Remedium.ru в вашем смартфоне.

Н.А. Агафонова, д.м.н., профессор, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова

Рассматриваются вопросы терминологии билиарного сладжа (БС), приведены характеристики основных типов БС по данным эхографического исследования. Освещаются вопросы терапии в зависимости от клинических проявлений и вариантов БС. Показано, что препараты урсодезоксихолевой кислоты являются базисными в лечении больных с БС. Дополнительное назначение Дюспаталина не только купирует боль билиарного типа, но и сокращает сроки элиминации БС.

Термин «билиарный сладж» (БС) впервые появился в 70-х гг. в англоязычной литературе и происходит от латинского biliaris – желчный и английского sludge,что в переводе означает: грязь, тина, ледяная каша, ил, взвесь. К БС в настоящее время относят любую неоднородность желчи, обнаруживаемую при ультразвуковом исследовании (УЗИ) желчного пузыря (ЖП): взвешенный осадок мелких частиц; расслоение желчи с образованием горизонтального уровня «жидкость-жидкость»; образование сгустков эхогенной желчи, смещаемых или фиксированных к стенке ЖП, иногда симулирующих опухолевидное образование и др. [1].

Еще до внедрения УЗИ изучение биохимических свойств желчи позволили D. Smallу в 1974 г., а в 1982 г. Х.Х.Мансурову отнести физико-химические изменения желчи, приводящие к формированию кристаллов холестерина, к предкаменной стадии желчнокаменной болезни (ЖКБ). Прогресс в изучении патогенеза камнеобразования, внедрение в широкую практику УЗИ послужили основой для создания новой классификации ЖКБ, которая была обсуждена на III съезде гастроэнтерологов России в 2002 г. и рекомендована для использования в клинической практике (табл. 1). В этой классификации предкаменная стадия ЖКБ подразделена на стадию густой неоднородной желчи и стадию формирования БС. При этом выделены три основных типа БС, каждый их которых имеет четко очерченную эхографическую картину:

1) микролитиаз – взвесь гиперэхогенных частиц в виде точечных единичных или множественных смещаемых гиперэхогенных образований, не дающих акустической тени, выявляемых после изменения положения тела пациента;
2) сгустки замазкообразной желчи — эхонеоднородная желчь с наличием различной плотности сгустков желчи, смещаемых и не дающих акустической тени или, в редких случаях с эффектом ослабления за сгустком;
3) сочетание замазкообразной желчи с микролитами, при этом микролиты могут быть одновременно как в составе сгустка замазкообразной желчи, так и в полости желчного пузыря [2].

Частота обнаружения БС с помощью УЗИ колеблется в широких пределах. У лиц, не имеющих жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта, он встречается сравнительно редко – в 1,7–4% случаев. Среди пациентов с жалобами, характерными для билиарной диспепсии, частота обнаружения БС значительно возрастает, достигая 24,4–55%. При этом чаще БС встречается у женщин, чем у мужчин. Преобладающим вариантом БС является взвесь микролитов, которая выявляется в 76% случаев, а сгустки неоднородной желчи и замазкообразной желчи с примесью микролитов встречаются значительно реже – в 12% каждый. [3, 4, 5].

Несмотря на то что БС признается начальным этапом формирования желчных камней, они, по разным оценкам, образуются только у 5–20% пациентов за 1–3–летний период. При исчезновении причин, способствующих образованию БС, последний может исчезать спонтанно [6].

Среди причин, способствующих формированию БС, выделяют четыре основные группы факторов риска, которые весьма схожи с подобными при ЖКБ:
1. Генетические: семейная предрасположенность, аномалии развития желчного пузыря и билиарного тракта, ферментативные дефекты синтеза солюбилизаторов желчи.
2. Демографические: женский пол, возраст, географическая зона проживания.
3. Диетические: пища, бедная растительными волокнами, с избыточным содержанием углеводов и жиров, низкокалорийные диеты с редукцией массы тела.
4. Медицинские: ожирение, сахарный диабет, заболевания печени, гемолитическая анемия, воспалительные заболевания кишечника с локализацией патологического процесса в терминальной части тонкой кишки или резекция этой части кишки, парентеральное питание, нарушение моторики тонкой кишки, инфекции билиарного тракта, прием некоторых медикаментов (цефтриаксон, октреотид, клофибрат, препараты кальция, диуретики, контрацептивные средства), беременность [7].

Самостоятельной клинической картины БС не имеет. По имеющимся данным «необъяснимые» боли в правом подреберье у 83% больных могут быть вызваны БС [8]. Боли обусловлены спазмом гладкой мускулатуры билиарного тракта вследствие раздражения рецепторов слизистой оболочки при миграции БС. Миграция БС возникает чаще, чем при холецистолитиазе, в связи с более легким прохождением сладжа по сравнению с конкрементами. Кроме того, причиной билиарной боли может быть дисфункция ЖП и сфинктерного аппарата желчных путей, которые могут привести к формированию БС. Спазм сфинктера Одди при БС выявляется в 50–93% случаев. Таким образом, наличие болевого синдрома при БС обусловлено наличием спазма гладкой мускулатуры, в основе развития которого могут лежать как функциональные, так и органические изменения билиарной системы.

В качестве критериев диагностики билиарной боли могут использоваться Римские критерии III. В III Римских критериях функциональная билиарная патология подразделяется на: E1 — Функциональное расстройство ЖП; Е2 — Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди (билиарное ФРСО); Е3 — Функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди (панкреатическое ФРСО) [9].

К общим диагностическим критериям функциональных расстройств ЖП и сфинктера Одди относятся эпизоды болей, локализованных в эпигастрии/или в правом верхнем квадранте живота и все критерии из нижеследующих:

1) эпизоды болей длительностью 30 минут и более;
2) рецидивирование эпизодов с различными интервалами (не ежедневно);
3) боли достигают постоянного уровня;
4) боли — умеренные или сильные (боль определяется как умеренная, когда нарушает ежедневную деятельность пациента, и как тяжелая, когда требует незамедлительной медицинской консультации или медикаментозного купирования);
5) боли не уменьшаются после стула, при перемене положения тела, после приема антацидов;
6) исключены другие структурные заболевания, которые могли бы объяснить симптомы.

Подтверждающие критерии: боли могут сочетаться с 1 или более из нижеследующих симптомов: а) боли ассоциированы с тошнотой или рвотой; б) боли иррадиируют в спину и/или правую подлопаточную область; в) возникновение боли в ночное время.

Диагностические критерии функционального расстройства ЖП включают симптомы, свойственные функциональным расстройствам ЖП и сфинктера Одди, и нормальные показатели печеночных ферментов, конъюгированного билирубина и амилазы/липазы. Дополнительными тестами являются фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) и оценка сократительной функции ЖП. Опорожнение желчного пузыря выражается как фракция выброса и измеряется в процентах.

Remedium.ru в вашем смартфоне.

В.Б. ГРИНЕВИЧ, д.м.н., профессор, Е.И. САС, д.м.н., профессор, Ю.А. КРАВЧУК, к.м.н., Н.Н. ЩЕРБИНА, к.м.н., Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

В настоящее время внимание большинства гастроэнтерологов мира приковано к изучению функциональных моторных нарушений. Причина этого довольно проста: развитие функциональных нарушений предвосхищает формирование основных гастроэнтерологических патологий, является ответной реакцией на стрессорные ситуации, а в случае уже сформировавшейся патологии функциональные нарушения определяют агрессивность течения заболеваний [1, 2].

