Туберкулез у детей и подростков в России

Главная > Консультации > врач-педиатр > Туберкулез у детей и подростков в России

В последние годы отмечено повсеместное увеличение заболеваемости туберкулезом во всех возрастных группах, включая детей и подростков. При этом отмечено не только увеличение числа больных, но и значительное утяжеление течения туберкулеза. В докладе ВОЗ туберкулез в настоящее время считают одной из актуальных и в то же время недостаточно оцениваемых проблем здравоохранения в мире. Туберкулез сохраняет высокий уровень заболеваемости даже в высокоразвитых странах.

Начиная разговор об эпидемиологической ситуации по заболеваемости туберкулезом, необходимо напомнить определение основных статистических показателей, используемых при оценке эпидемиологической ситуации в фтизиатрии (науке о туберкулезе).

Заболеваемость — количество лиц, впервые заболевших туберкулёзом в течение года, на 100 тыс. населения.

Болезненность — количество болеющих туберкулёзом на 100 тыс. населения, обнаруженных и зарегистрированных на конец года.

Смертность — количество умерших от туберкулёза в течение года на 100 тыс. населения.

Инфицированность — доля лиц, положительно реагирующих на туберкулин, от числа охваченных туберкулинодиагностикой (проба Манту или Диаскинтест), выраженная в процентах.

Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации осложнилась в начале 90-х годов. Проведенный анализ эпидемиологических показателей по туберкулезу (источники: государственные формы РФ № 8 и № 33, население — формы № 1 и № 4) в период с 1992 по 2001 гг. в целом по Российской Федерации показал рост регистрируемой заболеваемости туберкулезом детей в возрасте 0–14 лет более чем вдвое (с 9,4 до 19,1 на 100 тыс. детского населения). В последующие пять лет показатель заболеваемости практически перестал меняться, отмечались лишь небольшие колебания в пределах 16,2–16,4 на 100 тыс. в пределах 95-процентного доверительного интервала. В 2008 г. заболеваемость туберкулезом в России снизилась до 15,3 на 100 тыс. населения, а затем снова стабилизировалась на уровне 14,7–15,3 на 100 тыс. детей. К 2011 году было отмечено стабильное увеличение показателя регистрируемой заболеваемости детей туберкулезом с 14,6 в 2009 г. до 16,3 на 100 тыс. детей в 2011 г. (3545 впервые выявленных детей в возрасте 0–14 лет).

Таким образом, очевидно, что численность впервые выявленных больных туберкулезом по сравнению с 1990 г. увеличилась к 2003 г. в 2 раза и в 1,5 раза возросла смертность. Значительно увеличилось число вновь заболевших детей, заболеваемость в этой возрастной группе составляет 17,9 на 100 000 населения. Официальная статистика отдельно не регистрирует заболеваемость подростков, и ее показатели входят в расчет заболеваемости взрослых, в то же время отдельные исследования указывают на значительный рост туберкулеза в этой группе.

Инфекционный туберкулезный процесс развивается волнами и благоприятная волна заканчивается. Темпы снижения показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза замедлились. В 2015 г. впервые после 2005 г. сумма умерших от туберкулеза и от туберкулеза, закодированного как смерть от ВИЧ инфекции, была больше, чем в 2014 г.

Не надо также забывать о миграции населения, которая окажет отрицательное влияние на эпидемическую ситуацию по туберкулезу не только в России, но и во многих странах Европы. В России встает на миграционный учет менее половины иностранцев. Имеет место существенная разница между числом въехавших иностранных граждан и числом выданных документов, предоставляющих право на трудоустройство в России (патент или другое право на работу оформляет 1 из 9 въехавших в страну). В результате выявляется не более 1/3 туберкулеза среди мигрантов. Неизвестные бактериовыделители (больные с активным выделением микобактерий туберкулеза в окружающую среду) будут распространять туберкулез дальше. К 2018-2020 гг., скорее всего, наступит стабилизация показателей с дальнейшим их небольшим ростом.

Отрадно лишь то, что смертность от туберкулеза у детей крайне низка: она составляет в последние годы около 0,08 на 100 тыс. детского населения. Это отчасти связано с особенностью детского организма, и заключается в возможности самопроизвольного излечения от туберкулеза путем отграничения очага воспаления с последующим формированием на месте поражения петрификатов (кальцификатов — тканей пропитанных кальцием) или фиброза окружающей ткани. Данный исход туберкулеза наиболее часто наблюдается при поражении лимфатических узлов, печени и селезенки. Дети с остаточными посттуберкулезными изменениями выявляются при рентгенологическом обследовании по поводу положительной чувствительности к туберкулину (при проведении пробы Манту или Диаскинтеста) или другой патологии. В целом по стране ежегодно регистрируется около 1 тыс. детей младше 14 лет с остаточными посттуберкулезными изменениями.

Заметим, что если туберкулезный процесс выявлять своевременно, то официальные статистические показатели заболеваемости детей туберкулезом в РФ увеличатся почти на треть. Самоизлечение от туберкулеза с формированием кальцинатов и рубцовых изменений в очаге поражения часто является неполноценным. У детей сохраняются признаки туберкулезной интоксикации, что может быть одной из причин развития вторичного туберкулеза в подростковом периоде и у лиц молодого возраста. В будущем у таких пациентов возможна реактивация процесса (особенно в подростковом и молодом возрасте), требующая хирургического лечения путем удаления больших остаточных посттуберкулезных изменений.

Из вышеизложенного следует, что туберкулез у детей и особенно подростков является серьезной проблемой в РФ. Сохраняющиеся высокие показатели заболеваемости в группах риска по туберкулезу требуют пересмотра существующих принципов проведения профилактических мероприятий и серьезной коррекции всей системы противотуберкулезной помощи детям и подросткам.

Говоря о мерах профилактики, следует отметить, что главная помощница в борьбе с МБТ — иммунная система. Любые факторы, ослабляющие ее, делают организм беззащитным перед инфекцией. Среди них недосыпание, переутомление, стрессы, отсутствие физических нагрузок и пребывания на свежем воздухе, неправильное питание (особенно голодание), хронические инфекции и конечно, СПИД, лейкозы. Применяющиеся для лечения некоторых заболеваний цитостатики также угнетают иммунную систему. Туберкулезная инфекция у детей развивается преимущественно на фоне снижения общей сопротивляемости организма. Течение туберкулезной инфекции, а также длительное лечение детей противотуберкулезными препаратами способствует снижению защитных сил организма и приводит к увеличению соматической заболеваемости детей. По данным литературы риск инфицирования МБТ в 2 раза выше у часто болеющих ОРВИ, чем у здоровых детей того же возраста. Следовательно, повысить устойчивость организма и снизить риск заболеваемости туберкулезом можно путем защиты ребенка от наиболее часто встречаемых заболеваний в этом возрасте.

Еще один интересный факт: фтизиатры старых поколений говорили, что сытый человек туберкулёзом не заболеет. В этой истине не только алиментарная проблема. Микобактерия кислотоустойчива. Ей не страшна соляная кислота, секретируемая и пустым желудком. Однако пищеварительные ферменты разрушают её, как и другие белковые тела. Из этого можно сделать заключение, что при контакте с заразным больным медицинский персонал и близкие должны довольно часто принимать пищу.

Но, безусловно, основным методом специфической профилактики туберкулеза является иммунизация вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М.

По данным Роспотребнадзора охват иммунизацией БЦЖ новорожденных детей в Российской Федерации в 2010 г. составил 93%. Наиболее низкий охват вакцинацией БЦЖ отмечался в Москве (77%), Санкт-Петербурге (80%) и Республике Ингушетия (82%). Первой ревакцинацией было охвачено только 18% детей в возрасте 7 лет, а второй ревакцинацией — 8%. Представленные данные показывают, что иммунизация детей вакциной БЦЖ в целом по Российской Федерации проводится удовлетворительно. Достаточный охват вакцинацией новорожденных позволяет защитить детей от тяжелых генерализованных форм заболевания и смертности малышей от туберкулеза. Крайне низкий охват ревакцинациями БЦЖ обоснован высоким уровнем инфицированности МБТ и необходимостью усиления работы по выявлению наиболее угрожаемой группы населения и проведения в этой группе качественных профилактических мероприятий, позволяющих защитить от развития локального туберкулезного процесса. Одна из проблем иммунизации вакциной БЦЖ — риск возникновения поствакцинных осложнений. Вакцины БЦЖ и БЦЖ-М, как любая живая вакцина, могут вызывать туберкулезный процесс как в месте введения вакцины, так и в виде генерализованных форм заболевания. Дети с осложненным течением вакцинации БЦЖ получают лечение противотуберкулезными препаратами и должны наблюдаться у фтизиатра.

