Hepatitis C virus (HCV, гепатит C), РНК (ПЦР), количественный, кровь

Гепатит С — инфекционное заболевание, вызванное РНК вирусом гепатита С. Существует шесть генотипов вируса гепатита С, которые разделены на подтипы.
Гепатит С характеризуется воспалением и повреждением печени. Инфекция гепатита С часто протекает безсимптомно, но хроническое течение заболевания может привести к циррозу печени. В некоторых случаях возможно развитие рака печени и опасного для жизни варикозного расширения вен пищевода и желудка.

Около 150-200 миллионов человек заражены гепатитом С. Гепатит С — причина 27% случаев цирроза печени и 25% случаев гепатоцеллюлярной карциномы (рака печени).

Основной путь передачи инфекции в развитых странах — внутривенное употребление наркотиков. В развивающихся странах вирус передается чаще при переливании крови и медицинских процедурах, а также при татуаже. В 20% случаев причина заражения остается невыясненной. Возможные пути передачи гепатита С — пересадка органов и костного мозга, вертикальный путь — от матери ребенку во время родов. В редких случаях гепатит С может передаваться при незащищенных половых контактах, а также совместном использовании средств личной гигиены (бритва, зубная щетка).

Гепатит С сопровождается острой симптоматикой лишь в 15% случаев. Проявления, как правило, мягкие — снижение веса, потеря аппетита, тошнота, мышечные боли, боли в суставах, усталость. У приблизительно 85% инфицированных заболевание переходит в хроническую форму. Обычно хронический гепатит С протекает без клинических проявлений в течение первых десяти лет. Жировые изменения в печени наблюдаются примерно у 50% больных и определяются перед развитием цирроза.

Распространенность гепатита С у иммунокомпрометированных лиц гораздо выше, чем у здоровых людей. Гепатит С у ВИЧ-инфицированных, реципиентов органов, а также при гипогаммаглобулинемии (снижении уровня иммуноглобулинов) отличается быстрым течением и переходом в цирроз печени.

Предполагается, что 5-50% инфицированных вирусом гепатита С не знают о своем статусе. Тестирование рекомендовано группам риска — лицам, употребляющим внутривенные наркотики, а также реципиентам крови (обязательно в случае гемотрансфузии, проведенной до 1992 года,) и лицам, имеющим татуировки. Скрининг также рекомендован при повышении уровня печеночных трансаминаз.

Определение РНК вируса гепатита С в сыворотке крови — высокоспецифичный метод диагностики. Качественное выявление молекулы РНК вируса позволяет диагностировать заболевание. Для прогнозирования течения гепатита С, оценки эффективности терапии необходимо знать уровень вирусной нагрузки — количества копий вируса, находящихся в крови. Чем ниже этот показатель, тем благоприятнее прогноз и успешнее проводимое лечение. Рекомендуется определять вирусную нагрузку через 4, 12, 24 недели после начала терапии гепатита С.

Данный анализ позволяет выявлять и определять количество РНК вируса гепатита С в крови. Анализ помогает прогнозировать течение вирусного гепатита С, а также оценить эффективность противовирусной терапии.

Метод ПЦР – полимеразная цепная реакция, позволяющая идентифицировать наличие в биологическом материале искомый участок генетического материала.
Подробнее о методе ПЦР — его разновидностях, преимуществах и области применения в медицинской диагностике.

Референсные значения — норма
(Hepatitis C virus (HCV, гепатит C), РНК (ПЦР), количественный, кровь)

Информация, касающаяся референсных значений показателей, а также сам состав входящих в анализ показателей может несколько отличаться в зависимости от лаборатории!

В норме результат отрицательный, то есть РНК вируса гепатита С в крови не обнаружена. В случае положительного результата оценивается вирусная нагрузка.

6 копий/мл — низкая вирусная нагрузка;

>2*10 6 копий/мл — высокая вируная нагрузка.

Количественное определение гепатит с

В настоящее время во многих регионах мира, включая Европу, е-антиген (HBeAg)-негативные носители вируса гепатита В(HBV) составляют основную часть лиц, инфицированных HBV. В последнее десятилетие, учитывая старение HBV-инфицированной популяции, их процент стал еще больше. Клинические состояния, связанные с HBeAg-негативной инфекцией, различны — от неактивного носительства до активного хронического гепатита (ХГВ)[7].

Принципиально важно выделение категории неактивных носителей (НН) HBsAg, поскольку эти пациенты не требуют лечения, нуждаясь только в динамическом наблюдении. «Золотым стандартом» диагностики НН является биопсия печени, при которой должны отсутствовать воспалительные изменения в печени, либо они минимальны. Однако, широкая распространенность инфекции, инвазивность и высокая стоимость биопсии не позволяет рекомендовать ее в широкую клиническую практику. В настоящее время в качестве суррогатных критериев НН ведущими мировыми научными сообществами рекомендованы количественное определение ДНК вируса гепатита В (DNAHBV) и трансаминазы (ТА). Так, на конгрессе EASL от 2012 г «неактивными носителями HBsAg» определены HBе- негативные пациенты с нормальным уровнем АЛТ и АСТ (не более 40 МЕ/мл), уровнем DNAHBV менее 2000 МЕ/мл [5]. Однако, учитывая нестабильность этих показателей, признан целесообразным их динамический мониторинг, который должен проводиться в течение первого года каждые 3 -4 месяца. У некоторых НН уровень вирусной нагрузки может быть более 2000 МЕ\мл, но менее 20000 МЕ/мл, сопровождаясь нормальными значениями трансаминаз [5,8,10]. Этим пациентам целесообразно проведение биопсии печени для уточнения уровня фиброза и воспаления. Пациенты с вирусной нагрузкой менее 2 000 МЕ\мл и высокими трансаминазами должны подвергнуться биопсии печени для уточнения причины поражения печени [2].

