История болезни

Куратор: студент группы Л

Общие сведения:

Дата поступления в стационар: 12.09.02 в 10.05

Дата начала курации: 25.09.02

Дата окончания курации: 05.10.02

Диагноз направившего учреждения: Вирусный гепатит, желтушная форма

12. Диагноз при поступлении: Острый вирусный гепатит В, желтушная

форма, средне-тяжёлое течение.

13. Клинический диагноз: Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средне -тяжёлое течение.

Жалобы на день курации:

На момент курации больной предъявляет жалобы на:

Желтушность склер и кожных покровов

Общую слабость и утомляемость

Anamnesis mоrbi:

Больным себя считает с 2 сентября 2002 года, когда на фоне полного здоровья появились боли в коленных и локтевых суставах, позже присоединились диспепсические явления. 11 сентября заметил потемнение мочи, осветление кала. На следующий день появилась желтушность кожи и склер, тяжесть в правом подреберье, общая слабость и утомляемость. 12 сентября была вызвана скорая помощь, которая и доставила больного в инфекционное отделение ЦГКБ с подозрением на вирусный гепатит. При поступлении был выставлен диагноз: острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средне-тяжёлое течение. Больной был госпитализирован в инфекционное отделение, где получал следующий курс лечения: Гемодез, р-ры NaClи глюкозы, гептрал. За время прохождения лечения у больного было отмечено усиление интоксикационного синдрома, иктеричности склер и кожных покровов за счёт прогрессирующего нарастания уровня билирубина: 220 – 330 – 380 мкмоль/л, в связи с чем он был переведён в БИТ (15.09.02). В БИТе на фоне интенсивной терапии (Гемодез,NaCl, глюкоза, гептрал, гордокс, р-р Петрова, лазикс, инсулин сKCl) состояние больного стало постепенно улучшаться: постепенное снижение уровня билирубина, иктеричности,кожного зуда и повышение аппетита. 2.10.02 при удовлетворительных

биохимических показателях и стабильного улучшения состояния больной был переведён обратно в инфекционное отделение.

Родился в Ульяновске вторым доношенным ребёнком от II беременности, II родов

без осложнений у здоровых родителей. Ребёнок рос и развивался соответственно полу и возрасту. В школу пошёл с 7 лет. После школы сдал на автомобильные права и устроился работать водителем на АО »УАЗ» ТСО, где и работает сейчас. В армии не был. Женат, детей нет. Вредные привычки: курит с 17 лет по пол — пачки в день, регулярный приём спиртного и наркотиков отрицает. Правила личной гигиены соблюдает. Туберкулез, венерические и психические заболевания у себя и ближайших родственников отрицает. Материально-бытовые условия удовлетворительные.

Ветряная оспа, ОРВИ, ангины до 1 раза в год, грипп (до 5 лет) – лечение проводилось амбулаторно по месту жительства. Вирусным гепатитом до этого не болел. Операций не было.

Аллергии на пищевые продукты и лекарственные препараты нет.

Кровь, плазму не переливали.

Наследственность не отягощена.

Выявление источника инфекции:

Контакт с лихорадящими больными за последний месяц, желтушными больными за последние 35 дней, с лицами, имевшими желудочно-кишечные расстройства за последние 7 дней до начала заболевания отрицает. Наличие подобного заболевания в семье и среди знакомых, контактов с животными, грызунами и птицами отрицает.

Выявление путей и факторов передачи:

Материально-бытовые и санитарно–гигиенические условия удовлетворительные. Соблюдает правила личной гигиены. Пьёт сырую воду из под крана. Питается больной дома и в буфете. Кровь, плазму на переливали, инъекций и посещений стоматолога за последние 6 месяцев не было. Профилактических прививок за последний год не было.

Источник инфекции – не выявлен. Механизм передачи-гемоконтактный. Так как источник инфекции не выявлен, то можно предположить один из следующих путей передачи — естественные: половой, перкутанный и искусственные: в/в вливания, различные медицинские манипуляции и др.

История болезни вирусный гепатит с желтушная форма

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы . Книги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, лекции, презентации по медицине.

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы » Истории: Инфекционные болезни » История болезни: Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести (HbsAg +; IgM antiHBcor +)

История болезни: Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести (HbsAg +; IgM antiHBcor +)

Фамилия Имя Отчество:
Возраст: ________
Пол: мужской
Семейное положение: ______
Место работы: __________
Домашний адрес: ___________
Дата поступления: _________
Клинический диагноз: Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести (HbsAg +; IgM antiHBcor +).

Жалобы при поступлении:
На пожелтение кождных покровов, слизистых, глаз.
На повышение температуры до 37-38 С, сопровождающееся тошнотой, рвотой, отсутствием аппетита.
На слабость, утоиляемость, чувство разбитости.

Жалобы на момент осмотра (36 день болезни):
На момент курации больной жалуется на сохраняющуюся желтушность склер, быструю утомляе-мость и сниженный аппетит.

История заболевания:
Со слов больного, 27.02.03 появились повышение температуры тела до 37-38 С, кашель, резкая слабость, отвращение к курению. что связывал с переохлаждением на работе. К врачу не обращал-ся, лечился самостоятельно без выраженного эффекта: сохранялось повышение темепературы. 5.02.03 отметил пожелтение склер, 6.02.03 – появились потемнение мочи и скудные носовые кро-вотечения по утрам. 12.02.03 обратился в поликлиннику по месту жительства, откуда был госпи-тализирован в отделение вирусных гепатитов инфекционной больницы №2, где и находится до настоящего времени. За время пребывания и лечения в стационаре больной отметил улучшение своего состояния: исчезновение температуры, появление аппетита, уменьшилась слабость, умень-шилась желтушность кожных покровов и склер. Однако, на 22.02-23.02 на фоне проводимой тера-пии отмечалось усиление желтушности кожных покровов, повышение температуры тела до 37,3 С. В день поступления у больного был взят анализ крови для подтверждения поликлинического диагноза и были получены следующие результаты: HBsAg + ; igM anti HBe +.

Эпидемиологический анамнез
Донором не является. Прямых переливаний крови, а также гемотрансфузий консервированной крови за последние полгода не имел. За последние 3 месяца эпидемиологически неблагополучные регионы не посещал. При активном распросе удалось выяснить, что в октябре 2002 года посещал стоматологическую поликлиникуКак возможный источник заражения нельзя исключить случайную половую связь. Предохранительных прививок от гепатита не делал. Сифилисом и другими венерологическими болезнями не болел. На диспансерном учете по поводу туберкулеза не состоит. Малярией, брюшным и сыпным тифом не болел и с больными контакта не имел.

Общий анамнез (история жизни больного)
Общие данные:
Родился в срок в городе Санкт-Петербурге. Рос и развивался нормально, от сверстников в физиче-ском и умственном развитии не отставал. Родители здоровы, был единственным ребенком. В воз-расте 7 лет пошел учиться в школу, учеба особых трудностей не вызывала, после армии получил среднее техническое образование. В настоя щее время работает шофером.