Диагностика и терапия функциональных моторных нарушений может являться эффективной как первичной, так и вторичной профилактикой гастроэнтерологических заболеваний. Ведущая роль в возникновении заболевания принадлежит психогенным факторам: психоэмоциональным перегрузкам, стрессам, проявлениям невроза. Дистония вегетативной нервной системы, усиление или ослабление вагусных и симпатических импульсов, гипоталамические нарушения могут нарушать согласованность сокращений мускулатуры желчного пузыря и расслабление тонуса сфинктеров Люткенса, Мирицци, Одди, вызывать задержку желчеотделения. Большое значение в развитии первичной дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей играют эндокринные заболевания, сопровождающиеся недостаточностью выработки тиреоидина, ГКС, половых гормонов и окситоцина. Определяющую роль в развитии первичной дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей играет характер, режим, несбалансированность питания: употребление жареной, жирной, острой пищи, алкоголя, недостаток в питании пищевых волокон, большие промежутки между приемами пищи.

На желудочно-кишечный тракт суммарно воздействует множество систем: центральная и автономная нервные, эндокринная, АПУД-система и т. д., взаимно дублируя друг друга, что закономерно и определяется важностью процесса пищеварения для жизнедеятельности человеческого организма. Поэтому возникающие сбои в работе той или иной системы, как правило, компенсируются и скрываются на раннем этапе. В результате на стадии клинической манифестации функциональных моторных нарушений мы наблюдаем нарушения в работе уже нескольких систем: ЦНС (реализуемых как прямым воздействием, так и посредством метаболических нарушений), вегетативной нервной системы, гормональной (в т. ч. и АПУД-системы кишечника).

В связи с этим моторные нарушения желчного пузыря и желчевыводящих путей представляют собой функциональные заболевания и характеризуются, с одной стороны, несогласованными (несвоевременными, недостаточными или чрезмерными) сокращениями желчного пузыря и сфинктеров Одди, Люткенса, Мирицци. С другой стороны, начальные метаболические нарушения сопровождаются прежде всего изменением реологии желчи.

Желчь приобретает литогенные свойства, агрегируется и осаждается, создавая основу для формирования билиарного сладжа (БС) и конкрементов в желчном пузыре (ЖП). В состав БС входят компоненты желчи, соли кальция и др. В последней классификации ЖКБ (III съезд Научного общества гастроэнтерологов России, 2002) БС отнесен к I стадии ЖКБ. Начальной формой БС является эховзвесь в ЖП — легкосмещаемый осадок мелких частиц. Частота ее составляет в среднем 20—25%. Эта форма БС чаще протекает без клинических проявлений, легкообратима, при этом сохранена сократительная функция ЖП. Наиболее часто выявляемой формой БС является неоднородная желчь со сгустками, занимающими не более ⅔ ЖП. В среднем эта форма БС составляет 55—65%. Указанная форма БС характеризуется рецидивирующим течением, наличием болевого и диспептического синдромов, а также умеренным снижением сократительной функции ЖП.

К особым формам БС следует отнести микрохолелитиаз (множественные мелкие (1–2 мм) плавающие конкременты, заполняющие весь просвет ЖП), холестериновые полипы (фиксированные к стенке ЖП несмещаемые образования с неоднородной структурой) и замазкообразную желчь, напоминающую солидное образование в ЖП. Эти формы характеризуются значительным снижением сократительной функции ЖП, что требует определенных корректив при определении лечебной тактики.

В последнее время расширились возможности лабораторно-инструментальной диагностики билиарных расстройств: появились новые эффективные неинвазивные методы исследования – магнитно-резонансная холангиография, динамическая магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ). Наряду с этим используется динамическое ультразвуковое исследование, эндосонография, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). Очень важным методом исследования является поляризационная микроскопия желчи, которая позволяет верифицировать сладж-синдром на ранних стадиях.

Для пациентов с функциональными расстройствами и наличием сладж-синдрома в первую очередь необходима коррекция питания, поскольку правильная диета способствует улучшению реологических свойств желчи. Рекомендуется регулярный прием пищи каждые 3—4 ч, исключение длительных периодов голодания, прием достаточного количества жидкости (не менее 1,5 л в день). Исключается употребление жирной пищи, жареных блюд, копченых продуктов, крепкого алкоголя (коньяк, виски). В рационе должно присутствовать адекватное количество пищевых волокон (но не в период обострения). Кроме того, назначаются гидрохолеретики — негазированные щелочные минеральные воды (билинска киселка, пролом и др.) по 1 стакану за 30 мин до еды 3 раза в день длительными курсами (от 2—3 мес. до постоянного приема).

Согласно существующим терапевтическим подходам для пациентов БС необходимо обеспечить реализацию следующих воздействий: улучшение реологических свойств желчи; нормализацию моторики ЖП и сфинктера Одди; восстановление нормального состава кишечной микрофлоры; нормализацию пищеварения и всасывания.
К лекарственным препаратам, применяемым при лечении БС, относятся в первую очередь селективные спазмолитики как препараты, нормализующие дисфункцию билиарного тракта, а также холекинетики. Учитывая реципрокную активность ЖП и сфинктера Одди, назначение селективных спазмолитиков желательно, независимо от характера моторных нарушений. Препараты этой группы способны нормализовать тонус сфинктерного аппарата, но не влияют на литогенность желчи. Стимуляция холекинеза может спровоцировать появление боли в правом подреберье, а в ряде случаев и механическую обтурацию желчных протоков мелким конкрементом или плотным сгустком с развитием желтухи. В связи с этим при наличии в просвете ЖП эхонеоднородной и замазкообразной желчи (2-й и 3-й типы БС), в толще которой могут находиться трудновизуализируемые мелкие конкременты, лечение не следует начинать с холекинетиков.

Для снижения литогенных свойств желчи традиционно применяются препараты желчных кислот, и в частности урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), что позволяет воздействовать на патогенетические механизмы формирования БС. Накоплен огромный клинический опыт применения УДХК на примере препарата Урсосан.

Так, курсовое применение Урсосана в составе комплексной терапии у больных желчнокаменной болезнью на ранней (докаменной) стадии продемонстрировало благоприятную динамику общеклинических симптомов заболевания и улучшение биохимического состава желчи. Важным следствием терапии явились положительные сдвиги в уровнях гормонов, коррелирующих с уменьшением литогенных свойств желчи [11]. В другом исследовании была показана клиническая эффективность Урсосана в сочетании с современными мини-микросферическими полиферментными препаратами в отношении коррекции диспепсии при хроническом билиарном панкреатите [12]. Терапевтическая эффективность препарата Урсосан также была подтверждена у пациентов с избыточным весом и с хроническим некалькулезным холециститом, сопровождаемым дисфункцией желчных путей. Было показано, что Урсосан в составе комплексной терапии оказывает положительные изменения в клинических симптомах и показателях функции желчных путей, уменьшает литогенные свойства желчи, нормализует пищевое поведение [13].

Смотрите так же:  Сначала горло потом насморк

Препарат Урсосан влияет на все этапы энтерогепатической циркуляции: синтез желчных кислот, холерез, выведение токсичных желчных кислот. Применение Урсосана не только оказывает влияние на энтерогепатическую циркуляцию, но и усиливает моторную активность гладкомышечных клеток желчных путей. Одним из свойств УДХК является способность уменьшать концентрацию желчи холестерином путем угнетения абсорбции в кишечнике, подавления синтеза в печени, что сопровождается снижением секреции его в желчь. Содержащиеся в Урсосане гидрофильные ЖК способны конкурентно замещать гидрофобные в общем пуле ЖК, что приводит к увеличению их доли с 5 до 60% при курсовом приеме. Холелитическое действие препарата заключается в повышении растворимости ХС в желчи посредством образования с ним жидких кристаллов. Таким образом, снижается литогенность желчи и увеличивается содержание в ней гидрофильных ЖК. Стандартным при БС является назначение Урсосана 1 раз в дозе 10–15 мг/кг массы тела на ночь в течение 1–6 мес. Терапия препаратами УДХК эффективна у 73,4% больных с БС.

