Аллергический ринит: лечение у детей. Список лекарств от аллергии

Антигистаминные препараты: чем отличаются средства для лечения аллергии

Весна и начало лета — время, когда у многих людей проявляются симптомы аллергического ринита, или поллиноза. Кто-то реагирует на цветение орешника и ольхи, которое в Средней полосе России вот-вот начнется, у кого-то заложенность носа появляется во время цветения березы, других заставляют чихать цветущие травы. Но если подобрать подходящий антигистаминный препарат или гормональный спрей, лечение аллергического ринита может быть весьма эффективным. Какие же лекарства от аллергии вам может посоветовать лечащий врач, в чем их плюсы и минусы? Рассказывает отоларинголог Иван Лесков.

Аллергический ринит — это, как говорят врачи, первично-хроническое заболевание, то есть однажды начавшись, он сразу же становится хроническим. Симптомы аллергического ринита известны всем. Это заложенность носа, выделения из носа, явления конъюнктивита — покраснение глаз, ощущение «песка в глазах». Все симптомы аллергического ринита обратимы — при прекращении контакта с аллергеном или удачном применении противоаллергических средств они исчезают полностью.

Аллергический ринит не настолько безобиден, насколько это кажется на первый взгляд. Он может провоцировать следующие заболевания:

  • острый и хронический средний отит
  • хронический риносинусит
  • бронхиальная астма.

Аллергический ринит, и в первую очередь сезонный аллергический ринит (поллиноз, сенная лихорадка) очень распространен в индустриальных странах (к которым относится и Россия), и его распространенность растет с каждым годом. Первый врач, который описал сенную лихорадку в 1819 году, Джон Босток, основывался всего на трех случаях. Сейчас распространенность аллергического ринита колеблется от 20 до 33% в зависимости от страны среди всего населения. Считается, что распространенность эта удваивается каждые 10 лет.

Лечение аллергического ринита

Традиционно лечение аллергического ринита складывается из трех компонентов:

  • Прекращение контакта с аллергеном (например, отъезд пациента из зоны цветения вызывающих аллергию растений на период этого самого цветения).
  • Медикаментозный контроль аллергической реакции.
  • Коррекция иммунной системы (специфическая иммунотерапия, СИТ).

Медикаментозное лечение аллергического ринита, пожалуй, наиболее доступно. Основным веществом, которое вызывает аллергическую реакцию в организме, считается гистамин. Лекарственные средства, которые применяются для контроля аллергических реакций, действуют или блокируя выброс гистамина из тучных клеток (так называемые кромоны), или блокируя рецепторы к гистамину (собственно антигистаминные средства), или же сводя на нет результаты выброса гистамина (гормональные средства).

Антигистаминные препараты

Считается, что при нетяжелом течении аллергического ринита применение только антигистаминных препаратов может быть вполне достаточным для снятия всех симптомов аллергического ринита. Если же применения антигистаминных средств недостаточно (они действительно не оказывают существенного влияния на заложенность носа и выделения из носа), то в этом случае говорят уже о среднетяжелом или даже тяжелом течении аллергического ринита.

В таких случаях наряду с антигистаминными средствами врачам приходится назначать препараты из других групп — в первую очередь гормональные средства местного применения (топические стероиды).

Антигистаминные препараты делят на препараты I поколения, обладающие седативным (снотворным) эффектом, и препараты II поколения, которые этим эффектом не обладают. Мы с вами рассмотрим некоторые препараты I и II поколений, которые чаще всего применяются при лечении аллергического ринита у детей.

Антигистаминные препараты I поколения

Фенкарол. Седативное действие фенкарола выражено или слабо, или не проявляется совсем. Побочные эффекты — такие, как сухость слизистых оболочек — фенкаролу не свойственны.

Диазолин. Этот препарат также мало вызывает снотворный эффект и обладает пролонгированным (длительным, продолжающимся даже после отмены препарата) действием.

Супрастин. Снотворное действие этого препарата выражено достаточно сильно. Дополнительно препарат обладает еще и спазмолитическим эффектом, поэтому его часто применяют в составе литической смеси, когда нужно быстро снизить температуру, например, при острой респираторной инфекции.

Тавегил. Среди всех препаратов этой группы у тавегила больше всего выражено противозудное действие. При бронхиальной астме и при респираторных инфекциях тавегил назначают с осторожностью или не назначают вовсе, так как он приводит к загустению мокроты.

Фенистил обладает наиболее мягким действием, из-за чего этот препарат часто применяют у детей до года. При местном применении фенистил (фенистил гель) легко снимает свойственные кожным аллергическим реакциям зуд и красноту.

Антигистаминные препараты II поколения

Зиртек — препарат не обладает седативным эффектом, поэтому его часто назначают людям, профессиональная деятельность которых требует быстрой реакции — например водителям. Кроме того зиртек обладает нулевым лекарственным взаимодействием — то есть не взаимодействует ни с какими лекарственными препаратами, поэтому его чаще всего назначают в составе комплексной терапии заболеваний — как аллергических, так и инфекционных.

Кларитин. Препарат разрешен к применению у детей начиная с 2-летнего возраста. Он не вызывает сонливости и считается одним из самых эффективных антигистаминных препаратов. К недостаткам кларитина относится его способность создавать токсические сочетания с некоторыми противогрибковыми препаратами (например, низорал) и некоторыми антибиотиками (например, сумамед).

Кестин. Препарат пролонгированного действия, хорошо подходит для контроля сезонного аллергического ринита. Обычно его начинают применять за 10-15 дней до предполагаемого начала цветения, чтобы свести на нет симптомы аллергического ринита при начале цветения.

Телфаст. Этот препарат считается безопасным, так как быстро выводится из организма и не вызывает симптомов сердечной аритмии, свойственных многим антигистаминным препаратам II поколения. Препарат начинает действовать достаточно быстро после применения и уже через час после применения купирует практически все симптомы аллергического ринита.

Ксизал. Действие препарата начинается уже через 12 минут после приема внутрь и сохраняется в течение 24 часов после применения. Ксизал разрешен к применению у детей старше 6 лет.

Аллергодил — антигистаминный препарат местного применения (назальный спрей). Характеризуется быстрым началом действия при очень небольших вводимых дозах. Неэффективен при заложенности носа.

Препараты, препятствующие выбросу гистамина

Кетотифен. Побочные эффекты у кетотифена практически отсутствуют. Действие препарата начинается через 2 часа после приема и сохраняется в течение 12 часов. Кетотифен разрешен к применению у детей раннего возраста.