Альтернативой многократному мониторингу трансаминаз могут быть неинвазивные методы диагностики фиброза. К методам оценки фиброза печени относят ультразвуковую эластометрию печени с помощью аппарата «FibroScan» («EchoSens», Франция). К достоинствам метода следует отнести простоту, неинвазивность, высокую достоверность результатов. Это определяет широкие показания к проведению метода: скрининг, мониторинг на фоне лечения и без него. При динамическом наблюдении НН должны контролировать АЛТ, по крайней мере, каждые 6 месяцев после первого года и периодически измерять уровень DNAHBV [5].

Инновацией в области определения маркеров гепатита В явилось количественное определение HBsAg (HBsAgколич) [4]. Исследования, проведенные в различных странах, показали широкий диапазон значений HBsAg у пациентов с хронической HBV-инфекцией и достаточно сильную корреляцию между уровнями HBsAg, обнаружением HBeAg и уровнем DNAHBV в крови [3,6].

Количественное определение HBsAg является ключевым маркером при мониторинге терапии хронического гепатита В. Установлено, что значительное снижение уровней поверхностного антигена является одним из критериев успешности терапии [1].

Существуют предположения, что низкая концентрация HBsAg (

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему: Значение количественного определения hbsag для диагностики и мониторинга неактивного носительства хронической hbv-инфекции

Автореферат диссертации по медицине на тему Значение количественного определения hbsag для диагностики и мониторинга неактивного носительства хронической hbv-инфекции

ГАРАГУЛЯ ЕВГЕНИЯ ВАЛЕРЬЕВНА

ЗНАЧЕНИЕ КОЛИЧЕСТВЕННОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ HBsAg ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ И МОНИТОРИНГА НЕАКТИВНОГО НОСИТЕЛЬСТВА ХРОНИЧЕСКОЙ НВУ-ИНФЕКЦИИ

14.01.04 — ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре Госпитальной терапии с курсом клинической лабораторной диагностики ФГАОУВО «Российский университет дружбы народов»

Доктор медицинских наук, профессор. Заведующий кафедрой госпитальной терапии с курсом клинической лабораторной диагностики

ФГАОУВО «Российский университет дружбы народов» Павел Петрович Огурцов

Заведующий научно-консультативным клинико-диагностическим центром ФБУН Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора, кандидат медицинских наук.

Руководитель Референс-центра по мониторингу за вирусными

гепатитами Роспотребнадзора. Владимир Петрович Чуланов

Доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии, профболезней и пульмонологии

Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Джамал Тинович Абдурахманов

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт питания» Российской академии медицинских наук.

Защита состоится «24» апреля 2014 года в 13-00 на заседании диссертационного совета Д212.203.18 при ФГАОУВО «Российский университет дружбы народов» (117292, г. Москва, ул. Вавилова, д. 61; Городская клиническая больница №64).

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6).

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Гайрат Калуевич Киякбаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Число людей имеющих серологические признаки HBV-инфекции (инфекция вируса гепатита В) в мире оценивается в 2 миллиарда человек, более 240 миллионов из которых имеют хроническое заболевание печени [World Health Organization., 2012]. Ежегодная заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК), связанной с HBV- инфекцией у пациентов с хроническим гепатитом В (ХГВ) составляет от 2 % до 5 %, при установленном диагнозе цирроза печени [Ganem D., 2004; Fattovich G., 2004]. В настоящее время около 1 миллиона человек умирает от ГЦК, которая зачастую является терминальной стадией течения HBV- инфекции [Ganem D., 2004; Hoofnagle JH., 2007; Liaw YF., 2005].

Прогноз заболевания и подход к терапии определяются формой хронической HBV-инфекции: неактивное носительство хронической HBV-инфекции (НН), хронический гепатит В, иммунотолерантность (ИТ) [EASL., 2012]. Неактивное носительство хронической HBV -инфекции имеет хороший прогноз и не нуждается в лечении, требуя только динамического наблюдения [EASL., 2012]. Актуальным вопросом ддя выбора стратегии наблюдения становится эффективная и доступная диагностика НН и система мониторинга этого состояния.

В настоящее время «золотым стандартом» диагностики НН является биопсия печени (БП), при которой должны отсутствовать воспалительные изменения в печени, либо они минимальны. Однако, широкая распространенность инфекции, инвазивность и высокая стоимость биопсии не позволяет рекомендовать ее для рутинной клинической практики. В настоящее время в качестве суррогатных критериев НН ведущими мировыми научными сообществами рекомендованы количественное определение ДНК вируса гепатита В (DNA HBV) и определение уровня трансаминаз (ТА). Так, на конгрессе EASL в 2012 году, «неактивными носителями хронической HBV- инфекции» определены HBeAg — негативные пациенты с нормальным уровнем аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (ACT) (не более 40 ME/мл), уровнем DNA HBV менее 2000 ME/мл [EASL., 2012]. Однако, учитывая нестабильность этих показателей, необходим их динамический мониторинг, который должен проводиться в течение первого года каждые 3-4 месяца. У некоторых НН уровень вирусной нагрузки может быть более 2000 МЕ\мл, но менее 20000 ME/мл, сопровождаясь нормальными значениями трансаминаз [Martinot-Peignoux М., 2002; Papathcodoridis GV., 2008; EASL., 2012]. Этим пациентам целесообразно проведение биопсии печени для уточнения степени уровня фиброза и воспаления. Пациенты с вирусной нагрузкой менее 2 000 МЕ\мл и высокими ТА должны подвергнуться биопсии печени для уточнения иной причины поражения печени [Chen Y-C., 2012]. При динамическом наблюдении НН необходимо контролировать АЛТ, по крайней мере, каждые 6 месяцев после первого года и периодически измерять уровень DNA HBV [EASL., 2012]. Таким образом, существующая система диагностики и мониторинга НН экономически затратна, требует неоднократных визитов к врачу в течение года и не исключает проведения инвазивной диагностики (биопсии).