Семейный анамнез:
Холост. Живет в отдельной 2-х комнатной квартире центрального отопления. Питание регулярное (3-4 раза в день), домашнее. Сон 8-9 часов в сутки.
Вредные привычки:
Курит с 15 лет по пачке в день. Употребление алкоголя: умеренно (возможно эпизодичное злоупотребление).
Перенесенные (сопутствующие) заболевания:
Детские инфекции: ветряная оспа, корь, краснуха.
1-2 раза в год болеет ОРВИ в осенне-зимний период.
В детстве оперирован по поводу водянки правого яичка.
Аллергологический анамнез:
На эритромицин в виде эритемы, зуда кожных покровов, рвоты.
Наследственность: не отягощена

Настоящее состояние больного на 14 апреля (36 день болезни)
На момент осмотра общее состояние больного удовлетворительное. В сосзнаии, ориентирован, контактенормостенической конституции. Рост 170 см., вес 72 кг.

Кожные покровы:
На момент поступления: Кожные покровы ивидимые слизистые желтушной окраски, сухова-ты.Склеры иктеричны.
На момент осмотра: Кожные покровы умеренно желтушные, нормальной влажности. Сыпей и пятнистости на коже не выявляется. Тургор кожи достаточный. Имеются послеоперационные рубцы: в типичном месте – операция по поводу водянки правого яичка. Расчесы, кровоизлияния, телеангиоэктазии отсутствуют. Дермографизм белый, нестойкий. Ногти овальной формы, расслоения не имеют. Сосудистое пятно при надавливании на ногтевые ложа исчезает быстро. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, толщина кожно-жировой складки на животе 2 см. Визуально подкожные вены не выявляются.
Видимые слизистые умеренно эктеричные, влажные, отмечается краевая иктеричность склер.

Лимфатическая система:
Визуально периферические лимфоузлы не выявляются. Пальпаторно лимфоузлы безболезненные, кожа над ними не гиперемирована, узлы подвижны, с кожей не спаяны.

Мышечная система:
Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус сохранен. Атрофии и гипертрофии от-дельных мышц нет.

Костная система и суставы:
Телосложение пропорциональное. Деформации костей нет. Осанка правильная, походка без осо-бенностей. Симптомы «барабанных палочек» и оссалгии отрицательные. Утолщения и неровно-стей надкостницы не обнаруживается. Стопы нормальные.

Система дыхания
Жалобы:
На момент осмотра жалоб указывающих на патологию органов дыхания не предъявлялось.
Верхние дыхательные пути:
Дыхание через нос свободное. Голос чистый, громкий. Болей при разговоре и глотании не возни-кает. Кашля нет. Гортань при пальпации безболезненна. Носовых кровотечений не наблюдалось.

Осмотр грудной клетки:
Грудная клетка: нормостенического типа, конической формы, (надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, эпигастральный угол

90, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, угол Людовига выражен слабо). Деформации грудной клетки не отмечается.
Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием брюшного. ЧДД 20 в 1 мин. Одышки не наблюдается. Ритм дыхания правильный.
Пальпация:
При пальпации болезненности не выявлено, эластичность грудной клетки нормальная, голосовое дрожание нормальное, неизменное с обеих сторон.
Перкуссия:
Над всем легочным полем слышен ясный легочный звук, границы легких в норме.
Аускультация:
Над всем легочным полем наблюдается везикулярное дыхание с жестким оттенком. Хрипов, кре-питации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих сто-рон.

Сердечно-сосудистая система
Жалобы:
На момент осмотра жалоб не предъявляет.
Исследование ССС:
При осмотре сосудов шеи отмечается нормальная пульсация сонных артерий. При осмотре обла-сти сердца сердечного горба и узурации ребер не определяются. Верхушечный толчок не виден. При пальпации верхушечный толчок также не определяется. Симптом «кошачьего мурлыканья» не определяется. Пульсация в подложечной области обусловлена пульсацией аорты (при глубоком вдохе пульсация ослабевает). Сердечного толчка нет.
Границы относительной и абсолютной тупости сердца не изменены.
Аускультация:
Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные. ЧСС – 76 .в минуту. Патологические шумы от-сутствуют.

Исследование сосудов:
Лучевые, сонные, бедренные артерии неизвиты. Височная артерия мягкая, извитая. Симптом Кончаловского и симптом «щипка» отрицательные.
Пульс:
Одинаковый на правой и левой лучевой артерии. Ритм правильный, 76 удара в минуту, полного наполнения, умеренного напряжения, нормальной высоты и скорости. Капиллярный пульс не определяется.
На момент осмотра АД 110/70 мм. рт. ст.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ.
Жалобы:
На момент осмотра больной предъявил жалобы на сниженный аппетит.
Объективно: Аппетит на момент осмотра снижен, жажды нет. Жевание и глотание пищи не нару-шено. Отрыжки, изжоги, тошноты рвоты нет. Стул ежедневный, не изменен. Действие кишечника самостоятельное. Отхождение газов свободное, без запаха.
Осмотр полости рта
Слизистая оболочка внутренней поверхности ротовой полости розовой окраски; высыпания изъ-язвления отсутствуют, запах обычный. Десны нормальной окраски, не кровоточат. Язык влажный, не увеличен, полностью помещается в ротовой полости. География языка без видимой патологии, центральная борозда выражена не сильно, не рифленая, доходит до кончика языка. По всей поверхности обложен белым налетом. Больше у корня, сосочки не атрофированы. Пятнистости на языке нет. Сосочки выражены достаточно.

Осмотр живота
Живот не вздут, округлой формы, участвует в акте дыхания, симметричен. Пупочное кольцо втя-нуто. Подкожные вены на передней поверхности живота не ярко выражены. Локальных выбуха-ний на передней стенки живота не определяется.

Смотрите так же:  Гепатит б как передается через поцелуй

Пальпация живота.
Поверхностная пальпация:
Симптомов раздражения брюшины нет, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. При поверх-ностной ориентировочной пальпации по Образцову и Стражеско над симметричными участками живот мягкий, безболезненный. При исследовании слабых мест передней брюшной стенки (пу-почного кольца, апоневроза белой линии живота, паховых колец), грыжевых выпячивания не наблюдается.

Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско-Василенко:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхно-стью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется. Печень пальпируется на +1,5 см от нижнего края ребер-ной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени плотноватый, ровный, с гладкой по-верхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся, безболезненный. Палипируется края селезенки – слабо болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Мерфи, Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси, френикус — отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Аускультация живота.
При аускультации кишечная моторика активная, шума плеска нет.

Перкуссия живота
Безболезненная, в латеральных каналах притупления не определяется, свободной жидкости в брюшной полости нет.

