Единственная

Аллергический ринит: как справиться без таблеток

«Забивая» аллергический ринит медикаментами, мы лишь усугубляем проблему: в итоге дело может обернуться астмой. Докопайся до истинных причин болезни и избавься от насморка!

Нет такого человека, который бы не пережил ринит, а 80% страдают хронической формой заболевания. Неприятные симптомы (заложенность и зуд в носу, неукротимое чихание, слезотечение) – далеко не самое опасное. Если пустить развитие аллергического ринита на самотек, то он с высокой долей вероятности может привести к тяжелым заболеваниям, даже к бронхиальной астме. Механизм этого явления прост: нос, призванный выполнять роль природного фильтра, не справляется со своей задачей, и «неотфильтрованные» раздражители (аллергены) сразу попадают в легкие. Ослабленные постоянными атаками бронхи не в силах справиться с аллергенами.

Специалисты разделяют глубинные и поверхностные причины аллергического ринита. С одной стороны, аллергологи обвиняют разного рода вещества, провоцирующие организм на реакции. Однако задумайся: почему один человек встречает весну с радостью, для другого же наступление тепла означает полтора-двухмесячное заточение дома с закрытыми форточками, красными от слез глазами и бесконечной течью из носа? Дело в том, что аллергены способны отравлять жизнь, лишь попадая на «благодатную» почву организма, который живет по противоречащим ему законам.

В чем корень зла?

Мы едим то, что нам не подходит, дышим тем, чем дышать невозможно, а уровень информационной засоренности любого среднестатистического жителя мегаполиса просто перекрывает все возможные пределы. Наш организм едва выдерживает такую нагрузку – отсюда и реакции отторжения.

Зачастую мы сами заставляем свой организм усиленно сопротивляться тому, что мы ему предлагаем. Употребляя в пищу рафинированные продукты, напичканные консервантами
и красителями, не задумываемся о том, что он просто не сумеет все это принять. Если быть точными, то, что мы едим сегодня, смогут «переварить» только наши внуки. А современные производители продуктов питания хотят приучить нас к новой пище за несколько лет!

Постарайся готовить из свежих продуктов, вместо бутербродов с колбасой есть каши и супы, пить чистую воду, находить время для прогулок в парке и поездок за город. Тогда у тебя появятся все шансы оставаться здоровой и никогда не узнать, что такое острые аллергические реакции.

Диета при поллинозе

Не стоит списывать со счетов и активность возбудителей ринита. Согласно классификации, заболевание проявляется в двух формах: сезонной и круглогодичной.

Весенние и осенние обострения аллергического ринита могут вызывать некоторые плесневые грибы, обитающие вне пределов человеческого жилища. Грибы (например, Alternaria, Cladosporium) активно выбрасывают в воздух споры, на которые болезненно реагирует слизистая носа.

Однако основной «вредитель» – это пыльца растений, вызывающая поллиноз. Под воздействием ферментов, содержащихся в пыльцевых зернах, у аллергиков развивается риноконъюнктивит, а в некоторых случаях даже крапивница или пыльцевая астма.

Аллергия на пыльцу тесно связана с реакциями на пищу, в том числе и произведенную из растений-аллергенов (либо на их плоды). Так, если результаты анализов указывают на аллергию на пыльцу ольхи или березы, ограничь употребление косточковых (персики, сливы, вишня, груши, маслины) и специй (тмин, анис, карри), полностью откажись от березового сока, как можно реже прибегай к лечению березовыми почками и листом.

При гиперчувствительности к пыльце орешника главное пищевое табу – орехи (фундук, миндаль, грецкие). Аллергия на пыльцу злаковых вынуждает отказаться от крупяных каш, хлебобулочных и макаронных изделий, орехов, клубники и цитрусовых, а также пива и кваса. При распространенной в наших широтах аллергии на пыльцу амброзии следует быть поосторожнее с семечками, горчицей и майонезом, а также бахчевыми культурами (арбуз, дыня) и специями.

Провокаторы-надомники

Конец осени – начало весны – благодатный период для «заложников» сезонного ринита: в это время обострений почти не бывает. А вот людям, страдающим круглогодичным видом этого заболевания, приходится куда хуже. Причем зачастую больные даже не подозревают, что причина плохого сна и хронически заложенного носа находится в их жилище. Отсыревшие обои, потеки на стенах из-за постоянно протекающей крыши – благодатная среда для аллергенов плесени.

Пышные ковры и «древняя» обивка дивана, принадлежавшего еще любимой бабушке, не говоря уже о пуховых подушках, подаренных на свадьбу лет эдак 15 назад, – вот излюбленные места обитания пылевого клеща (продукты жизнедеятельности микроорганизма вызывают аллергические реакции). И, конечно же, домашние любимцы, шерсть и частички кожи которых порой вызывают хронические чихи и слезы не только у гостей квартиры, но и у самих владельцев. При постоянном контакте с этими аллергенами сенсибилизация (повышенная чувствительность к аллергенам) развивается не только у детей с неокрепшим иммунитетом, но и у взрослых.

Не залечивай, а лечи!

Зачастую мы пытаемся устранить неприятные ощущения и выделение слизи из носа с помощью сосудосуживающих капель, хотя и знаем, что подобные средства вредны: они сильно пересушивают слизистую. Вначале средство помогает: из носа перестает течь, облегчается дыхание.

Но уже через пару часов нос снова заложен, нечем дышать. Что ты обычно делаешь? Снова капаешь капли! В результате довольно скоро слизистая оболочка носа привыкает к лекарству и сухому, отечному состоянию. Хроническое состояние становится нормой. Затрудняется носовое дыхание, и любая инфекция, любой раздражитель легко ложатся на пересушенную слизистую.

Если ты действительно хочешь вылечить болезнь, а не снять симптомы, загоняя проблему внутрь, начинать лечение нужно с промываний носовых пазух солевым или травяным настоем. И только потом закапывать в нос не сосудосуживающие, а лечебные капли на масляной основе, которые мягко воздействуют на дыхательные пути и не раздражают их.

Кроме того, необходимо ограничить контакт с аллергеном. При круглогодичной аллергии вычисти дома каждый уголок, регулярно проводи влажную уборку – так ты избавишься от аллергенов домашней пыли. При сезонной – с ранней весны размести на форточках противомоскитные сетки, периодически сбрызгивай их водой из пульверизатора. Это предотвратит проникновение пыльцы в квартиру. По возможности избегай утренних прогулок: с 5 до 10 часов растения особенно активно вырабатывают пыльцу.

Огради себя от приступов!

Лечение аллергического ринита должно быть комплексным и системным. Но временно облегчить симптомы тебе помогут средства народной медицины – не менее эффективно, чем антигистаминные и местные сосудосуживающие средства.