При снижении сократительной функции ЖП рекомендуются беззондовые тюбажи — с отваром шиповника, кукурузных рыльц, магнезией и др., а также желчегонные — с экстрактом артишока (более эффективен в комбинации с УДХК).

Отдельно необходимо осветить проблему восстановления нормального состава кишечной микрофлоры при БС. Антибактериальные препараты рекомендуются только при верифицикации условно-патогенной флоры в кишечнике. Препаратами выбора при этом считаются невсасывающиеся в кишечнике антисептики (рифаксимин, нифуроксазид). При отсутствии показаний к антибиотикам кишечную санацию следует проводить пребиотиками. Препаратом выбора в данном случае является Эубикор. У больных с БС, дополнительно получающих Эубикор, уменьшается выраженность дисбактериоза, проявлений метаболического синдрома и дислипопротеидемии, что улучшает реологию желчи.

Поскольку после окончания терапии у большей части пациентов рецидивируют нарушения моторики желчевыводящей системы и повышается литогенность желчи, показано динамическое УЗ-наблюдение и повторные (по показаниям) курсы терапии УДХК, длительность и частота которых должна подбираться индивидуально.

1. Drossman DA. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process. Gastroenterology, 2006, 130 (5): 1377–1390.
2. Tooulif. Sphincter ofOddi: Function, dysfunction, and its management. Gastroenterol Hepatol., 2009, 24 (Suppl. 3): 57–62.
3. Geenen JE, Hogan WJ, Dodds WJ. Sphincter of Oddi. Sivak MV. ed. Gastroenterological endoscopy. Philadelphia, Saunders, 1987.
4. Яковенко Э.П., Яковенко А.В., Агафонова Н.А., Прянишникова А.С., Иванов А.Н., Попова Е.В., Григорьева Ю.В. Абдоминальные боли: механизмы формирования, рациональный подход к выбору терапии. Болезни органов пищеварения, 2009, 2: 48–53.
5. Амелин А.В. Клиническая фармакология мебеверина (Дюспаталина®) и его роль в лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта. Клин. фармакол. и тер., 2001, 1: 1–4.
6. Boisson J, Coudert P, Depuis J et al. Long term tolerance of mebeverine in French. Med Chir Digest. 1987, 16: 289–292.
7. Маев И.В, Самсонов АА., Ульянкина Е.В. и др. Оценка эффективности Дюспаталина в комплексной терапии хронического бескаменного холецистита и дисфункции желчевыводящих путей. Врач, 2007, 5: 5–8.
8. Hall TC, Dennison AR, Garcea G. The diagnosis and management of Sphincter of Oddi dysfunction: a systematic review. Langenbecks Arch Surg, 2012, Aug, 397 (6): 889–98. Epub 2012, Jun 13.
9. Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А., Ардатская М.Д. Лечение функциональных расстройств кишечника и желчевыводящей системы, протекающих с абдоминальными болями и метеоризмом. Клин. фармакол. и тер., 2002, 11 (1): 18–21.
10. Минушкин О.Н., Масловский Л.В. Диагностика и лечение функциональных расстройств биллиарного тракта. Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2010. 2–3: 27–32.
11. Вахрушев Я.М., Хохлачева Н.А. Оценка эффективности сочетанного применения препарата Урсосан и анксиолитика 2-меркаптобензимидазола на ранней стадии холелитиаза. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология , 2010, 4: 105-108.
12. Трухан Д.И., Тарасова Л.В. Коррекция диспепсии при хроническом билиарном панкреатите. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2013, 4: 74-80.
13. Хисматуллина Гия, Волевач Л.В., Хахамова Г.А., Ульямаева В.В., Быченкова М.А. Современные подходы к лечению желчных патологии у молодых пациентов с ожирением. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2012, 4: 60-5.

Источник: Медицинский совет, № 13, 2014

31.5. Билиарный сладж

Определение. Термин “сладж” (сгусток) применяется, для обозначения микроскопической аггломерации кристаллов холестерина, муцина, билирубината кальция и других пигментных кристаллов. Иногда микролиты (микроскопические желчные камни) сопутствуют сладжу. Термин микролитиаз правомерен при описании желчных камней диаметром менее 2-3 мм, которые нельзя обнаружить при УЗИ, так как они не дают акустических теней и их наличие интерпретируют как сладж. Сладж может также быть обнаружен во внутри- и внепеченочных протоках, особенно, когда имеется стаз желчи (рис. 31.2).

Рис. 31.2. Эхографическая картина замазкообразной желчи в полости желчного пузыря. Поперечный и продольный срезы желчного пузыря

Патогенез. Механизм образования сладжа в желчном пузыре изучен недостаточно. Предполагаемый механизм — нуклеация (преципитация) кристаллов холестерина. Определенную роль играет стаз желчного пузыря.

Неизвестно, выступает ли сладж предпосылкой к образованию камней. Не всегда на фоне сладжа формируются камни. Беременность, длительное применение парентерального питания, применение некоторых антибиотиков (цефтриаксон) может способствовать образованию сладжа.

Клиника. Билиарный сладж, хотя и редко, проявляется симптомами и осложнениями ЖКБ.

Диагноз. При УЗИ сладж виден как мобильные эхогенные образования внутри просвета желчного пузыря без акустических теней. Более достоверная диагностика сладжа осуществляется с помощью ЭУЗИ.

В отдельных случаях при эндоскопии из двенадцатиперстной кишки собирают желчь и исследуют в ней кристаллические образования с помощью световой микроскопии. Сладж желчного пузыря может сочетаться с острым холециститом, острым холангитом и, возможно, острым панкреатитом.

Лечение. Аналогично лечению желчных камней, при отсутствии симптомов проводится динамическое наблюдение.

Сладж-синдром

. или: Билиарный сладж

Симптомы сладж-синдрома

Врач гастроэнтеролог поможет при лечении заболевания

Диагностика

  • Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились симптомы заболевания, беспокоят ли боли в животе, где они локализуются (располагаются) и др.).
  • Анализ анамнеза жизни: принимал ли пациент длительное время какие-то лекарственные препараты, имеет ли заболевания желудочно-кишечного тракта (например, гепатиты (воспаления печени), цирроз печени (заболевание, связанное с замещением нормальной ткани печени грубой соединительной тканью)), злоупотребляет ли алкоголем и др.
  • Физикальный осмотр. Определяется болезненность при пальпации (ощупывании) живота.
  • Общие анализы крови, мочи, кала для выявления фоновых (на фоне которых развивается сладж-синдром) и сопутствующих заболеваний, их осложнений.
  • Биохимический анализ крови для выявления изменения ферментов печени (веществ, ускоряющих обменные процессы в организме), определения общего белка, билирубина (компонента желчи), холестерина (жироподобного вещества) и др.
  • Инструментальные методы исследования.
    • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости – основной метод диагностики сладж-синдрома. При этом исследовании выявляют сгустки, хлопья желчи в желчном пузыре, определяют их количество, смещаемость (изменение уровня желчи в зависимости от положения тела больного), оценивают состояние стенок желчного пузыря.
    • Дуоденальное зондирование (методика получения желчи из 12-перстной кишки) и исследование желчи (микроскопическое исследование желчи).
    • Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости позволяют установить изменения печени, желчного пузыря.
  • Возможна также консультация терапевта.