Исследование печени и желчного пузыря:
ГРАНИЦЫ И РАЗМЕРЫ ПЕЧЕНИ
Линии Верхняя граница Нижняя граница Высота печеночной тупости
Передне-подмышечная правая
Средне-ключичная правая
Окологрудинная правая
Передняя срединная

VII межреберье
VI межреберье
V межреберье
——————— X ребро
По краю реб. дуги
2 см. ниже р. дуги
3,5 см. ниже осн. ме-чевидн. отр-ка 10 см.
11 см.
9 см.
———————-
Граница левой доли Не выступает за левую окологрудинную линию
ПО КУРЛОВУ
I размер (прямой) II размер (прямой) III размер (косой)
Размеры 11 см. 8 см. 7 см.
Перкуссия селезенки: 76 см.

Мочевыделительная система
Жалобы:
Жалоб нет. Симптом поколачивания с обеих сторон, отрицательный. Почки не пальпируются. Бо-лезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек, а также поясничных мышц отсутствует. Мочевой пузырь перкуторно не выступает на лонным сочленением. При пальпации мягкий, безболезненный. Мочеиспускание самостоятельное, активное, безболезненное, тонкой струей пять раз в сутки. Ночное мочеиспускание 2 раза в сутки.

Эндокринная система
Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные. При осмотре области щитовидной железы асимметрии, отклонения трахеи, выпячивания, изменения вен не наблюдается. Щитовид-ная железа пальпаторно определяется – мягкая, безболезненная, эластичная, не спаянная с кожей.

Нервно-психическая сфера
Больной правильно ориентирован в пространстве, времени, собственной личности. Контактен. Интеллект соответствует возрасту и образованию. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено. Память сохранена, поведение адекватное.
Парезов и параличей нет. Тактильная и болевая чувствительность локальная и общая не нарушена. Менингиальных симптомов нет.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследований
Клинический анализ крови (12.03.03.)
Показатели Результаты Норма Ед. измерения
Гемоглобин 160 120-160 Г/л
СОЭ 5 2-15 Мм/ч
Лейкоциты 5,8 4,0-10,8 10 /л
Палочкоядерные 5 1-6 %
Сегментоядерные 52 47-72 %
Лимфоциты 32 19-37 %
Моноциты 10 3-11 %
Эозинофилы 1 0,5-5 %

Клинический анализ крови (7.04.03.)
Показатели Результаты Норма Ед. измерения
Гемоглобин 135 120-160 Г/л
СОЭ 4 2-15 Мм/ч
Лейкоциты 11,8 4,0-10,8 10 /л
Палочкоядерные 5 1-6 %
Сегментоядерные 67 47-72 %
Лимфоциты 26 19-37 %
Моноциты 2 3-11 %
Эозинофилы 1 0,5-5 %

Анализ крови на определение Антител (ИФА) и HIV (ВИЧ) (12.03.03)
Показатели Результат
Реакция в ИФА Отрицательно
Анализ крови – реакция Вассермана (12.03.03)
Показатели Результат
Микрореакция преципитации с кардиоли-пиновым антигеном Отрицательно

Биохимический анализ крови (12.03.03.)
Показатели Результат Норма Ед. измерения
Общий белок 7.1 65-85 Г/дл
Альбумин 4.1 32-52 Г/дл
Креатинин 2.1 Г/дл
Билирубин общий 1.0 8,5-20,5
Билирубин прямой 0.2
Калий 4,4 3,8-5,3 Мэкв/л
Натрий 116 135-152 Мэкв/л
Глюкоза 4,5 3,0-6,1 Ммоль/л
НеоргР 3,2 Мг/дл
Азот мочевины 47 10-20
Мочевая кислота 7,5 2,5-7,0
Г-ГТ 52,7 Ед/л
АСТ 8,9 Ед/л
АЛТ 8 Ед/л

Протромбиновый индекс (ПИ)
От 27.03.2002 От 28.03.2002 От 11.04.2002
80% () 79% () 79% ()

Заключение: Наблюдается снижение ПИ, что можно объяснить печеночно-клеточной недоста-точностью и снижением белково-синтетической функции печени – изменениями, возникающие при остром вирусном гепатите.

Биохимический анализ крови (13.03.03.)
Показатели Результат Норма Ед. измерения
Общий белок 79 65-85 Г/дл
Билирубин общий 273,0 8,5-20,5
Билирубин прямой 122.4
ЩФ 293
Г-ГТ 83 Ед/л
АСТ 705 Ед/л
АЛТ 1437 Ед/л

Биохимический анализ крови (7.04.03.)
Показатели Результат Норма Ед. измерения
Общий белок 69 65-85 Г/дл
Билирубин общий 119,8 8,5-20,5
Билирубин прямой 77,5
ЩФ 232
Г-ГТ 81 Ед/л
АСТ 98 Ед/л
АЛТ 549 Ед/л
Заключение: Значительное повышение уровня ферментов (АЛТ, АСТ, ЩФ, -ГТ) свидетельству-ет о нарушении биохимических процессов в печени, что также подтверждается высокими цифра-ми непрямого и прямого билирубинов. Наблюдается положительная динамика уровня названных показателей на фоне проводимой терапии.

HbsAg – положительный
AntiHBcor Ig – положительный
Anti HAV IgM — отрицательный
HbcorIgM – положительный
НсVIgG — отрицательный

Заключение: Острый вирусный гепатит В.

Анализ мочи от 26.03.2002 Анализ мочи от 08.04.2002
Количество: 150
Цвет: темно-желтый
Реакция: рН щелочная
Удельный вес: 1029
Прозрачность: полная
Белок: 0,03г/л
Сахар: —
Ацетон: —
Билирубин — + (. )
Плоские эпителиальные клетки: немного
Лейкоциты: нет
Эритроциты: 1-3 в п.з.
Цилиндры: —
Слизь: немного
Бактерии: — Количество: 150
Цвет: желтый
Реакция: рН кислая
Удельный вес: 1012
Прозрачность: полная
Белок: нет
Сахар: нет
Ацетон: нет
Билирубин: + (. )
Плоские эпителиальные клетки: немного.
Лейкоциты: нет
Эритроциты: единичные в препарате.
Цилиндры: —
Слизь: немного
Бактерии: —
Заключение: Появление в моче билирубина (прямого) свидетельствует о нарушении функции печени по его элиминации из организма с желчью.