  • Скрути из ваты две небольшие турундочки, смочи их в настое трав (татарник, дрок красильный, лапчатка) и на 15-20 минут положи в носовые ходы. При особой чувствительности добавь ромашку и календулу. Этим настоем можно промывать нос. Затем необходимо увлажнить слизистую и усилить ее регенерацию с помощью капель на масляной основе.
  • При аллергии на пыльцу растений помогает акациевый мед, лучше всего – в сотах. Раствори 1 ст. ложку меда в 1 стакане теплой (но не горячей, иначе мед утратит свои свойства!) воды. Пей на ночь на протяжении недели – за это время приступы сенной лихорадки должны утихнуть.
  • За 2-3 недели до начала цветения прими профилактические меры: ежедневно принимай раствор яблочного уксуса (1 ст. ложка на полстакана воды) утром и перед сном. Витаминный раствор не только укрепляет иммунитет, но и снижает восприимчивость организма к аллергенам.

Типы растительных аллергенов

Всего насчитывается более 60 растений-аллергенов. Однако перечень можно значительно сократить: проанализируй, в какое именно время года тебя настигают приступы – это поможет определить «твою» группу аллергенов.

  • Как правило, весной причиной аллергического ринита становятся кустарники и деревья: ольха, верба, орешник (конец марта – апрель), береза, дуб, ясень, тополь, клен, осина (конец апреля – конец мая).
  • В летний период активизируются злаки – как дикорастущие, так и культивируемые: тимофеевка, рожь, пырей (конец мая – конец июля), гречишные (июнь – середина июля).
  • Виновники летне-осеннего поллиноза – травы. И не только сорные (амброзия, полынь, лебеда – конец июля – октябрь), но и некоторые лекарственные (ромашка, календула). При поллинозе аллергологи настоятельно рекомендуют воздерживаться от самостоятельного лечения фитопрепаратами – это может спровоцировать приступы.

Аллергический ринит

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗ Top

Аллергический ринит — это воспаление слизистой оболочки носа, вызванное IgE зависимой аллергической реакцией. Классификация:

1) в зависимости от продолжительности симптомов :

а) интермиттирующий — продолжительность 4 дней в неделю и >4 нед.;

2) в зависимости от интенсивности симптомов :

а) легкий — нет ни одного из ниже упомянутых критериев;

б) умеренный или тяжелый — присутствие ≥1 из признаков: нарушение сна, затруднения, испытываемые в повседневной, рекреационной активности или при занятиях спортом, проблемы в труде или учебе, тягостные симптомы;

3) в зависимости от вызывающих симптомы аллергенов:

а) сезонный (интермиттирующий) — вызван сезонными аллергенами. В ряде стран с длительным (круглогодичным) периодом цветения причинно-значимых растений сезонный (интермиттирующий) ринит может приобрести критерии персистирующего.

б) кругло годичный (персистирующий) — вызван бытовыми аллергенами.

1) респираторные аллергены:

а) пыльца растений (особенно ветроопыляемых) — чаще всего пыльца трав и зерновых культур (напр. тимофеевка луговая, мятлик луговой, ежа сборная, овсяница луговая и рожь), сорняков (полынь обыкновенная, реже подорожник и марь) и деревьев (береза, реже ольха, лещина, дуб, ясень, граб и др.);

б) аллергены клеща домашней пыли и клеща мучных зернохранилищ;

в) шерсть, эпидермис и секреты (слюна, моча) зверей — кота, собаки, грызунов (напр. кролика, морской свинки, хомяка, крысы, мыши), коня, крупного рогатого скота;

г) плесневые грибы (напр. Alternaria , Cladosporium ) и дрожжеподобные (напр. Candida albicans , Saccaromyces cerevisiae , Saccharomyces minor и Pityrosporum );

д) другие — аллергены тараканов (могут давать перекрестные реакции с пылевыми клещами), фикус Бенджамина (дает перекрестную реакцию с аллергенами латекса), ферменты бактерий, используемые в промышленности при изготовлении мыл и других моющих средств;

2) аллергены пищевые — симптомы ринита могут (редко) сочетаться с другими симптомами анафилаксии, вызванной пищевыми аллергенами; имеют место перекрестные реакции между пищевыми и респираторными аллергенами →табл. 4.32-1;

3) профессиональные аллергены — латекс (главным образом латексные перчатки), соединения, имеющие большую молекулярную массу — белки растительного и животного (напр. аллергены лабораторных и домашних животных, пыль зерновых культур, табак, перец, чай, кофе, какао, сушеные фрукты, энзимы моющих средств и энзимы, используемые в фармакологической промышленности, рыба и морепродукты) происхождения, соединения, имеющие малую молекулярную массу (среди прочих металлы [напр. никель и соли платины], красители и ангидриды кислот).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ Top

Типичные симптомы: водянистые выделения из носовой полости; чихание, часто пароксизмальное; заложенность носа и густые, слизистые выделения; зуд в носу, часто также зуд и покраснение конъюнктивы, зуд нёба или глотки, зуд в ушах; нарушение обоняния; сухость слизистой оболочки ротовой полости; иногда общесистемные симптомы — нарушение сна, концентрации внимания и способности к обучению, немного повышенная температура тела, головная боль, пониженное настроение. Частые водянистые выделения из носа и чихание, более характерны для аллергического ринита, вызванного пыльцой растений (сезонного), заложенность носа — для хронического (круглогодичного) аллергического ринита. У 70 % больных симптомы усиливаются ночью и в ранние утренние часы. Для оценки нарастания симптомов можно использовать визуально-аналоговую шкалу (VAS, диапазон 0–100 мм) — значения >60–70 мм указывают на аллергический ринит умеренной или тяжелой степени).

Смотрите так же:  Можно ли делать прививку полиомиелита если у ребенка сопли

Симптомы проявляются во время продолжительной экспозиции к определенному аллергену — сезонно (напр. во время опыления растения, к пыльце которого больной чувствителен) или круглый год (напр. у больных, чувствительных к клещам домашней пыли). У некоторых больных после продолжительного обострения аллергического ринита симптомы уменьшаются или исчезают самостоятельно. Воспаление слизистой оболочки носа, особенно при персистирующем аллергическом рините, может быть причиной блокирования устьев придаточных пазух носа, что увеличивает риск их бактериального воспаления. Аллергический ринит связывают с увеличением риска развития астмы в 3–8 раз. Больные с сезонным/интермиттирующим аллергическим ринитом в период пыления часто имеют симптомы гиперреактивности бронхов, у больных бронхиальной астмой наличие аллергического ринита ухудшает ее (бронхиальной астмы) течение.