Смотрите так же:  Как лечить насморк ребенку 2 года народные средства

Альтернативой многократному мониторингу НН может быть сочетание неинвазивных методов диагностики фиброза и количественное определение HBsAg.

К неинвазивным методам оценки фиброза печени относят ультразвуковую эластометрию печени с помощью аппарата «FibroScan» («EchoSens», Франция). К достоинствам метода следует отнести простоту, неинвазивность, высокую достоверность результатов и относительную экономическую доступность. Это определяет широкие показания к проведению метода: скрининг фиброзирующих заболеваний печени и их мониторинг.

Инновацией в области определения маркеров гепатита В стало количественное определение HBsAg [Deguchi М, 2004]. Исследования, проведенные в различных странах, показали широкий диапазон значений HBsAg у пациентов с хронической HBV-инфекцией и , достаточно сильную прямую корреляцию между уровнями HBsAg, обнаружением HBeAg и j

уровнем DNA HBV в крови [Chan HL., 2010; Kim YJ., 2011]. К настоящему времени немного исследований о диагностическом значении количественного содержания HBsAg для уточнения клинического варианта хронической HBV-инфскции и се мониторинга. Установлено, что значительное снижение уровней HBsAg является одним из критериев успешности терапии [Brunetto MR 2009]. В работе (McMahon BJ., 2009) было выявлено достоверное различие по уровню HBsAg у пациентов, удовлетворяющих критериям НН на всем протяжении наблюдения, по сравнению с пациентами, имеющими колебания ТА и DNA HBV с превышением пороговых значений НН (медиана 62,12 ME/мл, диапазон 0,14068 vs 3029 ME/мл, диапазон 0,5-82 480 ME/мл соответственно (р 2. Иммунологические исследования включали определение антинуклеарных антител, альфа-фетопротеина, исследование маркеров HCV (anti — HCV) методом иммуноферментного анализа (ИФА).

Всем больным проводилось исследование на качественное определение DNA HBV, используя качественный тест, с порогом чувствительности 108 МЕ/мл. Проводился качественный тест на RNA HDV. Так же проводилось количественное определение HBsAg методом ИФА с помощью набора Architect HBsAg (Abbott Laboratories; динамический диапазон 0,05-250,0 МЕ/мл). Всем

пациентам проведено измерение степени фиброза печени на аппарате Fibroscan, при этом, эластичность печени оценивалась по шкале METAVIR, в модификации для хронической HBV — инфекции.

Для статистической обработки данных использовали стандартный пакет анализа Microsoft Excel и программу Statistica 10,0 для Windows. Данные выражали в виде медианы и диапазона (минимум-максимум), используя описательную статистику. Проверка на нормальное распределение осуществлялась при помощи подсчета ассиметрии и эксцесса с помощью описательной статистики. В связи с тем, что все исследуемые параметры не подчинялись закону Гаусса, использовали непараметрическую статистику. Для сравнения двух несвязанных выборок использовали критерий Манна-Уитни, нескольких несвязанных выборок — критерий Красксла-Уоллиса, двух связанных выборок — критерий Вилкоксона. Частотные показатели сравнивались при помощи точного критерия Фишера. Значимыми во всех случаях считались различия уровня статистической значимости р 0,7; средней при 0,3 40 Ед\мл), высоким уровнем виремии (DNA HBV более 106 МЕ\мл) и положительным HBeAg были отнесены к группе HBeAg позитивным ХГВ (НВс(+)ХГВ). Пациенты с выявленой RNA HDV составили группу с гепатитом D.

Группа пациентов с HBeAg негативным ХГВ (НВе(-)ХГВ) характеризовалась повышенными ТА (> 40 Ед\мл) и\или значениями DNA HBV более 2000 МЕ\мл и\или показателями эластометрии более 7кРа.

Распределение пациентов с разными клиническими проявлениями хронической HBV-инфскции показано на рисунке № 1 Рис.№ 1

Распределение пациентов с хронической HBV- инфекцией ¡0-187)

ИНН (п-104) иНВе(-)ХГВ (п-52) MHBV+HDV(a-22) ЛНве(+)ХГВ <»-?) «ИТ (в-2)

Основную часть пациентов составили НН — 104 человека, (55%); пациенты с НВе(-)ХГВ — 52 человека, что составило 28%; пациентов с гепатитом О 22 человека, что составило 12%; пациентов с НВе(+)ХГВ — 7 человек, что составило 4%; ИТ 2 человека, что составило 1%.

Стоит отметить, что группа с НВе(-)ХГВ оказалась крайне разнородной. Среди 52 человек около половины имели другой фактор поражения печени — алкоголь, гемохроматоз, дефицит а1 антитрипсина, и факторы риска развития неалкогольного стеатогепатита (ожирение и ИР, СД 2 типа). Подробный анализ этой группы пациентов представлен в главе 5.

Основные показатели, характеризующие пациентов разных групп при хронической НВУ- инфекции представлены в таблице № 1.

Таб. № 1 Основные характеристики пациентов с хронической HBV-инфекцией (n-187)

НН НВе(+)ХГВ НВе(-)ХГВ ИТ Гепатит D

(п-104) (п-7) (п-52) (п-2) (п-22)

АЛТ Медиана 19 218 36,55 31 53,5

Ед\л Min 8,9 100 10 25 11

Мах 37 453 163 37 467

DNA Медиана 166 1×10″ 2583 1,95×10″ 138,5

HBV Min 0 8×10″ 0 1×10″ 0

(МЕ\мл) Мах 2000 1,22×10″ 1×10″ 2,9×10″ 54561

HBsAg Медиана 822,61 39630 1651,27 58375 15104,29

(Ед\мл) Min 0,01 10807,92 0,01 57800 80,74

Мах 26595,42 125000 49395,23 58950 112106,3

F Медиана 5,5 6,8 7,1 7,45 11

(kPa) Min 2,7 5,3 3,2 6,9 4,8

Мах 6,9 16,9 28 8 40

Таким образом, максимальные значения АЛТ были выявлены в группе пациентов с НВс(+)ХГВ, а минимальные — в группе НН. Максимальные значения DNA HBV были выявлены в группе НВс(+)ХГВ пациентов и в группе ИТ, а минимальные в группе НН. Несмотря на высокий разброс, группа пациентов с гепатитом D так же характеризовалась невысокими значениями DNA HBV, а группа НВс(-)ХГВ была наиболее разнообразна по значениям HBV.

