного рубца на матке наибольшую роль играет развитие послеродового эндометрита (85%) и выполнение кесарева сечения по экстренным показаниям (15%).

Диагностика несостоятельного рубца на матке проводится при трансвагинальном ультразвуковом исследовании органов малого таза, гидросонографии и гистероскопии. У большинства пациенток (70%) в зоне рубца определяется наличие ниши, у 30% толщина миометрия составляет от 1.5 до 2.5 мм. Также в зоне рубца может определяться эндометриоидный инфильтрат, который требует оперативного удаления.

Для определения глубины поражения и длины несостоятельного рубца, а также выбора правильной тактики хирургического лечения необходимо прислать мне на личный электронный адрес [email protected] [email protected] копировать полное описание УЗИ органов малого таза, при возможности МРТ малого таза и данные гистероскопии, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Лечение несостоятельного рубца на матке

Для коррекции неполноценного рубца на матке, женщинам предлагается открытая (лапаротомная) операция. Это связано с расположением измененного рубца в «неудобной» для хирурга зоне под мочевым пузырем. Иссечение рубца в этой зоне сопровождается выраженным кровотечением в связи с хорошим кровоснабжением этого участка матки. Подобное осложнение нередко приводит к переливанию крови во время операции.

По этой причине лапароскопическая коррекция патологически измененного рубца часто проходит с большей кровопотерей, чем открытая операция, длится дольше и связана с достаточно высоким риском конверсии — перехода на открытую операцию. В таких сложных условиях при лапароскопии хирург формирует менее надёжный шов на стенке матки, чем при открытой операции.

Я активно искал пути решения данного вопроса. В результате 10-летней работы мною была разработана авторская методика лапароскопической операции по коррекции несостоятельности рубца на матке (метропластики), позволяющая, на наш взгляд, успешно решать все вышеописанные проблемы. При этом операция по иссечению патологических тканей в зоне рубца с формированием нового полноценного шва проводится лапароскопическим доступом без кровопотери, с надежным сшиванием стенки матки, а также отсутствием спаек в области малого таза, что очень важно для сохранения способности пациентки к самостоятельному зачатию, течению беременности и последующим родам.

Преимущества лапароскопической реконструктивной метропластики очевидны:

  • уменьшение инвазивности операции — вместо разреза передней брюшной стенки — 3 прокола 5-10 мм;
  • косметический эффект;
  • снижение риска образования спаек;
  • быстрая реабилитация.

Суть метода следующая:

На первом этапе я выполняю лапароскопию и, после выделения маточных сосудов, мягкими сосудистыми атравматичными зажимами временно перекрываю в них кровоток (Патент РФ на изобретение № 2407467).

После вскрытия пузырно-маточной складки брюшины и низведения мочевого, при помощи монополярного электрода типа «игла» иссекаю патологически измененные рубцовые ткани. Для этого использую аппарат дозированного электротермического лигирования тканей «LigaSure» (США). Этот этап выполняю под контролем гистероскопии. Операционное поле в таких условиях абсолютно «сухое», мне хорошо видна граница патологического рубца и здоровой ткани, а также все слои стенки матки.

Если необходимо удалить удалить эндометриоидный очаг из стенки матки, то использую современные ультразвуковые ножницы, что минимально травмирует окружающую здоровую ткань стенки матки и улучшает процессы заживления в зоне вмешательства.

Далее я выполняю ушивание стенки матки синтетической рассасывающейся нитью «V-lock 180» 0 (Covidien, Швейцария) или «Monocril» 0 в два ряда с её перитонизацией, сопоставляя послойно все мышечные слои. Хорошая визуализация операционного поля позволяет сделать это легко и надёжно.

Следующим этапом я использую современные противоспаечные барьеры, которые в несколько раз снижают риск образования спаек в области малого таза, сохраняя фертильность и возможность последующих родов.

На заключительном этапе — снимаю мягкие зажимы с артерий и полностью восстанавливаю кровоток в матке.

Преимущества новой методики «бескровной» реконструктивной метропластики заключаются в следующем:

  • Операция проводится без кровопотери, что позволяет выделить и иссечь патологический рубец с минимальной травмой для окружающих тканей.
  • Метод позволяет надёжно ушить рану матки, что необходимо для последующей беременности и родов.

Методика особенно показана пациенткам:

  • Планирующим беременность;
  • С наличием ниши в зоне рубца и толщиной миометрия от 1.5 до 2.5 мм;
  • С наличием эндометриоидного инфильтрата в зоне рубца;
  • С сопутствующей миомой матки.

Посмотреть видео операций в исполнении профессора Пучкова К.В. Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».

После лапароскопии на коже живота остаются три разреза длиной 5-10 мм. Пациентки с первого дня начинают вставать с постели и принимать пищу. Выписка из стационара проводится на 2-3-й день.

После операции мы, как правило, назначаем гормональную терапию на 3-6 месяцев для оптимизации реперативных процессов в матке. Необходимо динамическое наблюдение гинеколога — осмотр, УЗИ через 1, 3 и 6 месяцев. Беременность после лапароскопической реконструктивной метропластики возможна через 6-8 месяцев. Желательно предварительно выполнить гистеросальпингографию — рентгенологическую оценку проходимости маточных труб и состояния полости матки. В зависимости от величины шва на матке, роды возможны как через естественные родовые пути, так и путем кесарева сечения.