Кромогексал. Препарат выпускается в виде спрея в нос, раствора для ингаляций (применяется при бронхиальной астме) и в виде глазных капель. Кромогексал при аллергическом рините эффективно снижает количество выделений из носа, зуд в носу и чихание, но практически не влияет на заложенность носа. Из-за того, что кромогексал кроме выброса гистамина блокирует еще и выброс практически всех медиаторов воспаления, его широко применяют врачи в Европе как противовоспалительное средство при остром рините.

Ограничение по возрасту (до 5 лет), которое есть в инструкции к препарату, справедливо только для ингаляций через компрессорный ингалятор. Ингаляции кромогексала у детей до 5 лет могут вызвать спазм бронхов. При этом спрей в нос кромогексал можно применять с 2,5 лет.

Сосудосуживающие капли

Сосудосуживающие средства действительно наиболее эффективно снимают заложенность носа, однако применять их при аллергическом рините следует с осторожностью: длительное применение сосудосуживающих капель не только может вызвать привыкание, но и повышает чувствительность к гистамину.

Особняком стоит препарат ксимелин экстра, который содержит не только сосудосуживающий компонент (ксилометазолин), но и иптратропия бромид, вещество, надежно прекращающее выделения из носа. Применять его можно только у взрослых и детей старше 6 лет с целью снижения количества выделений из носа и только эпизодически, а не регулярно.

Гормональные спреи для местного применения

Считается, что гормональные спреи на сегодняшний день — наиболее эффективное средство, применяемое при аллергическом рините. Они действительно неплохо снимают заложенность носа, уменьшают зуд в носу, чихание и выделения из носа. Несколько менее выраженный эффект гормональные спреи оказывают при конъюнктивите, возникающем одновременно с явлениями аллергического ринита.

Современные препараты на основе кортикостероидов не всасываются через слизистые оболочки в кровь и подолгу остаются на слизистых оболочках после применения.

Однако при длительном применении гормональных спреев у пациентов могут развиться носовые кровотечения. Кроме того, особенно у детей гормональные спреи способствуют развитию на слизистых оболочках инфекций — в первую очередь грибковых и вирусных.

Фликсоназе (более дешевый аналог — назарел) — наиболее быстро действующий из доступных сейчас спреев на основе кортикостероидов. Его действие начинается уже через 2-4 часа после первого же применения. Обычно фликсоназе назначают взрослым и детям старше 12 лет. Препарат назначают по 1-2 дозы в каждую ноздрю 2 раза в день.

Авамис — препарат, аналогичный фликсоназе, отличается в первую очередь формой выпуска. Одна дозе авамиса при впрыскивании в нос составляет 27,5 мг в отличие от 50 мкг для фликсоназе. Из-за этого авамис можно применять у детей с 2 лет.

Назонекс (более дешевый аналог — дезринит) — наиболее современный препарат из данной группы. Из-за того, что он дольше задерживается на слизистой оболочке носа, его рекомендуют применять не два, как фликсоназе или авамис, а один раз в день. При аллергическом рините действие назонекса обычно проявляется на 3-4-й день применения.

Назонекс часто назначают детям начиная с 2-летнего возраста, причем не только по поводу аллергического ринита, но и по поводу других хронических ринитов (например, вирусного) и по поводу увеличения аденоидов. Однако примерно в 70% случаев при инфекционных ринитах применение назонекса не приводит к восстановлению носового дыхания.

Аллергический ринит. Диагностика и лечение

Авторы: Туровский А.Б. (ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗ г. Москвы), Мирошниченко Н.А. (ФГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ), Кудрявцева Ю.С.

Для цитирования: Туровский А.Б., Мирошниченко Н.А., Кудрявцева Ю.С. Аллергический ринит. Диагностика и лечение // РМЖ. 2011. №6. С. 409

В настоящее время заболеваемость аллергическими болезнями очень высока. Согласно данным статистических отчетов, до 25% городского и сельского населения, проживающего в областях с высокоразвитой промышленностью, страдает аллергией, а в экологически неблагополучных районах эти цифры достигают 30 и более процентов. По прогнозу ВОЗ, в течение XXI века аллергические заболевания займут второе место, уступая по распространенности в мире лишь психическим заболеваниям. К тому же отмечается утяжеление течения аллергии, развитие полисенсибилизации, присоединение различных инфекционных осложнений на фоне иммунологических расстройств.