Показатели эластометрии были минимальные в группе НН, а максимальные в группе пациентов с гепатитом D.

При анализе количественного уровня HBsAg минимальные показатели были выявлены в группе НН, а максимальные в группах пациентов с НВе(+) ХГВ и группе ИТ.

Таким образом, НН имеют значимо более низкий уровень HBsAg по сравнению с другими группами пациентов.

Анализ значимости различий количественного уровня HBsAg показан на рисунке № 2. Учитывая малое количество пациентов, соответствующих фазе иммунотолерантности, статистический анализ значимости различий с этой группой не проводился. Рис. № 2

Значение уровня HBsAg в различны! группах хронической HSV инфекции

HBV-HDY НЕ-еМХГВ I иьш*

Таким образом, статистически достоверная разница (р 0,05). По уровню фиброза статистически достоверной разницы так же получено не было.

Сравнение количественного уровня HBsAg у группы «стабильных пациентов» и «пациентов с обострением хронической HBV- инфекции» графически представлено на рисунке №6. Рис.№ 6.

Значение уровня HBsAg б rpvime динамически стабильных пациентов и в группе с обострением HBV-инфекдии

«Пациенты с сфсстсешмм НВ^-икфисцкк»

Таким образом, полученное значение HBsAg в группе пациентов у которых при динамическом наблюдении произошло повышение пороговых значений соответствующих НН составило 3393,2 Ед\мл, что достоверно отличается от группы пациентов со «стабильными показателями», у которых уровень HBsAg составил 647,29Ед\мл,( р 1400 1200 I g 1000 1 £ 800

Пациенты СД2 типа

Пациенты с ожирением и ИР

1Е6 1.5Е6 2Е6 2.SE6 ЗЕВ 3.5Е6 4Е6 DNA HSV МЕ’ЛЛ

5000 1000015000 20000 2Б00030000 3SOOO 40000 DNA WV МЕ1мп

R = — 0,01 — слабая отрицательная корреляционная связь

R = — 0,03 — слабая отрицательная корреляционная связь

Таким образом, для группы HBsAg — положительных пациентов с медикаментозно компенсированным СД 2 типа характерна слабая отрицательная корреляционная связь (R = — 0,01) между DNA HBV и количественным уровнем HBsAg; для группы HBsAg-положительных пациентов с ожирением и ИР, так же характерна слабая отрицательная корреляционная связь (R — — 0,03) между DNA HBV и количественным уровнем HBsAg.

Таким образом, по вирусологическим характеристикам пациенты с СД 2 типа (медикаментозно компенсированные), соответствуют НН, пациенты с ИР и ожирением -пациентам с HBeAg-негативным гепатитом.

1. Медианы уровня HBsAg зависят от формы хронической HBV-инфекции и составляют для неактивных носителей 822,61Ед\мл (min 0,01Ед\мл; max 26595,42Ед\мл), для пациентов с НВе(-)ХГВ 1651,27Ед\мл (min 0,01Ед\мл; max 49395,22Ед\мл), для пациентов НВе(+)ХГВ 39630Ед\мл (min 10807,92Ед\мл; max 125000Ед\мл), для пациентов с D — инфекцией 15104,29Ед\мл (min 80,74Ед\мл; max 112106, ЗЕд\мл), с иммунотолерантностью 58375 ЕдУмл (min 57800Ед\мл; max 58950Ед\мл).

2. Для HBsAg-позитивных пациентов связь уровня HBsAg с вирусной нагрузкой средняя положительная (R=0,55); связь уровня HBsAg с биохимической активностью сильная положительная (R=0,78); связь уровня HBsAg с уровнем фиброза по данным эластометрии слабая положительная (R=0,07).

3. После исключения гепатита D, и сопутствующих факторов поражения печени для HBsAg-положительных пациентов совместное определение АЛТ и уровня HBsAg позволяет диагностировать состояние НН с высокой вероятностью — 90%. Особо следует отметить крайне высокую специфичность и ПЦПР при АЛТ менее 30 Ед\л и уровне HBsAg менее 300 Ед\мл — 95%.

4. Уровень HBsAg выше у пациентов с последующим обострением HBV-инфекции, чем у пациентов, которые при динамическом наблюдении соответствуют параметрам неактивного носительства (медиана 3393,215 Ед\мл vs 647,29 Ед\мл, р < 0,05).

5. В популяции уровень HBsAg-смии достоверно выше у лиц с дополнительными факторами риска неалкогольной жировой болезни печени (ИР, ожирение) в сравнении с группой НН.

6. У пациентов с медикаментозно компенсированным СД 2 типа (медикаментозно компенсированные) в сравнении с группой НН статистически достоверной разницы по уровню HBsAg-емии не получено. По вирусологическим характеристикам пациенты с СД 2 типа (медикаментозно компенсированные), медикаментозно компенсированные, соответствуют НН, пациенты с ИР и ожирением — пациентам с HBeAg-негативным гепатитом.