В соответствии со ст. 1 ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ» от 18.06.2001 г. № 77-ФЗ: «противотуберкулезная помощь — совокупность социальных, медицинских, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленных на выявление, обследование и лечение, в том числе обязательные обследование и лечение, диспансерное наблюдение и реабилитацию больных туберкулезом и проводимых в стационаре и(или) амбулаторно в порядке, установленном настоящим Федеральным законом, другими федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, а также законами и иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации»;- из чего следует, что туберкулинодиагностика (проба Манту, тест Диаскин) входит в понятие противотуберкулезной помощи.

Заражение туберкулезом характеризуется изменением чувствительности к туберкулину (выявляемой при туберкулинодиагностике: проба Манту, Диаскинтест). Проба Диаскинтест позволяет выявить присутствие бактерий в организме на стадии, когда заболевание никак себя не проявляет. Диаскин тест — это такой иммунологический тест, при котором в кожу вводятся белковые аллергены (антигены) для выявления иммунного (интерферонного) ответа организма. Если ответ положительный, то, следовательно, иммунная система человека знакома с этими белковыми аллергенами. Это говорит о том, что человек либо инфицирован, либо находится в активной стадии болезни.

В действительности до 95% взрослых людей инфицированы (являются носителями) палочкой Коха. Сегодня такое носительство принято называть латентной формой туберкулеза. Это не является заболеванием, однако при определенных условиях оно может развиться. И это происходит у менее чем 1% людей. При этом инфекционный процесс долгое время протекает скрытно и бессимптомно. Выявить его по внешним признакам без постановки аллергенных проб не представляется возможным. Ранее выявление туберкулезного процесса существенно увеличивает шансы на выздоровление.

Не игнорируйте предлагаемые врачами методы ранней диагностики туберкулезной инфекции!

Туберкулез у детей и подростков в России

Предупреждение заражения туберкулезом детей и подростков является одной из важнейших задач здравоохранения. Приоритетом должна стать вакцинопрофилактика и своевременное раннее выявление туберкулезного процесса с использованием инновационного диагностическ

Prevention of tuberculosis infection in children and teenagers is one of the most important tasks of public health. Vaccine prophylaxis and timely early reveal of tubercular process using an innovative diagnostic method Diaskintest, must become a priority.

Заболеваемость детей туберкулезом считается важным прогностическим эпидемиологическим показателем, отражающим общую эпидемическую ситуацию по туберкулезу в регионе. Это связано с тем, что туберкулез у детей возникает чаще всего непосредственно после контакта с источником инфекции [1].

Проведенный анализ эпидемиологических показателей по туберкулезу (источники: государственные формы РФ № 8 и № 33, население — формы № 1 и № 4) в период с 1992 по 2001 гг. в целом по Российской Федерации показал рост регистрируемой заболеваемости туберкулезом детей в возрасте 0–14 лет более чем вдвое (с 9,4 до 19,1 на 100 тыс. детского населения). В последующие пять лет показатель заболеваемости практически перестал меняться, отмечались лишь небольшие колебания в пределах 16,2–16,4 на 100 тыс. в пределах 95-процентного доверительного интервала. В 2008 г. заболеваемость туберкулезом в России снизилась до 15,3 на 100 тыс. населения, а затем снова стабилизировалась на уровне 14,7–15,3 на 100 тыс. детей. За последние два года было отмечено стабильное увеличение показателя регистрируемой заболеваемости детей туберкулезом с 14,6 в 2009 г. до 16,3 на 100 тыс. детей в 2011 г. (3545 впервые выявленных детей в возрасте 0–14 лет). Доля детей младше 14 лет в структуре показателя заболеваемости всего населения (форма № 8 гос. статистики РФ) снизилась от 3,8% (1999 г.) до 2,7% в 2009 г. и до 3,2% в 2011 г. Заболеваемость детей в возрасте 15–17 лет регистрируется более достоверно, чем детей младше 14 лет, поскольку у первых преобладают выраженные формы туберкулеза, сопровождающиеся значительными рентгенологическими изменениями и бактериовыделением. Значительная часть подростков проходит профилактические осмотры в связи с обучением в организованном коллективе и необходимостью определения пригодности к военной службе. У подростков, в отличие от детей в возрасте 0–14 лет, рост заболеваемости наблюдался до 2005 г. В период 2002–2005 гг. показатель заболеваемости подростков вырос с 32,7 до 40,5 на 100 тыс. населения, незначительно меняясь в пределах 95-процентных доверительных интервалов, и в 2011 г. заболеваемость подростков туберкулезом составила 30,9 на 100 тыс. населения. При анализе заболеваемости детей туберкулезом по федеральным округам отмечено, что на востоке страны, в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах значение данного показателя почти вдвое выше, чем на Урале, в центральных, южных и западных субъектах Российской Федерации. Эти сведения еще раз подтверждают факт существенно более тревожной эпидемиологической ситуации по туберкулезу на востоке России, чем в других ее регионах [2].

Существенные различия в значениях показателя в субъектах РФ часто не могут быть объяснены течением эпидемического процесса и не связаны с социально-экономическими и климатогеографическими особенностями регионов, а определяются организационно-методическими характеристиками системы профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, проводимых среди детско-подросткового населения, что подтверждается изучением структуры впервые выявленного туберкулеза.

Клинические формы заболевания у детей характеризуются преобладанием туберкулеза органов дыхания в виде поражения внутригрудных лимфатических узлов без распространения на легочную ткань. У детей младше 7 лет туберкулез органов дыхания протекает с поражением легочной ткани лишь в 9,2% случаев, у детей 7–14 лет — в 29,1%, а у подростков — уже в 86,5%. Доля бактериовыделителей у детей в возрасте 0–14 лет составляет только 5% (174 чел.). Однако, учитывая преимущественное поражение у детей внутригрудных лимфатических узлов, бактериовыделение не может быть основным критерием распространенности процесса. Несмотря на то, что число детей и подростков с бактериовыделением невелико (на учете в региональных диспансерах на конец 2011 г. состояло 173 ребенка и 358 подростков), доля больных, выделяющих бактерии туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), среди них высока — 22,5% и 20,4% соответственно. У детей младше 14 лет преобладает туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (64–90%), течение процесса часто соответствует туберкулезу с МЛУ, бактериовыделение не характерно. Данный факт свидетельствует о появлении новой проблемы при туберкулезе у детей, требующей пересмотра подходов к лечению детей, даже при малых формах заболевания с поражением внутригрудных лимфатических узлов. Доля внелегочного туберкулеза на этом фоне, как ни парадоксально, в течение последних пятнадцати лет демонстрирует тенденцию к уменьшению, больные выявляются в основном «по обращаемости», что подтверждает недостаточность работы органов здравоохранения по диагностике этого заболевания. Так, число детей с урологическим туберкулезом из года в год уменьшается — с 133 больных в 1997 г. до 36 чел. в 2011 г. Не диагностированный в детском возрасте мочеполовой туберкулез почти никогда спонтанно не обрывается и характеризуется тенденцией к прогрессированию с формированием в зрелом возрасте деструктивных процессов, нередко приводящих к потере функции органа и необходимости органоудаляющих операций. Этим можно объяснить резкое увеличение в РФ числа больных деструктивными формами туберкулеза почек и туберкулеза гениталий в возрасте 18–35 лет. В 2011 г. из 1138 впервые выявленных больных туберкулезом всех возрастов мочеполовой туберкулез диагностирован у 419 человек.

Смотрите так же:  Автозаводский осп гтольятти

Такая же тенденция к снижению выявляемости заболевания наблюдается у детей с поражениями периферических лимфатических узлов — с 168 больных в 1997 г. до 68 чел. в 2011 г., что свидетельствует о снижении количества профилактических осмотров детей из групп риска по заболеванию данной локализации.