По завершению операции я обязательно использую современные противоспаечные барьеры с целью снижения риска образования спаек в области малого таза.

Я располагаю опытом около 3700 малоинвазивных оперативных вмешательств на матке, в том числе и при коррекции несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения, результаты которых обобщены в монографии «Лапароскопические операции в гинекологии», а также более, чем в 50 научных публикациях в различных профессиональных рецензируемых научных изданиях в России и за рубежом.

Ежегодно мы с моей командой врачей-специалистов проводим до 40 мастер-классов и семинаров по современным спектам высокотехнологической лапароскопической хирургии в России, странах СНГ и Западной Европы. Мои семинары по лапароскопическому лечению заболеваний матки и других заболеваний посещают врачи-специалисты крупных научных центров, республиканских, краевых и областных больниц, курсанты факультетов последипломного образования.

Вопросы, которые задают пациентки с несостоятельным рубцом на матке

— Почему возникает несостоятельный рубец на матке?

Чаще всего несостоятельность рубца на матке возникает после кесарева сечения. Среди факторов риска формирования рубца наибольшую роль играет развитие послеродового эндометрита (85%) и выполнение кесарева сечения по экстренным показаниям (15%).

— Как мне необходимо подготовиться к операции по лечению несостоятельного рубца?

В целом, операция по моей методике требует предварительной подготовки, как и любая лапароскопическая операция. И у этой операции имеются свои особенности. Если Вы планируете хирургическое лечение по методике иссечения патологических тканей в зоне рубца с формированием нового полноценного шва, прошу внимательно изучить раздел подготовки к операции. Обязательным компонентом моей операционной техники является профилактика тромбозов и тромбоэмболии.

— Если у меня, помимо несостоятельного рубца, есть еще заболевания, можно ли их вылечить в ходе одной операции?

Ответ на такой вопрос: да, но нужно уточнить термины. Операций может быть выполнено несколько, иногда силами трёх-четырёх и даже пяти хирургов, но общий наркоз будет один, и Вы всего один раз госпитализируетесь в клинику. Такого рода операции, выполняемые одновременно, называются симультанными.

У многих пациенток несостоятельный рубец на матке сочетается другими гинекологическими (миома, эндометриоз и т.д.) и негинекологическими заболеваниями, требующими хирургического лечения. Например, узловые изменения в щитовидной железе, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, узлы в молочных железах, грыжа, геморрой, варикозная болезнь вен ног и рядом других. Методики малоинвазивной хирургии, применяющиеся мною, позволяют проводить две, а иногда три операции одновременно во время одной анестезии силами бригады из нескольких хирургов.

Детально вопрос симультанных операций при несостоятельности шва на матке и других состояниях, рассмотрен в специальном разделе сайта.

— Какое обезболивание используется при лапароскопии на матке?

Операция выполняется только под общей комбинированной анестезией. Мы используем дополнительную подготовку (премедикацию), проводимую в палате, чтобы исключить любые формы психологического стресса у пациенток, ожидающих операции. Если Вы хотите более подробно узнать о применяющихся методах обезболивания при операциях на матке, пожалуйста, ознакомьтесь внимательно со специально размещенной на сайте информацией.

— Что меня ждёт после операции?

Лапароскопическая реконструктивная метропластика, выполняемая по оригинальной методике нашей клиники, переносится, как правило, пациентками легко, так как травма передней брюшной стенки и кровопотеря минимальны. Пациентка находится в стационаре до 3-х дней после операции, получает антибактериальное, противовоспалительное лечение и препараты, сокращающие матку.

Кровянистые выделения из половых путей могут продолжаться в течение 7—10 дней, как правило, они бывают более обильные в течение 1—2 дней, далее — скудные. Температура может повышаться в течение 5—7 дней, в первые сутки — до 38 С, далее до 37.3 — 37.5 С. Персоналом проводится контроль за температурой тела и количеством выделений из половых путей. При выписке пациенткам даются подробные рекомендации о том, как вести себя дома, как принимать препараты. Весь период послеоперационной реабилитации контролируется оперирующими докторами по телефону и на повторных консультациях, с привлечением специалиста УЗ диагностики для наблюдения за состоянием рубца на матке.

Принимать душ можно после снятия швов (5—7 сутки после операции), до этого момента рекомендуется не мочить наклейки.

На следующий день после операции разрешаем приём бульона, кефира, йогуртов; на 2-е сутки можно добавить суп, паровую куриную котлету, творог; после появления стула рекомендуется постепенное расширение пищевого рациона до обычного.

Пациенткам рекомендуется воздержание от половой жизни в течение одного месяца после операции.

— Когда мне нужно выполнить УЗИ после лапароскопической реконструктивной метропластики?

УЗ-исследование проводится на 5—7-й день после операции. Последующие исследования назначаются оперирующим хирургом индивидуально, ориентировочно — через 1,3 и 6 месяцев после операции. При возникновении беременности необходимо обязательно строго контролировать состояние рубца на матке.

— Через какое время после операции я могу вернуться к физическим нагрузкам, занятиям спортом?

Через три недели после операции пациенткам разрешается посещение бассейна, через 1,5—2 месяца — возврат к обычной физической активности.

— Нужно ли принимать лекарства после операции по метропластике?