Целесообразно использовать количественное определение HBsAg в клинической практике для диагностики формы хронической HBV-инфекции в качестве независимого критерия; для оценки полученного значения можно использовать рассчитанные автором диапазоны. У пациентов без факторов риска сопутствующего поражения печени (ожирение, ИР, СД 2 типа (медикаментозно компенсированные)), заболевания печени в семейном анамнезе, (злоупотребление алкоголем) на первом этапе диагностического обследования достаточно исследовать AJIT, RNA HDV и количественное определение HBsAg, что позволит диагностировать неактивных носителей HBV-инфекции с 95 % вероятностью, если AJIT менее 30 Ед\л, а количественный показатель HBsAg менее 300 Ед\мл. Данный алгоритм позволяет не только сократить время обследования для постановки диагноза, но и требует меньших финансовых затрат. Для оценки интенсивности динамического наблюдения НН можно рекомендовать использование количественного определения HBsAg. В зависимости от количественного показателя HBsAg можно прогнозировать обострение хронической HBV-инфекции. Можно предположить, что пациентам с исходными показателями уровня HBsAg менее 1000 Ед\мл возможно наблюдаться реже, чем один раз в год. Пациентам с уровнем HBsAg более 2000 Ед\мл требуется усиленное динамическое наблюдение, учитывая риск возможной реактивации хронической HBV- инфекции. У пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени рекомендуется проведение биопсии для решения вопроса о противовирусной терапии.

Смотрите так же:  Рецепт напитка с имбирем от простуды

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гарагуля Е.В., Количественное определение HBsAg: новые возможности в диагностике HBV- инфекции / Гарагуля Е.В., Мазурчик Н.В., Огурцов П.П. // Вестник постдипломного образования. — 2013. — №4. — С. 36-38.

2. Garagulya E.V., HBsAg quantitative analysis value for dynamic monitoring of inactive chronic carriers of hepatitis В virus infection / Garagulya E.V., Mazurchik N.V., Tarasova O.I., Ogurtsov P.P. // World Journal of Medical Sciences 9 (4): 235-238, 2013; URL: http://idosi.org/wi ms/wjms9(4t.htm

3. Гарагуля E.B., Мазурчик H.B., Хафисова O.O., Огурцов П.П. Количественное определение HBsAg, как новый маркер для постановки диагноза неактивного носительства. // Современные проблемы науки и образования. — 2013. — № 6; URL:http://www.science-education.ru/l 13-11549

Гарагуля Евгения Валерьевна (Российская Федерация) Значение количественного определения HBsAg для диагностики и мониторинга неактивного носительства хронической НВУ-инфекции

В исследование включено 187 пациентов HBsAg — положительных пациентов с различными формами хронической НВУ-инфекции, наблюдавшихся в центре изучения печени Российского университета дружбы народов с 2010 г. по 2013 г.

Garagulya Evgeniya Valerievna (Russia federation) HBsAg quantification value for the diagnosis and monitoring of inactive carriers of HBV-chronic infection

The study included 187 patients HBsAg — positive patients with various forms of chronic HBV-infection observed in the Centre for the liver researches of People’s Friendship University of Russia from 2010 to 2013

Based on the analysis of 187 HBsAg-positive patients HBsAg quantitative ranges for different phases of HBV-infection were evaluated. Quantitative relationship between HBV DNA and HBsAg positive rated as average. The study provides a new method — quantification of HBsAg for the diagnosis of HBV-infection phase.

Based on the patients’ group analysis characteristics of the diagnostic method were calculated. The positive predictive value was 88% on ALT less than 40 IU\1 and HBsAg level less than 2000 1U \ ml, 90% on HBsAg level less than 1000 1U \ ml, and 91% on HBsAg level less than 300 1U \ ml (hepatitis Delta and other factors of hepatitis were excluded). The specificity of these indices were 70%, 81 % and 89 % respectively. When ALT reduced to 30 1U M the positive predictive value was: 90% on HBsAg level less than 2000 1U \ ml, 92% on HBsAg level less than 1000 1U \ ml and up to 95% on HBsAg level less than 300 1U \ ml. The specificity of these indices were 78%, 86 % and 95 % respectively. The obtained data allow us to recommend the definition of HBsAg level for the diagnosis of IC in clinical practice.

Role of HBsAg level for monitoring hepatitis B inactive carriers is not clear. 66 patients — hepatitis B inactive carriers — were followed (21 patient during 1 year, 25 patient — 2years, 30 patient — 3 years), the average time 161 person-years. Median follow-up was 2,4 years. During the follow-up in 15 people aggravation of infection (transition from the category of inactive carriers in HBV e antigen (HBeAg)- negative) occurred. Thus, the reactivation of the virus was 9.3 % per year. In patients who become reactivated HBV- infection HBsAg level was 3393.2 llAml, it was significantly higher than in the group of patients with «stable values» in which the of HBsAg level was 647.29 lU\ml (p <0.05). The obtained data has great practical significance for dynamic monitoring of inactive carriers.

Anti-HCV — антитела к вирусу гепатита С

DNA HBV- ДНК вируса гепатита В

F1-F4- уровень фиброза по данным эластометрии

HBsAg — поверхностный антиген гепатита В

HBeAg — «е» антиген вируса гепатита В

HBV- вирус гепатита В (hepatitis В virus)

HBV- инфекция — инфекция вызванная вирусом гепатита В

НВе(+)ХГВ — HBeAg положительный хронический гепатит В

НВе(-)ХГВ — HBeAg негативный хронический гепатит В

HDV — вирусный гепатит Дельта (hepatitis delta virus)

HCV — вирус гепатита С (hepatitis С vims)

HOMA-IR — (Homestasis Model Assessment) метод «гомеостатической»

модели для оценки инсулинорезистентности

RNA HDV — РНК вирусного гепатита Дельта

R- коэффециент корреляции

БП — биопсия печени

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

Гепатит D — гепатит Дельта

ГЦК — гепатоцеллюлярная карцинома

Д al- дефицит al антитрипсина

ИМТ — индекс массы тела

ИФА — иммунноферментный анализ

ЛПВП — липопротеины высокой плотности

ЛПНП — липопротеины низкой плотности

НН — неактивные носители хронической HBV-инфекции

СД 2 типа -сахарный диабет 2 типа

ХГВ — хронический гепатит В

Автор выражает глубокую благодарность научному руководителю заведующему кафедры госпитальной терапии с курсом лабораторной диагностики медицинского факультета Российского университета дружбы народов д.м.н., профессору П.П.Огурцову за помощь и поддержку в выполнении диссертационной работы. Автор признателен всем сотрудникам Центра изучения печени Российского университета дружбы народов, а так же коллективу кафедры госпитальной терапии с курсом лабораторной диагностики медицинского факультета Российского университета дружбы народов за помощь и поддержку в выполнении диссертационной работы.