Лечение сладж-синдрома

Осложнения и последствия

  • Острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы).
  • Желчная колика (появление внезапной схваткообразной боли в животе).
  • Холестаз (застой желчи).
  • Острый холангит (воспаление желчных путей).
  • Холецистит (воспаление желчного пузыря).

Профилактика сладж-синдрома

  • Нормализация массы тела (однако стоит помнить о том, что нельзя придерживаться строгих диет, голодать, резко снижать вес).
  • Лечение заболеваний, на фоне которых развился билиарный сладж (например, гепатиты (воспаления печени), цирроз печени (заболевание, связанное с замещением нормальной ткани печени грубой соединительной тканью)).
  • По возможности уменьшение дозы или отказ от принимаемых лекарственных препаратов, которые явились причиной возникновения сладж-синдрома.
  1. Атлас клинической гастроэнтерологии. А., Мисиевич Дж. Дж., Комптон К.К., и др. Перевод с англ. / Под ред. В.А. Исакова. М., ГЭОТАР-Медиа, 2010, 382 стр.
  2. Внутренние болезни по Дэвидсону. Гастроэнтерология. Гепатология. Под ред. Ивашкина В.Т. М., ГЭОТАР-Медиа, 2009, 192 стр.

Что делать при сладж-синдроме?

  • Выбрать подходящего врача гастроэнтеролог
  • Сдать анализы
  • Получить от врача схему лечения
  • Выполнить все рекомендации

Лечение сладж-синдрома у больных хроническим холециститом на курорте «Аршан» Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Ковалева Л. П.

В работе представлены результаты лечения сладж-синдрома у больных хроническим холециститом на курорте «Аршан». Проанализированы изменения УЗС-картины и анализа желчи у больных до и после лечения . Установлена высокая элиминирующая способность минеральной воды Аршан-Тункинской на сладж желчного пузыря за счет коллоидного состава желчи и улучшения моторики желчного пузыря (ЖП) и желчевыводящих путей (ЖВП).

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Ковалева Л.П.,

TREATMENT OF SLADGE-SYNDROME IN PATIENTS WITH CHRONICLE CHOLECYSTITIS (ARSHAN RESORT)

The results of sladge-syndrome treatment in patients with chronicle cholecystitis are available in the article. Changes of ultrasound picture and bile analysis were analyzed. The high eliminate ability of mineral water Arshan-Tunkin was estimated.

Текст научной работы на тему «Лечение сладж-синдрома у больных хроническим холециститом на курорте «Аршан»»

ЛЕЧЕНИЕ СЛАДЖ-СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ХОЛЕЦИСТИТОМ НА КУРОРТЕ «АРШАН»

Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. В.И.Малов, кафедра факультетской терапии, зав — д.м.н., проф. Ф.И.Белялов.

Резюме. В работе представлены результаты лечения сладж-синдрома у больных хроническим холециститом на курорте «Аршан». Проанализированы изменения УЗС-картины и анализа желчи у больных до и после лечения. Установлена высокая элиминирующая способность минеральной воды Аршан-Тункинской на сладж желчного пузыря за счет коллоидного состава желчи и улучшения моторики желчного пузыря (ЖП) и желчевыводящих путей (ЖВП).

Ключевые слова: сладж синдром, желчный пузырь, физико-химические свойства желчи, лечение, минеральная вода, курорт Аршан, Бурятия.

Билиарный сладж (БС) — неоднородность желчи, выявляемая при эхографическом исследовании. У больных, имеющих гастроэнтерологические жалобы, БС выявляют в 7,5 % случаев, а при диспепсии билиарного тракта его частота обнаружения возрастает — до 24,4-55 %. На третьем Внеочередном съезде гастроэнтерологов России (2002 г.) принята классификация желчнокаменной болезни, где БС рассматривается, как предстадия образования камней и выделены следующие его виды: микролитиаз, сгустки замазкообразной желчи и их сочетание. Состав БС различен и он состоит: 1) из кристаллов холестерина моногидрата в композиции с муцином; 2) в основном из соединений кальция или 3) с преобладанием гранул пигментов, содержащих билирубин. Пусковым фактором образования БС является снижение сократительной функции желчного пузыря (ЖП). Персистенция сладжа наблюдается в 30-60 % случаев, — это когда он то исчезает, то снова появляется. Однако через 5 лет в половине случаев у больных после исчезновения БС, обнаруживают камни (4).

Подход к лечению БС различен. Ряд авторов предлагают в качестве постоянной годами проводимой (1,5-2 г.) терапии урсодезоксихолевую кислоту, считая это лечение высоко эффективным — от 80 до 100 % (3). Другие предлагают авторские методики основанные на применении растительных масел, трав и диетических

рекомендаций (8). В доступной литературе нам не встретилось исследований влияния на БС приема термальной маломинерализованной углекисло-гидро-карбонатно-натриево-сульфатно-кальциевой магниевой с малым содержанием кремния и железа минеральной воды (МВ), в частности «Аршан».

Целью нашего исследования явилась оценка элиминации сладж-синдрома до — и после лечения у больных хроническим холециститом (ХХ), поступивших на различные по продолжительности курсы лечения курорта «Аршан» и влияние разных режимов приема МВ «Аршан».

Материалы и методы Обследовано 161 человек. Контрольная группа состояла из 22 (женщины — 21, мужчины — 1, средний возраст 24,37±3,26 лет) здоровых лиц. В основные группы вошли 139 (женщины-120, мужчины-19, средний возраст 46,86±12,67 лет) больных ЖКБ. В группу I включили 28 больных ЖКБ, все женщины, средний возраст их составил 48,56±9,38 лет, которые в последующем получили классический (18,67±1,65 дней) по продолжительности курс лечения на курорте «Аршан». В группу II вошли 49 (женщины — 43, мужчины — 6, средний возраст 43,25±8,29 лет) больных ЖКБ, прошедших короткий по продолжительности курс (12,49±2,18 дней) лечения на курорте «Аршан».

В программу лечения больных групп I и II включалось: санаторный режим, диета (стол 5 по Певзнеру), прием МВ «Аршан» по 250 мл за 30-40 мин до еды 3 раза в день (в общем объем МВ был равен 750 мл в день), различные бальнеопроцедуры (ванны, душ), тюбажи с МВ, кишечные орошения, фитотерапия, ЛФК, массаж, терренкуры, природно-климатический комплекс (среднегорье, инсоляция, аромо-, свето-, ландшафттерапия) и туризм.

Группу III составили 62 (женщины — 49, мужчины — 13, средний возраст 44,45± 11,43 лет) больных, пролеченных коротким по продолжительности курсом (13,24 ±2,54 дней) с режимом приема МВ по усиленной схеме — 40 мл/кг массы тела (в день это составляло от 3 до 3,5 литров в зависимости от массы тела больного). Из

этой группы 35 (56,45 %) больным проводилось лечебно-диагностическое дуоденальное зондирование с промыванием в конце процедуры МВ «Аршан». Процедура проводилась дважды — при поступлении и при выписке.

Всем больным исследуемых групп, в т.ч. контрольной, осуществлялось традиционное клинико-лабораторное обследование: опрос с изучением жалоб, анамнеза и данных санаторно-курортных карт, осмотр, общий анализ крови и мочи, по показаниям исследование желудочной секреции, ФГДС.