Да, с целью улучшения репаративных процессов в зоне послеоперационного рубца на матке, нормализации гормонального статуса и профилактики обострения воспалительных процессов в области малого таза, как правило, пациенткам назначаются оральные контрацептивы на 4 — 6 мес.

— Через какое время после лапароскопической метропластики я могу планировать беременность?

Беременность разрешается через 6-8 месяцев после операции, при получении убедительных данных УЗИ о созревании рубца на матке. Вы можете наблюдаться в клинике вплоть до зачатия и последующего ведения беременности до 12 недель. Далее мы рекомендуем лечебное учреждение и врача, имеющего опыт ведения беременных пациенток и проведения родов с рубцом на матке.

Смотрите так же:  Проверка на сопли

— Где вами проводятся операции по метропластике?

Я постоянно и много оперирую (до 1100-1200 операций в год), провожу показательные операции и мастер-классы в нескольких клиниках России, стран СНГ и Западной Европы. Первичный консультативный прием я провожу в Москве в Швейцарской университетской клинике. Ознакомиться более подробно с основными клиническими базами в Москве и в Швейцарии.

— Можно ли пообщаться с вашими пациентками, уже прооперированными, если я ещё не приняла решение?

На этом сайте собрано около 2500 отзывов пациентов, оперированных за последние 5-7 лет. Прочитать отзывы моих пациенток, написанные как после выписки из стационара, так и спустя несколько месяцев или лет, можно на следующей странице сайта — отзывы пациенток после операций на матке. На этой странице встречаются адреса электронной почты тех пациенток, которые согласились отвечать на письма других женщин, интересующихся операцией у меня. Вы можете воспользоваться этими контактными данными.

Записаться на консультацию можно:

«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему: Несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения: диагностика, тактика ведения, репродуктивный прогноз

Автореферат диссертации по медицине на тему Несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения: диагностика, тактика ведения, репродуктивный прогноз

На правах рукописи

ПУЧКОВА НАДЕЖДА ВЛАДИМИРОВНА

НЕСОСТОЯТЕЛЬНЫЙ РУБЕЦ НА МАТКЕ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ: ДИАГНОСТИКА, ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ, РЕПРОДУКТИВНЫЙ ПРОГНОЗ

14.01.01 — Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 2014 г. 005552127

Работа выполнена в гинекологическом отделении Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области.

доктор медицинских наук, профессор Буянова Светлана Николаевна Официальные оппоненты:

Шалина Раиса Ивановна — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России;

Баев Олег Радомирович — доктор медицинских наук, профессор, руководитель родильного отделения Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России.

Защита диссертации состоится «_»_2014 года в_ч. на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при Государственном бюджетное учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22А)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области.

Автореферат диссертации размещен на сайте институте http://moniiag.ru

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Зайдиева Янсият Зайдилаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В последние 15-20 лет успехи развития медицинских технологий привели к 3-5-кратному возрастанию частоты абдоминального родоразрешения. По данным мировой литературы каждая четвертая женщина родоразрешается путем кесарева сечения, и у каждой пятой из них послеоперационный период протекает с осложнениями (Баев О.Р., 2002; Гуртовой Б.Л., 2004; Орджоникидзе Н.В., 2004). По данным ВОЗ частота кесарева сечения колеблется в пределах 10-15% в экономически развитых странах. В некоторых акушерских стационарах России она достигла 30^0% и более, продолжая увеличиваться. Частота кесарева сечения в ГБУЗ МО МОНИИАГ, концентрирующем в том числе пациенток с оперированной маткой, составляет 24,3% в 2010 г., 23,7% в 2011 г. и 24% в 2012 г., в Московской области варьирует от 20,8% до 22,1%, при этом имеется явная тенденция увеличения числа оперативных родов по Московской области в целом и отдельных районах особенно, что, соответственно, влечет за собой увеличение количества послеоперационных осложнений, в том числе инфекционных. Несмотря на широкое распространение, абдоминальное родораз-решение относится к разряду сложных хирургических вмешательств с достаточно высокой частотой осложнений. Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания до настоящего время являются одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности (Краснопольский В.И., 1994-2010; Логу-това Л.С., 1996; Серов В.Н., 2004). Послеродовый эндомиометрит является основной причиной формирования несостоятельного рубца на матке и генерализации инфекции. Существует еще одна проблема: отсутствие достоверных данных по гнойно-септической послеродовой инфекции, особенно у оперированных больных, в связи с ранней выпиской их из акушерского стационара.

В последние годы акушеры все чаще сталкиваются с проблемой несостоятельности рубца на матке на этапе планирования следующей беременности. Течение беременности при несостоятельном рубце на матке представляет угрозу разрыва матки на всех этапах гестации, вращение плаценты в рубец, её от-

слойки и кровотечения. В настоящее время остаются не изученными вопросы диагностики и возможности реконструктивной хирургии в восстановлении репродуктивного потенциала женщин при несостоятельном рубце на матке на этапе планирования следующей беременности.

Цель исследования: улучшение репродуктивного здоровья женщин с несостоятельным рубцом на матке после кесарева сечения путем оптимизации диагностики и тактики ведения.

1. На основании ретро- и проспективного анализа экстрагенитальных заболеваний, особенностей течения беременности, показаний к кесареву сечению, технических особенностей во время операции, представить группы риска по развитию эндометрита и нарушению репаративных процессов в матке.