На этом фоне продолжает увеличиваться число детей с костно-суставным туберкулезом — 127 детей в 2011 г. против 98 чел. в 1997 г. В целом в 2011 г. среди детей младше 14 лет, больных внелегочным туберкулезом, преобладает костно-суставной туберкулез (40,2%). Данная форма туберкулеза в 80% случаев отмечена в возрасте до года, что можно объяснить БЦЖ-этиологией (БЦЖ — бацилла Кальметта–Герена (Bacillus Calmette–Guerin, BCG; Mycobacterium bovis BCG) процесса (поствакцинальные БЦЖ-оститы, не подтвержденные бактериологически и не идентифицированные БЦЖ штаммы Mycobacterium tuberculosis (МБТ)).

Отсутствие роста тяжелых генерализованных форм туберкулеза и туберкулезного менингита у малышей, признанного индикатора эффективности вакцинации, показывает высокое качество профилактических мероприятий в данной возрастной группе. Согласно статистическим показателям, после снижения случаев туберкулезного менингита в 2005–2006 гг., последние четыре года частота данной патологии сохраняется примерно на одном и том же уровне (в 1997 г. — 38 случаев, в 2005 г. — 27 случаев, в 2006–2010 гг. — 20–23 случая).

Смертность от туберкулеза у детей крайне низка: она составляет в последние годы около 0,08 на 100 тыс. детского населения (13 случаев по РФ в 2011 г.).

Таким образом, структура и локализация туберкулеза у детей существенно отличаются в разных возрастных группах, при этом структура впервые выявленного туберкулеза отражает работу органов здравоохранения в регионах по профилактике и раннему выявлению заболевания. Все вышеизложенное обосновывает необходимость поиска новых подходов в работе фтизиатров в данном направлении.

В Российской Федерации в течение многих десятилетий проводится большая планомерная работа по преду­преждению туберкулеза у детей. Разработана и применяется целая система противотуберкулезных мероприятий. Оказание противотуберкулезной помощи детям и подросткам имеет главным образом профилактическое направление — предупреждение заражения туберкулезом, своевременное выявление впервые инфицированных, диспансерное наблюдение детей и подростков с повышенным риском заболевания туберкулезом и больных туберкулезом с целью предупреждения развития болезни. Изучение влияния факторов риска на общий показатель заболеваемости детей туберкулезом позволило нам выявить определенные закономерности, которые вызывают особую тревогу.

В целом в противотуберкулезных учреждениях на конец 2011 г. наблюдалось 630 496 детей и подростков из всех групп риска по заболеванию туберкулезом (IV и VI группы диспансерного учета (ГДУ)), или 24 ребенка младше 17 лет среди каждой тысячи детей данного возраста (2,4% населения данного возраста). Несмотря на большие материальные затраты государства на работу с данной группой населения, заболело туберкулезом 1315 детей и подростков, что составило 211,5 чел. на 100 тыс. среднегодовой численности контингентов рассматриваемых ГДУ. За последние годы в России сохраняется высокая заболеваемость детей из туберкулезных очагов, которая достигла 546,2 случая к 2011 г. (1/10 от всех заболевших детей). Показатель заболеваемости детей из контактов с бактериовыделителями в 2011 г. превысил заболеваемость в этих возрастных группах в целом по Российской Федерации в 30 раз, подростков — в 25 раз. Высокая заболеваемость детей и подростков из туберкулезных очагов должна настораживать фтизиатров и требовать пересмотра подходов к методике проведения профилактических мероприятий в этой группе лиц.

Первичное инфицирование детей микобактериями туберкулеза отражается в численности VIA ГДУ. Ежегодная доля выявления таких детей составляет чуть более 1% населения в возрасте 0–17 лет (1,2% в 2011 г.). Важной причиной развития туберкулеза в данной группе диспансерного учета служит неэффективная химиопрофилактика. Как правило, химиопрофилактика проводится одним противотуберкулезным препаратом амбулаторно и в короткие сроки, что оказывается недостаточным для предотвращения развития туберкулезного процесса — наступает лишь отграничение специфического воспаления с формированием мелких кальцинатов.

Особенность детского организма заключается в возможности самопроизвольного излечения от туберкулеза путем отграничения очага воспаления с последующим формированием на месте поражения петрификатов или фиброза окружающей ткани. Данный исход туберкулеза наиболее часто наблюдается при поражении лимфатических узлов, печени и селезенки. Дети с остаточными посттуберкулезными изменениями выявляются при рентгенологическом обследовании по поводу положительной чувствительности к туберкулину на 2 ТЕ (туберкулиновые единицы) или другой патологии. По этой причине о качестве диагностической работы среди детско-подросткового населения в Российской Федерации можно судить на основе сведений о доле детей в возрасте 0–17 лет, взятых на учет в IIIA ГДУ по отношению ко всем впервые выявленным детям и подросткам. В целом по стране ежегодно регистрируется около 1 тыс. детей младше 14 лет с остаточными посттуберкулезными изменениями. Только в 2011 г. выявлено 1355 детей с туберкулезом в фазе обратного развития, при этом доля взятых на учет в IIIА ГДУ по отношению к впервые выявленным детям последние два года изменяется в пределах 23–25%. Заметим, что если туберкулезный процесс выявлять своевременно, то официальные статистические показатели заболеваемости детей туберкулезом в РФ увеличатся почти на треть. Самоизлечение от туберкулеза с формированием кальцинатов и рубцовых изменений в очаге поражения часто является неполноценным. У детей сохраняются признаки туберкулезной интоксикации, что может быть одной из причин развития вторичного туберкулеза в подростковом периоде и у лиц молодого возраста. В будущем у таких пациентов возможна реактивация процесса (особенно в подростковом и молодом возрасте), требующая хирургического лечения путем удаления больших остаточных посттуберкулезных изменений.

Острой проблемой в стране является ВИЧ-инфекция. К сожалению, в современных условиях мы не можем защитить ребенка как от инфицирования ВИЧ, так и от последующего заболевания туберкулезом. Если еще 10 лет назад данная сочетанная патология встречалась в единичных случаях, то в настоящее время она диагностируется значительно чаще: только в 2011 г. выявлен 101 ребенок.

Из изложенного следует, что туберкулез у детей и особенно подростков является серьезной проблемой в РФ. Сохраняющиеся высокие показатели заболеваемости в группах риска по туберкулезу требуют пересмотра существующих принципов проведения профилактических мероприятий и серьезной коррекции всей системы противотуберкулезной помощи детям и подросткам.

Основным методом специфической профилактики туберкулеза является иммунизация вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М.

По данным Роспотребнадзора охват иммунизацией БЦЖ новорожденных детей в Российской Федерации в 2010 г. составил 93%, всего вакцинировано 1 625 791 детей в возрасте 1 года. Наиболее низкий охват вакцинацией БЦЖ отмечался в Москве (77%), Санкт-Петербурге (80%) и Республике Ингушетия (82%). Первой ревакцинацией было охвачено только 18% детей в возрасте 7 лет, а второй ревакцинацией — 8%. Представленные данные показывают, что иммунизация детей вакциной БЦЖ в целом по Российской Федерации проводится удовлетворительно. Достаточный охват вакцинацией новорожденных позволяет защитить детей от тяжелых генерализованных форм заболевания и смертности малышей от туберкулеза. Крайне низкий охват ревакцинациями БЦЖ обоснован высоким уровнем инфицированности МБТ и необходимостью усиления работы по выявлению наиболее угрожаемой группы населения и проведения в этой группе качественных профилактических мероприятий, позволяющих защитить от развития локального туберкулезного процесса. Одна из проблем иммунизации вакциной БЦЖ — риск возникновения поствакцинных осложнений. Вакцины БЦЖ и БЦЖ-М, как любая живая вакцина, могут вызывать туберкулезный процесс как в месте введения вакцины, так и в виде генерализованных форм заболевания. Дети с осложненным течением вакцинации БЦЖ получают лечение противотуберкулезными препаратами и должны наблюдаться у фтизиатра. Дети с развившимися поствакцинными осложнениями с 2005 г. наблюдаются в V ГДУ. В 2011 г. было впервые взято на учет 607 детей с осложненным течением вакцинации БЦЖ, из них в возрасте 0–14 лет — 589, а в возрасте 15–17 лет — 15 чел. Тяжелые осложнения вакцинации БЦЖ (генерализованная и диссеминированная БЦЖ-инфекция, требующая лечения в условиях стационара) имели место у 159 детей и, как правило, связаны с нарушениями в иммунной системе организма ребенка.