Симптомы, обычно не связанные с аллергическим ринитом (ищите другую причину): односторонние симптомы, заложенный нос без других сопутствующих симптомов, слизисто-гнойные выделения, стекание выделений по задней стенке глотки (с густыми слизистыми выделениями и/или без водянистых выделений из носа), боль лица, повторяющиеся носовые кровотечения, потеря обоняния.

Дополнительные методы исследования

1. Исследования, подтверждающие диагноз аллергии : положительные результаты кожных прик-тестов с респираторными аллергенами (наиболее чувствительное, быстрое и дешевое исследование для распознавания аллергического ринита), увеличение концентрации специфических IgE в сыворотке крови (не рекомендуется использовать в целях скрининга). При противоречивых результатах, в виде исключения, можно сделать назальный провокационный тест.

2. Передняя риноскопия и эндоскопия носа: двусторонний, не всегда симметрический отёк слизистой оболочки, на которой имеются водянистые выделения (густые при хроническом аллергическом рините), слизистая оболочка бледная или синюшная, может быть гиперемирована, иногда — полипы носа.

3. Цитологическое исследование мазка из полости носа : повышенный процент эозинофилов ≥2 % (обычно во время обострения), тучных клеток или базофилов, бокаловидных клеток >50 %; результаты не специфичны для аллергического ринита и подобны таковым при неаллергическом рините.

4. КТ носа и придаточных пазух: применять в отдельных случаях, позволяет достоверно оценить сопутствующее воспаление придаточных пазух.

В большинстве случаев диагноз можно поставить на основании субъективного и объективного обследований. На клинически значимый аллергический ринит указывает только взаимосвязь результатов кожных аллергопроб (прик-тестов, скарификационных тестов) и/или определение специфических IgE в крови с данными из анамнеза. Каждого больного аллергическим ринитом следует проверить на предмет астмы (анамнез и базовая спирометрия).

1. Другие разновидности ринита:

1) инфекционный — вирусный (дифференцировать с обычной простудой →табл. 17.3-1), бактериальный или грибковый;

2) обусловленный лекарственным воздействием — отёк слизистой оболочки носа, главным образом вызван симпатомиметиками, применяемыми местно (злоупотребление), реже ацетилсалициловой кислотой и другими НПВП, пиразолонами, ингибиторами АПФ, бета-адреноблокаторами местного действия (глазные капли) или внутреннего применения; антидепрессантами, резерпином, метилдопой, антагонистами α-адренорецепторов, хлорпромазином;

3) гормональный — может проявляться во время менструального цикла, полового созревания, во время беременности, у женщин, принимающих комбинированные оральные контрацептивы или заместительную гормональную терапию, при гипотиреозе;

4) атрофический — постепенная атрофия слизистой оболочки и костного скелета носа с расширением дыхательных путей, устеленных струпами, что приводит к ограничению проходимости носа, нарушению обоняния и постоянному ощущению неприятного привкуса во рту, обычно у людей в преклонном возрасте;

5) идиопатический (ранее известный как ангионевротический) — вызван чрезмерно сильным ответом на химические или физические факторы (напр. сухой и холодный воздух или концентрированные химические вещества); острые приправы могут стать причиной водянистых выделений (т. н. вкусовой ринит), причиной, скорее всего, является раздражение волокон чувствительных нервов и рефлекс блуждающего нерва; пища, красители, консерванты и алкогольные напитки также могут вызывать ринит — патогенез не изучен, однако имеет неаллергический характер;

6) эозинофильный — может протекать с реакцией гиперчувствительности к НПВП или без неё (неаллергический ринит с эозинофильным синдромом [НАРЭС]); характерным фактором является присутствие эозинофилов в слизистой оболочке носа и круглогодичные симптомы, без признаков атопии;

7) связанный с назальным употреблением кокаина, что может привести к водянистым выделениям, нарушениям обоняния и перфорации носовой перегородки.

2. Другие болезни : полипы носа и придаточных пазух, синусит, искривление носовой перегородки, гипертрофия носовой раковины или миндалины (обычно носоглоточной), инородное тело в полости носа, опухоли носа, патология структуры носовых ресничек или их функций, вытекание спинномозговой жидкости, гранулематоз с васкулитом (Вегенера).

Аллергический ринит Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Намазова Л. С., Левина Ю. Г., Сурков А. Г., Эфендиева К. Е., Балаболкин И. И., Богомильский М. Р., Вознесенская Н. И., Карнеева О. В.

Настоящие клинические рекомендации по наиболее распространенным детским болезням разработаны союзом педиатров россии в период с сентября 2004 по август 2005 гг. и носят рекомендательный характер клинические рекомендации включают алгоритмы действий врача по диагностике, лечению, профилактике и реабилитации пациентов и позволяют врачу быстро принимать обоснованные клинические решения. Они предназначены для внедрения в повседневную клиническую практику наиболее эффективных и безопасных медицинских технологий (в том числе лекарственных средств), препятствуют принятию решений о необоснованных вмешательствах и, таким образом, способствуют повышению качества медицинской помощи. Кроме того, клинические рекомендации становятся основополагающим документом, на основании которого строится система непрерывного медицинского образования.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Намазова Л.С., Левина Ю.Г., Сурков А.Г., Эфендиева К.Е., Балаболкин И.И., Богомильский М.Р., Вознесенская Н.И., Карнеева О.В.,

Текст научной работы на тему «Аллергический ринит»

Л.С. Намазова, Ю.Г. Левина, А.Г. Сурков, К.Е. Эфендиева, И.И. Балаболкин, М.Р. Богомильский,

Н.И. Вознесенская, О.В. Карнеева

НАСТОЯЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫМ ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ РАЗРАБОТАНЫ СОЮЗОМ ПЕДИАТРОВ РОССИИ В ПЕРИОД С СЕНТЯБРЯ 2004 ПО АВГУСТ 2005 ГГ. И НОСЯТ РЕКОМЕНДАТЕЛЬНЫЙ ХАРАКТЕР. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ВКЛЮЧАЮТ АЛГОРИТМЫ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ, ПРОФИЛАКТИКЕ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ И ПОЗВОЛЯЮТ ВРАЧУ БЫСТРО ПРИНИМАТЬ ОБОСНОВАННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕШЕНИЯ. ОНИ ПРЕДНАЗНАЧЕНЫ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПОВСЕДНЕВНУЮ КЛИНИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫХ И БЕЗОПАСНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ ( В ТОМ ЧИСЛЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ), ПРЕПЯТСТВУЮТ ПРИНЯТИЮ РЕШЕНИЙ О НЕОБОСНОВАННЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ И, ТАКИМ ОБРАЗОМ, СПОСОБСТВУЮТ ПОВЫШЕНИЮ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. КРОМЕ ТОГО, КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СТАНОВЯТСЯ ОСНОВОПОЛАГАЮЩИМ ДОКУМЕНТОМ, НА ОСНОВАНИИ КОТОРОГО СТРОИТСЯ СИСТЕМА НЕПРЕРЫВНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ.