Дневник наблюдений
14.04.2002 г. Жалобы на сниженный аппетит, сохраняющуюся легкую утомляемость, желтуш-ность кожи и склер. При осмотре: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покро-вы умеренно эктеричны, нормальной влажности, склеры субэктеричны, язык влажный, равномер-но обложен беловатым налетом, тоны сердца ясные, пульс 76 в минуту, удовлетворительного наполнения, АД 121/70 мм рт ст, дыхание везикулярное, при поверхностной пальпации живота- живот мягкий безболезненный, при глубокой пальпации печень мягкоэластической консистенции, безболезненна, выступает на 1,5 см ниже рёберного края, размеры печени по Курлову- 11*8*7 см, отёков нет, диурез сохранён, адекватен, моча светлая, стул самостоятельный, обычной окраски.
Выполнятся плановые назначения. Больной отмечает улучшение своего состояния по сравнению с предыдущими днями болезни.
16.04.2002 г. За прошедший период состояние больного без существенной динамики. Предъявляет жалобы на легкую слабость и сниженный аппетит. При осмотре: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы телесного цвета с желтушным оттенком, нормальной влажности, склеры субиктеричны, язык влажный, розовый, тоны сердца ясные, пульс 72 удара в минуту, удовлетворительного наполнения, АД 120/80 мм рт ст, дыхание везикулярное, при поверхностной пальпации живота- живот мягкий безболезненный, при глубокой пальпации печень мягкоэластической консистенции, безболезненна, выступает на 1,5 см ниже рёберного края, размеры печени по Курлову- 11*8*7 см, отёков нет, диурез сохранён, моча светлая, стул самостоятельный, обычной окраски.
Коррекций в проводимую терапию не вносилось, выполняются плановые назначения.

Дифференциальный диагноз
Проводится между вирусным гепатитом и желтушной формой лептоспироза, так как при этих заболеваниях выявляется желтуха, болезненная увеличенная печень, высокая билирубинэмия. Но для лептоспироза важны данные эпидимиологического анамнеза: купание в загрязненных водоемах, контакт с животными где-то за 30 дней до заболевания, что больной отрицает. Различны и преджелтушные периоды. При лептоспирозе токсические проявления выражены ярче и имеют особенности: больные жалуются на высокую температуру тела, сильную головную боль, большую слабость; очень характерно — миалгии, особенно икроножных мышц; температура держится весь преджелтушный период, при этом могут выявляется герпетические высыпания, полиморфная сыпь, увеличение лимфатических узлов. При гепатите В или С (и у больного), выраженной лихорадки может не быть, выявляются более астенические симптомы (отвращение к курению, ухудшение аппетита, нарушение аккомодации), артралгические — ломота в коленных суставах. У больного преджелтушный период протекал по типу гриппоподобной симптоматики, что для лептоспироза также не свойственно. С возникновением желтухи симптомы интоксикации при лептоспирозе уменьшаются. При вирусном гепатите В или С, наоборот — усиливаются, что мы и видим у больного: присоединение новых жалоб на тошноту. При лептоспирозе в желтушном периоде мы можем выявлять геморрагии и поражение почек (анурию, болезненность в поясничной области, протеинурию, азотэмию), чего мы не видим у больного. Окончательно отдеффиринцировать эти заболевания позволят лабораторные методы. Очень важны биохимические показатели: при высоком уровне билирубина при лептоспирозе умеренно повышена активность АлАТ и АсАТ, в отличии от гепатита. При лептоспирозе же наблюдается повышение активности щелочной фосфотазы, небольшое снижение протромбинового индекса, белково-осадочные пробы обычно не изменяются. У больного высокая активность АлАТ при высоком уровне билирубина, щелочная фосфатаза снижена, протромбиновый индекс снижен, что дает еще один «плюс» в пользу вирусного гепатита. И, наконец, лабораторные исследования, направленные на выявление возбудителя (бактериологиче-ский, серологический) дают выявление у больного HBsAg, что позволяет окончательно поставить диагноз вирусного гепатита В и исключить лептоспироз.
Для механической желтухи не характерно начало заболевания с гриппоподобной симпто-матики, повышения температуры, наличие интоксикации. Механическая желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Она чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденально-го сосочка, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей. В отличии от гепатита для механической желтухи не характерен специфический эпидемиологический анамнез. Заболевания развиваются постепенно, но для гепатита характерна цикличность (преджелтушный период, желтуха, период реконвалесценции, что и видим у больного), для механической желтухи — медленное, прогрессирующее нарастание симптомов. Так при подпеченочной желтухе кожный покров приобретает желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях — характерный землистый оттенок. При очень длительной механической желтухе кожный покров приобретает черновато-бронзовую окраску. При вирусных гепатитах цвет кожи желтый с шафрановым оттенком, меняется только его интенсивность.
При надпеченочной желтухе, обусловленной желчекаменной болезнью, в начале заболева-ния появляются, характерные приступообразные боли по типу печеночной колики, иногда желту-ха появляется на фоне острого холецистита. Боли же при гепатите, если возникают, носят посто-янный, тянущий характер, или больной чувствует тяжесть в правом подреберье. При опухолях панкреатодуоденальной зоны желтуха появляется без предшествующих болевых ощущений, что затрудняет дифференциальную диагностику, однако возможен положительный симптом Курвуа-зье, что для гепатитов не характерно и не выявляется у больного. Кожный зуд при механических желтухах выражен, при гепатитах он может быть только при явлениях холестаза, и не наблюдает-ся у больного. В анализе крови отмечают увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холелитиазом). При гепатите и больного — лейкопения, СОЭ в норме или снижено. У больного механической желтухой при биохимическом исследовании не выявляется гипо- и диспротеинэмия, как это бывает при гепатитах, так как нарушается белковообразовательная функция печени и явно выявляется у пациента. Трансаминазы повышены очень незначительно при механической желтухе, а вот активность щелочной фосфатазы увеличена в несколько раз, белково-осадочные пробы не изменены. Решающими в дифференциальной диагностики этих заболеваний являются инструментальные методы (для подтверждения механической желтухи) и серологические (для подтверждения вирусного гепатита и его идентификации). Данные за поражение паренхимы печени и нахождение HBsAg позволяет отвергнуть механическую желтуху у данного больного.
Для инфекционного мононуклеоза характерно: острое начало (реже подострое), повышение температуры до высоких цифр, ангина, увеличение периферических лимфатических узлов, гепатолиенальный синдром, желтуха выражена умеренно или средней интенсивности (появляется на фоне лихорадки), лейкоцитоз, лимфомоноцитоз, широкоплазменные лимфоциты, положительная реакция Пауля-Буннеля (диагностический титр 1:32). Таким образом, анализируя данные о начале и развитии заболевания у больного и сопоставляя их с типичными проявлениями инфекционного мононуклеоза, мы можем с уверенностью диагноз инфекционного мононуклеоза исключить.
Для иерсиниоза в свою очередь характерно: острое начало, быстрое повышение температу-ры до высоких цифр, нередко выраженные артралгии или острый полиартрит на фоне желтухи, иногда болезненность мышц живота, желтуха умеренно выражена или средней интенсивности и появляется с 3 — 5 дня болезни (быстро исчезает после нормализации температуры), возможно по-явление полиморфной сыпи, лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ, функциональные пробы печени мало изменены, положительные бактериологические анализы (посев крови, кала), также положительны реакции агглютинации, гемагглютинации.