Смотрите так же:  Как в нед фор спид мост вантед

УЗС выполняли на ультразвуковом сканирующем комплексе «Aloka-500». Состояние ЖП и желчевыводящих путей (ЖВП) оценивали по стандартному протоколу.

Забор желчи (Ж) проводился с исследованием ее общих свойств, микроскопического и биохимического состава. При микроскопии определяли количество, цвет, прозрачность, наличие хлопьев, лейкоцитов, кристаллов холестерина, били-рубината кальция, наличие лямблий.

1. Получали Ж при дуоденальном зондировании до и после курса лечения на курорте «Аршан». При дуоденальном зондировании больным в конце процедуры производилось промывание минеральной водой «Аршан» в количестве 250-500 мл. В качестве раздражителя для раскрытия ЖП был использован 30,0 % магния сульфат в количестве 60,0 мл, при затруднении в получении порции В делали УЗС контроль, для уточнения нахождения оливы. Определяли рН, оптическую плотность, вязкость Ж порций А, В, С. Биохимические исследования Ж выполнялись на биохимическом анализаторе «Cormey-Livia-18» (Польша). При работе использованы унифицированные методы, предложенные немецким обществом клинической химии (DGKC).

Полученные количественные данные подверглись статистической обработке при помощи пакетов программ Microsoft Exel 97, «Биостатистика для «Windows» на персональном компьютере. Средние значения абсолютных величин представлены в виде средней арифметической со средней квадратической ошибкой средней

(М±т), для оценки достоверности различий между исследуемыми показателями использовался ранговый непараметрический критерий Мана-Уитни.

Результаты и обсуждение

У всех больных трех групп при поступлении на курорт «Аршан» по данным УЗС была достоверно (р 0,05) , что свидетельствует об улучшении моторной функции ЖП (табл. 1). Количество Ж порции В также достоверно (р 0,05). Количество Ж порций А и С также перестало иметь различия со здоровыми (р>0,05). Это косвенно может указывать на нормализацию моторно-эвакуаторной функции и снижении воспалительных явлений в ЖП и печени. Оптическая плотность Ж достоверно (р 0,05) (табл. 1). Это доказывает профилактическое действие приема минеральной воды «Аршан» при сладж-синдроме, т.к. снижение повышенной плотности Ж говорит о ее разжижении. Увеличилось количество больных, имеющих прозрачную Ж, но существенно (р 0,05), что указывает на противовоспалительный эффект минеральной воды курорта «Аршан». Вязкость в порции В достигла уровня здоровых (табл. 1).

Динамика физических свойств желчи у больных хроническим холициститом до и после

лечения на курорте «Аршан»

Примечание: достоверность различий: *- р 0,05) уровень билирубина. Уровень сниженных до лечения ряда показателей биохимических (гамма-ГТП, щелочная фосфатаза, фосфолипиды) по отношению к здоровым достоверно (р

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970

Современный взгляд на проблему билиарного сладжа

Для цитирования: Ильченко А.А. Современный взгляд на проблему билиарного сладжа // РМЖ. 2010. №28. С. 1707

Введение Можно считать окончательно признанным взгляд на желчно–каменную болезнь (ЖКБ), как на длительный и многостадийный процесс, при котором периоду камнеобразования предшествуют изменения метаболизма и физико–химических свойств желчи. Эти успехи послужили серьезным толчком для внедрения научных достижений в клиническую практику. Начали предприниматься многочисленные попытки, направленные на диагностику заболевания на предкаменной стадии, так как это открывало широкие перспективы по первичной профилактике холелитиаза. По степени нарушения солюбилизирующих свойств желчи предлагались различные классификации предкаменной стадии ЖКБ [D. Small, 1974; Х.Х. Мансуров, 1982 и др.].

Можно считать окончательно признанным взгляд на желчно–каменную болезнь (ЖКБ), как на длительный и многостадийный процесс, при котором периоду камнеобразования предшествуют изменения метаболизма и физико–химических свойств желчи. Эти успехи послужили серьезным толчком для внедрения научных достижений в клиническую практику. Начали предприниматься многочисленные попытки, направленные на диагностику заболевания на предкаменной стадии, так как это открывало широкие перспективы по первичной профилактике холелитиаза. По степени нарушения солюбилизирующих свойств желчи предлагались различные классификации предкаменной стадии ЖКБ [D. Small, 1974; Х.Х. Мансуров, 1982 и др.].
Однако эти классификации не нашли практического применения, так как для диагностики начальных стадий заболевания требовалось проведение дуоденального зондирования и биохимическое исследование полученной желчи, что значительно ограничивало использование метода в качестве скринингового. Поэтому и в настоящее время в подавляющем большинстве случаев ЖКБ выявляется на стадии сформировавшихся желчных камней. Внедрение малоинвазивных хирургических технологий привело к тому, что холецистэктомия стала основным методом лечения ЖКБ и даже создало иллюзию появления «золотого стандарта» лечения холецистолитиаза. Однако вряд ли логично считать «золотым стандартом» метод, направленный на удаление органа. В билиарном литогенезе единственным и обязательным фактором камнеобразования является секреция литогенной желчи. Остальные факторы носят вспомогательный характер. Поэтому «обвинять» желчный пузырь за то, что в нем «заводятся» камни и в качестве наказания его удалять, никоим образом не решает проблемы ЖКБ. Сохраняющиеся хроническая билиарная недостаточность и билиарные дисфункции в сочетании с другими заболеваниями органов пищеварения, ассоциированными с ЖКБ вследствие длительного камненосительства, обеспечивают после операции развитие так называемого постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС). По разным оценкам, частота ПХЭС достигает 40%, а согласно нашим последним исследованиям – 51,3% [1].
Холецистолитиаз – наиболее частая причина холецистэктомий, а потому и наиболее дорогая операция. Так, по данным Е. Shaffer, в США ежегодно выполняется более 700 тыс. холецистэктомий и общая сумма затрат на лечение больных ЖКБ составляет около 6,5 млрд. долларов [2]. В связи с этим наиболее перспективным направлением является диагностика и лечение заболевания на предкаменной стадии.
Для решения этой проблемы необходимо ответить на два главных вопроса. Во–первых, какую стадию изменений физико–химических свойств желчи и даже ее микроструктуры следует взять за основу в качестве предкаменной стадии и рекомендовать ее диагностику в клиническую практику. Во–вторых, какой метод диагностики рекомендовать, с помощью которого можно было бы даже в условиях поликлиники диагностировать предкаменную стадию заболевания. За более чем 30–летнюю историю изучения предкаменных состояний предлагалось выделять несколько стадий – от генетических, биохимических и метаболических дефектов, приводящих к перенасыщению желчи холестерином до стадии формирования и роста кристаллов холестерина. В соответствии с этим рекомендовались и всевозможные методы диагностики – от ядерной магнитно–резонансной спектроскопии, лазерного квазиупругого рассеивания, гельраспределительной хроматографии до сканирующей электронной и поляризационной микроскопии. Естественно, эти методы могли использоваться лишь для научных целей, но не для применения в клинической практике.
Ответ на первый вопрос можно найти, проанализировав основные этапы холестеринового литогенеза, который включает:
•• перенасыщение желчи холестерином;
•• нуклеация и преципитация кристаллов холестерина;
•• агрегация кристаллов и формирование микролитов.
С теоретической и практической точки зрения наиболее приемлемой является диагностика предкаменной стадии ЖКБ на III этапе – агрегации кристаллов моногидрата холестерина с последующим формированием микролитов. С теоретической точки зрения эта предкаменная стадия является наиболее продвинутой, и, по результатам наших исследований, биохимические свойства на этой стадии мало отличаются от стадии сформировавшегося холецистолитиаза. С практической точки зрения на этой стадии, как правило, заканчивается формирование основных и вспомогательных факторов билиарного литогенеза, и процесс принимает однонаправленный характер, реже подвергается обратному развитию.
Диагностика ЖКБ на стадии сформировавшихся микролитов облегчает ответ и на второй вопрос. Изменение микроструктуры желчи в виде сформировавшихся микролитов делают их макроскопически видимыми, что легко выявляется с помощью трансабдоминальной ультрасонографии и трактуется в виде различных вариантов билиарного сладжа.
Таким образом, в настоящее время появилась реальная возможность выявлять ЖКБ на ее предкаменной стадии в любом клиническом учреждении, оснащенным аппаратом ультразвуковой диагностики. Эти достижения послужили толчком для разработки новой клинической классификации ЖКБ с включением в нее предкаменной стадии заболевания. Такая классификация была разработана в Центральном НИИ гастроэнтерологии, обсуждена на III съезде Научного общества гастроэнтерологов России (НОГР) и рекомендована для применения в клинической практике [3].