Аллергический ринит (АР) представляет собой глобальную проблему здравоохранения. Пристальное внимание международной медицинской общественности к этому вопросу вызвано целым спектром как медицинских, так и социальных аспектов:
• заболеваемость АР составляет от 10 до 25% в общей популяции;
• определяется отчетливая тенденция к росту заболеваемости АР;
• доказано влияние АР на развитие бронхиальной астмы, обсуждается концепция «единая дыхательная система, единое заболевание»;
• АР снижает социальную активность пациентов, влияет на работоспособность у взрослых и школьную успеваемость – у детей;
• АР является причиной значительных финансовых затрат. Прямые расходы на его лечение в Европе составляют не менее 1,5 млрд. евро в год.
Целесообразно внедрить современную и эффективную схему лечения АР, соответствующую принципам «доказательной медицины», а также единым требованиям к профилактике и диагностике.
Все перечисленные аспекты проблемы аллергического ринита нашли свое отражение в международном консенсусе «ARIA, 2001» – согласительном документе, созданном в сотрудничестве с ВОЗ еще в 2001 году. Настоящее руководство представляет собой согласованное мнение отечественных и зарубежных специалистов оториноларингологов, аллергологов и иммунологов о современном подходе к диагностике, лечению и профилактике АР.
Классификация. Аллергический ринит – это заболевание, вызываемое аллергенами и характеризующееся IgE–зависимым воспалением слизистой оболочки полости носа. Проявляется ринореей, зудом в носу, чиханием, нарушением носового дыхания, а зачастую и обоняния.
До недавнего времени аллергический ринит делили на две основные формы: сезонный, обусловленный сенсибилизацией к аллергенам пыльцы растений, и круглогодичный – реакцию на бытовые аллергены.
В 2001 году эта классификация была пересмотрена экспертами ВОЗ и принята новая классификация аллергического ринита. Данная классификация учитывает симптомы и показатели качества жизни пациента. Она предполагает выделение интермиттирующего и персистирующего ринита на основании длительности сохранения симптомов.
При интермиттирующем рините проявления аллергии отмечаются менее 4 дней в неделю или менее 4–х недель в году. При персистирующем рините – больше 4 дней в неделю или больше 4 недель в году.
Также предполагается выделение легкого и среднетяжелого или тяжелого АР с учетом выраженности симптомов и степени ухудшения качества жизни.
При легкой форме:
• сохраняется нормальный сон;
• не нарушается повседневная активность, профессиональная деятельность, учеба в школе, занятия спортом;
• отсутствуют мучительные симптомы.
При среднетяжелой или тяжелой форме отмечается один из нижеперечисленных признаков:
• нарушение сна;
• нарушение повседневной активности, профессиональной деятельности, учебы в школе, невозможность занятий спортом, нормального отдыха;
• наличие мучительных симптомов.
Этиология и патогенез. Пусковыми факторами аллергического ринита в основном выступают воздушные аллергены. Наиболее частыми «домашними» аллергенами являются клещи домашней пыли, слюна и перхоть животных, насекомые и аллергены растительного происхождения. К основным внешним аллергенам относятся пыльца растений и плесневые грибки.
Существует также профессиональный аллергический ринит, который чаще всего сопровождается поражением нижних дыхательных путей и находится в компетенции врачей–профпатологов.
Кроме воздушных аллергенов, причиной развития аллергического ринита может быть ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные препараты. В таком случае ринит рассматривается, как элемент «аспириновой триады».
Аллергены, попадая вместе с воздухом в полость носа, частично оседают на реснитчатом эпителии и, вступая в местный контакт, вызывают развитие сенсибилизации организма. При их повторном попадании на сенсибилизированную слизистую оболочку запускается аллергическая IgE–зависимая реакция.
Клеточный ответ включает в себя следующие компоненты:
• хемотаксис и миграция клеток через эндотелий;
• секреция цитокинов и хемокинов;
• активация и дифференциация различных клеток, в том числе эозинофилов, эпителиальных клеток и увеличение длительности их жизни; одновременно изменяется состав лимфоцитов, снижается популяция СД 4;
• далее происходит высвобождение медиаторов активированными клетками, главным образом гистамина и лейкотриенов, и сложная передача сигналов с помощью медиаторов другим клеткам для их активации;
• третьим этапом происходит миграция клеток воспаления из кровеносных сосудов и образование воспалительной инфильтрации в слизистой оболочке верхних дыхательных путей;
• в дальнейшем происходит взаимодействие с иммунной системой и костным мозгом, развитие пролиферативно–фибропластической реакции, хронизации воспаления.
Роль наследственности при развитии атопической аллергии общепризнана. Это доказано данными родословных, наблюдениями за близнецами, статистическими исследованиями, проводимыми в разных странах, а также иммуногенетическими и молекулярно–цитогенетическими методами исследований.
Аллергический ринит характеризуется воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки полости носа различными клетками.
У больных персистирующим аллергическим ринитом степень контакта с аллергенами меняется в течение года, в определенные периоды она бывает очень низкой. Однако доказано, что даже при отсутствии симптомов у этих пациентов, сохраняется воспаление слизистой оболочки носовой полости – «минимальное персистирующее воспаление». Симптомы персистирующего ринита являются результатом сложного взаимодействия триггеров аллергии и продолжающейся воспалительной реакции.
Неспецифическая назальная гиперреактивность является одной из основных особенностей аллергического ринита. Она характеризуется повышенным ответом на раздражители неаллергической природы, вызывающие чихание, заложенность носа и/или ринорею.
Назальная гиперреактивность обусловлена следующими факторами:
• деструкцией и повышенной проницаемостью реснитчатого эпителия;
• усилением высвобождения медиаторов;
• повышением чувствительности рецепторных, медиаторных и эффекторных клеток и, как результат, усилением потока афферентных импульсов в ЦНС.
На таком фоне действие аллергенов на слизистую оболочку полости носа вызывает более выраженные клинические проявления ринита. Назальная гиперреактивность является весьма существенным фактором, наличие которого всегда следует учитывать при диагностике и лечении АР.
Изучение механизмов развития заболевания создает основу для рациональной терапии, предполагающей воздействие на сложный воспалительный ответ, а не только на симптомы аллергии.
Взаимосвязь с бронхиальной астмой. Исследо­вания подтверждают наличие прямой связи между АР и астмой: аллергическое воспаление слизистой оболочки полости носа и бронхов играет главную роль в их патогенезе. Причем одни и те же клетки и медиаторы формируют воспаление в слизистой оболочке и носа, и бронхов. Провокационный бронхиальный тест со специфическим аллергеном у больных АР ведет к астматическому ответу с вовлечением воспалительных клеток и провоспалительных медиаторов, а провокация слизистой оболочки полости носа, в свою очередь, вызывает развитие воспаления в бронхах.
Приведенные факты обосновывают концепцию «единых дыхательных путей», которая демонстрирует тесную связь между АР и астмой и доказывает, что воспалительный ответ может поддерживаться и усиливаться взаимосвязанными механизмами.
Руководство ВОЗ «ARIA, 2001» рекомендует:
• больные с персистирующим АР должны быть обследованы на предмет наличия бронхиальной астмы;
• пациентам с бронхиальной астмой необходимо провести диагностику АР;