Таким образом, проблема осложнений при вакцинопрофилактике туберкулеза остается актуальной до настоящего времени и требует дальнейшего изучения, но это не является поводом для пересмотра политики в области первичной вакцинации БЦЖ.

В последние десятилетия туберкулинодиагностика является основным методом массового скринингового обследования детей и подростков на туберкулез для выявления специфической сенсибилизации организма. В целом по Российской Федерации на 2011 г. методом туберкулинодиагностики было обследовано около 91,2% детей в возрасте 0–14 лет. В среднем по России эффективность туберкулинодиагностики как метода выявления туберкулеза у детей в возрасте 0–14 лет составила 0,1 выявленных больных туберкулезом на 1 тыс. обследованных детей. Несмотря на достаточно хороший охват детского населения с помощью туберкулинодиагностики выявляется чуть меньше половины (48,1%) детей младше 17 лет. Ежегодно в стране на учет в противотуберкулезные диспансеры (ПТД) по VI группе берется до полумиллиона детей, которые получают профилактическое лечение. Однако, несмотря на затраченные государственные ресурсы, показатель заболеваемости в данной когорте превышает общую заболеваемость детей в 5 раз (в 2011 г. заболеваемость детей в VI группе учета ПТД составила 240 на 100 тыс. соответствующей группы). Столь низкая эффективность метода туберкулинодиагностики требует разработки показаний для дифференцированного его использования при профилактических осмотрах либо поиска новых путей для выявления больных туберкулезом детей.

В России наиболее перспективным для проведения скрининговых обследований населения на туберкулез является инновационный метод диагностики — внутрикожная проба с препаратом Диаскинтест®, который прост в постановке и не требует дополнительных затрат на дорогостоящее лабораторное оборудование. Проведенные научные и клинические исследования показали, что метод Диаскинтест позволяет объективно и с высокой точностью выявлять лиц с высоким риском заболевания туберкулезом. Этот факт подтверждается официальными статистическими показателями РФ. По итогам внедрения приказа МЗ РФ № 855 «Рекомендации о применении аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении» в 2010 г. в 37 регионах РФ, а в 2011 г. во всех регионах страны Диаскинтест стал использоваться при диагностике туберкулеза в условиях противотуберкулезной службы. Согласно официальной государственной статистике получены первые предварительные результаты. Так, к 2012 г. на фоне незначительного роста заболеваемости детей туберкулезом в стране отмечено увеличение доли малых форм туберкулеза и числа детей, выявленных с остаточными посттуберкулезными изменениями. Заболеваемость детей из IIIА ГДУ всегда была очень высока. По данным отчетной формы № 33 за 2008 г. заболеваемость туберкулезом детей в возрасте 0–17 лет из данной ГДУ превышала 1,5%, что составило 1573 чел. на 100 тыс. среднегодового размера III ГДУ. В 2011 г. показатель заболеваемости детей из этой группы диспансерного наблюдения для возраста 0–17 лет снизился практически до нуля, было выявлено только три случая заболевания туберкулезом. Полученные результаты дают основание необходимости дальнейшего внедрения Диаскинтеста в РФ как скринингового метода обследования на туберкулез, что позволит сократить ненужные расходы на дообследование населения, значительно повысить качество диагностики туберкулезной инфекции и улучшить ситуацию по заболеваемости туберкулезом в целом [3–6].

Заключение

Проведенный анализ эпидемической ситуации в стране показал, что туберкулез у детей и особенно подростков является серьезной проблемой. Туберкулез у детей в XXI веке отличается от подобных проблем в предыдущие годы и требует пересмотра общепринятых мероприятий как в общей педиатрической службе, так и у фтизиатров. Учитывая существующие приоритеты в работе с детским населением, важен дифференцированный подход в работе фтизиопедиатрической и общей лечебной служб в вопросах профилактики и раннего выявления заболевания.

Сегодня закладывается здоровье нации, связанное с туберкулезом, на несколько поколений вперед. Поэтому предупреждение заражения туберкулезом детей и подростков является одной из важнейших задач здравоохранения и государства. В этой связи необходимо разработать соответствующие проекты, направленные на предупреждение заражения туберкулезом и на улучшение диспансерного наблюдения детей и подростков.

Приоритетом должна стать вакцинопрофилактика у неинфицированных МБТ в раннем возрасте и своевременное раннее выявление туберкулезного процесса с использованием инновационного диагностического метода Диаскинтест, а также полноценное профилактическое лечение детей при подтверждении активной туберкулезной инфекции.

Для совершенствования профилактических мероприятий важной задачей специалистов по детскому туберкулезу является защита ребенка от больных заразными формами туберкулеза, поэтому необходимо изменить систему изоляции больного на период лечения и улучшение системы профилактического лечения ребенка из групп риска в условиях санаторно-оздоровительных учреждений.

Литература

  1. Аксенова В. А. Инфицированность и заболеваемость туберкулезом детей как показатель общей эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России // Проблемы туб. 2002. № 1. С. 6–9.
  2. Туберкулез в Российской Федерации. Аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации. 2011. С. 223.
  3. Arend S. A., Franken W. P., Aggerbeck H. et al. Double-blind randomized Plhase I study comparing rdESAT-6 to tuberculin as skin test reagent in the diagnosis of tuberculosis infection // Tuberculosis. 2008. V. 88. P. 249–261.
  4. Brosch, R., Gordon S. V., Billault A., Gamier T., Eiglmeier K., Soravito C., Barrel B. G., Cole S. T. Use of Mycobacterium tuberculosis H37 Rv bacterial artificial chromosome library for genome mapping, sequencing, and comparative genomics // Infect. Immun. 1998. V. 66. Р. 2221–2229.
  5. Harboe M., Oettinger T., Wiker H. G., Rosenkrands I., Andersen P. Evidence for occurrence of the ESAT-6 protein in Mycobacterium tuberculosis and virulent Mycobacterium bovis and for its absence in Myco-bacteriuin bovis BCG // Infect. Immun. 1996. V. 64. Р. 16–22.
  6. Dfel P., Nienhaus A., Loddenkemper R. Cost effectiveness of interferon-gamma release assay screening for latent tuberculosis infection treatment in Germane // Chest. 2007. V. 131. P. 1424–1434.

В. А. Аксенова, доктор медицинских наук, профессор
Т. А. Севастьянова, кандидат медицинских наук

НИИ фтизиопульмонологии ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему: Профилактика туберкулеза у детей из групп повышенного риска заболевания с использованием специфических и неспецифических средств.

Автореферат диссертации по медицине на тему Профилактика туберкулеза у детей из групп повышенного риска заболевания с использованием специфических и неспецифических средств.

На правах рукописи

Смотрите так же:  Аллергический гайморит лечение от врача

ВЛАСОВА Елена Юрьевна

ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ ИЗ ГРУПП ПОВЫШЕННОГО РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СПЕЦИФИЧЕСКИХ И НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

14.00.09- педиатрия 14.00.26 — фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Диссертация выполнена на кафедре фтизиатрии и на кафедре реабилитологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

доктор медицинских наук, профессор Суслова Галина Анатольевна доктор медицинских наук, доцент Лозовская Марина Эдуардовна

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Эрман Лев Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Павлова Мария Васильевна Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится « 28 » мая 2009 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.087.03 при ГОУ ВПО СПб ГПМА Росздрава (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская 2)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО СПб ГПМА Росздрава (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16)

Автореферат разослан «^¿У » апреля 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Чухловина Мария Лазаревна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации, большой резервуар туберкулезной инфекции среди населения нашей страны привели к широкому распространению инфицирования микобактериями туберкулеза (МБТ) детей и подростков. Заболеваемость детей в России за период 1989-2003 г.г. выросла в 2 раза (с 7,4 до 16,2 на 100 тыс. детского населения) (Аксенова В.А., 2005). До настоящего времени этот показатель не имеет тенденции к снижению, составив в 2007 году 16,4 на 100 тыс. детей и 35,8 на 100 тыс. подростков (Шилова М.В., 2008). Особенно велика и постоянно увеличивается заболеваемость туберкулезом детей в очагах семейного контакта с бактериовыделителями. В 2007 году она составила 1050,1 на 100 тыс. (Шилова М.В., 2008), что в 64 раза выше, чем общий показатель заболеваемости детей.