Клиническое значение
билиарного сладжа
Клиническое значение билиарного сладжа практикующими врачами, как правило, оценивается недостаточно. Накопленные в настоящее время обширные эпидемиологические исследования свидетельствуют о широком распространении билиарного сладжа. Анализ многочисленных литературных источников показывает, что частота выявления билиарного сладжа в различных популяциях колеблется в широких пределах и составляет:
• в общей популяции среди лиц, не страдающих ЖКБ – 1,7–4%;
• среди лиц, предъявляющих жалобы со стороны органов пищеварения – 7–8%;
• среди лиц, предъявляющих жалобы, характерные для диспепсии билиарного типа – 24,4–55%.
Наиболее часто билиарный сладж выявляется у лиц с билиарной патологией. По нашим данным, среди 1500 больных с различной патологией билиарного тракта, обследованных с помощью УЗИ, билиарный сладж выявлен у 613 (41%) (рис. 1).
Высокая распространенность билиарного сладжа позволила накопить обширный клинический материал, свидетельствующий об особенностях его клинического течения, прогнозе, осложнениях, что обосновывает необходимость проведения качественной диагностики и эффективной терапии.
Основное клиническое значение билиарного сладжа заключается в том, что он является источником камнеобразования. Однако это отнюдь не означает, что у всех больных с билиарным сладжем обязательно образуются камни. Несмотря на то, что билиарный сладж является исходным материалом для формирования желчных камней, они, по разным оценкам, образуются только у 5–20% пациентов за 1–3–летний период. Это связано с тем, что при исчезновении причин, способствующих образованию сладжа, последний исчезает спонтанно.
Билиарный сладж, содержащий микролиты, может свободно проходить по всей протоковой системе, постоянно раздражая богатую болевыми рецепторами слизистую оболочку желчных путей (особенно сфинктерного аппарата), и обусловливать возникновение болевого синдрома. По последним данным, причиной «необъяснимых» болей в правом подреберье у 83% больных может быть билиарный сладж [4]. Причиной болей при билиарном сладже являются и дисфункции сфинктерного аппарата желчных путей, которые в данной ситуации носят вторичный характер. Так, например, дисфункция сфинктера Одди при билиарном сладже выявляется в 50–93% случаев.
Кроме того, длительная персистенция билиарного сладжа и постоянный пассаж его в двенадцатиперстную кишку может осложняться развитием стриктур терминального отдела общего желчного протока и/или стенозирующего папиллита.
Билиарный сладж (БС) – частая причина билиарного панкреатита. Исследованиями установлено, что частота выявления билиарного сладжа у больных с идиопатическим панкреатитом достаточно высока и, по данным разных авторов, достигает 33–90% [4–6]. Основные причины развития панкреатита при билиарном сладже обусловлены дисфункцией сфинктера Одди, создающей условия для билиарных рефлюксов в протоковую систему поджелудочной железы, стеноз сфинктера Одди и/или панкреатического протока.
Более редкие осложнения билиарного сладжа – развитие острого холецистита, холангита. В отдельных случаях при наличии замазкообразной желчи возможно отключение желчного пузыря вследствие закупорки пузырного протока.
По последним данным японских исследователей, билиарный сладж является маркером раннего рака желчного пузыря. В связи с этим рекомендуется эндоскопическая катетеризация желчного пузыря с цитологическим исследованием билиарного осадка на наличие атипичных клеток.