Смотрите так же:  Сопли и кашель без температуры месяц

Обоснование диагноза
Диагноз ставится на основании жалоб больного: на пожелтение кожных покровов, слизи-стых, склер, на повышение температуры до 37-38 С, сопровождающееся тошнотой, рвотой, от-сутствием аппетита, на слабость, чувство разбитости; анамнестических данных: гриппоподобное начало заболевание, потемнение мочи, пожелтение кожных покровов, указания на посещения стоматолога в течение последних 6-и месяцев; данных физикального обследования: желтужность кожных покровов, слизистых, склер, гепатолиенальный синдром; данных лабораторного обследо-вания: иммуносерологические исследования — HbsAg +; IgM antiHBcor +, биохимия крови – АЛТ-1437, АСТ-705, Билирубин-273,0-122,4, ПИ-79%, ОАМ-выявление билирубина.

Диагноз:
А) Основной: Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести (HbsAg +; IgM antiHBcor +).
Б) Сопутствующий: нет

Этиология и патогенез настоящего заболевания
Возбудитель— вирус гепатита В (ВГВ), относится к семей¬ству гепаднавирусов, ДНК-содержащих вирусов, поражающих клетки печени. Вирионы ВГВ диаметром 42-45 нм («полные» частицы Дейна), имеют наружную липопротеидную оболочку, внутреннюю оболочку и нуклеокапсид. Последний включает ДНК, фермент ДНК-полимеразу и несколько протеинов: HBcAg, HBeAg и HBxAg. Первый из них — ядерный («corе») антиген обладает протеинкиназной активностью, необходимой для фосфорилирования белков. Обладает высокой иммуногенностью, с которой связан адекватный иммунный ответ организма при циклическом течении острого ГВ. Второй антиген — HBeAg находится в связи с HBcAg и является маркером активной репликации вируса и высокой ДНК-полимеразной активности. Наружная оболочка вируса представлена HBsAg («австралийский антиген»). В зоне, предшествующей S-антигену, расположены pre S1 и pre S2 протеины. Эти белки ответственны за прикрепление и проникновение вируса в клетки печени. ВГВ обладает мутационной изменчивостью с чем могут быть связаны некоторые случаи ациклического течения заболевания.
Из места внедрения ВГВ гематогенно достигает печени, где в гепатоцитах происходит репликация вирионов. Имеются также сведения и о внепеченочной репродукции ВГВ в клетках СМФ костного мозга, крови, лимфатических узлов, селезенки.
Схематично репликация ВГВ в клетках печени происходит следующим образом: геном ВГВ про-никает в ядро гепатоцита, где ДНК-зависимая РНК-полимераза синтезирует прегеном (РНК) вируса. После чего, прегеном и ДНК-полимераза (ревертаза) вируса, будучи упакованными в капсид, переносятся в цитоплазму гепатоцита, где происходит транскрипция прегенома с образованием новой «минус»-цепи ДНК. После разрушения прегенома «минус»-цепь ДНК служит матрицей для образования «плюс»-цепи ДНК. Последняя, заключенная в капсид и внешнюю оболочку покидает гепатоцит. ВГВ не обладает цитотоксичностью. Цитолиз гепатоцитов, элиминация вируса и, в итоге — исход острого ГВ зависят от иммунного ответа организма: продукции эндогенного интерферона, реакции естественных киллеров, цитотоксических Т-лимфоцитов, антителозависимых киллеров, макрофагов и антител на антигены ВГВ, печеночно-специфический липопротеин и ряд измененных тканевых структур печени. Следствием этого является развитие некробиотических и воспалительных изменений в паренхиме печени. В результате патологических изменений в печеночной ткани возникают цитолитический, мезенхимально-воспалительный и холестатический синдромы с опреде¬ленными клиническими и лабораторными проявлениями. У отдельных больных могут превалировать проявления одного из ука¬занных синдромов.
В патогенезе ГВ кроме репликативной, выделяют также интегративную форму течения инфек-ции. При этом происходит встраивание всего генома вируса в геном клетки хозяина или фрагмента, отвечающего, например, за синтез HBsAg. Последнее приводит к присутствию в крови лишь HBsAg.
Интеграция генома ВГВ в геном гепатоцита является одним из механизмов, обусловливающих развитие персистирующих (ациклических) форм течения ГВ и первичной гепатоцеллюлярной карциномы.
В генезе прогрессирующих форм ГВ большое значение имеют иммунопатологические реакции, обусловленные сенсибилизацией лимфоцитов липопротеидами печеночных мембран, митохон-дриальными и другими аутоантигенами, а также суперинфицированием другими гепатотропными вирусами (D, C и др.).
Таким образом, ГВ свойственно многообразие клинических форм, которые в большой степени зависят от процессов, происходящих с виру¬сом в печеночной клетке — интегративных или репликативных.

Лечение
1. Режим и его организация имеют важное значение в успехе лечения больных вирусным гепати-том. Соблюдение постельного режима уменьшает расход гликогена в организме, создает благо-приятные условия для кровоснабжения печени и восстановления печеночных клеток.
При среднетяжелой форме вирусного гепатита постельный режим 3-4 недели.
2. Диета занимает ведущее место в лечении вирусного гепатита. Правильное соотношение в диете всех пищевых ингредиентов способствует гликогено-образовательной функции печени и тормозит процессы жировой инфильтрации. Стол N 5.
3. Витамины.
Наибольшая потребность имеется в аскорбиновой кислоте, назначают в повышенной дозе — по 0,1 — 0,5 два-три раза в сутки.
Витамин В1 — способствует дезаминирующей функции печени.
Витамин РР — оказывает влияние на гликогенообразующую функцию печени. Назначают также викасол, рибоксин, цитохром С, кварцетин.
4. Глюкозотерапия.
5-10% раствор глюкозы путем капельного внутривенного введения до снятия токсикоза (5-10 дней).
5. Липотропные препараты предотвращают жировую инфильтрацию печени. Липокаин по 0,05 три раза в день
6. Стимуляторы иммуногенеза: тималин, Т-активин, реаферон, реальдирон, роферон, нитрон, бетасон, велферон.
7. Гепатопротекторы: силимарин-70, гепагрисевит, орнитин-аспартат, силибор.
8. Мембраностабилизирующие препараты: эсенциале-форте.
В восстановительный период болезни можно использовать желчегонные средства, тепловые про-цедуры на область печени (парафин, диатермия).

Рецепты:
Rp.: Sol. Glucosae 10% — 400,0
Sol. Ringeri 400,0
M.D.S. Для внутривенного kапельного вливания.

Rp.: Sol. Glucosae 5% — 400,0
Sol. Ac.ascorbinici 5% — 2,0
Sol. Ringeri 400,0
Sol. Kalii chloridis 4%- 5,0
M.D.S. Для внутривенного капельного вливания.

Прогноз:
Прогноз для жизни в благоприятный. Прогноз для заболеванмя относительно благоприятный.

Рекомендации:
1. Диета: ограничение жирной, острой, копченой пищи в течение 6-и месяцев.
2. Отказ от курения.
3. Умень шение доз алкоголя до 100-150 мл/сутки.
4. Ограничение тяжелой физической работы в течение 1 года.
5. Эссенциале (форте) по 1 капсуле 2 раза в сутки – 3-4 месяца.
6. Биохимический анализ крови на маркеры, АСТ, АЛТ, билирубин.