Одной из главных причин развития заболевания у детей является неконтролируемая и неэффективная профилактика туберкулеза в группах повышенного риска (Король О. И., 2001, Аксенова В.А. 2005). К ним относятся, в частности, инфицированные дети с гиперергией к туберкулину, имеющие риск заболевания в 8-10 раз выше, чем инфицированные с нормергией (Митинская Л.А.с соавт., 1996).

Проблема профилактики туберкулеза тесно связана с общим ухудшением здоровья детей и подростков, распространением у них хронических заболеваний, что наблюдается в конце XX и начале XXI века (Баранов А. А., 2001). Инфицированные МБТ дети, часто болеющие неспецифическими заболеваниями (ЧБД), имеют вероятность развития туберкулеза в 6,5 раз выше по сравнению с эпизодически болеющими инфицированными (Митинская JI.A., Елуфимова В.Ф. и др., 1996).

Вопросы комплексной профилактики туберкулеза у инфицированных МБТ детей, часто болеющих, страдающих неспецифическими заболеваниями, в литературе представлены в единичных работах (Глушкова Н.В. и др., 1997; Сенчихина О.Ю. и др., 2005). Основное внимание обычно уделяется режимам химиопрофилактики (Овсянкина Е.С. и др., 2007; Овчинникова Ю.Э., 2007). Задачи повышения общей резистентности этих детей, улучшения показателей их здоровья в целом, как составной части профилактики туберкулеза, рассматриваются значительно реже.

Благоприятные условия для комплексного оздоровления инфицированных детей созданы в туберкулезных санаториях (Лозовская М.Э., 2003), где широко используются немедикаментозные методы лечения. Одним из современных перспективных методов является низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ), которое, по данным многих авторов, оказывает мягкое иммунокорригирующее, противовоспалительное, десенсибилизирующее, антиоксидантное действие при таких заболеваниях, как хронический бронхит,

пневмонии, очаги инфекции в ЛОР-органах, патология желудочно-кишечного тракта, аллергические заболевания, а также эффективно при профилактике заболеваний у ЧБД (Литвинов В. И. и др., 1997, Чернышева Л. А., Хан М. А., 1998, Курочкин A.A. и др., 2000). В педиатрии лазеротерапия получает все более широкое распространение, в том числе, при лечении и профилактике туберкулеза у детей и подростков (Зубкова Л.В., Лугинова Е.Ф., 2002, Мордовская Л.И., Аксенова В.А. и др. 2001, Овсянкина Е.С., Добкин В.Г. и др., 2005). Однако влияние этого вида физиотерапевтического воздействия на состояние здоровья и гиперергическую чувствительность к туберкулину у инфицированных детей и возможность его использования в комплексном профилактическом лечении до настоящего времени не изучены. Не определена роль санаторного лечения в оздоровлении детей со стойкой гиперергической чувствительностью к туберкулину на фоне сопутствующих заболеваний.

Повышение эффективности комплексной профилактики туберкулеза у детей, инфицированных МБТ с гиперергической чувствительностью к туберкулину.

1. Выделить дополнительные факторы риска заболевания туберкулезом у детей, инфицированных МБТ с гиперергией к туберкулину.

2. Дать клиническую характеристику детям, пациентам санатория, инфицированным МБТ с гиперергической чувствительностью к туберкулину.

3. Оценить эффективность применения НИЛИ в составе комплексной профилактики туберкулеза.

4. Установить особенности санаторного лечения детей из очагов туберкулезной инфекции.

5. Разработать и апробировать метод комплексной оценки результатов санаторного лечения инфицированных МБТ детей.

Научная новизна работы:

Впервые установлено, что у всех детей, длительно инфицированных с гиперергией к туберкулину, имеются медико-биологические факторы риска развития заболевания: хроническая сопутствующая патология и частая респираторная заболеваемость.

Впервые дана комплексная оценка состояния здоровья инфицированных детей с гиперергией к туберкулину на основе специфических и неспецифических показателей, обоснована необходимость их профилактического лечения в условиях специализированного санатория.

Обосновано включение в комплекс лечебно-профилактических мероприятий для детей, инфицированных МБТ с гиперергией к туберкулину, курса низкоинтенсивного лазерного излучения (Положительное решение о

выдаче патента на изобретение от 17 февраля 2009г. по заявке № 200811609/14(018163).

Предложен новый метод оценки эффективности комплексного санаторного лечения, основанный на учете признаков активности туберкулезной инфекции, состояния неспецифической патологии, общих показателей здоровья детей.

Использование профилактического санаторного лечения с использованием как специфических, так и неспецифических средств способствует улучшению показателей здоровья инфицированных детей. В результате снижается как риск развития заболевания туберкулезом, так и частота и выраженность неспецифических заболеваний.

Введение курса НИЛИ в комплекс профилактических противотуберкулезных мероприятий повышает их эффективность, снижает туберкулиновую чувствительность и позволяет уменьшить лекарственную нагрузку.

Обосновано применение двух противотуберкулезных препаратов при комплексном санаторном лечении детей из очагов туберкулезной инфекции.

Для практического применения предложена методика комплексной количественной оценки эффективности профилактического лечения детей с гиперергией к туберкулину.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Дети и подростки, инфицированные с прошлых лет с гиперергической чувствительностью к туберкулину, как правило, имеют хроническую неспецифическую патологию и являются часто болеющими.

2. Сочетание нескольких факторов риска развития туберкулеза у инфицированных МБТ детей: медико-биологических, эпидемиологических и социальных обусловливает их потребность в комплексном санаторном профилактическом лечении.

3. Включение курса НИЛИ в комплекс профилактического лечения инфицированных детей и подростков, существенно повышает его эффективность, как за счет снижения чувствительности к туберкулину, так и улучшения неспецифических показателей здоровья детей.

4. Среди инфицированных детей с гиперергией к туберкулину наибольшая активность инфекции отмечается у лиц из туберкулезного контакта. В профилактическом лечении этих детей, в отличие от пациентов из здорового окружения, более эффективен режим использования двух противотуберкулезных препаратов.

Внедрение в практику

Результаты исследования используются в работе ФГУ «Детский туберкулезный санаторий «Пушкинский» и СПб ГУЗ «Детский туберкулезный санаторий «Дружба». Основные положения работы внедрены в учебный процесс кафедр фтизиатрии и реабилитологии ГОУ ВПО СПб ГПМА.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции «Вторые Тульские педиатрические чтения» (Тула, 2003), на конференции «Лазеры для медицины, биологии и экологии» (Санкт-Петербург, 2005), I Междисциплинарном конгрессе «Ребенок и лекарство» (Санкт-Петербург, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза» (Санкт-Петербург, 2006), VIII Российском съезде фтизиатров (Москва, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения туберкулеза различных локализаций» (Санкт-Петербург, 2008), на заседании Научного общества фтизиатров Санкт-Петербурга (14 апреля 2008 года). По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 — в ведущем рецензируемом издании.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно проведены: аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы, разработка карт, сбор и обработка медицинской информации, оценка результатов туберкулинодиагностики. Все дети основной и контрольной групп осмотрены лично автором.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с изложением материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 188 источников, в том числе 42 зарубежных). Работа иллюстрирована 34 таблицами, 8 рисунками, 2 клиническими примерами.

Материал и методы исследования

Работа выполнена на кафедре фтизиатрии и на кафедре реабилитологии ФПК и ПП ГОУ ВПО Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии. Клинической базой послужил ФГУ Детский туберкулезный санаторий «Пушкинский» (Санкт-Петербург).