Заказ № 01-Р/03/2014 Подписано в печать 01.03.14 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

ООО «Цифровичок», тел. (495) 797-75-76 www.cfr.ru; е-таИ: [email protected]

Текст научной работы по медицине, диссертация 2014 года, Гарагуля, Евгения Валерьевна

РОССИИСКИИ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ

На правах рукописи

ГАРАГУЛЯ ЕВГЕНИЯ ВАЛЕРЬЕВНА

«Значение количественного определения HBsAg для диагностики и мониторинга неактивного носительства хронической НВУ-инфекции»

Специальности: 14.01.04 — внутренние болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

д.м.н., профессор Огурцов П.П. Москва 2013

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ. 4

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. 12

1.1. Эпидемиология HBV-инфекции. 12

1.2 Естественное течение HBV- инфекции. 15

1.3. Критерии неактивного носительства хронической HBV-инфекции. 21

1.4. Методы диагностики фиброза печени. 24

1.4.1. Биопсия печени. 24

1.4.2. Неинвазивные методы диагностики фиброза печени. 28

1.4.2.1. Фибротест. 28

1.4.2.2.Эластометрия печени. 29

1.5.Количественное определение HBsAg — нового маркера для постановки

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 37

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 40

3.1. Общая характеристика HBsAg позитивных пациентов. 40

3.1.1. Сравнительная характеристика HBsAg позитивных пациентов. 41

3.2. Анализ группы неактивных носителей хронической HBV-инфекции . 48

3.3. Динамическое наблюдение за группой неактивных

3.4.Оценка диагностических характеристик различных уровней HBsAg для постановки диагноза неактивного носительства хронической HBV-

3.5. Анализ группы HBeAg-негативных пациентов . 63

ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ. 71

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 85

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. 86

Anti-HBe- антитела к «е» антигену вируса гепатита В

Anti -Hbs — антитела к поверхностному антигену гепатита В

ANA — антинуклеарные антитела

АМА-антитела к митохондриям

Anti- LKM1- антитела к микросомам печени и почек

DNA HBV- ДНК вируса гепатита В

cccDNA — ковалентно замкнутая кольцевая ДНК

F1-F4- уровень фиброза по данным эластометрии

HBsAg — поверхностный антиген гепатита В

HBeAg — «е» антиген вируса гепатита В

HBV- вирус гепатита В (hepatitis В virus)

HBV- инфекция — инфекция вызванная вирусом гепатита В

НВе(+)ХГВ — НВе- позитивныйный хронический гепатит В

НВе(-)ХГВ — НВе- негативный хронический гепатит В

HBeAg(+) — HBeAg позитивные пациенты

HBeAg(-) — HBeAg негативные пациенты

HDV — вирусный гепатит Дельта (hepatitis delta virus)

HCV — вирус гепатита С (hepatitis С virus)

HCV RNA — РНК вируса гепатита С

НОМА- IR — (HOmestasis Model Assessment) метод «гомеостатической»

модели для оценки инсулинорезистентности

LKM- антитела к микросомам печени и почек

RNA HDV — РНК вируса гепатита Дельта

R- коэффециент корреляции

SMA- антитела к гладкой мускулатуре

БП — биопсия печени

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

Гепатит D — гепатит Дельта

ГЦК — гепатоцеллюлярная карцинома

Д al- дефицит al антитрипсина

ИМТ — индекс массы тела

ИФА — иммунноферментный анализ

ЛПВП — липопротеины высокой плотности

ЛИНИ — липопротеины низкой плотности

МРТ — магнитно-резонансная томография

НИ — неактивные носители хронической HBV-инфекции

ПЦР — полимеразная цепная реакция

СД 2 типа — сахарный диабет 2 типа

УЗИ — ультразвуковое исследование

ХГС — хронический гепатит С

ХГВ — хронический гепатит В

ЦП — цирроз печени

ФП — фиброз печени

Фиброэластометрия — ультрозвукова эластометрия печени

Число людей имеющие серологические признаки HBV-инфекции (инфекция вируса гепатита В) в мире оценивается в 2 миллиарда человек, более 240 миллионов из которых имеют хроническое заболевание печени [179]. Ежегодный уровень развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) связанной с инфекцией вызванной вирусом гепатита В (HBV- инфекция) у пациентов с хроническим гепатитом В (ХГВ) составляет от 2 % до 5 %, при установленном диагнозе цирроза печени [86, 87]. В настоящее время около 1 миллиона человек умирает от ГЦК, которая зачастую может являться терминальной стадией в течении HBV- инфекции [87,103,116]. Прогноз заболевания и подход к терапии определяются формой хронической HBV- инфекции: неактивное носительство хронической HBV-инфекции (НН), хронический гепатит В, иммунотолерантность (ИТ) [79]. Неактивное носительство хронической HBV — инфекции имеет хороший прогноз и не нуждается в лечении, требуя только динамического наблюдения [79].