• больным бронхиальной астмой и АР показано комбинированное лечение верхних и нижних дыхательных путей.
Диагностика. Диагностика аллергического ринита состоит из комплекса клинических и лабораторных методов исследования. Большое значение имеют тщательный сбор анамнеза, анализ жалоб, местные и общие методы обследования.
В клинической практике широко распространены кожные пробы для определения вида аллергена. Бла­годаря стандартизации аллергенов и разработке диагностических вакцин адекватного качества для большинства ингаляционных аллергенов удалось значительно улучшить диагностику. При правильном выполнении кожных проб можно определить наличие гиперчувствительности к определенным агентам. Однако, учитывая сложность методики и интерпретации результатов, подобные пробы должны проводиться специалистом.
Из лабораторных методов самыми достоверными являются определение уровня аллерген–специфических IgE в сыворотке крови аллергосорбентными тестами (RAST) и радиоиммуносорбентными тестами (PRIST).
RAST–тест позволяет выявить повышение концентрации иммуноглобулинов класса Е в сыворотке крови. Он показателен как в период обострения, так и ремиссии.
PRIST–тест определяет образующиеся радиоактивные комплексы с помощью счетчика гамма–излучателя.
Определение уровня специфических IgE в сыворотке крови по диагностической значимости сопоставимо с кожными пробами.
Также в практике применяется метод исследования мазков–отпечатков со слизистой оболочки полости носа. В цитограмме определяются скопления эозинофилов, бокаловидные и тучные клетки.
При осмотре полости носа при риноскопии, а по возможности, при помощи эндоскопа определяются характерные изменения: отек слизистой оболочки полости носа различной степени выраженности; цвет слизистой оболочки – бледный, иногда с синюшным оттенком; водянистое или пенистое отделяемое. Иногда определяются полипозные разрастания.
Рентгенологическое исследование околоносовых пазух проводить не обязательно.
Для дифференциальной диагностики необходим тщательный анализ анамнеза и клинических симптомов заболевания, а также обязательно применение дополнительных методов исследования.
Обследование пациентов с подозрением на аллергический ринит необходимо проводить с обязательным участием аллерголога.
Клиника. Для адекватной оценки тяжести процесса, правильного выбора метода лечения и точного прогнозирования течения заболевания большое значение имеет изучение жалоб и анамнеза.
Необходимо уточнить, какая форма имеется у каждого конкретного пациента: интермиттирующая или персистирующая. Основные жалобы больные предъявляют на выделения из носа, заложенность носа и чихание. По выраженности этих признаков ARIA (2001) предлагает деление пациентов на «чихальщиков» и «сморкальщиков», а также «сопельщиков».
Учитывается наличие двух или более симптомов при проявлении не менее одного часа на протяжении большинства дней болезни. Данное деление представлено в таблице 1.
Аллергическое воспаление не ограничивается только слизистой оболочкой полости носа. Достаточно часто у этих пациентов диагностируются очаги хронической инфекции и другие заболевания верхних дыхательных путей (синусит, полипоз, средний отит).
Лечение. В настоящее время наибольшее значение приобретает медикаментозная терапия. Хирургическое лечение должно проводиться по строгим показаниям с обязательным щадящим отношением к слизистой оболочке полости носа.
Основными методами консервативной терапии являются:
1. Устранение контакта с аллергеном
2. Медикаментозная терапия
3. Аллерген специфическая иммунотерапия
Важным компонентом комплексного лечения аллергического ринита является идентификация аллергенов и, по возможности, уменьшение контакта с ними. Но необходимо учитывать, что эффект различных мер, направленных на удаление аллергена из окружающей среды, в полной мере проявляется только через нес­колько месяцев. А зачастую полное исключение контакта с аллергеном невозможно, так как у большинства пациентов определяется поливалентная сенсибилизация. Однако даже частичное выполнение мер по предупреждению контакта с аллергенами существенно облегчает течение заболевания и позволяет уменьшить дозировку потребляемых лекарств или поменять терапию на более щадящую, особенно в тех случаях, когда применение некоторых препаратов нежелательно (беременность, возраст, сопутствующая патология).
Аллергенспецифическая иммунотерапия – это лечение возрастающими концентрациями аллергена, вводимого чаще всего подкожно или интраназально либо сублингвально. Имеются противоречивые данные об эффективности и безопасности подкожной иммунотерапии. Считается, что иммунотерапия эффективна в основном у детей и подростков и должна проводиться строго по показаниям.
Показания к подкожной специфической иммунотерапии (СИТ):
• Недостаточная эффективность фармакотерапии
• Отказ больного от фармакотерапии
• Нежелательные эффекты фармакотерапии
• Состояние стабильной клинической ремиссии
• Наличие четко определенного причиннозначимого аллергена
Подкожная иммунотерапия должна проводиться только специалистом–аллергологом в условиях специализированного кабинета.
Тактика медикаментозного лечения зависит от степени тяжести заболевания и включает: антигистаминные препараты; кортикостероиды (КС); стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоны); сосудосуживающие препараты; антихолинергические средства.
Учитывая, что аллергическое воспаление является хроническим, терапевтические усилия должны быть сконцентрированы на правильном подборе базисной терапии. Препаратами базисной терапии могут быть стероиды и кромоны.
Деконгестанты и блокаторы Н1–гистаминовых рецепторов при аллергическом рините применяются как симптоматические средства. Исключение составляют легкие формы сезонного (интермиттирующего) АР, когда возможно применение только антигистамнных препаратов и деконгестантов.
Клинические эффекты препаратов и схема лечения АР представлены в таблицах 2 и 3.
При наличии конъюнктивита необходимо добавить:
• пероральный блокатор Н1–рецепторов
• или блокатор Н1–рецепторов в виде глазных капель
• или кромон в виде глазных капель.
Достаточно часто используются альтернативные методы лечения, такие как гомеопатия, акупунктура, травы. Но в настоящее время научные данные, подтверждающие эффективность этих методов отсутствуют.
Фармакотерапия аллергического ринита имеет свои особенности:
• лекарственные препараты не обладают длительным последействием (после их отмены), поэтому при персистирующей форме лечение должно быть продолжительным;
• тахифилаксия при длительном применении не развивается, исключение составляют деконгенсанты и Н1–блокаторы первого поколения;
• лекарственные препараты назначаются, как правило, перорально или интраназально;
• широкое применение интраназальных инъекций глюкокортикостероидов обычно не рекомендуются из–за риска развития тяжелых побочных эффектов.
Антигистаминные препараты первого поколения (конкурентные антагонисты Н1–рецепторов), такие как дифенгидрамин, хлорофенирамин, клемастин, гидроксизин, прометазин и др. имеют ряд недостатков. Основными нежелательными свойствами этой группы препаратов являются: кратковременность действия, седативный эффект, формирование тахифилаксии, что требует частой смены одного Н1–блокатора на другой каждые 7–10 дней, а также атропиноподобные эффекты (сухость слизистых, задержка мочеиспускания, обострение глаукомы).
Раньше антигистаминные средства 1–го поколения, которые за счет своей выраженной антихолинэргической активности способны значительно снижать секрецию слизи на любой стадии патологического процесса, широко использовались при обильной ринорее. Однако в настоящее время, из–за наличия у этих препаратов ряда побочных эффектов, их применение также нельзя считать обоснованным.