Вирусный гепатит С

Жалобы на слабость, недомогание, ухудшение аппетита и покалывание в правом подреберье, расстройство стула. Гепатоспленомегалия со стороны желудочно-кишечного тракта. Хронический гепатит В и С, в стадии репликации. Увеличение размеров печени и селезенки.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Зав. кафедрой: доцент, к.м.н. Притулина Ю.Г.

Диагноз: Хронический гепатит С, в стадии репликации

студент педиатрического факультета групп№508

Преподаватель: доцент, к.м.н

Воронеж 2007 год

Возраст 23 года

Дата рождения: 1.05.1983 г.

Дата поступления в клинику 26.03.2007

Место жительства г. Воронеж,

Место работы/учёбы: кладовщик;

-при направлении: Хронический гепатит С

-при поступлении: Хронический гепатит С

-клинический диагноз: Хронический гепатит С, в стадии репликации.

Жалобы при поступлении в клинику: предъявлял жалобы на слабость, недомогание, ухудшение аппетита, тяжесть и покалывание в правом подреберье.

Жалобы на день курации (12.04.07): предъявлял жалобы на слабость покалывание в правом подреберье, расстройство стула.

Считает себя больным в течении 5 лет, когда в 2002 году попал в аварию, находился на лечении в стационаре, где проводились гемотрансфузии, переливание плазмы. Также больной употреблял наркотики эпизодически с 1998 года. В 2002 году почувствовал недомогание, появилась желтушность покровов, иктеричность склер, обратился к участковому терапевту по месту жительства. Был направлен в ГУЗ ОКИБ с диагнозом гепатит. В стационаре поставлен диагноз: микс инфекция. Хронический гепатит В, хронический гепатит С. Проводилось базисное лечение, выписан с улучшением. Проходит несколько раз в год обследование: ПЦР, исследования крови на антигены HCV, HBV, биохимический анализ крови: АлАТ, АсАТ. В настоящее время диагноз хронического гепатита В снят -отрицательные анализы ПЦР. Направлен на повторное лечение.

За пределы города, области, страны не выезжал, контактов с больными людьми не было, с животными в контакт не вступал.

С 1998 года эпизодически употреблял наркотики, в 2002 году попал в автомобильную аварию, получил ЧМТ, проводились гемотрансфузии, переливание плазмы и кровезаменителей.

Родился в г. Воронеже, рос и развивался соответственно возрасту. Образование среднее.

Мать больного здорова, отец здоров. Наличие в семье туберкулёза, венерических, психических заболеваний больной отрицает.

Наличие наследственной патологии в семье больной отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Социально-бытовые условия нормальные. Не женат. Курит 3-5 сигарет в день. Алкоголь не употребляет.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа в возрасте 4 лет;

ОРЗ 2 раза в год, вирусный гепатит В.

Данные объективного обследования

Общее состояние удовлетворительное.

Сознание ясное, реакция на окружающих адекватная. Настроение спокойное, положение активное. Изменений со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено.

Менингеальные симптомы отсутствуют. Потливости нет. При внешнем осмотре глаз и ушей патологических изменений не выявлено.

Бледно-розового цвета, умеренно влажная (в местах физиологической влажности — ладони, подмышки — влажная), сухая в местах физиологической сухости (локти, колени). Эластичность нормальная, рубцов нет, сыпь, участки гиперпигментации и депигментации, кровоизлияния отсутствуют.

Волосы блестящие, неломкие. Форма концевых фаланг пальцев кистей рук не изменена.

Подкожная жировая клетчатка

Питание полноценное, подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Пастозность и отеки отсутствуют.

Толщина подкожно-жировой складки над бицепсом -1,5см., над трицепсом — 1,0см., над остью подвздошной кости — 1,8см., над лопаткой 1,5см.

Тургор тканей не изменен.

Пальпируются тонзиллярные, одчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы единичные, подвижные, безболезненные, мягкоэластической консистенции, размером до 0,5см в диаметре, кожа над ними не изменена.

Развитие мышц хорошее, видимых атрофий и гипертрофий нет. Тонус мышц нормальный. Болезненность при ощупывании, активных и пассивных движениях отсутствует. Сила мышц нормальная.

Форма головы нормальная, деформаций костей нет. Болезненность при надавливании и поколачивании отсутствует.

Болезненность и искривления позвоночника отсутствуют.

Форма грудной клетки нормостеническая.

Эпигастральный угол 90. Выбухание надключичных ямок не отмечается.

Система органов дыхания

Носовое дыхание сохранено, тип дыхания смешанный.

Частота дыхания 19 в минуту, ритм правильный, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки, дыхание жесткое.

Пальпация: резистентность грудной клетки не изменена, болезненность отсутствует, межреберные промежутки не расширены, голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии над всеми легочными полями легочный звук.

на уровне остистого отростка XII грудного позвонка

Подвижность нижних легочных краев в норме.

Аускультация: над всеми легочными полями выслушивается ясный легочный звук. Бронхофония не изменена.

При осмотре сердечной области видимых выпячиваний и пульсаций не визуализируется.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, не усилен, область толчка не расширена. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.

Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный, тоны сердца ясные, звучные.

Границы относительной сердечной тупости.

Правая — в 4 межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, в

3 межреберье у правого края грудины.

Верхняя — между левой окологрудинной и грудинной линиями на уровне3 ребра.

Левая — в 5 межреберье на 1,5см кнаружи от левой среднеключичной линии, в 4 межреберье на том же уровне.

Границы сосудистого пучка в 1 и 2 межреберьях не выходят за пределы грудины.

А.Д одинаково на руках и ногах, без отклонений.

Пульсация сосудов шеи, височных артерий, артерий конечностей, в надчревной области не визуализируется. Пульс лучевой артерии: 82 /мин. Дыхательная аритмия, пульс средний, одинаковый на обеих руках, среднего напряжения, нормальный. А/Д = 130/90 мм рт.ст.

Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет. Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено. Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо трещин, язв, отпечатков зубов и девиаций нет. Зубы: зубной ряд сохранён. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв.

Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины и зев спокойны. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений.

Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез неизменена, боли при жевании и открывании рта нет.

Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний,

западаний, видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет, видимой перистальтики нет. При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью — тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют.

При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается, уплотнений нет. Симптом Щёткина Блюмберга отрицательный. При пальпации расхождения прямых мышц живота нет. Аускультация: перистальтика кишечника в норме. Стул 2 раза в день, кашищеобразный.

Смотрите так же:  Какие симптомы при пневмония

Печень и желчный пузырь.

Визуальных изменений в области печени нет.

При перкуссии: границы печени

верхняя — 7 межреберье по среднеключичной линии

нижняя — на 1 см ниже реберной дуги

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует.

Определение размеров по Курлову:

При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая.

Селезенка: увеличена, пальпируется.