В исследование включено 156 пациентов санатория (возраст 11-17 лет), инфицированных МБТ с прошлых лет (более 1 года) с гиперергической чувствительностью к туберкулину — (VI-б группа диспансерного наблюдения противотуберкулезного диспансера). Детей 11-14 лет было 84 чел. (53,8%), подростков 15-17 лет — 72 чел. (46,2%). Среди обследуемых 93 (59,6%) мальчика и 63 (40,4%) девочек.

Методы обследования включали:

Сбор эпидемиологического анамнеза, определение эпидемической опасности очагов, анализ профилактических мероприятий, частоты и характера переносимых заболеваний.

Всем детям проводилось общепринятое фтизиатрическое обследование, включающее посевы промывных вод бронхов и мочи на МБТ, рентгенограмму грудной клетки и томограмму средостения при поступлении в санаторий и выписке из него, что позволило исключить заболевание туберкулезом. В показанных случаях выполняли фибробронхоскопию.

Клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение функционального состояния печени (АЛТ) проводились 1 раз в 2 недели, полный биохимический анализ крови — в начале и в конце лечения. Проводились повторные исследования кала на яйца гельминтов и соскобы на энтеробиоз.

Комплексную оценку физического развития проводили центильным методом (Воронцов И.М., 1996). Масса тела измерялась 2 раза в месяц, остальные антропометрические показатели — в начале и в конце курса лечения. Определялся индекс массы тела (Кетле II) в динамике.

Развернутая туберкулинодиагностика проводилась в начале лечения и при его окончании: реакция Манту с 2 ТЕ, реакция Манту с малыми дозами туберкулина — 0,01 ТЕ и 0,001 ТЕ (6-е и 7-е разведения), градуированная скарификационная кожная проба (ГКП) с концентрациями туберкулина 100%, 25%, 5%, 1%.

Оценку функции внешнего дыхания проводили с анализом кривой «поток-объем» в начале и в конце курса лечения. Анализ показателей (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ и др.) осуществлялся компьютерной программой «RDS Pneumo» Все пациенты были осмотрены стоматологом, отолярингологом, фтизиоофтальмологом, при необходимости — другими специалистами.

Уровень противотуберкулезных антител (ПТАТ) определяли двумя методами: реакцией непрямой гемагглютинации (РИГА) с фосфатидным эритроцитарным диагностикумом СПб НИИ вакцин и сывороток и иммуноферментного анализа (ИФА) с тест-системой производства СПб НИИЭМ им. Пастера. Результат РИГА выражался в виде logi|2титра антител.

Для определения неспецифической реактивности организма определяли уровень иммуноглобулинов классов G, A, M в сыворотке методом радиальной иммунодиффузии по Манчини.

Специфическое профилактическое лечение заключалось в проведении (согласно Приказу МЗ РФ №109 от 21.03.2003) трехмесячного курса химиопрофилактики (ХП) одним (изониазид, Н) или двумя противотуберкулезными препаратами (изониазид + пиразинамид, HZ) на фоне десенсибилизирующей терапии, гепатопротекторов и витаминов. Препараты использовались в суточных дозах: H — 8-10 мг/кг массы тела, Z — 25-30 мг/кг.

Неспецифические методы лечения включали санаторный гигиено-диетический режим, лечебную физкультуру, фитотерапию, закаливание, трудотерапию, аэротерапию, лечение сопутствующей патологии.

В качестве нового лечебного физического фактора изучено действие низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ). Применяли инфракрасное излучение от аппарата «Спектр» (производитель ЛИТМО). Методика контактная, стабильная, длина волны 0,85 мкм, плотность потока мощности 150 мВт/см2, интенсивность излучения 50%, режим — непрерывный, время — 30 секунд на точку диаметром 0,5 см. Расчет параметров проводился согласно общепринятым методикам. Воздействовали на 4 точки: области проекции легочной артерии и аорты, а также на области проекции корней легких. За один сеанс воздействовали на 2 точки, чередуя через день парастернапьные и паравертебральные области. Курс — 10 процедур назначали во время проведения химиопрофилактики. Методика разработана на кафедре реабилитологии ФПК и ПП СПб ГПМА (Способ лечения инфицированных микобактериями туберкулеза детей и подростков. Соломкина Н.Ю., Власова Е.Ю., Лозовская М.Э., Тышкевич Т.Г. — Положительное решение о выдаче патента от 17 февраля 2007 года на заявку 200811609/14(018163)).

Дети были разделены на две группы, в зависимости от вида лечения, по две подгруппы в каждой группе в зависимости от эпидемиологического анамнеза:

I группа (основная) — 63 детей, в лечении которых, помимо традиционных методов, применялся курс низкоинтенсивной лазерной терапии (НИЛТ), в том числе, 1-а группа — 44 (69,8%) человек — из неустановленного туберкулезного контакта и 1-6 группа — 19 (30,2%) человек — из очагов туберкулезной инфекции.

II группа (контрольная) — 93 ребенка, которым проводились традиционные методы лечения. Н-а группа составила 60 (64,5%) человек — из неустановленного туберкулезного контакта и П-б группа — 33 человека (35,5%) — из очагов туберкулезной инфекции. Группы не имели существенных различий по полу и возрасту.

Сроки наблюдения за пациентами составляли от 9 месяцев до 3 лет.

Статистическая обработка данных проведена с использованием программ Microsoft Office Excel 2007 и Statistica 6.0 в операционной среде Windows ХР. Для определения достоверности различий между сравниваемыми средними величинами использовался t-критерий Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при р 0,05). Наиболее стойким изменением в объективном статусе оказался периферический полиаденит, частота которого снизилась в процессе лечения незначительно — с 79,4% до 60,3% больных в основной и с 82,8% до 67,7% в контрольной группе (р>0,05).

После проведенного лечения удельный вес пациентов основной группы, имеющих уровень физического развития «ниже среднего» уменьшился с 23,8% до 4,8% (р 0,05). Соответственно в обеих группах увеличилась доля детей со «средним» и «высоким» уровнем развития (рис. 3). В целом, после окончания санаторного лечения отмечалось повышение физического развития у 31,7% пациентов основной группы и 15,1% контрольной. Улучшение показателей физического развития было особенно значительным в группе детей из туберкулезного контакта, где доля детей с низким физическим развитием была особенно

высока (34,6%) и снизилась до 11,5% (р 0,05), нейтропения стала встречаться реже.

-Основная группа — Контрольная группа

долечения 2недели 1,5месяца 3 месяца

Рис. 4. Процент детей, умеющих увеличение СОЭ, в динамике.

В контрольной группе в формуле крови пациентов достоверных положительных сдвигов не отмечалось, напротив, доля детей с относительным лимфоцитозом увеличилась с 31,2% до 44,1%, с абсолютным лимфоцитозом с 8,6% до 10,8%. Удельный вес пациентов с относительной нейтропенией увеличился с 9,7% до 18,3% и абсолютной с 4,3% до 10,8%.

Среднее значение титров противотуберкулезных антител (ПТАТ) снизилось у больных основной группы с 4,22±0,17 ед. до 3,64±0,17 ед. (р 0,05). При рассмотрении индивидуальной динамики титров РИГА оказалось, что в основной группе пациентов значительно чаще, чем в контрольной отмечалось снижение титров РИГА (44,4% случаев по сравнению с 10,5%, р 0,05). Учитывая то, что гиперпродукция иммуноглобулинов классов М и й обычно обусловлена повышенной антигенной нагрузкой и аллергически измененной реактивностью организма, наличием очагов хронической инфекции, динамику С и М можно считать благоприятной. Она была более выраженной в основной группе, где пациенты получили курс НИЛИ. Нормализующее влияние НИЛИ на уровень сывороточных иммуноглобулинов отмечался и другими авторами (Добкин В.Г. и др., 1996, Ермолаева и др., 2005).

Смотрите так же:  Прививка от ветрянки ульяновск

Динамика чувствительности к туберкулину, согласно общепринятым во фтизиатрии представлениям является основным критерием эффективности профилактики туберкулеза у детей.

Одним из вопросов, не решенных во фтизиатрии, является выбор режима назначения противотуберкулезных препаратов (ПТП) во время профилактического курса лечения. Наиболее часто в практической работе назначается 1 противотуберкулезный препарат (изониазид, Н) сроком на 3 месяца. Вместе с тем, согласно последним рекомендациям (Аксенова В.А., 2007), целесообразно назначать 2 ПТП.