Антигистаминные препараты второго поколения являются высокоселективными блокаторами Н1– рецепторов. К ним относятся лоратадин, акривастин, дезлоратадин, терфенадин, цетиризин, эбастин, мизоластин. Данные лекарственные средства являются неседативными или слабоседативными, не обладают антихолинэргичесим эффектом, не вызывают тахифилаксии, обладают длительным действием (1 таблетка в сутки). Современные Н1–блокаторы эффективны в отношении купирования многих симптомов, таких как ринорея, чихание, зуд в носу и носоглотке, глазные симптомы. Антигистаминные средства второго поколения более предпочтительны, учитывая улучшенное соотношение эффективность/безопасность и фармакокинетику.
Особо хочется отметить один из новых антигистаминных препаратов левоцетиризин (Levocetirizine*). Энантиомер цетиризина; конкурентный антагонист гистамина; блокирует Н1–гистаминовые рецепторы, сродство к которым в 2 раза выше, чем у цетиризина. Оказывает влияние на гистаминозависимую стадию аллергических реакций; уменьшает миграцию эозинофилов, снижает сосудистую проницаемость, ограничивает высвобождение медиаторов воспаления. Пре­дупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций, оказывает антиэкссудативное, противозудное действие; практически не оказывает антихолинергического и антисеротонинергического действия.
Биодоступность препарата – 100%. В терапевтических дозах практически не оказывает седативного действия. Препарат принимается 1 раз в сутки. Дли­тель­ность приема зависит от заболевания. Курс лечения поллиноза в среднем составляет 1–6 нед. При хронических заболеваниях (круглогодичный ринит, хроническая идиопатическая крапивница) курс лечения может быть увеличен. Существует клинический опыт применения препарата до 18 мес.
Отдельно среди антигистаминных препаратов второго поколения выделяют группу кардиотоксичных антигистаминных препаратов – это астемизолы и терфенадины, применение которых нежелательно в связи с доказанным влиянием на электрическую проводимость миокарда.
Местные (топические) антигистаминные препараты (азеластин, левокабастин) выпускают в виде назального спрея и глазных капель. Эти препараты рекомендуют при легких формах заболевания (назальные формы действуют на ринорею и чихание) и для купирования симптомов аллергического конъюнктивита. Их преимущества: быстрое наступление эффекта (10–15 минут) и хорошая переносимость. Азеластин и левокабастин применяют 2 раза в сутки после туалета носовой полости.
Стабилизаторы мембран тучных клеток – кромоны (кетотифен, недокромил натрия и др.) используются чаще для профилактики интермиттирующего АР, а для лечения – только в случае интермиттирующих симптомов АР, поскольку не обладают достаточным купирующим действием на назальную обструкцию. Мем­бра­но­ста­билизирующий эффект этих препаратов развивается медленно (1–2 недели), другой существенный недостаток – необходимость 4–разового применения (кромоны), что создает существенные неудобства для больных. Необходимо отметить, что кромоны практически полностью лишены побочных действий, это позволяет применять их у детей и беременных женщин.
Деконгестанты или сосудосуживающие препараты (эпинефрин, нафтозолин, оксиметазолин, фенилэфрин и др.) представлены a–адреномиметиками, используются в виде капель или спреев. Они эффективно и быстро восстанавливают носовое дыхание на короткое время. При кратких курсах применения (до 10 дней) они не вызывают изменений слизистой оболочки полости носа. Но при более длительном применении развивается синдром «рикошета». Это развитие стойкого отека, обильной ринореи, изменение морфологической структуры слизистой оболочки. Классификация местных сосудосуживающих препаратов представлена в таблице 4.
Интраназальные антихолинергические средства (ипратропиум) практически не обладают системной антихолинергической активностью, местно блокируют мускариновые рецепторы, уменьшая ринорею. Применяется для лечения среднетяжелых и тяжелых форм персистирующего аллергического ринита в составе комплексной терапии.
Топические глюкокортикостероиды (беклометазон, мометазон, флутиказон) являются наиболее эффективными средствами при лечении всех форм аллергического ринита. Их высокая эффективность обусловлена выраженным противовоспалительным действием и эффективным влиянием на все этапы патогенеза АР. Они уменьшают количество тучных клеток и секрецию ими медиаторов аллергического воспаления, сокращают количество эозинофилов, Т–лимфоцитов, ингибируют синтез простагландинов и лейкотриенов, подавляют экспрессию молекул адгезии. Все эти эффекты приводят к редукции тканевого отека и нормализации носового дыхания, уменьшению секреции слизистых же­лез, чувствительности рецепторов слизистой оболочки носа и прекращению ринореи и чихания, подавлению специфической и неспецифической назальной гиперреактивности. Современные формы топических кортикостероидов хорошо переносятся больными, они могут применяться без риска угнетения мукоцилиарного транспорта и развития атрофии слизистой носа, а также имеют очень низкую биодоступность, что обусловливает их системную безопасность. Редкие побочные действия в виде сухости в носу, образования корочек или непродолжительных носовых кровотечений обратимы и обычно связаны с нарушением техники использования препарата.
Рекомендуются следующие дозы назальных глюкокортикостероидов:
• Беклометазон. Доза для взрослых и детей старше 12 лет – 200 мкг 2 раза в сутки в каждый носовой ход или 100 мкг в каждый носовой ход 3–4 раза в сутки (до 400 мкг в сутки). Детям 6–12 лет – по 42–50 мкг (1 дозированное распыление) в каждый носовой ход 3–4 раза в сутки.
• Будесонид. Начальная доза для взрослых составляет 400 мкг ежедневно (2 дозы по 50 мкг в каждый носовой ход 2 раза в сутки); поддерживающая – 200 мкг ежедневно (2 дозы в каждую ноздрю 1 раз в сутки или 1 доза – 2 раза в сутки). Разрешен к применению у детей с 6 лет.
• Мометазон. Детям старше 12 лет и взрослым назначают 2 ингаляции по 50 мкг в каждый носовой ход 1 раз в сутки; суточная доза – 200 мкг. Детям 3–11 лет – 1 доза (50 мкг) в каждую ноздрю 1 раз в сутки (общая суточная доза 100 мкг). Поддерживающая терапия: 1 доза (50 мкг) в каждую ноздрю 1 раз в сутки.
• Флутиказон. По 1–2 дозы (50–100 мкг) в каждую ноздрю 1 раз в сутки. Детям с 4 лет по 1 дозе (50 мкг) 1 раз в сутки.
Эффект терапии назальными глюкокортикостероидами развивается постепенно в течение 1–3 суток. Больные, имея опыт быстрого облегчения симптомов после применения сосудосуживающих препаратов, могут отказаться от назальных кортикостероидов, считая их неэффективными, просто не дождавшись развития клинического эффекта. Необходимо информировать пациентов об особенностях лечения назальными глюкокортикостероидами.
Топические кортикостероиды эффективно используются для терапии полипозных синуситов, в комплексном лечении и для профилактики рецидивов после хирургических вмешательств. На данный период глюкокортикостероиды представляют единственный класс препаратов, который способен замедлять рост полипов и удлинять периоды ремиссии в течение полипозного риносинусита.
Современные топические кортикостероиды не только эффективны, но и безопасны при использовании в средних терапевтических дозах. Они оказывают благоприятное воздействие на прогноз не только аллергического ринита, но и сопутствующих аллергических заболеваний, в первую очередь на бронхиальную астму.
Таким образом, аллергический ринит является важной медико–социальной проблемой. Его лечение требует комплексного подхода, учитывающего патогенез заболевания.