Аллергический ринит — воспалительное заболевание, проявляющееся комплексом симптомов в виде насморка с заложенностью носа, чиханьем, зудом, ринореей, отёком слизистой оболочки носа.

МКБ-10: J30.1 — Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений; J30.2 — Другие сезонные аллергические риниты; J30.3 — Другие аллергические риниты; J30.4 -Аллергический ринит неуточнённый.

Аббревиатуры: РАСТ — радиоаллергосорбентный тест; НАРЭС — неаллергический ринит с эозинофильным синдромом; АСИТ — аллергенспецифическая иммунотерапия.

Аллергический ринит — широко распространённое заболевание. Так, частота симптомов аллергического ринита в различных регионах Российской Федерации составляет 18-38% [1-5]. В США различными формами аллергического ринита страдают 20-40 млн людей, распространённость заболевания среди детского населения достигает 40%. Чаще болеют мальчики. В возрастной группе до 5 лет распространённость аллергического ринита наиболее низкая, подъём заболеваемости отмечают в раннем школьном возрасте [6-8].

Первичную профилактику проводят в общей популяции, в первую очередь у детей из группы риска (с отягощённой наследственностью по атопическим заболеваниям). Первичная профилактика включает в себя следующие мероприятия.

• Соблюдение беременной женщиной рациональной диеты. При наличии у неё аллергических реакций из диеты исключают высокоаллергенные продукты

• Устранение профессиональных вредностей с первого месяца беременности

• Приём лекарственных средств (ЛС) только по строгим показаниям

• Прекращение активного и пассивного курения как фактора, способствующего ранней сенсибилизации ребёнка.

• Естественное вскармливание — важнейшее направление в профилактике реализации атопической предрасположенности. Грудное вскармливание необходимо сохранить как минимум до 4-6-го месяца жизни. Целесообразно исключение из рациона цельного коровьего молока. Не рекомендуют раннее (до 4 мес) введение прикорма

• Элиминационные процедуры (см. ниже раздел «Лечение»). Вторичная профилактика направлена на предотвращение манифестации аллергического ринита у сенсибилизиро-

ванных детей и включает следующие мероприятия

• Контроль за состоянием окружающей среды

• Превентивную терапию антигистаминными препаратами

• Профилактику респираторных инфекций как тригерров аллергии, в том числе систему оздоровления, направленную на повышение естественных факторов защиты (закаливание, массаж, ЛФК, спортивные занятия)

Основная цель третичной профилактики — предупреждение тяжёлого течения аллергического ринита и предотвращение развития бронхиальной астмы. Уменьшение частоты и продолжительности обострений достигается с помощью наиболее эффективных и безопасных ЛС, а также элиминацией аллергенов [9].

Скрининг не проводят.

Различают острый эпизодический, сезонный и персисти-рующий аллергический ринит.

Эпизодический контакт с ингаляционными аллергенами (например, белком слюны кошки, белком мочи крыс, продуктами жизнедеятельности клещей домашней пыли) может провоцировать острые симптомы аллергии, которые расценивают как острый эпизодический аллергический ринит.

При сезонном аллергическом рините симптоматика возникает во время цветения растений (деревьев и трав), выделяющих причинные аллергены.

При персистирующем аллергическом рините симптомы отмечают более чем 2 ч в день или не менее 9 мес в годА

[10]. Персистирующий аллергический ринит обычно развивается при сенсибилизации к бытовым аллергенам (клещи домашней пыли, тараканы, перхоть животных).

Диагноз аллергического ринита устанавливают на основании данных анамнеза, характерных клинических симптомах и выявлении аллерген-специфических антител АТ класса ^Е.

Анамнез и физикальное обследование

При сборе анамнеза необходимо уточнить наличие аллергических заболеваний у родственников, характер, частоту, продолжительность, тяжесть симптомов, наличие/отсутствие сезонности, ответ на терапию, наличие у пациента других аллергических заболеваний, провоцирующие факторы.

При физикальном обследовании необходимо провести риноскопию (осмотр носовых ходов, слизистой оболочки полости носа, секрета, носовых раковин и перегородки). У больных с аллергическим ринитом слизистая оболочка обычно бледная, цианотично-серая, отёчная. Характер секрета слизистый и водянистый. При хроническом или тяжёлом остром аллергическом рините обнаруживают поперечную складку на спинке носа, образующуюся у детей в результате «аллергического салюта» (потирание кончика носа для облегчения симптомов назальной обструкции и зуда). Хроническая назальная обструкция приводит к формированию характерного «аллергического лица» (тёмные круги под глазами, нарушение развития лицевого черепа, включающее неправильный прикус, дугообразное нёбо, уплощение моляров) [6-8].

Лабораторные и инструментальные исследования

Кожное тестирование и РАСТ применяют для дифференциальной диагностики аллергического и неаллергического ринита; эти методы также позволяют определить наличие причинно-значимых аллергенов.

Правильно выполненное кожное тестирование позволяет оценить наличие IgE-АТ in vivo; исследование показано следующим группам пациентов.

• С плохо контролируемыми симптомами (персистирую-щие назальные симптомы и/или неадекватный клинический ответ на интраназальные глюкокортикоиды (ГК).

• С неуточнённым диагнозом, основанным на данных анамнеза и физикального обследования.

• С сопутствующей персистирующей бронхиальной астмой и/или рецидивирующим синуситом или отитом.

Кожное тестирование — быстрый, безопасный и недорогой метод исследования, подтверждающий наличие IgE-ATA

[11]. При постановке кожных проб с бытовыми, пыльцевыми и эпидермальными аллергенами реакцию оценивают через 20 мин по размерам папулы и гиперемии [12]. За 7-10 дней до постановки кожных проб следует отменить антигистаминные препараты. Кожное тестирование должен проводить специально обученный медицинский персонал. Конкретный набор аллергенов для тестирования варьирует в зависимости от возраста пациента, предполагаемой чувствительности к аллергенам и географической зоны.

РАСТ — менее чувствительный и более дорогостоящий (по сравнению с кожными пробами) метод обнаружения специфических IgE-АТ в сыворотке крови. У 25% больных с положительными кожными пробами результаты РАСТ отрицательны. Учитывая это, РАСТ имеет ограниченное применение в диагностике аллергического ринита. Отменять антигистаминные препараты перед проведением РАСТ не нужноА [6-8].