2. Определить основные клинико-лабораторные особенности течения прогрессирующего послеродового эндометрита.

3. Уточнить основные эхографические и гистероскопические признаки эндомиометрита и критерии формирования несостоятельного рубца на матке, оценить их информативность в послеродовом периоде и на этапе планирования беременности.

4. Сформулировать показания к проведению метропластики при наличии несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения и разработать технику оперативного вмешательства.

5. Оценить эффективность лечебной технологии в плане репродуктивных исходов.

Научная новизна исследования

Впервые разработан алгоритм диагностики несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения, определены клинико-диагностические критерии несостоятельного рубца на матке в условиях эндомиометрита и на этапе планирования беременности, выработана рациональная тактика ведения и реабилитационные мероприятия, оптимизирована хирургическая технология и прегра-видарная подготовка.

Выявлены клинические факторы риска по развитию послеоперационного эндометрита с вторичной несостоятельностью шва на матке. Установлены ранние признаки несостоятельного рубца на матке. Доказана эффективность ранней диагностики и активной хирургической тактики в проведении органосохра-няющих операций. Разработанная лечебная технология позволила снизить количество тяжелых форм эндомиометрита с формированием несостоятельного рубца после кесарева сечения, что дало возможность сохранить специфические функции женщин репродуктивного возраста.

В результате работы предложен алгоритм комплексного обследования пациенток с несостоятельным рубцом на матке на этапе планирования беременности. Оптимизирована тактика оперативного лечения, разработана комплексная послеоперационная реабилитация.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

!. Наиболее значимыми факторами риска нарушения процессов репарации тканей в рубце после кесарева сечения являются обострение во время беременности хронических воспалительных экстрагенитальиых (30%) и гени-тальных заболеваний (52%), анемия (39%), экстренность операции (70%), дефекты гемостаза (40%), травма нижнего маточного сегмента во время операции (7,7%), эндомиометрит. Важное значение имеет стертое течение эндометрита, ранняя выписка из акушерского стационара, поздняя диагностика эндометрита и несостоятельности рубца на матке.

2. Наличие выраженного воспалительно-интоксикационного синдрома, интермиттирующей лихорадки после отмены антибактериальной терапии в совокупности с концентрацией прокальцитонина в плазме крови выше 2-10 нг/мл после 10-12-х суток послеоперационного периода свидетельствует о генерализации инфекции. Преобладание астенического синдрома при слабовыраженных воспалительных признаках, концентрации прокальцитонина от 0,5 до 2 нг/мл характерно для локального некроза в зоне рубца при вялотекущем эндометрите.

3. УЗИ с применением цветового допплеровского картирования сосудов

и энергетической допплерографией позволяет получить объективную информацию о размерах, структуре матки, состоянии рубца, наличие в нем ниш и деформаций, содержимом полости матки, характере кровотока в рубце и интакт-ном миометрии. Гистероскопия является лечебно-диагностическим методом, позволяющим оценить состояние рубца и полости матки, удалить некротические ткани и подготовить пациенток к наложению вторичных швов на матку. При несостоятельном рубце на матке на этапе планирования беременности эффективно сочетание ультразвукового допплеровского исследования, офисной гистероскопии и гидросонографии.

4. Активная предоперационная подготовка с использованием гистероскопии и системы активного промывания полости матки, а также хирургическая обработка раны с наложением вторичных швов позволяет сохранить репродуктивную функцию у 87% женщин в ближайшем послеоперационном периоде и у 100% пациенток на этапе планирования беременности выполнить метропласти-ку.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором лично были проведены комплексное обследование и лечение 130 пациенток с несостоятельным рубцом на матке после кесарева сечения, а также анализ анамнеза, клинических наблюдений и обобщение результатов исследования.

Обсуждение диссертации состоялось на заседании Ученого совета ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области 18 февраля 2014 г. Материалы исследования были представлены на научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН В.И. Кулакова (Москва,2011) и на XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» на научно-практической конференции молодых ученых (1 -е место) (Москва, 2011).

Внедрение в практическое здравоохранение

Тактика обследования и ведения больных с эндометритом с вторичной несостоятельностью рубца на матке используется в отделении оперативной гинекологии ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, базовых гинекологических и акушерских стационарах Московской области.

Результаты исследования и основные практические рекомендации используются при обучении клинических ординаторов и практических врачей на ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, врачей на рабочем месте.

Результаты работы включены в 2 информационно-методических письма МЗ МО: «Современные методы диагностики несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения» (М„ 2011); «Современные возможности диагностики состояния рубца на матке после выполнения органосохраняющих операций» (М„ 2013).

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, 4 из них — в изданиях и рецензируемых журналах, определенных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке, изложена па 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст работы иллюстрирован 12 таблицами и 19 рисунками. Библиография включает 146 литературных источников, в том числе 106 — на русском и 40 — на английском языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Обследование и лечение больных с эндометритом и несостоятельностью рубца на матке после кесарева сечения проводилось на базе гинекологической клиники ГБУЗ МО МОНИИЛГ.