Смотрите так же:  Состав растворов для промывания носа




Литература
1. Лопатин А.С. Медикаментозное лечение полипозного риносинусита // Consilium medicum. 2002. № 9. С. 461–468.
2. Черняк Б А., Носуля Е.В., Секретарева Л.Б., Ким Е.А. Влияние продолжительности терапии назальными КС на ее эффективность при полипозном риносинусите // Пульмонология. 2005. № 2. С. 107–112.
3. ARIA. Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму // Аллергология. 2001 (Приложение). № 3. С. 43–56.
4. European Position Papper on Rhinosinusitis and Nasal Poliposis. Rhinology, Supplement 20, 2007.
5. Grigoreas C., Vourdas D., Petalas K. et al. Nasal polyps in patients with rhinitis and asthma // Allergy Asthma Proc. 2002. Vol. 23. P. 169–174.
6. Magnan A., Romanet S., Vervloet D. Rhinitis, nasosinusal poliposis and asthma: clinical aspects // The Nose and Lung Diseases / Ed. By B.Wallaert, P. Chanez, P. Godard. Eur. Resp. Monograph. 2001. P. 101–115.
7. Samolinski B., Szczesnowicz–Dabrowska P. Relationship between inflammation of upper and lower respiratory airways // Otolaryngol. Pol. 2002. Vol. 56. Р. 49–55.
8. Singh H., Ballow M. Role of cytokines in nasal polyposis // J. Investig Allergol Clin Immunol. 2003. № 1. P. 6–11.
9. Togias A. Rhinitis and asthma: evidence for respiratory system integration // J. Allergy Clin Immunol. 2003. № 6. P. 1171–1183.
10. Wallaert B., Chanez P., Godard P. The Nose and Lung Diseases / /Eur. Resp. Monograph. 2001. 183 p.

Несмотря на значительный прогресс в изучении этиологии и патогенеза гнойно–воспалите.

Алгоритмы диагностики и лечения аллергического и вазомоторного ринита

Для цитирования: Лопатин А.С. Алгоритмы диагностики и лечения аллергического и вазомоторного ринита // РМЖ. 2002. №17. С. 761

Смотрите так же:  Ребенку месяц есть насморк можно ли гулять

Центральная клиническая больница МЦ УД Президента РФ, Москва

Р инит (воспаление слизистой оболочки носа) – одно из самых распространенных заболеваний человека. Существует множество форм ринита, которые с трудом укладываются в единую классификацию. Некоторые формы, такие как инфекционный, атрофический, гипертрофический ринит и др., представляют собой весьма устоявшиеся, определенные клинические понятия, и методы их лечения легко ложатся в конкретные схемы. Методы и алгоритмы лечения аллергического ринита (АР) представлены в нескольких международных документах, в частности, в появившейся в 2001 году программе ВОЗ ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma). Однако международные стандарты по ряду объективных и субъективных причин медленно приживаются в России, где по–прежнему популярной остается классификация Л.Б. Дайняк, которая называет АР одной из форм «вазомоторного ринита» (ВР) и выделяет, помимо нее, еще и нейровегетативную форму. Деление ВР на аллергическую и нейровегетативную формы предлагается и в учебниках для студентов медицинских ВУЗов: «Оториноларингология» Ю.М. Овчинникова (1995) и «Детская оториноларингология» М.Р. Богомильского и В.Р. Чистяковой (2001).

В результате таких разногласий в классификациях для определения одних и тех же состояний используются различные термины («ринопатия», «вазомоторная, аллергическая риносинусопатия» и др.), а в лечении подобных «риносинусопатий» зачастую применяются любые методы, в том числе и те, эффективность которых весьма сомнительна.

ВР и АР проявляются схожими симптомами: затруднением носового дыхания, водянистыми выделениями из носа, приступами чихания и зудом или жжением в полости носа. Оба заболевания могут сопровождаться развитием назальной гиперреактивности – состояния, для которого характерно усиление ответа слизистой оболочки носа на воздействие факторов окружающей среды и введение биологически активных агентов. Однако эти формы ринита имеют существенные различия в патогенезе, соответственно имеются кардинальные различия и в методах лечения.

Аллергический ринит – это хроническое заболевание, в основе которого лежит воспалительная IgE–опосредованная реакция, вызванная попаданием аллергенов на слизистую оболочку полости носа.

Вазомоторный ринит – хроническое заболевание, при котором дилатация сосудов носовых раковин или назальная гиперреактивность развиваются под воздействием неспецифических экзогенных или эндогенных факторов, но не в результате аллергической реакции.

Современная классификация АР (программа ВОЗ ARIA, 2001) предлагает выделять интермиттирующую (проявления ринита беспокоят больного менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году) и персистирующую (присутствие симптомов заболевания более 4 дней в неделю или более 4 недель в году) формы. Не исключается диагноз сезонного АР, когда симптомы ринита вызваны исключительно пыльцой растений, а также профессионального ринита, вызванного воздействием вредных факторов на рабочем месте (например, латекса). Последний вариант международной классификации АР представлен в таблице 1.

Диагностический алгоритм при обследовании больного с симптомами ринита должен быть следующим (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм диагностики ринита

  • Это заболевание или вариант нормы? Некоторые люди, из–за особенностей психики фиксируясь на своих ощущениях, могут аггравировать такие симптомы, как периодическая заложенность одной половины носа или ощущение стекания назального секрета по задней стенке полости носа. В этих случаях беседа с пациентом, аргументированная интерпретация данных объективных исследований (риноманометрия, видеоэндоскопия полости носа, эндоскопическая фотография) помогают убедить больного в отсутствии у него сколько–нибудь серьезного заболевания.
  • Не вызваны ли симптомы ринита анатомическими аномалиями? Аномалии строения полости носа, такие как шипы и гребни на перегородке носа, патологические варианты строения средних носовых раковин (булла, парадоксальный изгиб), даже при отсутствии на момент осмотра патологических изменений слизистой оболочки могут вызывать симптомы ринита.
  • Если поставлен диагноз «ринит»: инфекционный он или неинфекционный? Ответить на этот вопрос помогает характерная последовательность появления симптомов, сочетание ринита с катаральными явлениями в глотке, гортани и трахее, типичные риноскопические находки и характер выделений.
  • Если неинфекционный: аллергический или неаллергический? В пользу аллергического генеза свидетельствуют манифестация симптомов при контакте с причинными аллергенами, бледно–серый цвет слизистой оболочки при риноскопии, положительные результаты кожных тестов, наличие специфических антител в сыворотке крови.
  • Если аллергический: интермиттирующий (сезонный), персисирующий или профессиональный? Здесь важны тщательный сбор аллергологического анамнеза, уточнение сезонности и конкретной обстановки, в которой появляются симптомы, наличие перекрестной аллергии, результаты кожных проб с аллергенами.
  • Если неаллергический: эозинофильный или неэозинофильный? Повышенное содержание эозинофилов в анализе крови и назальном секрете позволяют выделить среди больных с неаллергическим ринитом группу тех, у кого ринит вызван нарушениями метаболизма арахидоновой кислоты. У этих больных ринит часто бывает первым проявлением аспириновой триады: рецидивирующего полипозного риносинусита, бронхиальной астмы и манифестации непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов.
  • Если это неинфекционный неаллергический неэозинофильный ринит, то какова причина вазомоторных явлений в полости носа? Возможными причинами могут быть постоянное применение сосудосуживающих носовых капель и гипотензивных препаратов (медикаментозный ринит), гормональные сдвиги в организме (пубертатный период, беременность, заболевания щитовидной железы), вегетососудистая дистония и др. (табл. 2).
Смотрите так же:  Как лечить застарелый насморк у детей