Другие методы исследования

• Цитологическое исследование мазков из полости носа -доступный и недорогой метод, предназначенный для выявления эозинофилов0 (проводят при обострении заболевания). Практическое применение метода ограничено, так как появление эозинофилов в назальном секрете возможно как при аллергическом рините, так и при других заболеваниях (бронхиальная астма без симптомов аллергического ринита, полипы носа в сочетании с бронхиальной астмой или без неё, НАРЭС). Количество эозинофилов в назальном секрете коррелирует с тяжестью симптомов аллергического ринита.

Смотрите так же:  Азитромицин лечит гайморит

• Определение содержания эозинофилов и концентрации ^Е в крови имеют низкую диагностическую значимость0.

• Провокационные пробы с аллергенами в клинической практике имеют ограниченное применение.

• Рентгенографию околоносовых пазух проводят при подозрении на синусит.

• Острый инфекционный ринит при ОРЗ проявляется заложенностью носа, ринореей, чиханьем. Назальные симптомы преобладают на 2-3-й день и угасают к 5-му дню заболевания. Симптомы, сохраняющиеся более 2 нед, могут свидетельствовать о наличии аллергического ринита.

• Вазомоторный (идиопатический) ринит — одна из наиболее распространённых форм неаллергических ринитов. У больных с данной патологией отмечают дисбаланс вегетативной нервной системы [13]. Характерна постоянная заложенность носа, усиливающаяся при перепадах температуры, влажности воздуха и при резких запахах. Существует гиперсекреторный вариант с персистирующей ринореей [14]. Характерны незначительный зуд носа, чихание, головные боли, аносмия, синуситы. Наследственность по аллергическим заболеваниям не отягощена, также не характерна сенсибилизация к аллергенам. При риноскопии, в отличие от аллергического ринита, для которого характерны цианоз, бледность, отёк слизистой оболочки, выявляют её гиперемию, вязкий секрет. Положительные результаты кожного тестирования и повышение количества эозинофилов в назальном секрете для вазомоторного ринита не характерны.

• Медикаментозный ринит — результат длительного применения сосудосуживающих назальных препаратов, а также вдыхания кокаина. Отмечают постоянную назальную обструкцию, при риноскопии слизистая оболочка ярко-красного цвета. Характерен положительный ответ на терапию интраназальными ГК, которые необходимы для успешной отмены препаратов, вызывающих данное заболевание.

• НАРЭС характеризуется наличием выраженной назальной эозинофилии, отсутствием положительного аллергологического анамнеза, отрицательными результатами кожного тестирования. При НАРЭС отмечают персисти-рующие симптомы, слабо выраженное чихание и зуд носовой полости, склонность к образованию назальных полипов, отсутствие адекватного ответа на терапию антигиста-минными препаратами, хороший эффект при применении интраназальных ГКА[15].

• Односторонний ринит предполагает наличие назальной обструкции в результате инородного тела, опухоли, полипов носа, которые возможны при НАРЭС, хроническом бактериальном синусите, аллергическом грибковом синусите, аспириновой астме, муковисцидозе и синдроме неподвижности ресничек эпителия. Одностороннее поражение или полипы носа для неосложнённого аллергического ринита не характерны.

• Назальные симптомы характерны для некоторых системных заболеваний, в частности для гранулематоза Вегенера, который проявляется постоянной ринореей, наличием гнойного/геморрагического отделяемого, язвами в полости рта и/или носа, полиартралгией, миалгией, болями в области дополнительных пазух полости носа.

ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения

Основная цель терапии — облегчение симптомов заболевания [6-8]. Комплекс терапевтических мероприятий

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ №1/ 2006

включает контроль за окружающей средой (элиминация аллергенов), лекарственную терапию и специфическую иммунотерапию.

Показания к госпитализации

Лечение аллергического ринита проводят в амбулаторных условиях.

Немедикаментозное лечение Элиминация аллергенов

Лечение аллергического ринита начинают с выявления возможных причинно-значимых аллергенов, после элиминации которых в большинстве случаев симптомы ринита уменьшаются.

Выделяют следующие основные группы аллергенов, вызывающих аллергический ринит.

♦ Группа пыльцевых аллергенов (пыльца деревьев, злаковых и сорных трав). Существует определённая последовательность цветения (и, соответственно, выделения пыльцы) растений. Так, для средней полосы России характерно цветение деревьев в апреле-мае, злаковых трав с конца мая по конец июля, сорных трав с конца июля по октябрь.

♦ В сезон цветения для элиминации аллергенов рекомендуют держать закрытыми окна и двери в помещении и автомобиле, использовать системы кондиционирования воздуха в помещении, ограничить время пребывания на улице. После прогулки желательно принять душ или ванну для удаления пыльцы с волос и кожи и предупреждения загрязнения постельного белья.

♦ Споры плесневых грибов.

♦ При аллергии на споры плесневых грибов рекомендуют часто убирать помещения, в которых возможен рост плесени, тщательно очищать увлажнители воздуха, вытяжки для удаления пара, применять фунгициды, поддерживать относительную влажность в помещении менее 50%.

♦ Клещи домашней пыли, насекомые (тараканы, моль и блохи). В наибольшей концентрации аллергены клещей домашней пыли обнаруживают в коврах, матрацах, подушках, мягкой мебели, одежде (преимущественно в детской), мягких игрушках. Экскременты клещей являются основным аллергеном в составе домашней пыли. Элими-национные мероприятия следующие:

♦ Ковровые покрытия заменяют на деревянный пол или паркет, легко моющийся линолеум, предпочтение отдают деревянной и кожаной мебели [16].

♦ Постельные принадлежности стирают в горячей воде (не менее 60 °С), не реже 1 раза в неделю [17].

♦ Использование специальных противоклещевых постельных принадлежностей, чехлов на матрацах, не пропускающих аллергены, способствует уменьшению концентрации клещей домашней пыли, но не приводит к значительному снижению симптомов аллергического ринитаА[18].

♦ Относительную влажность в квартире поддерживают на уровне не выше 50%.

♦ Использование очистителей воздуха неэффективно для удаления клещевых аллергенов.

♦ Используют пылесос со встроенным НЕРА-фильтром и пылесборниками с толстыми стенками [19].

♦ Для уничтожения клещей используют специальные химические препараты — акарициды (например, для ковровых покрытий — раствор, содержащий бензил бензоат, для мягкой мебели — 3% раствор танниновой кислоты). Акарициды эффективны при их регулярном применении [20].

♦ Для удаления тараканов рекомендуют обработку инсектицидами специально обученным персоналом.

♦ Аллергены животных. Элиминационные мероприятия следующие.

♦ Избавиться от домашних животных*.

♦ При невозможности удаления исключить нахождение животного в спальне ребёнка [21].