Под нашим наблюдением находилось 130 пациенток, из них 110 женщин активного репродуктивного возраста с основным диагнозом несостоятельный

рубец на матке после кесарева сечения, переведенных из различных стационаров Московской области и направленных КДО МОНИИАГ за период с 2008 по 2013 годы. В исследование включались пациентки после кесарева сечения с осложненным течением послеоперационного периода и УЗ-признаками формирования несостоятельного рубца на матке, а также пациентки с выявленным несостоятельным рубцом на матке на этапе планирования следующей беременности. Критериями исключения явились: эндометрит или генерализованная форма гнойно-септического воспаления после кесарева сечения без УЗ-признаков несостоятельного рубца на матке.

Для уточнения особенностей течения эндометрита после кесарева сечения, его роли в формировании несостоятельного рубца на матке, определения возможности реконструктивного органосохраняющего хирургического лечения, больные были разделены на 2 группы по срокам послеродового периода на момент поступления и оперативного лечения.

I группу составили 65 родильниц, поступивших в пределах 95 суток после кесарева сечения. Поскольку развитие эндометрита и формирование несостоятельного рубца на матке у этих пациенток не укладываются в сроки раннего и позднего послеродового периода, дополнительно мы выделили:

1А подгруппа — пациентки, поступившие на 6-12-е сутки послеоперационного периода;

1Б подгруппа — с 13 по 42-е сутки;

1В подгруппа — с 43 по 95-е сутки.

II группу составили 45 пациенток с выявленным несостоятельным рубцом на матке через 1 и более лет после кесарева сечения на этапе планирования следующей беременности.

Группу сравнения (III группа) составили 20 родильниц после кесарева сечения с нормальным течением пуэрперия: 10 из них до 12-х суток послеоперационного периода, 10 женщин через 1-2 года на этапе планирования следующей беременности.

При проведении анализа соматического статуса больных установлено, что первое место занимали заболевания сердечно-сосудистой системы (45,4%) за счет преобладания варикозного расширения вен нижних конечностей. Анемия, как следствие основного заболевания, диагностирована у 39% обследованных. Далее по частоте встречаемости преобладали заболевания желудочно-кишечного тракта (37,3%), мочевыделительной (26,4%) и дыхательной систем (24,5%). У каждой пятой пациентки (22,7%) выявлена миопия и заболевания эндокринной системы. Нарушением жирового обмена страдала каждая 8 пациентка. Обращает на себя внимание высокий процент аллергических реакций (50% в обеих группах).

Частота воспалительных заболеваний органов малого таза составила 98% у обследованных I группы и 71% — во II группе. У каждой второй пациентки обеих групп диагностирована урогенитальная инфекция, в большинстве случаев это было сочетание микроорганизмов. У каждой третьей (33,8%) пациентки I группы и у каждой четвертой II группы (26,4%) в анамнезе были медицинские аборты до 12 недель гестации, из них у 71,5% женщин они были неоднократными.

Для решения поставленных задач применялись клинические, лабораторные, бактериологические, морфологические и инструментальные методы исследования. Наряду с этим применяли специальные методы исследования.

Для определения концентрации прокальцитонина в плазме крови использовали иммунохроматографический метод (диагностический набор «Прокаль-цитонин-экспресс-тест» производства компании «БРАМС АГ», Германия).

Инструментальные методы исследования

Ультразвуковое исследование органов малого таза было выполнено на аппарате МесНзоп асс1тх У20 с использованием датчиков в режиме двухмерной визуализации с использованием трансабдоминального сканирования с частотой 2-6 МГц и трансвагинального исследования с частотой датчика 4-9

МГц. Сонографическая характеристика внутренних половых органов проводи-

лась по стандартному протоколу. Проводили измерение толщины передней стенки матки в проекции послеоперационного шва (рубца), наличие и распространенность эхографических признаков гематом в этой области. Следующим этапом в оценке состояния послеоперационного шва на матке было ультразвуковое допплеровское исследование с применением ЦДК и ЭД. Проводили исследование кровотока в маточных артериях, по цветовой картограмме оценивали васкуляризацию миометрия в области послеоперационного шва. После операции УЗ-исследование проводилось на 6-7 сутки послеоперационного периода и через 2 и 6 месяцев.

Смотрите так же:  Шифр по мкб-10 гайморит

Для оценки состояния послеоперационного рубца на матке после КС у пациенток II группы была применена методика гидросонографии с анэхоген-ным контрастированием. В качестве анэхогенного соноконграста использовался физиологический раствор, вводимый в полость матки через цервикальный канал. Исследование проводилось на 4-8 день менструального цикла.

Эндоскопические методы исследования

Пациенткам I группы проводилась традиционная гистероскопия. Исследование проводилось в жидкостной среде с помощью гистероскопа HYF-1T фирмы KARL STORZ (Германия). Офисную гистероскопию производили пациенткам II группы с несостоятельным рубцом на матке с помощью жесткого гистероскопа с наружным диаметром дистальной части 2,4 мм фирмы KARL STORZ. В качестве среды расширения использовался физиологический раствор, являющийся изотоническим раствором, не оказывающим раздражающего действия на ткани. В> качестве источника света применяли ксеноновый источник света «Karl Storz».

Для гистологических методов использовали операционный материал. Исследуемый материал фиксировали в 10% нейтральном формалине, заливали в парафин. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону. Обзорный морфологический анализ производили на световом микроскопе ECL1PS 50.