Выпячивания над лобком, в области почек не отмечаются. Болезненность при поколачивании над лобком отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание не учащено, безболезненное. Цвет мочи — соломенно-желтый, порции средние.

Заключение по анамнезу и данным объективного исследования

Со стороны желудочно-кишечного тракта: гепатоспленомегалия.

Предварительный диагноз: на основании данных анамнеза — наличие в анамнезе эпизодического употребления наркотиков, переливания крови и плазмы, на основании анамнеза заболевания — проходил лечение по поводу хронического гепатита В и С в 2002 году; на основании данных объективного осмотра — увеличение размеров печени и селезенки можно поставить предварительный диагноз — микст инфекция. Хронический гепатит В и С .

1) План обследования.

2) Обший анализ крови и мочи.

3) Биохимический анализ крови (свободный и связанный билирубин крови,

4) осадочные пробы, протромбиновый индекс, холестерин, амилаза, АлАТ, АсАТ белок и белковые фракции, углютамилтранспептитаза, щелочная фосфотаза).

5) Серологические методы (анализ крови): ИФА (иммуноферментный метод) с определением как вирусных антигенов, так и антител к ним с учетом класса выявленных или IgG), при этом титр антител, как правило, не определяется. Это ведущий метод диагностики.

6) Полимеразная цепная реакция (ПЦР), выявляющая ДНК (ВГВ) или РНК

7) вирусов в крови или биоптате печени, а также позволяющая определить вирусную нагрузку (число копий вируса в 1 мл крови) и генотип вируса (прежде всего при ВГС : генотипы)

9) Пункционная биопсия печени.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общий анализ крови

Эритроциты 4,5*10 12 /л

Лейкоциты 4,6*10 9 /л

Биохимический анализ крови

Общий белок 80г/л

Билирубин общий 13,7мкмоль/л

АлАТ -1223 нмоль/с.л

АсАТ- 1350 нмоль/с.л

Тимоловая проба- 15

Мочевина 5.3 н.моль/л

Креатинин- 0.068 н.моль/л

Заключение: повышение печеночных проб

Эпителиальные клетки полиморфные ед. в п/зр.

Лейкоциты ед. в п/зр.

Заключение: нет патологии

ПЦР- репликации вируса гепатита В нет

ПЦР — 3 генотип вируса гепатита С

Заключение : признаки гепатоспленомегалии, диффузные изменения печени и поджелудочной железы, лимфоаденопатия.

Жалобы на слабость, чувство покалывания в правом подреберье.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное,положение активное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Пульс 82/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД=20. Живот мягкий, при поверхностной пальпации безболезненный. Печень безболезненная, плотная, из-под края реберной дуги выступает на 1 см, селезенка выступает из-под края реберной дуги на 1 см, безболезненная. Стул кашицеобразный, 2 реза в сутки.

Жалобы на слабость, легкое недомогание, небольшую тошноту. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Пульс 80/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/80. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД=20. Живот мягкий, при поверхностной пальпации безболезненный. Печень безболезненная, плотная, из-под края реберной дуги выступает на 1 см, селезенка выступает из-под края реберной дуги на 1 см, безболезненная. Физиологические отправления в норме.

Жалобы на слабость, легкое недомогание, небольшую тошноту, легкое покалывание в правом подреберье.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Пульс 82/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/80. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД=20. Живот мягкий, при поверхностной пальпации безболезненный. Печень безболезненная, плотная, из-под края реберной дуги выступает на 1 см, селезенка выступает из-под края реберной дуги на 1 см, безболезненная. Стул кашицеобразный 2 раза в сутки.

В начальном (преджелтушном) периоде заболевания, то есть до появления ВГ дифференцируют в зависимости от клинической картины и ведущего симптомокомплекса с другими остролихорадочными заболеваниями, протекающими, помимо лихорадки, с интоксикацией (грипп, ОРВИ, ОРЗ, орнитоз и т.д.).

При преобладании диспепсических расстройств дифференциальная диагноз проводится с холециститами и панкреатитами разной этиологии.

Для постановки диагноза «вирусный гепатит» необходим тщательно собрать эпиданамнез, потемнение мочи, ахолия кала.

В разгар болезни (в желтушном периоде) ВГ дифференцируют с:

надпеченочными желтухами (гемолитические и аутоиммунные анемии, В12-деф анемия, малярия), с синдромом Жильбера;

подпеченочными желтухами (желчекаменная болезнь, опухоли панкреато-дуоденальной зоны), гельминтозы (эхинококкоз, альвеококкоз);

другими паренхиматозными желтухами (иерсиниоз, псевдотуберкулез, сепсис, инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусами Эпштейна-Барра или цитомегаловирусом, лептоспироз), с рядом пигментных гепатозов (синдром Криглера-Найяра, Дабина-Джонсона).

Сходство лептоспироза с течением гепатита у данного больного в наличии общетоксического синдрома слабость, недомогание, повышение температуры, протекающие с ознобом, головная боль.Отличает лептоспироз от данного заболевания:более выраженные миалгии по интенсивности и распространенности (не только икроножные мышцы, как в данном случае, но и в поясничных мышцах, мышцах брюшной стенки). Часто при лептоспирозе появляются герпетические высыпания на губах и крыльях носа, чего нет при гепатите. При лептоспирозе на 3-6 день заболевания появляется полиморфная сыпь (кореподобная, мелкоточечная), заканчивающаяся шелушением. Ничего этого не наблюдалось у данного больного. Желтуха при лептоспирозе носит яркий, шафрановый оттенок, часто сопровождается кровоизлияниями в кожу и слизистые, становится положительным симптом щипка, манжеты. Этого мы не наблюдаем при гепатите. Лептоспироз протекает с поражением почек, ЦНС, что проявляется изменениями в моче (протеинурия, азотемия, гемотурия, лейкоцитурия) -таких изменений у данного больного нет. Поражение ЦНС: наличие менингиального симптомокомплекса. Чего так же нет у больного. Поражение печени при лептоспирозе не сопровождается изменением белково-осадочных проб, а у данного пациента эти изменения имеют место.

Сходство инфекционного мононуклеоза с гепатитом заключается в наличии у обоих заболеваний симптомов интоксикации(слабость, недомогание), а также снижения аппетита, мышечных болей, головных болей, увеличении печени. Различает эти заболевания наличие при мононуклеозе симптомов ангины, боль в горле, усиливающаяся при глотании, гиперемия и отек миндалин, увеличение подчелюстных, заушных лимфоузлов. Описанных симптомов мы не наблюдали у данного больного. Кроме того специфичным для инфекционного мононуклеоза является нахождение в крови специфических мононуклеаров, чего нет у больного. Продромальный период данного заболевания протекал по гриппоподобному типу, поэтому необходимо его дифференцировать с гриппом.

Сходство с гриппом заключается в наличии головной боли, слабости. Но отличает присоединение катаральных явлений, температуры, возможно появление геморрагической сыпи.