♦ Еженедельное купание животного способствует уменьшению количества аллергенов, но польза от данного мероприятия остаётся сомнительной.

♦ Использование НЕРА-фильтров уменьшает количество аллергенов в помещении, но менее эффективно, чем удаление животного [22].

♦ Клинического улучшения следует ожидать через длительное время (недели) после элиминации аллергенов. Например, для полного удаления аллергенов кошки требуется 20 нед [23].

♦ Пищевые аллергены могут вызывать ринорею у детей раннего возраста

Если элиминация аллергенов не приводит к уменьшению выраженности симптоматики, начинают лекарственную терапию (см. таблицу).

Эффект различных групп ЛС на отдельные симптомы аллергического ринита

ЛС Чихание Выделения из носа Зуд в носу Заложенность носа

Местные (интраназальные) ГК — препараты выбора в лечении аллергического ринита в настоящее время; они эффективно уменьшают выраженность таких симптомов, как зуд, чиханье, ринорея, заложенность носа. Начало действия интраназальных ГК приходится на 2-3-й день лечения, максимальный эффект развивается ко 2-3-й неделе. Для достижения контроля над заболеванием рекомендуют их регулярное применение. Интраназаль-ные ГК обычно хорошо переносятся. К преимуществам препаратов этой группы относится возможность их применения 1 раз в сутки и минимальная системная абсорбция. Побочные эффекты возникают в 5-10% случаев, среди местных эффектов наиболее распространены чихание, жжение, раздражение слизистой оболочки носовой полости. Однако эти симптомы выражены минимально и не требуют отмены препарата. В редких случаях при неправильном применении интраназальных ГК может произойти перфорация носовой перегородки. В многочисленных исследованиях у детей показано, что применение интраназальных ГК в терапевтических дозах не влияет на рост и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему’ [24]. Тем не менее интраназальные ГК следует назначать в минимальных суточных дозах и контролировать рост ребёнка. Предпочтительно применение водных растворов, так как они в меньшей степени вызывают раздражение слизистой оболочки носовой полости. Интраназальные ГК благодаря выраженному противово-

спалительному эффекту более эффективны по сравнению с интраназальными кромонами и системными антигиста-минными препаратами» [17, 18]. У большинства пациентов дополнительное назначение антигистаминных препаратов (в том числе в сочетании с деконгестантами) не повышает клинической эффективности. Для повышения эффективности интраназальных ГК рекомендуют очищение носовой полости от слизи перед введением препаратов, а также использование увлажняющих средств. Мометазон, флутиказон, беклометазон и будесонид адекватно контролируют симптомы аллергического ринита и хорошо переносятся [25-27].

• Мометазон применяют у детей с 2-летнего возраста, назначают по 1 ингаляции (50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки. Применение мометазона приводит к уменьшению симптомов аллергического ринита, повышает качество жизни пациентов и улучшает обонятельную функцию [28].

• Флутиказон разрешён к применению у детей с 4 лет, назначают по 1 дозе (50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки, максимальная суточная доза 200 мкг.

• Беклометазон применяют у детей с 6 лет, назначают по 1-2 ингаляции (50-100 мкг) 2-4 раза в сутки в зависимости от возраста.

• Будесонид разрешён к применению у детей с 6 лет, назначают по 1 дозе (50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки, максимальная суточная доза 200 мкг. Интраназальные ГК не эффективны в отношении симптомов аллергического конъюнктивита. Системные ГК (перорально или парентерально) уменьшают выраженность симптомов аллергического ринита, но учитывая возможность развития системных побочных эффектов, их применение в лечении аллергического ринита у детей весьма ограничено. Допустимо их применение в случаях тяжёлых проявлений аллергического ринита, при назальных полипах.

Антигистаминные препараты системного действия предотвращают и уменьшают такие симптомы, как зуд, чиханье, ринорея, но менее эффективны в отношении назальной обструкции. Возможность развития тахифилаксии при приёме антигистаминных препаратов не подтверждена, таким образом, замена одного антигистаминного препарата другим для повышения эффективности не оправдана. Антигистаминные препараты первого поколения (хлоропи-рамин, мебгидролин, клемастин) в лечении аллергического ринита применяют редко из-за наличия седативного (сонливость, снижение активности) и антихолинергического (сухость слизистых оболочек, действие на зрение, мочевыводящую систему) побочных эффектов.

Антигистаминные препараты второго поколения (цетири-зин, лоратадин) не проходят через гематоэнцефалический барьер и обладают меньшим седативным эффектом.

• Цетиризин детям от 1 года до 6 лет назначают по 2,5 мг 2 раза в день или 5 мг один раз в день в виде капель, детям старше 6 лет — по 10 мг однократно или по 5 мг 2 раза в день.

• Лоратадин применяют у детей старше 2 лет. Детям с массой тела менее 30 кг препарат назначают по 5 мг 1 раз в сутки, детям с массой тела более 30 кг — по 10 мг 1 раз в сутки.

Из антигистаминных препаратов третьего поколения для лечения аллергического ринита применяют фексофенадин и дезлоратадин.

• Эффективность и безопасность фексофенадина были подтверждены в мультицентровых многонациональных исследованиях у детей с 6 до 11 лет при сезонном аллергическом ринитеА[29]. Фексофенадин применяют у детей с 6 лет по 30 мг 1-2 раза в сутки, старше 12 лет — 120 мг 1 раз в сутки.

• Дезлоратадин купирует все назальные симптомы при сезонном аллергическом рините, устойчиво уменьшает заложенность носа, обеспечивает контроль над симптомами на протяжении всего дня и всей ночи, действует быстро, улучшает качество жизниА[30-32]. Дезлоратадин применяют у детей с 2 до 12 лет по 2,5 мг 1 раз в сутки в форме сиропа, старше 12 лет — 5 мг 1 раз в сутки.

В плане уменьшения выраженности симптомов аллергического ринита антигистаминные препараты менее эффективны, чем интраназальные ГК, и сопоставимы с кромонами, или даже превосходят их. Наиболее эффективно профилактическое применение антигистаминных препаратов (перед контактом с аллергеном). Добавление к терапии интраназальными ГК антигистаминных препаратов оправдано при сопутствующем аллергическом конъюнктивите и атопическом дерматите.

Интраназальные антигистаминные препараты (азеластин) эффективны при лечении сезонного и круглогодичного аллергического ринита. При их применении возможны жжение в носу, горький и металлический привкус во рту.

• Азеластин применяют у детей старше 5 лет в форме назального спрея по 1 инсталляции 2 раза в день.