Данная последовательность действий позволяет правильно установить форму ринита и, следовательно, выбрать оптимальные методы лечения.

В сложных ситуациях необходима дифференциальная диагностика между ВР и АР (табл. 3).

Применение алгоритмов лечения АР увязано с его конкретными клиническими формами и вариантами. В связи с этим до начала лечения необходимо уточнить форму заболевания (легкая, среднетяжелая или тяжелая), а также эпизодичность появления симптомов.

  • Легкая форма. Имеются лишь незначительные клинические признаки болезни, не нарушающие дневную активность и/или сон. Пациент осознает наличие проявлений заболевания, но, если нужно, может обойтись и без лечения.
  • Среднетяжелая форма. Симптомы ринита нарушают сон, препятствуют работе, учебе, занятиям спортом. Качество жизни существенно ухудшается.
  • Тяжелая форма. Симптомы настолько выражены, что пациент не может нормально работать, учиться, заниматься спортом или досугом в течение дня и спать ночью, если не получает лечения.

Существуют три основных метода консервативного лечения АР: элиминация аллергенов, медикаментозная терапия и специфическая иммунотерапия (табл. 4).

Первое, что следует сделать у больного с симптомами АР, – это идентификация причинных аллергенов и предупреждение или уменьшение дальнейшего контакта с ними (табл. 5). В большинстве случаев полное устранение контакта с аллергенами невозможно по многим практическим или экономическим причинам.

Первое, что следует сделать у больного с симптомами АР, – это идентификация причинных аллергенов и предупреждение или уменьшение дальнейшего контакта с ними (табл. 5). В большинстве случаев полное устранение контакта с аллергенами невозможно по многим практическим или экономическим причинам.

Антигистаминные препараты. Большинство клинических проявлений АР купируется приемом антагонистов Н1–гистаминовых рецепторов. Эти препараты (дезлоратадин, акривастин, цетиризин, эбастин, лоратадин, фексофенадин), обладая незначительным седативным эффектом, оказывают мощное действие и на симптомы ринита (чиханье, жжение в полости носа, ринорею). Их относительным недостатком считалась низкая эффективность в отношении заложенности носа, но, к примеру, дезлоратадин способен эффективно восстанавливать и носовое дыхание. В проведенных плацебо-контролируемых исследованиях показано, что дезлоратадин в отличие от других антигистаминных препаратов не только уменьшает чихание, зуд, ринорею, но и обладает постоянным деконгестивным эффектом. Этот эффект проявляется в течение нескольких минут или часов после приема первой дозы и сохраняется до 4-х недель. Препарат хорошо переносится, не вызывает свойственную для большинства других антигистаминных препаратов сонливость и сердечно-сосудистые нарушения.

. Большинство клинических проявлений АР купируется приемом антагонистов Н–гистаминовых рецепторов. Эти препараты (дезлоратадин, акривастин, цетиризин, эбастин, лоратадин, фексофенадин), обладая незначительным седативным эффектом, оказывают мощное действие и на симптомы ринита (чиханье, жжение в полости носа, ринорею). Их относительным недостатком считалась низкая эффективность в отношении заложенности носа, но, к примеру, дезлоратадин способен эффективно восстанавливать и носовое дыхание. В проведенных плацебо-контролируемых исследованиях показано, что дезлоратадин в отличие от других антигистаминных препаратов не только уменьшает чихание, зуд, ринорею, но и обладает постоянным деконгестивным эффектом. Этот эффект проявляется в течение нескольких минут или часов после приема первой дозы и сохраняется до 4-х недель. Препарат хорошо переносится, не вызывает свойственную для большинства других антигистаминных препаратов сонливость и сердечно-сосудистые нарушения.

Комбинированные препараты, включающие антигистаминные средства и пероральные деконгестанты (псевдоэфедрин, фенилпропаноламин, фенилэфрин), более эффективны, чем сами Н1–блокаторы. Однако пероральный прием деконгестантов может вызывать бессонницу, нервозность, тахикардию и повышение артериального давления, особенно у детей и пожилых людей.

Антигистаминные препараты для местного применения (азеластин и левокабастин) характеризуются быстрым началом действия. Они уменьшают ринорею и чиханье, действуют на глазные симптомы и могут применяться при легких и среднетяжелых формах АР.

Топические кортикостероиды. На российском рынке имеются три кортикостероидных препарата для интраназального применения: беклометазона дипропионат, флутиказона пропионат и мометазона фуроат. Регулярное использование этих препаратов купирует все симптомы АР. Топические кортикостероиды характеризуются относительно медленным началом действия – 12 часов для мометазона, несколько суток для флутиказона и беклометазона. Эти препараты в силу особенностей фармакокинетики могут длительно использоваться при очень низком риске развития системных эффектов.

Системные кортикостероиды купируют все симптомы ринита и даже восстанавливают обоняние, но из–за своих многочисленных побочных эффектов крайне редко применяются при лечении AР, считаясь средством «последней надежды».

Кромоны представлены динатриевой солью кромоглициевой кислоты и недокромилом натрия. Эффективность кромонов при АР довольно низка, неудобен и режим дозирования (4–6 раз в день). С другой стороны, они безопасны и лишены побочных эффектов.

Топические деконгестанты (оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин и др.) восстанавливают носовое дыхание, но этим и ограничивается их действие на проявления АР. Сосудосуживающие препараты могут применяться только короткими курсами, их длительное (свыше 10 дней) использование может приводить к развитию «синдрома рикошета» и медикаментозного ВР.