До лечения Через 3 мес. ♦-Режим 1 (Н) —Я—Режим 2 (Н+2)

Долечемия Через 3 мес.

-Режим 1 (Н) —М-Режим 2 (Н+2)

Рис. 5. Динамика частоты гиперергических проб в зависимости от лечения 1 или 2 препаратами: А — у детей, не имеющих туберкулезного контакта, Б — у детей из туберкулезных очагов.

Нами изучена эффективность этих двух режимов (с точки зрения влияния на чувствительность к туберкулину) в группе пациентов, получающих обычную патогенетическую терапию (без НИЛИ). Среди детей, не имеющих туберкулезного контакта (51 чел), 30 человек получали изониазид (Н) и 21 чел -комбинацию изониазид+пиразинамид (Н7).Среди детей из туберкулезных очагов (31 чел.), 15 детей получали Н и 16 детей — \\Ъ. Все дети исходно имели гиперергию к туберкулину. Частота нормализации туберкулиновых проб наглядно представлена на графиках (рис. 5). При использовании режима Ж, у детей, не имеющих туберкулезного контакта, эффективность лечения возросла незначительно по сравнению с применением только Н. Так, при использовании комбинации НХ пробы остались гиперергическими в 42,9% случаев, тогда как при приеме одного Н — в 50% случаев (р>0,05). В подгруппе детей из очагов туберкулезной инфекции эффективность двух режимов назначения химиопрепаратов имела существенные отличия. Так, в группе детей, получавших Н, пробы оставались гиперергическими в 73,3% случаев, среди пациентов, получавших 2 ПТП (Н2), пробы сохранялись гиперергическими в 37,5% случаев (р<0,05). Таким образом, при лечении детей из очагов туберкулезной инфекции отмечено преимущество режима, включающего 2 ПТП, тогда как у детей из здорового окружения достоверного отличия эффективности одно- и двухкомпонентных режимов не наблюдается.

Для определения вклада метода НИЛТ в эффективность комплексного санаторного лечения детей рассмотрена динамика чувствительности к туберкулину в основной группе детей (с включением курса НИЛИ в традиционно применяемое санаторное лечение) и контрольной (без курса НИЛИ). Больные основной и контрольной группы не различались по клиническим параметрам и применяемым прочим методам лечения, включая режимы химиотерапии.

детей на противотуберкулезные препараты. Следует особо отметить, что до лечения неадекватная чувствительность к туберкулину по ГКП, свидетельствующая об активности туберкулезной инфекции, имела место у 21 пациента основной группы (у 12 — уравнительная реакция и у 9 -парадоксальная) и у 20 контрольной (у 9 — уравнительная и у 11 -парадоксальная). После проведенного лечения ГКП приобрела адекватный характер у 10 (47,6%) детей основной группы и только у 3 (15,0%) контрольной р<0,05.

Рис. 6. Структура чувствительности к туберкулину (проценты) у детей основной группы: А — до лечения, Б — после лечения.

В Гипер. 2 пробы И Гипер. ГКП И Гипер. Манту_□ Нормергия

■ Гипер. 2 пробы И Гипер. ГКП а Гипер. Манту □ Нормергия

Рис. 7. Структура чувствительности к туберкулину (проценты) у детей контрольной группы: А — до лечения, Б — после лечения

Учитывая то, что у некоторых детей гиперергическими были обе пробы, а у некоторых только одна, а также, что снижение гиперергических проб не всегда достигает нормергии, важно иметь сведения о частоте нормализации проб и сохранении гиперергии в целом (рис. 6 и 7). Именно эти данные отражают основной итог лечения детей с гиперергией, определяют дальнейший прогноз и тактику ведения ребенка, в частности, показания к более длительному и повторному применению химиопрепаратов. Из рисунков видно, что структура туберкулиновой чувствительности у детей основной и контрольной групп до лечения не имела существенных различий. Так, в основной группе гиперергическая только проба Манту была в 19,0% (в контрольной — в 24,7%), гиперергическая только ГКП в основной — в 42,9% (в контрольной — в 41,9%), гиперергические 2 пробы (Манту+ГКП) в основной группе — в 38,1%), в контрольной — 33,3%. В итоге проведенного лечения в основной группе детей частота гиперергических проб снизилось с 100% до 33,3%, а в контрольной со 100% до 57% (р<0,05). Следует отметить, что ГКП оставалась гиперергической более стойко. В основной группе частота гиперергической чувствительности по ГКП снизилось с 42,9% до 20,6% (в 2,1 раз), в контрольной - с 41,9% до 37,6% (в 1,1 раз). Гиперергическая проба Манту сохранялась у 4,8% основной и у 4,3% контрольной групп. Процент пациентов, у которых отмечалась гиперергическая реакция по результатам двух проб, снизился в основной группе с 38,1% до 7,9% (в 4,8 раза), а в контрольной с 33,3% до 15,1% (в 2,2 раза). Таким образом, после проведенного лечения, полная нормализация туберкулиновой чувствительности, не требующая дальнейшего лечения химиопрепаратами произошла у 66,7% пациентов основной группы и 43,0% контрольной (р<0,05). Следовательно, предложенная методика лечения позволила сократить лекарственную нагрузку у 23,7% детей основной группы по сравнению с контрольной, так как эти дети не нуждаются в повторных курсах ХП.

Использование низких концентраций туберкулина — 0,01 ТЕ (6-е разведение ) и 0,001 ТЕ (7-е разведение) перед началом терапии показало, что среди пациентов основной группы гиперергическая чувствительность отмечалась у 20,6% обследуемых, парадоксальная у 31,7%, в контрольной группе у 16,1% и у 10,7% обследуемых соответственно. Снижение гиперергической чувствительности к туберкулину, по данным реакции Манту с низкими концентрациями туберкулина, отмечалось в 100% случаев в основной группе и в 66,7% в контрольной (р<0,05). Порог чувствительности к туберкулину повысился у 47,6% пациентов основной и 27,9% (р<0,05) контрольной группы.

Рассмотрение влияния лечения на сопутствующую патология, частоту и длительность острых респираторных заболеваний показало следующее. У пациентов основной группы, по сравнению с контрольной, было выявлено снижение заболеваемости острыми заболеваниями (включая обострения хронических) в 1,86 раза. В том числе, в основной группе пациентов

заболеваемость ОРВИ была в 2,2 раза ниже, чем в контрольной (табл. 1).

Частота и характер острых заболеваний детей и подростков во время проведения курса химиопрофилактики

Вид патологии Основная группа п=63 кол-во заб./кол-во заб. на чел. Контрольная группа п=93 кол-во заб./кол-во заб. на чел. Всего п=156 кол-во заб./кол-во заб. начел.

ОРВИ 30/0,5 102/1,1 132/0,8

ЛОР-заб-я 11/0,2 16/0,2 27/0,2

Обостр. ХНЗЛ 1/0,02 3/0,03 4/0,03

Острый цистит 1/0,02 0/0 1/0,06

Всего 43/0,7 121/1,3 164/1,05

Респираторные инфекции у детей протекали в виде ринита, ринофарингита, тонзиллофарингита, реже — острого бронхита. Изучение особенностей течения заболеваний показало, что среди 30 случаев ОРВИ у больных основной группы осложненное течение в виде острого среднего отита наблюдалось у 1 человека (3,3%). Среди пациентов контрольной группы осложненное течение наблюдалось значительно чаще — 11 из 102 случаев ОРВИ (10,8%, р<0,005). Среди случаев осложненного течения преобладал острый бронхит - 4, ангиной и острым отитом переболели по 2 ребенка, бронхитом -1, шейным лимфаденитом - 1. Все случаи осложненного течения ОРВИ потребовали назначения антибактериальной терапии. В связи с этим длительность заболевания у детей основной группы составила 7,5±0,4 дней (по числу пропущенных дней в школе), у больных контрольной группы 12,6±0,2 дня (р<0,05).