Кромоглициевая кислота менее эффективна, чем интраназальные ГК, но более эффективна, чем плацебо, в лечении аллергического ринита [24, 33]. Препарат применяют у детей с аллергическим ринитом лёгкого течения в форме назальных спреев по 1- 2 инсталляции в каждый носовой ход 4 раза в день. Кромоглициевая кислота — препарат первого выбора у детей до 3 лет, второго выбора — у детей старше 3 лет. При назначении кромоглициевой кислоты необходим частый режим дозирования, что иногда негативно сказывается на комплаентности. Частота применения может быть снижена через 2-3 нед после начала лечения. Наиболее эффективно профилактическое применение препарата (перед контактом с аллергенами). Побочные эффекты (раздражение слизистой оболочки носа, чиханье, неприятный вкус) обычно выражены минимально.

Смотрите так же:  Картинка как не заболеть гриппом

Для пациентов со среднетяжёлым и тяжёлым течением заболевания или при неэффективности начальной терапии возможно назначение комбинированной терапии, которая может включать интраназальные ГК или кромоглициевую кислоту в сочетании с антигистаминными препаратами второго поколения. При достижении положительного эффекта один из компонентов терапии следует отменить.

Интраназальные сосудосуживающие препараты (нафазо-лин, оксиметазолин, ксилометазолин) для лечения аллергического ринита применять не рекомендуется, так как через 3-7 дней их использования развивается тахифилаксия, которая проявляется рикошетным отёком слизистой оболочки носа. При длительном применении препаратов этой группы развивается медикаментозный ринит. Допустимо применение сосудосуживающих препаратов у больных с выраженной заложенностью носа перед назначением интраназальных ГК в течение не более 1 недели.

Данная группа препаратов способствует увлажнению и очищению слизистой оболочки носа. Следует помнить, что некоторые препараты этой группы содержат консервант бензалкониум хлорид, который вызывает явления медикаментозного ринита [6-8].

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ №1/ 2006

Этот метод лечения заключается в введении возрастающих доз аллергена, к которому у больного выявлена повышенная чувствительность. Его применяют для лечения сезонного аллергического ринита (при сенсибилизации к пыльце деревьев, злаковых и сорных трав) и круглогодичного ринита (при сенсибилизации к клещам домашней пыли)А [34-37], менее эффективен при сенсибилизации к аллергенам животных и плесени. АСИТ проводят при неэффективности элиминацион-ных мероприятий и медикаментозной терапии или при наличии нежелательных побочных эффектов от фармакотерапии. Применяют у детей старше 5 лет. Продолжительность лечения составляет от 3 до 5 лет. АСИТ проводят по индивидуально составленной схеме, под контролем врача-аллерголога. Пациенты, получающие аллерген парентерально, должны находиться под наблюдением врача в течение 30-60 мин после инъекции (возможное время развития побочных реакций). Применение АСИТ для лечения аллергического ринита, вызванного сенсибилизацией к клещам домашней пыли, предотвращает развитие сенсибилизации к другим аллергенам и развитие бронхиальной астмы.

• необратимые формы гипертрофии носовых раковин, развившиеся на фоне аллергического ринита;

• истинная гиперплазия глоточной миндалины, существенно нарушающая носовое дыхание;

• аномалии внутриносовой анатомии;

• патология придаточных пазух носа (кисты, хронический гнойный процесс), которая не может быть устранена иным путём.

• Предоставление подробной информации об элимина-ционных мероприятиях.

• Ознакомление с современными методами терапии и возможными побочными эффектами.

1. Ильина Н.И. Аллергический ринит // Consilium medicum. -2000. — № 2(8). — С. 338-344.

2. Ревякина В.А. Современный взгляд на проблему аллергических ринитов у детей // Лечащий врач. — 2001. — № 3.

3. Ревякина В.А. Эффективность антигистаминного препарата нового поколения «Телфаст» в лечении детей с аллергическим ринитом // Вопросы современной педиатрии. — 2002. — № 1(2).

4. Ёлкина Т.А. Клинико-эпидемиологическая характеристика аллергозов верхних дыхательных путей у школьников города Новосибирска // Автореф. дис. . докт. мед. наук. — 2000. — 36 с.

5. Черняк Б.А., Буйнова С.Н., Тяренкова С.В. Аллергические

риниты у детей и подростков Восточной Сибири.

Распространенность, этиологическая характеристика и взаимосвязь с бронхиальной астмой // Российская ринология. -1998. — №4. — С. 4-10.

6. Baker J.R. (ed.). Primer on Allergic and Immunologic Diseases (4th Ed.). JAMA, 1997. — 278 (22). — P. 1799-2034.

7. Stroebel R., Graft D., Takahashi M. et al. Health Care Guideline:

Rhinitis. Bloomington, MN: Institute for Clinical Systems

Improvement (ICSI), 2000. [www.icsi.org/guidelst.htm#guidelines] Evidence based guideline and algorithms for treatment of allergic and non-allergic rhinitis.

8. Dykewicz M.S., Fineman S., Nicklas R. et al. Diagnosis and Management of Rhinitis: Parameter Documents of the Joint Task Force on Practice Parameters in Allergy, Asthma, & Immunology. Annals of Allergy, Asthma, and Immunology, 1998; 81 (Part II). — P 463-468.

9. Аллергический ринит у детей: Пособие для врачей. — М., 2002.

10. Dykewicz M.S., Fineman S., Skoner D.P et al. Diagnosis and man

• Ознакомление с различными мерами профилактики обострений аллергического ринита (предсезонная профилактика, перед предполагаемым контактом с аллергеном).

• Проведение аллергошкол, предоставление методических материалов и пособий.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Пациента следует направить к специалисту (аллергологу, оториноларингологу) в приведенных ниже следующих случаях.

• Неэффективность пероральной/интраназальной лекарственной терапии.

• Среднетяжёлые и тяжёлые персистирующие симптомы.

• Необходимость проведения кожного тестирования/РАСТ для идентификации причинно-значимых аллергенов с целью выполнения элиминационных мероприятий и решения вопроса о проведении АСИТ.

• Наличие сопутствующих заболеваний, таких как атопический дерматит, бронхиальная астма, хронический/рецидивирующий риносинусит.

• Любые тяжёлые аллергические реакции, вызывающие беспокойство ребёнка и родителей [6-8].

Кратность наблюдения больного с аллергическим ринитом: •педиатр: при обострении по клиническим показаниям, в основном 1 раз в 5-7 дней; вне обострения — 1 раз в 6 месяцев;

• аллерголог: вне обострения — 1 раз в 3-6 месяцев [9]. ПРОГНОЗ

Своевременная и правильно проведенная комплексная терапия, включающая элиминацию аллергенов, АСИТ и фармакотерапию, позволяет устранить все симптомы аллергического ринита и предотвратить развитие осложнений и формирование бронхиальной астмы [38].

agement of rhinitis: Complete guidelines of the Joint Task Force on Practice Paramaters in Allergy, Asthma and Immunology. // Ann. Allergy Asthma Immunol. 1998. — V. 81 — P. 478.