Клиника
В последние годы благодаря широкому применению УЗИ и обширным скрининговым исследованиям, изменилось представление о клинической картине ЖКБ и накоплены определенные сведения о клиническом течении БС. По нашим данным, при БС боли встречаются более чем у половины пациентов, нередко отмечаются симптомы билиарной диспепсии и только в 21% случаев не удается выявить каких–либо жалоб [7,8]. Более яркая клиническая симптоматика при БС по сравнению с холецистолитиазом вполне объяснима. Во–первых, в отличие от желчных конкрементов, БС может свободно проходить по всей протоковой системе, раздражая болевые рецепторы слизистой оболочки желчных путей, особенно дистальных сфинктеров. Во–вторых, сократительная функция желчного пузыря (СФЖП) при БС, как показали исследования, страдает меньше, чем при холецистолитиазе, что способствует постоянной элиминации БС и возникновению болей. Так, коэффициент опорожнения желчного пузыря после желчегонного завтрака при различных формах БС составляет в среднем 31–36% [7].
Причиной абдоминальной боли при билиарной патологии могут быть как функциональные, так и органические заболевания желчного пузыря и желчных путей. Возникновение абдоминальной боли при билиарной патологии обусловлено спазмом гладкой мускулатуры, особенно сфинктерного аппарата билиарного тракта, перерастяжением стенки желчного пузыря и желчных протоков в результате развития билиарной гипертензии, механического раздражения стенки желчного пузыря и протоковой системы билиарным сладжем или конкрементом. Все эти причины отдельно или в сочетании встречаются и при БС. В зависимости от причины, вызвавшей боли, различается и ее характер. Боли могут возникать спонтанно или усиливаться постепенно, продолжаться в течение нескольких минут или часов, сохраняться длительно или рецидивировать с различной периодичностью, быть локализованными или распространенными.
Кроме того, тесная анатомо–функциональная взаимосвязь билиарной системы с органами гастропанкреатодуоденальной зоны и их вовлечение в патологический процесс при БС обусловливает смешанный характер боли и сочетание ее с другой симптоматикой желудочно–кишечного тракта (тошнотой, рвотой, изжогой, чувством переполнения в желудке, поносами, запорами и т.д.).
Следует учитывать, что длительная персистенция БС способствует формированию различных осложнений и обусловливает дополнительный полиморфизм клинической картины.
Таким образом, специфической картины при билиарном сладже не существует. При самостоятельном его течении наиболее частыми симптомами является боль, однако у части больных она может отсутствовать. Сочетание БС с билиарными дисфункциями существенно может менять клиническую симптоматику, а осложнения, развивающиеся при длительной персистенции БС, в большинстве случаев проявляются клиникой этих осложнений.
Диагностика
Основным методом диагностики БС является трансабдоминальная ультрасонография (ТУС), которая позволяет судить об эхооднородности желчи (рис. 2). Исследование проводят в положении больного на спине, левом боку и после перемены положения, что дает возможность более четко судить о наличии макроскопически видимых изменениях в пузырной желчи.
Согласно клинической классификации, разработанной Центральным НИИ гастроэнтерологии и рекомендованной III съездом НОГР, предкаменная стадия ЖКБ подразделяется на стадию, при которой ультразвуковое исследование выявляет только неоднородную желчь и стадию сформировавшегося билиарного сладжа. С практической точки зрения наиболее целесообразной является диагностика заболевания на стадии билиарного сладжа.
Мы выделяем 3 основных варианта билиарного сладжа:
1. Эхонеоднородная желчь со сгустками: эхонеоднородная желчь, с наличием единичных или множественных участков повышенной эхогенности, имеющих четкие или размытые контуры, смещаемых, без акустической тени и, как правило, расположенных по задней стенке желчного пузыря (рис. 3).
2. Взвесь гиперэхогенных частиц (ВГЧ): точечные, единичные или множественные, смещаемые гиперэхогенные образования, не дающие акустической тени, выявляемые при изменении положения тела пациента (рис. 4).
3. Замазкообразная желчь: эхонеоднородная желчь с наличием участков, приближающихся по эхогенности к паренхиме печени, смещаемых (рис. 5) или фиксированных к стенке желчного пузыря (рис. 6), с четким контуром, не дающих акустическую тень, или в редких случаях с эффектом ослабления за сгустком.
В клинической практике чаще всего встречается вариант билиарного сладжа в виде ВГЧ (около 70%), тогда как частота обнаружения двух других вариантов составляет около 10–12%.
Основным методом диагностики БС является ТУС. Чувствительность трансабдоминальной сонографии в диагностике БС составляет 55–65%, а специфичность – более 90%.
ТУС позволяет изучить состояние стенки желчного пузыря и его сократительную функцию, так как БС часто сопровождается снижением сократительной функции желчного пузыря. При БС в виде ВГЧ стенка желчного пузыря обычно не изменена, при других вариантах могут быть выявлены ультразву-ковые признаки воспаления. Нередко БС сочетается с сетчатой формой холестероза желчного пузыря.
ТУС дает возможность осуществлять динамическое наблюдение за больными с БС, так как у части пациентов БС может спонтанно исчезать. Кроме того, УЗИ является объективным методом контроля за эффективностью терапии.
Для диагностики БС применяют прямое микроскопическое исследование пузырной желчи, хотя этот метод на практике используется реже, чем сонография.
При биохимическом исследовании сыворотки крови примерно у половины больных выявляют повышенные уровни общего холестерина. При биохимическом исследовании пузырной желчи, полученной при дуоденальном зондировании, коэффициент холаты/холестерин при наличии БС снижен, а индекс насыщения желчи холестерином, напротив, повышен. Время нуклеации желчи у пациентов с БС меньше, чем у здоровых лиц, но больше, чем при холецистолитиазе.
В патогенезе формирования БС наряду с другими факторами, важную роль играют дисфункции сфинктерного аппарата билиарного тракта. Поэтому при обследовании больного с БС необходимо иметь представление о функциональном состоянии сфинктерного аппарата желчных путей и, в частности, сфинктера Одди.
При метеоризме, выраженной подкожно–жировой клетчатке передней брюшной стенки исследование с помощью трансабдоминальной ультрасонографии может быть затруднено. В этих ситуациях ТУС необходимо дополнить эндоскопической ультрасонографией (ЭУС), информативность которой в диагностике БС существенно выше (чувствительность 92–96%, специфичность – 86–100%). ЭУС показана и в тех случаях, когда имеются трудности в проведении дифференциального диагноза, например, между фиксированным к стенке желчного пузыря сгустком замазкообразной желчи и пристеночными образованиями, в первую очередь опухолевого генеза (рис. 7).
С помощью УЗИ изучают состояние стенки желчного пузыря (наличие холестероза или воспаления), что в ряде случаев может объяснить причину формирования БС. Важно исследование СФЖП. С этой целью изучают базальный объем желчного пузыря и после желчегонного завтрака. В качестве стандартизованного желчегонного завтрака целесообразно использовать 200 мл 1–% сливок. При сохраненной СФЖП коэффициент опорожнения составляет не менее 50%.
Для диагностики БС используются и другие методы. По данным компьютерной томографии у пациентов с БС прозрачность пузырной желчи ниже, чем при нормальной желчи. Для диагностики БС применяют прямое микроскопическое исследование пузырной желчи, хотя этот метод реже применяется на практике, чем сонография.
Несмотря на то, что УЗИ позволяет достаточно точно судить о функциональном состоянии желчного пузыря, диагностика дисфункций сфинктера Одди с помощью УЗИ затруднена. Одним из наиболее информативных методов оценки функционального состояния желчевыводящих путей и биохимического состава желчи является этапное хроматическое дуоденальное зондирование (ЭХДЗ). Применение ЭХДЗ с изучением стимулированного дебита желчи и количества основных ее компонентов дает возможность в рамках одного исследования диагностировать нарушения процессов желчеобразования, желчеотделения, моторики билиарного тракта и выявлять степень билиарной недо­статочности при БС. Исследования показывают, что часто причиной гипокинезии желчного пузыря и, как следствие, причиной формирования БС является гипертонус сфинктера Одди.
Таким образом, в настоящее время имеются все возможности для диагностики БС и дано клиническое обоснование необходимости его элиминации. Эти факты послужили серьезным стимулом для разработки методов терапии при БС.
Лечение
Тактика ведения при билиарном сладже и терапевтические подходы не разработаны. Высказывается мнение, что пациенты с БС, не имеющие каких–либо клинических проявлений, не требуют медикаментозного лечения и врачебного наблюдения. По нашему мнению, подобный взгляд не может быть поддержан. В этом убеждают и данные, свидетельствующие о том, что у пациентов даже с длительным (до 6 лет) бессимптомным течением БС в последующем в 13% случаев возникают различные клинические проявления [9].
Учитывая тот факт, что течение билиарного сладжа отличается разноообразием (БС может спонтанно исчезать, длительно персистировать или прогрессировать), на наш взгляд, показанием к проведению курсов консервативной терапии при БС, даже не сопровождающегося клинической симптоматикой, является стойкое его выявление по данным УЗИ на протяжении 3 месяцев.
В зависимости от особенностей клинического течения билиарного сладжа определяется и тактика ведения больных [10]:
I — не требующие лечения, так как устранение этиологического фактора приводит к регрессу БС.
II — нуждающиеся в терапевтическом лечении, ибо без соответствующего лечения БС трансформируется в желчные камни с вовлечением в патологический процесс других органов и систем.
III — нуждающиеся в хирургическом лечении, без которого возможны осложнения, требующие неотложного хирургического вмешательства, с высоким риском гнойных осложнений и летальности.
Однако выбор тактики ведения и лечения при БС должен исходить не только из особенностей клинического течения, но и диагностированных с помощью УЗИ вариантов билиарного сладжа. При БС в виде взвеси гиперэхогенных частиц (микролитах) вряд ли может понадобиться хирургическое вмешательство. Исключе­ние могут составлять лишь случаи, когда вследствие длительной персистенции БС формируются стриктура терминального отдела общего желчного протока или стенозирующий папиллит, затрудняющие отток желчи. В то время как при наличии замазкообразной желчи ситуации, требующие хирургического лечения, встречаются чаще. Сгустки замазкообразной желчи могут вызывать закупорку желчных протоков в наиболее узких местах. Таковыми являются пузырный проток и дистальные отделы общего желчного протока. Мы наблюдали «отключение» желчного пузыря, развившееся в течение одной недели пребывания больного в стационаре и потребовавшее удаления желчного пузыря. Причина – спонтанное формирование сгустка замазкообразной желчи, закупорившего пузырный проток.
Для снижения литогенных свойств желчи традиционно применяются препараты желчных кислот и, в частности, урсодеоксихолевой кислоты (УДХК). Одним из свойств УДХК является способность уменьшать насыщенность желчи холестерином за счет угнетения абсорбции в кишечнике, подавления синтеза в печени, что сопровождается снижением секреции его в желчь. В связи с этим клинический эффект урсотерапии при БС в первую очередь обусловлен снижением литогенности желчи и, как следствие, увеличением времени нуклеации, что в конечном итоге предупреждает образование микролитов, способствует растворению холестериновых камней. Препараты УДХК назначают в дозе 10–15 мг/кг однократно всю суточную дозу на ночь. Курс лечения зависит от формы билиарного сладжа. Для элиминации билиарного сладжа в виде взвеси гиперэхогенных частиц обычно достаточно месячного курса лечения. При других формах БС курс лечения более длительный, но, как правило, не превышающий трех месяцев. Эффективность урсотерапии в сроки лечения до 3 месяцев в зависимости от вида БС составляет 75–85%. Это обусловлено тем, что УДХК, снижая литогенные свойства желчи, слабо влияет на синхронную работу сфинктерного аппарата желчных путей. Однако, как известно, одной из причин формирования БС является сниженная СФЖП, которая в большинстве случаев выявляется при БС.
Собственные исследования, проведенные с помощью ЭХДЗ, показали, что сниженная сократительная функция желчного пузыря в 73,7% случаев сочеталась с гипертонусом сфинктера Одди, а в 68,4% имелся диссинергизм сфинктеров Люткенса и Одди, в 78,9% – диссинергизм сфинктеров Мирицци и Одди [11,12]. Эти данные позволяют предположить, что снижение СФЖП при БС носит вторичный характер и обусловлено гипертонусом сфинктера Одди.
Проведенные ранее собственные исследования других авторов показали, что мебеверин (Дюспаталин®) оказывает селективный спазмолитический эффект на сфинктер Одди [13, 14]. Эти данные послужили обоснованием для включения мебеверина в схему лечения при БС, течение которого сопровождается сниженной СФЖП и гипертонусом сфинктера Одди.
Исследование проведено с участием 40 больных, у которых при УЗИ был выявлен БС в виде взвеси гиперэхогенных частиц (микролитов 1–2 мм). Пациенты первой группы (n=20) получали УДХК в суточной дозе 10 мг/кг массы тела в сочетании с мебеверином (Дюспата­лином®) по 200 мг 2 раза в сутки на протяжении двух месяцев. Пациенты второй группы – только УДХК в той же дозе и в те же сроки, что и первая группа. Как показали исследования, подобное сочетание быстрее по сравнению с монотерапией УДХК купировало боли и диспепсические расстройства, а элиминация БС в эти сроки наступила у 19 из 20, в то время как в первой группе у 16 из 20 больных.
Таким образом, в результате проведенных исследований установлено, что наиболее оптимальной схемой в лечении билиарного сладжа в виде взвеси гиперэхогенных частиц является сочетание УДХК и мебеверина. Примененная схема лечения позволяет устранить явления дисхолии и нарушения моторики билиарного тракта, уменьшает сроки лечения и повышает частоту элиминации БС у 95% больных.
Существует мнение, что у больных с наличием литогенной желчи для профилактики холестеринового камнеобразования целесообразно выполнять эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ), так как через 5–6 лет у таких больных в 36% случаев образуются конкременты в желчном пузыре [15]. С этим мнением трудно согласиться по двум причинам. Во–первых, коррекция дисхолии с помощью современных лекарственных препаратов на начальной стадии ЖКБ не представляет особых трудностей. Во–вторых, опасность развития осложнений во время проведения ЭПСТ и ее последствия могут быть более серьезными, чем риск развития холелитиаза у части пациентов.
В ряде случаев после успешной терапии БС может возникнуть вновь. В этой ситуации повторные курсы терапии позволяют быстро купировать рецидив.