Статистическая обработка результатов

Сведения о пациентах были закодированы и введены в базу данных, созданную с помощью программы Microsoft Excel. Статистический анализ выполнен с использованием следующих пакетов программ: Statistica 6,0 (StatSoft, USA); Epilnfo 5,0 (Centers Disease Control and Prevention, UCA).

Для оценки информативности офисной гистероскопии и гидросонографии в отношении диагностики несостоятельного рубца на магке производился расчет чувствительности и специфичности метода: Чувствительность = .,-1′-Л’.с- X 100%; Специфичность = X 100%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Поскольку формирование рубца на матке начинается сразу после операции, а на этот процесс в раннем послеоперационном периоде влияет множество разных факторов, для сравнения нами был проведен анштиз течения данной беременности, показаний к кесареву сечению, технология операции (рис. I).

госпитализация в КПБ %

угроза прерывания бер-ти %

■ II группа □! группа

Рис. 1. Течение данной беременности.

Основными показаниями для абдоминального родоразрешения у пациенток I группы были: аномалии родовой деятельности (32%), клинически узкий таз (13,8%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и острая гипоксия плода (по 11%). Во II — аномалии родовой деятельности 22,2%

и острая гипоксия плода 20%. Следует отметить высокие перинатальные потери в обеих группах обследуемых: в I группе 15,4% , во II группе 26,7%, что в 1,5 раза выше, чем в I группе обследуемых. Очевидна связь между наличием очагов инфекции экстрагенигальной и генитальной локализации и внутриутробным инфицированием плодов.

При анализе выписок из акушерских стационаров у 53% рожениц кесарево сечение произведено в нижнем маточном сегменте по Дерфлеру, у 40% -по Гусакову и у 6,3% — по Штарку, причем значимо больше оперативных вмешательств было выполнено в экстренном порядке (75% в 1 группе и 62% — во II). Информация о технических сложностях при выведении головки плода, сопровождающихся травматизацией матки (разрывы нижнего сегмента матки, разрывы, переходящие на маточное ребро), а также о характере использованного шовного материала при восстановлении нижнего сегмента матки при КС отсутствовала во всех наблюдениях. Однако следует отметить, что более чем у трети (40%) пациенток в послеоперационном периоде выявлены гематомы па-раметриев или/и гематомы под пузырно-маточной складкой.

Таким образом, нам не удалось выявить четкой взаимосвязи между методикой кесарева сечения и количеством послеоперационных осложнений. Очевидно, что в большинстве наблюдений это были погрешности в ходе операции и неадекватный гемостаз.

Результаты нашего исследования продемонстрировали, что после выписки из акушерского стационара главным побудительным мотивом к обращению родильниц за медицинской помощью были повышение температуры тела и тазовая боль. Типичная клиническая картина послеродового эндометрита наблюдалась лишь у 7 родильниц 1А подгруппы и характеризовалась сочетанием двух синдромов: выраженного воспалительно-интоксикационного и болевого синдрома. В самой многочисленной 1Б подгруппе клиническая картина эндометрита характеризовалась стертой симптоматикой и поздней манифестацией заболевания. У родильниц подгруппы 1В наблюдался умеренно выраженный воспалительно-

интоксикационный синдром, синдром локальных воспалительных изменений и УЗ-признаки несостоятельного рубца на матке. 47% пациенткам из подгрупп 1Б и 1В проводилось лечение гемато-лохиометры, субинволюцин матки с применением инструментальных методов санации полости матки (вакуум-аспирация. диагностическое выскабливание, гистероскопия) с последующей антибактериальной терапией и выпиской на 10-11-е сутки. После выписки из родильного дома треть пациенток отмечали слабость и неоднократные эпизоды повышения температуры, и только 23% родильниц были госпитализированы в гинекологические отделения по месту жительства с диагнозом эндометрит, причем 13% пациенток находились на стационарном лечение двукратно. Две трети пациенток длительное время занимались самолечением и поздно обращались к врачу женской консультации.

При анализе анамнеза 45 пациенток II группы выявлено, что из них более 40% женщин в позднем послеродовом периоде были госпитализированы в гинекологические стационары в связи с повышением температуры тела, слабостью, кровянистыми выделениями из половых путей. Каждая десятая пациентка находилась на стационарном лечении неоднократно, каждая шестая родильница лечила лихорадку самостоятельно дома антибактериальными препаратами. Каждая третья пациентка получила по 2-3 курса антибиотиков (рис. 2).

госпитализация в стационар госпитализация более 2 раз лечились самостоятельно

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Ш1Б подгруппа (п=39) П1В подгруппа (п=19) □!! группа (п=45)

Рис. 2. Течение послеоперационного периода.

По нашему мнению внедрение хирургических методов обработки раневой поверхности на матке привело к существенному улучшению результатов лечения послеродовых эндометритов, но недостаточно внимания уделяется состоянию послеоперационного рубца на матке. Таким образом, эндометрит принимает затяжное и волнообразное течение и формируется вторичная несостоятельность рубца.

При микробиологическом исследовании из цервикального канала в подавляющем большинстве случаев выделялись аэробно-аэробные или аэробно-анаэробные микробные ассоциации, причем при острых процессах в состав ассоциаций входили от 2 до 5 возбудителей. Так, у 49,2% пациенток были выявлены стафилококки (staphylococcus epidermidis, staphylococcus aureus, staphylococcus haemolyticus), 13,8% энтерококки (faecium) и энтеробактерии (E. coli) у 3%. Важно отметить, что в половине случаев (48,1%) патогенных возбудителей выявлено не было.