11. Bernstein I.L., Storms W.W. Practice parameters for allergy diagnostic testing. Joint Task Force on Practice Parameters for the Diagnosis and Treatment of Asthma. The American Academy of Allergy, Asthma and Immunology and the American College of Allergy, Asthma and Immunology. // Ann. Allergy Asthma. Immunol. — 1995.

12. Linna O., Kokkonen J., Lukin M. A 10-year prognosis for childhood allergic rhinitis. // Acta Paediatr. — 1992. — V. 81. — P 100.

13. Togias A., Proud D., Kagey-Sobotka A. et al. Cold dry air (CDA) and histamine (HIST) induce more potent responses in perennial rhinitics compared to normal individuals. // J. Allergy. Clin. Immunol. — 1991.

14. Settipane R.A., Lieberman P Update on nonallergic rhinitis. // Ann Allergy Asthma Immunol — 2001. — V. 86. — P 494.

15. Jacobs R.L., Freedman PM., Boswell R.N. Nonallergic rhinitis with eosinophilia (NARES syndrome). Clinical and immunologic presentation. // J. Allergy Clin. Immunol. — 1981.- V. 67. — P. 253.

16. Warner J.A. Controlling indoor allergens. Pediatr. Allergy Immunol. 2000. — V. 11. — P. 208-19.

17. McDonald L.G., Tovey E. The role of water temperature and laundry procedures in reducing house dust mite populations and allergen content of bedding. // J. Allergy Clin. Immunol. — 1992. — V. 90. — P 599-608.

18. Terreehorst I., Hak E., Oosting A.J., Tempels-Pavlica Z. Evaluation of impermeable covers for bedding in patients with allergic rhinitis. // N. Engl. J. Med. — 2003.- P. 349-237.

19. Kalra S., Owen S.J., Hepworth J., Woodcock A. Airborne house dust mite antigen after vacuum cleaning [letter]. // Lancet 1990. -P. 336-449.

20. Woodfolk J.A., Hayden M.L., Miller J.D. et al. Chemical treatment of carpets to reduce allergen: a detailed study of the effects of tannic acid on indoor allergens. // J. Allergy Clin. Immunol. — 1994. — V. 94. — R 19-26.

21. Custovic A., Green R., Fletcher A. et al. Aerodynamic properties of the major dog allergen Can f 1: distribution in homes, concentration, and particle size of allergen in the air. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.

— 1997. — V. 155. — R 94-8.

22. Green R., Simpson A., Custovic A. et al. The effect of air filtration on airborne dog allergen. // Allergy — 1999. — V. 54. — R 484-8.

23. Wood R.A., Chapman M.D., Adkinson N.F. Jr, Eggleston RA. The effect of cat removal on allergen content in household-dust samples. J. Allergy Clin. Immunol. // 1989. — V. 83. — R 730-4.

24. Grossman J., Banov C., Bronsky E.A. et al. Fluticasone propionate aqueous nasal spray is safe and effective for children with seasonal allergic rhinitis. // Cochrane Library. — 1993. — V. 92. — R 594-9.

25. Mandl M., Nolop K., Lutsky B.N. Comparison of once daily mometa-sone furoate (Nasonex) and fluticasone propionate aqueous nasal sprays for the treatment of perennial rhinitis. Annals of Allergy, Asthma and Immunology, Cochrane library. — 1997. — V. 79; № 3; R 237-245.

26. Hebert J.R., Nolop K., Lutsky B.N. Once-daily mometasone furoate aqueous nasal spray (Nasonex(TM)) in seasonal allergic rhinitis: An active- and placebo-controlled study. Allergy // European Journal of Allergy and Clinical Immunology, Cochrane library. — 1996.

— V. 51 — № 8. — R 569-576.

27. Fokkens W.J., Cserhati E., dos Santos J.M., Rraca F., van Zanten M., Schade A., Simon G. Budesonide aqueous nasal spray is an effective treatment in children with perennial allergic rhinitis, with an onset of action within 12 hours. Annals of Allergy, Asthma, & Immunology, Cochrane library. — 2002. — V. 89. — № 3. — R 279-84.

28. Stuck B., Hummel T., Hecksteden K., et al. Mometasone furoate in the treatment of seasonal allergic rhinitis // Allergologie,

Cochrane library. — 2003. — V. 26, Issue 5. — R 196-201.

29. Wahn U., Meltzer E.O., Finn A.F. Jr. et al. Fexofenadine is efficacious and safe in children (aged 6-11 years) with seasonal allergic rhinitis.[erratum appears of Allergy & Clinical Immunology. — 2003. -V. 111. — № 4. — R 763-9.

30. Corren J., Salmun L.M. Quality of life in patients with seasonal allergic rhinitis is improved by desloratadine (abstract). // Allergy. -2000. — 55 (suppl 63). — 191. Abstract 676.

31. Heithoff K., Meltzer E.O., Mellars L., Salmun L.M. Desloratadine improves quality of life in patients with seasonal allergic rhinitis. (abstract). J. Allergy Clin. Immunol. 2000 — 105: S383-384. Abstract 1121.

32. Salmun L.M., Lorber R., Danzing M., Staudinger H. Efficacy and safety of desloratadine in seasonal allergic rhinitis (abstract). // Allergy Clin. Immunol. — 2000. — 105: S384. Abstract 1123.

33. Van Bavel J., Findlay S.R., Hampel F.C. Jr. et al. Intranasal fluticasone propionate is more effective than terfenadine tablets for seasonal allergic rhinitis. // Arch. Intern. Med. — 1994. — V. 154. — R 2699.

34. Weber R.W. Immunotherapy with allergens. JAMA 1997. — V. 278. — R. 1881.

35. Li J.T. Immunotherapy for allergic rhinitis. // Immunol. Allergy Clin. N. Am. — R 2000. — V. 20. — R 383.

36. Leynadier F., Banoun L., Dollois B. et al. Immunotherapy with a calcium phosphate-adsorbed five-grass-pollen extract in seasonal rhinoconjunctivitis: a double-blind, placebo-controlled study. // Clin. Exp. Allergy. — 2001. — V. 31. — R. 988.

37. Walker S.M., Rajno G.B., Lima M.T. et al. Grass pollen immunotherapy for seasonal rhinitis and asthma: A randomized, controlled trial. // J. Allergy Clin. Immunol. — 2001. — V. 107. — R. 87.

38. Чучалин А.Г. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: Руководство для практикующих врачей. — 2004.