Наблюдение за острой респираторной заболеваемостью в более отдаленные сроки показало, что частота острых респираторных заболеваний в течение года проводимого исследования снизилась с 4,2 случаев на 1 человека до 1,6 случаев / чел. в основной группе и и с 4,3 до 3,2 случаев / чел. в контрольной группе. В следующем году наблюдения заболеваемость вновь несколько повысилась.

Это были дети, у которых при поступлении в санаторий сопутствующая патология была в фазе стойкой ремиссии.

Разработана методика оценки эффективности санаторного лечения детей, инфицированных МБТ с гиперергической чувствительностью к туберкулину в баллах. Предложено учитывать наиболее информативные критерии: специфические и неспецифические (табл. 2). Для количественной оценки эффективности каждый показатель оценивается по трехбалльной системе с последующей суммацией баллов.

Схема оценки эффективности санаторного лечения ребенка, инфицированного МБТ с гиперергией к туберкулину

Специфические показатели Неспецифические показатели

Показатель градации балл Показатель градации баллы

.Чувствительность к туберкулину без динамики 1 1.ФВД без динамики 1

снизилась 2 улучшилась 2

нормализовалась 3 нормализовалась 3

2. Уровень ПТАТ без динамики 1 2. Физическое развитие без динамики 1

снизился 2 улучшилось 2

нормализовался 3 нормализовалось 3

3.Сопутствующая патология без динамики 1

значительное улучшение 3

4. Число ОРВИ за период лечения (учебный год) 4 и более 1

Всего 2-6 Всего 4-12

Эффективность лечения по совокупности баллов оценивается как: «отличная» — 18-13 баллов, «хорошая» — 10-12 баллов, «удовлетворительная» -6-9 баллов. Рассмотрение эффективности санаторного лечения всех 156 обследованных детей с использованием данной методики оценки установило, что в целом «отличные» результаты получены у 47 (30,1%) из них, «хорошие» -у 72 (46,2%), «удовлетворительные» — у 37 (23,7%).

Ш основная группа @ контрольная группа

Рис. 8. Эффективность санаторного лечения больных основной и контрольной групп

1. У детей старшего возраста, инфицированных МВТ с гиперергической чувствительностью к туберкулину, отмечается совокупность факторов риска развития туберкулеза: эпидемиологические — у 33,3% детей, медико-биологические — у 100% и социальные — у 79,5%.

2. В анамнезе обследованных детей выявлены серьезные дефекты их ведения: химиопрофилактика проводилась лишь в 51,9% случаев, причем

у 74% пациентов она была несвоевременной, не проводилась санитарная профилактика.

3. Дети со стойкой гиперергической чувствительностью к туберкулину, являются соматически ослабленными, часто болеющими и имеют неспецифическую хроническую патологию, среди которой преобладают заболевания ЛОР-органов.

4. Учитывая отклонения в состоянии здоровья у обследованных детей, им показано комплексное лечение в условиях специализированных туберкулезных санаториях с использованием специфических (химиотерапевтические препараты) и неспецифических средств.

5. Включение курса НИЛИ в комплекс лечебно-профилактических мероприятий приводит к улучшению результатов лечения, как по специфическим, так неспецифическим показателям, включая чувствительность к туберкулину, что позволяет уменьшать лекарственную нагрузку на детей.

6. Дети из очагов туберкулезной инфекции нуждаются в проведении профилактического лечения с использованием двух противотуберкулезных препаратов.

7. Санаторное лечение приводит к снижению факторов риска заболевания туберкулезом детей за счет медико-биологической составляющей: снижения чувствительности к туберкулину, уменьшения респираторной заболеваемости, улучшения в течении сопутствующей патологии.

1. Детям, инфицированным МБТ с гиперергической чувствительностью к туберкулину, показано лечение в специализированных туберкулезных санаториях.

2. При проведении профилактики туберкулеза у инфицированных детей, помимо назначения противотуберкулезных препаратов, целесообразно проводить терапию неспецифической патологии, особенно санацию очагов инфекции в ЛОР органах, повышать устойчивость к респираторным инфекциям.

3. В комплексе лечебно-профилактических мероприятий целесообразно использовать курс НИЛИ, способствующий снижению чувствительности к туберкулину и повышению общей резистентности организма детей.

4. Учитывая низкие показатели физического развития детей, необходимо усилить насыщение организма, белками и витаминами за счет улучшения санаторного питания.

5. В санаторном лечении детей из очагов туберкулезной инфекции необходимо использовать 2 противотуберкулезных препарата.

6. Предложена методика оценки эффективности санаторного лечения в баллах.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Власова Е.Ю., Лозовская М.Э., Соломкина Н.Ю., Сокуров В.П., Денисова E.H. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения у часто болеющих детей, инфицированных микобактериями туберкулеза // Вторые Тульские педиатрические чтения: Сборник трудов Всерос. науч.-практ. конф. — Тула, 2003.-С.20.

2. Власова Е.Ю., Соломкина Н.Ю., Лозовская М.Э. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном профилактическом лечении детей из группы риска по заболеванию туберкулезом // Лазеры для медицины, биологии и экологии: Тез. докл. конф. под ред. В.Е.Привалова, 19-20 января 2005 г. — СПб, 2005. — С. 11-12.

3. Лозовская М.Э., Власова Е.Ю., Глухова Н.В. Профилактика туберкулеза у часто болеющих детей школьного возраста с гиперергической чувствительностью к туберкулину // Ребенок лекарство: Сб. материалов I Междисциплинарного конгресса- СПб, 2006. — С.121-124.

4. Лозовская М.Э., Власова Е.Ю., Бардовская Л.В., Орлова Н.П. Комплексное профилактическое лечение детей с гиперергией к туберкулину на фоне неспецифических заболеваний // Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза: Науч. труды Всерос. науч.-практ. конф. под ред. Ю.Н.Левашева -СПб, 2006.-С.288-292.

5. Власова Е.Ю., Лозовская М.Э., Соломкина Н.Ю. Комплексная санаторная реабилитация инфицированных детей из семейного туберкулезного контакта //Здоровая женщина-здоровый новорожденный: Сб. материалов I Междисциплинарной Конференции по акушерству, перинатологии, неонатологии — СПб, 2006. — С.27-30.

6. Власова Е.Ю., Лозовская М.Э., Соломкина Н.Ю., Суслова Г.А. Комплексная санаторная реабилитация детей, инфицированных микобактериями туберкулеза // Туберкулез в России год 2007: Материалы VIII Российского съезда фтизиатров — М., 2007 — С. 218.

7. М.Э.Лозовская, Е.Ю.Власова Санаторное лечение детей с повышенным риском заболевания туберкулезом // Актуальные вопросы лечения туберкулеза различных локализаций: Науч. труды Всерос. науч.-практ. конф. под ред. Ю.Н.Левашева — СПб, 2008 — С.43-46.

8. Власова Е.Ю., Лозовская М.Э., Суслова Г.А., Соломкина Н.Ю. Профилактика туберкулеза у детей и подростков из группы повышенного риска с использованием специфических и неспецифических средств. // Вестник

Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова- 2008. -№4. — С.176-180.

Заявка на изобретение: Способ лечения инфицированных микобактериями туберкулеза детей и подростков. Соломкина Н.Ю., Власова Е.Ю., Лозовская М.Э., Тышкевич Т.Г.. (Положительное решение Роспатента о выдаче патента на изобретение от 17 февраля 2007 года на заявку 200811609/14(018163)

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ БКН — белково-капорийная недостаточность ВСД- вегетососудистая дистония ГКП — градуированная кожная проба ЖЕЛ — жизненная емкость легких ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ИФА — иммуноферментный анализ ИМТ — индекс массы тела МБТ — микобактерии туберкулеза МВП — мочевыводящие пути НИЛИ — низкоинтенсивное лазерное излучение НИЛТ — низкоинтенсивная лазерная терапия ПТАТ — противотуберкулезные антитела ПТП — противотуберкулезные препараты РНГА — реакция непрямой гемагглютинации ХНЗЛ — хронические неспецифические заболевания легких ХП — химиопрофилактика ФВД — функция внешнего дыхания

А, в, М — иммуноглобулины классов А, в, М Н — изониазид Ъ — пиразинамид

Подписано в печать 21.04.2009 г. Заказ № 1531 Формат бумаги 60×84. Тираж 100 экз. усл. п.л.1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3