Дифференциальную диагностику следует проводить также с алкогольными и токсическими гепатитами. Острые алкогольные гепатиты характеризуются развитием клинической картины спустя 1-3 дня после злоупотребления спиртным, с появлением желтухи, лихорадки, болей в эпигастрии. У данного больного сведений о употреблении алкоголя нет, начало заболевания нерезкое.

Токсическое поражение связано с контактом с ядами или лекарственными препаратами, таких данных у больного нет.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного (слабость, недомогание, ухудшение аппетита, тяжесть и покалывание в правом подреберье), данных анамнеза (больной принимает эпизодически наркотики, проводились гемотрансфузии, переливание плазмы), данных анамнеза заболевания (проходил лечение в ОКИБ по поводу микст инфекции(В+С), результатов физикального обследования увеличенная печень (+ 1см), при пальпации плотная, край ее заострен, увеличенная селезенка (+1см), можно поставить диагноз хронического гепатита. Хронический характер заболевания подтверждается также характерными лабораторными данными: повышение АлАТ=1223 нмоль/с.л, повышенная АсАТ=1350 нмоль/с.л, сывороточной холинэстеразы 55 мкмоль/с.л, лимфоцитоз; и данным УЗИ печени (признаки гепатоспленомегалии, диффузные изменения печени и поджелудочной железы, лимфоаденопатия), серологических исследований крови ( RW- отриц, HBsA- отриц, aHBe -полож, HBeAg — отриц, aHCVIgC- полож, aHBs — отриц), ПЦР- диагностика(ПЦР- репликации вируса гепатита В нет,ПЦР — 3 генотип вируса гепатита С) можно поставить диагноз: Хронический гепатит С, в стадии репликации.

1) Режим общий, стол №5;

2) Противовирусная терапия: интрон-а по 3 млн. МЕ 3 раза в неделю;

3) Гепатопротекторы- эсенциале-Н, в/в по 5-10 мл;

4) Ферментные препараты- креон по 1 драже 3 раза в день во время еды;

5) Дюфалак- по 30-50 мл сиропа 3 раза в сутки внутрь.

Больной ФИО, 23 лет, поступил 26.04.07г. в ОКИБ с диагнозом: хронический гепатит С. При поступлении предъявлял жалобы на слабость, недомогание, ухудшение аппетита, тяжесть и покалывание в правом подреберье. Данные физикального исследования: гепатоспленомегалия (печень +1 см). Заболевания подтверждается также характерными лабораторными данными: повышение АлАТ=1223 нмоль/с.л, повышенная АсАТ=1350 нмоль/с.л, сывороточной холинэстеразы 55 мкмоль/с.л, лимфоцитоз; и данным УЗИ печени (признаки гепатоспленомегалии, диффузные изменения печени и поджелудочной железы, лимфоаденопатия), серологических исследований крови ( RW- отриц, HBsA- отриц, aHBe -полож, HBeAg — отриц, aHCVIgC- полож, aHBs — отриц), ПЦР- диагностика(ПЦР- репликации вируса гепатита В нет,ПЦР — 3 генотип вируса гепатита С) можно поставить диагноз: Хронический гепатит С, в стадии репликации. Проводится лечение:

· Противовирусная терапия: интрон-а по 3 млн. МЕ 3 раза в неделю;

· Гепатопротекторы- эсенциале-Н, в/в по 5-10 мл;

· Ферментные препараты- креон по 1 драже 3 раза в день во время еды;

· Дюфалак- по 30-50 мл сиропа 3 раза в сутки внутрь.

В настоящий момент больной получает терапию, отмечает улучшение общего состояния. Продолжает лечение в стационаре ОКИБ.

Сомнительный — вероятность развития цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы составляет 20%, темпы прогрессирования ВГС зависят от пути передачи, и от возраста пациента. При посттрансфузионном заражении наблюдается преимущественно прогрессирующее течение, при бытовом заражении — замедленное течение. Клинически выраженный ХГС развивается в среднем через 14 лет после перенесенной инфекции, цирроз- через 18 лет.

Подобные документы

Особенности диагностирования хронического вирусного гепатита С. Жалобы больного на общую слабость, недомогание, периодически возникающую тошноту, боли и тяжесть в правом подреберье и эпигастральной области. Вероятность трансформации в цирроз печени.

история болезни [36,4 K], добавлен 20.09.2012

Общая слабость и повышение температуры тела. Снижение аппетита и головные боли. Ухудшение общего состояния, пожелтение глаз. Острый вирусный гепатит В желтушная форма с холестазом, тяжелым течением, реактивным холециститом. Хронический вирусный гепатит С.

история болезни [24,7 K], добавлен 25.03.2014

Жировая дистрофия печени. Хронический гепатит. Серологические маркёры вирусного гепатита в разные фазы. Инструментальная диагностика хронического гепатита. Дифференциальный диагноз с циррозом. Дисфункция желчного пузыря. Острый и хронический холангит.

реферат [26,9 K], добавлен 10.01.2009

Заболевание желтухой, ее симптомы и причины. Вирусный гепатит и его последствия. Гепатит А, В, и D, гепатит ни А ни В, их инкубационный период. Показания к госпитализации при вирусном гепатите, его профилактика. Острое поражение печени, его лечение.

реферат [38,9 K], добавлен 04.05.2009

Жалобы на слабость, головокружение, отсутствие аппетита, тошноту и головную боль. Лептоспироз в безжелтушной форме, хронический холецестит и энтерит в фазе обострения. Морфологические изменения печеночной ткани. Особенности иммунологической реактивности.

история болезни [34,3 K], добавлен 15.04.2015

Инфекционный гепатит плотоядных — острая форма контагиозной болезни, ее лечение и профилактика. Симптомы: лихорадка, катаральное воспаление слизистой оболочки дыхательного и пищеварительного тракта, поражение глаз, печени и центральной нервной системы.

реферат [18,3 K], добавлен 26.09.2009

Жалобы на повышение температуры, слабость и снижение аппетита. Желтушность склер, темный цвет мочи и светлый кал при хорошем самочувствии. Обоснование клинического диагноза. Противоинтоксикационное и общеукрепляющее лечение при вирусном гепатите А.

история болезни [21,0 K], добавлен 04.10.2012

Основные симптомы при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Боли.Диспепсические расстройства. Желтуха. Гастрит острый. Гастрит хронический. Гепатит.Желчнокаменная болезнь. Кровотечение желудочное и кишечное. Цирроз печени. Язвенная болезнь.

реферат [61,7 K], добавлен 09.09.2008

Необратимые изменения в структуре печени, при вирусном гепатите. Клинические проявления гепатита. Искусственный путь передачи инфекции. Причины заболевания токсическим гепатитом. Расстройство пищеварения, боли в суставах, слабость. Лекарственный гепатит.

презентация [4,1 M], добавлен 11.04.2015

Основные симптомы при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Причины возникновения и специфика лечения рвоты. Признаки, диагностика и особенности лечения гастрита, гепатита, желчекаменной болезни, цирроза печени и язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

реферат [29,5 K], добавлен 29.11.2009