Смотрите так же:  Сопли были зеленые стали прозрачные

«Золотым стандартом» диагностики НН является биопсия печени (БП), при которой должны отсутствовать воспалительные изменения в печени, либо они минимальны. Однако, широкая распространенность инфекционных осложнений, инвазивность и высокая стоимость биопсии не позволяет рекомендовать ее для рутинной клинической практики. В настоящее время в качестве суррогатных критериев НН ведущими мировыми научными сообществами рекомендованы количественное определение ДНК вируса гепатита В (DNA HBV) и определение уровня трансаминаз (ТА). Так, на конгрессе EASL в 2012 году, «неактивными носителями хронической HBV- инфекции» определены HBeAg —

негативные пациенты (HBeAg(-)) с нормальным уровнем аланинаминотрансферазы (AJIT) и аспартатаминотрансферазы (ACT) (не более 40 ME/мл), уровнем DNA HBV менее 2000 МЕ/мл [79]. Однако, учитывая нестабильность этих показателей, необходим их динамический мониторинг, который должен проводиться в течение первого года каждые 3-4 месяца. У некоторых НН уровень вирусной нагрузки может быть более 2000 МЕ\мл, но менее 20000 ME/мл, сопровождаясь нормальными значениями трансаминаз [135,152,79]. Этим пациентам целесообразно проведение биопсии печени для уточнения степени уровня фиброза и воспаления. В 2008 г. (Zacharakis et al.) показали, что при HBeAg(-) ХГВ вирусная нагрузка выше 2000 ME/мл является независимым предиктором более тяжелой стадии фиброза. В исследовании, проведенном в ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, выявлена достоверная зависимость между концентрацией DNA HBV в сыворотке крови и степенью цитолиза[21].

Пациенты с вирусной нагрузкой менее 2 000 МЕ\мл и высокими ТА должны подвергнуться биопсии печени для уточнения иной причины поражения печени [52].

Альтернативой многократному и регулярному мониторингу трансаминаз могут быть неинвазивные методы диагностики фиброза. К методам оценки фиброза печени относят ультразвуковую эластометрию печени с помощью аппарата «FibroScan» («EchoSens»,Франция). К достоинствам метода следует отнести простоту, неинвазивность, высокую достоверность результатов. Это определяет широкие показания к проведению метода: скрининг, мониторинг на фоне лечения и без него. При динамическом наблюдении НН необходимо контролировать AJIT, по крайней мере, каждые 6 месяцев после первого года и периодически измерять уровень DNAHBV [79].

Инновацией в области определения маркеров гепатита В стало количественное определение поверхностного антигена гепатита В (HBsAg) [78]. Исследования, проведенные в различных странах, показали широкий диапазон значений HBsAg у пациентов с хронической HBV-инфекцией и достаточно сильную корреляцию между уровнями HBsAg, обнаружением HBeAg и уровнем DNA HBV в крови [70,113].

За последние несколько лет проведено и опубликовано несколько исследований о диагностическом значении определения количественного содержания HBsAg для уточнения клинического варианта хронической HBV-инфекции и ее мониторинга. Установлено, что значительное снижение уровней HBsAg является одним из критериев успешности терапии [44]. В одной из работ (McMahon BJ 2009) было выявлено достоверное различие по уровню HBsAg у пациентов, удовлетворяющих критериям НН на всем протяжении наблюдения, по сравнению с пациентами, имеющими колебания ТА и DNAHBV с превышением пороговых значений НН (медиана 62,12 ME/мл, диапазон 0,1^4068 vs 3029 ME/мл, диапазон 0,5-82 480 ME/мл соответственно (р<0,001)) [136]. Существуют предположения, что низкая концентрация HBsAg (<500 Ед/мл), позволяет выявлять неактивных носителей с 100% уверенностью без дополнительного контроля. Однако, такие исследования единичны и содержат малое число наблюдений. На данный момент роль количественного определения HBsAg для диагностики формы HBV-инфекции и постановки диагноза НН требует уточнения [137].

Целью нашего исследования явилась оценка роли количественного определения HBsAg для выявления неактивных носителей при хронической НВ^ инфекции.

1. Оценка количественного уровня HBsAg у пациентов, соответствующих критериям неактивного носительства хронической НВУ-инфекции, у пациентов с HBeAg-нeгaтивным хроническим гепатитом, HBeAg-пoзитивным хроническим гепатитом, пациентов с инфекцией вирусом гепатита О (НОУ), с иммунотолерантностью.

2. Оценка связи количественного уровня HBsAg с вирусной нагрузкой, биохимической активностью, уровнем фиброза по данным эластометрии.

3. Оценка диагностических характеристик различных значений количественного уровня HBsAg для постановки диагноза неактивного носительства хронической НВУ-инфекции.

4. Оценка роли количественного уровня HBsAg для прогноза течения заболевания у неактивных носителей хронической НВУ-инфекции.

5. Оценка влияния альтернативных факторов поражения печени при НВУ- инфекции на количественный уровень HBsAg.

Показана значимость определения количественного уровня HBsAg для диагностики формы НВУ-инфекции. Впервые рассчитаны и оценены диагностические характеристики различных уровней HBsAg как при изолированном определении, так и в сочетании с АЛТ для постановки диагноза неактивного носительства хронической НВУ-инфекции. На основании динамического наблюдения большой когорты неактивных носителей хронической НВУ-инфекции показана зависимость риска обострения хронической НВУ-инфекции от количественного уровня HBsAg. Впервые исследован количественный показатель HBsAg у

пациентов с факторами риска неалкогольного гепатита, показано самостоятельное значение данного показателя у пациентов с ожирением в сочетании с инсулинорезистентностью (Ожирение+ИР) и сахарным диабетом 2 типа (медикаментозно компенсированные) (СД 2 типа).