Смотрите так же:  Можно вылечить гайморит при беременности







Литература
1. Быстровская Е.В. Постхолецистэктомический синдром. Клинические варианты, прогнозирование и профилактика. Автореф. дисс…докт.мед.наук. М.: 2010, 38 с.
2. Shaffer E. Epidemiology and risk factors for gallstone diseases: has the paradigm changet the 21st centuri?. Сurr.Gastroenter.Rep., 2005, May; 7(2): 132–40.
3. Ильченко А.А. Классификация желчнокаменной болезни. Тер.арх. – 2004. – №2.– с.30–36.
4. , , . Biliary microlithiasis, sludge, crystals, microcrystallization, and usefulness of assessment of nucleation time. 2010 Jun;9(3):248–53.
5. Chebli J.M., Ferrari Junior A.P., Silva M.R. et al. Biliary microcrystals in idiopathic acute pancreatitis: clue for occult underlying biliary etiology. Arg. Gastroenterol. 2000. Vol. Apr–Jun; 37 (2). Р. 93–101.
6. Chebli J.M., Martins Junior E.V. et al. Microcrystals and biliary sludge: pathogenesis and clinical significance. Arg. Gastroenterol. 1996. Vol. Oct–dec; 33 (4). Р. 232–243.
7. Ильченко А.А., Вихрова Т.В. Современный взгляд на проблему билиарного сладжа. Клин.мед. – 2003. – №8. – с.17–22.
8. Вихрова Т.В. Билиарный сладж и его клиническое значение. Автореф. дисс… канд мед.наук. Москва, 2003. – 30 с.
9. Corradini S., Elisei W., Giovannelli L. et al. Impaired human gallbladder lipid absorption in cholesterol gallstone disease and its effect on cholesterol solubility in bile. Gastroenterology.–2000; 118: 912–920.
10. Чубенко С.С. Микрохолелитиаз. Doctor . – 2004. – №3. – c.23–24.
11. Ильченко А.А., Делюкина О.В. Клиническое значение билиарного сладжа.
Consilium medicum. 2005, выпуск 2, с.28–32.
12. Делюкина О.В. Характер дисхолии и моторных нарушений желчных путей при
билиарном сладже и их медикаментозная коррекция. Автореф. дисс…канд. мед.
наук. М. – 2007. – 28с.
13. Ильченко А.А., Быстровская Е.А. Опыт применения дюспаталина при функциональных нарушениях сфинктера Одди у больных, перенесших холецистэктомию. Эксперим. и клин. гастроэнтерол.— 2002.— No 4.— с. 21—22.
14. Савельев В.С., Петухов В.А., Каралкин А.В., Фомин Д.К. Внепеченочные билиарные дисфункции при липидном дистресс синдроме: этиопатогенез, диагностика и принципы лечения. РМЖ. Болезни органов пищеварения. – 2002. – Том 4, №2. – с.62–69.
15. Саидмуратова А.С., Мансурова Ф.Х., Олимова С.О., Шарипов В.Ш. Ближайшие и отдаленные результаты ЭПСТ у больных различной стадией ЖКБ. Материалы девятой Российской гастроэнтерологической недели 20–23 октября 2003, Москва. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2003; 5(13): с.108.

На современном этапе развития гастроэнтерологии термин «хронический гастрит» о.