При исследовании периферической крови были отмечены характерные особенности. У всех обследуемых I группы выявлена анемия, показатели гемоглобина в 1А подгруппе составили 97,8 г/л. Умеренный лейкоцитоз был выявлен только у 11 % обследуемых I группы, скорость оседания эритроцитов оказалась повышенной в подгруппах 1А и 1Б, но, как известно, СОЭ повышается у беременных и удерживается на повышенном уровне 4 недели послеродового периода. Показатели общего белка сыворотки крови также были ниже только у больных 1А подгруппы. Помимо этого у всех больных 1А и большинства 1Б подгруппы (72,9%) констатирована диспротеинемия, выражающаяся в уменьшении альбуминов, а также в увеличении глобулинов. Реакция на С-реактивный белок оказалась положительной у 72,3% больных 1А и у 54,5% больных 1Б подгруппы. j

Учитывая установленные особенности клинического течения послеродового эндометрита в настоящее время и малую информативность общепринятых методов исследования, для дифференциальной диагностики бактериальной инфекции от вирусной, а также для исключения генерализации

инфекции 69% пациенток I группы проведено определение концентрации прокальцитонина в плазме крови. Так, у 17% родильниц концентрация ПКТ составила 2нг/мл) в 22% наблюдениях и стертой клинической картиной с преобладанием астенического синдрома (ПКТ от 0,5 до 2нг/мл) в 30%.

3. Основными УЗ-признаками, свидетельствующими о наличии эндомиометрита и нарушении процессов репарации в области шва или рубца на матке являются: наличие «ниши» в зоне послеоперационного шва (100%); локальное расстройство кровообращения в зоне рубца, выражающееся в отсутствии диа-столического компонента кровотока (38%); резкое снижение кровоснабжения передней: стенки и увеличение кровотока в области задней стенки С/Д 0,5 (26%). Чувствительность, специфичность и точность УЗИ с доплеровскими методиками составили 91%, 92% и 91% соответственно. Гистероскопическими признаками несостоятельного рубца на матке являются: отек в области швов,

перегиб матки по рубцу, провисание лигатур в полость матки, прикрепление пузырька газа в области дефекта шва.

4. УЗ- признаки несостоятельного рубца на этапе планирования беременности выражаются в истончении его до 3 мм и менее, выявлении ниши с втяже-нием наружного или внутреннего контура (60%), отсутствии васкуляризации, наличии полостей или/и объемных образований в рубце (49%). Чувствительность, специфичность и точность гидросонографии составили 87%, 100% и 93% соответственно.

5. Подтвержденный при УЗИ и гистероскопии дефект/некроз в области формирования рубца на матке при отсутствии признаков генерализации инфекции является показанием к хирургической обработке раны на матке и наложению вторичных швов. На этапе планирования беременности данные комплексного УЗИ в сочетании с гидросонографией и офисной гистероскопии, свидетельствующие об истончении миометрия в зоне рубца до 3 мм и меньше и/или истончение его в сочетании с эндометриозом и инородными телами, являются показанием для проведения метропластики.

6. Разработанная тактика ведения больных с несостоятельным рубцом на матке, включающая раннюю диагностику, своевременное оперативное лечение и послеоперационную реабилитацию, клинически эффективна, способствует сохранению репродуктивной функции в 87,3% наблюдениях.

1. Наряду с общепринятыми факторами риска нарушения процессов репарации тканей в рубце после кесарева сечения необходимо учитывать также экстренность операции и технические погрешности в ходе операции, такие как травма нижнего маточного сегмента и разрывы матки с переходом на маточное ребро, дефекты гемостаза.

2. Всем пациенткам с прогрессирующим эндомиометритом после кесарева сечения целесообразно проведение прокальцитонинового теста для исключения генерализации инфекции и выбора адекватного метода хирургического лечения.

3. Для ранней диагностики несостоятельного рубца на матке всем родильницам необходимо проводить комплексное ультразвуковое исследование с применением цветового допплеровского картирования сосудов и энергетической допплерографии для получения объективной информации о размерах, структуре матки, состоянии рубца, наличии в нем ниш и деформаций, характере содержимого полости матки, особенности кровотока в рубце и интактном миометрии.

4. Для диагностики несостоятельного рубца на матке на этапе планирования следующей беременности необходимо комплексное обследование, которое целесообразно проводить последовательно:

— жалобы, анамнез и/или выписка из акушерского стационара о течение предыдущей беременности и родов, послеоперационного периода;

— УЗИ органов малого таза на 4-6 день менструального цикла с оценкой послеоперационного рубца. При отсутствии деформаций, «ниш», участков втя-жения со стороны серозной оболочки и полости матки, отсутствии в структуре рубца соединительнотканных включений, жидкостных структур, лигатур; сохраненном миометрии в зоне рубца 3 и более мм, адекватном кровотоке — рубец на матке является состоятельным и дополнительное обследование не требуется;

— истончение миометрия в области рубца на матке до 3-4 мм в сочетании с объемными образованиями, отсутствие убедительной васкуляризации миометрия при энергетическом картировании, служит показанием для дополнительных методов обследования, таких как гидросонография и офисная гистероскопия. При подтверждении диагноза несостоятельного рубца на матке, целесообразно проведение метропластики, с последующей реабилитацией в течение 6 месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Буяпова С.Н. Несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения: диагностика, тактика ведения / Буянова С.Н., Пучкова Н.В // Журнал акушерства и женских болезней. Материалы Национального конгресса «Дискуссионные вопросы современного акушерства». — Ст-Петербург, 2011. — С.27.