Пероральные деконгестанты (фенилэфрин, фенилпропаноламин и, особенно, псевдоэфедрин) в меньшей степени действуют на заложенность носа, но зато не вызывают «рикошетной» вазодилатации. Кратковременные курсы лечения системными деконгестантами не приводят к функциональным и морфологическим изменениям в слизистой оболочке.

Антихолинергический препарат ипратропиума бромида уменьшает количество выделений из носа при АР и ВР, но в России не представлена интраназальная форма этого препарата.

Эффективность антилейкотриеновых препаратов (зилеутон, монтелукаст, зафирлукаст) при АР пока недостаточно изучена.

Специфическая иммунотерапия (СИТ)

Введение очищенных и стандартизированных экстрактов, строгое соблюдение показаний, противопоказаний и правил является непреложным условием при проведении СИТ. Курс СИТ обычно состоит из фазы накопления, когда вводятся возрастающие дозы аллергенов, и фазы использования поддерживающих доз, когда экстракты вводятся с интервалом 1–2 месяца. Адекватный курс СИТ (3–4 года) может привести к существенному удлинению ремиссии заболевания.

Алгоритмы лечения аллергического ринита

Роль и место различных методов лечения АР определяется:

  • эффективностью их воздействия на отдельные симптомы и на развитие заболевания в целом;
  • риском развития побочных эффектов и осложнений;
  • стоимостью курсов лечения.

С этих позиций пероральные антигистаминные препараты и топические кортикостероиды становятся основными методами медикаментозного лечения. Антигистаминные препараты второго поколения могут рассматриваться, как средства первого выбора при лечении легкой и среднетяжелой форм AР.

Топические кортикостероиды – наиболее эффективные препараты в лечении пациентов, страдающих среднетяжелой и тяжелой формами AР с персистирующими симптомами, особенно когда затруднение носового дыхания является основным симптомом. Системные кортикостероиды показаны лишь в тех редких случаях, когда выраженные симптомы заболевания не удается купировать препаратами первого и второго выбора (в частности, у пациентов с тяжелыми формами персистирующего ринита, сочетающимися с полипозом носа и околоносовых пазух).

Короткие (до 10 дней) курсы лечения топическими деконгестантами могут применяться для уменьшения сильной заложенности носа и облегчения доставки других топических препаратов (кортикостероидов). Деконгестанты следует использовать с осторожностью у детей, потому что интервал между терапевтической и токсической дозой у них очень невелик.

Элиминация аллергенов является непреложным условием при всех формах аллергии, однако ее не следует считать самым дешевым методом лечения АР, так как во многих ситуациях эффективная элиминация аллергенов сопряжена со значительными финансовыми затратами для пациента.

СИТ считается эффективным методом лечения, с помощью которого достигается снижение чувствительности пациента к аллергену. СИТ в комплексе с медикаментозной терапией может быть использована уже на ранних стадиях развития АР. Не следует рассматривать СИТ как метод, который может применяться только при отсутствии эффекта от фармакотерапии. Последнее является показателем утяжеления течения АР, присоединения вторичной патологии, т.е. условий, снижающих эффективность СИТ и в ряде случаев становящихся даже противопоказанием для ее проведения.

Как уже указывалось выше, лечение ринита должно быть поэтапным и строиться в зависимости от систематичности появления симптомов и степени тяжести заболевания. В том случае, если у пациента имеется доказанная результатами кожных проб сенсибилизация к отдельным аллергенам, но проявления аллергии их никак не беспокоят, никаких лечебных мероприятий не требуется.

При легкой форме сезонного (интермиттирующего) ринита достаточным бывает назначения повторных курсов пероральных антигистаминных средств. Другим вариантом лечения являются топические антигистаминные препараты (рис. 2).

Рис. 2. Интермиттирующий (сезонный) аллергический ринит

При среднетяжелой и тяжелой формах лечение также следует начинать с системных антигистаминных средств. При их недостаточном эффекте переходят на терапию топическими кортикостероидами либо комбинацию антигистаминных и кортикостероидных препаратов (рис. 2).

При легком клиническом течении персистирующего ринита вариантами терапии являются также пероральные или топические антигистаминные препараты либо топические кортикостероиды (рис. 3). При среднетяжелой и тяжелой формах препаратами первого выбора становятся топические кортикостероиды. При их недостаточной эффективности и выраженном затруднении носового дыхания рассматриваются следующие варианты:

Рис. 3. Персистирующий аллергический ринит

  • уточнение диагноза и причин, делающих неэффективными стандартные методы лечения (наличие анатомических аномалий, сопутствующего синусита, неправильное дозирование препарата врачом или пациентом, недостаточная элиминация аллергенов)
  • комбинация топических кортикостероидов и антигистаминных препаратов 2 поколения
  • удвоение дозы топических кортикостероидов (с 300 до 600 мкг для беклометазона и с 200 до 400 мкг для флутиказона и мометазона)
  • короткий курс системной кортикостероидной терапии
  • операция на нижних носовых раковинах.

Алгоритм лечения вазомоторного ринита

Лечебные мероприятия должны начинаться с выявления возможных причин, приводящих к формированию назальной гиперреактивности, и лечению основного заболевания, например, коррекции функции щитовидной железы, терапии нейроциркуляторной дистонии (рис. 4). Следует посоветовать больному избегать воздействия триггерных факторов (сквозняков, табачного дыма, резких запахов и др.), применять схемы закаливания. Одна из наиболее частых причин, которая приводит к нарушениям вазомоторной иннервации – аномалии строения перегородки носа – гребни и шипы, контактирующие с латеральной стенкой полости носа и являющиеся источником патологических рефлекторных воздействий. В этом случае единственным эффективным методом лечения будет хирургическое вмешательство на перегородке носа.

Рис. 4. Вазомоторный ринит

Медикаментозное лечение ВР может начинаться с назначения топических кортикостероидов и антигистаминных препаратов (дезлоратадина), хотя от них не следует ожидать того же эффекта, что при АР. При ВР, вызванном злоупотреблением сосудосуживающими каплями, пациент может попробовать постепенно снижать дозу деконгестантов до полного отказа от них по мере развития эффекта топических кортикостероидов. Другим вариантом лечения могут быть курсы физиотерапии (внутриносовой электрофорез цинка или кальция) или иглорефлексотерапии.

Консервативные методы лечения при ВР часто бывают неэффективными. Когда исчерпаны все возможности нехирургического лечения, возникают показания для операции, целью которой является уменьшение размеров нижних носовых раковин и восстановление носового дыхания. Операция в этом случае должна быть минимально инвазивной и выполняться на фоне курса медикаментозного лечения. Предпочтение отдается подслизистым методам воздействия (ультразвуковая, лазерная, шейверная конхотомия).