Количественное определение HBsAg возможно рекомендовать для использования в рутинной клинической практике для диагностики формы хронической НВУ-инфекции в качестве независимого критерия; для оценки полученного значения можно использовать рассчитанные автором диапазоны. У пациентов без факторов риска сопутствующего поражения печени (ожирение, инсулинорезистентность, сахарный диабет 2 типа, заболевания печени в семейном анамнезе, злоупотребление алкоголем) на первом этапе диагностического обследования достаточно исследовать АЛТ, РНК вируса гепатита О (ЯМАНБУ) и количественное определение НВзА§, что позволит диагностировать неактивных носителей НВУ-инфекции с 95 % вероятностью, если АЛТ менее 30 Ед\л, а количественный показатель HBsAg менее 300 Ед\мл. Для оценки интенсивности динамического наблюдения неактивных носителей можно рекомендовать использование количественного определения HBsAg. В зависимости от количественного показателя HBsAg можно прогнозировать обострение хронической НВУ-инфекции.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Значение HBsAg в группе неактивных носителей хронической HBV-инфекции статистически значимо отличается от других групп пациентов с разными клиническими формами HBV-инфекции.

2. Уровень HBsAg является относительно независимой от вирусной нагрузки характеристикой хронической HBV-инфекции

3. После исключения гепатита D и сопутствующих факторов поражения печени для HBsAg-положительных пациентов совместное определение AJIT и уровня HBsAg при определенных пороговых значениях позволяет диагностировать состояние НН с высокой вероятностью.

4. Высокий уровень HBsAg является предиктором обострения HBV-инфекции у пациентов, которые соответствуют параметрам неактивного носительства.

5. Уровень HBsAg у пациентов с факторами риска неалкогольной жировой болезни печени не коррелирует с уровнем DNA HBV.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Эпидемиология НВУ-инфекции

Приблизительно у трети населения земного шара обнаруживаются серологические признаки перенесенной или текущей НВУ инфекции, а ХГВ страдает 350 миллионов человек [120]. Проявления хронической НВУ-инфекции и варианты ее развития чрезвычайно разнообразны — от неактивного носительства хронической НВУ-инфекции с низким уровнем виремии до прогрессирующего ХГВ, который может привести к развитию цирроза печени (ЦП) и ГЦК.

Вирус гепатита В принадлежит к семейству гепаднавирусов. Геном НВУ представляет собой релаксированную кольцевую частично двухцепочечную молекулу ДНК размером приблизительно в 3200 пар оснований. В его составе имеется 4 частично перекрывающихся открытых рамки считывания, кодирующие синтез антигенов оболочки (ргеЗ/Б), белков сердцевины, или нуклеокапсида вируса (ргесоге/соге), маркер синтеза ДНК-полимеразы и синтез протеина X [179,94]. Путями передачи НВУ являются парентеральный, половой, перинатальный, а также контактно-бытовой, реализующийся, вероятно, при тесном контакте с открытыми повреждениями и ранами, и распространенный особенно среди детей, проживающих в эндемичных регионах с высокой распространенностью инфекции вызванной вирусом гепатита В [58,146,66,67]. НВУ может длительное время сохраняться вне организма человека, а HBeAg-пoзитивныe (HBeAg(+)) лица с НВУ-инфекцией при наличии открытых ран и их контакте с поверхностями

окружающей среды способны оставлять на них большое количество (10 -109) вирусных частиц [31,156]. Риск развития хронической НВУ-инфекции после инфицирования НВУ колеблется от 90% у новорожденных,

родившихся от HBeAg(+) матерей, до 25-30% у грудных детей и детей в возрасте до 5 лет, и составляет менее 10% у взрослых [32,33,60,141,177]. Кроме того, вероятность перехода острого вирусного гепатита В в хронический намного выше у лиц с иммунодефицитными состояниями [99,35].

НВУ имеет 8 генотипов (от А до Н). Каждый генотип имеет особенности своего географического распространения. Генотип А характерен для Северной Америки, Северо-запада Европы и Центральной Африки. Генотипы В и С распространены в Китае, Японии и южной Азии, генотип D — в Средиземноморье, России, на Среднем Востоке и в Индии, генотип Е — в Западной Африке, генотип Б- на Аляске и в Полинезии. Генотип в независимо регистрируется во Франции и в Северной Америке, в то время как генотип Н обнаружен в Центральной Америке.

Имеются многочисленные данные о клиническом значении генотипов НВУ. Выявлено, что генотип может коррелировать с ключевыми клиническими особенностями болезни, например, с частотой спонтанной сероконверсии по «е»-антигену вируса гепатита B(HBeAg), прогрессированием печеночного процесса, ответом на лечение, частотой клинически значимых мутаций вируса. Данные о географическом распределении генотипов НВУ представлены в таблице № 1. Таблица №1. Географическое распределение генотипов НВУ и их

клиническое значение [57]

Генотип НВУ Географическое Клиническое значение (в

распределение сравнении с другими

А Центральная Африка, Лучший ответ на введение

Европа, Северная пегилированного интерферона

В Китай, Индонезия, Тайвань, Вьетнам Ниже активность гепатита. Более низкий риск развития ГЦК. Лучший ответ на лечение

с Китай, Япония, Корея, Полинезия, Тайвань, Вьетнам Более тяжелое течение болезни с худшим прогнозом

Б Индия, Средиземноморье, Россия, Средний Восток Частые мутации в ргесоге-регионе

Е Западная Африка Нигерия и др. Не известен

Б Аляска, Полинезия II

в Франция, Северная Америка п

Н Центральная Америка и

Несмотря на то, что люди с хронической НВУ-инфекцией встречаются во всех частях мира, НВУ наиболее широко распространен в Азии, странах Южнотихоокеанского региона, Южной и Центральной Африке, среди отдельных групп коренного населения, живущего за полярным кругом (Аляска, Гренландия, Северная Канада), Австралии, Новой Зеландии, в странах Южной Америки и Среднего Востока [143,144,145]. К тому же НВУ-инфекция широко распространена среди особых групп населения в развитых странах, таких как иммигранты из эндемичных регионов, гомосексуалисты, внутривенные наркоманы, лица, ведущие беспорядочную половую жизнь [68, 146,66,67,170,160].