2. Буянова С.Н. Несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения: диагностика, тактика ведения, репродуктивный прогноз (обзор литературы) / Буянова С.Н., Пучкова Н.В // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2011. -Т. 11. -№4. — С.36-38. (перечень ВАК РФ).

3. Чечнева М.А. Ультразвуковая диагностика несостоятельного рубца на матке на этапе планирования беременности / Чечнева М.А., Титченко Л.И., Буянова С.Н., Попов А.А., Пучкова Н.В. // Диагностическая и интервенционная радиология. — 2011. — Т. 5. — № 2. — С. 474-475.

4. Чечнева М.А. Ультразвуковая диагностика несостоятельного рубца на матке в отдаленном послеоперационном периоде / Чечнева М.А., Титченко Л.И., Буянова С.Н., Пучкова Н.В. // Sonoace ultrasound. Клин.журнал компании medison по вопросам ультрасонографии. — 2011. — Выпуск 22. — С. 35-39.

5. Щукина Н.А. Иммунные нарушения и их коррекция у больных с гнойными ВЗОМТ: проблемы и решения / Щукина Н.А., Буянова С.Н., Будыкина Т.С., Пучкова Н.В. // Материалы 5-го регионального научного форума «Мать и дитя». — Геленджик, 2011. — С. 290.

6. Краснопольский В.И. Surgical treatment of cesarean section complications / Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Буянова С.Н., Попов А.А., Щукина Н.А., Федоров А.А., Пучкова Н.В., Чечнева М.А., Колесник Н.В. // 9 tli Congres de la Societe Europeenne de Gynecologie. Copenhague. Danemark. — 8-11 septembre 2011.-C.143.

7. Буянова С.Н. Современные методы диагностики несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения / Буянова С.Н., Щукина Н.А., Чечнева М.А., Титченко Ю.П., Пучкова Н.В., Барто Р.А. // Информационно-методическое письмо МЗ МО. — М.,2011. — 16с.

8. Буя нова С.Н. Особенности клинического течения эндомиометрита после кесарева сечения и его исходы / Буянова С.Н., Щукина H.A., Пучкова Н.В. // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2012. — Т. 12. — №5. — С. 84-88 (перечень ВАК РФ).

9. Буянова С.Н. Оптимизация диагностики и тактики ведения несостоятельного рубца на матке у родильниц после кесарева сечения / Буянова С.Н., Щукина H.A., Пучкова Н.В. // Материалы VI Регионального научного форума « Мать и дитя». — Ростов-на дону, 2012. — С. 18-19.

10. Попов A.A. Эндоскопические методы диагностики и лечения несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения / Попов A.A., Буянова С.Н., Федоров A.A., Мананникова Т.Н., Колесник H.A., Рамазанов М.Р., Крас-нопольская И.В., Чечнева М.А., Пучкова Н.В., Барто P.A., Земсков Ю.В. // Альманах института хирургии им A.B. Вишневского. — 2012.-№ 3. — С.14.

11. Popov A.A. Surgical treatment of incompetent uterine scar after cesarean section / A.A. Popov, L.S. Logutova, S.N. Buyanova, A.A. Fedorov, M.A. Chechneva, N.V. Puchkova, R.A. Barto // Сборник тезисов 21 конгресса ESGE. -Paris, 2012.-С. 12.

12. Буянова С.Н. Современные методы диагностики несостоятельности швов или рубца на матке после кесарева сечения / Буянова С.Н., Щукина H.A., Чечнева М.А., Мгелиашвили М.В, Титченко Ю.П., Пучкова Н.В., Барто P.A. // Российский вестннк акушера-гинеколога. — 2013. — Т. 13. — №1. — С. 73-77 (перечень ВАК РФ).

13. Логутова Л.С. Современные возможности диагностики состояния рубца на матке после выполнения органосохраняющих операций / Логутова Л.С., Буянова С.Н., Щукина H.A., Мгелиашвили М.В., Ахвледиани К.Н, Чечнева М.А., Петракова С.А. Бабунашвили Е.Л, Пучкова Н.В., Барто P.A., Гукасян С.А., Юдина Н.В, Ермолаева Е.Е., Баринова И.В. // Информационно-методическое письмо МЗ МО. — М., 2013. — С.20.

14. Чечнева М.А. Ультразвуковая диагностика состояния рубца на матке / Чечнева М.А., Буянова С.Н., Барто P.A., Пучкова Н.В. // Sonoace ultrasound.

Клинический журнал компании шестой по вопросам ультрасонографии. -2013. — Выпуск 20. — С. 35-39.

15. Буянова С.Н. Современные возможности диагностики состояния рубца на матке после выполнения органосохраняющих операций / Буянова С.Н., Чечнева М.А., Пучкова Н.В., Юдина Н.В., Швырева Е.И. // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2014. — Т.14. — №2. — С. 94-99 (перечень ВАК РФ).

Алгоритм обследования пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения на этапе планирования следующей беременности